Araç Paketi 3 Kanıt Dosyası: ücretsiz, güvenilir ve gönüllü HIV testini destekleyen kanıtlardan derlenen özet

Araç Paketi 3 Kanıt Dosyası: ücretsiz, güvenilir ve gönüllü HIV testini destekleyen kanıtlardan derlenen özet Kanıt Dosyası Slayt Seti ne temel oluşturan bilgileri içeren bu paketi indirdiğiniz için teşekkür ederiz. Kanıt Dosyası, sizin gibi örgütlere Avrupa HIV testi haftası boyunca yardımcı olmak için geliştirildi. Kanıt dosyasının size iki yönde yarar sağlayacağını düşünüyoruz: 1. Örgütlerde, HIV testi faaliyetlerinin artırılmasına duyulan ihtiyaç hakkında bir anlayışın geliştirilmesi ve artırılması 2. Savunuculuk amacıyla: işbirliği içindeki paydaşlarla (örneğin karar vericiler, ulusal ve yerel HIV/AIDS programlarının planlayıcıları ve koordinatörleri, sağlık hizmeti sağlayıcıları ve sivil toplum örgütleri), düzenli HIV testinin onaylanmasına destek vermelerini sağlamak üzere birlikte çalışmanın desteklenmesi Buradaki bilgiler, slaytlarda yer almayan ek bilgileri vermek ve Kanıt Dosyası nı ilgili hükümet birimlerine, paydaşlara ve örgütlere sunmanız durumunda size yardımcı olmak üzere hazırlandı. Her iki belgede sunulan bilgiler Avrupa HIV testi haftasının temel mesajlarını destekleyen kanıt ve dayanakları içermektedir. Bu belgenin içindekiler: Bölüm 1 Kısaltmalar ve tanımlar listesi Bölüm 2 Test haftasının temel mesajları Bölüm 3 HIV epideminizi tanıyın: Avrupa da HIV Bölüm 4 HIV enfeksiyonunda geç tanı Bölüm 5 Geç tanı alan bireylerin özellikleri Bölüm 6 Geç tanının sonuçları Bölüm 7 HIV testi önündeki engeller Bölüm 8 HIV testi önündeki engelleri aşmak Bölüm 9 İzleme ve değerlendirme Bölüm 10 Sonuçlar Bölüm 11 Örnek slaytlar 1

Bu belge yalnızca destek ve rehberlik amaçlıdır. Örgütünüzün bu belgede belirtilen bilgileri kullanması ya da test haftası etkinliklerinin bir parçası olarak Kanıt Dosyası nı kullanması zorunlu değildir. Bir sorunuz olursa lütfen irtibata geçin: hiveurope@cphiv.dk. Ayrıca lütfen Facebook (facebook.com/eurohivtestweek) ve Twitter (twitter.com/eurohivtestweek) hesaplarımızın aktif olduğunu unutmayın. Bize planlarınızdan bahsedin, bilgi ve fotoğraf paylaşın ve test haftası için coşku ve beklenti yaratmakta bize yardımcı olmak için bize tweet atın. 2

Bölüm 1 Kısaltmalar ve tanımlar listesi Bu belgede kullanılan kısaltmalar: AB Avrupa Birliği AEA Avrupa Ekonomik Alanı AIDS Edinilmiş immün yetmezlik sendromu ART Antiretroviral tedavi CD4 Farklılaşma kümesi molekülleri (HIV enfeksiyonunu ölçmek için kullanılan, beyaz kan hücresi ölçümü) CYBE Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar DİMK Damar içi madde kullananlar DSÖ Dünya Sağlık Örgütü ECDC Avrupa Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü Merkezi ESE Erkeklerle seks yapan erkekler HIV İnsan immün yetmezlik virüsü HTD HIV testi ve danışmanlığı STÖ Sivil toplum örgütleri Sİ Seks işçileri TB Tüberküloz UNAIDS Birleşmiş Milletler HIV/AIDS Ortak Programı US CDC ABD Hastalık Kontrol Merkezi DSÖ Avrupa Bölgesindeki ülkeler Batı Avrupa: Almanya, Andora, Avusturya, Belçika, Birleşik Krallık ve Kuzey İrlanda, Danimarka, Finlandiya, Fransa, Hollanda, İrlanda, İspanya, İsrail, İsveç, İsviçre, İtalya, İzlanda, Lüksemburg, Malta, Monako, Norveç, Portekiz, San Marino, Yunanistan Orta Avrupa: Arnavutluk, Bosna Hersek, Bulgaristan, Çek Cumhuriyeti, Hırvatistan, Karadağ, Kıbrıs, Macaristan, Makedonya, Polonya, Romanya, Sırbistan, Slovakya, Slovenya, Türkiye Doğu Avrupa: Azerbaycan, Belarus, Estonya, Ermenistan, Gürcistan, Kazakistan, Kırgızistan, Letonya, Litvanya, Moldova, Özbekistan, Rusya Federasyonu, Tacikistan, Türkmenistan, Ukrayna 3

Bölüm 2 Test haftasının temel mesajları Temel mesajlara genel bakış Bu bölümde Avrupa test haftasının anahtar mesajlarını bulabilirsiniz. HIV testi haftasının genel amacı, daha fazla insanın HIV durumunu öğrenebilmesi için, HIV testinin faydaları konusundaki farkındalığı artırmaktır. Kanıt Dosyası nda yer alan bilgiler, bu amacın gerekçesini ve Avrupa HIV testi haftasının ana mesajlarını destekleyen verileri sunmaktadır. Ana mesaj HIV in Europe, daha fazla insanın HIV durumunu öğrenebilmesi ve tedaviye erişebilmesi amacıyla, tüm Avrupa toplumlarını, HIV testinin faydaları konusundaki farkındalığı artırmak için bir hafta boyunca bir araya gelmeye çağırıyor. Karar vericiler ve örgütler için mesajlar 1. Son 30 yıl içinde tedavi alanındaki gelişmeler, HIV pozitif tanısı almayı bir ölüm fermanı olmaktan çıkarıp kontrol edilebilir bir sağlık durumu haline getirdi ve günümüzde HIV ile yaşayanların çoğunluğu erken tanı ve tedavi aldıkları takdirde sağlıklı hayatlar yaşayabiliyorlar. 2. Ancak, Avrupa da HIV ile yaşayan 2,3 milyon insanın %30-50 sinin HIV pozitif olduğunu bilmemesi ve HIV pozitiflerin %50 sinin geç tanı alarak tedaviye erişimlerinin gecikmesi kabul edilmesi güç bir gerçektir. 3. Ücretsiz, güvenilir ve gönüllü HIV testinin kabul edilmesi, teste erişimin artırılması ve tedavi ve bakım hizmetleri ile bağlanması, Avrupa çapında tüm hükümetler için bir öncelik olmaya devam etmelidir. 4. HIV tanısını geç alan bireylerin tedaviye iyi cevap verme olasılıkları daha az ve sağlık komplikasyonları yaşama olasılıkları daha fazla olup, bu durum hem birey hem de sağlık sistemi üzerinde daha büyük maddi yük oluşturur. 5. Geç tanı almak ve tedaviye erişimin gecikmesi HIV e bağlı hastalıklar ve ölüm ile ilişkilendirilen en önemli faktörlerdir ve ayrıca daha ileri yayılımı da etkiler. 6. HIV e bağlı sosyal damgalanma ile kuvvetlenen, bireyin kendi kendini damgalaması, insanları test yaptırmaktan alıkoyabilir. 7. Yeni teknoloji ile Avrupa çapında birçok yerde HIV testi, bugüne dek hiç olmadığı kadar hızlı ve daha kolay yapılmaktadır. HIV testi yaptırması gereken bireylere yönelik mesajlar Hedef kitle: Kilit gruplar ve yüksek risk altındaki bireyler 1. En az yılda bir kez eğer risk altında kalmaya devam ediyorsanız daha sık HIV testi yaptırmalısınız. 4

