Mesleki Yeterlilik Belgesi Başvuru Formu ITK-PER-FRM-005-R00 TS EN ISO/IEC 17024 Personel Belgelendirme Sistemi Adı Soyadı : Baba Adı : Doğum Yeri : Doğum Tarihi :.../.../19... Uyruğu : TC Kimlik No : Öğrenin Durumu : İlk Okul Orta Okul Meslek Lisesi Genel Lise Meslek Yüksek Okulu Eski Belge No : Ev Adresi : Ev Telefonu : GSM No : Email : İlk Belgelendirme Kapsam Genişletme Yeniden Belgelendirme Başvuru Nedeni Herhangi Bir Mesleki Yeterlilik belgesine sahip misiniz? Evet Hayır Devlet Teşviki ( Zorunlu Meslekler) Doğrudan Hibe Programı Yararlanmayacak Fiziksel bir engeliniz var mı? Evet Hayır ( Cevabınız Evet ise, fiziksel engelinizi aşağıda açıklayınız.) Açıklama : BANKA : IBAN NO : TALEP EDİLEN ULUSAL YETERLİLİK / ULUSLARARASI STANDARD BELGESİ Referans Kodu Ulusal Yeterlilik / Uluslararası Standard Adı Seviye Talep Ettiğim Ulusal Yeterlikik / Ulusrarası Standard kapsamında yer alan işaretli yeterlilik birimlerinden sınava girmek istiyorum Zorunlu Birimler A1 A2 A3 A4 *İlgili zorunlu ve seçmeli birimi seçerken EK-I dikkate alınacaktır. T1 P1 Birimler B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B9 B14 T1 P1 T1 P1 T1 P1 T1 P1 T1 P1 T1 P1 T1 P1 T1 P1 T1 P1 Kaynak pozisyonunu belirtiniz. PA PB PC PG PE PF HL045 JL045 PH PD PJ Malzeme Seçiniz. Plaka Boru Kalınlık mm Boru Çapı mm İşyeri Adı: İş yeri Adresi: Telefon No: Görevi: Başvuru Şartları : 1- Okur Yazar olmak 2- Kaynak yapmaya fiziksel bir engeli olmamak, Başvuru Sırasında verilmesi gereken dokumanlar : 1- Kaynak konusunda aldığı diğer Eğitimlere ait Sertifika /Belge Kopyası (varsa) 2- Pratik Sınav Numunesi 3- Başvuru Ödendi Makbuzu 4- Nufus Cüzdanı Fotokopisi 5-1 Adet Fotograf 6- WPS/ pwps Kopyası(Kendi WPS/pWPS ini ile katılacaksanız.) Page 1 of 5
Mesleki Yeterlilik Belgesi Başvuru Formu ITK-PER-FRM-005-R00 Başvuru Sahibinin Yükümlülükleri ve Onayı: Bu formda yer alan kimlik bilgilerimin ve belge türü, belgenin geçerlilik tarihi askıya alınması/ iptal edilme karar ve tarihi elektronik ortamda saklanmasını, duyurulmasını ve bu bilgilerin belgelendirme için kullanıma açık olduğunu kabul ederim Test sırasında nezaret eden Intertek sınav yapıcısının belgelendirme kararını vermediğini ve belgelendirme kararının Intertek tarafından verildiği bilgisini aldım. Belgelendirme faaliyetlerinin tüm başvuru sahiplerine açık olduğunu ve belgelendirme için herhangi bir üyelik şartı ve koşul öne sürülmediğini bildiririm. Yukarıda belirtilen bilgilerin dışında kalan tüm bilgiler, belgelendirme kuruluşu tarafından diğer kişi veya kurumlara belge sahibinin yazılı izni olmadan verilmeyecektir. Yasalar gereğince belge sahibine ait bu bilgilerin açıklanması gerektiğinde belge sahibine hangi bilgilerin verileceği önceden bildirilecektir. Belgemde yer alan bilgilerimin değişmesi, belgemin geçerli olarak kalabilmesi için gerekli koşulları sağlayamama durumunda Intertek'e yazılı olarak bildireceğimi, Belgelendime programı gözetim ve yeniden belgelendirme kapsamında tarafımdan istenecek her türlü belgeyi ve bilgiyi zamanında vereceğimi, Belge ile ilgili olarak yalnız verilen belgenin kapsamı dahilinde talepte bulunacağımı, belgelendirme