EK-1 AILE SAGLIGI MERKEZI IZLEME DEGERLENDIRME FORMU

EK-1 AILE SAGLIGI MERKEZI IZLEME DEGERLENDIRME FORMU Ili / Il^esi : / Tarihi: /.../. ASM Adi Adresi : Telefon / Faks : / ASM Temsilcisi : Soguk Zincir Sorumlulan: Toplam AH / ASE si: / Binamn Mulkiyeti: Kamu ED / Ozeldl Diger ED Vakif ' DernekCD Bina saglik kurulu;u olarak plan Ian mi I I Aile Saghgi Merkezi Fiziki Ve Teknik Sartlan 1. Di tabela, tabela yonetmeligine uygun mu? a. Evet ED b. Hayir ED 2. Binanin cevresi temiz ve bakimli mi? (Mustakil binalar icin uygu!anir.)(cevre duzenlenmesi yapilmi? mi?) b. Hayir c. Bina mustakil degil I I 3. Binanin dis cephe boyasi, temiz ve bakimli mi? (Mustakil binalar icin uygulamr.) a. Evet I"" 1 b. Hayir ED i. Ilgili yerlere bildirim yapilmis I I c. Bina mustakil degil I 1 4. Oziirlu ve yash hastalarin giris ve cikislarim mumkun kilan kolayla^tmci tedbirler ahnmi? mi? a. Asansor b. Merdiven korkulugu c. Rampa d. Rampa korkulugu e. Giri katinda bziirlii poliklinigi _ Var Uygun Uygun degil Yok Ihtiyac yok 5. ASM yonetici hekimi belirlenmis mi? 6. Yonetim karar defteri mevcut mu? 1

a. b. Evet Hayir EH 7. Kararlar usultine uygun ekilde yonetim karar defterine kaydedilmi mi? b, Hayir CD 8. Isinma nasil saglamyor? a. Klima b. Kalorifer c. Elektrikli lsitici d. Gaz sobasi e. Diger i. Belirtiniz: 9. Hizmet ve bekleme alanlannm sicakligi 18-27 C arasinda mi? a. Evet EH b. Hayir EH 10. Yangina yonelik gerekli tedbirler (ASM'nin her kati icin duvara sabitlenmis en az 6 It yangin sondurme tiipii) alinmis mi? Zl a. b. Evet Hayir 11. Yangin sondurme tiiplerinin periyodik kontrolleri yapihyor mu? b. Hayir C c. Yangin sondurme tiipii yok EH 12. Yangin talimatnamesi mevcut mu? 13. ASM toplam alani mevzuat sartlarim karsiliyor mu? (tek aile hekimi icin 60 m 2, birden fazla hekimin bulunmasi durumunda her hekim icin 20 m 2 ilave edilir.) b. Hayir EU 14. Bekleme alani kac metrekare? a. b. c. d..2 5-10 m' 10-15 m 2 15-20 m 2.2... EE1 20 m iizeri I I 15. Bekleme alaninda bir AH ifin 5(be ), diger her AH ifin 3(tic) adet bekleme koltugu var mi? a. Evet L-. I 16. ASM' nin cah ma giinleri ve saatleri binanin di cephesinde tabelanin altinda goriinur sekilde asili mi? 2

b. Hayir 17. Kurumca gonderilen afis, ve bro urler panoya asih mi? a. Evet CD b. Hayir 1 18. Mevzuat hukumlerine gore hizmet sunumunda oncelikli gruplara yonelik uyarici i aretler veya yazilar mevcut mu? a. Evet 1 b. Hayir 19. Saghk kurulusunun i9inde gerekli yonlendirme ve uyan i aretleri uygun bir bicimde konumlandinlmi? mi? (Tek kath ASM'ler i9in bu degerlendirme yapilmaz.) c. ASM tek kath CD 20. ASM'ye ait turn odalann/alanlarm isim tabelalari mevcut mu? b. Hayir I I 21. Saghk hizmeti sunulan alanlara ait zemin kaplamasi kolay temizlenebilir nitelikte mi? a. Evet 22. Tibbi miidahale odasi var mi? a. Evet 23. Tibbi miidahale odasinin lavabosu var mi? a. Evet 1 b. Hayir I I 24. Tibbi miidahale odasinda muayene ve miidahale masasi var mi? b. Hayir l=l 25. Tibbi miidahale odasinda bulunmasi gereken malzemelerin durumu a. Dezenfeksiyon ve sterilizasyon cihazlari b. Diapozon seti c. Tarti aleti (bebek, erisjcin boy) d. Boy 6l9er (bebek, eri kin boy) e. Pansuman seti f. Enjektor, gazh bez gibt gerekli sarf malzemeleri g. Keskin atik kabi h. Acil seti; (acil miidahale setinde yonetmelikle belirtilen asgari malzemeler bulunur.) i. Defibrilator Faal Mevcut Faal degil Mevcut degil A9iklama 3

