Aldığı-Çıkardığı Takibi (AÇT) AMAÇ Hastanın 24 saat içinde aldığı ve çıkardığı sıvıların doğru ölçümünü yaparak, etkin sıvı dengesinin sağlanarak olası komplikasyonların önlenmesidir. TEMEL İLKELER Tanımlar Drenaj: Çeşitli durumlarda, çeşitli mekanizmalarla organizmanın boşluklarında biriken istenmeyen sıvıların boşaltılması işlemi. Dehidratasyon: Ekstrasellüler sıvı volüm eksikliği. Sıvı volüm fazlalığı (hipervolemi): Su ve sodyum retansiyonu (birikmesi). Sıvı volüm eksikliği (hipovolemi): İntravasküler volüm kaybı. Deri turgoru: Derinin elastikiyeti. Dikkat Edilecek Noktalar AÇT yapılması gereken durumlar; a. Hastada yüksek ateş ya da ödem varlığı, intravenöz ya da diüretik tedavi alması, sıvı kısıtlaması olması, b. Elektrolit kaybı yüksek olabilen; kusma, diyare, gastrointestinal drenaj ya da yanık gibi büyük açık yaralarda, c. Hastanın oral alımı zayıf ve idrar çıkışı azalmış ise (0,5 ml/ kg/ saat), 468
Aldığı-Çıkardığı Takibi (AÇT) d. Diüretik verilmemesine karşın idrar çıkışı saatte 2 ml/ kg/ saatten daha fazla ise, e. Stoma veya drenlerden çıkan sıvı 24 saatte 1000 ml den daha fazla ise. Aşağıdaki durumlardan herhangi birisinin varlığında AÇT yapılmalıdır: a. Konjestif kalp yetmezliği, b. Böbrek yetmeliği, c. Yoğun sıvı tedavisi alan hastalar, d. Kemoterapi ve böbreğe toksik etkisi olan ilaç kullanan hastalar, e. Diüretik kullananlar, f. Karaciğer sirozu, karaciğer hastalığı olanlar, g. Cerrahi operasyon geçiren hastalar, h. Yüksek ateşli hastalar, i. Oral beslenemeyenler (koma, yutma güçlüğü vb.), j. Diyare ve kusması olan hastalar, k. Hormonal nedenler, l. Beslenme bozuklukları, m. Yenidoğanlar. AÇT öncesi aşağıdaki durumlara ilişkin kapsamlı bir tanılama yapılmalıdır; a. Hastanın sıvı kaybını arttırabilen yüksek ateş, diyare ve/ veya kusma, cerrahi yara drenajı veya göğüs tüpü drenajı, gastrik drenaj, büyük yanıklar, ciddi travmalar, endokrin dengesizlikler (Cushing Sendromu, Addison Hastalığı, diabetik ketoasidoz) vb. gibi durumlar, b. Yutma bozukluğu, bilinç bozukluğu, diüretik, laksatif, hipnotikler ve steroid gibi sıvı dengesini etkileyebilecek ilaç kullanım durumları, c. Bradikardi, hipotansiyon, deri turgorunda azalma, konstipasyon vb. gibi dehidratasyona ilişkin belirti ve bulgular ile taşikardi, hipertansiyon, ödem vb. gibi sıvı yüklenmesine ilişkin belirti ve bulgular belirlenmelidir. d. Sadece idrar çıkışının az olması veya olmaması göz önüne alınmamalı, aynı zamanda aşağıdaki klinik ve fizyolojik belirtilerde göz önüne alınmalıdır; Ağız kuruluğu, Dudaklarda kuruluk veya çatlama, Gözlerde kuruluk, 469
Hemşirelik Bakım Standartları Kuru-elastikiyetini kaybetmiş deri, Nemli/ soğuk el ve ayaklar, baş ağrısı, Ani yorgunluk, Konfüzyon ve irritabilite, İştahsızlık, Koyu renkli ve keskin kokulu idrar. Dehidratasyon ve sıvı volümü fazlalığına yönelik hasta gözlenmeli, günlük/ haftalık kilo takibi yapılmalıdır. Kilo takibi aynı saatte ve mümkünse sabah aç karnına ve sabah tuvaletinden sonra yapılmalıdır. Hastanın laboratuvar bulguları (idrar dansitesi, hematokrit değeri) izlenmelidir. Alt bezi kullanan hastalarda boş bez tartılmalı, hasta idrarını