OLGU RAPORU (Case Report) Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 29, Sayı: 4 (A), Sayfa: 89-93, 2005 Gömülü Dişler, Malpraktis ve Mandibula Fraktürü: 2 Olgu Raporu Impacted Teeth, Malpractice and Mandible Fractures: 2 Case Reports *Doç.Dr. Nuray ER, *Dr. Gökçe MERAL, *Dt. Ayşe Gül AKALIN, *Dt. İlgar BAYRAMOV * Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı ÖZET Gömülü yirmi yaş dişi çekimi oral cerrahide en sık uygulanan cerrahi işlemdir. Bu dişlerin cerrahi çekimi öncesi hastadan ayrıntılı anamnez alınması, klinik ve radyolojik incelemenin dikkatli olarak yapılması gereklidir. Gömülü yirmi yaş dişi çekimleri sırasında oluşan komplikasyonlardan en önemlilerinden biri mandibular fraktür oluşmasıdır. Fraktür gelişiminde hatalı manüplasyon, uygulanan kuvvetin miktarı, gömülü dişin pozisyonu kadar cerrahi deneyim eksikliği de önemli bir etkendir. Bu makale, gömülü yirmi yaş dişi çekimi sırasında, mandibula fraktürü gelişmiş 2 malpraktis olgusunu sunmaktadır. ABSTRACT Extraction of impacted third molars is the most common procedure performed in oral surgery. Detailed medical history, clinical and radiological examination should be done before the procedure. One of the most important complications during the third molar surgery is fracture of the mandible. Not only, fracture of the mandible associated with improper manipulation, the amount of the force applied, the position of the tooth, but also insufficient surgical experience is the most important factor. This article presents two malpractice cases with fractured mandible during the impacted third molar surgery. ANAHTAR KELİMELER Gömülü diş, Malpraktis, Mandibula fraktürü KEYWORDS Impacted tooth, Malpractice, Mandible fracture
90 Gİrİş Gömülü yirmi yaş dişlerinin çıkarılması oral cerrahide en sık uygulanan işlemdir 1. Gömülü 3.molarların proflaktik ve terapötik çekim endikasyonları arasında, komşu dişte meydana gelebilecek periodontal hastalıkların ve çürüklerin engellenmesi, perikoronitis, kök rezorpsiyonu, ilgili dişten kaynaklı odontojenik kist ve tümörlerin gelişimi sayılabilir. Aynı zamanda, travma ile karşılaşıldığında, angulus fraktürü insidansının gömülü dişlerin varlığında ciddi oranda arttığı bilinmektedir 2,3. Ancak asemptomatik olgularda, ileri yaş, sistemik durum ve çevre anatomik oluşumlara verilebilecek zararlardan ötürü gömülü diş cerrahisi kontrendike olabilir 4. Gömülü yirmi yaş dişlerinin cerrahi çekimi öncesi hastadan ayrıntılı anamnez alınması, klinik ve radyolojik incelemenin dikkatli olarak yapılması gereklidir. Radyolojik muayenede alınan panoramik radyograflar gömülü dişlerin pozisyonlarının ve komşuluklarının belirlenmesi ile tedavi sırasında yada sonrasında gelişebilecek komplikasyonların engellenmesinde önemli yere sahiptir 5. Gömülü yirmi yaş dişi çekimleri sırasında oluşan komplikasyonlardan en önemlileri alveolar osteitis, postoperatif infeksiyonlar, inferior alveolar sinir yaralanmaları ve