ANKETİ CORRESPONDENCE TO: Dinesh Khanna, MD, MSc Professor of Medicine Frederick G. l. Huetwell Professor of Rheumatology Director, University of Michigan Scleroderma Program Division of Rheumatology/Dept. of Internal Medicine Suite 7C27 300 North Ingalls Street, SPC 5422 Ann Arbor, MI 48109 khannad@med.umich.edu Phone: 734.232.2104 Fax: 734.763.5761 Dinesh Khanna, MD, MSc 1
KİMLİK BİLGİSİ: Tarih: Aşağıdaki sorular sindirim sistemi (bağırsak, sindirim yolu) belirtileriniz ve bu belirtilerin yaşamınızı geçen 7 gün içerisinde nasıl etkilediği ile ilgilidir. Her soruyu, verilen cevap şıklarından uygun olanı işaretleyerek cevaplayın. Bir soruyu nasıl cevaplayacağınızdan emin değilseniz, lütfen verebileceğiniz en iyi cevabı verin. REFLÜ 1. katı yiyecekleri yutmakta zorluk çektiniz? 2. göğsünüzde hoş olmayan batma veya yanma hissi (mide ekşimesi) yaşadınız? 3. midenizden ağzınıza doğru acı veya ekşi su (reflü) geldiğini hissettiniz? 4.... turşu ve portakal gibi asitli yiyeceklerden sonra mide ekşimeniz oldu? 1/8= 0.125 2/8= 0.25 3/8= 0.375 4/8= 0.5 5/8= 0.625 6/8= 0.75 7/8= 0.875 8/8= 1.0 9/8= 1.125 10/8= 1.25 11/8= 1.375 12/8= 1.5 13/8= 1.625 14/8= 1.75 15/8= 1.875 16/8= 2.0 17/8= 2.125 18/8= 2.25 19/8= 2.375 20/8= 2.5 21/8= 2.625 22/8= 2.75 23/8= 2.875 24/8= 3.0 5. yedikleriniz geri geldi (önceden yenen bir miktar yiyeceği istifra ettiniz veya geri çıkardınız)? SCORE R= 6. başınız ve omuzlarınız dik durumda veya ayakları öne uzatmış oturur pozisyonda uyudunuz? 7.... kusacak veya istifra edecek gibi hissettiniz? 8.... kustunuz veya istifra ettiniz? ŞİŞKİNLİK 9. şişkinlik (midede gaz veya hava hissi) hissettiniz? 10.... göbeğinizde, zaman zaman kemerinizi, pantolonunuzu veya gömleğinizi gevşetmenizi gerektiren bir büyüme fark ettiniz? 11.... az miktarda yemek yedikten sonra doyduğunuzu hissettiniz? 1/4= 0.25 2/4= 0.5 3/4= 0.75 4/4= 1.0 5/4= 1.25 6/4= 1.5 7/4= 1.75 8/4= 2.0 9/4= 2.25 10/4= 2.5 11/4= 2.75 12/4=3.0 SCORE D/B= 12.... barsaklardan aşırı gaz çıkardınız? ALTINA DIŞKI KAÇIRMAK 13.... tuvalete yetişemeden kazara iç çamaşırınızı (dışkı ile) kirlettiniz? 1/1= 1.0 2/1= 2.0 3/1= 3.0 SCORE S= Dinesh Khanna, MD, MSc 2
14.... amel (ishal) oldunuz? İSHAL Geçen 1 hafta içinde, dışkınızın Evet 1 Hayır 0 1/2= 0.5 2/2= 1.0 3/2= 1.5 4/2= 2.0 SCORE D= 15. sulu olduğunu fark ettiniz mi? SOSYAL İŞLEVSELLİK Aşağıdakiler son 1 hafta içerisinde hangi sıklıkla sosyal faaliyetlerinize engel oldu (arkadaşlarınızı veya akrabalarınızı ziyaret etmek gibi)? 16.... Bulantı 17.... Kusma 18.... Mide veya karın ağrısı 19.... İshal 20.... Kazara iç çamaşırınızı kirletme endişesi 1/6= 0.16 2/6= 0.33 3/6= 0.5 4/6= 0.66 5/6= 0.83 6/6= 1.0 7/6= 1.16 8/6= 1.33 9/6= 1.5 10/6= 1.66 11/6= 1.83 12/6= 2.0 13/6= 2.16 14/6= 2.33 15/6= 2.5 16/6= 2.66 17/6= 2.83 18/6= 3.0 SCORE SF= 21.... Şişkinlik hissi Dinesh Khanna, MD, MSc 3
DUYGUSAL SAĞLIK DURUMU 22. kendinizi bağırsak sorunlarınızla ilgili endişeli veya gergin hissettiniz? 23.... bağırsak belirtilerinizden dolayı kendinizi mahcup hissettiniz? 24. cinsel ilişkilerinizde bağırsak belirtilerinizden dolayı sorun yaşadınız? 25. tuvalet bulamamaktan korktunuz? 26. 27. 28.... bağırsak belirtilerinizden dolayı kendinizi, depresyonda ya da cesaretiniz kırılmış hissettiniz? bağırsak belirtilerinizden dolayı seyahat etmekten kaçındınız veya seyahatinizi ertelediniz?... bağırsak belirtilerinizden dolayı kendinizi kızgın veya sıkıntılı/ümidi kırılmış hissettiniz? 1/9= 0.11 2/9= 0.22 3/9= 0.33 4/9= 0.44 5/9= 0.55 6/9= 0.66 7/9= 0.77 8/9= 0.88 9/9= 1.0 10/9= 1.11 11/9= 1.22 12/9= 1.33 13/9= 1.44 14/9= 1.55 15/9= 1.66 16/9= 1.77 17/9= 1.88 18/9= 2.00 19/9= 2.11 20/9= 2.22 21/9= 2.33 22/9= 2.44 23/9= 2.55 24/9= 2.66 25/9= 2.77 26/9= 2.88 27/9= 3.0 SCORE EWB= 29. bağırsak belirtilerinizin sonucunda uyku sorunları yaşadınız? 30.... stres veya üzgün ruh halinin bağırsak belirtilerinizi kötüleştirdiğini hissettiniz? Dinesh Khanna, MD, MSc 4
Geçen 1 hafta içinde, dışkınızın Evet 1 Hayır 0 31. daha katı olduğunu fark ettiniz mi? KABIZLIK 1/4= 0.25 2/4= 0.50 3/4= 0.75 4/4= 1.0 5/4= 1.25 6/4= 1.50 7/4= 1.75 8/4= 2.0 9/4= 2.25 10/4= 2.5 SCORE C= 32.... kabızlık çektiniz veya bağırsaklarınızı boşaltamadınız? 33.... dışkınız katıydı? 34.... dışkınızı yaparken ağrı hissettiniz? Anketi tamamladığınız için teşekkür ederiz To be completed by the physician TOTAL SCORE= Reflux + Distention /Bloating + Fecal Soilage + Diarrhea + Social functioning + Emotional well-being TOTAL SCORE= ( ) /6= REMEMBER: CONSTIPATION SCORE IS NOT INCLUDED IN CALCULATION OF TOTAL SCORE C=Constipation; D=Diarrhea; D/B=Distention/Bloating; EWB=Emotional wellbeing; R=Reflux; SF=Social functioning; S=Fecal soilage Dinesh Khanna, MD, MSc 5