Viral Solunum Yolu Enfeksiyonları

Viral Solunum Yolu Enfeksiyonları Prof.Dr. Nurcan BAYKAM Yrd.Doç.Dr. Derya YAPAR Yrd.Doç.Dr. Özlem AKDOĞAN Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi KLİMİK, Ankara 25 Ekim 2017

Solunum Yolu Enfeksiyonları Çoğu hafif ve kendini sınırlar Ancak 3.5 Milyon ölüm (2008) 94.5 milyon DAILY(2004) Hastaların %55 ine uygunsuz antibiyotik Ruopp M et al. Annals ATS.2015;(12):1852-63.

Solunum Yolu Enfeksiyonlarının Doğru Yönetimi Doğru Tanı Hızlı Tanı Doğru Tedavi Korunma Salgınların Önlenmesi

Solunum Yolu Enfeksiyonları Tanısı Toplum kaynaklı Hastane kaynaklı Üst Solunum Yolu Alt solunum yolu Viral Bakteriyel

Viral Solunum Yolu Hastalıkları Soğuk Algınlığı KOAH atak Bronşit Bronşiolit Rinit Sinüzit Trakeit Otit Krup İnfluenza İnfluenza benzeri hastalıklar Pnömoni

OLGU-1 28 yaş kadın hasta Kontrol altında astım ve bipolar bozukluk 12 Nisan 2016 da 1 günlük nefes darlığı ile acil servise başvurmuş Albuterol tedavisi ile hasta evine gönderilmiş 2 gün önce başlayan ateş, burun akıntısı, kuru öksürük, miyalji ve dispne

OLGU-1 2 ay önce burun sol kenarında gelişen apse nedeni ile Plastik Cerrahi poliklinik başvurusu Alınan kültürde MRSA üremesi nedeni ile 10 gün Sodyum Fusidat tedavisi 1 hafta önce kız kardeşinde ateş, burun akıntısı, kuru öksürük ve miyalji

Viral Solunum Yolu Enfeksiyonları Etkenleri Hastalık En sık etken Diğer etkenler Bronşiolit RSV Influenza viruses Parainfluenza viruses Adenoviruses Rhinoviruses Soğuk Algınlığı Rhinoviruses Coronaviruses Influenza viruses Parainfluenza viruses Enteroviruses Adenoviruses Human metapneumoviruses RSV Krup Parainfluenza viruses Influenza viruses RSV Influenza-like illness Influenza viruses Parainfluenza viruses Adenoviruses Pnömoni Influenza viruses RSV Adenoviruses Parainfluenza viruses Enteroviruses Rhinoviruses Human metapneumoviruses Coronaviruses

Solunum Yolu Viral Etkenleri Visseaux B. PLoS ONE 12(7): e0180888.

1. RV 2. İnfluenza A 3. Parainfluenza 4. RSV A / B 5. ADV RV (Eylül Aralık) IFV (Ocak Nisan) PIV (Mayıs-Eylül) RSV A / B (Eylül Nisan)

OLGU-1 Klinik Albuterol tedavisi altında kanlı balgamlı öksürük 13 Nisan 2016 Acil Servise 2.başvuru Genel durumu orta, bilinci letarjik Ateş: 37,5 C Kalp hızı 140/dk TA: 114/66 mm/hg SS:30/dk Oksijen saturasyonu %98 SS: Sol alt akciğerde ral

OLGU-1 Laboratuvar Pansitopeni -Wbc: 3400/ mm³ -Hemoglobin 10.6 g/dl -Trombositler 110 10⁹/ L KCFT ve BFT normal CRP: 98 mg/l Procalsitonin: 12 ng/dl Akciğer grafisinde sol alt lobda homojen infiltrasyon EKG: Sinüs taşikardisi

Viral Solunum Yolu Enfeksiyonlarında Tanı Viral solunum yolu enfeksiyonlarının klinik tanısı zor! Benzer semptomlar Semptomların şiddeti farklı Klinik tanıda duyarlılık ve özgüllük; Kullanılan vaka tanımına Hastalığın özelliklerine Toplumdaki influenza prevalansına bağlı olarak değişir İnfluenza da sağlıklı erişkinlerde klinik tanı hassasiyeti %29-80 Paules C. Lancet.2017; 390:697 708

