MİKROBİYOL MİKROBİYOLOJİ BÜLT 2006; 40: BÜLTENİ 269-274 269 KISA BİLDİRİ: SALT ANTİ-HBc POZİTİF ÖRNEKLERDE OTOANTİKOR, ANTİ-HCV VE ANTİ-HIV SEROPOZİTİFLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI* SHORT COMMUNICATION: INVESTIGATION OF AUTOANTIBODY, ANTI-HCV AND ANTI-HIV SEROPOSITIVITIES IN ANTI-HBc ALONE POSITIVE SAMPLES Sevim MEŞE**, Tuncer ÖZEKİNCİ**, Şerif YILMAZ*** Selahattin ATMACA**, Eralp ARIKAN** ÖZET: Hepatit B virus (HBV) enfeksiyonu serolojisinde, alışılmışın dışında bir profil olan salt anti-hbc IgG pozitifliği, hepatit C virus (HCV) ve insan immün yetmezlik virusu (HIV) seropozitifliği ile otoantikor varlığına bağlı çapraz reaksiyonlar sonunda ortaya çıkabilmektedir. Bu çalışmada, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Merkez Laboratuvarı nda 2005 Mayıs ayı içerisinde HBV serolojik göstergeleri araştırılan serumlardan salt anti-hbc IgG pozitif bulunan 20 örnekte bazı otoantikorlar (antinüklear antikor; ANA, romatoid faktör; RF) ile anti-hcv ve anti-hiv seropozitifliğinin araştırılması amaçlanmıştır. Çalışmamızda salt anti- HBc IgG pozitif serumların hepsinde gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile araştırılan HBV-DNA negatif bulunmuş, üçü hariç diğerlerinde karaciğer enzim (AST, ALT) düzeyleri normal olarak belirlenmiştir. Salt anti-hbc pozitif serumların dördünde ANA ve ikisinde anti-hcv olmak üzere toplam altı (%30) örnekte pozitiflik saptanmıştır. Bu serumların birisinde hem ANA hem de anti-hcv pozitifliği mevcuttur. Anti-HCV pozitif olan örneklerde HCV-RNA, gerçek zamanlı PCR ile araştırılmış ve pozitiflik saptanmamıştır. AST ve ALT düzeyleri yüksek bulunan üç hastanın birisinde anti-hcv, birisinde ANA pozitifliği mevcutken diğerinde herhangi bir parametrede pozitiflik bulunmamıştır. Sonuç olarak, salt anti-hbc IgG pozitif örneklerin değerlendirilmesinde, bu duruma yol açabilecek olası faktörler arasında otoantikor ve anti-hcv seropozitifliklerinin de dikkate alınması gerektiği kanısına varılmıştır. Anahtar sözcükler: Salt anti-hbc IgG pozitifliği, otoantikor, anti-hcv, çapraz reaksiyon. ABSTRACT: Anti-HBc alone which is an unusual serologic pattern of hepatitis B virus (HBV) infections, may be detected in the seropositive samples for hepatitis C virus (HCV), human immunodeficiency virus (HIV) infections * II. Ulusal Viroloji Kongresi (13-17 Eylül 2005, Kemer-Antalya) nde sözlü olarak sunulmuştur. ** Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Diyarbakır. *** Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenterohepatoloji Bilim Dalı, Diyarbakır. Geliş Tarihi: 6.4.2006 Kabul Ediliş Tarihi: 23.6.2006
270 SALT ANTİ-HBc POZİTİFLİĞİ and in the presence of autoantibodies due to cross reactions. In this study, 20 serum samples with isolated antibody to hepatitis B core antigen, which were detected in May 2005, have been investigated by means of the presence of some autoantibodies (anti-nuclear antibody; ANA and rheumatoid factor; RF), anti-hcv and anti-hiv, in the Central Laboratory of Dicle University Medical School. All of the anti-hbc alone samples were negative for HBV-DNA by real-time polymerase chain reaction (PCR), and liver enzyme (ALT and AST) levels were normal except for three patients. As a result, a total of six (30%) samples were found positive. Four of them were positive for ANA and two were positive for anti-hcv, while one serum yielded positivity for both ANA and anti-hcv. Anti-HCV positive samples were searched for the presence of HCV-RNA by real-time PCR, and none were found positive. Of three patients with increased AST and ALT levels, one was anti-hcv positive, one was ANA positive, while the other was negative for all parameters. In conclusion, possible presence of autoantibodies and anti-hcv should be taken into consideration during the evaluation of isolated anti-hbc IgG positive test results. Key words: Anti-HBc