(1) (BaĢvuru Dilekçesi) ÇOK PROGRAMLI ANADOLU LĠSESĠ MÜDÜRLÜĞÜNE Arguvan Çok Programlı Anadolu Lisesi.... Sınıfında okuyan nolu, velisi olduğum.... ın 2016-2017 Eğitim Öğretim yılında Arguvan ÇPAL Pansiyonunda PARASIZ yatılı olarak kalmasını istiyorum. ADRES: Gereğinin yapılmasını arz ederim.... /.. / 2016 Veli Adı-Soyadı Ġmzası VELĠ EV TEL:... VELĠ CEP TEL:... Size ulaģamadığımızda ulaģılmasını istediğinin bir yakınınız. ADI SOYADI:.. YAKINLIK DERECESĠ:.. TELEFONU: EKLERĠ: 1. Ek 1 (tam doldurulmuģ ve OnaylanmıĢ olacaktır.) 2. Yıllık Gelir Dökümü Belgesi (Onaylı olacaktır) 3. Sağlık Raporu (Okul Pansiyonlarında yatılı olarak kalmasında sağlık yönünden sakınca yoktur ibareli olacaktır. Aile hekimliklerinden alınabilir.) NOT: 1. Belgelerin eksik ve yanlıģ doldurulması halinde parasız yatılılık iģlemi yapılmayacaktır. 2. Ġdarenin mevzuat gereği verilen bilgi ve belgelerin doğruluğunu araģtırma hakkı vardır. Burada yanıltma tespit edilecek olursa parasız yatılılık iģlemi iptal edilecektir. Adres ve telefon değiģikliğinin pansiyon idaresine zamanında bildirilmesi zorunludur. BaĢvuru yapılması kesin yerleģme hakkı doğurmamaktadır. Ġlgili yönetmelik gerekleri uyarınca yerleģecek öğrenciler ilan edilir.
(2) (EVCĠ ĠZĠN FORMU) ÇOK PROGRAMLI ANADOLU LĠSESĠ MÜDÜRLÜĞÜNE / MALATYA 2016-2017 Eğitim Öğretim yılında Arguvan Çok Programlı Anadolu Lisesi... sınıf öğrencisi olan velisi olduğum.. ın hafta sonlarında aģağıda belirttiğim adreslere evci çıkması için izinli sayılmasını istiyorum. Gereğinin yapılmasını arz ederim. ADRES:. /.../ 2016 Veli - Adı - Soyadı Ġmza (EVET / HAYIR Yazarak doldurunuz) ( ) Öğrenci hafta içinde BĠR SAAT çarģı iznine çıkabilir. (Dersten sonra) ( ) Öğrenci hafta sonunda kendi ev adresine evci çıkabilir. (Cuma günü ders bitiminden sonra) ( ) Öğrenci hafta sonunda aģağıda belirttiğim diğer, belirttiğim adreslere de evci çıkabilir. ( ) Öğrenci TaĢımalı eğitimin yapıldığı köylerde Pazartesi Sabah 08:00 gelebilir. NOT: 1. Ġdari izin olmadan çıkılan evciye, çarģı izinlerinin sorumluluğu öğrenciye aittir. 2. Evci ve çarģı iznine çıkıģlar çarģı ve evci defterlerine yazılarak yapılacaktır. 3. AĢağıda belirtilen adreslerden farklı bir adrese öğrencinin hafta sonlarında evci çıkması velinin yazılı izni haricinde yasaktır. EVCĠ ADRESĠ -1 EVCĠ ÇIKILAN KĠġĠ:... ÖĞRENĠYE YAKINLIĞI:.. TEL:.. ADRES:. EVCĠ ADRESĠ -2 EVCĠ ÇIKILAN KĠġĠ:... ÖĞRENĠYE YAKINLIĞI:.. TEL:.. ADRES:
(3) TC KAYMAKAMLIĞI Arguvan Çok Programlı Anadolu Lisesi Müdürlüğü (Arguvan ÇPAL Öğrenci Pansiyonu) (Veli SözleĢmesi) ÇOK PROGRAMLI ANADOLU LĠSESĠ MÜDÜRLÜĞÜNE Velisi bulunduğum.. sınıfı,..nolu.nın okulunuz pansiyonunda parasız / paralı yatılı olarak kalmasını istiyorum. Yatılılığa kabul edildiği takdirde aģağıdaki yazılı maddeleri kabul ediyorum. Velinin Yurt Ġdaresine KarĢı Sorumlulukları 1) Öğrencimin, MEB tarafından kabul edilen ve kabul edilecek pansiyon yönetmeliklerine ve bu yönetmeliklere uygun yapılan her türlü uygulamaya uymasını sağlayacağım. 2) Veli toplantılarında çoğunlukla alınan her tür karara, pansiyon iç yönergesindeki kararlara katılacağım. 3) Kurum eģyalarına, arkadaģlarının eģyalarına verdiği her tür zararı, itiraz etmeksizin ödeyeceğim. 