kuruluşu, akreditasyon kurumunun ve Mesleki Yeterlilik Kurumunun logo, marka yayınlarında, kataloglarda v.b. yanıltıcı biçimde kullanmayacağımı, kullandığım takdirde belgelendirme kuruluşunun hakkımda yasal işleme başvura,bileceğini, Belgelendirme ile ilgili olarak, belgelendirme kuruluşunu yanıltıcı veya yetkisiz olarak niteleyebileceği bir beyanda bulunmayacağımı, Belgemin askıya alınması ve iptal edilmesi durumunda belgelendirme veya belgelendirme kuruluşuna herhangi bir atıf içeren bütün belge taleplerinin kullanımına son vereceğimi ve belgelendirme kuruluşu tarafından verilen tüm belgelerimi iade edeceğimi, Intertek in belgemin geçerliliğini kontrol etmek için gerektiğinde bilgi talep edebileceğini, Bu kuralları ihlal etmem durumunda, Intertek' in belgemi iptal etme ve yasal işlemleri başlatma hakkına sahip olduğunu Mesleki yeterlilik, Sınav ve Begelendirme Yönetmeliğine Uygun Davranacağımı, Belge almaya hak kazandığımda; Mesleki Yeterlilik Belgesi Kullanım Sözleşmesini İmzalayacağımı, Sağlık koşullarımda herhangi bir değişiklik olduğunda belgemi kullanmamı engelleyen bir durum oluştuğunda belgelendirme kuruluşunu bilgilendireceğimi, Belgeli olarak yaptığım çalışmalar sırasında olabilecek zararlardan Intertek' in sorumlu olmadığını, İş bu imzaladığım formun belge almaya hak kazandığında Belgelendirme Sözleşmesi olarak kabul edeceğimi ve belge kullanımına ilişkin tüm sorumluluğu aldığımı, Ek-II deki kuralları okuduğumu ve anadığımı, Okudum, anladım ve gereğini yapacağımı kabul ve taahhüt ederim. Ad Soyad : Tarih : Intertek'in Yükümlülükleri : Personel Belgelendirme süreci ile ilgili gerekli bilgi, doküman ve tarafsızlık beyanımıza Intertek resmi web sitesi http://www.intertekturkey.com/pages/endustriyelhizmetler adresinden erişebilir. Başvuru sahibinin Intertek Personel Belgelendirme başvuru ve sözleşme formunun imzalanmış, ıslak imzalı bir sureti ile başvuru için gerekli, bilgi ve belgeleri Intertek e ulaştırdığı tarih itibarı ile sözleşme yürürlüğe girmiş olur. Intertek ve sertifikalandırma talebinde bulunan aday arasında kararlaştırılan tarihte sınav gerçekleştirilir. Sınav sonucunda Aday ın başarılı olup olmadığı raporlanır ve Adaya bildirilir. Başarı olması durumunda adayın sertifikası düzenlenir. Yürütülecek olan çalışmalar süresince, Aday ın sertifikalandırma süreci boyunca edinilen her türlü bilgi, doküman ve gözlemler, Intertek tarafından zorunlu yasal gereklilikler dışında 3. şahıs, kurum ve kuruluşlar nezdinde kesinlikle gizli tutulacaktır ve paylaşılmayacaktır. Kontrol Eden : Onaylayan : Page 2 of 5
EKLER-I 11UY0010-3 Çelik Kaynakçısı Seviye-3 Sınav Türü Zorunluluk 11UY0010-3/A1 Kaynak İşlemlerinde İş Sağlığı ve Güvenliği Zorunlu 11UY0010-3/B1 Elektrotla Ark Kaynağı (111) 11UY0010-3/B2 Gaz Korumasız Özlü Tel Elektrotla Ark Kaynağı (114) 11UY0010-3/B3 Tel Elektrotla Toz Altı Ark Kaynağı (121) 11UY0010-3/B4 Özlü Tel Elektrotla Toz Altı Ark Kaynağı (125) 11UY0010-3/B5 Metal-Ark Asal Gaz Kaynağı (MIG Kaynağı) (131) 11UY0010-3/B6 Metal-Ark Aktif Gaz Kaynağı (MAG Kaynağı) (135) 11UY0010-3/B7 Aktif Koruyucu Gazla Özlü Tel Metal-Ark Kaynağı (136) 11UY0010-3/B8 Aktif Koruyucu