İstanbul da Gebe, Lohusa, Bebek ve Çocuk İzlemlerinin İyileştirilmesi: GEBLİZ

Araştırma/Research Article TAF Prev Med Bull 2010; 9(4):289-296 İstanbul da Gebe, Lohusa, Bebek ve Çocuk İzlemlerinin İyileştirilmesi: GEBLİZ [The Improvement of Prenatal, Postnatal, Newborn and Preschool Child s Health Care Services in Istanbul: GEBLİZ] ÖZET GİRİŞ: Sağlık kayıtlarının düzenli olarak tutulması, toplumun sağlık düzeyinin saptanması ve gerekli hizmetlerin planlanabilmesi için oldukça önemlidir. İstanbul da mevcut sağlık kayıt sistemlerinin, sağlık hizmeti sunumunda öncelikli yere sahip olan gebe, lohusa, bebek ve çocukları tespit etme ve takiplerinin yapılmasında yetersiz kaldığı gözlenmiştir. YÖNTEM: Bu nedenle İstanbul daki gebe, lohusa bebek ve çocuk sayılarının tam olarak tespit edilebilmesi, tüm anne ve bebeklerin yeterli sayıda ve kaliteli doğum öncesi ve sonrası sağlık hizmeti alabilmesi için İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü tarafından bir müdahale çalışması planlanmış ve Gebe, Lohusa, Bebek, Çocuk İzlem Sistemi (GEBLİZ) olarak adlandırılan proje Eylül 2008 itibarı ile hayata geçirilmiştir. BULGULAR: Gebe, lohusa, bebek ve çocuk izlemi yapılan tüm kamu ve özel sağlık kuruluşlarının verilerini elektronik ortama aktarması temeline dayanan bu sistem ile birinci, ikinci ve üçüncü basamak, kamu ve özel sağlık kuruluşları arasında düzenli bir iletişim ağı oluşturulmuş, elektronik kayıtlar ve veri giriş formlarının birlikte kullanımı sayesinde Form 023 Birinci Basamak Sağlık Kurumu Aylık Çalışma Bildirisi başta olmak üzere veri giriş formlarındaki eksik veri girişleri tamamlanmış, veri tutarlılığı sağlanmıştır. SONUÇ: Projenin bir yıl öncesi, sonrası ile karşılaştırıldığında bir yıl içinde birinci basamak sağlık kuruluşlarında gebe, lohusa, bebek ve çocuk tespit ve izlem sayılarında önemli artışlar olduğu gözlenmiştir. Bunun yanında İstanbul da unutulmaya yüz tutmuş olan ev ziyaretleri birinci basamak sağlık personeli tarafından aktif olarak yapılmaya başlanmış, tedavi edici sağlık hizmetlerinin gölgesinde kalmış olan koruyucu sağlık hizmetlerinin tekrar canlanması sağlanmıştır. SUMMARY AIM: Keeping health records regularly is important for determining the health status of the population and planning health services. It is observed that the existing health record systems in Istanbul are insufficient in determining the number of pregnant women, puerperants, newborns and preschool children. METHODS: Therefore, an intervention study was planned by Istanbul Directorate of Health in order to provide systematic monitoring of pregnant women, puerperants, newborns and preschool children, and ensure that equity in the distribution of qualified prenatal and postnatal health care is maintained. This project called GEBLİZ has been started to be used since September 2008. RESULTS: According to this project all public and private health centers in which pregnant and child care are given have the responsibility to transfer necessary information about the patients to an electronic database. Through this computerized system, a connection between primary, secondary and tertiary health care settings has been maintained, and deficiencies of paper records have been completed. Health records have become more consistent. CONLUSION: Compared to one year before the start of the intervention, there have been important increases in the number of pregnant women, puerperants, newborns and infants detected by primary health care units. Besides, home visits which have been neglected were started actively by primary health care personnel, and preventive health service who stayed in the shadow of therapeutic health services came to life again. Savaş Başar Kartal 1, Aziz Gürhan Birler 2, Demet Özkul 3, Selma Ünlüer 3, Selime Gürleyük 3, Aysun Yamak 4, Yeliz Öztürk 4, Asya Banu Topuzoğlu 4 1 İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü, Sağlık Müdür Yardımcısı 2 İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü, Bilgi