OTOSKOP 2003; 2:90-97 YENÝ TEKNÝKLER Semi-Ýmplantasyon: RetroX Retroaurikular Ses Ýletimli Havayolu Ýþitme Sistemi Op.Dr. Faruk ERTÜN* Op.Dr. Ali ÖZDEK** Prof.Dr. Bülent GÜRSEL*** ÖZET RetroX iþitme sistemi, açýk kanal iþitme rehabilitasyonunda, maksimal kazanç saðlamak için kullanýlan bir yöntemdir. Yüksek ton iþitme kayýplarýnda optimal düzelme saðlarken, cihazýn ince ayarýnýn yapýlabilir olmasý, BT ve MRI gibi tetkikleri engellememesi ve hastanýn kendi sesini daha doðal duymasý RetroX un baþlýca avantajlarýdýr. Anahtar Kelimeler RetroX Retroaurikuler Key Words RetroX Retroauriculer * Öner Kliniði Hanover, ALMANYA ** Ankara Hastanesi KBB Kliniði, ANKARA *** Hacettepe Üniversitesi KBB Anabilim Dalý, ANKARA Semi-implantation: RetroX, Retroauriculer Sound Airway Hearing System RetroX hearing system, is a method used in order to have a maximal gain in the open-canal hearing rehabilitation. RetroX have lots of advantages such as optimal gain in high frequency hearing levels, useful in CT and MRI techniques and patient can hear his own voice naturally. GÝRÝÞ Ýþitme organýnýn çeþitli patolojik, anatomik ve fizyolojik deðiþiklikleri, farklý þekilde iþitme cihazlarý ile rehabilite edilmeye çalýþýlmaktadýr. Günümüzde çok çeþitli iþitme cihazlarý sistemleri ile bir rehabilitasyon karmaþasý yaþanmaktadýr. Birçok hasta, iþitme cihazýnýn diðer insanlar tarafýndan fark edilmeyecek þekilde olmasýný istemekte iken, iþitme cihazýnýn dýþ kulak yolu içerisine gizlenmesi týbbi ve odyolojik olarak ancak sýnýrlý hastalarda mümkün olabilmektedir. HEDEF BELÝRLEME RetroX sisteminin geliþtirilmesindeki hedef; yüksek ton iþitme kayýplarýnda, dýþ kulak yolunun iþitme üzerine yaptýðý olumlu etkiden maksimum derecede yararlanmak için dýþ kulak yolunda maksimum açýklýðý saðlamaktýr. Dýþ kulak yolunu açýk býrakmanýn bir üstünlüðü de, dýþ kulak yolundaki ýsý ve nem derecesinin fizyolojik sýnýrlarda kalmasýný saðlamaktýr. Diðer bir avantajda, hastanýn kendi sesindeki doðallýðý korumaktýr. Ýþitme rehabilitasyonunda geliþtirilen sistemlerin, daha farklý sistemlerin uygulanmasýný önlemeyecek tarzda ve kolay tatbik edilebilir þekilde olmasý gerekmektedir. Bunlarýn yaný sýra, tatbik edilen sistem, BT ve MRI gibi görüntüleme sistemlerinin deðerlendirilmesini etkilememelidir. Tatbik edilen sistem hastanýn mevcut iþitmesini, bilhassa kemik yolu iletimini daha kötüye götürmemelidir. Açýk kanal iþitme rehabilitasyonunda yeni bir yol bulunmasýnýn ve iþitme cihazýnýn retroaurikuler bir hazne içine yerleþtirilmesinin zorunluluðu söz konusudur. 90 Makalenin geliþ tarihi: 25.09.2002 Yayýna kabul tarihi: 15.11.2002