4) Verdiğim adres veya telefonda meydana gelecek değiģiklikleri mümkünse aynı gün, değilse ertesi okul ve yurt idaresine bildireceğim. 5) Pansiyon idaresi tarafından öğrenci aracılığı ile, resmi yazı ile, sabit telefonla, cep telefonuyla veya cep telefonu mesajı ile çağrıldığımda en kısa zamanda geleceğim. 6) Bakanlıkça ve Yurt iç yönergesince yasaklanan nitelikli cep telefonunu, maddi değeri yüksek eģyayı, öğrenci harçlığı limitinin üstünde parayı, reçeteli veya reçetesiz ilaçları, makyaj malzemesi niteliğindeki ruj, rimel, göz kalemi, kirpik kıvrıģtırıcısı, vb. malzemeyi öğrencimin üzerinde ve yanında bulundurmaması gerektiğini biliyorum. 7) Yurdun ziyaret saatleri dıģında önemli bir durum olmadıkça ziyaret için öğrenciyi çağırmayacağım, etüt saatlerinde öğrencime telefon açmayacağım. Etüt saatlerinde cep telefonunun açık olmasının yasak olduğunu biliyorum. Öğrencimin uymasını sağlayacağım. 8) Öğrencimin rahatsızlanıp hastaneye gönderilmesi durumunda, saatine bakmaksızın ilgileneceğim. Hastane dönüģünde ambulans hizmetlerinin verilmediğini, dönüģ için ücret söz konusu ise ödeyeceğimi biliyorum, kabul ediyorum. 9) Öğrencimin hafta sonu izinlerini iliģikteki formda verdiğim adreste geçirmesini, verdiğim adreste herhangi bir sorun olursa yasal sonuçlarını, öğrencimin idareden gizli baģka bir adreste kalması halinde meydana gelecek kanuni sorumlulukları kabul ediyorum. 10) Öğrencimin yurtta kalırken yemekhane, yatakhane, etüt salonları ve okulda nöbetçilik yapacağını biliyorum, nöbetlerin tutulmamasının disiplin suçu olduğunu biliyor ve kabul ediyorum. 11) Öğrencimdeki bütün rahatsızlıkları doğru ve açık bir Ģekilde yurt idaresine bildireceğim. Önceden var olan ve beyan etmediğim ancak daha sonra ortaya çıkan rahatsızlık neticesinde öğrencimin yurtta kalması sakıncalı olursa öğrencimi yurttan alacağımı, yasal sonuçlarına katlanacağımı biliyor ve kabul ediyorum. 12) (Paralı kalanlar için) Yurt taksitlerinin yılda bir peģin, üç taksit halinde ve Eylül, Kasım, Ocak, Mart aylarında ayın onuna kadar ödendiğini, belirtilen tarihlerde ödemediğim takdirde öğrencimin yurttan kaydının silineceğini biliyorum ve kabul ediyorum. Yurt Ġdaresinin Veliye KarĢı Sorumlulukları Yukarıdaki maddeleri kabul eden ve uygulayan velilerimizin çocuklarına, yurtta kaldıkları süre içerisinde hiçbir ayrım yapılmadan Türk Milli Eğitiminin Temel Amaçları nda belirtilen esaslar doğrultusunda; rahat, huzurlu, hijyenik bir ortamda eğitim ve öğretim hizmeti verilecektir.... /... /2016 Velinin Adı Soyadı Ġmzası
(4) TC KAYMAKAMLIĞI Arguvan Çok Programlı Anadolu Lisesi Müdürlüğü (Arguvan ÇPAL Öğrenci Pansiyonu) (Pansiyon Öğrenci SözleĢmesi) ÇOK PROGRAMLI ANADOLU LĠSESĠ MÜDÜRLÜĞÜNE PANSĠYON ĠDARESĠ ÖĞRENCĠ SÖZLEġMESĠ Öğrencinin Yurt Ġdaresine KarĢı Sorumlulukları 1) MEB tarafından kabul edilen ve kabul edilecek pansiyon yönetmeliklerine ve bu yönetmeliklere uygun yapılan her türlü uygulamaya uyacağım. Ġlan tahtasını sık sık okuyacağım, ayrı bir uyarıya meydan vermeden ilanları kendim takip edeceğim. 