İşlem ve Sağlık İstatistikleri Şubesi 3 İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü, Sağlık Ocakları Şubesi 4 İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü, Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Şubesi, İstanbul. Anahtar Kelimeler: Birinci basamak, elektronik hasta kaydı, prenatal bakım, postnatal bakım. Key Words: Primary health care, electronic patient records, prenatal care, postnatal care. Sorumlu yazar/ Corresponding author: Uzm. Dr. Asya Banu Topuzoğlu, İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü, Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Şubesi, Prof. Dr. Kazım Gürkan Cad. No: 9, Cağaloğlu, Eminönü, İstanbul. asya.topuzoglu@sm34.gov.tr GİRİŞ Doğum öncesi ve doğum sonrası dönemlerde anne ve bebeklerin düzenli sağlık kontrollerinin yapılması, doğumların sağlık kuruluşlarında sağlık personeli tarafından yaptırılması, anne ve bebek ölümlerinin azaltılmasında kilit noktadır. Kalabalık ve değişken bir nüfusa sahip olan İstanbul da nüfus hareketlerini, dolayısı ile sağlık hizmetine ihtiyacı www.korhek.org 289

olanların kesin sayısını saptamak oldukça güçtür. İstanbul da Ekim 2009 ayı itibarı ile bebek ve gebe izlemi yapılan 1379 adet sağlık kuruluşu mevcuttur. Bunların yaklaşık %46 sını birinci basamak sağlık kuruluşları (Sağlık Ocakları ve Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması (AÇSAP) Merkezleri) oluşturmaktadır. Tüm bu sağlık kuruluşları arasında gebe, lohusa, bebek ve çocuk tespiti için sürekli bir bildirim ağı yoktur. Mevcut bildirim formları kullanılarak bu kuruluşlar ile İl Sağlık Müdürlüğü arasında düzenli ve hızlı veri akışı sağlanamamaktadır. Özellikle birinci basamak sağlık kuruluşlarında gebe, lohusa, bebek ve çocuk tespitlerinin yapılması, kayıt altına alınmasında önemli eksiklikler olduğu, izlem sayı ve kalitesinin istenen düzeyde olmadığı bilinmektedir. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 2008 sonuçlarına göre İstanbul da doğum öncesi bakım almamış kadınların oranı %4.3, doğum sonrası bakım almamış kadınların oranı da %11.7 dir (1). Doğum öncesi bakım almış olma oranı genel olarak yüksek düzeydedir, ancak anne eğitim düzeyi, yerleşim yeri, refah düzeyi gibi temel özellikler ayrı olarak ele alındığında hem doğum öncesi hem doğum sonrası bakım hizmetlerinde eşit dağılım olmadığı görülmektedir (1). Dünya Sağlık Raporu 2005 sonuçlarına göre doğum öncesi bakım hizmetlerine erişimde artma ve doğum öncesi bir ziyaretten faydalanma anlamında küresel olarak ilerleme sağlanmış olsa da, tavsiye edildiği üzere en az dört ziyaret alabilen kadınların oranı çok düşüktür (2). İstanbul daki tüm sağlık kuruluşlarında gebe, lohusa, bebek ve çocuk tespitlerinin tam olarak yapılabilmesi, izlem sayı ve niteliğinin artırılması, sağlık hizmetlerinin toplumun her kesimine eşit olarak ulaştırılabilmesi, tüm kamu ve özel, birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşları arasında koordinasyon ve işbirliğinin sağlanması, kısaca koruyucu sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi için bir sisteme ihtiyaç duyulmuş, bunun için Gebe, Lohusa, Bebek, Çocuk İzlem Sistemi (GEBLİZ) geliştirilmiştir. GEBLİZ, İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü tarafından geliştirilmiş olan ve koruyucu sağlık hizmetlerinin niteliğini ve niceliğini geliştirmeyi hedefleyen bir izlem sistemi iyileştirme müdahalesidir. İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü Sağlık Ocakları Şubesi, Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması (AÇSAP) Şubesi ve Bilgi İşlem ve Sağlık İstatistikleri Şubesi tarafından ortak olarak hazırlanmış bir bilgisayar yazılım programına belirlenmiş bazı bilgilerin girilmesi temeline dayanan bu sistem, 2008 Eylül tarihi itibariyle uygulamaya konmuş ve İstanbul daki kamu ve özel sağlık kuruluşlarında veri girişi düzenli olarak yapılmaya başlanmıştır. Geliştirilen bu sistem ile kamu ve özel tüm sağlık kuruluşlarınca yapılmakta olan gebe, lohusa, bebek ve çocuk tespit