Gömülü Yirmi Yaş Dişlerinin Cerrahi Çekimi: Hasta Profili ve Preoperatif Parametreler

ARAŞTIRMA (Research) Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 29, Sayı: 4, Sayfa: 56-61, 2005 Gömülü Yirmi Yaş Dişlerinin Cerrahi Çekimi: Hasta Profili ve Preoperatif Parametreler The Surgical Removal of Third Molars: Patient Profile and Preoperative Parameters *Dr. Gökçe MERAL, *Yrd.Doç.Dr. Mustafa SAYSEL, *Dt. Sibel ÖKTEN * Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı ÖZET Amaç: Bu çalışmanın amacı gömülü yirmi yaş dişi hastalarının genel profilinin, çekim endikasyonlarının ve preoperatif parametrelerinin belirlenmesidir. Gereç ve Yöntem: Bu retrospektif çalışmada kliniğimize gömülü 3.molar dişin çekimi endikasyonu ile başvuran 300 hastanın operasyon öncesi alınan klinik ve radyolojik kayıtları rehberliğinde 3.molarların pozisyon sınıflandırmaları ve hastaların profili incelenmiştir. Bulgular: Yapılan tanımlayıcı istatistik analizler sonucunda yaş ortalaması 23 olan hasta grubunda en sık yarım mukozal (%36.7) veya yarım kemik (%36.4) retansiyonlu, class II (%51.2), pozisyon B (%41.8), vertikal (%46.2) konumlu dişlerin opere edildiği belirlenmiştir. Sonuç: Hastalar sıklıkla erken yaş döneminde bulgu veren gömülü 3.molar dişlerinin çekimi amacı ile kliniğimize başvurmaktadır. ABSTRACT Objective: The aim of this study was to investigate and analyze the general profile, indication and preoperative parameters for the removal of impacted third molar of the patients. Material and Methods: The data included in this retrospective study were obtained from the preoperative clinical and radiological records of 300 patients before impacted third molar surgery with the patients profile and the 3.molar classifications. Results: The statistical analysis showed that the most common operations were performed with half mucosal (%36.7) or half bony (%36.4), class II (%51.2), position B (%41.8), vertical (%46.2) classifications in the patients with mean age 23. Conclusion: The patients usually came to our clinic with the complaint of their symptomatic impacted third molars on early ages. ANAHTAR KELİMELER Gömülü yirmi yaş dişleri, Yaş, Endikasyon, Gömülü kalma sınıflandırmaları KEYWORDS Impacted third molars, Age, Indication, Impaction classifications

57 GİRİŞ Maksiller ve mandibular yirmi yaş dişlerinin cerrahi çekimi oral cerrahide en sık uygulanan girişimdir 1. Sürme yaşı tamamlandığı halde normal oklüzyonda yerini almamış kemik ve yumuşak doku içinde bütünüyle yada kısmen kalmış olan dişler gömülü diş olarak tanımlanır. Yirmi yaş dişlerinin erüpsiyonlarını tamamlayamama nedenleri; yer darlığı, mekanik engeller (kist, tümör, doku hiperplazileri, lokal infeksiyonlar vb), travma, ortodontik tedavi sonrası elde edilen sonucun devamlılığı gibi lokal faktörlerin yanısıra, vitamin eksiklikleri, malnütrüsyon, endokrin bozuklukları ve spesifik bazı sendromlar (cleidocranial diysostosis, akondroplazi, hidrosefali vb) gibi sistemik etkenler olabilir 2-4. Gömülü dişlerin cerrahi çekimleri sırasında oluşabilecek komplikasyonların en aza indirilebilmesi için operasyon öncesi gerekli