2) MEB ve Yurt Ġç yönergesine göre yasaklanan nitelikli cep telefonunu, maddi değeri yüksek eģyayı, öğrenci harçlığı limitinin üstünde parayı, reçeteli veya reçetesiz ilaçları, makyaj malzemesi niteliğindeki ruj, rimel, göz kalemi, kirpik kıvrıģtırıcısını, vb. malzemeyi çantamda, valizimde, dolabımda bulundurmayacağım. 3) Etüt saatlerinde cep telefonumun açık olmasının suç olduğunu, cep telefonumdaki mesajlardan sorumlu olduğumu, telefonumu baģkalarına kullandırmayacağımı, cep telefonumun hat ve imei numarasını yurt idaresine vermem gerektiğini biliyorum. 4) Kurumun, arkadaģlarımın eģyalarına verdiğim her tür zararı, itiraz etmeksizin ödeyeceğim. 5) Verdiğim adres veya telefonda meydana gelecek değiģiklikleri mümkünse aynı gün, değilse ertesi okul ve yurt idaresine bildireceğim. 6) Yurdun bahçesinin dıģına dahi izinsiz çıkmayacağım. Her nereye gidersem gideyim kesinlikle izin alacağım. Ġzin almadan yurdun bahçesinin dıģına bile çıkmamın yasak olduğunu biliyorum. 7) Hastalandığımda yurt idaresine haber vereceğim, doktorun verdiği ilaçları yurt idaresine teslim edeceğim. 8) Evci izinlerimi formda belirttiğim adreste geçireceğim, velimin izni olmadan bir yere asla gitmeyeceğim. ÇarĢı izni için, dershane için yurt idaresine yaptığım beyanların sonucunu Ģimdiden kabul ediyorum. 9) Yemekhane, yatakhane, etüt salonları ve okulda nöbetçilik yapacağımı, nöbetlerin tutulmamasının disiplin suçu olduğunu biliyor ve kabul ediyorum. 10) (Paralı kalanlar için) Yurt taksitlerinin yılda biri peģin, üç taksit halinde ve Eylül, Kasım, Ocak, Mart aylarının en geç 10 una kadar ödendiğini, belirtilen tarihlerde ödemediğim takdirde yurttan kaydımın silineceğini biliyorum ve kabul ediyorum. Yurt Ġdaresinin Öğrenciye KarĢı Sorumlulukları Yukarıdaki maddeleri kabul eden ve uygulayan öğrencilerimize, yurtta kaldıkları süre içerisinde hiçbir ayrım yapılmadan Türk Milli Eğitiminin Temel Amaçları nda belirtilen esaslar doğrultusunda; rahat, huzurlu, hijyenik bir ortamda eğitim ve öğretim hizmeti verilecektir.. /. / 2016 Öğrencinin Adı Soyadı- Ġmzası Mehmet Varol TEMĠZ Pansiyon Müdür Yardımcısı
(5) (Pansiyon demirbaģ eģya taahhütnamesi) ÇOK PROGRAMLI ANADOLU LĠSESĠ MÜDÜRLÜĞÜNE 2016-2017 Eğitim - Öğretim yılında...sınıf...nolu yatılı öğrenciniz... nin velisi olarak ben aģağıda cins, miktarı, nitelikleri yazılı demirbaģ eģyaları sağlam olarak ilgiliden teslim aldık. Ġlgili memura sağlam olarak teslim etmeyi, demirbaģ eģyada meydana gelebilecek zarar ve ziyanı tespit olunan o günün rayiç bedeli üzerinden ödemeyi veya her türlü kesintinin yapılmasını veya aynı olarak yerine koymayı taahhüt ederiz..../... / 2016 Velinin Adı ve Soyadı :... Ġmza :... Adres :... Ev Tel :0..../... Cep Tel :0..../... Öğrencinin Adı ve Soyadı :... Sınıf - No :... Ġmza :... SIRA EġYANIN ADI MĠKTARI NĠTELĠĞĠ 1 RANZA 1 Sağlam Kullanılır 2 DOLAP 1 Sağlam Kullanılır 3 YATAK 1 Sağlam Kullanılır 4 BATTANĠYE 1 Sağlam Kullanılır 5 YASTIK 1 Sağlam Kullanılır 6 NEVRESĠM TAKIMI 1 Sağlam Kullanılır Oda boyası yeni, kapı ve pencereler sağlam durumdadır. Ambar Memuru Nöbetçi Belletici Pans. Müd.Yrd Dogan EMĠR Mehmet Varol TEMĠZ UYGUNDUR.. /.. / 2016 Mehmet ALMAN Okul Müdürü ***(Sene sonunda bu tutanak yetkili kiģilerce imzalandıktan sonra öğrenciye geri verilir.)
