Avülsiyon Yaralanmaları. Avulsion Injuries

DERLEME (Review) Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 33, Sayı: 3, Sayfa: 69-77, 2009 Avülsiyon Yaralanmaları Avulsion Injuries *Dt. Burak AKSOY, *Doç.Dr. Melek D. TURGUT, *Prof.Dr. Nil ALTAY *Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı ÖZET ABSTRACT Diş ve destek dokularını içeren travmatik yaralanmalara çocuklarda sık rastlanmaktadır. Bu yaralanmalardan avülsiyon, dişin soketinden tamamen çıkması olarak tanımlanır ve süt dişlenme döneminde daimi dişlenme dönemine göre daha fazla meydana gelir. Bu derlemede avülsiyon yaralanmaları ve bu yaralanmalar sonrası görülen iyileşme şekilleri, tedavi yöntemleri, splintleme şekilleri, ototransplantasyon gibi tedavi alternatifleri ve bu konuda yapılmış son dönem çalışmalar hakkında bilgiler verilmiştir. Traumatic injuries involving teeth and surrounding tissues are commonly encountered in children. Avulsion is described as the total displacement of the tooth out of its socket and it is more frequent in the primary dentition compared to the permanent dentition. In the present literature review; avulsion injuries, healing types, splinting, treatment methods, treatment alternatives like autotransplantation and current studies on avulsion injuries were involved. ANAHTAR KELİMELER Travmatik yaralanma, avülsiyon KEYWORDS Dental trauma, avulsion

70 GİRİŞ Travma sonrası oluşan diş yaralanmaları çocuk populasyonunda sıklıkla rastlanan bir sağlık problemidir 1. Bu yaralanmalardan biri olan avülsiyon, geçirilen travmaya bağlı olarak dişin soketinden tamamen çıkması olarak tanımlanmaktadır. Yapılan çalışmalarda, avülsiyon yaralanmalarının prevalansı daimi dişlerde %0.5-16 2-6, süt dişlerinde ise %7-21 olarak bildirilmiştir 2-7. Avülsiyon yaralanmalarına süt dişlerinde daimi dişlere göre daha sık rastlanmaktadır. Bunun nedenleri, alveol kemiğin süt dişlenme döneminde daha yumuşak ve süngerimsi karakterde olması ve daimi dişlere göre daha kısa olan süt dişi köklerinin fizyolojik rezorbsiyonla daha da kısalarak tutuculuğunun azalmasıdır 8. Süt keserlerin avülsiyonu genellikle 8 ay 2 yaş arası dönemde meydana gelir. Bu vakaların %75 inde gelişmekte olan daimi dişte hasar oluştuğu bildirilmiştir 9. Avülsiyon daimi dişlenme döneminde ise ön dişlerin henüz sürdüğü 7-9 yaşları arasında dişleri çevreleyen periodontal dokunun zayıf olması nedeniyle daha sık görülür 10. Daimi dişlerde meydana gelen avülsiyon yaralanmalarının etyolojisinde sıklıkla kavga ve spor yaralanmaları yer alırken, süt dişlerinde başlıca neden sert objelerin üzerine düşülmesidir 11-13. Hem süt hem de daimi dişler arasında en sık avülse olan dişler ise üst orta keserlerdir 14. Avülsiyon olgularında genellikle tek diş etkilenirken, nadiren birden fazla diş de etkilenebilir 15. AVÜLSİYON YARALANMALARINDA İYİLEŞME MODELLERİ Avülse süt keserlerin replantasyonu kökün soket içine yerleştirilmesi sırasında gelişebilecek hasarın önlenmesi açısından önerilmemektedir 9. Daimi dişlerde meydana gelen avülsiyon yaralanmalarında ise tam bir iyileşme elde edebilmek için dişin bir an önce soketine yerleştirilmesi yani replante edilmesi gereklidir. Bunun mümkün olmadığı durumlarda avülse dişin uygun bir ortamda saklanarak en kısa sürede replante edilmek üzere diş hekimine ulaştırılması gerekir. Kuru veya uygun olmayan ortamda uzun süre bekletilen dişlerde iyileşme olumsuz yönde etkilenir. Ayrıca, dişin saklanma koşullarının yanında periodontal ligamentte meydana gelen hasarın derecesi ve dişin kök gelişim seviyesi de iyileşmeyi etkileyen faktörlerdir. Avülse dişlerde ve çevre dokularda meydana gelen iyileşme modelleri 4 farklı şekilde sınıflandırılabilir: 1. Normal Periodontal Ligamentle İyileşme: Histolojik olarak periodontal ligamentin tamamen rejenere olup iyileşmesiyle karakterizedir. Kök rezorbsiyonu yoktur. Radyografik olarak dişte normal periodontal ligament alanı izlenir. Klinik olarak diş normal pozisyonundadır ve normal perküsyon sesi alınır 16. 2. Yüzeyel Rezorbsiyonla İyileşme: Histolojik olarak bu tarz iyileşme kök yüzeyinde yeni sement yapımıyla tamir edilen yüzeyel rezorbsiyon alanlarıyla karakterizedir. Diğer rezorbsiyon tiplerinin tersine yüzeyel rezorbsiyon kendinden sınırlı (self-limiting) olup yeni sement dokusuyla onarılmaktadır. Yüzeyel rezorbsiyon alanlarının küçük olabilmesinden dolayı bazen radyografik olarak izlenemezler. Klinik olarak diş normal pozisyonunda ve normal perküsyon tonuna sahiptir 17. 