ve izlemlerinin kayıt altına alınması, hizmet sunulan kişi sayısının tespit edilmesi, daha fazla anne ve bebeğe ulaşılarak daha iyi ve kaliteli hizmet verilmesi amaçlanmıştır. İstanbul İli ndeki tüm kamu hastaneleri, özel hastaneler, özel tıp merkezleri, özel dal merkezleri, üremeye yardımcı tedavi merkezleri, özel poliklinikler, özel muayenehaneler, AÇSAP Merkezleri ile Sağlık Ocakları, kısaca bebeğin ve gebenin izlendiği her yer GEBLİZ in kapsamına dahildir. GEREÇ VE YÖNTEM A) Sistemin Oluşturulması Saptanan sorunun ana öğesini veri akışı ve kayıt sistemi ndeki aksaklık oluşturduğundan öncelikli olarak bir yazılım programı geliştirildi. Seçilen bir ilçede (Üsküdar) üç aylık bir pilot çalışma yürütüldü. Sistemin uygulanabilir olduğunun anlaşılması üzerine tüm sağlık kuruluşlarına yayılmasına karar verildi. Altyapı eksiklikleri olan kuruluşlar saptanarak eksikliklerin giderilmesi sağlandı. Özellikle Sağlık Ocakları ve AÇSAP Merkezlerinde gebe, lohusa, bebek ve çocuk izlemlerinde kullanılacak olan el dopleri, jinekolojik muayene masası, tartı, boy ölçüm cetveli, demir ve D vitamini preparatları gibi malzemelerdeki mevcut eksikler süratle tamamlandı, eski olan tüm malzemeler ise yenilendi. Tüm birinci basamak sağlık kuruluşlarına bilgisayar ve internet desteği sağlandı. GEBLİZ e dahil olması planlanan tüm sağlık kuruluşlarına sistemin amacı ve önemini anlatan resmi bir yazı ile bildirim yapıldı ve sisteme dahil olacak her kuruluştan GEBLİZ den sorumlu olacak bir doktor ve bir doktor harici sağlık personeli seçmeleri istendi. Seçilen tüm sorumlu doktor ve sağlık personellerine Sağlık Müdürlüğü nde GEBLİZ konusunda detaylı bilgi ve eğitim verildi ve bu eğitimi kendi kurumlarındaki sağlık personeline aktarmaları istendi. Eğitimlere eş zamanlı olarak gebe, lohusa, bebek ve çocuk izlemi yapan tüm sağlık personeline 290 www.korhek.org

GEBLİZ de kullanmaları için birer kullanıcı adı verildi ve kendilerine ait şifre oluşturmaları istendi. GEBLİZ Modülündeki altyapı eksikliklerin saptanması ve veri girişlerinin eksiksiz yapılıp yapılmadığının tespiti için farklı Sağlık Grup Başkanlıklarının birbirini denetlediği Çapraz Denetim Ekipleri kuruldu. İlçelerdeki kamu ve özel tüm sağlık kuruluşları denetlenerek hazırlanan raporlar İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü nde toplandı. Saptanan sorunların en kısa sürede çözülmesi için GEBLİZ uygulayıcısı sağlık personelinin telefon ile her an ulaşabileceği İletişim Ekipleri kuruldu. Denetimler düzenli olarak sürdürülmektedir. B) Sistemin Bileşenleri B.1. Bilgisayar Yazılımı: GEBLİZ Modülü için hazırlanmış olan yazılım esas olarak anne TC kimlik numarası üzerinden yürümektedir. Anne TC numarası olmayan, bilinmeyen veya yabancı uyruklu anneler için ayrı bir form doldurulup AÇSAP Şubesi ne gönderilmektedir ancak bu durum, yazılım programının yapılacak olan yenilenmesinde değiştirilecektir. GEBLİZ kullanıcısı, kullanıcı adı ve kişisel şifresi ile programa giriş yaparak tespit veya izlemini yaptığı kişi ile ilgili bilgileri programda açılan sayfalara işaretleyerek kayıt işlemini gerçekleştirir. Bir kişi için veri girişinin yapılması en fazla bir dakika sürmektedir. Gebe, lohusa, bebek ve çocuk izlemi yapan tüm sağlık kuruluşları GEBLİZ programına veri girişi yapabilmektedir, ancak Sağlık Ocakları ve AÇSAP Merkezlerinde ek olarak sorumlu oldukları bölgedeki gebe, lohusa, bebek ve çocuk durumunu gösteren izlem sayfaları mevcuttur. Bu sayede Sağlık Ocakları ve AÇSAP Merkezleri veri girişi yapmanın dışında bölgelerinde tespit edilmiş olan tüm gebe, lohusa, bebek ve çocukları sayfalarında görebilmekte, bunların izlemlerinin düzenli olarak yapılıp yapılmadığını takip edebilmektedir. B.2. Tespit: Herhangi bir sağlık kuruluşuna başvuran gebe, lohusa, bebek veya çocuk GEBLİZ e kayıt edildiği andan itibaren sadece ilgili (adresin ait olduğu mahalleden sorumlu) Sağlık Ocağı veya AÇSAP Merkezinin GEBLİZ sayfasında görünür. Bu sayede yeni tespit sağlanmış olur. Sağlık Ocakları