2. Erken tanı alırsanız, günümüzde mevcut HIV tedavileri ile uzun bir süre sağlıklı yaşayabilirsiniz. 3. Kendi HIV durumunuzu bilmediğiniz ve tedavi almadığınız takdirde HIV i başkalarına bulaştırma ihtimaliniz daha yüksektir. 4. HIV hakkında konuşmaya mümkün olduğunca açık olursanız, HIV e bağlı gereksiz damgalanmanın kökünü kurutmaya yardımcı olabilirsiniz. 5. Cinsel yolla bulaşan enfeksiyon, hepatit C ya da tüberküloz testlerinizin pozitif bulunması halinde mutlaka HIV testi yaptırınız. 6. Test dönemleri arasında her zaman kondom kullanmak suretiyle enfeksiyon riskini azaltmanız önemlidir. 7. HIV testinizin pozitif bulunması durumunda uygun tedavi ve bakım hizmetlerine erişiminizin sağlanması gerekir. HIV testini sunması gereken kişilere yönelik mesajlar Hedef kitle: Sağlık çalışanları ve test programlarının yöneticileri 1. HIV testi, hâlihazırda olduğundan daha geniş bir yelpaze dâhilinde, sağlık kurumlarının yanı sıra mahalli düzeyde ve sosyal yardım programları kapsamında da sunulmalıdır. 2. Cinsel yolla bulaşan başka bir enfeksiyon, hepatit C ve tüberküloz için test yapılan veya bunlardan herhangi birinin tanısı konulan bireylere HIV testi yaptırma olanağı da sunulmalıdır. 3. HIV enfeksiyonu ile ilişkilendirilebilen diğer işaret ve belirtilerin ya da HIV için gösterge kabul edilen durumların bulunduğu tüm hastalara HIV testi önerilmesi, genel bir uygulama haline gelmelidir. 4. HIV e maruz kalmış olabilecek bireylere rutin olarak HIV testi önerilmelidir. 5. HIV hakkında konuşmaktan korkmayın; HIV testini de diğer rutin testleri önerdiğiniz gibi aynı şekilde önerin. Araştırmalar, çoğu bireyin önerildiği takdirde HIV testini kabul ettiğini göstermiştir. 6. HIV testlerinin gönüllü olarak yaptırılması ve uygun bir ortamda, bireyin mahremiyetini ve gizlilik haklarını koruyacak şekilde önerilmesi gerekir. 7. HIV testi pozitif sonuç verdiğinde hastanız, uygun bakım ve tedaviye daima eriştirilebilir olmalıdır. 5

Bölüm 3 HIV epideminizi tanıyın: Avrupa da HIV Bu bölümde 3 10 numaralı slaytlar arasında yer alan içerik gözden geçirilmiştir. Avrupa da HIV in durumu HIV Avrupa da büyük bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir ve DSÖ Avrupa Bölgesi nde yaklaşık olarak 2,3 milyon kişinin HIV ile yaşadığı tahmin edilmektedir. Bu rakam Batı ve Orta Avrupa da 1 milyona yakın, Doğu Avrupa ve Orta Asya da ise 1,4 milyondur. Ayrıca Avrupa Birliği ne üye ülkelerde, HIV ile enfekte olan bireylerin üçte biri kadar büyük bir bölümünün HIV durumlarından haberdar olmadıkları bildirilmiştir. Bu oran bazı Doğu Avrupa ülkelerinde % 50 ye kadar yükselmektedir. HIV ile yaşayanların ve enfekte olduklarından habersiz olanların sayıları Hamers & Phillips ve Avrupa da HIV Prevalansı Tahmini Çalışma Grubu tarafından tahmin edilmiştir. Bazı ülkelerin verileri eksik veya düşük kaliteli olsa bile, kullanılan matematiksel modelleme yöntemleri sağlıklı tahminlerde bulunmayı mümkün kılmıştır. Bu konuda yayımlanmış verilere sahip olan Avrupa ülkelerindeki, HIV ile enfekte olmuş fakat tanı almamış olan kişilerin oranlarına dair tahminler aşağıdadır: HIV le yaşayan fakat tanı almamış kişilerin oranı Almanya % 25-30 Birleşik Krallık % 30 Çek Cumhuriyeti % 20-25 Danimarka % 15-20 Fransa % 30 Hollanda % 40 İsveç % 12-20 İtalya % 25 Letonya % 50 Norveç % 15 Polonya % 50 Slovakya % 20-30 6

2006 yılında 25 AB üye ülkesi ve 5 AB dışı ülke ile DSÖ, UNAIDS, US CDC, ECDC ve sivil toplum örgütleri, tanı almamış HIV enfeksiyonu oranlarının yüksekliğini, HIV i önleme alanındaki temel önceliklerden biri olarak tespit etmişlerdir. 2010 yılında DSÖ, DSÖ Avrupa Bölgesi nde HIV test ve danışmanlığının artırılması için bir çerçeve politika yayımladı. Bu yayın, HIV testi uygulama stratejilerinin etkin olabilmesi için, yüksek risk altındaki grupların, birçok farklı sağlık kurumu ve toplum temelli kurumda hedef alınması gerektiğini ortaya koydu. Dolayısıyla, Avrupa da HIV epidemisini ele almak, ancak geç tanı göstergelerini, yüksek risk altındaki gruplar arasında HIV testine engel olan faktörleri ve normal koşullarda HIV testi yapmayan sağlık çalışanlarının, hem yüksek risk altındaki gruplara hem de HIV enfeksiyonu belirtisi gösteren kişilere HIV testi önerecek şekilde dâhil edilmesinin önemini kavramakla mümkündür. HIV durumlarından haberdar olan birey sayısının artırılması için HIV testlerinin yaygınlaştırılması, en geniş anlamıyla, halk sağlığı açısından bir zorunluluktur; çünkü hem bireylerde hastalık ve ölüm oranlarını azaltır, hem de HIV yayılım hızını düşürür; ayrıca bunun, ekonomik olarak sağlıklı bir yaklaşım olduğu kanıtlanmıştır. HIV epidemisi Avrupa bölgeleri arasında değişkenlik gösterir. Batı ve Orta Avrupa da HIV epidemisi durağan hale gelmiş olmakla birlikte, Doğu Avrupa ve Orta Asya da tırmanmaktadır. Batı Avrupa da HIV en fazla oranda ESE arasında yayılırken, Doğu Avrupa da heteroseksüeller ve damar içi madde kullananlar en fazla risk altındadır. Avrupa HIV testi kılavuzları, gönüllü, güvenilir ve ücretsiz HIV testinin çeşitli ortamlarda mevcut olabilmesi gerektiğini salık vermektedir. CYBE klinikleri, doğum klinikleri ve madde bağımlılığı merkezleri gibi, belirli hizmetlerin sunulduğu sağlık kurumlarına gelenlere rutin ve yaygın olarak HIV testi önerilmelidir. Testler ayrıca, yüksek risk altındaki grupları hedefleyen toplum temelli test merkezleri ve sosyal yardım etkinlikleri vasıtası ile de erişilebilir hale getirilmelidir. Güçlü izleme ve değerlendirme çalışmaları, HIV testi etkinliklerinin gerçekleştirilmesinde asli bir unsurdur. HIV testi ve tanısı HIV ile yaşayanların tedavi ve bakımları için çok önemli ilk adımlardır. Bununla birlikte, Fransa da yapılan bir çalışma, HIV ile enfekte olan kişi sayısı ile HIV tanısı almış kişi sayısı arasında büyük bir uçurum (%100 e karşılık %81) olduğunu göstermiştir (Supervie et al 2012). Testlerin artırılması bu uçurumu kapatmak için önemli bir adımdır. Çoğu ülkede ART ye erişim oranı artmış olsa da Doğu Avrupa ve Orta Asya da HIV testlerinin yaygınlığı, yeni enfeksiyonların artışı karşısında geri kalmakta ve birçok ülkede ART ye erişimin kısıtlı olması, geç başvuru oranlarının yükselmesine büyük ölçüde katkıda bulunmaktadır. 7