(6) (VELĠ ĠZĠN DĠLEKÇESĠ) ÇOK PROGRAMLI ANADOLU LĠSESĠ MÜDÜRLÜĞÜNE Velayetim altında bulunan oğlum/kızım... nın Arguvan Çok Programlı Anadolu Lisesi ni kazanması sebebiyle öğrenim süresince okulun ve pansiyon yönetiminin düzenlediği her türlü gezi, gözlem ve incelemelere katılmasına, okulca düzenlenen her türlü antrenman, müsabakalar, yarıģmalar ve laboratuar çalıģmalarına; hafta sonları evci ve çarģı izinleri ile okuldan ayrılmasına; hafta içi ders zamanı ve ders dıģı zamanlarda verilecek her türlü izinler için (öğle arası ve ders bitiminde etütlere kadar olan izinler dâhil olmak üzere); Yarıyıl dinlenme tatili, bayram tatili, hafta sonu tatili ve benzeri her türlü tatilde okuldan/pansiyondan ayrılmasına; disiplin cezası nedeniyle okuldan eve gelmesine izin veriyor her türlü sorumluluğu kabul ve beyan ediyorum. Gereğini arz ederim. /../ 2016 Veli Adı Soyadı Ġmza ADRES:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, CEP TEL:...,,, EV TEL:...,
VELĠSĠ ANNE BABA ÖĞRENCĠNĠN (7) ÇOK PROGRAMLI ANADOLU LĠSESĠ MÜDÜRLÜĞÜ PANSĠYONU ÖĞRENCĠ BĠLGĠ FORMU Adı/Soyadı Sınıf/No TC No Cep Tel No Kan Grubu Ġlaç Alerjisi Rahatsızlığı Sosyal Güvence Burs Alıyor mu? Evci Ġzin Sıklığı (O) Her Hafta (O) Ġki Hafta (O) Üç Hafta (O) Dört Hafta (O) Diğer Ġzin Adresi ÇarĢi Ġzin Sıklığı (O) H.Sonu 1 Gün (O) Hafta Sonu 2 Gün (O) Haftada 3 Kez (O) 2 Saat (O) 3 Saat (O) 4 Saat (O) 5 Saat (6) Saat Adı Soyadı Mesleği Adresi Telefonlar Cep: Ev: ĠĢ: Adı Soyadı Mesleği Adresi Telefonlar Cep: Ev: ĠĢ: Adı Soyadı Mesleği Adresi Telefonlar Cep: Ev: ĠĢ:
(8) (Öğrenci Tanıma FiĢi) ÇOK PROGRAMLI ANADOLU LĠSESĠ ÖĞRENCĠ TANIMA FĠġĠ ÖĞRENCĠ TANIMA FORMU ÖĞRENCĠNĠN OKULU: ADISOYADI. TC NO:... DOĞUM YERĠ:... DOĞUM TARĠHĠ:... ĠSTENĠLEN BĠLGĠLER ADI SOYADI ÖZ / ÜVEY SAĞ / VEFAT EĞĠTĠM DURUMU T.C. KĠMLĠK NO MESLEĞĠ Ġġ ADRESĠ Ġġ TELEFON NO EV ADRESĠ EV TELEFONU CEP TELEFONU ANNE BABA ÖĞRENCĠ SAGLIK BĠLGĠLERĠ BOYU PENĠSĠLĠNE ALERJĠSĠNĠN OLUP OLMADIĞI VAR YOK KĠLOSU LENS KULANIP KULANMADIĞI PROTEZ KULLANIP KULLANMADIĞI KULLANIYOR KULLANIYOR KULLANMIYOR KULLANMIYOR ĠġĠTME ÖZRÜ OLUP OLMADIĞI BEDENSEL ÖZRÜNÜN OLUP OLMADIĞI KULLANMASI YASAK ĠLAÇLAR VAR VAR YOK YOK GÖZLÜK DURUMU KULLANIYOR KULLANMIYOR GÖZLÜK NO : ÖĞRENCĠNĠN SAĞLIK GÜVENCESĠ VAR MI SAĞLIK ĠLE ĠLGĠLĠ DĠĞER AÇIKLAMALAR VAR YOK (Anne ve babanın SGK kaydı olmadığına dair belge)
(9) (Evci ve çarģı izin forum dilekçesi) ÇOK PROGRAMLI ANADOLU LĠSESĠ MÜDÜRLÜĞÜNE ÖĞRENCĠNĠN Adı ve soyadı :... Yatılı Durumu :... Okul no ve sınıfı :... Yukarıda kimliği yazılı velisi bulunduğum öğrenciniz...nin evci ve çarģı izin durumunu aģağıda belirtmiģ bulunmaktayım. Evci ve ÇarĢı izinlerine yalnız gidebilir doğacak her türlü sorumluluk bana aittir. Gereğini arz ederim...././2016 ÖĞRENCĠ VELĠSĠNĠN ADI VE SOYADI :... ADRESĠ :... TEL :... EVCĠ DURUMU : ÇARġI ĠZNĠ: HER HAFTA... ( ) HERGÜN ( ) 15 GÜNDE...