SEMÝ-ÝMPLANTASYON: RETROX RETROAURÝKULAR SES ÝLETÝMLÝ HAVAYOLU ÝÞÝTME SÝSTEMÝ ÞEKÝL 1. RetroX iþitme sistemi: Retroaurikuler iþitme kutusu (A) ile titan boru sistemi (B). Titan boru sistemine alternatif olarak iþitme kutusu gözlük sapýna veya bir kulak mücevherinin içine de konulabilir. SÝSTEM RetroX, Almanya'nýn Rheine kentinde bulunan Auric Hörsystem firmasýnýn patentli bir ürünüdür. RetroX daki Retro kelimesi ''retroauricular''dan, X ise ''flexible design''dan gelmektedir. RetroX iki parçadan oluþmaktadýr. Bunlardan birisi iþitme cihazýnýn içinde bulunduðu iþitme cihazý kutusu, diðeri ise titandan yapýlmýþ olan ses iletme borusudur (Þekil 1). Bu boru, iþitme cihazýnýn aldýðý sesleri dýþ kulak yoluna iletmektedir. Ýþitme cihazý bir kopça ile boruya takýlmaktadýr. Ýþitme borusu kulak kepçesinin altýndan dýþ kulak yoluna implante edilmektedir. Ýþitme cihazýnýn içinde bulunduðu kutu sadece bu boruya kopçalanabilmektedir. Mikrofon iþitme kutusunun üst bölümünde bulunduðu için rüzgarýn yaptýðý türbülans gürültüsünün oluþtuðu yerden uzakta bulunmaktadýr. 1 Titan borunun yerleþim yeri horizontal düzlemde olup, dýþ kulak yolunun lateral ve posterior kýsmýna denk gelmektedir. Boru sistemi kulaðýn arka kýsmý ile dýþ kulak yolunu birleþtirmektedir. Ýmplantasyon sýrasýnda aurikuladaki kýkýrdak doku ile temas etmemektedir. Dýþ kulak yolunun boru þeklindeki fibro-kartilaj yapýsý sadece önde ve altta kýkýrdak dokudan oluþmuþ olup, arka ve üst kýsýmda fibro-elastik bir bað dokusundan oluþmuþtur (Þekil 2). 2 ÞEKÝL 2. Titan boru sisteminin sol kulak arkasýndaki kýkýrdaksýz bölmedeki görüntüsü. Titan boru sistemi üç kýsýmdan oluþmaktadýr. Ortada silindir þeklindeki boru ve her iki tarafýnda iç vida (ana vida) bulunmaktadýr. Bir ucunda huni þeklinde sesin çýkýþ yeri, öbür ucunda ise yarým küre þeklinde 1.2 gram aðýrlýðýndaki O þeklindeki kopça baðlantýsý bulunmaktadýr (Þekil 3). Ses giriþinin olduðu kýsýmda, iþitme cihazýnýn ses çýkýþ kýsmý yer almaktadýr. Her iki baþta bulunan O-yüzüðü ses giriþ ve çýkýþ kafalarýnýn vidalanmalarýnda emniyeti saðlamaktadýr. Direkt olarak yumuþak dokuya yerleþmiþ olan titan borunun dýþ kýsmý düzgün olup hiçbir kabarýklýk göstermemektedir. Titan borunun uzunluðu 25-35 mm olup yaratýlacak kanala göre ayarlanabilmektedir. Radikal mastoidektomi kavitesi olan kulaklar için daha kýsa titan boru sistemleri de mevcuttur. Ses giriþ kafasý da çeþitli büyüklüklerde olabilmektedir. Boru sisteminde titanýn seçilme nedeni; bio-uygunluðunun yüksek olmasý, yüzeyinde bulunan titandioksitin bakteriostatik olmasý, ve hemen hiç korozyon görülmemesidir. 3-5 Bunlarýn yaný sýra titanýn ferromagnetik olmasý nedeniyle BT ve MR tetkiklerinde minimal artefakt gözlenmektedir (Þekil 4). Ýmplantasyon öncesinde tüm parçalar ayrý ayrý paketlenerek otoklavda sterilize edilir. Ameliyatlar lokal anestezi ile ameliyathane koþullarýnda gerçekleþtirilir. 6 Retroaurikular 5-8 mm'lik bir yumuþak doku kanalý dýþ kulak yolunda arka yan duvara açýlýr. Þekil 5 te görülen implantasyon yardýmcýsý vasýtasýyla titan boru sisteminin orta silindir parçasý dýþ kulak yolun- 91