Batı Avrupa daki genel durum daha iyi olmakla birlikte, orada da HIV testine erişimin, test yaptırmanın ve test sonrası bakıma erişimin zayıf kaldığı birçok yer bulunmaktadır. HIV testi ile tıbbi bakım ve tedavinin birbirine eklemlenmesi konusunda Avrupa ülkeleri tarafından yayımlanan veriler yetersizdir ve çok az sayıda ülke yerel ya da ulusal düzeyde HIV bakım kalitesini izleme çalışmaları yapmaktadır. Güncel veriler, Birleşik Krallık ta ESE arasında kondomsuz cinsel ilişki oranındaki artışın az olmasına karşılık, HIV insidansında bir yükselme olduğunu göstermiştir. Araştırmacılar, ART nin HIV insidansı üzerindeki sınırlayıcı etkisinin neredeyse kesin olduğu ve daha yüksek oranda HIV testi yapılmasının ve tanı esnasında ART başlanmasının HIV insidansında önemli derecede bir düşüşe yol açabileceği sonucuna varmışlardır. Daha fazla bilgi için: 1. Hamers FF & Phillips AN. Diagnosed and undiagnosed HIV-infected populations in Europe. HIV Medicine, 2008. 2. Working Group on Estimation of HIV Prevalence in Europe. HIV in hiding: methods and data requirements for the estimation of the number of people living with undiagnosed HIV. AIDS, 2011. 3. HIV in Europe. HIV Indicator Conditions: Guidance for implementing HIV testing in adults in Health Care Settings, 2012. 4. WHO/Europe. Scaling up HIV testing and counselling in the WHO European Region, 2010. 5. World Bank & WHO. HIV in the European Region. Policy Brief, 2013. 6. UNAIDS. Global report: UNAIDS report on the global epidemic, 2012. 7. Gardner et al. The Spectrum of Engagement in HIV Care and its Relevance to Test-and-Treat Strategies for Prevention of HIV Infection. Clinical Infectious Diseases, 2011. 8. Phillips AN. et al. Increased HIV Incidence in Men Who Have Sex with Men Despite High Levels of ART-Induced Viral Suppression: Analysis of an Extensively Documented Epidemic. PLOS ONE, 2013. 8

Bölüm 4 HIV enfeksiyonunda geç tanı Bu bölümde 11 16 numaralı slaytlar arasında yer alan içerik gözden geçirilmiştir. HIV bakımında geç başvuru: tanım Geç başvuru ifadesi HIV ile enfekte olduğundan habersiz olan ve CD4 sayısı belli bir düzeyin altına düşene kadar HIV testi yapılmamış olan kişileri ifade etmektedir. Geç başvuru kavramının farklı şekillerde kullanılıyor olması yıllardır bir sorun teşkil etmiş, ancak Ekim 2009 da bir tanım üzerinde uzlaşılmıştır. Üzerinde fikir birliğine varılan tanıma göre aşağıdaki durumlar geç başvuru yu tanımlar: Kişi bakım hizmetine başvurduğunda CD4 sayısı <350 hücre/ mm 3 ise veya CD4 sayısına bakılmaksızın AIDS-tanımlayıcı bir durum gösteriyorsa Ayrıca aşağıdaki durumlar ilerlemiş HIV hastalığı ile başvuru olarak tanımlanmıştır: Kişi bakım hizmetine başvurduğunda CD4 sayısı <200 hücre/ mm 3 ise veya CD4 sayısına bakılmaksızın AIDS-tanımlayıcı bir durum gösteriyorsa Avrupa da geç tanı: AB/AEA ülkeleri ECDC/DSÖ Avrupa Avrupa da HIV/AIDS Sürveyansı 2011 raporuna göre: 2011 de, tanı anındaki CD4 hücre sayıları hakkında bilgi, 21 ülkeden toplam 15,625 vakadan (2011 de raporlanan tüm vakaların %56 sı) elde edilebilmiştir. Bunların yarısı (%49), ilerlemiş HIV enfeksiyonu (CD4 <200/mm 3 ) vakalarının %29 u da dâhil olmak üzere, geç başvuru olarak (CD4 hücre sayısı <350/mm 3 ) rapor edilmiştir. Geç başvuranların oranı, Sahra-Altı Afrika ülkeleri kökenli, heteroseksüel yoldan edinilmiş HIV vakalarında (%63) ve DİMK (%48) arasında en yüksektir. Geç başvuranların oranının en düşük olduğu gruplar ise ESE (%38) ve anneden bebeğe geçiş vakalarıdır (%21). Geç başvuru yüzdeleri Çek Cumhuriyeti nde %27 den, Romanya da %33 e ve İtalya da %56 ya kadar değişiklik göstermektedir. Tanı anındaki CD4 hücre sayıları hakkında bilgi elde edinilebilen HIV vakalarının %50 sinin CD4 sayısının düşük (<350/mm 3 ) olması kaygı vericidir. Geç başvuranlar olarak adlandırılan bu kesim, HIV testine erişimin ve test yaptırma oranlarının da azlığını yansıtmaktadır. Antiretroviral tedavinin geç başlanması, tedavinin klinik faydalarını azalttığı gibi, tedavinin gelecekteki HIV bulaşını önleyici değerini de düşürür. Daha erken tanı ve zamanında tedavi ve bakımın başlatılabilmesi için, Avrupa genelinde HIV danışmanlık hizmetleri artırılmalı ve erişilebilir hale getirilmelidir. Bu 9

hem tedavi çıktılarının iyileştirilmesini ve klinik faydaların artırılmasını sağlayacak, hem de gelecekteki HIV bulaşının önlenmesi ve azaltılmasına katkıda bulunacaktır. 2011 yılında ulusal ölçekte geç başvuru yüzdelerini rapor etmiş olan 21 AB/AEA ülkesi: AB ülkeleri 2011 de geç başvuru Avusturya % 50 Yunanistan % 53 Belçika % 41 İrlanda % 52 Bulgaristan % 46 İtalya % 56 Kıbrıs % 48 Malta % 66 Letonya % 44 Hollanda % 43 Lüksemburg % 44 Portekiz % 68 Çek Cumhuriyeti % 27 Romanya % 33 Danimarka % 49 Slovakya % 38 Finlandiya % 54 İspanya % 46 Fransa % 50 Birleşik Krallık % 48 Avrupa da geç başvuru: AB/AEA dışı ülkeler AB/AEA dışı 7 Avrupa ülkesindeki durum daha da kötüdür. Bu bölgede HIV ile yaşayanların yaklaşık 3 te 2 si geç başvurmakta ve %38 i ilerlemiş HIV enfeksiyonu taşımaktadır. Geç başvurular hakkında veri rapor etmiş olan AB/AEA dışı 7 Avrupa ülkesi: AB dışı ülkeler 2011 de geç başvuru Ermenistan % 52 Karadağ % 22 Azerbaycan % 66 Sırbistan % 58 Bosna Hersek % 64 Tacikistan % 76 İsrail % 54 Daha fazla bilgi için: 1. Antinori A et al. Late presentation of HIV infection: a consensus definition HIV Medicine, 2011. 2. ECDC/WHO Europe. HIV/AIDS surveillance in Europe 2011 by ECDC/WHO Europe, 2012. 10