3. Ankilozla İyileşme (Replasman Rezorbsiyonu): Histolojik olarak replantasyondan iki hafta sonra görülmeye başlayan bu iyileşme şekli alveoler kemikle kök yüzeyinin birleşmesi şeklinde tanımlanabilir. Avülsiyon sonucunda saklanma koşullarına bağlı olarak hasara uğrayan periodontal ligamentin kaybı ile iki tip kök rezorbsiyonu görülür. Bunlar tüm kökün rezorbsiyonuna neden olan ilerleyici replasman rezorbsiyonu ya da belli bir süre sonra duraklayan ve gerileyen geçici replasman rezorbsiyonudur. Radyografik olarak ankiloz normal periodontal aralığın genellikle 6 ay ya da 1 yıl içerisinde kaybolması ile karakterizedir. Klinik olarak ankiloze dişte mobilite görülmez. Çocuklarda ankiloza bağlı olarak infrapozisyon meydana gelebilir. Perküsyon tonu komşu sağlıklı dişe oranla artmıştır ve bu bulgu ankilozun radyografik olarak tespitinden önce teşhise yardımcı olabilir. Geçici anki-

71 loz olgularında da zamanla perküsyon sesi normale döner 18. 4. İnflamatuar Rezorbsiyon: Histolojik olarak kök yüzeyinde yarım ay şeklinde rezorbsiyon kaviteleri ve komşu periodontal dokuda inflamatuar değişikliklerle karakterizedir. Kök kanalındaki enfekte nekrotik doku ve toksinlerin dentin tübülleri aracılığıyla periodontal alana iletilmesiyle oluşur. Özellikle 6-10 yaş arası çocuklarda geniş dentin tübülleri ve/veya sement duvarının çok ince olmasına bağlı olarak daha hızlı seyreder. Radyografik olarak yarım ay şeklinde radyolüsent kavitasyonlar ve komşu kemikte benzer değişikliklerle karakterizedir. Klinik olarak replante diş uzamıştır ve mobildir. Ayrıca dişte perküsyona hassasiyeti artarken, perküsyon sesinde de azalma görülür 19. AVÜLSİYON OLGULARININ TEDAVİSİ Avülsiyon olgularının tedavi yaklaşımları Uluslararası Dental Travmatoloji Derneği (International Association of Dental Traumatology- IADT) tarafından 2007 yılında güncellenmiştir 20. Eski tedavi yaklaşımlarına göre yeni rehberde göze çarpan değişiklikler splint sürelerindeki farklılıklar ve daha önceden avulsiyon olgularında kullanımı tavsiye edilen Emdogain adı verilen mine matriks türevinin kullanımının artık tavsiye edilmemesidir. Ayrıca, travmadan sonra 60 dakikadan fazla uygun ortamda saklanmayan, kök ucu açık veya kapalı dişlerin uzun dönem prognozu zayıf olarak değerlendirilse de replantasyonları önerilmektedir 20. Bu tür olgularda uzun dönem prognozun zayıf olması, uzun süre kuru ortamda kalmaya bağlı olarak periodontal ligamentin nekroze olması sebebiyle ileride gelişecek olan ankiloz ve kök rezorbsiyonudur. Ancak, bu olgularda replantasyonun amacı alveol kemiğinin mevcut konturlarını korumak ve ileride yapılacak olan protetik yaklaşımlara olanak sağlamaktır 21. IADT tarafından bildirilen avülse dişlerin tedavisiyle ilgili en güncel bilgi ve yaklaşımlar şu şekilde özetlenebilir: Avülsiyon olgularında avülse diş toprakla kontamine olmuşsa ve hastanın tetanoz koruma- sı tam değilse mutlaka ilgili bir hekime yönlendirilmelidir. Tedavide temel prensip avülse dişin soketine geri yerleştirilmesi yani replantasyonudur. Replantasyon işlemindeki başarıyı etkileyen en önemli faktörler arasında avülsiyonun meydana gelişinden replantasyonun yapılacağı zamana kadar geçen süre ve bu süre içinde dişin saklama koşulları yer almaktadır. Ayrıca, avülse dişin önceden ileri bir periodontal hastalığı olması ve alveol soketin replantasyona izin vermeyecek şekilde bütünlüğünün bozulmuş olması replantasyonun başarısını olumsuz yönde etkilemektedir. Ancak, avülse dişin en kısa sürede yerine yerleştirilmesi çok önemli olduğundan soket duvarında kırık şüphesi olmadığı sürece tedavi öncesi radyograf alınması önerilmemektedir. Replantasyon öncesinde eğer kontaminasyon varsa diş serum fizyolojikle temizlenir. Soket içindeki pıhtı da serum fizyolojik kullanılarak uzaklaştırılır. Alveoler soket kontrolünde kırık tespit edilirse, kırık fragmanlar uygun aletlerle repoze edilmelidir. Avülsiyon olgularında uygulanacak tedavi seçeneklerini avülse dişin kök gelişim seviyesi ve dişin replantasyon öncesine kadar saklandığı ortam ve geçen zaman belirlemektedir 20. 