( ) HAFTA SONLARI( ) Bir ayda...( ) UZUN TATĠLLERDE... ( ) Yalnız evci çıkabilir,... ( ) Ben alırım ( ) Yazılı belge gönderirsem çıkabilir ( ) EVCĠ ÇIKABĠLECEĞĠ KĠġĠ VE ADRESLER 1-... 2-.... Öğrenci Velisi UYGUNDUR. / /2016 Mehmet ALMAN Okul Müdürü Mehmet Varol TEMĠZ Pansiyon Müdür Yard. Yukarıdaki imza sahibinin ve bu belgeyi Okula vermek üzere düzenleyen... a ait olduğunu onaylarım.././2016 Onaylayanın Adı ve Soyadı- Unvanı Ġmza-Mühür (Bu kısım mülki amir veya mahalle muhtarınca onaylanacaktır.) AÇIKLAMALAR 1-Öğrenciniz için uygun alanlara iģaret koyarak doldurunuz. 2-Okula ilk kayıtta ve her Öğretim yılı baģında Veli evci çıkaracağı adresler için dilekçeyle müracaat etmek zorundadır. 3-Evci izninde yanında kalınacak kiģi ve Ailenin Öğrenciyle birinci dereceden yakın Akraba olması gerekmektedir.(veli belgelendirmek zorundadır.) 4-Evci çıkılacak kiģi veya Ailenin açık adres, Telefon ve her türlü kimlik bilgileri yazılacak. DeğiĢiklikler idareye bildirilecektir. 5-Evci çıkan öğrenciler Cuma günü son dersten sonra pansiyondan ayrılırlar ve Pazar günü en geç saat 17.00 de Pansiyonda bulunurlar.
(10) (SORUMLULUK FORMU) Öğrencinin ÇOK PROGRAMLI ANADOLU LĠSESĠ MÜDÜRLÜĞÜNE Adı ve Soyadı:... Sınıf ve No :... Yukarıda adı soyadı ve sınıf numarası belirtilen velisi bulunduğum, Okulunuz Öğrencisinin, Okulunuzdaki Öğrenimi süresince AĢağıda belirtilen hususlarla ilgili her türlü muvafakat veriyor ve Öğrencinin tüm sorumluluğunu kabul ediyorum. 1-Öğrenim süresince okulun düzenlediği her türlü gezi, gözlem ve inceleme için. 2-Okulca düzenlenen her türlü antrenman, müsabakalar, yarıģmalar ve laboratuar çalıģmaları için 3-Hafta sonları evci, çarģı izni ve dershane izni için okuldan ayrılması için 4-Hafta içi dersler zamanı ve ders dıģı zamanlarda verilecek her türlü izinler için 5-Yarıyıl dinlenme tatili Bayram tatili ve benzeri her türlü tatillerde Okuldan ayrılabilmesi için 6-Disiplin cezası sebebiyle Okuldan eve gelebilmesi için 7-Dershane izni alan öğrencilerin, dershaneye gidiģ, dönüģleri yalnız yapabilmesi için Ġzin veriyor ve her türlü sorumluluğu kabul ediyorum. 8-Eğitim Öğretim Süresi boyunca öğrencimin her türlü eğitim-öğretim iģleri ile ilgili izin verme yetkilisi olarak Pansiyondan Sorumlu Müdür Yardımcısı Mehmet Varol TEMĠZ veli tayin ediyorum. Öğrenci Velisinin (Yasal Vasisi) Adı ve Soyadı Ġmza Yukarıdaki imza sahibinin ve bu belgeyi Okula vermek üzere düzenleyen... olduğunu onaylarım.././2016 Onaylayanın Adı ve Soyadı Unvanı Tarih-Ġmza-Mühür NOT:1-Öğrencinin velisi yasal vasisi değilse, bu belgeyi hem veli, hem de yasal vasisi imzalar. 2-Bu belgenin onaylanma bölümünü resmi kurumlarda çalıģanlar iģyerlerine, Diğerleri ise Mahalle Muhtarlıklarına doldurtup onaylatabilir.