fraktürlerdir 6. Gömülü dişlerin komşu 2.molar dişle olan ilişkisi, ramus ile ilişkisi, yumuşak doku veya kemik retansiyonu bulunması ve 2.molar dişe göre aksının durumuna göre farklı kriter sınıflamalarının cerrahi işlem öncesinde belirlenmesi uygulanacak operasyona rehber olmanın yanı sıra gelişebilecek komplikasyonlar konusunda hastanın işlem öncesi bilgilendirilebilmesi için önemlidir. Pell ve Gregory nin gömülü alt yirmi yaş sınıflaması göz önüne alındığında, çekimi zorlaştırarak mandibula fraktürü gelişimine zemin hazırlayacak faktörler; dişin distoanguler, class III (dişin tamamen ramus içinde bulunması), pozisyon C derin vertikal konumlanması, atipik kök yapısı, dar follikül ve periodontal aralık ve tam kemik retansiyonlu olmasıdır 4. 3.molar operasyonları sırasında gelişebilecek en önemli komplikasyonlardan biri olan mandibula fraktürlerinin oluşumunda hekime bağlı faktörler; cerrahi deneyim eksikliği nedeniyle yetersiz veya aşırı kemik osteotomisi ile yanlış yönde aşırı kuvvet uygulamasıdır 7. Bu makalede gömülü yirmi yaş dişi çekimi sırasında cerrahiyi gerçekleştiren hekimlerin deneyimsizliği ve hatalı manüplasyonuna bağlı gelişen mandibula fraktürlerinin tedavisi sunulmakta ve cerrahi alanda uzmanlığı olmayan dişhekimlerinin bu alandaki sınırlarını belirlemede nelere dikkat etmeleri gerektiği tartışılmaktadır. Olgu I 38 yaşında bayan hasta, muayenehane hekimliği yapan pratisyen bir meslektaşımız tarafından, sol mandibuler gömülü yirmi yaş dişi çekimi sırasında mandibula fraktürü şüphesi ile operasyondan 1 gün sonra preoperatif panoramik radyografları ile beraber kliniğimize sevk edildi (Resim 1). Hastadan alınan postoperatif panoramik radyografta ilgili dişin çekim soketi ile beraber preanguler alanda hafif dislokasyona uğramış fraktür hattı izlendi. Cerrahi işlemi gerçekleştiren hekimle yapılan görüşmede operasyon sırasında fraktür oluştuğunun farkına varılmadığı, operasyondan sonra hastanın oklüzyonunun bozulması üzerine fraktürden şüphelenildiği, operasyonda dişin tek parça olarak çıkarıldığı, dişin elevasyonu için bein elevatörünün yanında krallen elevatörünün de kullanıldığı öğrenildi. Ekstraoral muayenede operasyon bölgesinde ödem, mandibula bazisinde step deformitesi, intraoral muayenede ise ağız açıklığında limitasyon, sol taraf posterior dişlerde temas ve karşı taraf oklüzyonunda beans tesbit edildi. Hasta alt dudağın sol tarafında his kaybı olduğunu belirtti. Klinik ve radyolojik muayene sonucunda sol mandibuler preanguler alanda disloke fraktür tanısı konuldu (Resim 2). Hasta, genel anestezi altında operasyona alındı. Operasyon sırasında, gömülü diş çekimi yapılırken gömülü dişin bukkal yüzeyinde vertikal yönde aşırı kemik osteotomisi yapılmış olduğu izlendi. Kırık fragmanlar redükte edildikten sonra rijid fikasyon yöntemlerinden miniplak osteosentezi yapılarak, kısa süreli intermaksiller fiksasyona alındı (Resim 3). Postopreratif 1. yılda uygulanan miniplak çıkarıldı (Resim 4).