Bölüm 5 Geç başvuruda bulunan bireylerin özellikleri Bu bölümde, 17 19 numaralı slaytlar arasında yer alan içerik gözden geçirilmiştir. Geç tanı Eylül 2013 te PLOS Medicine de yayımlanan bir çalışmaya göre, HIV enfeksiyonunun geç tanısı ve bakım altına girmenin gecikmesi, Avrupa çapında büyük bir sorundur. University College London dan (Birleşik Krallık) Amanda Mocroft tarafından yürütülen bir uluslararası işbirliği çalışması olan bu araştırmada, yine bir uluslararası çalışma olan ve Ocak 2000 Ocak 2011 arasında 35 Avrupa ülkesinden HIV enfeksiyonu taşıyan 84,000 den fazla bireyi içeren COHERE çalışmasının verileri analiz edilmiştir. Araştırmacılar, COHERE çalışmasına veri sağlayan Avrupa çapında 20 den fazla gözlemsel araştırmanın verilerini analiz etmişler ve HIV tanısı alan katılımcıların yaklaşık %54 ünün kliniklere geç başvurduğunu (yani, araştırmanın yapıldığı dönemde HIV tanısı alındıktan sonraki ilk 6 ay içinde CD4 sayılarının <350 hücre/mm 3 olduğunu ya da AIDS-tanımlayıcı bir hastalıkları olduğunu) saptamışlardır. Araştırmacılar, tüm nüfus grupları içinde geç başvuru oranının 2000 de %57,3 den, 2010/11 de %51,7 ye düştüğünü belirlemişlerdir. Ancak bazı alt gruplarda, örneğin Güney Avrupa da DİMK arasında, aynı dönemde geç başvuru oranı artmıştır. Ayrıca geç başvurunun, AIDS e bağlı ölümlerin artmasıyla, özellikle de HIV tanısından sonraki ilk yıl içindeki ölümlerle ilişkili olduğu bulunmuştur. Bunun yanı sıra araştırmacılar, tanı aldıktan sonra bireylerin yalnızca %10 unun bakım altına girmeyi geciktirdiğini belirlemişlerdir; ancak bu bilgi hastaların yalnızca az bir kısmından elde edilebilmiştir. Geç başvuruda bulunanların özellikleri Avrupa genelinde geç tanı alan bireylerin ortak özellikleri aşağıdakileri içermektedir: göçmen statüsü yaşlı olmak heteroseksüel olmak (Doğu Avrupa dışında) HIV prevalansının düşük olduğu bölgelerde yaşamak erkek olmak çocuk sahibi olmak Ancak bu özellikler genel bulgulara dayanmaktadır. Örneğin, çoğu çalışma geç tanı alma riskinin heteroseksüellerde ESE ye göre daha fazla olduğuna işaret etmektedir; fakat Doğu Avrupa da ESE nin daha fazla geç başvuruda bulundukları görülmektedir. 11

Öyleyse geç başvuruda bulunanların özellikleri ülkeden ülkeye çeşitlilik gösterir ve test önünde engel oluşturan, hasta, sağlık çalışanı ve kurumsal unsurlar gibi yerel etkenlere bağlıdır. Geç başvuru prevalansı bir dizi risk faktörünü yansıtmaktadır. Bunlardan bazıları Slayt 19 da gösterilmiştir. Daha fazla bilgi için: 1. Mocroft A et al. Risk Factors and Outcomes for Late Presentation for HIV- Positive Persons in Europe: Results from the Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research Europe Study (COHERE). PLoS Med, 2013. 2. Adler A, Mounier-Jack S & Coker J. Late diagnosis of HIV in Europe: definitional and public health challenges. AIDS Care, 2009. 3. Mukolo, A, Villegas R, Aliyu M & Wallston KA. Predictors of Late Presentation for HIV Diagnosis: A Literature Review and Suggested Way Forward. AIDS Behav, 2013. 4. Deblonde J, De Koker P, Hamers FF, Fontaine J, Luchters S & Temmerman M. Barriers to HIV testing in Europe: a systematic review. European Journal of Public Health, 2010. 5. Mounier-Jack S, Nielsen S & Coker RJ. HIV testing strategies across European countries. HIV Medicine, 2008. 12

Bölüm 6 Geç tanının sonuçları Bu bölümde 20 31 numaralı slaytlar arasında yer alan içerik gözden geçirilmiştir. Geç tanının sonuçları Geç başvurunun sonuçları, hasta açısından morbidite ve mortaliteyi artırdığı için, toplum açısından ise enfekte olmamış kişilere HIV bulaşını artırması bakımından endişe vericidir. Bu da dolayısıyla, bakım maliyetini artırdığı için sağlık sistemine etki eder. Geç tanının sonuçları: artan morbidite ve mortalite Birçok araştırma, geç HIV tanısının yarattığı ciddi sağlık sorunlarının morbidite ve mortaliteyi artırdığını göstermiştir. Erken HIV tanısı, yaşam beklentisini artıran en önemli etkenlerden biridir. Bir çalışmanın sonuçları, erken tanı alan ve mevcut ilaç seçeneklerine erişimi olan bireylerin HIV negatif bireylerinki ile neredeyse aynı yaşam beklentisine sahip olabileceğini göstermiştir. Daha ayrıntılı bilgi için, bölüm sonundaki okuma listesine bakınız. Geç tanının sonuçları: enfekte olmamış bireylere HIV bulaşının artması HIV pozitif olduğundan haberdar olmayan bireylerin, başka (enfekte olmamış) bireylere HIV bulaştırma riskleri daha yüksektir; araştırmalar, HIV tanısı almanın, enfekte olmuş bireylerin bir kısmını, HIV-negatif bireyleri enfekte etme riskini azaltan davranışları benimseme konusunda motive ettiğini göstermiştir. Veri modelleme yönteminin sonuçlarına göre ABD de yeni enfeksiyonların yarısı ya da yarıdan fazlası henüz tanı almamış ve dolayısıyla olası bulaş riskinden habersiz olan HIV pozitif bireylerden kaynaklanmaktadır. Buna ek olarak, eğer HIV ile yaşayan kişi ART alıyorsa (ve iyi tedavi görmüşse), viral yükü düşecek ve başkalarına bulaştırma olasılığı da büyük ölçüde azalacaktır (tedaviye erken başlama ile gecikmeli başlama arasında %96 lık bir azalma rapor edilmiştir). Birleşik Krallık tan güncel bir çalışma, yeni enfeksiyonların çoğunun kaynağının tanı konulmamış erkekler olduğunu bildirmiştir. ESE arasında tamamen baskılayıcı ART alanların yüzdesinin gitgide artmasına rağmen son 10 yıl içinde HIV insidansında bir artış gözlenmiştir. Tamamen baskılayıcı ART alan HIV ile yaşayan bireylerin bulaştırıcılıklarının azaldığı düşünülürse, gözlenen bu artış kondomsuz cinsel davranışın artması ile açıklanabilir. Bu çalışma, testlerin artmasının, HIV bulaşında azalmaya yol açtığını göstermiştir (Phillips A et al 2013). 13

Geç tanının sonuçları: sağlık sistemleri üzerindeki ekonomik yükün artması Bakım için geç başvuru yapan HIV ile enfekte bireylerin tedavisi için yapılan birikimli harcama, hastalığın daha erken bir döneminde başvuranlara göre daha fazladır. ABD kaynaklı bir çalışma (Fleishman) göstermiştir ki: Geç başvuran bir birey için yapılan ortalama tıbbi bakım masrafı, Kanada kaynaklı bir çalışmanın da gösterdiği gibi, erken başvuru vakalarına göre 1,5 ila 3,7 kat daha fazladır. Her ne kadar erken ve geç başvuranlar arasındaki masraf farkı 5 yıldan fazla süredir bakım alanlar için daralmaktaysa da, 7 veya 8 yıldır temel HIV bakımı alanlar için dahi bakıma geç başlama, erken başlamaya göre yine de birikimli masrafın armasına neden olmuştur. Bir başka ABD kaynaklı çalışmanın (Krentz & Gill) sonuçlarına göre ise: CD4 sayısı 75 hücre/mm 3 olan hastalar için bakım masrafları yüksek ya da artış halindedir. CD4 hücre sayısı düşük olan hastalar ya uzun süreden beri hasta olup, ART başarısızlığını veya sağlık kurumuyla ilişkisinin kopmasını takiben sağlıklarında ciddi bir düşüş yaşamış olan kişilerdir ya da AIDS tablosu ile hastaneye kaldırılana dek HIV durumlarından haberdar olmayan (geç başvuran) yeni tanı almış hastalardır. CD4 düzeyleri düşük olan bu hastalar, genellikle yakın izlem, sık klinik ziyareti, laboratuar testleri ve karmaşık ART rejimleri gerektirmektedir. Erken tanının birçok faydası vardır ve HIV testinin maliyet-etkin olduğu kanıtlanmıştır. Araştırmalar, tanı konmamış HIV prevalansı %0,1 in üzerinde olduğu müddetçe HIV testinin maliyet-etkin olduğunu belirtmektedir (Krentz HB & Gill MJ 2008). 14