ve AÇSAP Merkezleri ayrıca bölgelerinde düzenli ev ziyaretleri yaparak ve muhtarlar ile işbirliği içinde bulunarak yeni tespitler yapmaya çalışır ve bunları GEBLİZ e ve veri giriş formlarına kaydeder. Gebelik tespitlerinde, kayıt sırasında ayrı olarak bir bilgi mahremiyeti vardır seçeneği mevcuttur. Gebeliği tespit edilen kişi bu bilginin herhangi bir üçüncü kişi tarafından bilinmesini istemiyor ise, kaydı yapan sağlık personeli bilgi mahremiyeti vardır seçeneğini işaretler. Bilgi mahremiyeti vardır seçeneği işaretlenen gebenin bilgisi ilgili Sağlık Ocağı veya AÇSAP Merkezinin GEBLİZ sayfasında görünmez. B.3. Ev ziyaretleri: Sağlık Ocakları ve AÇSAP Merkezleri tarafından yapılması gereken gezici hizmetler 224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun kapsamında hazırlanmış olan Sağlık Hizmetlerinin Yürütülmesi Hakkında Yönerge de detaylı olarak anlatılmıştır (madde 107, 120, 121, 129, 130, 147). Her Sağlık Ocağı ve AÇSAP Merkezinin sorumluluk bölgeleri vardır. Her sorumluluk bölgesi bir veya daha fazla mahalleden oluşmaktadır. Sağlık Ocakları ve AÇSAP Merkezleri GEBLİZ sayfasında sadece sorumlu oldukları mahalle/lerdeki gebe, lohusa, bebek ve çocuk listesini görmektedir. Sağlık Ocağı ve AÇSAP Merkezleri, GEBLİZ sayfasında görmüş oldukları tüm gebe, lohusa, bebek ve çocuklara en az bir kez ev ziyareti yapmakla yükümlüdür. Sağlık personelinin güvenliğinin sağlanması için ev ziyaretleri en az iki sağlık personeli ile yapılmaktadır. Gerçekleştirilen ev ziyaretleri sırasında kişiler sağlık kuruluşuna davet edilmekte, düzenli aralıklarla sağlık kontrolü yaptırmaları gerektiği belirtilmekte ve hizmetlerin ücretsiz olduğu hatırlatılmaktadır. Gerekli durumlarda tarama testlerinin (topuk kanı) yapılması, aşılama, izlem, emzirme - anne sütünün önemi, bebek bakımı, gebelikte beslenme gibi konularda eğitim ve danışmanlık gibi bazı hizmetler ev ziyaretleri sırasında da verilmektedir. Ev ziyareti yapılan kişi herhangi bir nedenle sağlık kuruluşuna gelmek istemez veya başka bir sağlık kuruluşunda takip olmak istediğini/olduğunu belirtirse bu bilgi gezici ekip tarafından kaydedilir. Ancak kişilerin izlemlerini düzenli olarak yaptırıp yaptırmadığı GEBLİZ izlem sayfası üzerinden takip edilmeye devam edilir. En az üç kez ziyaret edilip evinde bulunamayan kişiler evde bulunamadı olarak kaydedilir. Gebeler için yapılan ev ziyaretlerinde sağlık personeli mutlaka kişinin kendisi ile görüşür ve 3. www.korhek.org 291

şahıslara ziyaretin detayları hakkında bilgi vermez, mahremiyet konusuna hassasiyet gösterilir. B.4. İzlemler: Anne ve bebek ölümlerinin azaltılması, gebelik, doğum ve doğum sonrasında anne ve bebekte oluşabilecek sorunların en erken aşamada saptanıp giderilmesi, sağlık sorunu olmasa bile ihtiyacı olan ailelere gebelik, bebek ve çocuk bakımı ile ilgili danışmanlık verilmesi için düzenli aralıklarla sağlık kontrollerinin yapılması gerekmektedir. Sağlık Bakanlığı tarafından belirtilen Doğum Öncesi Bakım Protokolü ne göre gebeliğe bağlı şikayeti olmayan ve/veya sağlık personeli tarafından herhangi bir risk tespit edilmeyen bir gebe için en az dört, Bebek ve Çocuk İzlem Protokolü ne göre de 0 59 ay arası dönemdeki çocuklar için en az on yedi izlem yapılması gerekmektedir (3,4). Sağlık personeli tarafından herhangi bir risk tespit edilmesi halinde izlem planı ve sayısı yeniden belirlenebilir. Ayrıca kişinin talep etmesi halinde de daha fazla izlem yapılabilir. Daha önceden tespit edilmediği halde GEBLİZ uygulaması ile görünür hale gelen gebe, lohusa, bebek ve çocukların izlemleri düzenli olarak yapılmaya ve kayıt edilmeye başlanmıştır. Özellikle gebe ve lohusa ziyaretleri üzerinde durulmaktadır: GEBLİZ sayfasında görünen gebe veya lohusaya ilgili Sağlık Ocağı veya AÇSAP Merkezi en geç üç gün içinde ev ziyareti gerçekleştirmektedir. Her birey istediği herhangi bir birinci basamak sağlık kuruluşundan hizmet alabilir ve GEBLİZ e kaydedilir, ancak izlem durumu (nerede, ne zaman izlendiği, izlem sonuçları) ancak