Şaşılık cerrahisi onam formu



Benzer belgeler
LASIK ONAM FORMU. LASIK alternatifleri

KATARAKT CERRAHİSİ VE/VEYA GÖZİÇİ LENS İMPLANTASYONU İÇİN ONAM FORMU

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.

AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU

Hasta Adı Dosya No Tarih / Saat

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.

T.C. MARMARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK HİZMETLERİ MESLEK YÜKSEKOKULU ANESTEZİ PROGRAMI DÖNEM İÇİ UYGULAMA DEĞERLENDİRME FORMU

LAPAROSKOPİK ÜRETEROLİTOTOMİ Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Genel anestezi kullanılır. Taşın konumuna göre gövdenin yan bölümünde 3 veya 4 adet 1

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.

ÇEVİRMEN İHTİYACI Çevirmen gerekli miydi? Evet Hayır Gerekli ise onam sırasında nitelikli bir çevirmen yanınızda var mıydı?

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.

DIŞ KULAK YOLUNDAN YABANCI CİSİM / POLİP ÇIKARTILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

Amaç: Temel refraksiyon açıklaması ve myopi, hipermetropi ve astigmatizmatizma izahıve nasıl düzeltilebildiklerini anlatmak.

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.

ÇOCUK CERRAHİSİ BİLGİLENDİRİLMİŞ HASTA ONAM FORMU

KULAK ZARINA TÜP TAKILMASI (VENTİLASYON TÜPÜ TAKILMASI) HASTA BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU

ESTETİK GÖZ AMELİYATI (Blefaroplasti) İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU. Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No: Doğum Tarihi:

Astım hastalarının hava yollarındaki aşırı hassasiyet, hava akım kısıtlanması ve aşırı mukus salgılanması

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.

ÜROLOJİ ANABİLİM DALI HİPOSPADİAS HASTA RIZA BELGESİ

0,02 0,0199 0,018 0,016 0,014 0,012 0,01 0,0078 0,008 0,006 0,004 0,002

AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU

SUBMANDİBULER GLAND EKSİZYONUAMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

KARDİYOLOJİ FİBRİNOLİTİK TEDAVİ (PIHTI ERİTİCİ TEDAVİ) İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ HASTA ONAM FORMU

YENĠDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNĠTESĠ PREMATÜRE ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ĐSTANBUL GÖZTEPE EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ ANESTEZĐYOLOJĐ VE REANĐMASYON KLĐNĐĞĐ ANESTEZĐ AYDINLATILMIŞ ONAM BELGESĐ

ÇOCUK CERRAHİSİ BİLGİLENDİRİLMİŞ HASTA ONAM FORMU

Hasta Adı Dosya No Tarih / Saat

Pankreas Tümörü Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu

Diyabet ve göz sorunları

ÇENEALTI TÜKÜRÜK BEZİNİN ALINMASI (SUBMANDİBULER GLAND EKSİZYONU) HASTA BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU

Hasta Adı Dosya No Tarih / Saat

Pankreas Kisti Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu

D- BU AMELİYATIN RİSKLERİ Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler:

ÜROLOJİ ANABİLİM DALI LAPAROSKOPİK SAKROKOLPOPEKSİ HASTA RIZA BELGESİ

KOKLEAR İMPLANT AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU

T.C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ ARAŞTIRMA UYGULAMA HASTANESİ GÖZ HASTALIKLARI A.D PARS PLANA VİTREKTOMİ AMELİYATI AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU

AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU

Koroner Arter Bypass BR.HLİ.90

AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.

Safra Yolu Tümörü Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu

RADİKAL PROSTATEKTOMİ AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.

Hasta Adı Dosya No Tarih / Saat

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.

VARİS TEDAVİSİNDE KONFORUN YENİ ADI. Endovenöz Radyofrekans Ablasyon

SUBMANDİBULER (ÇENE ALTI)

TRAKEOSTOMİ REVİZYONU (CİLDE AĞIZLAŞTIRILAN SOLUK BORUSU GİRİŞİNİN GENİŞLETİLMESİ) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

AAM de ikinci düzey tedavi

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.

Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E. Hasta ID No: Doğum Tarihi: Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız,

TİMPANOPLASTİ / MASTOİDEKTOMİ HASTA BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ PIHTI KAPLI YAPAY KALP KAPAKLARININ PIHTI ERİTİCİ İLAÇ İLE TEDAVİSİ İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ PERKUTAN KORONER GİRİŞİMLER (KORONER BALON VE STENT TEDAVİSİ) İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ

KATARAKT FR-HYE

Prof. Dr. Pınar AYDIN O DWEYER

HASTANESİ MİTRAL BALON VALVÜLOPLASTİ (MİTRAL KAPAĞI BALON İLE GENİŞLETME TEDAVİSİ) İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ KALICI KALP PİLİ TAKILMASI İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ

AĞIZ İÇİNDEN KİTLE ÇIKARILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

Omurga-Omurilik Cerrahisi

Hepatik Arter Anevrizması Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu

Kalp Kapak Hastalıkları

Diyabetik Retinopati Tanı, Takip ve Tedavisi

TC. SAĞLIK BAKANLIĞI SAKARYA ÜNİVERSİTESİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ. ERİŞKİN İSTMİK SPONDİLOLİSTEZİS (Bel Kayması) HASTA BİLGİLENDİRME BROŞÜRÜ

AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU

SEPTUM DEVİASYONU (BURUN BÖLMESİ EĞRİLİĞİ) OPERASYONU İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU. Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No:

Refraktif ameliyata LASIK-e hazırlanan hasta için bilgi ve onam formu Laser Göz Merkezi KUBATİ

Beyin Omurilik ve Sinir Tümörlerinin Cerrahisi. (Nöro-Onkolojik Cerrahi)

Op. Dr. RUHİ ÇANKAYALI

KEPÇE KULAK AMELİYATI (OTOPLASTİ) HASTA BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU

ÇOCUK CERRAHİSİ BİLGİLENDİRİLMİŞ HASTA ONAM FORMU

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.

ÇOCUK CERRAHİSİ BİLGİLENDİRİLMİŞ HASTA ONAM FORMU

Hasta Adı Dosya No Tarih / Saat

I- YAZILI ONAM (RIZA):

Neden Çankaya Ortopedi?

Aşağıda imzası olan ben... Doktor... ile görüştüm. Şikayetlerimin,... beklentilerimin,... olduğunu doktoruma ifade ettim.

ANADOLU SAĞLIK / SAĞLIK MESLEK LİSESİ ANESTEZİ VE REANİMASYON ALANI ANESTEZİ TEKNİSYENLİĞİ DALI BECERİ EĞİTİMİ DEĞERLENDİRME FORMU

AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ GEÇİCİ KALP PİLİ TAKILMASI İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ

Doç. Dr. Halil Coşkun. Dr. Hüseyin Kazim Bektaşoğlu

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.

PLASTİK CERRAHİ MEME ESTETİĞİ

KARDİYOLOJİ GEÇİCİ KALP PİLİ TAKILMASI İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ HASTA ONAM FORMU

Trans obturator teyp ugulaması Hastanın Adı,Soyadı: Doğum tarihi:... Protokol No:... Baba adı:... Ana adı:... Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi

Beyin Omurlik Damarlarının Cerrahi Tedavisi

STAPES CERRAHİSİ (STAPEDEKTOMİ / STAPEDOTOMİ) HASTA BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU

GENEL İLKELER ( tarihinde kontrol edildi.)

11A TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ İNMEMİŞ TESTİS TANISI- MEDİKAL TEDAVİSİ VE AMELİYATLARI HASTA BİLGİLENDİRME KILAVUZU. Sayın Veli/Vasi,

ĠNTRAVEZĠKAL BOTOX UYGULAMASI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.

. a- Akcig erlerin küçük bölgeleri kapanabilir, bu da akcig er enfeksiyonu riskini artırabilir. Antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi gerekebilir.