J j. Manometreli oksijen tupii (ta inabilir) k. Seyyar lamba 1. Buzdolabi (sadece a ilar ve antiserumlar i9in) m. Asi dolabimn ve aile saghgi merkezinin tibbi hizmet alanlari ile bekleme alanlannda 19 ortam sicaklik takiplerini yapmak 19m standartlari Kurumca belirlenmis olan isi verisi gonderebilen 2 adet termometre n. Asilar ve ila9lar ifin karekod okuyucu 0. Ila9lann miat ve stoklannin listesi (elektronik ortamda takip edilir.) p. Jinekolojik muayene masasi, spekulum, muayene ve RJA seti r. Ila9 ve malzeme dolabi s. Sterilizator t. EKG cihazi u. Tromel v. Glikometre y. Tekerlekli sandalye z. Nebulizator aa. Santrifuj cihazi bb. Jenerator veya kesintisiz gii9 kaynagi cc. Kiiciik cerrahi seti; asgari 1 portegii, 1 makas, 1 penset, 1 bisturi sapi, stapler (dort hekime kadar iki set, dort hekimden sonra her dort hekim 15m ilave bir set)(iizerinde son sterilizasyon tarihi olmah) dd. Genisletilmi? bagigiklama programi kapsaminda uygulanan a$ilar ve antiserumlar 26. Bebek bakim ve Emzirme alani/odasi olugturulmu^ mu? b. Hayir 27. Soguk Zincir Degerlendirmesi a. Buzdolabimn dis kapaginda a$i emasi asih mi? b. Yonetmelige uygun termometreler var mi? c. Termometre faal mi? d. Isi takibi genelge/mevzuata uygun yapiliyor mu? e. Isi izlem 9izelgesi var mi? f. Buz akiisu var mi? Evet Hayir 4

g. A ilar usuliine uygun yerlestirilmi? mi? h. Acilan a i siseleri tizerine acildigi tarin, saat yazilmi? mi? i. Asi nakil kabi var mi? j. Asi nakil kabi temiz ve bakimli mi? 28. Bulundurulmasi zorunlu, asgari temel acil ilaclar, a ilar ve antiserumlar mevcut mu? Miad kontrolleri yapihyor mu? a. Verapamil HCL ampul veya Diltiazem hidrokloriir ampul b. Asetilsalisilik Asit 300 mg tb c. Kortikosteroid ampul d. Non-steroid antienflamatuar ampul e. Methergine ampul f. Polivinil prolidine iyot sol. 500cc. g. %5 dextroz 500 cc h. % 0,9 luk NaCl. 500 cc i. 1/3 Izodeks 500 cc. j. Analjezik amp. k. Adrenalin 1 mg amp 1. Atropin sulfate 0,5 mg amp. m. Dopamin hidrokloriir amp. n. Lidocain %2 amp. o. Antihistaminik amp. p. Salbutamol siilfat nebul veya ampul r. Diazepam 1 Omg amp s. Kaptopril 25 mg tb t. Diiiretik amp 20 tablet 1 adet 2adet 2 adet 1 adet 2 amp. 2 amp. 3 adet 2 amp. 20 tablet 5 amp Mevcut Evet Hayir Miadi Uygun Evet Hayir 29. Bagisiklama programi veya kampanyalar kapsaminda ihtiyac duyulan a ilar, toplum sagligi merkezi tarafindan aile hekimlerine ulastinlmis mi? a. Evet I ' 30. Kirmizi ve yesjl receteye tabi ilaclar mevzuat hukiimlerine uygun kilit altinda tutuluyor mu? b. Hayir 31. Tibbi atiklar, Tibbi Atiklarin Kontrolii Yonetmeligine uygun gerekli tedbirler (enfeksiyoz atiklar, kesici ve delici atiklar icin ayn tibbi atik kaplan) alinmi? mi? a. Evet 1 b. Hayir ^ 32. Kalibrasyon gerektiren ve tibbi amacla kullanilan elektronik cihazlarin kalibrasyonlari yapilmis. xn\l{07/06/2011 tarihli ve 27957 sayrft Resmi Gazete 'deyayimlanan Tibbi 5