1) Kök ucunun kapalı olduğu dişler A. Avülse diş kliniğe gelmeden önce yerine yerleştirilmişse; İlgili bölge serum fizyolojik ya da klorheksidinle temizlenir. Dişin normal pozisyonda replante edilip edilmediği klinik ve radyografik olarak değerlendirilir. Esnek bir splintle 2 hafta süreyle splintlenir. Hastaya sistemik olarak antibiyotik verilir (bu konuda ilk tercih tetrasiklin grubu antibiyotiklerdir Örn: Doksisilin 2x1, 7 gün). Ancak, 12 yaşın altındaki çocuklarda dişlerde oluşabilecek renklenme riskinden dolayı Penisilin V grubu antibiyotikler tercih edilmelidir. Kök kanal tedavisi replantasyon sonrası 7-10 gün içinde ve splint uzaklaştırılmadan yapılmalıdır. Final kök kanal dolgusu yapılana kadar kanal içersine kalsiyum hidroksit yerleştirilir. Hastaya iki hafta süreyle yumuşak diyet, her öğünden sonra yumuşak bir diş fırçasıyla dişlerin fırçalanması ve bir

72 hafta boyunca günde iki kez %0.1 lik klorheksidinli ağız gargarasının kullanılması önerilir. B. Avülse diş uygun bir sıvı içinde saklanmış ya da 60 dakikadan az bir süre ile kuru kalmışsa; Diş parmak basıncıyla replante edilir. Dişin normal pozisyonunda olduğu radyografik ve klinik olarak kontrol edilir. Daha sonra diş komşu dişlere esnek bir splintle 2 hafta süreyle splintlenir. Hastaya daha önce belirtildiği gibi sistemik antibiyotik verilir. Kök kanal tedavisi replantasyon sonrası 7-10 gün içinde ve splint uzaklaştırılmadan yapılmalıdır. Final kök kanal dolgusu yapılana kadar kanal içersine kalsiyum hidroksit yerleştirilir. Hastaya daha önce belirtildiği gibi önerilerde bulunulur. C. Avülse dişin ağız dışında kuru olarak geçirdiği zaman 60 dakikadan fazlaysa; Bu durumda replantasyonun uzun dönem prognozu son derece zayıftır. Periodontal ligament nekrotik olduğundan ankiloz ve kök rezorbsiyonu meydana gelir. Kanal tedavisi replantasyon öncesi yapılabileceği gibi replantasyonu takiben 7-10.günler arasında da yapılabilir. Soketteki pıhtı serum fizyolojikle temizlenir. Diş üzerindeki canlılığını yitirmiş periodontal doku artıkları uzaklaştırıldıktan sonra 20 dakika süreyle %2 lik sodyum florür solüsyonunda bekletilir. Diş nazikçe ve parmak basıncıyla replante edilir. Daha sonra 4 hafta süre ile kullanılacak esnek bir splint uygulanır. Hastaya standart antibiyotik uygulaması verilir. Kök kanal tedavisi replantasyon sonrası 7-10 gün içinde ve splint uzaklaştırılmadan yapılmalıdır. Final kök kanal dolgusu yapılana kadar kanal içersine kalsiyum hidroksit yerleştirilir. 2) Apikal foramenin açık olduğu dişlerde; A. Avülse diş kliniğe gelmeden önce replante edilmişse; İlgili bölge su, serum fizyolojik ya da klorheksidinle temizlenir. Diş yerinden çıkarılmaz. Dişin normal pozisyonda replante edilip edilmediği klinik ve radyografik olarak değerlendirilir. 2 hafta süreyle esnek bir splint uygulanır. Hastaya daha önce belirtildiği gibi sistemik antibiyotik verilir. Gelişmekte olan dişlerin replantasyonunda amaç pulpa dokusunda meydana gelebilecek olası revaskülarizasyona imkan sağlamaktır. Eğer klinik ve radyografik takip sırasında revaskülarizasyon gerçekleşmezse apeksifikasyonu sağlayacak kanal tedavisi yapılır. Hastaya daha önce belirtildiği gibi önerilerde bulunulur. B. Avülse diş uygun bir sıvı içinde saklanmış ya da 60 dakikadan az süre ile kuru kalmışsa; Diş serum fizyolojik ile yıkanır ve parmak basıncıyla replante edilir. Eğer yapılabiliyorsa replantasyon öncesi kök yüzeyi minocycline hydrochloride microspheres (Arestin) ile kaplanır. Dişin normal pozisyonunda olduğu radyografik ve klinik olarak kontrol edilir. Daha sonra diş komşu dişlere esnek bir splintle 2 hafta süreyle splintlenir. Hastaya daha önce belirtildiği gibi sistemik antibiyotik verilir. Eğer revaskülarizasyon gerçekleşmezse kök kanal tedavisi yapılır. Hastaya daha önce belirtildiği gibi önerilerde bulunulur. C. Avülse dişin ağız dışında kuru olarak geçirdiği zaman 60 dakikadan fazla ise; Bu durumda prognoz son derece zayıftır. Periodontal ligament nekrotik olduğundan ankiloz ve kök rezorbsiyonu meydana gelir. Dişin üzerindeki artıklar temizlenir ve kanal tedavisi yapılır. Diş yirmi dakika süreyle %2 lik sodyum florür solüsyonunda bekletilir. Parmak basıncı ile sokete yerleştirilir. Daha sonra dişe 4 hafta süre ile esnek bir splint uygulanır. Hastaya daha önce bahsedilen sistemik antibiyotik ve tedavi sonrası öneriler verilir. Bu tedavi 15 yaşından küçük olgularda uygulandığında ankiloz ve buna bağlı olarak 1 mm den fazla infrapozisyon gelişirse alveoler kemiğin vertikal gelişimini korumak amacı ile dekoronasyon tedavisi önerilmektedir. AVÜLSİYON OLGULARINDA KULLANILAN SPLİNTLER Günümüze kadar avulsiyon olgularında replante edilen dişi komşu dişlere sabitlemek için