(11) ĠZĠN MUVAFAKAT BELGESĠ Velisi bulunduğunuz aģağıda künyesi yazılı ÇPAL Öğrencisi 2016 2017 Öğretim yılı boyunca çeģitli izinlere gönderilecektir. Sömestr, Yaz tatilinin yanı sıra, YılbaĢı, Bayram izini gibi çok kısa süreli izinlerde bulunduğunuz yer / MALATYA ya çok uzak ise sizin muvafakatinizle Öğrencinizi MALATYA ve yakın civarında bir tanıdığınızın yanına gönderebiliriz. AĢağıda belirtilen normal ve kısa süreli izinlerde Öğrencinizin gitmesine izin verdiğiniz birinci derece yakınların adreslerini belirterek imzalayınız ve Mahalle Muhtarına onaylatarak Okul Ġdaresi ne teslim ediniz. Öğrenciniz bunun dıģında hiçbir Ģekilde evci iznine çıkamaz. ÖĞRENCĠNĠN : ADI VE SOYADI : OKUL NO : SINIFI : Öğrenci Hafta sonu, Yaz, Sömestr, Bayram ve YılbaĢı tatillerinde normal izinlerde evine yalnız GELEBĠLĠR / GELEMEZ ĠSE, birinci derece yakını... nin Yanında ve... adresinde geçirmesine muvafakat ediyorum. Kısa süreli ve hafta sonları...nın yanında ve....... adresinde geçirmesine muvafakat ediyorum.././2016 Öğrenci Velisinin Adı-Soyadı-Ġmzası Yukarıda adı ve soyadı yazılı ve imzası bulunan velinin,...mah./köyümüz...sokak...nolu evde oturan...oğlu/kızı... ait olduğu tasdik olunur../ /2016 Onaylayanın Adı ve soyadı- Ünvanı Ġmza-Mühür (Bu kısım mülki amir veya mahalle muhtarına imzalatılacaktır.)
(12) ÖĞRENCĠ AĠLESĠNĠN MADDĠ DURUMUNU GÖSTERĠR BEYANNAME (EK 1) ÖĞRENCĠ VELĠSĠNĠN Adı Soyadı : Öğrenciye yakınlık derecesi : ĠĢi ve ĠĢ yeri : Geliri; (Serbest meslek sahibi ise; vergi dairesinin adı, adresi ve hesap numarası belirtilen, basit ya da gerçek usulde vergiye bağlı olan mükelleflerin bir önceki yıla ait gelir vergisi matrahını) gösteren belge. Ücretli veya maaģlı çalıģıyor ise; muhasebe birimi veya ilgili kiģi, kurum ve kuruluģlardan alınacak aylar itibariyle bir önceki yıla ait 12 aylık toplam gelirini gösteren belge. Gelirin 12 ayı bulunmaması halinde son aylık geliri esas alınarak 12 ay üzerinden yıllık hesaplanacaktır.) EĢi çalıģıyor ise kazancı; (Vergi dairesi, muhasebe birimi veya ilgili kiģi, kurum ve kuruluģlardan alınacak aylar itibariyle bir önceki yıla ait 12 aylık toplam gelirini gösteren belge. Gelirin 12 ayın bulunmaması halinde son aylık geliri esas alınarak 12 ay üzerinden yıllık hesaplanacaktır.). Diğer gelirleri : Ailenin yıllık net gelir toplamı:(veli ile eģinin gelirlirinin toplamı Aile reisinin bakmakla yükümlü olduğu fertlerin adı-soyadı ve yakınlık dereceleri: (Aile nüfus kayıt örneği, velinin ve çalışıyorsa eşinin bakmakla yükümlü olduğu anne ve babası ile ilgili tedavi yardımı beyannamesi, varsa diğer bakmakla yükümlü olduğu şahıslarla mahkeme kararı örneği Aile net yıllık gelir toplamının fert baģına düģen yıllık tutarı: (Ailenin net yıllık toplam geliri, ailedeki fert sayısına bölünerek hesaplama yapılacaktır. Aile maddi durumunun yukarıdaki beyannamede belirttiğim Ģekilde olduğunu beyan eder, velisi bulunduğum ÇOK