İnfluenza Semptomlar İnkübasyon süresi: 1-2 gün (7-10 gün) Ateş Başağrısı Miyalji Anoreksi Rinore Farengit Öksürük Göğüs ağrısı Çocuklarda; Karın ağrısı, bulantı, kusma Uç yaşlarda; Letarji, keyifsizlik, mental durum değişikliği Lam et al. BMC Infectious Diseases (2016) 16:615

Ayırıcı Tanı Semptomlar Hemodinamik instabilite/mental durum değişikliği Dispne /göğüs ağrısı Başağrısı, sırt ağrısı, myalji Farenjitis+disfaji Bulantı-kusma-diyare Enfeksiyöz Nedenler Sepsis Pnömoni Perikardit İnfektif endokardit MSS infeksiyonu Mosquito-borne illnesses Akut retroviral enfeksiyon Epiglottitis Derin boyun enfeksiyonları Gastrointestinal infeksiyon Genitoüriner infeksiyon Simon E. J Emer Med. 2017.p:1 17.

Ayırıcı Tanı Semptomlar Hemodinamik instabilite/mental durum değişikliği Dispne/göğüs ağrısı Nonenfeksiyöz nedenler Tiroid fırtınası Pulmoner emboli Akut respiratuar distres sendrom(ards) Baş ağrısı, myalji Bulantı-kusma-diyare Serebrovasküler patoloji İntestinal iskemi Toksinler yada çekilme sendromları Simon E. J Emer Med. 2017.p:1-17.

Ayırıcı Tanı

Ayırıcı Tanı CRP-PROKALSİTONİN PCT, H1N1 influenza sezonunda bakteriyel pnömoni için sensitivite ve NPV iyi İmmunsuprese olmayan ve TKP li hastalarda PCT en iyi ayırım yapan CRP ve PCT eş zamanlı olarak bakteriyel pnömoni ve KOAH atak ayırımı için değerli Bakteriyel pnömoni için NPV antibiyotikleri sonlandırmak için tek başına yeterli olmayabilir İzole yada H1N1 ile miks bakteriyel pnömonilerde belirgin yüksek Çolak A. J Med Biochem 2017; 36 Pfister et al. Critical Care 2014, 18:R44

Point of care (POC) CRP testi Önemli komorbiditesi olmayan hastalarda 1.basamakta Bakteriyel viral enfeksiyon ayırıcı tanısı için Gereksiz antibiyotik kullanımı önlemede etkili National Clinical Guideline Centre.Drug Ther Bull. 2016.Oct;54(10):117-120

OLGU-1 Klinik Toplum Kökenli Pnömoni(TKP) ön tanısı ile Kan kültürü Balgam gram inceleme ve balgam kültürü Viral enfeksiyonlar açısından nazofarengeal sürüntü alındı Tedavi Seftriakson, klaritromisin ve oseltamivir

SOLUNUM YOLU ÖRNEKLERİ Türkiye Halk Sağlığı GM. Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları DB. Numune Alma El Kitabı -17.03.2017

SOLUNUM YOLU ÖRNEKLERİ PCR PCR-bazlı yöntemler 2-5 kat konvansiyonel yöntemlere göre daha sensitif Çocuklarda nazofaringeal aspirat > nazal örnek %95 viral etkenler tespit edilir ama invaziv Nazal sürüntü örnekleri RSV hariç diğer viral etkenler için sensitif Yetişkinlerde nazofaringeal sürüntü> boğaz sürüntüsü İnfluenzada nazofarengeal swap gibi tükrük örnekleri de kullanışlı Kombinasyonu ise daha sensitif (özl.bocavirüs, PIV, ADV) ¹Ruuskanen O. Lancet.2011; 377: 1264 75 ²Yoon J.J Virol Methods.2017.243:15-19 ³J.M. Galván.Arch Bronconeumol. 2015;51(11):590 597