ERTÜN F, ÖZDEK A, GÜRSEL B. ÞEKÝL 3. Titan boru sisteminin kesiti: (A) iþitme cihazýndan gelen sesin çýktýðý kýsým, (B) ses giriþ baþý, (C) orta kýsým, (D) sesin çýkýþ yeri. ÞEKÝL 4. Titan boru sisteminin BT görüntüsü ( oluþan artefakt çok azdýr). ÞEKÝL 5. Ýmplantasyon yardýmcýsý vidalama iþleminde kullanýlýr. dan ucu görülen silindirin ucuna vidalanýr. Hunide bulunan bir diken sayesinde vidalama iþlemi oldukça kolay hale getirilmiþtir. Bundan sonra yarý küre þeklindeki ses giriþ kafasý silindirin retroaurikular tarafýna vidalanýr. Boru sistemi açýlan kanala uygun uzunlukta olmalýdýr ki baskýdan dolayý oluþabilecek komplikasyonlar önlenebilsin. Yumuþak doku zamanla içerdeki implantý tamamen kaplar. Yaranýn iyileþme süreci yaklaþýk üç hafta sürmektedir (Þekil 6, 7). Retroaurikular takýlan iþitme kutusu ya plastik ya da titandan yapýlmýþtýr. Titandan yapýlmýþ kutunun bir avantajý mobil telefonlar gibi elektromanyetik alanlardan etkilenmemesidir. Bunun yanýnda titan özgül aðýrlýðýnýn çok hafif olmasýna raðmen darbelere karþý oldukça dirençlidir. RetroX aktüel standardlara uygun modern hava yolu iþitme aletlerinde kullanýlan, ya dijital programlanabilen bir sistem ya da tamamen dijital teknik ile donatýlmýþtýr. Feedback etki düzenleyi- 92
SEMÝ-ÝMPLANTASYON: RETROX RETROAURÝKULAR SES ÝLETÝMLÝ HAVAYOLU ÝÞÝTME SÝSTEMÝ A ÞEKÝL 6. Titan boru sistemi tatbik edilmiþ hastanýn (A) retroaurikular ve (B) dýþ kulak yolu görüntüsü. ÞEKÝL 7. Retroaurikular iþitme sisteminin kulak arkasýndaki görüntüsü. B cisi, parazitin az olmasý ve çok kanallý olmasý ile hasta uyumu maksimuma çýkarýlmýþtýr. Hasta uyumlandýrma stratejisi, diðer hava yolu aletlerindeki açýk uygulama stratejileri gibidir. RetroX uygulamasýnda kulak dýþý yerleþimin avantajlarýndan baþka dýþ kulak yolunun açýk kalmasý ve yabancý madde temas hissinin olmamasý da önemlidir. Ýþitme cihazýnýn fonksiyonu bilgisayar vasýtasý ile çaðýrma, hafýzaya alma ve düzeltme þeklinde yapýlabilmektedir. Bütün bunlar için sesten izole edilmiþ bir mekana ihtiyaç yoktur ve cihaz hastada takýlý iken ses izolasyonu yapýlmamýþ mekanlarda hastanýn aktif katýlýmý ile yapýlabilmektedir. 7 Ýþitme sisteminin rezonans durumu, Brüel ve Kjaer firmasýnýn yaptýðý ölçüm aleti ile ölçülür. Bu aletle açýk iþitme kanalý simule edilmiþtir (Þekil 8). Þekil 9 da, ölçü kutusunda yan tarafa yerleþtirilmiþ hoparlörün ses sinyalinin transfer eðrisi RetroX ile ve RetroX olmadan yapýlan deneyde ortaya çýkan feed-backin istatistiksel olarak anlamsýz olduðunu göstermektedir. Bu ölçümler 1500-1600 Hz de yapýlmýþtýr. RetroX cihazý yüksek tonlarda feed-backsiz olarak 40 db lik bir amplifikasyon göstermektedir. Düþük tonlarda ise yüksek tonlara nazaran çok daha az bir amplifikasyon göstermektedir (Þekil 10, 11). Tahmini amplifikasyon gösteren endikasyon kýsmý yüksek tonlarda olup Þekil 12 de gösterilmiþtir. Odyometrideki eðrinin, þekildeki gri renkli alanýn aþaðýsýnda olmasý durumunda dýþ kulak yolu iþitme cihazlarý tercih edilmelidir. 