radyolojik incelemelerin yapılması, eksiksiz bir anamnez alınması ve klinik muayenenin uygulanması şarttır. Gömülü diş pozisyonlarının belirlenmesinde farklı kriterlere göre sınıflandırma yöntemleri birlikte kullanılmaktadır. Operasyonu etkileyebilecek yaş, eğitim durumu, var olan sistemik hastalıklar, kullanılan ilaçlar, gömülü dişin klasifikasyonu ve çekim endikasyonları günümüzde sıklıkla tartışılan etkenlerdir 5-7. Bu retrospektif çalışmada gömülü 3. molar diş cerrahisi hastalarının operasyonu etkileyen tüm lokal ve sistemik faktörler ile gömülü diş klasifikasyonu açısından sınıflandırılması ve endikasyonların belirlenmesine yönelik tanımlamalar sunulmaktadır. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmaya Aralık 2004-Şubat 2005 tarihleri arasında Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı kliniğine başvuran ve gömülü 3. molar diş cerrahisi endikasyonu koyulmuş, yaşları 16-56 arasında değişen (yaş ortalaması 23), 182 si erkek, 118 i kadın 300 hasta dahil edildi. Operasyon öncesi hastaların ayrıntılı anamnezlerinden yaş, sistemik durum, kullanılan ilaçlar ve eğitim durumu kaydedildi. 3. molar dişlerin çekim endikasyonları; perikronitis, protetik amaçlı çekim, ortodontik amaçlı çekim, patolojik lezyon varlığı, karies, periodontitis ve proflaktik çekim olarak sınıflandırıldı ve kaydedildi. Ayrıca hastaların gömülü yirmi yaş dişlerinin varlığının ve çekim endikasyonunun farkında olup olmadıkları tespit edildi. Operasyon öncesi tüm hastalardan panoramik radyograf çekildi. Yapılan intraoral ve radyolojik muayeneye dayanarak 3. molar dişlerin sınıflandırmaları belirlendi (Tablo I). Tüm operasyonlar Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı ameliyathanesinde uygun asepsi ve antisepsi kuralları altında yapıldı. Operasyonlarda 1/100.000 oranında epinefrin içeren %2 lik articaine ile lokal anestezi uygulandı. Operasyonlar klasik gömülü yirmi yaş dişi çekim kuralları çerçevesinde mukoperiosteal flap kaldırılarak yapıldı. Gerekli görülen durumlarda serum fizyolojik banyosu altında kemik kaldırıldı ve ekstraksiyon yapıldı. Kanama kontrolünü takiben yara yeri primer olarak suture edildi. Lokal anestezi uygulamasından suturasyon işleminin sonuna kadar geçen süre tespit edildi ve operasyon süresi olarak kaydedildi. Postoperatif dönemde hastalara antibiyotik, aneljezik ve antiseptik gargara reçete edildi. Postoperatif 7. günde suturlar alındı. SONUÇLAR Operasyon öncesi kaydedilen veriler tanımlayıcı istatistiksel metodlarla değerlendirildi. 300 hastanın eğitim seviyesi bakımından değerlendirilmesi sonucunda; 16 hastanın (%5) ilköğretim, 86 hastanın (%28.8) lise, 198 hastanın (%66.2) ise üniversite ve yüksekokul mezunu olduğu belirlendi. Yaşları 16-56 arasında değişen (yaş ortalaması 23) hastaların 275 i (%92) rutin kullandıkları bir ilaç olmadığını belirtirken, 23 hasta (%8) sürekli ilaç tedavisi aldıklarını bildirdi. Gerçekleştirilen 300 cerrahi operasyonda çekimi yapılan dişlerinden 41 i (%13.7) sağ maksiller, 45 i (%15.1) sol maksiller, 115 i (%38.5) sağ mandibular, 99 u ise (%32.7) sol mandibular gömülü yirmi yaş dişleri olarak kaydedilmiştir.