15 Daha fazla bilgi için: 1. Adler A, Mounier-Jack S & Coker J. Late diagnosis of HIV in Europe: definitional and public health challenges. AIDS Care 21, 2009. 2. Moreno S, Mocroft A & Monfonte A. Review: Medical and Societal consequences of late presentation. Antiviral Therapy, 2010. 3. Antinori A, Johnson M, Moreno S, Rockstroh JK & Yasdanpanah Y. Editorial: Introduction to late presentation for HIV treatment in Europe. Antiviral Therapy, 2010. 4. Hamers FF & Phillips AN. Diagnosed and undiagnosed HIV-infected populations in Europe. HIV Medicine, 2008. 5. Marks G, Crepaz N and Janssen RS. Estimating sexual transmission of HIV from persons aware and unaware that they are infected with the virus in the USA. AIDS, 2006. 6. Krentz, HB, Auld MC & Gill MJ.The high cost of medical care for patients who present late with HIV infection. HIV Medicine, 2004. 7. Krentz, HB & Gill MJ. Cost of medical care for HIV-infected patients within a regional population from 1997 to 2006. HIV Medicine, 2008. 8. John A. Fleishman, Baligh R. Yehia, Richard D. Moore, Kelly A. Gebo & HIV Research Network. The Economic Burden of Late Entry Into Medical Care for Patients With HIV Infection. Med Care, 2010. 9. Phillips A, Cambiano V, Nakagawa F, Brown AE, Lampe F, Rodger A, Miners A, Elford J, Hart G, Johnson AM, Lundgren J, Delpech VC. Increased HIV Incidence in Men Who Have Sex with Men Despite High Levels of ART-Induced Viral Suppression: Analysis of an Extensively Documented Epidemic. PLoS One 2013

Bölüm 7 HIV testi önündeki engeller Bu bölümde 32 38 numaralı slaytların içeriği gözden geçirilmiştir. HIV testi önündeki engeller ART nin varlığının, insanların daha erken test yaptırmasına yol açabileceğine dair beklentiye rağmen, pratikte böyle bir eğilim gözlenmemiş; Avrupa da geç tanı oranlarının sabit, hatta artmakta olduğuna tanık olunmuştur. Dolayısıyla HIV testi önündeki engellerin incelenmesi önem taşır. HIV testinin önündeki engeller ülkeden ülkeye çeşitlilik göstermekle birlikte, genellikle üç faklı düzeyde ortaya çıkmaktadır: 1. Hasta düzeyi 2. Sağlık çalışanı düzeyi 3. Kurumsal/siyasal düzey Hasta düzeyi HIV testi yaptırmanın önünde engel oluşturan, hasta düzeyindeki etkenler ülkeden ülkeye ve faklı gruplar (yüksek risk / düşük risk altındaki gruplar) arasında çeşitlilik gösterir ve HIV ile enfekte olmakla ilgili çeşitli bireysel/kişisel algılara göre de değişir. Bu düzeyde en sık bahsedilen engeller şunlardır: Kendi riskinin az olduğunu düşünmek HIV enfeksiyonundan ve bunun sağlıkla ilgili sonuçlarından korkmak Tanıyı açıklamaktan korkmak (damgalanma, ayrımcılık ve hayat arkadaşları tarafından dışlanma endişesi) İnkâr Hizmetlere erişimde güçlük, özellikle göçer gruplarda Bunlara ek engeller aşağıdakileri içerir: Sağlık hizmetlerine erişimin yetersizliği HIV testi hakkında bilgi eksikliği Klişe haline getirilen gruplarla (ESE, DİMK, Sİ) özdeşleştirilme endişesi Sağlık çalışanları tarafından kötü muamele görme korkusu İş ya da eğitimini kaybetme endişesi Eş/partner, arkadaş ya da aileyi kaybetme ve evlenememe korkusu Çocuklarının damgalanacağından duyulan korku Sağlık çalışanı düzeyi 2008 de yapılan bir çalışma, HIV testi ile ilgili ulusal kılavuzların tüm Avrupa ülkelerinde mevcut olmadığını göstermiştir. Ayrıca, Avrupa çapında test stratejileri büyük oranda çeşitlilik sergilemektedir ulusal düzeyde (ve Avrupa düzeyinde) kılavuzlar açıkça tanımlanmalıdır (Mounier-Jack et al. 2008). 16

Birçok Avrupa ülkesinde TB hastaları, CYBE hastaları ve hamile kadınlar rutin olarak HIV testine tabi tutulmaktadır. Rutin HIV testleri, yüksek risk altındaki bireylerin düzenli olarak görüldüğü tüm sağlık kurumlarında (örneğin DİMK tedavi merkezleri, CYBE klinikleri vb.) önerilebilir ve önerilmelidir. Hizmet sağlayıcılar tarafından sağlık kurumlarında yapılan HIV testi ve danışmanlığı konusundaki DSÖ/UNAIDS kılavuzu (2007), normalde HIV testinin, diğer rutin tetkiklere benzer şekilde, sağlık çalışanının inisiyatifi ile yapılması gerektiğini (hasta reddetmediği takdirde) salık verir. Birçok çalışma farklı sağlık kurumlarında doğrudan sözel olarak HIV testi önerilmesinin, test yaptırma oranlarını artırdığını göstermiştir (Yazdanpanah et al 2010). Sağlık çalışanları arasında HIV testi önünde oluşabilecek engeller şunları içerebilir: Sağlık çalışanlarının HIV i gündeme getirmek konusunda tedirgin (hatta isteksiz) olmaları Test öncesi danışmanlık için zaman veya danışmanlığa uygun mekan bulunmaması Hastayı endişelendirmek ve doktor-hasta ilişkisine zarar vermek yönünde kaygılar HIV ve HIV testi hakkında bilgi eksikliği Pratisyen hekim ya da aile hekiminin test önerme ve test olmanın yararlarını ifade etme kapasitesine sahip olmayışı Doktorun, pozitif sonuç alınırsa nasıl başa çıkacağı hakkında endişe duyması Kendini yetersiz hissetme / eğitime ihtiyaç duyma Hastanın risk altında görülmemesi Yukarıda bahsedilen engellerin birçoğu, sağlık çalışanının bireysel tavrına bağlıdır. Sağlık çalışanları, HIV testi konusunda daha proaktif ve kendine güvenli olacak şekilde eğitilmelidirler. Kurumsal/siyasal düzey Kurumsal/siyasal düzeydeki engeller şunları içerir: sağlık personelinin eğitilmemesi, mali kaynakların yetersiz olması ve ulusal HIV testi kılavuzlarının bulunmaması. Bu Kanıt Dosyası, hizmet sağlayıcı tarafından endikatör durumların varlığına dayalı olarak yapılan HIV testleri ile yasal konulara (HIV önleme çalışmaları için tehlike oluşturan yasalar dahil) odaklanmıştır. Avrupa ülkelerinin çoğunluğunda CYBE hastalarının ve hamile kadınların hizmet sağlayıcı tarafından HIV testine tabi tutulması rutini büyük bir başarı ile 17