alone, autoantibody, anti-hcv, cross reaction. G İ R İ Ş Hepatit B virus (HBV) enfeksiyonlarında alışılmışın dışındaki serolojik test sonuçları, tanı ve izlem aşamasında yorumlama zorlukları nedeniyle ileri inceleme ve değerlendirme gerektiren durumlardır 1. Anti-HBc IgG nin tek başına pozitifliği, son zamanlarda taramaların yaygınlaşmasıyla daha sık karşılaşılan olağandışı serolojik göstergelerden biri olmuştur. Bu durum; test tekniğine bağlı yalancı pozitiflik veya HBcAg ile benzer epitopları olan antijenlere karşı oluşmuş antikorların çapraz reaksiyonuna bağlı olabileceği gibi, gerçekten HBV enfeksiyonu ile de ilişkili olabilir. Bu ilişki; HBsAg nin saptanamayacak düzeyde düşük olduğu kronik enfeksiyonlarda, genetik nedenlerle diğer HBV antijenlerine karşı humoral yanıt bozukluklarında ya da eskiden geçirilmiş HBV enfeksiyonu sonrası anti-hbs düzeyinin düşmesi şeklinde ortaya çıkabilir 2. Bu çalışmada, salt anti-hbc IgG pozitifliğine yol açan faktörler arasında yer alan otoantikor, anti-hcv ve anti-hiv seropozitifliklerinin araştırılması amaçlanmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmaya, 2005 Mayıs ayı içinde Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Merkez Laboratuvarı na HBV belirleyicilerinin çalışılması amacıyla gönderilen hasta serumları arasında salt anti-hbc IgG pozitifliği saptanan 20 örnek dahil edildi. Diğer tüm HBV belirleyicileri elektrokemilüminesan (Roche Elecsys 2010) yöntemi ile negatif idi. Bu örneklerde serolojik profilin doğrulanması için HBV belirleyicileri iki kez çalışıldı. Serumların ait olduğu hastaların hangi kliniklerde muayene olduğu, yaş ve cinsiyet durumları belirlendi; diğer parametreler için aynı hastalardan tekrar serum temin edilmeye çalışıldı. Örneklerde HCV antikorları ELISA (Cobas Core II Immunochemistry system, Roche), HIV antikorları ELISA (Abbott Axsym), antinüklear antikorlar (ANA) immünofloresans (IFA; Euroimmun, Germany), romatoid faktör (RF) ise nefelometri
MİKROBİYOLOJİ BÜLTENİ 271 (Dade Behring) yöntemleriyle araştırıldı. Salt anti-hbc IgG pozitifliği doğrulanmış tüm örneklerde HBV-DNA varlığının saptanmasında, gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) (ABI Prism 7700, Perkin, Elmer) uygulandı. Anti-HCV pozitif çıkan örneklerde HCV RNA sı da yine gerçek zamanlı PCR ile (ABI Prism 7700, Perkin, Elmer) çalışıldı. Karaciğer enzim (AST ve ALT) düzeyleri Abbott Aeroset otoanalizör kullanılarak belirlendi. B U L G U L A R Çalışılan 20 örneğin dördünde ANA, ikisinde anti-hcv, bir örnekte ise hem anti-hcv hem de ANA pozitif olarak bulunmuştur. Serum örneklerinin hiçbirinde RF, anti-hiv ve HBV-DNA pozitifliği saptanmamış, anti-hcv pozitif olan iki örnek HCV-RNA yönünden negatif bulunmuştur. Salt anti-hbc IgG pozitif serumların ait olduğu hastaların sıklıkla ileri yaşlarda olduğu dikkati çekmiş ve hastaların özellikleri Tablo I de gösterilmiştir. Tablo I: Salt Anti-HBc IgG Pozitifliği Saptanan Hastaların Özellikleri ile AST ve ALT Değerleri* No. Yaş Cinsiyet Klinik AST ALT 1 32 E G. Cerrahi-Y. Bakım 20 26 2 72 E Fizik Tedavi 14 9 3 55 K G.Cerrahi 17 13 4 54 E Uyku Bozuklukları 23 21 5 41 E Gastroenterohepatolji 20 21 6 77 K Hematoloji 16 14 7 57 E Poliklinik 13 15 8 68 K Endokrin 36 21 9 65 E G. Cerrahi-Y. Bakım 36 16 10 27 E Anestezi-Y. Bakım 49 54 11 61 E G. Cerrahi 20 15 12 80 K Gastroenterohepatolji 28 36 13 60 E Gastroenterohepatoloji 21 30 14 70 E G. Cerrahi-Y. Bakım 34 18 15 60 K Fizik Tedavi 22 18 16 80 K G. Cerrahi 19 17 17 65 E Üroloji 15 15 18 49 K Poliklinik 29 31 19 53 E Gastroenterohepatolji 129 77 20 66 K G. Cerrahi 75 338 * AST referans aralığı: 8-38 U/L, ALT referans aralığı: 5-40 U/L. Örneklerin üçünde AST ve ALT düzeyi yüksek bulunmuştur. Bunlardan 19 no lu hastada anti-hcv pozitifliği, 20 no lu hastada ANA pozitifliği saptanırken, 10 no lu hastada herhangi bir parametrede pozitiflik bulunmamıştır.
