SAYFA NO 1/5 Hastanın Adı Soyadı: Baba Adı: Doğum Tarihi: TC Kimlik No: Anne Adı: A.ONAM (RIZA) VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak olan tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyat sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler) hakkında temel bilgileri açıklamak için hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz. Bu form, tarafınıza sözel olarak anlatılan bilgilerin yazılı şeklini içermektedir ve YASAL BİR GEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE hastane arşivinde saklanacaktır. Yapılan muayene sonucunda size/hastanıza ameliyat gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminiz ameliyattan önce size bu belgede yazılı olan bilgileri verecek, bunun sonunda ameliyatın yapılması konusunda SERBEST İRADENİZ ile kararınızı verecekiniz. Bu formun HER SAYFASININ siz ve bir yakınınız tarafından imzalanması YASAL BİR ZORUNLULUKTUR. Hastalık hakkında bilgilendirme: Dilinizde yerleşmiş bir tümör mevcut olup, bu tümör zaman ilerledikçe ağzınızın tamamını tutabilir, boynunuza yayılabilir ve daha kötü sonuçlara yol açıp önerilen tedavi yöntemleri yetersiz kalabilir, ölüme dek giden sonuçlara yol açabilir. B.AMELİYAT VE KOŞULLAR: Doktor bana aşağıdaki koşullarda olacağımı açıkladı (hastanın kendi kelimeleri ile) : Aşağıdaki ameliyat uygulanacaktır: Dildeki kitlenin dilin etraf dokuları ile çıkarılması ameliyatı. C. ANESTEZİ:
SAYFA NO 2/5 Anestezi bilgilendirme formunda anestezi ve olabilecek riskler konusunda bilgiler göreceksiniz. Herhangi bir endişeniz olursa anestezistiniz ile görüşünüz. Bilgilendirme formu verilmediyse lütfen isteyiniz. D. TIBBİ MÜDAHALE İLE İLGİLİ DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR: 1. Tüm ameliyatlar, hastanemiz ameliyathanesinde, ameliyata ve hasta talebine bağlı olarak bölgesel ya da genel (narkoz) anestezi altında yapılmaktadır. Genel anesteziye (narkoz) ait özel riskler ile ilgili olarak, anestezi uzmanı ile görüşebilirsiniz. 2. Ameliyatın uygulanacağı günden önceki gece saat 24.00 'ten sonra hiçbir şey yenilip içilmemeli ancak kronik hastalık nedeniyle (şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kalp yetmezliği) kullanılmakta olan ilaçlar ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde az miktarda su ile içilmelidir. 3. Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır. 4. Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde ameliyat yapılamaz. 5. Ameliyat pozisyonuna bağlı olarak el ve ayakta hareket kısıtlılığı ve güçsüzlük (düşük el, düşük ayak) oluşabilir. 6. Ameliyat sonrasında bölgesel ve genel (narkoz) anestezi esnasında kullanılan sakinleştirici, ağrı kesici ilaçlara bağlı olarak refleksler geçici bir süre etkilenecektir. Bu nedenle girişimden sonra ilk 24-48 saat içinde istirahat edilmelidir. Ameliyattan sonra 5-7 gün süre ile bedensel yorgunluklardan ve kan basıncını yükselten aktivitelerden (örneğin, spor, jimnastik, ağır kaldırma) sakınılmalıdır. E.UYGULANACAK AMELİYATIN GENEL RİSKLERİ: 1. Artmış göğüs enfeksiyonu riski mevcuttur, akciğerin küçük alanlarında sönmeler/çökmeler olabilir. Bu durum antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi gerektirebilir. 2. Ağrı ve şişmeyle birlikte bacaklarda pıhtı oluşumu (derin ven trombozu). Çok nadir olarak bu pıhtı bulunduğu yerden koparak akciğerlere gidebilir, yoğun bakımda kalmayı gerektirebilir ve ölümcül olabilir. 3. Kalpte zorlanmaya bağlı kalp krizi veya felç oluşabilir. 4. İşlemden kaynaklanabilen ölüm meydana gelebilir. 5. Obez (kilolu) hastalarda ve sigara içen hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski mevcuttur,aynı zamanda akciğer enfeksiyonu, kalp ve akciğer komplikasyonları oluşma ihtimali daha yüksektir. Kanda pıhtılaşma riski daha yüksektir. F. BU AMELİYATA AİT RİSKLER: 1. Kanama: Ameliyat sırasında ve sonrasında ameliyat alanlarında kanama görülebilir. 2. Ameliyat esnasında oluşabilecek aşırı kanama nedeniyle kan transfüzyonu (damardan kan verilmesi) gerekebilir. Cilt altında ve çıkarılan dokuların yerinde kanamaya bağlı kan birikmesi (hematom) oluşabilir. Enfeksiyon, kanama, ciltte kayıp, iyileşmede gecikme, geçici ve kalıcı nedbe dokusu ve iz oluşumu ortaya çıkabilir. 3. Parsiyel (Kısmi) Glossektomi yapılacak hastalarda (dilin bir kısmı çıkarılacak hastalarda) trakeostomi trakeotomi (nefes borusuna delik açılması) işlemi ameliyat esnasında yapılabilir; ancak solunum yollarındaki şişlik geçince ve beslenme fonksiyonları düzelince trakeostomi hattı kapatılacaktır. Bazı durumlarda bu trakeostomi - trakeotomi kapatılamaz ve kalıcı hale gelebilir. 4. Ses değişikliği. Parsiyel (kısmi) glossektomi yapılacak hastalarda ses organının bir kısmını da kanserli doku ile birlikte çıkarıldığı için konuşma fonksiyonu ameliyattan sonra bozulabilecektir. Bu bozukluk kalıcı olabilir. 5. Operasyon esnasında boyun büyük damarların (arter ve venlerin) zedelenme olma ihtimali söz konusudur. Özellikle karotis (şah damarı) arter zedelenmelerinde kanama durdurulamadığı takdirde damar bağlanarak, vücutta kısmı felçlere yol açabilmektedir.
SAYFA NO 3/5 6. Fistül denilen; tükürük ve yenilen gıdaların ciltten ve /veya nefes borusu, trakeostomi deliğinden gelmesi durumuna neden olabilir. 7. Dilin bir kısmı çıkarılsa bile geride sağlam veya tümörle bulaşmış doku kalabilir. Tümörün mikroskobik yayılımı nedeniyle tümör tekrar ortaya çıkabilir. 8. Mevcut olan hastalık tekrarlayabilir, tekrar operasyon gerekebilir ya da başka organlarda metastaz (yayılım) ortaya çıkabilmektedir. 9. Operasyon sonrası radyoterapi ve kemoterapi tedavileri gerekebilmektedir. 10. Enfeksiyon: Dikiş atılan bölgede kızarıklık, şişlik, kötü kokulu akıntı ve abseleşme gösterebilen ve antibiyotik kullanımı gerektirebilen enfeksiyon görülebilir. 11. İşlem ağız içinde gerçekleştirileceği için dişler küçük bir ihtimalle zarar görebilir, yerinden oynayabilir ve ya kırılabilir. 12. Dil normale oranla bir miktar büyük kalabilir. Bunu düzeltmek için ikinci bir operasyon gerekebilir. 13. Operasyon sonrası ödem oluşacağı için solunum yolu tıkanabilir ve hasta soluk almada güçlük çekebilir. Gırtlak bölgesindeki dokuların spazmı (laringospazm) gelişmesi halinde ölümle sonuçlanabilen ciddi solunum sıkıntısı ortaya çıkabilir. 14. Onarımı yapılan alanda şekil bozukluğu, dikiş hattında ayrılma, dikiş hattındaki dokuların canlılığını yitirmesi, gibi problemler ortaya çıkabilir. 15. Hastada operasyon sonrası dönemlerde tat almada kusurları olabilir 16. Ameliyat sonrası dönemde her iki ağız köşesinde çatlaklar ve küçük yarıklar oluşabilir. 17. Hasta operasyon sonrasında doktorun uygun gördüğü süre boyunca ağızdan beslenmeyebilir. 18. Ameliyat sonrası kalıcı konuşma bozukluğu, yeme içme bozukluğu gelişebilir. Hastanın beslenmesi serum ile sağlanabilir. 19. Ameliyat sırasında dil oluşacak yarayı kapatmak için omuz bölgesinden, meme üzerinden ya da bacaklardan deri parçası alınabilir. Buna bağlı olarak parça alınan yerde ağrı, yara izi, gelişmesi muhtemeldir. Ayrıca iltihap kanama gibi sorunlarla da karşılaşılabilir. G. ÖNEMLİ RİSKLER VE KONU İLE İLGİLİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ 1. Doktor, benim için önemli riskleri, problemleri ve komplikasyon gelişirse olabilecek sonuçları tarafıma anlatarak açıkladı. 2. Baş boyun kanserlerinde boyundaki hastalığın temel tedavisi cerrahidir. Cerrahi girişimi kabul etmeyen hastalar için radyoterapi (ışın tedavisi) ve/veya kemoterapi (ilaç tedavisi) verilebilir. Bu işlemlerin cerrahi girişim kadar başarılı olmadığı akılda tutulmalıdır 3. Doktor, konu ile ilişkin tedavi seçeneklerini açıklamasının yanında ameliyat dışında gelişebilecek riskleri de açıkladı. H.TIBBİ MÜDAHALEYİ REDDETME DURUMUNDA ORTAYA ÇIKABİLECEK RİSKLER: 1. Tanı amacı ile yapılan tedaviyi/ameliyatı reddetmeniz durumunda, bu kararınıza bağlı olarak kesin tanının gecikmesi, hastalığınızın ilerlemesi ve önerilen tedavi yöntemlerinin bile etkisiz kalabileceği göz önünde tutulmalıdır. Tedavi amacı ile yapılan tedaviyi/ameliyatı reddetmeniz durumunda, bu kararınıza bağlı olarak hastalığınızın ilerlemesi ve önerilen tedavi yöntemlerinin bile etkisiz kalabileceği göz önünde tutulmalıdır.