kişinin ikamet ettiği bölgeden sorumlu sağlık kuruluşu tarafından görülebilir. Bebek ve çocukların aşı kartlarında bölge sınırlaması yoktur, anne T.C. kimlik numarasının sisteme girilmesi ile bebek ve çocukların aşı durumu tüm sağlık kuruluşları tarafından izlenebilir. Bu sayede herhangi bir nedenle sağlık kuruluşuna başvuran bir çocuğun yanında aşı kartı yoksa bile aşı durumu saptanıp eksik aşısı varsa tamamlanabilir, kaçırılmış fırsatlar engellenir. B.5. Kayıt ve bildirim: Her Sağlık Ocağı ve AÇSAP Merkezi, bölgesinde tespit edilmiş olan her gebe ve lohusa için birer Gebe - Lohusa İzlem Fişi ve tespit edilmiş her bebek ve çocuk için birer Bebek ve Çocuk İzlem Fişi açar. Kişinin izlem için sağlık kuruluşunu her ziyaretinde bu fişler ilgili sağlık personeli tarafından uygun olarak doldurulur ve kaşelenir, GEBLİZ e izlem ile ilgili bilgiler kaydedilir ve program tarafından verilen kayıt numarası izlem kartına yazılır. Tüm fişler kolayca ulaşılabilecek şekilde saklanır. Elektronik sağlık kayıtları ve veri giriş formlarının birlikte kullanımı ile kayıtların güvence altına alınması ve veri tutarlılığı sağlanmaya çalışılmıştır. Herhangi bir nedenle ilgili Sağlık Ocağı veya AÇSAP Merkezine düzenli olarak takibe gelmeyen kişilerin takip durumları GEBLİZ izlem sayfasından kontrol edilerek nerede ve ne zaman sağlık kontrolü yaptırdıkları kaydedilir. Sağlık kontrollerine düzenli olarak gitmediği saptanan kişilere tekrar ev ziyareti yapılır ve sağlık kuruluşuna davet edilir. Düzenli olarak kaydı tutulmuş olan gebe, lohusa, bebek ve çocuk tespit ve izlemleri, başta Form 023 Birinci Basamak Sağlık Kurumu Aylık Çalışma Bildirisi kullanılarak Sağlık Grup Başkanlıkları na ve oradan da İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü ne bildirilir. BULGULAR GEBLİZ Modülü Eylül 2008 den itibaren İstanbul da gebe, lohusa, bebek ve çocuk izlemi yapan sağlık kuruluşlarının çoğu tarafından aktif ve başarılı olarak kullanılmaktadır: Şubat 2010 tarihi itibarı ile tüm kurumlar genelinde modüle dahil olma oranı %94, muayenehaneler hariç dahil olma oranı %100 dür. Eylül 2009 da tam bir yılını doldurmuş olan GEBLİZ projesi ile İstanbul da gebe, lohusa, bebek ve çocuk tespit ve izlem sayılarında önemli bir artış olmakla birlikte birinci basamak koruyucu sağlık hizmetlerinin niteliğinde de olumlu gelişmeler olmuştur. Birinci basamak sağlık kuruluşlarında koruyucu sağlık hizmetleri adeta canlanmış, tazelenmiştir. Bir yılını tamamlamış olan GEBLİZ projesi ile gebe, lohusa, bebek ve çocuklara sunulan sağlık hizmetleri niteliksel ve niceliksel anlamda oldukça gelişmiştir. Projenin ana amaçlarından biri tespit ve izlem sayılarını artırmak ve doğru saptamak olduğundan bu yazıda bulgular anlatılırken sayısal sonuçlar temel alınmıştır. Tespit ve izlem sayıları gerek GEBLİZ uygulamasından önce, gerek uygulamaya geçildikten sonraki dönem için Form 023 Birinci Basamak Sağlık Kurumu Aylık Çalışma Bildirisi sonuçlarından elde edilmiştir. 292 www.korhek.org

300.000 250.000 200.000 150.000 100.000 50.000 0 Eylül 2007- Ağustos 2008 Eylül 2008- Ağustos 2009 Gebe Lohusa Bebek Çocuk Şekil 1. İstanbul da Birinci Basamak Sağlık Kuruluşlarında Gebe, Lohusa, Bebek, Çocuk Tespit Sayıları GEBLİZ Modülü nün en büyük çıktılarından birisi gebe, lohusa, bebek ve çocuk tespitlerini önemli ölçüde artırmış olmasıdır. GEBLİZ in bir yıl öncesi, sonrası ile karşılaştırıldığında birinci basamak sağlık kuruluşlarında özellikle tespit sayılarındaki dramatik artış çarpıcıdır: toplam gebe, lohusa, bebek ve çocuk tespit sayılarında Form 023 Birinci Basamak Sağlık Kurumu Aylık Çalışma Bildirisi kayıtlarına göre sırasıyla %229, %721, %103 ve %387 lik artış gözlenmiştir (Şekil 1). Bununla birlikte tespit edilen gebe, lohusa ve bebek sayıları arasındaki uçurumun azaldığı, sayılarının birbiriyle daha tutarlı hale geldiği görülmektedir (Şekil 1). GEBLİZ in bir yıl öncesi, sonrası ile karşılaştırıldığında izlem sayılarında da önemli artışlar söz konusudur: toplam gebe, lohusa, bebek