Transkript:

Göz kaymasının düzeltilmesi hasta açısından isteğe bağlı yapılan bir cerrahi o lup zorunlu değildir. Şaşı doğan bebeklerde en iyi düzeltme zamanı 6 ay ile 18 ay arasındadır. Erken yapılan cerrahi iki gözün görüntüleri birleştirerek hayat boyu normale yakın bir şekilde birlikte kullanılmasını sağlaması açısından tavsiye olunur. Yaralanma veya hastalığı takiben ortaya çıkan erişkin başlangıçlı şaşılıkta ise çift görmeyi ortadan kaldırmaya yaraması açısından tavsiye edilir. Erişkinlerdeki sonuçlar bebek ve çocuklara kıyasla erişkinlerin göz cerrahisine adaptasyon azlığı nedeniyle daha az başarılı ve hatta bazan hayal kırıklığı yaratacak sonuçları olabilir. ALTERNATİFLER Cerrahi yapmamak Küçük kaymalarda prizmalar 1 / 12

Cerrahi endikasyon olmadığında lense bağlı uyumsal içe kaymayı azaltmak için gözlük camları veya ilaç tedavileri Göz egzersizleri (ortoptik tedavi) bazı zaman zaman ortaya çıkan dışa kaymalarda yardımcı olabilir Çift görmeyi kontrol etmede bir göz kapatılabilir CERRAHİNİN AÇIKLAMASI Göz kasları gerginleştirilir veya gevşetilir Gözkasları göz küresinden ayrılmaz fakat yeni yerlerine bağlanır Emilebilen ipliklar kullanılır Lokal veya genel anestezi uygulanır Bazan 24-48 saat süren ağrılar olabilir 2 / 12

Genellikle kalıcı skar dokusu oluşmaz Genellikle gözler iki hafta kadar kırmızı kalır Cerrahiden sonra 1 hafta kadar ilaç tedavisi yapılır Şaşılık cerrahisinin içerdiği riskler: Genel veya lokal olsun bazı anestezi riskleri mevcuttur. Çok ender durumlarda literatürde ölüm, beyin fonksiyonlarında bozulma, zatürre, ile anesteziye veya başka nedenlere bağlı görmede kayıp bildirilmiştir. Bunların bir kısmı kanama, retina dekolmanı, enfeksiyon, veya göze gelen kan akımının bozulmasına bağlıdır. Gözler bazen ameliyattan sonra tam düz hale gelmeyip birden fazla cerrahi gerekebilir. Bazen gözkapağı pozisyonu değişebilir. 3 / 12

Daha küçük riskler ciddi olmayan göz küresi etrafındaki konjonktivada kanama, korneada çizilme, yüzey enfeksiyonları, kırmızı göz, iplik reaksiyonları, ağrı, implantasyon kistleri ve skar dokusu oluşması, ve diğer minor riskleri içerir. Her muhtemel komplikasyonun buraya listelenmesi de ayrıca mümkün değildir. Yukarıda belirtilen risklere rağmen, ben anladım ki risklerine rağmen bu cerrahiyi olmak istiyorum. Ender olarak umulmayan veya farklı bir durumla da karşılaşılabilir. Böyle durumlarda cerrahıma gerekli her türlü tedaviyi yapmasına yetki veriyorum. Bu onam formunu okudum ve anladım. Sorularım cevaplandı. Cerrahım ve ekibine operasyonu diğer gerekli gördükleri işlemleri gerçekleştirmelerine izin ve yetki veriyorum. 4 / 12

Hasta (veya hasta adına imza koyabilecek otorize kişi) Tarih Şahit Tarih GENEL ONAM FORMUNA EK FORM Şaşılık Cerrahisi Onam Formu ŞAŞILIK CERRAHİSİ İÇİN ONAM FORMU Göz kaymasının düzeltilmesi hasta açısından isteğe bağlı yapılan bir cerrahi olup zorunlu değildir. Şaşı doğan bebeklerde en iyi düzeltme zamanı 6 ay ile 18 ay arasındadır. Erken yapılan cerrahi iki gözün görüntüleri birleştirerek hayat boyu normale yakın bir şekilde birlikte kullanılmasını sağlaması açısından tavsiye olunur. 5 / 12