272 SALT ANTİ-HBc POZİTİFLİĞİ T A R T I Ş M A Anti-HBc, HBsAg nin ortaya çıkmasından hemen sonra, ancak ALT yükselmesinden önce serumda saptanmakta ve gerek hastalık süresince gerekse iyileşme döneminde pozitifliğini sürdürmektedir. İyileşen hastalarda anti-hbs nin kaybolmasından sonra bile serumda bulunabildiği için, epidemiyolojik çalışmalar açısından önemli bir göstergedir 3. Anti-HBc, HBV ile karşılaşmayı gösteren en duyarlı serolojik belirleyici olup, normalde akut hepatit ve taşıyıcılarda HBsAg ile birlikte veya enfeksiyonu doğal yoldan geçirenlerde anti-hbs ile birlikte bulunur 4. Ancak son zamanlarda yapılan taramalar sırasında, diğer tüm serolojik göstergeler negatif iken anti-hbc nin pozitif olduğu olağan dışı serolojik profil ile sık karşılaşılmaktadır. Bu durum araştırıcıları, salt anti-hbc pozitifliğinin nedenlerini araştırmaya yöneltmiştir. Ertekin ve arkadaşları 1, anormal serolojik durumlarda öncelikle teknik hataların düşünülmesi gerektiğini önermektedirler. Çalışmamızda, serum örneklerinin iki kez çalışılmasıyla bu olasılığın giderildiği düşünülmüştür. Salt anti-hbc pozitifliği, özellikle HCV ile enfekte kişilerde daha sık görülmektedir 5. Chlabicz ve arkadaşları 6 HCV enfeksiyonu olan hastalarda %22 oranında salt anti-hbc pozitifliği tespit ederken, Jillg ve arkadaşları 7 %49.2 gibi yüksek bir oran elde etmişlerdir. Alhababi ve arkadaşlarının 8 çalışmasında salt anti-hbc pozitif olan 151 örneğin %9.3 ünde anti-hcv pozitif saptanmış, Berger ve arkadaşları 9 da bu oranı %37 olarak bildirmişlerdir. HCV enfeksiyonunun, HBsAg sentezini interfere ederek yalancı pozitifliğe yol açtığını savunan Weber ve arkadaşları 10, çalışmalarındaki 104 salt anti-hbc pozitif serum örneğinin %65.4 ünde anti-hcv pozitifliği saptamışlardır. Çalışmamızda, salt anti-hbc IgG pozitif serum örneklerinin ikisinde anti-hcv pozitif olarak belirlenmiş, ancak örnek sayımızın azlığı dolayısıyla oran verilmesinin doğru olmayacağı düşünülmüştür. Anti-HCV pozitif olan örneklerimizde HCV-RNA varlığı saptanmamıştır. HCV dışında geçirilen diğer viral enfeksiyonlar da salt anti-hbc pozitifliğine neden olabilir. Alhababi ve arkadaşları 8 151 salt anti-hbc pozitif hastanın %33 ünde anti-hiv pozitifliği saptamışlardır. Hofer ve arkadaşları 11, immün yetmezliği olan kişilerde HBV için atipik sonuçlar gelişebileceğini belirterek, HIV ile enfekte 450 hastada %43 oranında salt anti-hbc pozitifliği rapor etmişlerdir. Yurtdışı kaynaklı bu yüksek oranlara rağmen, ülkemizde HIV enfeksiyonunun yaygın olmamasından dolayı, Şanlıdağ ve arkadaşlarının 4 yaptıkları çalışmada olduğu gibi bizim çalışmamızda da salt anti-hbc pozitif olgularda anti-hiv pozitifliği görülmemiştir. Yine çalışmamızda salt anti-hbc pozitif olguların daha ziyade genel cerrahi yoğun bakım, gastroenterohepatoloji ve hematoloji gibi kliniklere ait hastalar olması, bunların stabil hastalar olmadığını ve Hofer ve arkadaşlarının 11 belirttiği gibi immün sistemin zayıflamasıyla anti-hbs nin ölçülemeyecek düzeylere gerilemiş olabileceğini düşündürmüştür. Bir başka çalışmada; hemodializ hastaları ve organ transplant alıcılarında %16, inflamatuvar kronik hepatopatilerde %23, homoseksüellerde %40 ve intravenöz uyuşturucu kullananlarda %31-46 gibi yüksek oranların bildirilmesi, özel hasta gruplarında salt anti-hbc pozitifliğinin önemini vurgulamaktadır 12. Şanlıdağ ve arkadaşları 4 otoimmün hastalıklara bağlı çapraz reaksiyonların salt anti-hbc pozitifliğine yol açabileceğini açıklayarak, 70 örnekte yaptıkları çalışmada %10 ANA ve %11.4 RF pozitifliği bildirmişlerdir. Bu araştırıcılar, ANA ve anti-hcv
MİKROBİYOLOJİ BÜLTENİ 273 birlikte pozitifliğini de %2.8 oranında rapor etmektedirler 4. Bizim çalışmamızda da, 20 örneğin dördünde ANA pozitif olup, bunlardan birinde ANA, anti-hcv ile birlikte pozitiftir. Klinik uygulamalarda tek başına anti-hbc pozitifliğini yorumlamak güçtür. Birçok hastada anti-hbs nin kaybolduğu geçirilmiş enfeksiyonlar söz konusudur. Hastaların bir kısmında ise HBV enfeksiyonu mevcuttur, ancak tek gösterge anti- HBc pozitifliğidir. Böyle bir profile sahip kişilerden, gerek transfüzyonla gerekse anneden bebeğe HBV bulaşabilmektedir 3. Bu durum, bazı ülkelerde anti-hbc testinin donör tarama kriterleri arasına girmesine neden olmuştur, ancak bu uygulamanın rolü tartışmalıdır 13. Weber ve arkadaşları 10, salt anti-hbc pozitif bireylerde HBV-DNA varlığını %14.4 olarak bildirmişler ve özellikle HBsAg mutantlarının yanlış salt anti-hbc pozitifliğine yol açacağını ifade etmişlerdir. Bayram ve arkadaşları 14, anti-hbc IgG dışındaki bütün serolojik göstergeleri negatif olan 36 örneğin %30.5 inde HBV- DNA varlığı tespit etmişlerdir. Knoll ve arkadaşları 15 da, salt anti-hbc pozitif 545 hastanın 44 ünde (%8.1) HBV-DNA pozitifliği saptamış ve bu olguların %20.4 ünde HCV koenfeksiyonu olduğunu bildirmişlerdir. Tekay ın 16 çalışmasında ise, HBsAg ve anti-hbs negatif 124 serumdan anti-hbc IgG pozitif üç serumun hiçbirisinde HBV-DNA saptanmamıştır. Altunay ve arkadaşları 17, salt anti-hbc pozitifliğinin ülkemizde HBV enfeksiyözitesi açısından risk yaratmadığını vurgulamaktadırlar. Çalışmamızda salt anti-hbc pozitif örneklerin hiçbirisinde HBV-DNA pozitifliği saptanmamıştır, ancak örnek sayımızın az olması bu konuda kesin bir yargıya varılmasını engellemektedir. Salt anti-hbc pozitifliklerinde hepatit delta virus (HDV) statüsü de değerlendirilmelidir. Ancak hastalarımızda birçok parametrenin çalışılma gerekliliği sonucu serumların tükenmesi ve bu hastalardan tekrar serum elde edilememiş olması nedeniyle çalışmamızda HDV belirleyicileri ne yazık ki araştırılamamıştır. Amacımız, daha fazla örnek sayısı ile gerçekleştirilecek yeni bir projede salt anti-hbc pozitifliğinin nedenlerini çok daha geniş olanaklarla araştırmaktır. Sonuç olarak, salt anti-hbc pozitif örneklerin değerlendirilmesinde her ne kadar otoantikor ve anti-hcv seropozitifliklerinin akılda tutulması gerekli ise de, bu konuda birçok faktörün rol oynadığı tartışılmaz bir gerçektir. KAYNAKLAR 1. Ertekin V, Selimoğlu AM, Alp H. Erzurum da 6-17 yaş grubu çocuklarda HBV infeksiyonu prevalansı çalışması sırasında saptanan atipik serolojik profiller. Viral Hepatit Dergisi 2003; 8: 60-3. 