8 RetroX un kontrendikasyonlarý; deðiþken iþitme kayýplarý, devamlý akýntýlý kronik orta kulak iltihaplarý, cilt hastalýklarý ve dýþ kulak yolu darlýklarýdýr. RetroX simülatörü ile hastalar, RetroX uygulamasýndan sonraki duyma geliþimini yaklaþýk olarak anlayabilmektedirler. Bu sayede hastalar cerrahi müdahale öncesinde kullanacaklarý cihazýn kendilerine kazandýracaðý iþitme konforu hakkýnda yaklaþýk bir bilgiye sahip olabilmektedirler. Bu sayede hastalarýn karar vermeleri kolaylaþtýrýlabir. Bu metod ile bilateral uygulamada stimule edilebilir. RetroX boru sisteminin kontrolü ve bakýmý gerekmektedir. Hasta boru sisteminin içerisine su girmemesine dikkat etmelidir (banyo yaparken, yüzme ve sauna gibi). Bu durumlarda boru sistemi ile beraber verilen týpa ile sistem kapatýlmalýdýr. Buna raðmen boru sistemine su girdiðinden þüpheleniliyorsa, lastik balonlu üfleme sistemi ile temizlenmelidir. Boru sistemi kuvvetli mekanik baský ile karþýlaþýrsa etraftaki yumuþak doku, özellikle 93
ERTÜN F, ÖZDEK A, GÜRSEL B. A B C D E ÞEKÝL 8. Hoparlörlü ölçüm kutusu (D), açýk kuppler (C), yan tarafa yerleþtirilmiþ RetroX (B), ölçü mikrofonu (A), ve UPL Audio-Analiz cihazý (E). ÞEKÝL 9. Açýk feed de rezonans durumunu gösteren grafik eðrisi: RetroX ile (B eðrisi) ve RetroX olmadan (A eðrisi) (þekil 8 deki ölçümden). postoperatif ilk haftada iltihaplanabilir ve hatta boru sisteminin ucu deri seviyesinin altýnda kalabilir. Bu sebeple hastaya iþitme cihazýný boru sistemine nasýl yerleþtireceði öðretilmeli ve alýþtýrmalar yapýlmalýdýr. Böyle durumlarda daha geniþ bir boru sistemi yerleþtirilmesi gerekebilir. Hasta periyodik olarak ses giriþ baþý ve etrafýndaki cildin bakýmýný yapmalýdýr. Hastayý takip eden doktor, bilhassa dýþ kulak yoluna açýlan ses çýkýþ baþýný, boru sistemini ve ses giriþ kafasýndaki kopça baðlantýsýný kontrol 94
SEMÝ-ÝMPLANTASYON: RETROX RETROAURÝKULAR SES ÝLETÝMLÝ HAVAYOLU ÝÞÝTME SÝSTEMÝ ÞEKÝL 10. Dijital programlanabilen iki kanallý RetroX amplifikasyon eðrisi. (A) 50 db SPL, (B) 90 db SPL ile ses tonu çýkýþlarý için (Þekil 8 deki ölçümden). ÞEKÝL 11. Dijital programlanabilen iki kanallý RetroX amplifikasyon eðrisi (50 db SPL ile ses tonu çýkýþýnda) (Þekil 8 deki ölçümden). ÞEKÝL 12. RetroX un odyolojik endikasyon göstergesi. etmelidir. Oldukça seyrek görülse de implantasyon sonrasýnda oluþabilecek lokal iltihabi reaksiyonlara lokal veya sistemik tedbirler ile müdahale etmelidir. 9 Düzenli kullaným, odyolojik kazanç ve hasta memnuniyeti RetroX un etkinliðinin bir göstergesidir. Subjektif olarak ihtiyacýn karþýlanýp karþýlanmadýðý, hasta tarafýndan deðiþik gürültüdeki ortamlarda denenmeli ve hasta tarafýndan doldurulacak bir soru envanteri ile deðerlendirilmelidir. Odyolojik kazanç ölçülmeli ve konuþmanýn düzelmesi ile takip edilmelidir. VAKA TAKDÝMÝ Kýrk dört yaþýndaki JM nin sekiz yýldýr yüksek 95
ERTÜN F, ÖZDEK A, GÜRSEL B. ÞEKÝL 13. Bilateral yüksek frekanslara akustik travmaya baðlý iþitme kaybý. tonlarda iþitme kaybý mevcuttur. Hastanýn odyometrisi Þekil 13'te görülmektedir. Ýþitme kaybýnýn daha önce çalýþtýðý yüksek gürültülü ortama baðlý olduðu düþünülmektedir. Bay J.M., þu anda gözaltý hapishanesinde gardiyan olarak çalýþmaktadýr. Kulak arkasý cihazýnýn otoritesini sarsacaðý düþüncesi ile reddetmektedir. Bu nedenle iki taraflý CIC iþitme cihazý kullanmakta, ancak ihtiyacýnýn yeterli düzeyde karþýlanmadýðýný belirtmektedir. Hasta kendi sesini mekanik olarak duymaktan ve çiðneme sýrasýnda çok rahatsýz olduðundan þikayetçidir. Bunun dýþýnda kulakta dolgunluk hissetmektedir. Ses yönünün algýlanmasýnda zorluk ve tekrarlayan dýþ kulak yolu nemlenmesinden þikayetçidir. Ýþitme cihazýnýn yenilenmesi için baþvurduðunda, doktoru tarafýndan RetroX tavsiye edilmiþtir. 