73 pek çok splint türü ve yöntemi kullanılmıştır. Bu splint türlerinden biri olan kompozit splintlerde replante edilen dişe ve bu dişe komşu olan dişlerin yüzeylerine asitle pürüzlendirme ve takiben bağlayıcı ajan uygulaması yapılır. Daha sonra diş yüzeyleri birbirlerine kompozit rezinler yardımıyla yapıştırılır 22. Ortodontik tel ve kompozit rezinin birlikte kullanıldığı tel ve kompozit splintlerde ise öncelikle ortodontik tel diş arkına uyumlanır. Replante edilen diş ve komşu dişlerin ön yüzüne asitle pürüzlendirme ve bağlayıcı ajan uygulaması yapılır. Son olarak ortodontik tel dişlere kompozit yardımıyla tutturulur 23. Titanyum halka splintlerle yapılan tedavilerde splint diş arkına uyumlandıktan sonra, ortodontik tel ve kompozit splintlerde olduğu gibi asit ve bağlayıcı ajan uygulanır. Splintteki prefabrike boşluklara kompozit yerleştirilerek splint dişler üzerine sabitlenir 24. Titanyum travma splintlerinde de splint şekli farklı olmakla beraber uygulama metodu tamamen titanyum halka splintlerle aynıdır 25. Braketlerle splintlemede de daha önce bahsedilen asit ve bağlayıcı ajan uygulamasını takiben kompozitler yardımıyla braketler replante diş ve komşu diş yüzeylerine tutturulur. Sonrasında bu braketleri saran bir ligatür teli yardımıyla dişler sabitlenir 24. Splint uygulamalarında önemli olan husus travma geçiren dişin fizyolojik hareketlerine izin verilmesidir 26. Fizyolojik hareketler periodontal ligamentteki kan akımını ve venöz dönüşü sağlayarak revaskülarizasyonu teşvik eder 27. Bunun tersine tam hareketsizlik, fibroblastlar üzerinde katabolik etki yapar, kollajen kitlesi azalır ve iyileşmeyi engeller 28. Bu nedenle, esnek splintlerle splintleme, avülsiyon olgularında kullanılabilecek en uygun splintleme metodudur. Esnek splintler titanyum travma splintlerini ve 0.3 0.5 mm kalınlığındaki tam yuvarlak ortodontik teller ve kompozit rezinler kullanılarak yapılan splintleri içerir. Ayrıca 0.7 0.9 mm kalınlığındaki tam yuvarlak misinalar da ortodontik teller yerine kullanılabilir. Cengiz ve ark. ortodontik tel ve kompozit kullanılarak yapılan esnek splintlerle titanyum travma splintlerini dişlere iletilen stres değerleri çısından karşılaştırmışlardır. Araştırıcılar, ortodontik tellerle yapılan splintlerin dişlere iletilen stres değerlerinin, titanyum travma splintlerinin uygulandığı stres değerlerinden anlamlı derecede düşük olduğunu bulmuşlardır 29. Berthold ve ark. yaptıkları çalışmada yuvarlak, kare ve dikdörtgen kesitli 3 değişik tip ortodontik tel arasında tam yuvarlak veya kare tel ile yapılan tel ve kompozit splintlerin ve titanyum travma splintlerin avülsiyon vakalarında daha başarılı olduğunu bildirmişlerdir. Araştırıcılar dikdörtgen tel ile yapılan tel ve kompozit splintlerin ve titanyum halka splintlerin rijit splintleme gereken alveol kemik kırıklarında daha etkili olduğunu bulmuşlardır 24. DİŞ OTOTRANSPLANTASYONU Avülsiyon yaralanmalarının ardından replantasyonun yapılamadığı ya da başarısızlıkla sonuçlandığı olgularda ortodontik kuvvetlerle yer kapatma tedavisi uygulanabilir 30. Ancak bu tedavi seçeneğinin uzun dönemde sonuç vermesi ve ekonomik yük getirmesi başka tedavi seçeneklerinin araştırılmasına neden olmuştur. Replantasyonun yapılamadığı ya da başarısızlıkla sonuçlandığı olgularda ortodontik tedavi de düşünülmüyorsa ototransplantasyon tedavisi iyi bir alternatif olacaktır. Bu tedavinin başarısında en önemli kriter, donör olarak kullanılacak dişin kökünün uygun şartlarda alınması ve transplante edilecek bölgeye uyumlu olmasıdır 31. Ototransplante edilecek dişler incelendiğinde üst orta keser dişler için uygun olan dişler sırası ile alt ikinci küçük azılar, kanin dişler, alt birinci küçük azılar, üst ikinci küçük azılar ve küçük köklere sahip daimi üçüncü azı dişlerdir. Üst birinci küçük azılar açılı kökleri sebebiyle genel olarak tercih edilmezler. Üst yan keserlerin kaybında tercih edilen dişler ise kök boyutları bakımından en uygun olan alt birinci küçük azılardır. Üst kanin dişlerin eksikliğinde ise üst birinci küçük azılar hariç tüm küçük azılar kullanılabilir 32. Transplante edilecek dişin hazırlanmasında radyografik ve klinik değerlendirmeler doğrultusunda kapalı yada açık cerrahi işlem tercih edilir.