PROGRAMLI ANADOLU LĠSESĠ sınıfı öğrencilerinden.. oğlu / kızı no lu. ın 2016 yılı Devlet Parasız Yatılı kabulünü arz ederim. (*) /. / 2016 Velinin Adı Soyadı Ġmzası BaĢvuran Öğrencinin : Adı ve Soyadı : Adresi : ONAYLAYAN Adı - Soyadı : Ġmza ve Mühür ( **) : EKLER: 1. Yetkili kiģi, kurum veya kuruluģlardan alınacak geçen yıla ait gelir durumunu gösteren belge, 2. Aile üyelerinin T.C. kimlik numaraları beyanı,(aile nüfus kayıt örneği) 3.Velinin ve çalıģıyorsa eģinin bakmakla yükümlü olduğu anne ve babası ile ilgili tedavi yardım beyannamesi, varsa diğer bakmakla yükümlü olduğu Ģahıslarla ilgili mahkeme kararı örneği. * - Bu belge; baģvuru, kayıt kabul ve iptal iģlemlerinde kullanılacaktır. (5, 19 ve 39uncu maddeler) ** - Onay kısmı; velinin görev yaptığı kurum, muhtarlık veya diğer resmi kurumlarca onaylanacaktır
(13) ÇOK PROGRAMLI ANDOLU LĠSESĠ (ÖĞRENCĠ VELĠSĠ SORUMLULUK FORMU) ÖĞRENCĠNĠN Adı ve Soyadı :... Sınıf/No:.. ANNE / BABASININ / VELĠSĠNĠN Adı Soyadı :... ĠĢ adresi ve Telefon No:.. Ev adresi ve Telefon No: Ölü veya Sağ Olduğu : ÇOK PROGRAMLI ANDOLU LĠSESĠ kayıt yaptırdığım... oğlu/ kızı... ın veliliğini aģağıdaki Ģartlar içinde kabul ediyorum. 1- Öğrencimin okula devam durumu, dersleri, sağlığı ve genel davranıģları ile yakından ilgileneceğim. Disiplin yönetmeliğine, okul ve pansiyon kurallarına uymasını sağlayacağım. 2- Okula ait eģya veya ders araçlarına her ne suretle olursa olsun yapacağı az veya çok zararı itiraz etmeksizin ödeyeceğim. 3- Bu kayıt bildirimine verdiğim adres ve telefon numarası değiģtiği takdirde durumu okul idaresine hemen bildireceğim. 4- Öğrencimle ilgili veli toplantıları ile Okul Aile Birliği toplantılarına katılacağım. 5- Okul yönetmeliklerinin bütün hükümlerine uygun hareket edeceğim. 6- Velisi bulunduğum öğrenci, maddi değeri yüksek bir eģyayı veya çok miktarda parayı yanında ve okulda bulundurmayacaktır. Kaybolma ve çalınma durumunda sorumluluğu üstleniyorum. 7- Öğrencilerin kendilerine ayrılan yurt bölümünün bakımı ve temiz tutulmasından sorumlu olacaklarını ve yönetmeliklerin belirlediği nöbet görevlerini yapacaklarını biliyorum. 8- Yıl içinde pansiyon taksitlerini yönetmelikte belirtilen tarihlerde tamamlayacağım. 9- Pansiyondan okul müdürlüğünden izin almadıkça ayrılmayacağım. 10- Veli değiģikliği söz konusu olursa, dilekçe ile okul müdürlüğüne müracaat edeceğim. 11- Velisi bulunduğum öğrenciniz okulda ders ortamında ve pansiyonda etüt ortamında görüntülü cep telefonu bulundurmayacak; etüt ve ders saatlerinde cep telefonunu kapalı tutulacaktır. Bu kurallara uymayan öğrencimin cep telefonuna el konulmasını ve veli olarak sadece bana iade edilmesini kabul ederim. 12- Velisi bulunduğum öğrencinin hafta içi ve hafta sonlarında okul yönetiminden izinsiz olarak ayrılması durumunda doğabilecek sıkıntılardan çocuğum ve kendimin sorumlu olacağımı kabul ederim. Velisinin Adı Soyadı (Ġmzası) Öğrencini Adı Soyadı (Ġmzası)