Cihaz Ybnetmeliginin Kullamm Guvenligi ile ilgili olarak 23.Maddesinde; "(2) Kurulum, kalite kontrol testleri, kalibrasyon veya bakim-onanm gerektiren tibbi cihazlarda sbz konusu islemler imalatqinin ongbrdugu sekilde gerceklestirilir. " hukmune gore degerlendirilmesi) b. Hayir L I 33. Laboratuvar hizmetleri veriliyor mu? i. Haik Saghgi Miidurlugti imkanlan I ii. Kendi imkanlan ile L 1. Bu hizmetler i9in uygun bir oda bulunuyor mu? b. Hayir ' ' b. Hayir ED 34. Radyolojik gortintiileme hizmetleri veriliyor mu? i. Halk Saghgi Mudiirlugu imkanlan ile I 1 ii. Kendi imkanlan ile I 1 1. Bu hizmetler icin uygun bir oda bulunuyor mu? b. Hayir ^ b. Hayir 35. Hastalarin kullandigi, zemin kaplamasi temizlenebilir tuvalet ve lavabo var mi? b. Hayir I I 36. Tuvalette gerekli hijyen sartlan saglanmi? mi? (tuvalet kagidi, cop sepeti) i. Tuvalet kagidi I I ii. Qop sepeti I I 37. Tuvaletlerin bakim ve temizligi yeterli mi? b. Hayir ' ' 38. Tuvaletlerin temizlik cizelgesi tutuluyor mu? a. Evet CD 39. Tuvaletlerde acil cagn butonu mevcut mu? 40. Genel olarak ASM'nin bakim ve temizligi yeterli mi? a. Evet b. Hayir C 41. Aile hekimlerinin iicretli 9alistirdigi personel var mi? si, RIA sertifikasi durumu nedir? 6

a. Evet 1.Hizmetli 2.Tibbi Sekreter 3.ATT 4.SaghkMemuru S.Ebe 6.Hemsire CD RIA Sertifikasi RIA Sertifikasi Var CD Yok b. Hayir 42. Ucretli calistinlan personelin sosyal giivenlik kurumu i9in gerekli evrakian diizenlenip bildirimleri yapilmi? mi? b. Hayir I, J 43. Tibbi mudahale i9in kullanilan malzemelerin sterilizasyon ve dezenfeksiyonu yapiliyor mu? b. Hayir C 44. Denetim sirasinda tespit edilen aile hekimligi mevzuatina aykin bir diger durum ve ba ka bir eksiklik var mi? i. Belirtiniz. Denetim Ekip Baskani Adi Soyadi Imza Denetfi Adi Soyadi Imza ASM Yoneticisi Adi Soyadi Imza NOT: Aile Hekimligi Uygulamasi Kapsaminda Saghk Bakanliginca (^ali tinlan Personeie Yapilacak Odemeler lie Sozlesme Usul ve Esaslari Hakkinda Yonetmeligin Ek-2 sinde yer verilen (ASM fiziki ve tibbi eksikligini 10 gun ifinde gidermemek.) maddeleri ilgilendirmeyen sorulardaki eksikliklerin tamamlanmasi ifin 7 giine kadar makul siireler verilebilir. NOT 2: Halihazirda faaliyette olan aile sagligi merkezleri, bina sartlan ve fizik mekanlari bakimindan 1/1/2014 tarihine kadar denetlemede eski yonetmelik hukumlerince i lem tesis edilir. Donanim bakimindan ve yeni a9ilan veya yer degistiren aile sagligi merkezlerinin denetlemesinde ise turn kriterler icin yeni yonetmelik hukumlerince isjem tesis edilir. 7