74 Açık cerrahi işlemde kapalı işlemden farklı olarak hedef bölgenin ön yüzündeki kemik duvar uzaklaştırılarak işlem gerçekleştirilir. Seçilen tekniğin uygulanmasının ardından transplante edilen diş komşu dişlere yarı esnek bir splintle splintlenir. Splintleme işlemi için en uygun süre 1 haftadır. Ototransplantasyon işlemi sonrası diş 4. ve 8. haftalarda klinik ve radyografik açılardan kontrol edilmeli ve pulpa nekrozu ya da eksternal kök rezorbsiyonunun gelişip gelişmediği araştırılmalıdır. Herhangi bir patolojiyle karşılaşılmaması durumunda koronal restorasyon ototransplantasyondan sonraki 4. ay içerisinde yapılabilir. Sonraki dönemde 6.ay, 1 yıl, 2 yıl ve 5 yıllık kontrollerle diş tekrar değerlendirilir 32. AVÜLSİYON KONUSUNDA YAPILMIŞ SON DÖNEM ÇALIŞMALAR Avülsiyon konusunda son dönemlerde yapılan çalışmalar replantasyon işlemleri, avülse dişin saklama koşulları ve replantasyon sonrasında iyileşmeye etki eden diğer faktörler üzerinde yoğunlaşmıştır. Son dönem çalışmalara öncülük eden çalışmalardan biri de Andreasen ve ark. 33-36 1994 yılında replantasyon sonrası iyileşme konusunda 4 seriden oluşan çalışmalarıdır. Bu çalışmaların sonucunda kök ucu gelişimini tamamlamış dişlerde periodontal ligament iyileşmesinin en az oranda görüldüğünü rapor etmişlerdir. Benzer şekilde en fazla diş kaybının yine kök ucu kapalı dişlerde meydana geldiğini bildirmişlerdir 34. Pulpa iyileşmesinde en önemli faktörlerin avülse dişi saklama süresi, saklama koşulları ve pulpanın vertikal boy uzunluğu olduğu rapor edilmiştir 35. Hertwig epitel kınının travma sonrası hasara uğramadığı durumlarda replantasyon sonrası kök gelişiminin daha iyi olduğu sonucuna varılmıştır 33. Replantasyon sonrasında periodontal ligament iyileşmesini en çok etkileyen faktörün dişin alveol soketi dışında geçirdiği süre olduğu bulunmuştur 36. Andreasen ve ark nın çalışmalarına benzer şekilde Chappuis ve ark. nın 37 yaptıkları bir diğer çalışmada avülsiyon sonrası replante edilen bir grup dişte normal periodontal iyileşme görülme oranı apeksi kapalı dişerde apeksi açık dişlere göre daha düşük bulunmuştur. Ayrıca 60 dakikadan daha uzun süre kuru kalmış dişlerde replasman rezorbsiyonu görülme oranı %100 olarak rapor edilmiştir. Çalışmada bir grup avülse dişe replantasyon öncesi emdogain uygulanmış, bu dişlerde replasman rezorbsiyonu görülme oranı emdogainin uygulanmadığı diğer dişlere göre daha yüksek olduğu görülmüştür. Replantasyon sonrasında gelişebilen ankilozun tanısıyla ilgili olarak Campbell ve ark. nın 38 yaptığı çalışmada klinikte yapılan perküsyon sesi analizinin periotest ve dijital ses dalgası analizleriyle karşılaştırılması amaçlanmıştır. Çalışmanın sonucunda perküsyon sesi muayenesinin gerek Periotest değerleri gerekse dijital ses dalgası analizleriyle son derece yakın sonuçlar verdiği bulunmuştur. Emshoff ve ark. nın 39 lükse ya da avülse daimi dişlerde vitalite tayininin Laser Doppler Flowmetry ile yapılmasıyla ilgili çalışmalarında kontrol grubunda ölçülen pulpal kan akımı değerleri değişiklik göstermezken iyileşmenin görüldüğü dişlerde pulpal kan akımı değerlerinin arttığı, iyileşmenin görülmediği dişlerdeyse bu değerlerin düştüğü rapor edilmiştir. Trope ve ark. nın 40 replantasyon öncesi avülse dişlere topikal olarak minosiklin uygulanmasının iyileşme üzerindeki etkisiyle ilgili yaptıkları çalışmada uygulanan minosiklinin revazkülarizasyon yönünden doksisilin ve serum fizyolojiğe göre dişlere daha olumlu etki ettiği bulunmuştur. Pohl ve ark. nın 41-43 3 bölüm halinde yayınlanan çalışmalarının birinci bölümünde ağız dışı endodontik tedavi sonrası replante edilen avülse dişlerin endodontik komplikasyonları incelenmiştir. Bu işlem 3 mm genişliğindeki seramik ya da titanyum postların retrograt olarak genişletilmiş kök kanalına yerleştirilmesiyle gerçekleştirilmiştir. Matür ve immatür dişlerde komplikasyon görülmesi bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farkın görülmemesinin nedeninin uygulanan endodontik tedavi prosedürü olduğu düşünülmüştür 41.