Solunum yolu viral etkenler

TANI-PCR Akut bronşiolit, bronkopnömoni ve pnömoni tanılarıyla izlenen toplam 87 olgu PCR ile tetkik %67.8 ile en az bir virüs %32.2 viral etken saptanamadı %58.6 sında tek viral etken %9.2 sinde birden fazla viral etken ASYE de PCR ile viral etken saptanması gereksiz antibiyotik kullanımını önleme PCR ile virüs taramasının hem hasta hem de ülke ekonomisi Sancaklı O. J Pediatr Inf 2012; 6: 84-9

POZİTİF VİRAL PANEL NE DEMEK? Wunderink RG.Clin Chest Med. 2017 Mar;38(1):37-43

RSV 34 milyon enfeksiyon/yıl olduğu tahmin ediliyor Kardiopulmoner hastalık risk faktörü Yaşlılarda YBÜ ve MV ihtiyacı Hastaneye yatan yaşlılarda mortalite oranı %6-8 HAT; Sensitivity %75.3-Specificity %98.7 HAT ın immünofloresan testlerle uyumu %90 Ambrose CS. Pediatr Infect Dis J 2014;33:576-582. Colosia AD.PLoS ONE. 2017. 12(8): e0182321. Mesquita FS. J Pediatr. 2017;93(3):246-252

Rinovirüsler Çocuklarda daha sık olarak asemptomatik Astım varlığında daha sık Çocuklarda %10 viremi; RV-C Mortalite Pnömokokal koinfeksiyon H. influenzae ile koinfeksiyon Pnömoni şiddeti Mortalite Lu X. J Infec Dis. 2017. Wu X. Respiration.2015.

Human metapneumovirus (hmpv) <5 yaş çocuklar-üsye-asye YD, yaşlılar ve immün yetmezlikte ağır seyirli Ocak-Mart (Kuzey yarımküre) % Oran Hospitalizasyon YD 5 25 Çocuk 5 15 Yetişkin 1.5 11 da Silva RC. Braz J Infect Dis. 2015;19:30 5

Adenovirüs Asemptomatik viremi İnvaziv multiorgan yetm İmmunsüprese; pnömoni, hemorajik sistit, hepatit, graft disfonksiyonu Ateş, öksürük ve dispne Walter JM.Infect Dis Clin N. 31(2017):455 474

MERSCoV İnkübasyon süresi: 5.2 gün (2-16 gün) Ateş, üşüme-titreme Boğaz ağrısı Kuru öksürük Miyalji Başağrısı Halsizlik GIS semptomlar Solunum semptomları Kraaij-Dirkzwager M. Euro Surveill.2014;19(21): pii: 20817.

40 semptomlu 40 semptomsuz 15 gün içinde S. Arabistan seyahat hikayesi ELISA IG +: 2 hasta Hasta grubu(n=40) Kontrol grubu(n=40) Yaş 59.5 (29-89) 52.4 (36-93) E/K 15/25 26/14 MERS- CoV IgG 2 0

İNFLUENZA 500.000/yıl ölüm TKP de yatış gerektiren önemli neden Özellikle mevsimsel influenza sırasında sınırlı sayıdaki solunum izolasyon yatakları tahsisi açısından tanısı önemli Orthomyxoviridae ailesi 3 tipi (A,B,C) H1- H16 ve N1-N9 Anderson CE. Anall Chem. 2017.20;89(12):6608-6615 Paules C. Lancet.2017; 390:697 708

İNFLUENZA Nazofarengeal sürüntü Nazal yıkama Nazofarengeal aspirat Alt solunum yolu örnekleri(bal, endotrakeal aspirat) Paules C. Influenza. Lancet.2017; 390: 697 708

Paules C. Influenza. Lancet 2017; 390: 697 708

Tanı Yöntemleri Kültür Viral Kültür:7-10 gün Shell Viral Kültür(SVC): 1-2 gün R-mix cells: 1.4 gün Vemula VS. Viruses 2016.8, 96