2. Özacar T, Zeytinoğlu A, Erensoy S, Yapar N, Hoşgör M, Bilgiç A. Hepatit B virus serolojisinde salt anti-hbc olumluluğu ve HBV aşısına yanıt. Viral Hepatit Dergisi 1995; 2: 69-71. 3. Yenen OŞ. Viral Hepatitler, s: 641-700. Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M (ed), İnfeksiyon Hastalıkları. 1996, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul. 4. Şanlıdağ T, Akçalı S, Aşkın S, Sezgin C, Özbakkaloğlu B. Manisa bölgesinde izole anti-hbc seroprevalansı ve nonspesifik çapraz reaksiyonlarla ilişkisi. Viral Hepatit Dergisi 2003; 8: 16-9. 5. Bilgiç A. Hepatit B virusu ve serolojik tanı. Viral Hepatitle Savaşım Derneği http://www.vhsd.org 6. Chlabicz S, Grzeszczuk A. Prevalence of hepatitis B markers in patients with hepatitis C infection in Northeastern Poland. Risk factors and vaccine use. Eur J Epidemiol 2001; 17: 267-70.
274 SALT ANTİ-HBc POZİTİFLİĞİ 7. Jilg W, Sieger E, Zachoval R, Schatzl H. Individuals with antibodies against hepatitis B core antigen as the only serologycal marker for hepatitis B infection: high percentage of carriers of hepatitis B and C virus. J Hepatol 1995; 23: 14-20. 8. Alhababi F, Salam TA, Tong CY. The significance of anti-hbc only in the clinical virology laboratory. J Clin Virol 2003; 27: 162-9. 9. Berger A, Doerr HW, Rabenau HF, Weber B. High frequency of HCV infection in individuals with isolated antibody to hepatitis B core antigen. Intervirology 2004; 43: 71-6. 10. Weber B, Melchior W, Gehrke R, Doerr WH, Berger A, Rabenau H. Hepatitis B virus markers in anti-hbc only positive individuals. J Med Virol 2001; 64: 312-9. 11. Hofer M, Joller-Jemelka HI, Grob PJ, Luthy R, Opravil M. Frequent chronic hepatitis B virus infection in HIV-infected patients positive for antibody to hepatitis B core antigen only. Swiss HIV cohort study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998; 17: 6-13. 12. Joller-Jemelka HI, Wicki NA, Grob JP. Detection of HBs antigen in anti-hbc alone positive sera. J Hepatol 1994; 21: 269-72. 13. Douglas DD, Taswell HF, Rakela J, Rabe D. Absence of hepatitis B virus DNA detected by polymerase chain reaction in blood donors who are hepatitis B surface antigen negative and antibody to hepatitis B core antigen positive from a United States population with a low prevalence of hepatitis B serologic markers. Transfusion 1993; 33: 212-6. 14. Bayram A, Balcı İ. Seropozitif ve seronegatif kişilerde hepatit B virus DNA sının polimeraz zincir reaksiyonu ile araştırılması. Viral Hepatit Dergisi 2000; 5: 206-8. 15. Knoll A, Hartmann A, Hamoshi H, Weislmaier K, Jilg W. Serological pattern anti-hbc alone : characterization of 552 individuals and clinical significance. World J Gastroenterol 2006; 12: 1255-60. 16. Tekay F. Hepatit B virusunun serolojik göstergeleri ile serum hepatit B virus DNA düzeyleri arasındaki ilişki. Uzmanlık Tezi 2005. 17. Altunay H, Kenar S, Koçak N, Çavuşlu Ş. İzole anti-hbc pozitifliğinde hepatit B virus infeksiyözitesinin araştırılması. Viral Hepatit Dergisi 2003; 8: 10-15.