75 Avülsiyon yaralanmalarının ardından dişlerin saklanma koşullarıyla ilgili birçok çalışma yapılmıştır. Pohl ve ark. 41-43 fizyolojik saklamanın periodontal iyleşmeye olan etkisini araştırdıkları çalışmalarında son yıllarda geliştirilen ve okullarda diş koruma kutusu olarak bilinen ve kullanılan Dentosafe isimli bir ürünü kullanmışlardır. Bu ürünün içeriğinde doku transplantasyonu sırasında kullanılan solusyonlara benzer bir doku kültür vasatı, çeşitli tuzlar, aminoasitler, vitaminler ve glukoz bulunmaktadır. Çalışmada dişler kuru ortamda ya da fizyolojik olmayan şartlarda kaldığı süreler doğrultusunda prognoz açısından risksiz, riskli ve ümitsiz olarak sınıflandırılmıştır. Buna göre riskli olmayan dişlerin tümünde, fonksiyonel iyileşme görülürken ümitsiz olarak nitelenen dişlerin tümünde çeşitli komplikasyonlar görülmüştür 42. Aynı araştırıcılar tarafından gerçekleştirilen bir diğer çalışmada saklanma koşulları ve iyileşme modelleriyle dişlerin kaybedilmesi arasındaki ilişki incelenmiştir 43. Buna göre diş koruma kutusu içinde saklanan ve fonksiyonel iyileşme gösteren dişlerin hiçbirinin kaybedilmediği rapor edilmiştir 43. Sigalas ve ark. nın 44 yaptığı çalışmada saklama medyası olarak Dulbecco nun Modifiye Eagle Medyası ve sığır serumu içeren kültür medyası, süt (az yağlı), HBSS, 3 farklı marka lens solusyonu (Soft Wear, Opti Free, Solo Care), Gatorade-sporcu içeceği ve musluk suyu test edilmiştir. Periodontal ligament hücrelerinin canlılığı 0, 24 ve 48. saatlerde ayrıca oda sıcaklığı ve 0 santigrat derecede ölçülmüştür. Sonuç olarak 0 santigrat derecede çok daha fazla sayıda hücrenin canlı kaldığı görülürken saklama medyaları içinde kültür medyasının ve HBSS nin diğer medyalara oranla daha fazla hücrenin canlılığını sağladığı, musluk suyununsa hücreler üzerinde yıkıcı bir etkiye sahip olduğu rapor edilmiştir. Martin ve Pileggi nin 45 yaptıkları bir diğer çalışmada HBSS, süt, serum fizyolojik %50 ve %100 lük propolis solüsyonları incelenmiş, yapılan değerlendirilmede her iki propolis grubunun en fazla periodontal ligament hücresini canlı tuttuğu, bu grupları sırasıyla HBSS, süt ve serum fizyolojik gruplarının takip ettiği rapor edilmiştir. Hindistan cevizi suyu, HBSS ve sütün saklama medyası olarak test edildiği Gopikrishna ve ark. nın 46 yaptıkları çalışmada ise Hindistan cevizi suyunun hem HBSS hem de süte oranla daha fazla sayıda hücreyi canlı tuttuğu rapor edilmiştir. Ozan ve ark. nın 47 yaptığı çalışmada ise teste tabii tutulan medyalar HBSS, serum fizyolojik, musluk suyu ve %0.5, 1.5, 2.5 ve 4 lük karadut suyu solusyonlarıdır. Yapılan incelemelerde 12 saat sonunda %2.5 ve 4 lük karadut solüsyonları HBSS dan daha iyi sonuç verse de 24 saat sonunda %2.5 lik karadut suyu solusyonunun HBSS dan istatistiksel olarak daha başarısız olduğu rapor edilmiştir. %4 lük karadut suyu solusyonuyla HBSS arasında 24 saat sonunda istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. Rodd ve ark. nın 48 39 çocukta daimi keser kaybı sonrası çevre dokularda meydana gelen değişiklikleri incelediği çalışmalarında, çekimi takiben destek dokulardaki kayıp miktarı ilk 6 ayın sonunda en üst düzeyde bulunmuştur. 6. aydan daha sonraki dönemde ise rezorbsiyon oranının stabil bir duruma geldiği rapor edilmiştir. Ayrıca yapılan analizlerde rezorbsiyon oranının kız çocuklarda erkeklere göre daha fazla olduğu ortaya konmuştur. SONUÇ Avülsiyon yaralanmalarının tüm yaralanma türleri arasında önemli bir oranda görüldüğü bilinmektedir. Bununla birlikte, ideal iyileşmenin sağlanması için avülsiyon yaralanmalarından sonra ilgili dişe bir an önce müdahalenin yapılması büyük önem taşımaktadır. Diş hekimleri kendilerini kaza sonrasında arayan hastaları avulse dişlerin bir an önce bulunması ve sütün içine konulması konusunda uyarmalıdırlar. Esnek splint kullanımı ve uygun müdahale yönteminin seçilmesi ile avulsiyon olgularında başarı şansının artacağı unutulmamalıdır.