58 TABLO I Gömülü yirmi yaş dişlerinin farklı kriterlere göre sınıflandırması Gömülü yirmi yaş dişlerinin operasyon öncesi sınıflandırması Gömülü yirmi yaş dişinin uzun ekseninin ikinci molar dişin uzun ekseni ile oluşturduğu açıya göre Komşu kemik ve yumuşak doku ile ilişkisine göre Gömülü yirmi yaş dişlerinin oklüzal düzlemlerinin komşu dişin servikal çizgisi ile olan konumuna göre Mandibular 3. molar dişin ramusla ilişkisine göre vertikal horizontal mezioanguler distoanguler inverted sürmüş Yarım mukozal retansiyonlu Yarım kemik retansiyonu Tam kemik retansiyonu Pozisyon A Pozisyon B Pozisyon C Class I Class II Class III Komşu dişe paralel, oklüzal düzleme dik Komşu dişe dik oklüzal düzleme paralel Komşu dişe eğimli Ramus mandibulaya eğimli Olağan dışı pozisyon Dişin oklüzal yüzeyi tamamen görülmekte Dişin oklüzal yüzeyinin yarısı mukoza ile örtülüdür Diş kısmen kemik kısmen mukoza ile örtülüdür Diş tamamen kemik ile örtülüdür Dişin en yüksek kısmı oklüzal düzlem seviyesinde yada daha yukarıdadır Dişin en yüksek kısmı oklüzal düzlem ile komşu dişin servikal çizgisi arasındadır Dişin en yüksek kısmı komşu dişin servikal çizgisinin altındadır Komşu dişin distali ile ramus arasında 3.moların mezio-distal boyutu kadar yer vardır Komşu dişin distali ile ramus arasında 3.moların mezio-distal boyutundan daha az yer vardır Komşu dişin distali ile ramus arasında yer yoktur Hastaların 150 si (%50) 3. molar dişlerinin varlığını rutin muayenede ya da farklı bir bölgeden şikayeti sebebi ile başvurduğunda tesadüfen öğrendiğini ve çekim endikasyonu koyulduğunu, 150 hasta ise (%50) ilgili yirmi yaş dişinden kaynaklanan bir yakınma ile başvurduklarını belirttiler. Operasyon öncesi belirlenen çekim endikasyonlarının dağılımı Tablo II de gösterilmiştir. Opere edilen tüm 3. molar dişlerde komşu kemik ve mukoza ilişkisini belirten sınıflandırmada en çok yarım mukozal retansiyona rastlandığı belirtilmiştir (Tablo III). Gömülü yirmi yaş dişinin uzun ekseninin ikinci molar dişin uzun ekseni ile oluşturduğu açıya göre sınıflandırılmasında 139 hastada (%46.2) vertikal konumlu dişin opere edildiği saptanmıştır (Tablo IV). Gömülü yirmi yaş dişlerinin oklüzal düzlemlerinin komşu dişin servikal çizgisi ile olan konumuna göre değerlendirilmesinde en sık rapor edilen sınıflandırma 126 hastada (%41.8) pozisyon B (dişin en yüksek kısmı oklüzal düzlem ile komşu dişin servikal çizgisi arasındadır) olarak belirlenmiştir (Tablo V). Mandibular 3. molar dişin ramusla ilişkisine göre yapılan sınıflandırma sonuçlarında 125 hastada (%51.2) class II retansiyon (komşu dişin distali ile ramus arasında 3. moların mezio-distal boyutundan daha az yer vardır) mevcut olduğu tespit edilmiştir (Tablo VI).

59 TABLO II Gömülü yirmi yaş dişlerinin çekim endikasyonlarının dağılımı Çekim Endikasyonu Hasta Sayısı % patoloji varlığı 10 3,3 perikronitis 92 30,4 protetik amaçlı 11 3,7 ortodontik amaçlı 22 7,4 proflaktik 150 50,2 karies 13 4,3 periodontitis 2 0,7 TABLO III Komşu kemik ve yumuşak doku ile ilişkisine göre gömülü yirmi yaş dişlerinin sınıflandırmasının dağılımı sürmüş 25 8,4 yarım mukozal 110 36,5 yarım kemik 109 36,5 tam kemik 56 18,6 TABLO IV Gömülü yirmi yaş dişinin uzun ekseninin ikinci molar dişin uzun ekseni ile oluşturduğu açıya göre yapılan sınıflandırmanın dağılımı vertikal 139 46,2 mazioanguler 85 28,4 distoanguler 33 11 horizontal 43 14,4 inverted 0 0 TABLO V Gömülü yirmi yaş dişlerinin oklüzal düzlemlerinin komşu dişin servikal çizgisi ile olan konumuna göre yapılan sınıflandırmanın dağılımı pozisyon A 91 30,4 pozisyon B 126 41,8 Pozisyon C 83 27,8 TARTIŞMA TABLO VI Mandibular 3. molar dişin ramusla ilişkisine göre yapılan sınıflandırmanın dağılımıı class I 70 33,1 class II 125 51,2 class III 19 15,7 Gömülü 3. molar dişlerin