SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU (A6 / İKAMET İZNİ)

Benzer belgeler
SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU (A6 / İKAMET İZNİ)

KİŞİYE ÖZEL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

KİŞİYE ÖZEL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

SENSEÇ DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU

KİŞİYE ÖZEL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU FORMU

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

SENSEÇ DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

2. Aday. 2. Aday (Eşi)

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

AA - AAA DÖNÜŞÜM SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU

GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU

GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU

AKSAĞLIK SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

KİŞİYE ÖZEL SEÇİMLİ TEMİNATLAR BAŞVURU FORMU

FERDİ KATILIMLI GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU

FERDİ KATILIMLI GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

FERDİ KATILIMLI GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU

FERDİ KATILIMLI GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU

KİŞİYE ÖZEL SAĞLIK - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

KİŞİYE ÖZEL SAĞLIK - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

KİŞİYE ÖZEL SAĞLIK - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU

KİŞİYE ÖZEL SAĞLIK - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

SENSEÇ SAĞLIK PAKET BAŞVURU VE BEYAN FORMU

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU

AA - AAA - DÖNÜŞÜM - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

KİŞİYE ÖZEL TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

KİŞİYE ÖZEL TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

KAZA SONUCU TEDAVİ GİDERLERİ TAZMİNAT TALEP FORMU

VEFAT TEMİNATI - TAZMİNAT TALEP FORMU

AKSİGORTA TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

DAİMİ MALULİYET - TAZMİNAT TALEP FORMU

Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Bilgilendirme Formu

Türkiye Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Hakkında Bilgi

: Rüzgârlıbahçe Mah. Kavak Sok. No: Kavacık/İSTANBUL Tel & Faks no. : , faks: MERSİS no :

KİŞİYE ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

Avukat Mesleki Sorumluluk Sigortası Bilgilendirme Formu

KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

KİŞİYE ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

İşveren Sorumluluk Sigortası Bilgilendirme Formu

Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Bilgilendirme/Aydınlatma

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Aydınlatma Metni

METOD ÖZEL GÜVENLİK VE KORUMA HİZMETLERİ TİC.LTD ŞTİ ŞİRKETİ KİŞİSEL VERİLERİN İŞLENMESİ HAKKINDA AYDINLATMA METNİ

Ad-Soyad, Cinsiyet, Doğum Tarihi, GENERAL MOBILE ÇALIŞAN ADAYI AYDINLATMA VE RIZA METNİ

: Rüzgârlıbahçe Mah. Kavak Sok. No: Kavacık/İSTANBUL Tel & Faks no. : , faks: MERSİS no :

YAPI VE KREDİ BANKASI A.Ş.-HOSDERE ŞUBESİ TÜRKİYE, ANKARA 34330, YukarıayrancıAziziye NO:0 D:0 Tel: (312) Faks: (312)

SENSEÇ SAĞLIK PAKET BİLGİLENDİRME FORMU

23 Ekim 2013 ÇARŞAMBA. Resmî Gazete. Sayı : YÖNETMELİK. Başbakanlık (Hazine Müsteşarlığı) tan: ÖZEL SAĞLIK SİGORTALARI YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM

KİŞİSEL VERİLERİN İŞLENMESİNE İLİŞKİN AYDINLATMA METNİ

MAN TÜRKİYE ANONİM ŞİRKETİ ÇALIŞAN ADAYLARININ KİŞİSEL VERİLERİNİN İŞLENMESİNE İLİŞKİN POLİTİKA Revizyon Tarihi:

Hoş Geldin Sağlık Sigortası Soru Formu

Kişisel Verilerin Korunması. Av. Dr. Barış GÜNAYDIN

Ekte yer alan Teminat Seçenekleri Tablosu (Bknz. Sayfa 4) yardımıyla seçtiğiniz teminat yapısının kodunu (örneğin H3) aşağıdaki kutucuklara giriniz.