SAYFA NO 4/5 2. Zamanla hastalığınız ilerleyerek ve daha kötü sonuçlara yol açıp önerilen tedavi yöntemlerinin yetersiz kalmasına neden olabilir, solunum yetmezliği ve ses kısıklığı gelişebilir, yeme ve yutma fonksiyonu bozulabilir, kanser başka organ ve dokulara da yayılabilir. Eğer ameliyat yapılmaz ise dilde yer alan tümör gırtlağın tamamına, çevre dokulara, akciğer, beyin gibi uzak organlara yayılarak (metastaz) ölüme kadar giden kötü sonuçlara neden olabilir. 3. Tümörün kendisi sinirleri tutarak dil hareketlerinde bozulmaya, ses kısıklığına neden olabilir. 4. Kan damarlarını tutarak ölümcül kanamalara neden olabilir. 5. Tümör ciltten dışarı çıkarak ağrılı, kötü kokulu akıntı ve yaraya neden olabilir. 6. Fistül denilen; tükürük ve yenilen gıdaların ciltten gelmesi durumuna neden olabilir. İ.KULLANILACAK İLAÇLARIN ÖNEMLİ ÖZELLİKLERİ: 1. Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir. 2. Ameliyat esnasında ve sonrasında kullanılan ilaçlara(antibiyotik/narkoz ilaçları/ağrı kesici ve diğer ilaçlar) bağlı allerjik reaksiyonlar oluşabilir ve buna bağlı yoğun bakım gerekliliği oluşabilir. Bu reaksiyonlar ölüm ile sonuçlanabilir. J. HASTA İZNİ: Şunları kabul ediyorum: 1. Doktor, tıbbi durumumu ve uygulanacak prosedürleri açıkladı. Uygulanacak işlemlerin risklerini, bana özgü olabilecek riskleri ve olası sonuçları anladım. 2. Doktor, konu ile ilgili diğer tedavi seçeneklerini ve ilişkili riskleri açıkladı. Doktor, hastalığımın seyrini ve ameliyat dışında gelişebilecek riskleri de açıkladı. 3. Doktor anestezi risklerini ve anestezi risklerini artıran faktörleri açıkladı. 4. Durumum, riskler, uygulanacak tedavi işlemleri ve tedavi seçenekleri hakkında endişelerim için doktora sorular sorabildim. Sorularım ve kaygılarım tartışıldı, cevaplandı, memnun ve ikna oldum. 5. İstemediğim taktirde tedaviye/ameliyata onam vermek zorunda olmadığımı ve/veya işlemi durdurabileceğimi biliyorum. 6. Damardan kan verilme ihtiyacı da olabilecek bu prosedürü/ameliyatı anladım. 7. Tanı/tedavi/ameliyat esnasında temin edilen benimle ilgili tüm dokümanların, FOTOĞRAFLARIN ve alınan örneklerin eğitim amaçlı olarak kullanılabileceğini anladım ve kabul ediyorum. 8. Ameliyatın hastanenin uzman veya asistan doktorlarının gerçekleştirebileceği, bu hastanenin bir eğitim hastanesi olduğu, tedavinin/ameliyatın BİR KISMININ YA DA TAMAMININ ASİSTAN DOKTORLAR TARAFINDAN (uzman doktor gözetiminde) GERÇEKLEŞTİRİLEBİLECEĞİNİ anladım ve kabul ediyorum. 9. Uygulanan işlemler sırasında gelişecebilecek acil hayatı tehdit eden durumlar ve nasıl müdahale edilebileceğini anladım. 10. Uygulanacak tedavinin durumumu iyileştireceğinin garantisi olmadığını ve daha da kötü olma ihtimalim olduğunu anladım. 11. Tedavi/ameliyat esnasında hayatı tehdit edici bir durum ortaya çıkması halinde TEDAVİNİN GENİŞLETİLEBİLECEĞİNİ ya da O AN HAYATİ RİSK NEDENİYLE GEREKLİ GÖRÜLEN FARKLI BİR TEDAVİNİN (nefes almam için BOĞAZIMA DELİK AÇILMASI dâhil) UYGULANABİLECEĞİNİ anladım ve kabul ediyorum. 12. Yukarıdaki ifadelere dayanarak, AMELİYATIN YAPILMASINI RİCA EDERİM.
SAYFA NO 5/5 Hasta adı soyadı/ karar veren vekil, akraba. İmza.. Tarih Saat.. Şahit adı ve soyadı.. Tarih ve imza Saat. K.DOKTOR BELGESİ: Aşağıdakileri açıkladım: - hastanın durumunu, - tedavi ihtiyacını, - işlemin risklerini, - tüm görülebilecek risklerin olası sonuçlarını, - hastaya özgü problemler ve önemli riskleri. Hastaya/ailesine/karar veren vekil kişiye aşağıdaki fırsatlar verildi, - yukarıdaki konularla ilgili soru sorma, - diğer kaygılar ile ilgili soru sorma ve bunları hasta tatmin olacak şekilde tamamen açıkladım. Düşünceme göre hasta/ailesi/karar veren vekil yukarıdaki bilgileri anladı. Doktor adı soyadı İmza Tarih Saat