ve çocuk izlem sayılarında Form 023 Birinci Basamak Sağlık Kurumu Aylık Çalışma Bildirisi kayıtlarına göre sırasıyla %106, %134, %57 ve %32 lik artış gözlenmiştir (Şekil 2). TARTIŞMA Türkiye de sağlık sektöründe genel olarak sağlık sisteminde düzenli bir bilgi sistemi, kurum içi veya kurumlar arası bilgi alışverişi yoktur. Dolayısı ile sağlık verileri ülke genelinde yetersiz ve düzensizdir (5). İstanbul gibi kalabalık ve hareketli bir nüfusa sahip bir ilde ise bu kayıtların tutulması özellikle güç olmaktadır. GEBLİZ uygulamasına geçilmeden önce, birinci basamak sağlık kuruluşlarında takip olmayan kişilerin bilgileri herhangi bir yolla ilgili birinci basamak sağlık kuruluşuna ulaşmamakta, bu nedenle Sağlık Ocağı veya AÇSAP Merkezi kendi bölgesindeki gebe, lohusa, bebek veya çocuktan habersiz olabilmekteydi. Bunun yanında birinci basamak sağlık kuruluşlarında koruyucu sağlık hizmetleri, tedavi edici hizmetlerin gerisinde kalmakta, gebe-lohusa ve bebek-çocuk izlem fişleri düzenli olarak doldurulmamakta, dolayısı ile tespitler eksik kayıt edilmekteydi. Ev ziyaretleri ise neredeyse hiç yapılmamaktaydı. www.korhek.org 293

1.200.000 1.000.000 800.000 600.000 400.000 200.000 0 Eylül 2007- Ağustos 2008 Eylül 2008- Ağustos 2009 Gebe Lohusa Bebek Çocuk Şekil 2. İstanbul da Birinci Basamak Sağlık Kuruluşlarında Gebe, Lohusa, Bebek, Çocuk İzlem Sayıları Geliştirilen proje ile 224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun kapsamında hazırlanmış olan Sağlık Hizmetlerinin Yürütülmesi Hakkında Yönerge de belirtilen birçok madde aktif olarak işler hale gelmiş, buna ilave olarak günümüze uygun düzenlemeler, yenilikler getirilmiştir. Bu yeniliklerden en önemlisi sektörler ve kurumlar arası işbirliğinin sağlanmış olmasıdır. GEBLİZ uygulamasına geçilmesi ile birlikte herhangi bir sağlık kuruluşunda (kamu, özel, birinci, ikinci veya üçüncü basamak ayırımı olmaksızın) tespit edilen gebe, lohusa, bebek veya çocuk, ilgili Sağlık Ocağı veya AÇSAP Merkezi tarafından görülebilir hale gelmiştir. Projenin başka bir önemli özelliği ise veri akışının esas olarak birinci basamak sağlık kuruluşlarına doğru, yani koruyucu hizmetlerin yapılacağı ana yere doğru olmasıdır. Böylelikle ilgili Sağlık Ocağı veya AÇSAP Merkezi tespit edilen gebe, lohusa, bebek veya çocuğa daha kısa sürede ulaşabilmekte ve önemli ölçüde zaman tasarrufu sağlanmış olmaktadır. GEBLİZ Projesine paralel olarak sürdürülen eğitim ve denetimler ile koruyucu sağlık hizmetleri canlanmıştır. GEBLİZ kayıtları ve izlem kartları arasında tutarlılık sağlanmış, dolayısı ile tespit sayılarındaki eksiklik önemli ölçüde giderilmiştir. Ev ziyaretleri ile tespitlerin daha sağlıklı olması sağlanmıştır. GEBLİZ Projesinin bir yıl öncesi, bir yıl sonrası ile karşılaştırıldığında gebe, lohusa, bebek ve çocuk tespit ve izlem sayılarında oldukça önemli artış olmuştur (Şekil 1,2). Lohusa tespit durumunda ilave bir müdahale söz konusudur: aylık bildirim formlarının doldurulması sırasında gebelikten çıkıp lohusalığa geçenlerin birçok Sağlık Ocağı ve AÇSAP Merkezi tarafından yeni tespit olarak kayıt edilmediği anlaşılmış, bu durum Ocak 2009 tarihi itibarıyla düzeltilmiştir. Ancak müdahaleden önceki aylarda da GEBLİZ öncesi ve sonrası karşılaştırıldığında lohusa tespit sayısında belirgin bir artış vardır. Çocuk tespit sayısında benzer bir durum söz konusu olup, bebeklikten çıkıp çocukluğa geçenlerin benzer şekilde yeni tespit olarak kayıt edilmesi sağlanmıştır. Özellikle lohusa izlemlerindeki artış oldukça önemlidir çünkü gebe ve bebek izlemi ile karşılaştırıldığında lohusalar genellikle ihmal edilen bir grup olmaktadır. Yapılan araştırmalarda genel olarak kadınların postpartum bakıma göre prenatal bakım hizmetlerinden daha çok yararlandığı saptanmıştır (1, 6, 7). Oysa lohusalık sırasında 294 www.korhek.org