KRİTİK HASTALIKLAR - TAZMİNAT TALEP FORMU

VOLVO CAR TURKEY OTOMOBİL LİMİTED ŞİRKETİ KİŞİSEL VERİLERİN İŞLENMESİNE İLİŞKİN BAŞVURU FORMU

VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

EMİN EVİM ŞİRKETLER GRUBU KİŞİSEL VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU GENEL BİLGİLENDİRME

Kişisel Verilerin Korunması Mevzuatına Kısa Bir Bakış ve Uyum Süreçlerine İlişkin Güncel Tespitler. Av. Yasemin Semiz

Kişisel Verilerin Korunması Hakkında Bilgilendirme Metni

Veri Sorumlusu: OMSAN Lojistik A.Ş. Küçükbakkalköy Mah. Merdivenköy Yolu Caddesi No: 3/1 Ataşehir/İstanbul

ÇİMKO ÇİMENTO VE BETON SAN.TİC.A.Ş. VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

AK-TAŞ DIŞ TİCARET ANONİM ŞİRKETİ İNTERNET SİTESİ GİZLİLİK POLİTİKASI

KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI POLİTİKASI

(I nternet Sitesi)

KİŞİSEL VERİLERİN İŞLENMESİ HAKKINDA BİLGİLENDİRME FORMU

EFES PAZARLAMA VE DAĞITIM TİCARET ANONİM ŞİRKETİ VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

DKY İNŞAAT VE GAYRİMENKUL YATIRIM ANONİM ŞİRKETİ KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI HAKKINDA AYDINLATMA BİLDİRİMİ

RS CTA GIDA TEKSTİL SANAYİ TİCARET LİMİTED ŞİRKETİ KİŞİSEL VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

KREDİ KORUMA TEMİNATLI HAYAT SİGORTASI I. BİLGİLENDİRME FORMU

VHV REASÜRANS A.Ş. VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

Kişisel Verilere İlişkin Aydınlatma Metni. Veri Sorumlusu: Adilbey Holding A.Ş. Adres: Bodrum Şubesi, Kaynar Mevkii Bodrum, Muğla, Turkey.

TOROS GEMİ ACENTELİĞİ VE TİCARET A.Ş. VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

NAKSAN HOLDİNG A.Ş. VERİ SORUMLUSUNA BAŞVURU FORMU

AKSAĞLIK SAĞLIK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

KİŞİSEL VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU ANADOLU ISUZU İNSAN KAYNAKLARI DİREKTÖRLÜĞÜ

Bilgilendirme Form No :

ADI SOYADI DOĞUM TARİHİ DOĞUM YERİ CİNSİYETİ MEDENİ HALİ VERGİ NUMARASI VERGİ DAİRESİ TC KİMLİK NO

HÜR VE KABUL EDİLMİŞ MASONLAR DERNEĞİ AYDINLATMA METNİ

Ödeyen Değişiklik Talep Formu

RSK VERİ GÜVENLİĞİ VE DANIŞMANLIK HİZMETLERİ ANONİM ŞİRKETİ VERİ SORUMLUSUNA BAŞVURU FORMU

6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU KAPSAMINDA VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

HALK HAYAT ve EMEKLİLİK A.Ş. KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI VE İŞLENMESİ HAKKINDA BİLGİLENDİRME

BOYDAK HOLDİNG ANONİM ŞİRKETİ VERİ SORUMLUSUNA BAŞVURU FORMU

KİŞİSEL VERİLERİN İŞLENMESİ HAKKINDA AYDINLATMA/BİLGİLENDİRME

KPMG TÜRKİYE 1 KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI VE İŞLENMESİNE İLİŞKİN MÜŞTERİ AYDINLATMA METNİ. Revizyon Tarihi:

Sanko Holding Kişisel Verilerin Korunması ve İşlenmesi Politikası

Kuştepe Mah. Mecidiyeköy Yolu Cad. 12 Trump Towers Kule 2 Kat: Şişli, İstanbul

1. Giriş. 2. Tanımlar

EK-2 Veri Sorumlusu: Olgun Çelik A.Ş. Keçiliköy OSB Mah. Hasan Türek Bulvarı No:14, Yunusemre / Manisa

Başvuruda Belirtilecek Bilgi

İşbu Veri Sahibi Başvuru Formu nda yer alan bilgilerin doğru ve güncel olduğunu kabul ederim.

Şu an gezinmekte olduğunuz internet sitesi Pelicell Telekomünikasyon Anonim Şirketi ne aittir.