uygulanmaktadır ve çalışmalar doğrudan HIV testi önermenin, test yaptırma oranlarını artırdığını göstermektedir (Yazdanpanah et al. 2010). Ayrıca, HIV testinin standart tıbbi bakım içinde yer almadığı sağlık kurumlarında HIV endikatör hastalıklarının varlığına dayalı HIV testi uygulamasının, hem uygulanabilir hem de maliyet-etkin olduğu kanıtlanmıştır. Endikatör durumların varlığına dayalı HIV testi, ulusal düzeyde kapsamlı bir HIV testi stratejisinin ilave bir öğesi olarak göz önünde bulundurulmalıdır (HIV in Europe 2012). Kurumsal/siyasal düzey: yasalar ve adalet sistemi Etkin bir HIV yanıtı için insan onurunu, sağlığını ve adaleti garanti altına alan yasaların varlığı asli önem taşır. Yasal çerçeve (yasalar, infaz ve adalet sistemleri) HIV ile yaşayanların yaşam kalitelerini geliştirmek ve HIV epidemisini kontrol altına almak bakımından muazzam bir potansiyele sahiptir. HIV ve Yasalar Küresel Komisyonu, 18 ay süren kapsamlı araştırma, müzakere ve analizler sonucunda (UNDP, HIV/AIDS Group, 2012), cezalandırıcı yasaların, ayrımcı ve şiddet içeren polis uygulamalarının ve HIV ile yaşayan ya da HIV bulaşma riski altındaki bireylerin adalete erişiminin engellenmesinin epidemiyi şiddetlendirdiği sonucuna varmıştır. Bu yasal uygulamalar bireylerde savunmasızlık yaratmakta ve savunmasızlığı cezalandırmaktadır. Bunlar, riskli davranışları teşvik eder; insanları önleyici araçlara ve tedavilere erişmekten alıkoyar ve bireyleri HIV karşısında daha savunmasız hale getiren sosyal damgalama ve eşitsizlikleri ağırlaştırır. Komisyon ayrıca birçok ülkenin, HIV e maruz kalmayı ve HIV bulaştırmayı (özellikle cinsel yolla) suç kabul eden yasalara sahip olduğu sonucuna varmıştır. Bu tür yasalar güvenli cinsel ilişki davranışını artırmaz. Aksine, çocuklarına ya da sevgililerine HIV bulaştırmaktan dolayı tutuklanacakları korkusuyla, insanların test yaptırma ya da tedavi görme cesaretini kırar. Komisyon ayrıca, dünya çapında 123 ülkede HIV e bağlı ayrımcılığı yasa dışı ilan eden kanunlar bulunduğunu, bunların 112 sinin HIV karşısındaki savunmasız gruplardan en az birkaçını yasal olarak koruduğunu belirtmiştir. Fakat bu kanunlar sıklıkla görmezden gelinmekte, gevşek bir şekilde işletilmekte ya da saldırgan bir şekilde küçümsenmektedir. Kanıta ve insan hakları ilkelerine dayalı olan yasaların, HIV i kontrol altına almanın ve damgalanmayı azaltmanın görece daha düşük maliyetli bir yolu olduğu konusunda ortak bir anlayışa varılmıştır. Örnek: ESE yi etkileyen yasal çerçeve ve sosyal çevre ESE nin yasal durumu ve eşcinselliğe yönelik sosyal kontrol Avrupa bölgesi içinde çeşitlilik gösterir. Batı ile karşılaştırıldığında Doğu da kısıtlayıcılığın daha fazla olduğu 18

açık biçimde görülmektedir. Bunun sebebi kısmen, Avrupa Birliği üyeliğinin eşcinsellik karşıtı kanunların feshedilmesini gerektirmesi ve Amsterdam Antlaşması nın üye ülkelere ayrımcılık karşıtı yasalar çıkartmayı şart koşmasıdır (World Bank & WHO, HIV in the European Region, Policy Brief, 2013). Slayt 37 de Avrupa bölgesinde ESE yi etkileyen yasal çerçeve ve sosyal çevre gösterilmiştir. Bazı ülkeler, eşcinsel evliliklerin veya hukuki birlikteliklerin tanınması dahil olmak üzere, kanunlar, sosyal kapsayıcılık ve kabul edilirlik bakımlarından ESE için sınırlandırıcı olmayan bir ortam sağlamaya yönelik tüm özellikleri göstermektedir. Diğer bazı ülkelerde iki yetişkin erkeğin kendi rızaları ile cinsel birliktelik yaşaması yasadışıdır ve az sayıda ülkede erkekler arası cinsel ilişki hapisle cezalandırılabilmektedir. 19

20 Daha fazla bilgi için: 1. Partridge DG, Collini P & McKendrick MW. HIV testing: the boundaries. A survey of HIV testing practices and barriers to more widespread testing in a British teaching hospital. Int J STD AIDS, 2009. 2. Manavi K et al. A rapid method for identifying high-risk patients consenting for HIV testing: introducing The Edinburg Risk Assessment Table for HIV testing.international Journal of STD and AIDS, 2006. 3. WHO/Europe. Scaling up HIV testing and counselling in the WHO European Region, 2010. 4. WHO/UNAIDS. Guidance on provider-initiated HIV testing and counselling in health facilities, 2007. 5. HIV in Europe. HIV Indicator Conditions: Guidance for implementing HIV testing in adults in Health Care Settings, 2012. 6. Global Commission on HIV and the Law. HIV and the Law: Risks, Rights & Health. UNDP, HIV/AIDS Group, 2012. 7. UNAIDS. Ending overly broad criminalisation of HIV non-disclosure, exposure and transmission: Critical scientific, medical and legal considerations. UNAIDS, 2013. 8. World Bank & WHO. HIV in the European Region, Synthesis Report, 2013. 9. World Bank & WHO. HIV in the European Region, Policy Brief, 2013. 10. Deblonde J, De Koker P, Hamers FF, Fontaine J, Luchters S & Temmerman M. Barriers to HIV testing in Europe: a systematic review. European Journal of Public Health, 2010. 11. Mounier-Jack S, Nielsen S & Coker RJ. HIV testing strategies across European countries. HIV Medicine, 2008. 12. Abraham Mukolo, Raquel Villegas, Muktar Aliyu, Kenneth A. Wallston. Predictors of Late Presentation for HIV Diagnosis: A Literature Review and Suggested Way Forward. AIDS Behav, 2013.

21 13. Laurel Sprague. HIV-related stigma, late testing, late treatment A cross analysis of findings from the People Living with HIV Stigma Index in Estonia, Moldova, Poland, Turkey, and Ukraine Estonian Network of PLWH, Siec Plus (Poland), League of People Living with HIV (Republic of Moldova), Positive Living Association (Turkey), Ukrainian Network of PLWH. 14. de Wit JBF & Adam PCG. To test or not to test: psychosocial barriers to HIV testing in high-income countries. HIV Medicine, 2008. 15. Yazdanpanah Y, Lange J, Gerstoft J & Cairns G. Earlier testing for HIV how do we prevent late presentation? Antiviral Therapy, 2010. 16. Sullivan AK et al. Feasibility and Effectiveness of Indicator Condition- Guided Testing for HIV: Results from HIDES 1 (HIV Indicator Diseases across Europe Study). PLoS ONE, 2013. 17. Thornton AC et al. Exploring staff attitudes to routine HIV testing in nontraditional settings: a qualitative study in four healthcare facilities. Sex Transm Infect, 2012. 18. Rayment M et al. HIV Testing in Non-Traditional Settings The HINTS Study: A Multi-Centre Observational Study of Feasibility and Acceptability. PLoS ONE, 2012. 19. Yazdanpanah Y, Sloan CE, Charlois-Ou C, Le Vu S, et al. (2010) Routine HIV Screening in France: Clinical Impact and Cost-Effectiveness. PLoS ONE 5(10): e13132. doi:10.1371/journal.pone.0013132 20. http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0013132