Tanı Yöntemleri 2. Direct Fluorescent Antibody Test (DFA) 3. Serological Assays: Serolojik testler klinik çalışmalar ve salgın araştırmalar haricinde önerilmemekte -Hemagglutination Inhibition Assay -Virus Neutralization Assay -Single Radial Hemolysis -Complement Fixation Centers for Disease Control and Prevention. Influenza (flu). 2016.http://www.cdc.gov/flu/ (accessed Nov 16, 2016). -Enzyme Linked Immunoabsorant Assay 4. Lab-on-a-Chip/Microchip Devices((LoC) Vemula VS. Viruses 2016.8, 96

Tanı Yöntemleri 5. Nucleic Acid Sequencing Approaches: -Sanger Sequencing -Next-Generation Sequencing (NGS) 6. Nucleic Acid-Based Tests (NATs): -Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) -Loop-Mediated Isothermal Amplification -Based Assay (LAMP) -Simple Amplification-Based Assay (SAMBA) -Nucleic Acid Sequence-Based Amplification (NASBA) -Microarray-Based Approaches 7. Rapid Influenza Diagnostic Tests (RIDTs) Vemula VS. Viruses 2016.8, 96

PCR RT-PCR: Altın standart Sensitivite: %10-75 Örnek kalitesi Yaş Semptomların süresi Sensitivity: %62 Specificity:%98 Positive PV: %34 Negative PV:%38 Uyeki TM. Ann Int Med. 2017;167(5):ITC33-ITC48

Rapid Influenza Diagnostic Tests (RIDTs) Antigen bazlı:enzyme immunoassay / immunochromatographic (lateral flow) < 30 dk İdeal süre: Semptomlar başladıktan 4-5 gün sonra Sensitivite:%50-70 Spesifite :>%90 PPV-NPV : -İnfluenza lokal prevalansı -Hasta prezentasyonu Nazofarengeal aspiratların sensitivitesi daha yüksek Cruz A.Pediatrics 2010.125,e645 e650. Vemula VS. Viruses.2016.8,96. Simon E.J Emer Med. 2017.pp. 1 17. Andresen D.N.J Clin Microbiol. 2010.48,2658 2659.

Rapid Influenza Diagnostic Tests (RIDTs) Yanlış negatiflik influenza mevsiminde daha sık Çocuklarda performansı daha yüksek İFV-A performansı daha yüksek Tanı değeri epidemik/pandemik influenzada daha iyi Mevsimsel influenzada tanısal değeri düşük CDC : Klinik kararı etkileyecek ise negatif RIDT'nin RT-PCR ile doğrulanmasını önermekte Antiviral tedavi kararını negatif RIDT sonucuna göre vermemeyi önerir CDC. October 6, 2016.

Rapid Influenza Diagnostic Tests (RIDTs) Hızlı, az maliyet, hasta başı ve basit uygulama Hızlı izolasyon ile salgın önleme(%10-35) Nozokomiyal enfeksiyonları önleme Daha az tetkik isteme Daha az antibiyotik uygulamaları Daha az antibiyotik direnci Erken taburculuk Yeni tedavi olanakları için Bhavnani D.Int J Infec Dis.2007.11;355-359. McMullen, AR.Am J Clin Pathol April 2016;145:440-448. Vemula VS. Viruses.2016.8,96. Fiona Ko. Exp Revi Mol Diagn. 2017. Sheffield. 2.Edition Respiratory Disease. European Respiratory Society.2017

HASTANE VERİLERİMİZ n % H1N1 59 29.9 H3N2 29 14.7 HMPV 1 0.5 Influenza B 3 1.5 Negative 103 52.3 Inappropriate sample 2 1.0 Total 197 100.0

OLGU-1 Klinik 2. gün Hastanın kliniği hızla bozuldu. Ateş 38.5 C Sinus taşikardisi (160 vuru/dk,) TA: 82/53 mm/hg Solunum dekompanzasyonu Takipne (ss:62/dk), Oksijen saturasyonu %85