ALSİM ALARKO SANAYİ TESİSLERİ VE TİCARET A.Ş. KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI VE İŞLENMESİ POLİTİKASI

SOMPO JAPAN SİGORTA A.Ş. VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

TURKISHBANK A.Ş. VE İŞTİRAKLERİ KİŞİSEL VERİ SAKLAMA VE İMHA POLİTİKASI

Transkript:

Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı / KRY No Poliçe Başlangıç Tarihi Teknik Personel Adı Poliçe Bitiş Tarihi Poliçe No Sigorta priminin tamamı veya ilk peşinat ödenmediği takdirde, sigortacının sorumluluğu başlamaz. Bu doğrultuda, poliçe başlangıç tarihi hiçbir şekilde primin tamamının veya ilk taksit tutarının ödendiği tarihten farklı olamaz. SİGORTA TTİRN Adı, Soyadı / Ünvanı Vergi Dairesi No Doğum Yeri / Tarihi GSM No (0 ) T.C. Kimlik/Pasp./ Yabancı Kimlik No Telefon (0 ) Uyruk -posta Adresi v Yazışma Tercihi v İş İş SİGORTALI ADAYLARI 1. Aday (Kendisi) 2. Aday (şi) 3. Aday (Çocuk) 4. Aday (Çocuk) 5. Aday (Çocuk) Adı Soyadı Cinsiyet K K K K K Yabancı Kimlik No / Pasaport No Uyruk Doğum Tarihi GSM No -Posta Meslek Boy / Kilo cm / kg cm / kg cm / kg cm / kg cm / kg Doğum aftası PRİM BİLGİLRİ (Bu bölüm, Satış Kanalı tarafından doldurulacaktır.) Sigortalı Prim Tutarı Toplam Poliçe Prim Tutarı SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU V BYAN FORMU (A6 / İKAMT İZNİ) hafta hafta hafta Önemli Not: Bu form bir teklif niteliğinde değildir. Yukarıda hesaplanmış prim, başvuru formu ile bilgileri verilmiş tüm sigortalı adaylarının sigortalanacağı varsayımı ile fikir verme amacıyla belli ana kriterler esas alınarak örnek olarak mevzuat gereğince hesaplanmış olup; nihai tutar sigortacı tarafından yapılacak değerlendirme tespit edilerek teklif edilecektir. ÖDM ŞKLİ Prim Ödeme Aracı Kredi Kartı Blokeli Blokesiz Banka avalesi Sigorta ttiren Unvan,Kaşe/Adı, Soyadı, İmza, Tarih 1 Küçükbakkalköy Mah. Başar Sok. No:20 34750 Ataşehir - İstanbul Tel: +90 216 571 55 55 Faks: +90 216 571 55 56 MRSİS No: 0153003619800017 SNCARD İZMT MRKZİ : 444 9 555 mim@sencard.com.tr