Bölüm 8 HIV testi önündeki engelleri aşmak Bu bölümde 39 47 numaralı slaytların içeriği gözden geçirilmiştir. Ulusal HIV testi kılavuzlarının yürürlüğe konması Avrupa ülkeleri HIV e siyasal ve sosyal yaklaşımları bakımından büyük ölçüde farklılık gösterir. Bununla birlikte, ulusal HIV testi stratejilerinin insan haklarına dayalı bir etik yaklaşıma sahip olmasını garanti edebilmek adına, ülkelerin HIV testi ile ilgili temel ilkelere uymaları gerekir. DSÖ, HIV testlerinin artırılmasını teşvik etmeye yönelik ayrıntılı önerileri de içeren, HIV testi için 10 temel ilke yi (2010) belirlemiştir. Bu 10 temel ilke aşağıdadır: HIV testi için 10 temel ilke 1. HIV testlerinin ve danışmanlığının artırılması hem halk sağlığı hem de insan hakları bakımından bir zorunluluktur ve kapsamlı, kanıt-temelli HIV önleme, tedavi, bakım ve destek hizmetlerine herkesin erişimini sağlamayı amaçlayan daha geniş çaplı çalışmalarla eklemlenmelidir. 2. Yaygınlaştırılmış HIV testleri, farklı ortamlara, gruplara ve hizmet alıcıların ihtiyaçlarına göre biçimlendirilmelidir. 3. HIV testine ve danışmanlığa erişimin ve test yaptırma oranlarının artırılmasına yönelik girişimler, uygun olduğu durumlarda, sağlık kurumlarında hizmet sağlayıcı tarafından verilen test ve danışmanlık uygulamasını içermelidir. 4. HIV testine ve danışmanlığa erişimin ve test yaptırma oranlarının artırılmasına yönelik girişimler, yüksek risk altındaki savunmasız grupların ihtiyaçlarına cevap vermeli ve sağlık kurumlarının ötesine geçip, sivil toplumu ve toplum temelli örgütleri de test ve danışmanlık hizmetlerine dahil etmelidir. 5. Uygun görüldüğü durumlarda hızlı HIV testleri kullanılmalıdır. 6. HIV testinin nerede ve nasıl yapıldığına bakılmaksızın, test her zaman mutlaka gönüllü olarak, test edilen kişiden aydınlatılmış onam alınarak yapılmalı, test öncesi yeterli bilgi veya danışmanlık verilmeli, test sonrası danışmanlık verilmeli, gizlilik korunmalı ve kişi ilgili servislere sevk edilmelidir. 7. HIV testi politikaları ve uygulamaları, gönüllü olarak yapılmayan her türlü test biçimini ortadan kaldırmaya yönelik olarak gözden geçirilmelidir. 8. HIV testine ve danışmanlığa erişimin ve test yaptırma oranlarının artırılmasına yönelik çabalar, destekleyici bir sosyal, siyasal ve yasal çerçevenin sağlanmasına yönelik çabalarla eşdeğer ve birlikte olmalıdır. 9. Her bir ülkede, bu çerçeve temel alınarak, HIV testi ve danışmanlığını yaygınlaştırmak için planlar belirlenmek üzere müzakerelerde bulunulmalıdır. 10. HIV test ve danışmanlığına erişimin yaygınlaştırılmasına yönelik çalışmalar dikkatlice izlenmeli ve değerlendirilmelidir. 22

Yüksek risk altındaki gruplara erişim HIV karşısında yüksek risk altında olan gruplara dahil olan pek çok kişinin (DİMK, ESE, Sİ, göçmenler ve hareket halindeki gruplar ve ulusal azınlıklar dâhil) sağlık sistemi ile temasları kısıtlıdır. DSÖ ye göre (2010): Tipik özellikleri yetersiz hizmet almak ve sosyal olarak marjinalize edilmek olan bu toplulukların çoğu, [ ] kendilerine akran yönlendirmesiyle ve yargılayıcı olmayan bir üslupla sunulan ya da tavsiye edilen, güvenli, gönüllü ve erişilebilir HIV testi ve danışmanlığına (HTD) ulaşabilmek için daha başka kaynaklara ihtiyaç duyar. Bunların örnekleri, mobil klinikler, toplum temelli kurumlar ya da başka erişim programları tarafından (örneğin kendi akranlarına bulundukları yerde HIV testi sağlayabilecek, sivil, toplum temelli örgütleri güçlendirmek yoluyla) sağlanan hizmetlerdir. Uyuşturucu kullanan bireyler için HTD hizmeti, iğne ve şırınga programları ve diğer zarar-azaltma servislerinde, uğrak merkezlerinde ya da sosyal yardım programlarında sunulabilir ya da tavsiye edilebilir. Bu tür servisleri oluşturmak birçok bireyin tıbbi olmayan bir kurumda test yaptırmayı tercih edebileceğini ya da birinci basamak sağlık merkezlerinde kayıtlı olmayabileceğini kabul etmekle mümkündür. Araştırmalar, bu tür servislerin kabul edilebilir ve uygulanabilir olduğunu ve potansiyel olarak yüksek risk altında ve savunmasız olan ve geleneksel hizmetlerden yararlanarak HIV testine erişemeyecek olan bireyleri teşvik edebileceğini göstermiştir. Dolayısıyla, sağlık kurumu temelli hizmetleri yaygınlaştırmanın bir tamamlayıcı öğesi olarak bu servisleri geliştirmek teşvik edilmelidir. Bunun için bazı ülkelerin, sağlık çalışanı olmayanların (STÖ çalışanları dâhil) HTD hizmeti sunması ya da önermesi ve uygulaması konusu da dahil olmak üzere, bazı konularda yasa ve politikalarını değiştirmesi gerekebilir. Bu servislerin geliştirilmesi ile en fazla risk altında olan savunmasız grupları, HIV durumlarını öğrenme ve hizmetlere erişme yönünde teşvik etmeyi amaçlayan sosyal hareketlilik ve eğitim girişimlerinin bir arada yürütülmesi gerekir. HIV testinin normalleştirilmesi HIV testinin çeşitli alanlarda ve hasta grupları arasında normalleştirilebildiği, bir dizi çalışma tarafından gösterilmiştir. Bir araştırmada, akut hastaların %83 ünün HIV testi önerisini kabul ettiği görülmüş (Ellis S et al 2011), fakat başka bir çalışma, genellikle test önerilmediğini, örneğin tüberküloz vakalarının yalnızca %43 üne HIV testi 23

yapıldığını ortaya koymuştur (Thomas William S et al 2011). Belirli bir grubun tamamına HIV taraması önermek, Birleşik Krallık kaynaklı bir çalışmanın da gösterdiği gibi test yaptırma oranlarını artırabilmektedir. Bu çalışmada otomatik (istemeyenin yaptırmamayı tercih edebildiği) test sistemi uygulaması, test oranlarının yükselmesini (örneğin 2010 da Birleşik Krallık ta doğum kliniklerinde yapılan tarama ile %96) sağlamıştır. Engelleri aşmak: HIV göstergesi durumlar Gösterge niteliği taşıyan durumların varlığına dayalı HIV testi stratejisinde, belirli bir gösterge durum ile herhangi bir sağlık kurumuna başvuran tüm hastalara rutin olarak HIV testi önerilebilir. HIV prevalansı %0,1 den büyük olan durumlar için rutin test yapılmasının hem maliyet-etkin bir yöntem olduğu, hem de erken HIV tanılarını artırma potansiyeli olduğu ve böylece bakım ve tedaviye daha erken erişme fırsatı yarattığı rapor edilmiştir. Kılavuzlar, potansiyel olarak AIDS-tanımlayıcı bir durum sergileyen her bir bireye (HIV pozitif olduğu bilinmeyen) HIV testinin kuvvetle önerilmesi gerektiği tavsiyesinde bulunmaktadır. AIDS tanımlayıcı durumlar: Neoplazmalar Serviks kanseri Non-Hodgkin lenfoma Kaposi sarkomu Bakteriyel Enfeksiyonlar Mycobacterium tuberculosis; akciğer veya akciğer dışı Mycobacterium avium kompleksi veya Mycobacterium kansasii; yaygın veya akciğer dışı Mycobacterium; diğer türler ya da tanımlanmamış türleri, yaygın veya akciğer dışı Tekrarlayan pnömoni (12 ayda 2 ya da daha fazla atak) Tekrarlayan salmonella septisemisi Viral Enfeksiyonlar Sitomegalovirüs retiniti Sitomegalovirüs; diğer (karaciğer, dalak ve salgı bezleri hariç) Herpes simpleks; >1 ay süren ülser(ler)/bronşit/pnömoni İlerlemeli çok odaklı lökoansefalopati 24