OLGU-1 Klinik Laboratuvar Wbc: 2400 /mm³ Hemoglobin 10,5 g/dl Trombositler 80 10⁹/ L AST: 54 U/L ALT: 42 U/L Üre: 71mg/dL Creatinin: 1.1mg/dL Crp: 194 mg/l Prokalsitonin: 22 ng/dl Balgam gram boyama: gr(+) kok

KO-İNFEKSİYONLAR İFV RSV Parainfluenzavirus (PIV) Rhinovirus Adenovirus Human metapneumovirus(hmpv) ile birlikte diğer etkenler görülebilir Crotty et al. Medicine. 2015

İnfluenza ve Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus (MS ve MR) Grup A Streptococcus Virüs enfeksiyonu nedeni ile solunum yolundaki mukozal bariyer hasarı sonrasında bakteriyel invazyon Bakteriyel-viral enfeksiyon kombinasyonu ile N. Meningitides menenjiti ile influenza ilişkili Kombine enfeksiyonlar hastalık artmış şiddetinde mortalite artış ile ilişkili Shieh WJ et al. Am J Pathol. 2010;177:166-75 Jacobs JH et al. PlosOne. 2014.29;9(9):e10748 Wu X. Respiration 2015;89:343 352

OLGU-1 Klinik Hipoksik solunum yetmezliği Acil şartlarda entübe edildi Pnömoniye sekonder gelişen septik şok için vazopresssör tedavi ve yoğun sıvı replasmanı Piperasilin-tazobaktam ve Levofloksasin

OLGU-1 Klinik Toraks BT Anjio: PTE negatif Akciğerde bilateral alt loblarda yaygın konsolide alanlar, kavitasyon Linezolid eklendi Ateşi 39.8 C CK: 1633 Malign nöroleptik sendrom? Bipolar bozukluk için kullanılan psikotropik ilaçlar kesildi

OLGU-1 Klinik 4. gün Klinik ve laboratuvar değerlerinde belirgin düzelme KLİNİK BULGULAR-6 Ateş 36,5 C EKG: normal sinus ritmi SS: 20/dk, oksijen saturasyonu %98 Wbc: 3600 /mm³ Hb: 11 g/dl (11-15) Plt. 110 000 10⁹/ L (150-450) AST:40 U/L(5-35) ALT:31 U/L(5-35), Üre:69 mg/dl(8-48,5) Creatin:1.1 mg/dl(0,3-1) CRP: 120 mg/l(0-5) Prokalsitonin:8 ng/dl(0-0,1) Balgam kültürü: MRSA

OLGU-1 Klinik 6. gün Ateş 36,5 C KLİNİK BULGULAR-7 SS: 20/dk Wbc: 5700 /mm³ Hemoglobin 11 g/dl Trombositler 164 10⁹/ L AST:32U/L Üre:50mg/Dl CRP: 24 mg/l ALT:29U/L Creatin:1.0 mg/dl Procalsitonin:1,2 ng/dl Hasta ekstübe edildi Tedavinin 10. gününde tedavi sonlandırıldı ve hasta taburcu edildi

VİRAL SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI TEDAVİSİ

RHİNOVİRÜS Destekleyici tedavi İmmün yetmezlikli hastalarda vaka çalışmalarında pegile interferon-2a ve Ribavirin Randomize çalışmalar yok *Health care Acquired Viral Respiratory Diseases.Infect Dis Clin N Am 30 (2016) 1053 1070

RHİNOVİRÜS Oral kullanım Pikarnovirüslere etkili viral kapsid inhibitörü Faz 3 Tolerabilitesi iyi 400 mg günde tek yada 2 defa

HUMAN ADENOVİRÜS Destekleyici tedavi İmmün yetmezlikli ve ciddi hastalarda sidofovir kullanımı Sidofovir; Sistidin monofosfat nükleozid analoğu İmmün yetmezlikli ciddi adenovirüs pnömonilerinde klinik etkili Nefrotoksisite ve nötropeni gibi yan etkileri nedeni ile rutin kullanımı kısıtlı Infect Dis Clin N Am 30 (2016) 1053 1070 Paules C.Lancet 2017;390:697-708