Yaralanma veya hastalığı takiben ortaya çıkan erişkin başlangıçlı şaşılıkta ise çift görmeyi ortadan kaldırmaya yaraması açısından tavsiye edilir. Erişkinlerdeki sonuçlar bebek ve çocuklara kıyasla erişkinlerin göz cerrahisine adaptasyon azlığı nedeniyle daha az başarılı ve hatta bazan hayal kırıklığı yaratacak sonuçları olabilir. ALTERNATİFLER Cerrahi yapmamak Küçük kaymalarda prizmalar Cerrahi endikasyon olmadığında lense bağlı uyumsal içe kaymayı azaltmak için gözlük camları veya ilaç tedavileri Göz egzersizleri (ortoptik tedavi) bazı zaman zaman ortaya çıkan dışa kaymalarda yardımcı olabilir Çift görmeyi kontrol etmede bir göz kapatılabilir 6 / 12

CERRAHİNİN AÇIKLAMASI Göz kasları gerginleştirilir veya gevşetilir Gözkasları göz küresinden ayrılmaz fakat yeni yerlerine bağlanır Emilebilen ipliklar kullanılır Lokal veya genel anestezi uygulanır Bazan 24-48 saat süren ağrılar olabilir Genellikle kalıcı skar dokusu oluşmaz Genellikle gözler iki hafta kadar kırmızı kalır Cerrahiden sonra 1 hafta kadar ilaç tedavisi yapılır 7 / 12

Şaşılık cerrahisinin içerdiği riskler: Genel veya lokal olsun bazı anestezi riskleri mevcuttur. Çok ender durumlarda literatürde ölüm, beyin fonksiyonlarında bozulma, zatürre, ile anesteziye veya başka nedenlere bağlı görmede kayıp bildirilmiştir. Bunların bir kısmı kanama, retina dekolmanı, enfeksiyon, veya göze gelen kan akımının bozulmasına bağlıdır. Gözler bazen ameliyattan sonra tam düz hale gelmeyip birden fazla cerrahi gerekebilir. Bazen gözkapağı pozisyonu değişebilir. Daha küçük riskler ciddi olmayan göz küresi etrafındaki konjonktivada kanama, korneada çizilme, yüzey enfeksiyonları, kırmızı göz, iplik reaksiyonları, ağrı, implantasyon kistleri ve skar dokusu oluşması, ve diğer minor riskleri içerir. 8 / 12

Her muhtemel komplikasyonun buraya listelenmesi de ayrıca mümkün değildir. Yukarıda belirtilen risklere rağmen, ben anladım ki risklerine rağmen bu cerrahiyi olmak istiyorum. Ender olarak umulmayan veya farklı bir durumla da karşılaşılabilir. Böyle durumlarda cerrahıma gerekli her türlü tedaviyi yapmasına yetki veriyorum. Bu onam formunu okudum ve anladım. Sorularım cevaplandı. Cerrahım ve ekibine operasyonu diğer gerekli gördükleri işlemleri gerçekleştirmelerine izin ve yetki veriyorum. Hasta (veya hasta adına imza koyabilecek otorize kişi) Tarih Şahit Tarih 9 / 12

GENEL ONAM FORMUNA EK FORM [GENEL ONAM FORMUNA EK FORM] ŞAŞILIK CERRAHİSİ Haftalar, aylar, veya hatta yıllar sonra ortaya çıkabilecek komplikasyonlar 1. Enfeksiyon 2. Gözün kazayla delinmesi 3. Az veya çok düzelmeler 10 / 12

4. Çift görme 5. Ender görülen cerrahi iplik reaksiyonu 6. Görme veya göz kaybı Göz çevresine yapılan local anestezi komplikasyonları: 1. Göz küresinin delinmesi 2. Optik sinir harabiyeti 3. Retina dolaşımının bozulması 4. Gözkapağı düşmesi 5. Solunum depresyonu 6. Hipotansiyon 11 / 12

Ek yorumlar: Hasta (veya hasta adına imza koyabilecek otorize kişi) Tarih Şahit Tarih 12 / 12