Parazit Enfeksiyonları Serebral toksoplazma Cryptosporidiosis; >1 ay süren ishal İsosporiasis, >1 ay süren ishal Atipik yaygın leyşmanyaz Amerikan tripanozomiyazı reaktivasyonu (meningoensefalit ya da miyokardit) Mantar Enfeksiyonları Pneumocystis carinii pnömonisi Kandidiyaz; özofajiyal Kandidiyaz; bronşlarda/soluk borusunda/akciğerde Kriptokokoz; akciğer dışı Histoplazmoz; yaygın veya akciğer dışı Koksidiyoidomikoz; yaygın veya akciğer dışı Penisilyoz; yaygın Kılavuzlar, tanı konmamış, HIV prevalansı %0,1 den büyük olan bir durum sergileyen her bir bireye HIV testinin kuvvetle önerilmesini tavsiye etmektedir. Tanı konmamış HIV prevalansı %0,1 den yüksek olan durumlar: Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar Malin lenfoma Anal kanser/displazi Servikal displazi Herpes zoster Hepatit B ya da C (akut ya da kronik) Mononükleoz benzeri hastalık Açıklanamayan lökositopeni/ trombositopeni; 4 haftadan fazla süren Seboreik dermatit/ekzantem İnvazif pnömokok hastalığı Açıklanamayan ateş Kandidemi Viseral leyşmanyaz Hamilelik (doğmamış olan çocuğa etkileri) Uzmanların görüşüne göre HIV prevalansının %0,1 den yüksek olabileceği, fakat daha fazla kanıt elde edilmesi beklenen gösterge durumlarda HIV testi önerilmesi tavsiye edilir. 25

Gösterge durumlar: Primer akciğer kanseri Lenfositli menenjit Ağızda tüylü lökoplaki Şiddetli ya da atipik psoriyazis Guillain Barré sendromu Mononöritis Korteks altı demans Multiple skleroz benzeri hastalık Periferik nöropati Açıklanamayan kilo kaybı Açıklanamayan lenfadenopati Açıklanamayan oral kandidiyaz Açıklanamayan kronik ishal Açıklanamayan kronik böbrek yetmezliği Hepatit A Toplum kökenli pnömoni Kandidiyaz Daha fazla bilgi için: 1. WHO/Europe. Scaling up HIV testing and counselling in the WHO European Region, 2010. 2. ECDC. HIV testing: increasing uptake and effectiveness in the European Union ECDC, 2010. 3. HIV in Europe. HIV Indicator Conditions: Guidance for implementing HIV testing in adults in Health Care Settings 2012. 4. Ellis S et al. HIV diagnoses and missed opportunities. Results of the British HIV Association (BHIVA) National Audit 2010. Clinical Medicine, 2012. 5. Thomas William S et al. Changes in HIV testing rates among patients with tuberculosis in a large multiethnic city in the UK. International Journal of STD & AIDS, 2011. 6. Petlo T et al. HIV-testing of men who have sex with men: variable testing rates among clinicians. International Journal of STD & AIDS, 2011. 7. Public Health England. National Antenatal Infections Screening Monitoring (NAISM), 2010. 26

Bölüm 9 İzleme ve değerlendirme Bu bölümde 48 52 numaralı slaytlarda yer alan içerik gözden geçirilmiştir. İzleme ve değerlendirme, HIV testi programlarının vazgeçilmez bir öğesidir ve programın yüksek kalitede bir HIV testi sunduğundan emin olmaya yarar. İzleme ve değerlendirme çalışmaları tasarlanırken aşağıdaki kriterler kullanılabilir: Fizibilite Kabul edilirlik Etkinlik ve maliyet-etkinlik Hedef gruplara erişim Sürdürülebilirlik Bu kriterleri kullanarak yerel HIV testi girişimlerinin değerlendirilebilmesi için çeşitli göstergeler kullanılabilir. Fizibiliteyi ölçmek için kullanılabilecek örnekler içinde, HIV testi önerilen kişi sayısı ve yüzdesi ya da yeni tanı alan bireyler arasında ilk üç ay içerisinde bakım hizmetlerine başarıyla aktarılmış olanların yüzdesi sayılabilir. (Diğer gösterge örnekleri için 50-51 numaralı slaytlara bakınız.) 27

Bölüm 10 Sonuçlar Bu bölümde 53 55 numaralı slaytlar arasında yer alan içerik gözden geçirilmiştir. Sonuçlar Avrupa da her yıl 100.000 kişi HIV tanısı almaktadır ve bölgedeki birçok ülkede bu rakam azalma eğiliminde değildir. Geçmişte gösterilen çabalar yeni HIV enfeksiyonlarını önleyememiştir. Dolayısıyla HIV testlerinin artırılması birinci derecede önemlidir ve epideminin gidişini tersine çevirmek için yeni ve bu konuya özel girişimlere ihtiyaç vardır. HIV testlerinin artırılmasına yönelik başarılı girişimler hastalar arasında morbidite ve mortalite oranlarını azaltacak, yeni HIV enfeksiyonları sayısını düşürecek, HIV in süregelen yayılımını azaltacak ve bunun sonucu olarak sağlık sistemlerindeki ekonomik yükü hafifletecektir. En yüksek düzeyde etkili olabilmesi için bu çabaların, HIV testinin önündeki engelleri üç faklı düzeyde hedef alması gerekir: hasta düzeyi, sağlık çalışanı düzeyi ve kurumsal/siyasal düzey. Bu engeller ülkeden ülkeye farklılık gösterir ve her bir ülke için dikkatlice analiz edilerek belirlenip hedef alınması gerekir. HIV bulaşı açısından riski yüksek olan gruplar, hedefe odaklı müdahaleler ve sağlık sistemleriyle ele alınmalıdır ve HIV testinin standart tıbbi bakımın bir parçası olmadığı durumlarda gösterge niteliği taşıyan durumların varlığına dayalı HIV testi uygulaması yürürlüğe konmalıdır. Ulusal HIV testi kılavuzları uygulanmalı ve bunlar insan hakları ilkelerine dayalı bir etik yaklaşıma sahip olmalıdır. HIV testinin sağlık kurumlarında normalleştirilmesi, örneğin endikatör durumların varlığına dayalı HIV testi uygulamaları için eğitim ve farkındalığın artırılması şarttır. HIV önleme çalışmalarının önünde tehlike oluşturan yasalar feshedilmeli ve HIV testi stratejileri insan haklarını temel alan bir etik yaklaşıma sahip olmalıdır. İzleme ve değerlendirme sistemleri uygulamaya konmalı ve bunlar, programların yüksek kalitede HIV testi sunmasını garanti altına almalıdır. 28

Bölüm 11 Örnek slaytlar Bu bölümde Slayt Seti nde yer alan örnek slaytlar gözden geçiriliyor. Bunları, slaytlarda verilen bilgilerin tümünü ya da bir kısmını kullanarak düzenleyebilirsiniz. Slayt 10: HIV epideminizi tanıyın Bu örnek slayta ulusal istatistiklerinizden yararlanarak HIV insidansı ve prevalansı gibi verileri girebilirsiniz. Slayt 16: HIV enfeksiyonunda geç tanı Bu örnek slayta geç tanı ve ilerlemiş HIV enfeksiyonu verilerinizi girebilirsiniz. Slayt 38: HIV testi önündeki engeller Bu örnek slayta test yaptırmanın önünde engel oluşturan yerel etkenler hakkında bilgi girebilirsiniz. Slayt 52: İzleme ve değerlendirme Bu örnek slayta izleme ve değerlendirme sistemlerinin yerel düzeyde nasıl uygulandığı konusunda bilgi girebilirsiniz. Slayt 56: HIV testinin artırılması yönündeki çabalara örnekler Bu örnek slayta örgütünüzün ya da diğer HIV örgütlerinin yer aldığı başarılı test girişimlerinden örnekler ekleyebilirsiniz. Bu konuda ayrıca test haftasının web sitesinde (www.hivtestingweek.eu.) yer alan materyallere bakınız. 29