RSV Destekleyici tedavi Günümüzde spesifik bir tedavisi yada ruhsat almış bir aşısı mevcut değil Bulaştırıcılığın azaltılması (CDC tarafından standart önlemler + temas izolasyonu) Palivizumab Monoklonal ıgg antikoru YDÜ e yatışları ve salgınları azaltmakta Pasif immünoproflaksi Yetişkinlerde kullanımı umut verici değil *Health care Acquired Viral Respiratory Diseases. Infect Dis Clin N Am 30 (2016) 1053 1070

Ribavirin; Guanozin analoğu RSV, HMPV ve Parainfluenza-İnfluenza virüslerini içeren geniş etkili bir antiviral Düşük klinik etki, yüksek maliyet ve hemolitik anemi gibi yan etkileri nedeni ile kullanımı kısıtlı ALS-008176 RSV enfeksiyonları için geliştirilen yeni antiviral Oral Viral replikasyon inhibitörü Infect Dis Clin N Am 30 (2016) 1053 1070

HUMAN METAPNEUMOVİRUS Destekleyici tedavi Geliştirilmiş tedavisi mevcut değil Ribavirin; Fare modellerinde umut verici Olgu çalışmalarında immünglobulin ile birlikte verilmesi insanlarda da başarılı sonuçlar verdiği yönünde Infect Dis Clin N Am 30 (2016) 1053 1070

İNFLUENZA

İNFLUENZA Amantadin ve Rimantadin; İnfluenza A da etkili, influenza B de etkisiz Komplikasyonları önlemez Direnç oranları %30-80 Birinci basamak tedavide önerilmemekte Marcos et al. Cur Opin Infec Dis. 2009, 22:143 147

İNFLUENZA Oseltamivir-zanamivir; Nöramindaz inhibitörü İnfluenza A ve B de etkili Önlemede %70-93 etkili Semptomların süresi Alt solunum yolu komplikasyonları Antibiyotik ihtiyacını Hastaneye yatış ihtiyacı Direnç oranları çok düşük %0,4-1 Marcos et al. Curr Op Infec Dis 2009, 22:143 147

İNFLUENZA Oseltamivir-zanamivir; Maksimum etki için antiviral ajanların en kısa sürede 48 saati doldurulmadan başlanması önemli Oseltamivir ilk 24 saat sonra başlandığında, hastalığın ilerlemesini ortalama süre 3.5 gün kadar kısalttığı Heinonen S et al. Clin Infect Dis. 2010;51:887-894.

İNFLUENZA 2016 yılının Mart ayı itibariyle, ABD'de dolaşımdaki tüm influenza A H3N2 ve İnfluenza B izolatları nöraminidaz inhibitörlerine duyarlı* İnfluenza A H1N1pdm09 izolatlarının sadece % 5'i oseltamivir ve peramivir'e dirençli* Paules C. Lancet2017; 390: 697 708

PROFiLAKSİ İnfluenza proflaksisinde oseltamivir-zanamivir Zanamivir 10 mg/gün 1x2 günde tek doz, en az 7 gün Oseltamivir 75 mg, günde tek doz, en az 7 gün

Viral enfeksiyonları kontrol etmede 3 ana basamak Maruziyeti önleme İmmün sistemi güçlendirme Antiviral ajanlar Marcos et al. Curr Op Infec Dis 2009, 22:143 147

MARUZİYETİ ÖNLEME Standart önlemler Damlacık, solunum ve temas izolasyonu El yıkama Marcos et al. Curr Op Infec Dis 2009, 22:143 147

MARUZİYETİ ÖNLEME c. CDC solunum izolasyonlarına ek olarak N95 önermekte d. Enfeksiyon kontrol önlemlerine ek olarak, palivizumab profilaksisi e. İnfluenza salgıları sırasında, aşılanma durumundan bağımsız olarak, ilgili birimdeki tüm hastalara ve personele antiviral kemoprofilaksi Infect Dis Clin N Am 30 (2016) 1053-1070