enfeksiyon ve kanama kontrolü, emzirme desteği, demir desteği, bebek bakımı için danışmanlık, psikolojik destek ve aile planlamasına yönelik danışmanlık hizmetleri anne ve bebek için son derece önemlidir (6). GEBLİZ uygulamasına geçildikten sonra alınan geri bildirimlerde bazı gebelerin, Sağlık Ocaklarında da gebelik takibi yaptırabileceklerini, cinsel sağlık ve üreme sağlığı ile ilgili hizmet alabileceklerini bilmediklerini, bu nedenle bu kuruluşlara başvurmadıkları belirtilmiştir. Oysa gebelik takibi ve cinsel sağlık, üreme sağlığı ile ilgili birçok hizmet birinci basamak sağlık kuruluşlarında verilebilmektedir. Van ilinde 2004 yılında ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarındaki doğum polikliniklerine başvuran hastalarda yapılan bir çalışmada hastaların yarıdan fazlasının gereksiz yere üst basamaklara başvurdukları, sorunlarının birinci basamakta da çözülebileceği saptanmıştır (8). Ev ziyaretleri sırasında gebeler konu hakkında bilgilendirilmiştir. Birinci basamak sağlık kuruluşlarında gebe izlem sayısındaki artış bu müdahalenin olumlu sonuçlandığını göstermektedir (Şekil 2). Bebek ve çocuk ölümlerinin azaltılması, sağlıklı bir nesil için bebeğin doğduğu andan itibaren düzenli aralıklarla sağlık kontrollerinden geçmesi, gelişim takibinin yapılması gerekmektedir. Sağlık sorunlarının ve bebek bakımında yapılabilecek yanlışların erken aşamada saptanıp ailenin bu konuda bilinçlendirilmesi, gerekli danışmanlık hizmetinin verilmesi birinci basamak sağlık kuruluşu çalışanlarının esas görevleri arasındadır. Çok çeşitli kültür zenginliğine sahip ülkemizde bebek bakımıyla ilgili birçok geleneksel uygulama vardır (9). Ne yazık ki bazı geleneksel uygulamalar bebekler için sakıncalı olabilmektedir. GEBLİZ uygulaması ile doğduğu tespit edilen bebek sağlık kuruluşuna başvurması beklenmeden en geç üç gün içinde evinde ziyaret edilmekte, bu sırada da anneye bebek bakımı ile ilgili doğru bilgiler verilebilmektedir. İstanbul da bulunan gebe, lohusa, bebek ve çocukların birinci basamak sağlık kuruluşları tarafından tespit edilebilmesi yukarıda bahsedilen bilgisayar yazılımı ile kolaylaşmıştır. Sağlık kayıtlarının elektronik ortamda tutulması özellikle gelişmiş ülkelerde yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. Avrupa da sağlık kayıtları rutin olarak kodlanırken, Amerika da birinci basamak hekimleri bildirimlerini elektronik olarak yapmaktadır (10,11). Türkiye de birinci basamak sağlık kuruluşlarındaki sağlık kayıtları esas olarak kağıt üzerine kayıt edilmektedir, ancak birinci basamakta elektronik sağlık kayıtları ile ilgili bazı çalışmalar yok değildir (5, 11). Aile hekimliğine geçilmiş illerde sağlık kayıtları elektronik olarak tutulmaktadır. Bahsedilen sistemlerde veri akışı idari birimlere doğru olmakta veya kurum içi iletişim ağı ile sınırlı kalmaktadır. Oysa GEBLİZ Projesi ile vurgulanması gereken önemli nokta yukarıda da bahsedildiği gibi veri akışının esas olarak birinci basamak sağlık kuruluşlarına doğru olması, sektörler, kurumlar ve basamaklar arası veri akışının sağlanmış olmasıdır. Sağlık kayıtlarının elektronik ve kağıt ortamda tutulmasının farklı avantaj ve dezavantajları vardır. Elektronik kayıt işlemleri için teknolojik altyapı, eğitimli personel gerekmektedir ve genellikle sınırlı veri işlenebilmektedir. Ancak bilgi akışı hızlı ve ulaşımı kolaydır. Kağıt üzerine kayıtlarda veriler daha detaylı girilebilmekte, teknolojik desteğe ihtiyaç duyulmamaktadır, ancak verilerin kullanılabilirliği kısıtlı olmaktadır. İngiltere de birinci basamak sağlık kuruluşlarında sağlık kayıt sisteminin kalitesini araştıran bir çalışmada elektronik ve kağıt kayıtlarının bir arada kullanıldığı sistemlerde kayıtların daha iyi tutulabildiği saptanmıştır (12). GEBLİZ projesi ile sağlık kayıtları hem elektronik hem kağıt ortamında tutulmuş ve her ikisinin farklı avantajları kullanılmıştır. SONUÇ Eylül 2008 tarihinde uygulanmaya başlanmış olan bu proje ile İstanbul daki gebe, lohusa, bebek ve çocuk tespit ve izlem sayılarında çok önemli artışlar olmuştur (Şekil 1,2). Ev ziyaretlerinin aktif olarak yapılmaya başlanması ile sağlık personelinin sorumlu olduğu bölgedeki halkı daha