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU V BYAN FORMU (A6 / İKAMT İZNİ) KRDİ KARTI BİLGİLRİ (Sigorta ttiren ile kredi kartı sahibi aynı kişi olmalıdır.) Lütfen söz konusu kart bilgilerinin hangi üründe kullanılacağını seçiniz : Sağlık Kredi Kartı Sahibi Kart Türü Visa Kredi Kartı No Banka Adı / / / CVV Son Kullanma Tarihi _ / * Blokeli çekimler sadece World ve Bonus özelliği olan kartlarda yapılabilmektedir. PRİM ÖDM PLANI 2 şit Taksit 4 şit Taksit SİGORTA TTİRN BYANI 6 şit Taksit 8 şit Taksit şit Taksit Peşin Master Taksit ödemeleri her ayın kaçında yapılacak? 1. Sigorta ttiren olarak yazılı talimat ile aksini Sigortacı ya bildirmediğim takdirde, bu ve bundan sonraki sigorta sözleşme dönemlerinde Başvuru Formu ile bilgilerini vermiş olduğum tüm sigortalılar için, aynı sigorta planı dahilinde yeni bir teklifnameye gerek olmaksızın Sigortacı nın yeniden poliçe tanzim edebileceğini, hesaplanacak primlerin yukarıda bilgilerini vermiş olduğum kredi kartından tahsil edilebileceğini ve tarafımdan Acıbadem Sağlık ve ayat Sigorta A.Ş nin bu konuda işbu beyanla yetkilendirildiğini kabul ediyorum. 2. Bu bilgiler doğrultusunda sigorta primlerinin ikinci bir talimata kadar, kredi kartımdan tahsil edilmesini, tahsil edilmemesi halinde, poliçe teslim olmuş olsa dahi Sigortacı nın sorumluluğunun başlamayacağını biliyorum ve sözleşmenin kurulması sırasında ve Sigortacı nın talep ettiği diğer durumlarda sigorta kapsamına alınacak bireylere ait bilgilerin tam ve doğru olduğunu taahhüt ediyorum. 3. Sigorta ttiren ile Sigortacı tarafından mutabık kalınan/ kararlaştırılan prim ödeme vadeleri kesin vade niteliğindedir. Sigorta ttiren, kararlaştırılan prim taksitlerinin herhangi birini kararlaştırılan vade tarihinde ödemediği taktirde temerrüde düşer ve Türk Ticaret Kanunu nun 1434. maddesi uygulanır. Sigortacı nın, Sigorta ttiren in temerrüdü nedeniyle Türk Borçlar Kanunu ndan doğan diğer hakları saklıdır. 4. Yukarıda hesaplanmış primin, Başvuru Formu ile bilgileri verilmiş tüm sigortalı adaylarının sigortalanacağı varsayımı ile seçilen ürüne paralel olarak hazırlanmış olduğunu, Başvuru Formu, Sağlık Beyan Formu, ekli belgeler, raporlar, şirket kayıtları ve diğer bilgilerin değerlendirilmesi sonucunda prim ve poliçe şartlarının değişebileceğini biliyor ve kabul ediyorum. Başvuru Formu, Sağlık Beyan Formu, ekli belgeler, raporlar, şirket kayıtları ve diğer bilgilerin değerlendirilmesi sonucunda belirtilen primin değişmesi durumunda, yukarıda hesaplanmış primin en fazla 50 TL e kadar artması durumunda tarafımdan yeniden onay alınmadan hesaplanacak primlerin yukarıda bilgilerini vermiş olduğum kredi kartından tahsil edilebileceğini ve tarafımdan Acıbadem Sağlık ve ayat Sigorta A.Ş. nin bu konuda işbu beyanla yetkilendirildiğini kabul ediyorum. 5. Başvuru Formu nun ilgili kısımlarında bildirilen e-posta adreslerinin ve diğer iletişim bilgilerinin şahsıma ve sigortalı adaylarına ait olduğunu ve Acıbadem Sağlık ve ayat Sigorta A.Ş. tarafından sigorta sözleşmesi ön görüşmeleri ve sigorta sözleşmesi ile ilgili tüm bilgilendirme, bildirim ve poliçenin teslimi için bu iletişim bilgilerinin kullanılabileceğini ve Sigortacı tarafından SMS ve/ veya e-posta ile gerek tarafıma gerekse sigortalılara yapılacak tüm bilgilendirme, bildirim ve poliçenin tesliminin bu iletişim bilgileri kullanılarak yapılacağını peşinen kabul ettiğimi beyan ederim. 6. Poliçenin başlangıç tarihinden itibaren ilk 30 gün içerisinde yazılı olarak iptal talebinde bulunmak suretiyle, risk gerçekleşmemiş ve bu talep tarihine kadar yapılmış herhangi bir tazminat talebinin olmaması kaydıyla sigortadan cayabileceğim hususunda bilgilendirildiğimi kabul ve beyan ederim. 7. Bu Başvuru Formu, yapılan bilgilendirmeye istinaden seçilen ürün doğrultusunda tarafımca doldurulmuştur. Sigorta ttiren Unvan,Kaşe/Adı, Soyadı, İmza, Tarih 2 Küçükbakkalköy Mah. Başar Sok. No:20 34750 Ataşehir - İstanbul Tel: +90 216 571 55 55 Faks: +90 216 571 55 56 MRSİS No: 0153003619800017 SNCARD İZMT MRKZİ : 444 9 555 mim@sencard.com.tr