Metalik Özlü Elektrotla Ark Kaynağı (138) 11UY0010-3/B9 Tungsten Asal Gaz Ark Kaynağı (TIG Kaynağı) (141) 11UY0010-3/B10 Otojen Tungsten Asal Gaz Kaynağı (142) 11UY0010-3/B11 Boru Biçiminde Özlü Elektrotlu Tungsten Asal Gaz Kaynağı (143) 11UY0010-3/B12 İndirgeyici Gaz ve Katı Dolgu Malzemeli Tungsten Asal Gaz Kaynağı (145) 11UY0014-3 Alüminyum Kaynakçısı Seviye-3 Sınav Türü Zorunluluk 11UY0014-3/A1 Kaynak İşlerinde İş Sağlığı ve Güvenliği Zorunlu 11UY0014-3/B1 Metal-Ark Asal Gaz Kaynağı (MIG Kaynağı)- Alüminyum (131) 11UY0014-3/B2 Tungsten Asal Gaz Ark Kaynağı (TIG Kaynağı)- Alüminyum (141) Page 3 of 5
11UY0033-3 Doğal Gaz Çelik Boru Kaynakçısı Seviye-3 Sınav Türü Zorunluluk 11UY0033-3/A1 Doğal Gaz Çelik Boru Kaynak İşlemlerinde İş Sağlığı ve Güvenliği Zorunlu 11UY0033-3/A2 Doğal Gaz Teknik Esasları Zorunlu 11UY0033-3/B1 Elektrotla Ark Kaynağı (111) 11UY0033-3/B2 Gaz Korumasız Özlü Tel Elektrotla Ark Kaynağı (114) 11UY0033-3/B9 Tungsten Asal Gaz Ark Kaynağı (TIG Kaynağı) (141) 11UY0016-4 Kaynak Operatörü Seviye 4 Sınav Türü Zorunluluk 11UY0010-3/A1 Kaynak İşlemlerinde İş Sağlığı ve Güvenliği Zorunlu 11UY0016-4/B1 Gaz Korumasız Özlü Tel Elektrotla Ark Kaynağı (114) 11UY0016-4/B2 Metal-Ark Asal Gaz Kaynağı (MIG Kaynağı) (131) 11UY0016-4/B3 Metal-Ark Aktif Gaz Kaynağı (MAG Kaynağı) (135) 11UY0016-4/B4 Aktif Koruyucu Gazla Özlü Tel Metal-Ark Kaynağı (136) 11UY0016-4/B5 Tungsten Asal Gaz Ark Kaynağı (TIG Kaynağı) (141) 11UY0016-4/B7 Tel Elektrotla Toz Altı Ark Kaynağı (121) Page 4 of 5
EK-II Adayların sınav saatinden en az 20 dakika önce sınav salonunda bulunmaları gerekmektedir. Kimlik Belgelerini (Nüfus Kâğıdı, Ehliyet) hazır bulundurmalıdırlar. Adaylar sınavların başlamasından itibaren salonu ilk 20 dakika içerisinde terk edemezler. Sınav başlama saatinden 15 dakika sonra sınav salonuna gelen aday sınava alınmaz. Adaylar Sınav Yapıcı tarafından belirtilen sınav zamanına ve planına uymak zorundadırlar. Matematiksel işlemler bulunan yazılı sınavlarda veri bankası olmayan hesap makinesi ve yabancı adayların katıldığı sınavlarda genel bir sözlük kullanılmasına izin verilir. Sorular bireysel olarak cevaplandırılmalıdır. Sınav esnasında adayların birbirleriyle yardımlaşmaları ve konuşmaları yasaktır. Sadece Sınav Yapıcının dağıttığı kâğıtlara/formlara cevaplarını yazabileceklerdir, başka kâğıt kullanmaları yasaktır. Masalarının üzerinde hiçbir doküman, kitap, dosya, not defteri gibi yardımcı materyal bırakmamaları gerekmektedir. İstisnai olarak ana dili Türkçe olmayanlara genel amaçlı sözlük kullanma izni verilebilir. Sınav esnasında cep telefonu gibi aletlerin ve donanımların kullanımı yasaktır. Adayların Sınav Yapıcı ile tarafsızlığı zedeleyecek bir ilişkisi olması halinde aday sınavı erteleyerek başka bir sınav görevlisi ile sınava devam etme ya da müteakip sınavlara katılma hakkına sahiptir. Belirlenen sınav yeri ve saati; web sitesinde ilan edilir. İlan edilmiş tarihte ve saattelerde sınav yerinde hazır bulunmayan adaylar sınava girmemiş sayılır. Bu sebeplerle sınava alınmayan adaylara yatırdıkları sınav ücretleri iade edilmez yahut adaya yeni bir sınav tarihi verilmez. Page 5 of 5