iyi tanıması, yaşadığı bölgedeki Sağlık Ocağı veya AÇSAP Merkezini bilmeyen, ücretsiz sağlık hizmeti alabileceği birinci basamak sağlık kuruluşlarının farkında olmayan kişilerin bunlardan haberdar olması sağlanmıştır. Elektronik kayıtlar ve veri giriş formlarının birlikte kullanımı sayesinde Form 023 Birinci Basamak Sağlık Kurumu Aylık Çalışma Bildirisi başta olmak üzere veri giriş formlarındaki eksik veri girişleri tamamlanmış, veri tutarlılığı sağlanmıştır. Özetle, birinci, ikinci ve üçüncü basamak, kamu ve özel sağlık kuruluşları arasında düzenli bir iletişim ağı sağlanmış, kayıt sistemindeki düzenleme ile İstanbul daki gebe, lohusa, bebek ve çocukların www.korhek.org 295

koruyucu sağlık hizmetlerinden faydalanma oranı artırılmıştır. 224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun un ruhuna uygun olarak koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetinin toplumun her kesimine ulaştırılabilmesi, sunulan sağlık hizmetlerinin niteliğinin ve niceliğinin artırılması için başlatılmış olan bu projenin geliştirilip sürekliliğinin sağlanması başlıca hedefler arasındadır. TEŞEKKÜR GEBLİZ Projesinin hayata geçmesine katkıları olan, İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü yöneticileri ve çalışanları, tüm kamu ve özel sağlık kuruluşu çalışanları ve özellikle birinci basamak sağlık kuruluşu çalışanlarına içtenlikle teşekkür ederiz. KAYNAKLAR 1. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü (2009) Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması, 2008. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Başbakanlık Devlet Planlama Teşkilatı Müsteşarlığı ve TÜBİTAK, Ankara, Türkiye; 2009: 144, 145, 155. 2. Dünya Sağlık Örgütü. Dünya Sağlık Raporu 2005, Her Anne ve Çocuk Önemlidir (özet). Çeviri: Uzm. Dr. A. Refik İmamecioğlu, Hıfzısıhha Mektebi_Müdürlüğü. http://www.hm.saglik.gov.tr/pdf/kitaplar/who2005r eport.pdf [Erişim Tarihi: 07.01.2010] 3. Doğum Öncesi Bakım İzlem Protokolü. TC Sağlık Bakanlığı, Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Doğum Öncesi Bakım İzlem Protokolü_Genelgesi_2008/13. http://www.saglik.gov.tr/tr/genel/belgegoster.a spx?f6e10f8892433cff1a9547b61daffe2a4 F192C55D7367761 [Erişim tarihi:07.01.2010]. 4. Bebek ve Çocuk İzlem Protokolü. TC Sağlık Bakanlığı, Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Bebek ve Çocuk İzlem Protokolü_Genelgesi_2008/45. http://www.saglik.gov.tr/tr/genel/belgegoster.a spx?f6e10f8892433cff1a9547b61daffe2ad 3878DCA3C119412 [Erişim tarihi:07.01.2010]. 5. Küyük A, Kaplan A, Yılmaz A. Elektronik Sağlık Kayıt Sistemlerinin Kütüphanelerle Bütünleştirilmesi. Bilgi Dünyası. 2005; 6 (1): 3 14. 6. Beydağ K D. Doğum Sonu Dönemde Anneliğe Uyum ve Hemşirenin Rolü. TAF Prev Med Bull. 2007; 6(6): 479 484. 7. Ergin F, Başar P, Karahasanoğlu B, Beşer E. Güvenli Olmayan Doğumlar ve Doğum Sonrası Evde Bakım Hizmetlerinin Değerlendirilmesi. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni. 2005; 4 (6): 321 329. 8. Şahin H A, Şahin H G, Karayel M, Kamacı M, Kolusarı A, Sucaklı M H. Van İli Kadın Doğum Polikliniklerine Başvuran Hastaların İncelenmesi. Göztepe Tıp Dergisi. 2004; 19 (1): 22 25. 9. Eğri G, Gölbaşı Z. 15 49 Yaş Grubu Evli Kadınların Doğum Sonu Dönemde Bebek Bakımına Yönelik Geleneksel Uygulamaları. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni. 2007; 6 (5): 313 320. 10. de Lusignan S, Minmagh C, Kennedy J, Zeimet M, Bommezijn H, Bryant J. A survey to identify the clinical coding and classification systems currently in use across Europe. Stud Health Technol Inform. 2001;84(Pt 1):86 9. 11. Aktürk Z, Dağdeviren N. Birinci Basamakta Elektronik Sağlık Kayıtları: Microsoft Access te Bir_Veritabanı_Denemesi. http://www.aile.net/sunum/makaleler/ailem.doc [Erişim tarihi: 07.01.2010]. 12. Hamilton W T, Round A P, Sharp D, Peters T J. The quality of record keeping in primary care: a comparison of computerised, paper and hybrid systems. British Journal of General Practice. 2003; 53, 929 933. 296 www.korhek.org