OLGU-2 HİKAYE 24 yaşında 32 haftalık gebe Ani gelişen solunum sıkıntısı ve myalji ile özel hastaneye başvurmakta O2 saturasyon düşüklüğü olan hasta yoğun bakım ihtiyacı ve antiviral tedavi ihtiyacı nedeniyle hastanemize sevkli

HİKAYE 2 günden beri, burun akıntısı, kuru öksürük

OLGU-2 KLİNİK BULGULAR Genel durumu orta, bilinci letarjik Ateş: 39 C Kalp hızı 140/dk TA: 90/56 mm/hg SS:28/dk Oksijen saturasyonu %88 FM: Solunum sesleri bilateral kaba ve yaygın ronkusleri mevcut

OLGU-2 KLİNİK BULGULAR Laboratuvar değerleri; Wbc: 2500 /mm³ Hemoglobin 11 g/dl Trombositler 154 10⁹/ L AST: 80 U/L ALT: 35U/L CRP: 5 mg/l Procalsitonin:0,1 ng/dl Akciğer grafisinde yaygın intersiyel infiltrasyon

OLGU-2 KLİNİK BULGULAR Hastanın nefes darlığında hızla kötüleşme Ateş: 39 C Kalp hızı 145/dk TA: 90/46 mm/hg, SS:28/dk Oksijen saturasyonu %81 AST:300U/L(5-35), ALT: 320U/L(5-35) Hasta entübe edildi.

OLGU-2 KLİNİK BULGULAR ARDS ile 3. basamak YBÜ İdrar, kan, derin trakeal aspirat kültürleri ve nazofarengeal sürüntü örneği alındı Oseltamivir Tüm desteğe rağmen ilk 24 saat içinde içinde hasta kaybedildi. Nazofaringeal sürüntü ile solunum yolları viral panel sonucu influenza A(H3N2) pozitif

KİMLER AŞILANMALI? 65 yaş ve üzerindeki kişiler Kronik kalp veya akciğer hastalığı olan kişiler Kronik metabolik hastalık, KBY, hemoglobinopati, HIV ya da başka sebeple immün yetmezliği olan düzenli izlem gereken kişiler 6 ay-18 yaş arası uzun dönem aspirin tedavisi alan çocuklar Kronik bir hastalığı olup bakım evlerinde kalan kişiler İnfluenza döneminde hamileliğinin 2. veya 3. trimester gebeler Uyeki TM. Ann Int Med. 2017;167(5):ITC33-ITC48

İNFLUENZA AŞISI İnfluenza ve komplikasyonlarını önlemek için ilk basamak AŞILAMA Üç tip aşı mevcut Canlı attenüe aşı İnaktive aşı Rekombinant hemaglutinin Aşıların etkinliği iki hafta sonra başlar ve yıl boyu devam eder

İNFLUENZA AŞISI İnfluenza komplikasyonları için yüksek risk taşıyan kişilere influenza geçişini sağlayabilecek kişiler; 1. Sağlık personeli 2. Yüksek riskli kişilerin kaldığı merkezlerde çalışanlar ve aynı yerde kalan kişiler 3. Yüksek riskli kişilerle aynı evde kalan kişiler

AŞININ ETKİNLİĞİ Yaş Bağışıklık durumu Aşı suşları ile hastalık oluşturan suş arasındaki benzerlik Aşı; Sağlık çalışanlarında laboratuvar tarafından onaylanmış influenzanın önlenmesi % 88 etkili* Sağlıklı erişkinlerde ve çocuklarda influenza aşıları için % 50-60 etkinlik Fiore AE. 2009 Jefferson T. 2014; 3: CD001269. Osterholm MT.Lancet Infect Dis 2012; 12: 36