cerrahi çekimi en sık uygulanan oral cerrahi girişimlerinden biridir. Erken yaşta uygulanan operasyonların sağlıklı periodontal aralık yada follikül varlığı ve kemik densitesi açısından geç dönemdeki girişimlere göre daha avantajlı olduğu ve postoperatif komplikasyon riskini azalttığı bilinmektedir. Venta ve ark 6 yıllık takip çalışmalarının sonunda en sık 20-30 yaşlar arasında 3.molarların erüpsiyon gösterdiğini ve genellikle bu yaşlarda çekim endikasyonunun koyulduğunu belirtmişlerdir 8. Kliniğimize başvuran 300 hastanın yaş ortalamasının 23 olması hastalarında erken yaşlarda bu operasyona daha sık başvurduğu sonucunu desteklemektedir. Bunun yanında hastaların %50 si tamamen farklı bir sebeple başvurdukları halde gömülü yirmi yaş dişlerinin varlığını öğrenmiş ve proflaktik amaçlı çekim gerekliliği anlatılarak endikasyonları konulmuştur. 1990 lara kadar tüm literatür tarafından desteklenen 3. molar dişlerin proflaktik ekstraksiyonu günümüzde tartışılmaktadır 9,10,11. Son çalışmalarda asemptomatik gömülü yirmi yaş dişlerinin en uygun tedavisinin proflaktik çekim yerine takip olduğu belirtilmektedir 12,13,14. Bunun sebebi olarak uzun dönem takip çalışmalarında 3.molar dişlerinin sorunsuz erüpsiyonunun gözlenmesi ve takibe alınan gömülü dişlere bağlı olarak gelişen patoloji oranının çok düşük olması gösterilmektedir 15,16,17. Kruger ve ark 821 hastayı 18-26 yaşları arasında takip ederek gömülü yirmi yaş dişlerinin erüpsiyonlarını ve mevcut durumlarını rapor ettikleri çalışmalarında, özellikle vertikal konumdaki dişlerde belirgin erüpsiyon sağlandığını, yeterli yer varlığında vertikal konumlu yirmi yaş dişle-

60 rinin erken yaşta proflaktik olarak çekilmesinin yerine takip edilmesinin gerektiğini rapor etmişlerdir 18. Çalışmamızda gerçekleştirilen tüm gömülü yirmi yaş operasyonları lokal anestezi altında uygulanmıştır. Knutsson ve ark proflaktik 3.molar çekimlerinin tamamen hekimin eğitimi ve hastanın gereksinimlerine bağlı olarak gerçekleştiğini rapor etiikleri çalışmalarında, İngiltere de gömülü yirmi yaş operasyonlarının %70 inin genel anestezi altında yapıldığını, İsveç de ise %98 oranında lokal anestezi uygulandığını bildirmişlerdir 19. Ayrıca araştırıcılar bu iki ülkede de bu tedavinin oldukça pahalı olması ve oral hijyen seviyesinin bu operasyonların tercih edilme oranını azalttığını belitmişlerdir. Bu çalışmada hastaların oral hijyenleri indekslenmemiştir ancak ülkemizde proflaktik yirmi yaş cerrahisi son derece yaygın olmasına rağmen hastaların öncelikle oral bakım eksikliğinden kaynaklanan karies ve periodontal tedavilere yöneldiği bilinmektedir. Çalışmamızda hastaların %50.2 sinde proflaktik çekim endikasyonu ve bu dişlerin sürme sırasında mevcut dişlerin estetiğini bozması kaygısının yeralmasının yanısıra, 92 hastada (%30.4) endikasyon 3. molar dişe ait perikronitis tablosu olarak belirlenmiştir. Çekim endikasyonlarının değerlendirilmesinde üniversite hastanelerindeki hastaların büyük bölümünün diğer bölümlerle birlikte takip edilmekte olan bilinçli hasta grubu olduğu unutulmamalıdır. Çalışmamızdaki hastaların çoğunluğunun eğitim düzeyi olarak üniversite ve yüksekokul mezunu ya da öğrencisi olması hasta grubu hakkında bilgi vermektedir. Gömülü 3. molarların pozisyon sınıflandırmaları incelendiğinde çalışmamızda en sık yarım mukozal (%36.5) veya yarım kemik (%36.5) retansiyonlu, class II (%51.2), pozisyon B (%41.8), vertikal (%46.2) konumlu dişlerin opere edildiği bildirilmiştir. Bu sonuç hastaların daha yüzeyel konumlu dişleri fark ettikleri ve bu dişlere ait yakınmalarla çekime başvurduklarını ortaya koymaktadır. Bunun yanında kliniğimizde son literatürle uyumlu olarak derin gömülü asemptomatik 3. molarların takibe alınmasının da bu oranı etkilediği düşüncesindeyiz. Ülkemizde rutin dişhekimi kontrolleri yaygın olmamasına rağmen çekim endikasyonu koyulan gömülü yirmi yaş dişlerinin yaygın hematom, şiddetli trismus, sinir yaralanmaları, mandibula fraktürleri gibi olası önemli komplikasyonların önlenmesi amacı ile uzman hekime yönlendirilmesi şarttır. Gömülü yirmi yaş dişlerinin proflaktik çekimi konusunda kesin karar verilebilmesi için uzun dönem takip çalışmaları gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. Stepherd JP. Surgical removel of third molars. BMJ. 1994;309:620-621. 