91 RESİM 1 Olgu I gömülü yirmi yaş dişinin çekim öncesi panoramik görüntüsü RESİM 4 Olgu I postoperatif 1. yıl panoramik görüntü Olgu II RESİM 2 Olgu I gömülü yirmi yaş dişinin çıkarılmasını takiben fraktür hattı izlenen panoramik görüntüsü 45 yaşında, kadın hasta aynı gün alt sol yirmi yaş dişinin özel bir klinikte çekimi sırasında ilgili bölgede fraktür oluştuğu düşüncesiyle hekimi tarafından kliniğimize sevkedildi (Resim 5). Alınan panoramik radyografda dişin çekim soketi hattında preanguler bölgede fraktür oluşumu izlendi. Operasyonda dişin tek parça olarak çıkarıldığı, intraoral muayenede ağız açıklığında ağrılı limitasyon, kırık fragmanlarının minimal dislokasyonuna bağlı sol taraf posterior dişlerde gelişen erken temas ve karşı taraf oklüzyonunda minimal beans tesbit edildi. Klinik ve radyolojik muayene sonucunda sol mandibuler preanguler alanda fraktür tanısı kondu (Resim 6). Hasta genel anestezi altında operasyona alındı. Flep kaldırıldıktan sonra kırık hattı belirgin olarak izlendi. Çıkarılan dişin etrafında yetersiz osteotomi yapılarak kuvvet uygulanmasına bağlı soketi çevreleyen bukkal kemikte parçalı fraktür alanları da izlendi. Miniplak osteosentezi yöntemi ile kırık fragmanların rijid fiksasyonu sağlarak kısa süreli intermaksiller fiksasyona alındı (Resim 7). Hastanın postoperatif takipleri devam etmektedir. RESİM 3 Olgu I postoperatif panoramik görüntü Tartışma Literatürde gömülü yirmi yaş dişi cerrahisi sırasında gelişen mandibula fraktürü olguları ol-
92 RESİM 5 Olgu II gömülü yirmi yaş dişinin çekim öncesi panoramik görüntüsü RESİM 6 Olgu II gömülü yirmi yaş dişinin çıkarılmasını takiben fraktür hattı izlenen panoramik görüntüsü RESİM 7 Olgu II postoperatif panoramik görüntü dukça nadirdir. Perry ve Goldberg 106 oral ve maksillofasiyal cerrahın son 10 yıl kayıtlarında gömülü yirmi yaş dişi çekimleri sırasında ve sonrasında mandibula fraktürü gelişme riski ve etkenlerini araştırdıkları çalışmalarında, fraktür oluşma insidansının % 0.0046 olduğunu (611.000 çekimden 28 inde), meydana gelen 28 fraktürden sadece 3 ünün hekimin uygulama hatasına bağlı olarak operasyon sırasında meydana geldiğini rapor etmişlerdir 8. Libersa ve arkadaşların Fransa daki 150 oral ve maksillofasiyal cerrahın kayıtları inceledikleri araştımalarında, 750.000 gömülü mandibular 3. molar diş çekiminin 37 sinde (%0.0049) operasyon sırasında ve sonrasında fraktür geliştiğini bildirmiş meydana gelen fraktürlerlerden 17 sinin intraoperatif, 10 unun ise postoperatif oluştuğunu tespit etmişlerdir 9. Gömülü yirmi yaş dişlerinin çekim sırası ve sonrası angulus fraktürü gelişme risklerinin genel bir düşünce olarak derin yerleşimli olmasına bağlanabileceği düşünülse de Lee ve Dodson ın araştırmalarında daha yüzeyel konumlu dişlerde de yanlış uygulamalarda fraktür riskinin fazla olduğu rapor edilmiştir 10. Gömülü yirmi yaş dişlerinin çekimi sırasında meydana gelen fraktürlerin en önemli etkenleri uygun olmayan aletlerin kullanımı ve kemiğe aşırı kuvvet uygulanmasıdır. Krimmel ve Reinert gömülü yirmi yaş dişi çekimi sonrası fraktür komplikasyonu gelişen 6 hastada majör risk faktörlerini ilerlemiş yaş ve ilgili bölgede varolan patolojiler olarak rapor etmişler ve gömülü diş pozisyonlarının risk faktörü olmadığını bildirmişlerdir 11. Bunun yanında birçok araştırıcı tam kemik retansiyonlu gömülü dişlerin çekimi sırasında aşırı osteotomi nedeni ile kırık gelişme riskinin belirgin oranda arttığını rapor etmişlerdir. Halmos ve ark. mandibula angulus fraktürleri ile gömülü yirmi yaş dişi pozisyonları arasındaki ilişkiyi değerlendirdikleri araştırmalarında, angulus fraktürü gelişme riskinin Class III, pozisyon B ve C olgularında yüksek olduğunu belirtmişlerdir 12. Bu makalede sunulan ilk olguda