AŞILANMA ORANLARI Tüm öneriler ve desteklere rağmen 2007-2008 sezonundaki sağlık çalışanlarında aşılama yüzdesi sadece %45 CDC, 2014-15 grip mevsiminde %50-60 En yüksek oran 65 yaş üstünde % 67 6 ay ile 17 yaş arası çocuklar % 59 oranında aşılanmış Gebe kadınlar % 50 8-64 yaş arası yüksek riskli % 48 Çocukların ve erişkinlerin yalnızca % 47'si 18-49 yaş arası en düşük % 33 Infect Dis Clin North Am. 2014 Paules C. Influenza. Lancet 2017; 390: 697 708

AŞININ ETKİNLİĞİ 65 yaş üstünde; humoral ve hücresel immünitenin azalmasına bağlı olarak influenza enfeksiyonlarına sekonder mortalite morbiditede artış Aşının immünojenisitesini ve etkinliğinde artmaya yönelik; IIV3-HD geliştirilmiş 60 μg HA'sını içeren (4 kat) inaktif standart influenza aşısı Yaşlı erişkinler için 2009 Aralıkta Amerika da, 2016 Şubattan itibaren Kanada da lisan almış Thompson WW et al. JAMA. 2004;292:1333 1340. CDC.MMWR.2010;59:1057 1062 Corwin A et al. Vaccine. Exp Rev Vaccines. 2016

Mortalite %5.5 7 vaka (%3,2) aşılı H1N1 + : %6.8 i aşılı H3N2 + : %3.4 ü aşılı Aşılanan vakalarda mortalite tespit edilmedi. Gebelerde aşılama yapılmamış. İki gebe preterm doğum ve bir gebe kürtaj ile sonuçlanan 6 gebe tespit edildi.

WHO Nün 2017-2018 Kuzey Yarımküre İçin İnfluenza Virüsünün Aşı İçeriği Önerisi Eylül 2016 - Şubat 2017 döneminde; İnfluenza A (H1N1) birkaç istisna dışında az İnfluenza A (H3N2) virüsü çoğu ülkede baskın (Asya, Avrupa ve Kuzey Amerika) İnfluenza B virüsleri, çoğu dönem boyunca çoğu ülkede az Influenza A(H1N1)pdm09 A/California/7/2009 A/Michigan/45/2015 İnfluenza A (H3N2) A/Hong Kong/4801/2014 İnfluenza B B/Victoria/2/87 B/Brisbane/60/2008 B/Texas/2/2013 B/Yamagata/16/88 B/Phuket/3073/2013

2017-2018 kuzey yarımkürede influenza mevsiminde kullanılacak trivalan aşı içerdiği - A / Michigan / 45/2015 (H1N1) pdm09; - A / Hong Kong / 4801/2014 (H3N2) - B / Brisbane / 60/2008. İki influenza B virüsü içeren dört değerlikli aşıların - A / Michigan / 45/2015 (H1N1) pdm09; - A / Hong Kong / 4801/2014 (H3N2) - B / Brisbane / 60/2008 B / - B/Phuket / 3073/2013

Gebelik ve Aşı Obstetrik ve perinatalojide gebelikte influenza aşısına bakış açısı nedeni ile aşılama önerilmemekte Spontan düşük Ölü doğum Fetal ölüm Preterm doğum Düşük doğum ağırlığı SGA Konjenital anomaliler

İncelenen mevsimsel influenza veya H1N1pdm09 influenza aşıları ile olumsuz maternal veya fetal etkilerde artış olmadığı gösterilmiş Gebeliğin 2. ve 3. trimesterinde aşı önerilmekte Amaç bebeği ve anneyi ciddi influenza enfeksiyonlarından korumak 1.Catharine Paules, Kanta Subbara, Influenza, Seminar, Lancet 2017; 390: 697 708 2. Fell DB, et al. Fetal death and preterm birth associated with maternal influenza vaccination: systematic review. Brit J Obstet Gynaec 2015; 122: 17 26. 3.Naleway AL, Irving SA, Henninger ML, et al. Safety of influenza vaccination during pregnancy: a review of subsequent maternal obstetric events and findings from two recent cohort studies. Vaccine 2014; 32: 3122 27. 4. 2004, the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)

TEŞEKKÜR EDERİZ