76 KAYNAKLAR 1. Cem Gungor H, Uysal S, Altay N. A retrospective evaluation of crown-fractured permanent teeth treated in a pediatric dentistry clinic. Dent Traumatol 2007;23:211-217. 2. Andreasen JO. Etiology and pathogenesis of traumatic dental injuries. A clinical study of 1,298 cases. Scand J Dent Res 1970;78:329-342. 3. Davis GT, Knott SC. Dental trauma in Australia. Aust Dent J 1984;29:217-221. 4. Hedegard B, Stalhane I. A study of traumatized permanent teeth in children 7-15 years. I. Sven Tandlak Tidskr 1973;66:431-452. 5. Martin IG, Daly CG, Liew VP. After-hours treatment of anterior dental trauma in Newcastle and western Sydney: a four-year study. Aust Dent J 1990;35:27-31. 6. Sane J, Ylipaavalniemi P. Dental trauma in contact team sports. Endod Dent Traumatol 1988;4:164-169. 7. Gabris K, Tarjan I, Rozsa N. Dental trauma in children presenting for treatment at the Department of Dentistry for Children and Orthodontics, Budapest, 1985-1999. Dent Traumatol 2001;17:103-108. 8. von Arx T. Developmental disturbances of permanent teeth following trauma to the primary dentition. Aust Dent J 1993;38:1-10. 9. J. O. Andreasen FMA, L. Anderson. Traumatic Injuries to the Teeth. Blackwell Publishing Ltd.; 2007. 10. Harlamb SC, Messer HH. Endodontic management of a rare combination (intrusion and avulsion) of dental trauma. Endod Dent Traumatol 1997;13:42-46. 11. Osuji OO. Traumatised primary teeth in Nigerian children attending University Hospital: the consequences of delays in seeking treatment. Int Dent J 1996;46:165-170. 12. Rai SB, Munshi AK. Traumatic injuries to the anterior teeth among South Kanara school children--a prevalence study. J Indian Soc Pedod Prev Dent 1998;16:44-51. 13. Altay N, Gungor HC. A retrospective study of dentoalveolar injuries of children in Ankara, Turkey. Dent Traumatol 2001;17:201-204. 14. Saroglu I, Sonmez H. The prevalence of traumatic injuries treated in the pedodontic clinic of Ankara University, Turkey, during 18 months. Dent Traumatol 2002;18:299-303. 15. Sheroan MM, Roberts MW. Management of a complex dentoalveolar trauma with multiple avulsions: a case report. Dent Traumatol 2004;20:222-225. 16. Andreasen JO. Relationship between cell damage in the periodontal ligament after replantation and subsequent development of root resorption. A time-related study in monkeys. Acta Odontol Scand 1981;39:15-25. 17. Fuss Z, Tsesis I, Lin S. Root resorption--diagnosis, classification and treatment choices based on stimulation factors. Dent Traumatol 2003;19:175-182. 18. Kawanami M, Andreasen JO, Borum MK, Schou S, Hjorting-Hansen E, Kato H. Infraposition of ankylosed permanent maxillary incisors after replantation related to age and sex. Endod Dent Traumatol 1999;15:50-56. 19. Finucane D, Kinirons MJ. External inflammatory and replacement resorption of luxated, and avulsed replanted permanent incisors: a review and case presentation. Dent Traumatol 2003;19:170-174. 20. Flores MT, Andersson L, Andreasen JO, Bakland LK, Malmgren B, Barnett F et al. Guidelines for the management of traumatic dental injuries. II. Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol 2007;23:130-136. 21. Molina GO, Brentegani LG. Use of enamel matrix protein derivative before dental reimplantation: a histometric analysis. Implant Dent 2005;14:267-273. 22. Neaverth EJ, Georig AC. Technique and rationale for splinting. J Am Dent Assoc 1980;100:56-63. 23. von Arx T, Filippi A, Lussi A. Comparison of a new dental trauma splint device (TTS) with three commonly used splinting techniques. Dent Traumatol 2001;17:266-274. 24. Berthold C, Thaler A, Petschelt A. Rigidity of commonly used dental trauma splints. Dent Traumatol 2009;25:248-255. 25. von Arx T, Filippi A, Buser D. Splinting of traumatized teeth with a new device: TTS (Titanium Trauma Splint). Dent Traumatol 2001;17:180-184. 26. Andreasen JO, Andreasen FM, Mejare I, Cvek M. Healing of 400 intra-alveolar root fractures. 2. Effect of treatment factors such as treatment delay, repositioning, splinting type and period and antibiotics. Dent Traumatol 2004;20:203-211. 