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU V BYAN FORMU (A6 / İKAMT İZNİ) Lütfen, aşağıdaki soruları sigorta kapsamına alınacak bireylerin tamamı için yanıtlayınız. Sözleşmenin kurulması sırasında veya Sigortacı nın talep ettiği diğer durumlarda, sigorta kapsamına alınacak bireylerin sağlık durumları ile ilgili olarak, Sağlık Beyan Formu nda yer alan sorulara tam ve doğru olarak cevap verilmelidir. Söz konusu beyanın gerçeğe aykırı veya eksik olması durumunda ve/veya beyan yükümlülüğünün yerine getirilmemesi halinde, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Poliçe Özel Şartları uyarınca, tespit edilen tarih itibarıyla Sigorta Sözleşmesi yeniden düzenlenecektir. Bu durumda, hastalığa ilişkin sebepsiz yere ödenen tazminatların iade edilmesi, Sigortacı tarafından sözleşme şartlarının yeniden belirlenmesi (muafiyet, ek prim, limit vb. uygulanabilecektir. ) ve sigorta sözleşmesinin iptali söz konusu olabilecektir. DİĞR SİGORTA ŞİRKTİ BİLGİLRİ Başka sigorta şirket(ler)inde sona eren veya halen devam eden Sağlık Poliçeniz var mı? vet Sigorta Şirketi Adı : Poliçe Bitiş Tarihi : Poliçe Numarası : ayır SAĞLIK BİLGİLRİ Aşağıda sorgulanan hastalık ya da durumlara vereceğiniz vet yanıtları için, lütfen açıklamalar bölümüne sigortalı adayı ve hastalık / durum numarasını yazarak; mevcut şikayetlerin ne olduğu, tetkik edilen ya da tedavi olunan rahatsızlık ile ilgili tıbbı tanı, tetkik / tedavi görülen doktor / hastane adı ve son durum ile ilgili detayları belirtiniz. VT olarak işaretleyeceğiniz hastalık ve/veya durumla ilgili, elinizde bulunan doktor, ameliyat, epikriz raporları, test ve varsa patoloji sonuçlarının kopyalarını lütfen Beyan Formuna ekleyiniz. vet yanıtı verdiğiniz sorulara ilişkin detayları aşağıda açıklayınız. 1 Kalp ve Damar astalıkları (Kalp yetmezliği, Tansiyon, Kolesterol, Kalp Kapak ndokrin (ormonal) astalıklar (Tiroid, 12 astalıkları, Varis, Venöz Yetmezlik vb.) ipofiz, Cushing vb.) 2 Diabet (Şeker astalığı) 13 GİS astalıkları (Ağız, Yemek Borusu, Mide, Bağırsak vb.) 3 Kanser, Kist, Tümör 14 Karaciğer astalıkları 4 Sinir Sistemi astalıkları (Multipl 15 Genital Sistem astalıkları (Yumurtalık, Skleroz, Felç vb.) Rahim, Prostat, Testis vb.) 5 Kan astalıkları 16 Meme astalıkları (Kist, adenom, tümör vb.) 6 Kas ve İskelet Sistemi astalıkları 17 Psikolojik ve Psikiyatrik Rahatsızlıklar 7 Sırt, Bel, Boyun astalıkları 18 Diğer (Yukarıda belirtilen hastalıklar dışında her türlü hastalık ve kaza durumunu belirtiniz) 8 Diz astalıkları 19 Ameliyat oldunuz mu/astanede yattınız mı? 9 Solunum Sistemi astalıkları (Akciğer, nefes borusu, gırtlak, vb.) 20 İlaç kullanıyor musunuz? (Lütfen belirtiniz.) 10 Kulak, Burun, Boğaz astalıkları Doktora Başvurulmamış olsa bile bilinen 21 bir rahatsızlığınız / şikayetiniz / hastalığınız 11 Üriner Sistem astalıkları (Böbrek, mesane vb.) var mı? AÇIKLAMALAR Sigortalı Aday No Soru No Şikayet, astalık Adı Doktor, astane Adı kli Belgeler Sigorta ttiren Unvan,Kaşe/Adı, Soyadı, İmza, Tarih 3 Küçükbakkalköy Mah. Başar Sok. No:20 34750 Ataşehir - İstanbul Tel: +90 216 571 55 55 Faks: +90 216 571 55 56 MRSİS No: 0153003619800017 SNCARD İZMT MRKZİ : 444 9 555 mim@sencard.com.tr