2. Lınden Van Der W, Cleaton-Jones P, Lownıe M. Diseases and lesions associated with third molars. Review of 1001 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995;79:142-145. 3. Mercıer P, Precıous D. Risks and benefits of removal of impacted third molars. Int J Oral Maxillofac Surg. 1992; 21: 17-27. 4. Lopes V, Mumenya R, Feinmann C, Harris M. Third molar surgery: An audit of the indications for surgery, postoperative complaints and patient satisfaction. Br J Oral Maxillofac Surg. 1995;33:33-35. 5. Bataineh AB, Albashaireh Z.S, Hazza a AM. The surgical removel of mandibular third molars: A study in decision making. Quintessence Int. 2002;33:613-617. 6. Lysell L, Rohlin M. A study of indications used for removel of the mandibular third molar. Int J Oral Maxillofac Surg. 1988;17:161-164. 7. Bruce RA, Frederickson GC, Small GS. Age of patients and morbidity associated with mandibular third molar surgery. J Am Dent Assoc. 1980;101:240-245. 8. Venta I, Ylipaavalniemi P, Turtola L. Clinical Outcome of Third Molars in Adults Followed During 18 Years. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62:182-185. 9. Van der Sanden WJM, Mettes D.G, Plasschaert AJM et al. Effects of selected literature on dentists decisions to remove asymptomatic, impacted lower third molars. Eur J Oral Sci. 2002;110:2-7. 10. Landes DP. The relationship between dental health and variations in the level of third molar removals experienced by populations. Community Dent Health. 1998;15:67-71. 11. Hazelkorn HM, Macek MD.Perception of the need for removal of impacted third molars by general dentists and oral maxillofacial surgeons. J Oral Maxillofac Surg. 1994;52:681-686. 12. Venta I, Turtola L, Ylipaavalniemi P. Change in clinical status of third molars in adults during 12 tears of observation. J Oral Maxillofac Surg. 1999;57:386-9.

61 13. Song F, Landes DP, Glenny AM, Sheldon TA. Prophylactic removal of impacted third molars: an assessment of published reviews. Br Dent J. 1997;182:339-346. 14. Singh H, Lee K, Ayoub AE. Management of asymptomatic impacted wisdom teeth: a multicentre comparison. Br J Oral Maxillofac Surg. 1996;34:389-393. 15. Eliason S, Heimdahl A, Nordenram A. Pathological changes related to long-term impaction of third molars. A radiographic study. Int J Oral Maxillofac Surg. 1989;18:210-212. 16. Ahlqwist M, Gröndahl H-G. Prevalence of impacted teeth and associated pathology in middle-aged and older Swedish women. Community Dent Oral Epidemiol. 1991;19:116-119. 17. Kruger E, Thomson WM, Konthasinghe P.Third molar outcomes from age 18-26: Findings from a populationbased New Zealand longitudinal study.oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001;92:150-5. 18. Knutson K, Lysell L, Rohlin M. Dentists decisions on prophylactic removal of mandibular third molars: a 10- year follow-up study. Community Dent Oral Epidemiol. 2001;29:308-14. 19. Knutsson K, Lysell L, Rohlin M, Brickley M, Shepherd JP. Comparison of decisions regarding prophylactic removal of mandibular third molars in Sweden and Wales. British Dental Journal. 2001;190:198-202. İLETİŞİM ADRESİ Dr.Gökçe MERAL Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı 06100 Sıhhiye-Ankara Tel: 0 312 305 22 00 E-mail: dmeral@hacettepe.edu.tr