27. Yasuda T, Kinoshita M, Abe M, Shibayama Y. Unfavorable effect of knee immobilization on Achilles tendon healing in rabbits. Acta Orthop Scand 2000;71:69-73. 28. Amiel D vsh, Akeson WH. The response of ligaments to stress deprivation and stress enhancement 1990;16:329-336. 29. Burcak Cengiz S, Stephan Atac A, Cehreli ZC. Biomechanical effects of splint types on traumatized tooth: a photoelastic stress analysis. Dent Traumatol 2006;22:133-138. 30. Zachrisson BU. Planning esthetic treatment after avulsion of maxillary incisors. J Am Dent Assoc 2008;139:1484-1490. 31. Kristerson L, Lagerstrom L. Autotransplantation of teeth in cases with agenesis or traumatic loss of maxillary incisors. Eur J Orthod 1991;13:486-492. 32. Andreasen JO, Andreasen, F. M., Andersson, L. Textbook and Color Atlas of Traumatic İnjuries to the Teeth. Oxford; 1994. 33. Andreasen JO, Borum MK, Andreasen FM. Replantation of 400 avulsed permanent incisors. 3. Factors related to root growth. Endod Dent Traumatol 1995;11:69-75. 34. Andreasen JO, Borum MK, Jacobsen HL, Andreasen FM. Replantation of 400 avulsed permanent incisors. 1. Diagnosis of healing complications. Endod Dent Traumatol 1995;11:51-58. 35. Andreasen JO, Borum MK, Jacobsen HL, Andreasen FM. Replantation of 400 avulsed permanent incisors. 2. Factors related to pulpal healing. Endod Dent Traumatol 1995;11:59-68.

77 36. Andreasen JO, Borum MK, Jacobsen HL, Andreasen FM. Replantation of 400 avulsed permanent incisors. 4. Factors related to periodontal ligament healing. Endod Dent Traumatol 1995;11:76-89. 37. Chappuis V, von Arx T. Replantation of 45 avulsed permanent teeth: a 1-year follow-up study. Dent Traumatol 2005;21:289-296. 38. Campbell KM, Casas MJ, Kenny DJ, Chau T. Diagnosis of ankylosis in permanent incisors by expert ratings, Periotest and digital sound wave analysis. Dent Traumatol 2005;21:206-212. 39. Emshoff R, Moschen I, Strobl H. Use of laser Doppler flowmetry to predict vitality of luxated or avulsed permanent teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;98:750-755. 40. Ritter AL, Ritter AV, Murrah V, Sigurdsson A, Trope M. Pulp revascularization of replanted immature dog teeth after treatment with minocycline and doxycycline assessed by laser Doppler flowmetry, radiography, and histology. Dent Traumatol 2004;20:75-84. 41. Pohl Y, Filippi A, Kirschner H. Results after replantation of avulsed permanent teeth. I. Endodontic considerations. Dent Traumatol 2005;21:80-92. 42. Pohl Y, Filippi A, Kirschner H. Results after replantation of avulsed permanent teeth. II. Periodontal healing and the role of physiologic storage and antiresorptive-regenerative therapy. Dent Traumatol 2005;21:93-101. 43. Pohl Y, Wahl G, Filippi A, Kirschner H. Results after replantation of avulsed permanent teeth. III. Tooth loss and survival analysis. Dent Traumatol 2005;21:102-110. 44. Sigalas E, Regan JD, Kramer PR, Witherspoon DE, Opperman LA. Survival of human periodontal ligament cells in media proposed for transport of avulsed teeth. Dent Traumatol 2004;20:21-28. 45. Martin MP, Pileggi R. A quantitative analysis of Propolis: a promising new storage media following avulsion. Dent Traumatol 2004;20:85-89. 46. Gopikrishna V, Thomas, T., Kandaswamy, D. A quantitative analysis of coconut water: a new storage media for avulsed teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:61-65. 47. Ozan F, Bektas, T.,Polat, Z.A.,Er, K. Evaluation of in vitro effect of Morus rubra (red mulberry) on survival of periodontal ligament cells. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:66-69. 48. Rodd HD, Malhotra R, O Brien CH, Elcock C, Davidson LE, North S. Change in supporting tissue following loss of a permanent maxillary incisor in children. Dent Traumatol 2007;23:328-332. Geliş Tarihi : 25.06.2009 Received Date : 25 June 2009 Kabul Tarihi : 22.10.2009 Accepted Date : 22 October 2009 İLETİŞİM ADRESİ Dt. Burak AKSOY Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti A.D, 06100, Sıhhıye, Ankara Tel: 0312 3052286 Fax: 0312 3243190 e-mail: burak_axoy@yahoo.com