93 preoperatif panaromik incelemede gömülü yirmi yaş dişinin Class II, pozisyon B, vertikal konumda olduğu tespit edilmektedir. Bu pozisyon literatüre göre en riskli klasifikasyonlardan biri olmamasına rağmen fraktür oluşumunun, bukkal kemikteki geniş osteotominin ardından dişin tamamına uygun olmayan elevatörle, kontrolsüz kuvvet uygulanmasından kaynaklandığı düşünülmektedir. İkinci olguda ise gömülü yirmi yaş çekimi öncesi alınmış olan panaromik radyografın değerlendirilmesinde dişin klasifikasyonu Class III, pozisyon C, distoanguler olarak belirlenmiştir. Literatürle uyumlu olarak bu pozisyon gömülü yirmi yaş dişlerinin cerrahi çekiminde mandibula fraktürü oluşumunda en yüksek risk grubunu oluşturmaktadır. İkinci olguda gömülü dişin çıkarılması sırasında yetersiz kemik osteotomisi yapılması ve kontrolsüz aşırı kuvvet uygulanması sonucunda fraktür oluştuğu düşünülmektedir. Sonuç olarak yetersiz preoperatif tetkik ve muayene rehberliğinde gerçekleştirilen uzman olmayan deneyimsiz hekim manüplasyonu literatürde nadir olarak rapor edilen komplikasyonlara neden olabilir. Hipokratik tıp etiğinin temel ilkesi olan Primum non nocere (önce zarar verme) sözünün içerdiği anlamı bilen ve uygulayan hekimler olduğumuz sürece bu istenmeyen komplikasyonları ortadan kaldırmamız mümkün olabilecektir. KAYNAKLAR 1. Manpower survey of oral surgery. Part I. J Oral Surg 1977;35:55-95. 2. Tevepaugh DB, Dodson TB. Are mandibular molars a risk factor for angle fractures? A retrospective cohort study. J Oral Maxillofac Surg 1995;53:646. 3. Tankersly K, Abubaker AO, Laskin DM. The relationship between presence of mandibular third molars and mandibular angle fractures. J Dent Res 1995;74:80. 4. Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR, Tucker MR. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery Mosby 3rd. ed. 1998: 215-237. 5. Rood JP, Shehab AA. The radiological predilection of inferior alveolar nevre injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 1990; 28: 20. 6. Miller CS, Nummikoski PV, Barenett DA, et al. Crosssectional tomography. A diagnostic technique for determining the bucco-lingual relationship of impacted third molars and the inferior alveolar neurovascular bundle. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990; 70:791. 7. Tizuka T, Tanner S, Berthold H. Mandibular fractures following third molar extraction. A retrospective clinical and radiological study. Int J Oral Maxillofac Surg 1997; 26:338. 8. Perry PA, Goldberg MH. Late mandibular fracture after third molar surgery: a survey of Connecticut oral and maxillofacial surgeons. J Oral Maxillofac Surg. 2000;58:858-61. 9. Libersa P, Roze D, Cachart T, Libersa JC. Immediate and late mandibular fractures after third molar removal. Oral Maxillofac Surg. 2002;60:163-5. 10. Lee JT, Dodson TB. The effect of mandibular third molar presence and position on the risk of an angle fracture. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 394. 11. Krimmel M, Reinert S. Mandibular fracture after third molar removal. J Oral Maxillofac Surg. 2000;58:1110-2. 12. Halmos DR, Ellis E, Dodson B. Mandibular Third molars and angle fractures. J Oral Maxillofacial Surgery 2004;62:1076-1081. İLETİŞİM ADRESİ Dr. Gökçe Meral Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız,Diş,Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı, 06100 Sıhhiye/Ankara Tel: 0 312 305 22 00