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU V BYAN FORMU (A6 / İKAMT İZNİ) SİGORTA TTİRN BYANI 1. Başvuru Formu ve Sağlık Beyan Formu ile bilgileri verilmiş olan tüm sigortalı adaylarının sigortalanma sürecine ilişkin teminat, ek şart (muafiyet, limit, ek prim, katılım, bekleme süresi ve benzeri) ve gerekçe gibi bilgilerinin tarafımla paylaşılmasına ve ayrıca herbir sigortalı adayının bilgilerinin elektronik ortam üzerinde birbirlerince görüntülenebilmesine dair muvafakatleri olduğunu ve buna ilişkin olarak herbir sigortalının kendisinden alınmış ekteki muvafakatnameyi de cayma süresi içinde Sigortacı ya ibraz edeceğimi, aksi halde her türlü sonuçtan şahsen sorumlu olacağımı kabul ve beyan ederim. 2. Şirketinizce düzenlenen poliçeler ve tazminat ödemeleri kapsamında risk ölçümü yapılabilmesi, tazminat taleplerinin değerlendirilebilmesi, sigorta sözleşmesinden kaynaklanan hakların kullanılması ve yükümlülüklerin yerine getirilmesi, sigorta işlemleri ile sigorta işlemleri kapsamındaki planlama ve istatistik çalışmalarının yapılması ve tarafıma özel fırsatların geliştirilebilmesi için sağlık verilerim de dahil olmak üzere kişisel verilerimin işlenmesi gerektiğini biliyor ve kabul ediyorum. Bu kapsamda gerek ileteceğim, gerekse de ilgili yasal düzenlemeler çerçevesinde T.C. Başbakanlık azine Müsteşarlığı, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi (SBGM), Türkiye Sigorta Birliği (Türkiye Sigorta, Reasürans ve meklilik Şirketleri Birliği), Sosyal Güvenlik Kurumu, Sağlık Bakanlığı, tüm sağlık kurum ve kuruluşları, diğer sigorta şirketleri ve kamu kurum ve kuruluşları, özel ve resmi sağlık kurumları, eczaneler, laboratuvarlar, hekim ve diğer ilgili üçüncü kişiler/kurumlardan hakkımda bilgi ve belge temin edilmesine onay veriyorum. Tüm bu verilerin, Sigortacı tarafından aşağıda açıklandığı çerçevede elde edileceği, kaydedilebileceği, muhafaza edilebileceği, açıklanabileceği, mevzuatın izin verdiği durumlarda üçüncü kişilere aktarılabileceği veya diğer şekillerde işlenebileceği konularında bilgilendirildiğimi ve buna onay verdiğimi beyan ederim. Kişisel verilerimin ilgili sigorta tekliflerinin/poliçelerinin yürürlük tarihi süresince ve mevzuatta öngörülen saklama süreleri boyunca yazılı veya elektronik ortamda muhafaza edilebileceğini biliyor ve kabul ediyorum. Irkı, etnik köken, siyasi düşünce, felsefi inanç, din, mezhep veya diğer inançlar, kılık ve kıyafet, dernek, vakıf ya da sendika üyeliği, sağlığı, cinsel hayat, ceza mahkumiyeti ve güvenlik tedbirleriyle ilgili verilerim ile biyometrik ve genetik verilerimin özel nitelikli kişisel veri olduğunu, sağlık verilerinizi de içeren kişisel verilerimin, sağlık hizmetlerinin finansmanı ve yönetilmesi