(14) ÇOK PROGRAMLI ANDOLU LĠSESĠ MÜDÜRLÜĞÜNE Okulunuz.. sınıfında. Nolu..öğrencinin velisiyim. Arguvan Lisesi 4 yıllık eğitim öğretim süresince
(15) ÇOK PROGRAMLI ANDOLU LĠSESĠ MÜDÜRLÜĞÜNE
(16) ÇOK PROGRAMLI ANDOLU LĠSESĠ MÜDÜRLÜĞÜNE
(17) (Evci ÇıkıĢ Bilgileri) LĠSESĠ PANSĠYONU ÖĞRENCĠ ĠÇĠN EVCĠ ÇIKIġ BĠLGĠLERĠ Veli Adı-Soyadı-Ġmza
(18) ÇOK PROGRAMLI ANADOLU LĠSESĠ MÜDÜRLÜĞÜNE (Antrenman Ġzin) 2016-2017 Eğitim Öğretim yılında Arguvan ÇPAL Sınıf öğrencisi olan nolu velisi olduğum.... ın aģağıda belirttim saatlerde ve Ģartlarda antrenmanları için izinli sayılmasını istiyorum. Gereğinin yapılmasını arz ederim.. /.. / 2016 Veli Adı Soyadı Ġmza ADRES: ÖĞRENCĠNĠN BRANġI:.... ANTRENMAN YERĠ:.. KULÜP Veya ANTRENÖR ADI:..... KLÜP Veya ANTRENÖR TELEFON:. AĢağıda belirtilen antrenman programına uygun olarak velisi olduğum öğrencimin izinli sayılması için; 1. Sadece antrenman programındaki yer ve zaman için izinli sayılmasını, 2. Programda bir değiģiklik olduğunda hemen okul idaresini yazılı olarak bilgilendireceğimi, 3. Pansiyon dıģında yaģanacak her türlü olumsuzlukta öğrenci velisi olarak sorumluluğu kabul ettiğimi, 4. Antrenman programı haricinde (Yer-Zaman) öğrencimin pansiyon dıģına çıktığının tespit edilmesi halinde gerekli disiplin iģleminin baģlatılmasını kabul ediyorum HAFTALIK ANTREMAN PROGRAMI GÜNLER ANTRENMAN YERĠ ANTRENMAN YERĠNE ULAġIM ġeklġ PANSĠYONA TAHMĠNĠ UZAKLIĞI ( KM) ANTRENM AN BAġLANGI Ç SAATĠ ANTREN MAN BĠTĠġ SAATĠ PANSĠYONA TAHMĠNĠ ULAġABĠLE- CEĞĠ SAAT PAZARTESĠ SALI ÇARġAMBA PERġEMBE CUMA CUMARTESĠ PAZAR Yukarıdaki programın doğruluğunu onaylıyorum Öğrenci Antrenör / Kulüp Arguvan ÇPAL Pans. Mdr. Yard. Ġmza Ġmza /Mühür Ġmza
(19) ÇOK PROGRAMLI ANADOLU LĠSESĠ MÜDÜRLÜĞÜNE (Dershane Ġzin) 2016-2017 Eğitim Öğretim yılında Arguvan Çok Programlı Anadolu Lisesi. Sınıf öğrencisi olan nolu, velisi olduğum.. ın aģağıda belirttim saatlerde ve Ģartlarda dershane etütleri izinli sayılmasını istiyorum. ADRES: Gereğinin yapılmasını arz ederim.. /./ 2016 Veli Adı Soyadı Ġmza DERSHANE ADI:.... DERSHANE YERĠ:. AĢağıda belirtilen Etüt programına uygun olarak velisi olduğum öğrencimin izinli sayılması için; 1. Sadece etüt programındaki yer ve zaman için izinli sayılmasını, 2. Programda bir değiģiklik olduğunda hemen okul idaresini yazılı olarak bilgilendireceğimi, 3. Pansiyon dıģında yaģanacak her türlü olumsuzlukta öğrenci velisi olarak sorumluluğu kabul ettiğimi, 4. Etüt programı haricinde (Yer-Zaman) öğrencimin pansiyon dıģına çıktığının tespit edilmesi halinde gerekli disiplin iģleminin baģlatılmasını kabul ediyorum HAFTALIK ETÜT PROGRAMI GÜNLER DERSHANE YERĠ DERSHANEYE ULAġIM ġeklġ PANSĠYONA TAHMĠNĠ UZAKLIĞI ( KM) ETÜT BAġLA NGIÇ SAATĠ ETÜT SAATĠ PANSĠYONA TAHMĠNĠ ULAġABĠLE- CEĞĠ SAAT PAZARTESĠ SALI ÇARġAMBA PERġEMBE CUMA CUMARTESĠ PAZAR Yukarıdaki programın doğruluğunu onaylıyorum. Öğrenci Ġmza Dershane Ġmza / Mühür