yaptıktan sonraki bez tartılmalı, iki bez arasındaki fark çıkarılan sıvı olarak değerlendirilmelidir. Alt bezi üzerine idrar sızıntısı varsa; idrarın 1 ml sinin ağırlığı 1 gr kabul edilerek tartılmalı ve 24 saatte kullanılan alt bezi sayısı sayılmalıdır. Hasta ve hasta yakınlarının drenaj sistemlerine müdahale etmesi önlenmelidir. Her drenaj miktarı takibinde drenaj sıvısının rengi ve özelliğine de dikkat edilmelidir. Mobilize ya da yatağa bağımlı olmayan hastalara, aldığı çıkardığı tüm sıvıların ölçülmesi ve kaydedilmesi gerektiği hatırlatılmalıdır. Sıvıların arttırılması ve azaltılması konusunda ekip ile işbirliği yapılmalıdır. Hissedilemeyen sıvı kayıplarının göz önünde bulundurulması için alacağı sıvı miktarı bir gün önce çıkardığı sıvılara +500 olarak eklenip hesaplanmalıdır. Çıkarılan sıvıların toplandığı kabın üzerine hastanın adı soyadı, tarih ve biriktirilen sıvının cinsi yazılmalıdır. İŞLEM BASAMAKLARI Not: İşlem sırasında kullanılacak malzemelere kitap sonu Ek-1 de yer verilmiştir. 1. Eller el yıkama standardına göre yıkanır. 2. Hastanın kimlik doğrulaması yapılır. 3. Hasta ve hasta yakını işlem hakkında bilgilendirilir, işlemin hasta için önemi anlatılır. Aldığı sıvıların kaydı, çıkardığı sıvıların muhafazası için 470
Aldığı-Çıkardığı Takibi (AÇT) hasta ve refakatçisinin işbirliği sağlanır. Oral aldığı sıvılar için aynı bardağı kullanması üzerinde durulur. Okuma-yazma bilmeyen hastalar için uygun destek sağlanır. Sıklıkla kullanılan ölçeklerin ml olarak değerleri: - Bir bardak sıvı: 200 ml - Bir bardak süt: 200 ml - Bir bardak yoğurt: 200 ml - Bir kase çorba: 150 ml - Bir yemek kasığı: 15 ml 4. İşlem için hastadan izin alınır, hastanın mahremiyeti sağlanır. 5. Hastanın aldığı tüm sıvılar ölçülür ve kaydedilir: a. Yemeklerle alınan sıvılar, muhallebi, dondurma, buzlu şekerler, komposto, buz parçaları (ölçülen hacmin % 50 si kaydedilir örn: 100 ml buz parçası 50 ml suya eşittir). b. Sıvı ilaçlar ve ilaçlarla içilen su, c. Parenteral sıvılar, kan ürünleri, d. Total parenteral beslenme ve enteral beslenme solüsyonları, e. Yıkama (irrigasyon) sıvıları, f. Yıkama (irrigasyon) sıvılarından arta kalan miktar (hastaya verilen ve geri alınamayan miktar), g. Periton diyalizinden arta kalan miktar hastaya verilen ve geri alınamayan miktar. 6. Eller el yıkama standardına göre yıkanır. Eldiven giyilir. 7. Hastanın çıkardığı tüm sıvılar ölçülür ve kaydedilir: a. İdrar (foley katater torbası, saatlik idrar torbası ya da dereceli idrar kapları). b. Göğüs tüpü drenaj şişesi. c. Hemovak, gastrik drenaj, ileostomi/ kolostomi drenaj torbaları gibi diğer drenaj torbaları. d. Kusma veya hematemez (çıkan materyal ölçülü kaplara boşaltılarak ölçülür). e. Diyare veya melena (çıkan gaita miktarı ölçülü kaplara boşaltılarak ölçülür). f. Yara sızıntısında ped sayısı 24 saatlik ped sayısına göre değerlendirilir. g. Menstrüel kanamalarda ped ağırlığı (her pedde 30-50 ml kayıp olduğu kabul edilerek, 24 saatlik ped sayısına göre takip yapılır). 471