30.07.1999 tarihinde sol kulaða RetroX boru sistemi tatbik edilmiþtir. Ýmplantasyon yerinde cerrahi sonrasý dönemde bir reaksiyon oluþmamýþtýr. Yara iyileþmesi tamamlandýktan sonra retroaurikular dijital iþitme cihazý takýlmýþtýr. Freiburger konuþma testi ile tek heceli kelimelerde iþitme kazancý %35 olarak bulunmuþtur. Subjektif ihtiyacýn karþýlanmasýný ortaya koyan Göteburger profilinde bilhassa konuþmayý anlamada, davranýþ ve reaksiyon göstermede iyi bir subjektif iyileþme tespit edilmiþtir. ÖZET RetroX iþitme sistemi, yarý implante edilen hava yolu iþitme cihazý olup, açýk kanallý olarak maksimal bir kazanç saðlamaktadýr. RetroX aktif olmayan bir ürün olup 2 B klasýndadýr. Modern teknolojiyi kullanarak oluþturulan, hava yolu iþitme cihazý parazit sesi baskýlamasý yanýnda yüksek ton iþitme kayýplarýnda optimal bir düzelme saðlamaktadýr. Ýþitme cihazý ayarlanabilir niteliktedir. Ses kompozisyonlarýnýn ince ayarý (iþyerinde, evde, restoranda, konserde, vs.) telekomunikasyon yolu ve hastanýn yardýmý ile optimal olarak yapýlabilmektedir. RetroX sisteminin sertifikasyonundan (Mart 2000) bugüne kadar (Aðustos 2001) 200 den fazla iþitme sistemi implante edilmiþtir. Yazýþma Adresi: Op.Dr. Ali ÖZDEK Ankara Hastanesi KBB Kliniði ANKARA KAYNAKLAR 1. Dillon H, Roe I, Katsch R. The sources of wind noise in hearing aids. Internationale Hearing Aid Research Conference in Lake Tahoe, USA, August 23 rd -27 th, 2000. 2. Kubik S. Hör-und Gleichgewichtsorgan-AuberesOhr. In Rauber-Kopsch (Hrsg) Anatomie des Menschen. Bd.III:Leonhardt H, Töndury G, Zilles K. Nervensystem, Sinnes-organe. Thieme, Stuttgart New York, 1984:569-74. 3. Oron M, Alter A. Corrosion in metal amplants embedded in various locations of the body in rats. Clin Orthop 1984;185:295-300. 96
SEMÝ-ÝMPLANTASYON: RETROX RETROAURÝKULAR SES ÝLETÝMLÝ HAVAYOLU ÝÞÝTME SÝSTEMÝ 4. Steinemann SG. Titan als Werkstoff der Chirurgie und zahnmedizin. Teil 1: Korrosion und eweberaktion. Quintessenz 1996; 47:971-80. 5. Steinemann SG. Titan als Werkstoff der Chirurgie und zahnmedizin. Teil 2: Korrosion und Hydrolyse der reaktionsprodukte. Quintessenz 1996; 47:1107-15. 6. Plester D. Chronische Mittelohrentzündung und ihre operative Behandlung-Lokal-anasthesia. In: Hildmann H, Plester D, Steinbach E (eds). Atlas der Ohrchirurgie. Kohlhammer, Stuttgart, 1989. 7. Wesendahl T. Telemedizin in der Audiologie. 27th ordinary Scientific Congress of the NES in Bad Kissingen, 2000. 8. Arnold W, Ganzer U. Checkliste Hals-Nasen-Ohren- Heilkunde, 3. Aufl. Thieme, Stuttgart New York, 1999. 9. Waldfahrer F, Freitag S, Iro H. Piercing-Gefahren und Komplikationen aus Sicht des HNO-Arztes. In: Ganz H, Iro H (Hrsg) HNO-Praxis heute, Bd. 18. Springer, Berlin Heildelberg New York Tokyo, 1998. 97