konusunda görev yapan sigorta şirketlerince açık rıza aranmaksızın işlenebileceğini biliyor ve kabul ediyorum. Kişisel verilerimin yukarıda belirtilen amaçlarla, denetleyici ve düzenleyici makamlar ve ilgili kamu kuruluşları ile; Şirket in sigortaya aracılık eden dağıtım kanalı, hissedarları, doğrudan / dolaylı yurtiçi / yurtdışı iştirakleri, reasürörleri, hizmet alınan, işbirliği yapılan kişi ve kuruluşlar ile destek hizmeti sağlayıcıları, brokerler, diğer sigorta şirketlerine ve sigorta sözleşmesini yaptıran Sigorta ttiren / Sigorta ttiren yetkilisine aktarılabileceğini ve bunlarla paylaşılabileceğini biliyor ve kabul ediyorum. Kişisel Verilerin Korunması Kanunu uyarınca, kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenme, işlenmişse bilgi talep etme, işlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme, yurt içinde / yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri bilme, eksik / yanlış işlenmişse düzeltilmesini isteme, Kişisel Verilerin Korunması Kanunu nda sayılan istisnai haller saklı kalmak üzere Kişisel Verilerin Korunması Kanunu nun 7 nci maddesinde öngörülen şartlar çerçevesinde silinmesini / yok edilmesini isteme, aktarıldığı üçüncü kişilere yukarıda sayılan işlemlerin bildirilmesini isteme, münhasıran otomatik sistemler ile analiz edilmesi nedeniyle aleyhime bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme, kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğramanız hâlinde zararın giderilmesini talep etme haklarına, Sigortacı nın mevzuattan ve bu formdan doğan hakları saklı kalmak üzere, sahip olduğum konularında bilgilendiğimi beyan derim. Sigortacı nın makul olmayacak düzeyde yinelenen, orantısız düzeyde teknik çaba gerektiren, başkalarının gizliliğini tehlikeye atan veya başka şekilde aşırı derecede zor olan istekleri reddetme hakkı saklı olduğunu biliyor ve kabul ediyorum. 3. Bu beyan sonucu oluşabilecek Sigorta Sözleşmesi ne ait Poliçe Özel Şartları ve Sağlık Sigortası Genel Şartları nı okuduğumu ve kabul ettiğimi beyan ederim. 4. Bu Beyan Formu ve ekli belgelerinde verdiğim bilgilerin tam ve doğru olduğunu taahhüt ederim. 5. Şirketiniz tarafından, SMS, telefon, elektronik posta ve benzeri iletişim kanallarından iletilecek bilgilendirme ve pazarlama mesajlarının tarafıma gönderilmesini kabul ederim. 6. Sigorta kapsamına alınacak bireylerin sağlık durumları ile ilgili olarak bu Beyan Formu nda ve ekli belgelerde verilen bilgilerin tam ve doğru olduğunu kabul ve beyan ederim. Sigorta ttiren Unvan,Kaşe/Adı, Soyadı, İmza, Tarih 4 Küçükbakkalköy Mah. Başar Sok. No:20 34750 Ataşehir - İstanbul Tel: +90 216 571 55 55 Faks: +90 216 571 55 56 MRSİS No: 0153003619800017 SNCARD İZMT MRKZİ : 444 9 555 mim@sencard.com.tr