Hemşirelik Bakım Standartları h. Parasentez/ torasentez işleminden elde edilen sıvılar. i. Periton diyalizinden elde edilen sıvı (hastaya verilen miktardan daha fazlası). j. Mide aspirasyon içeriği. 8. Sondası olan hastanın sızıntı yönünden takibi yapılır. Varsa atıklar enfekte atık kutusuna atılır ve eldivenler çıkarılır, enfekte atık kutusuna atılır. Drenlerden, mide içeriğinden, yaradan, tüplerden, sondalardan, gaita çıkışından elde edilen sıvıların rengi, kokusu, görünümü değerlendirilip, normal olmayan durumlarda hekime bildirilmelidir. 9. Hissedilemeyen sıvı kayıpları da (ter, ateş, inhalasyon vb.) göz önüne alınarak balans miktarı (aldığı- çıkardığı) değerlendirilir (Bkz. Tablo 1). Tablo 1. Hissedilmeyen Sıvı Kayıpları ve Miktarları (5) Görünmeyen kayıplar ml cinsinden Akciğerler 350 Deri 350 Ter 100 10. Her vardiya sonunda ya da belirli aralıklarla, genellikle 8 saatte bir ara toplam alınır, 24 saat sonunda genel toplam alınır ve balans (aldığı- çıkardığı= balans) hesaplanır. Önemli değişimler, birkaç gün izlenen 24 saatlik toplamlar karşılaştırılarak belirlenir (Bkz. Tablo 2). Sıvı Dengesi: Dengede: Aldığı- çıkardığından 200-400 ml fazla Pozitif Denge: Aldığı> çıkardığı (böbrek yetmezliği durumlarında) Negatif Denge: Çıkardığı> aldığı (diüretik kullanımında) 11. Sonuç normal değerler dışında ise hekime iletilir. Özellikle sıvı volüm eksikliği veya fazlalığını gösteren, saatte 30 ml den az idrar miktarı veya günlük tartıda belirgin değişiklik tespit edilirse hemen hekime iletilir. 12. Eller el yıkama standardına göre yıkanır ve yapılan işlem ilgili formlara kaydedilir. 472
Aldığı-Çıkardığı Takibi (AÇT) Tablo 2. Aldığı-Çıkardığı İzlem Tablosu (2) Tarih 08: 00-16: 00 Ara toplam 16: 00-24: 00 Ara toplam 24: 00-08: 00 Ara toplam Toplam BALANS Aldığı (oral, IV, PN (parenteral nutrisyon), NG, periton diyalizi sıvısı, irrigasyon sıvısı) Çıkardığı (idrar, NG, göğüs tüpü/ dren, kusma, dışkı, mens kanaması, mide aspirasyonu, parasentez, torasentez sıvıları periton diyalizi ve irrigasyon sıvısı, terleme gibi görünmeyen kayıplar) Normal değeri: ±500 ml dir. Kaynaklar 1. Akça Ay F. (2013). Sağlık Uygulamalarında Temel Kavramlar ve Beceriler. Nobel Tıp Kitabevleri, 4. Baskı, İstanbul, s. 249-250. 2. Aştı TA, Karadağ A. (2011). Klinik Uygulama Becerileri ve Yöntemleri. Nobel Kitabevleri, İstanbul, s. 589-605. 3. Scales K, Pilsworth J (2008). The Importance of Fluid Balance in Clinical Practice. Nursing Standard, 22 (47), p. 50-57. 4. Yıldırım A. (2001). Hemşirelik Bakım Protokolleri El Kitabı. İstanbul Üniversitesi Basımevi Müdürlüğü, İstanbul, s. 511-518. 5. http://iskills4heft.co.uk/wp-content/uploads/2011/12/fluid-balance-guideline-v1.0r. pdf. (Erişim Tarihi: 21.08.2013) Hazırlayanlar Hem. Meryem GÜN (İKÇÜ Atatürk EAH Nöroloji Yoğun Bakım Sorumlu Hemşiresi) Hem. Ayşe GÜL GÜNAY (İKÇÜ Atatürk EAH Nöroloji Yoğun Bakım Hemşiresi) Uzm. Hem. Esma GÜNEY KIZIL (Güney Genel Sekreterliği Sağ. Bak. Hiz. Koor.) Hem. Dilek SOYDEMİR (Bozyaka EAH Gündüz Süpervizör Hemşiresi) Hem. Özlem TÜRKMEN (İKÇÜ Atatürk EAH Nöroloji Yoğun Bakım Hemşiresi) Hem. Hacer ŞAHİN (Kiraz DH Hizmet İçi Eğitim Hemşiresi) Danışman Yrd. Doç. Dr. Medine YILMAZ (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi Halk Sağlığı Hemşireliği A.D.) 473