MUVAFAKATNAM Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği ve Kişisel Verilerin Korunması Mevzuatı gereğince; Şirketinizce düzenlenen poliçeler ve tazminat ödemeleri kapsamında risk ölçümü yapılabilmesi, tazminat taleplerinin değerlendirilebilmesi, sigorta sözleşmesinden kaynaklanan hakların kullanılması ve yükümlülüklerin yerine getirilmesi, sigorta işlemleri ile sigorta işlemleri kapsamındaki planlama ve istatistik çalışmalarının yapılması ve tarafıma özel fırsatların geliştirilebilmesi için sağlık verilerim de dahil olmak üzere kişisel verilerimin işlenmesi gerektiğini biliyor ve kabul ediyorum. Bu kapsamda gerek ileteceğim, gerekse de ilgili yasal düzenlemeler çerçevesinde T.C. Başbakanlık azine Müsteşarlığı, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi (SBGM), Türkiye Sigorta Birliği (Türkiye Sigorta, Reasürans ve meklilik Şirketleri Birliği), Sosyal Güvenlik Kurumu, Sağlık Bakanlığı, tüm sağlık kurum ve kuruluşları, diğer sigorta şirketleri ve kamu kurum ve kuruluşları, özel ve resmi sağlık kurumları, eczaneler, laboratuvarlar, hekim ve diğer ilgili üçüncü kişiler/kurumlardan hakkımda bilgi ve belge temin edilmesine onay veriyorum. Tüm bu verilerin, Sigortacı tarafından aşağıda açıklandığı çerçevede elde edileceği, kaydedilebileceği, muhafaza edilebileceği, açıklanabileceği, mevzuatın izin verdiği durumlarda üçüncü kişilere aktarılabileceği veya diğer şekillerde işlenebileceği konularında bilgilendirildiğimi ve buna onay verdiğimi beyan ederim. Kişisel verilerimin ilgili sigorta tekliflerinin/poliçelerinin yürürlük tarihi süresince ve mevzuatta öngörülen saklama süreleri boyunca yazılı veya elektronik ortamda muhafaza edilebileceğini biliyor ve kabul ediyorum. Irkı, etnik köken, siyasi düşünce, felsefi inanç, din, mezhep veya diğer inançlar, kılık ve kıyafet, dernek, vakıf ya da sendika üyeliği, sağlığı, cinsel hayat, ceza mahkumiyeti ve güvenlik tedbirleriyle ilgili verilerim ile biyometrik ve genetik verilerimin özel nitelikli kişisel veri olduğunu, sağlık verilerinizi de içeren kişisel verilerimin, sağlık hizmetlerinin finansmanı ve yönetilmesi konusunda görev yapan sigorta şirketlerince açık rıza aranmaksızın işlenebileceğini biliyor ve kabul ediyorum. Kişisel verilerimin yukarıda belirtilen amaçlarla, denetleyici ve düzenleyici makamlar ve ilgili kamu kuruluşları ile; Şirket in sigortaya aracılık eden dağıtım kanalı, hissedarları, doğrudan / dolaylı yurtiçi / yurtdışı iştirakleri, reasürörleri, hizmet alınan, işbirliği yapılan kişi ve kuruluşlar ile destek hizmeti sağlayıcıları, brokerler, diğer sigorta şirketlerine ve sigorta sözleşmesini yaptıran Sigorta ttiren / Sigorta ttiren yetkilisine aktarılabileceğini ve bunlarla paylaşılabileceğini biliyor ve kabul ediyorum. Kişisel Verilerin Korunması Kanunu uyarınca, kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenme, işlenmişse bilgi talep etme, işlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme, yurt içinde / yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri bilme, eksik / yanlış işlenmişse düzeltilmesini isteme, Kişisel Verilerin Korunması Kanunu nda sayılan istisnai haller saklı kalmak üzere Kişisel Verilerin Korunması Kanunu nun 7 nci maddesinde öngörülen şartlar çerçevesinde silinmesini / yok edilmesini isteme, aktarıldığı üçüncü kişilere yukarıda sayılan işlemlerin bildirilmesini isteme, münhasıran otomatik sistemler ile analiz edilmesi nedeniyle aleyhime bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme, kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğramanız hâlinde zararın giderilmesini talep etme haklarına, Sigortacı nın mevzuattan ve bu formdan doğan hakları saklı kalmak üzere, sahip olduğum konularında bilgilendiğimi beyan derim. Sigortacı nın makul olmayacak düzeyde yinelenen, orantısız düzeyde teknik çaba gerektiren, başkalarının gizliliğini tehlikeye atan veya başka şekilde aşırı derecede zor olan istekleri reddetme hakkı saklı olduğunu biliyor ve kabul ediyorum. Teklif/Başvuru Formu ve Sağlık Beyan Formu ile bilgileri olan tüm bilgilerin bilgim dahilinde verildiğini ve bilgim dahilindeki gerçeği tamamen yansıttığını şahsımın ve bağımlılarımın sigortalanma sürecine ilişkin teminat, ek şart (muafiyet, limit, ek prim, katılım, bekleme süresi ve benzeri) ve gerekçe gibi bilgilerinin Sigorta ttiren ile paylaşılmasına ve tüm bu bilgilerin elektronik ortam üzerinde birbirlerince görüntülenebilmesine dair muvafakatim olduğunu kabul ve beyan ederim. Sigortalı TC Kimlik No : ş TC Kimlik No : 5 Küçükbakkalköy Mah. Başar Sok. No:20 34750 Ataşehir - İstanbul Tel: +90 216 571 55 55 Faks: +90 216 571 55 56 MRSİS No: 0153003619800017 SNCARD İZMT MRKZİ : 444 9 555 mim@sencard.com.tr