Derleme Review Nazal Polipozis Nasal Polyposis Özet Tayfun Apuhan AİBÜ Tıp Fak. KBB AD. BOLU İletişim Bilgisi/Correspondence Dr. Tayfun Apuhan AİBÜ Tıp Fakültesi KBB Hastalıkları A.D., 14280 Bolu Telefon: 0374 2534656 Faks: 0374 2534615 E-mail: tayfunent@yahoo.com Nazal polipozis tekrarlama oranı yüksek olan ve medikal tedavinin yetersiz kaldığı, yaygın bir Kulak Burun Boğaz hastalığıdır. Nazal polipozis oluşumunun nedenleri hala bilinmemekle birlikte enfeksiyöz, nonenfeksiyöz, inflamatuar, anatomik ve genetik bozuklukların sebep olduğu multifaktöryel bir hastalıktır. Kronik inflamasyon ana sebep gibi görünmektedir. Nazal polipler sıklıkla astımla ilişkilidirler. Günümüzde nazal ve oral kortikosteroidler nazal polipozisin tedavisinde kullanılan standart tedavilerdir. Endoskopik sinüs cerrahiside son yıllarda en etkili ve sık uygulanan cerrahi tekniktir. Postoperatif medikal tedaviye yeterli süre devam edilmelidir çünkü nazal polipoziste rekürrens sıktır. Anahtar Kelimeler: Nazal polipozis, Kronik sinüzit, Endoskopik sinüs cerrahisi Summary Nasal polyposis is a common Ear Nose and Throat disease with high medical failure and recurrence rate. The cause of nasal polyp formation is still unknown but it is a multifactorial disease, with infectious, noninfectious, inflammation, anatomic and genetic abnormalities. Chronic inflammation remains the central major factor in nasal polyps. Nasal polyps often are associated with asthma. Nasal and oral corticosteroids are currently the standard treatment for nasal polyps. Endoscopic sinus surgery is most common and effective surgical technique in recent years. Postoperative medical treatment must be continued adequate time because recurrences of nasal polyps are common. Key Words: Nasal polyposis, Chronic sinusitis, Endoscopic sinus surgery 1
Giriş Nazal polipler, benign, mukozal inflamasyon ile karakterize, nazal kaviteden lümene doğru genişleyen, soluk gri renkli, multifaktöriyel nedenli protrüzyonlardır. Polip (Polypous) Yunanca dan köken alan bir kelime olup, çok ayaklı (Polo=çok, opus=ayak) anlamına gelir Nazal kavitenin en yaygın tümörleridir. Son yıllarda yapılan çok sayıda histopatolojik, immünolojik çalışmaya rağmen, nazal polipozis klinik rinolojide çözülemeyen en önemli problemlerden biri olmayı sürdürmektedir (1). Tarihçe Nazal poliplerin kayıtlı tarihi günümüzden 4000 yıl önceki antik Mısıra kadar uzanmaktadır. Poliplerle ilgilendiği bilinen ilk en hekim Ni-Ankh Sekhmet tir ve muhtemelen Kral Sahura nın nazal polip ini tedavi etmeye çalışmıştır. İlk olarak Hipokrat, polip kelimesini, etmoid sinüslerdeki patolojiyi tanımlamak amacıyla kullanmıştır. Histolojik tanımı ilk kez Billroth tarafından yapılmış ve 19. yüzyıla kadar tümöral bir lezyon olarak kabul edilmiştir (1). Zuckerkandl 1882 de, poliplerin enflamatuar yapıda olduğunu ileri sürmüş ve sinüslerdeki histolojik değişikliklerin poliplerde de olduğunu göstermiştir (2). Tedavideki önemli gelişmeler, eski Yunan medeniyetinde ve Avrupa da Rönesans döneminde meydana gelmiştir. Ondördüncü yüzyılda Amasya da yaşamış olan Şerafettin Sabuncuoğlu, ilk olarak güneş ışığı ile nazal endoskopi ve burun eti cerrahisini tarif etmiş, bunu cerrahi atlasında çizerek anlatmıştır (3). İbn-i Sina, bugün kullandığımız sinerlere çok benzer aletler ile polipleri eksize etmiş ve kızgın demirler ile dağlamıştır (koterizasyon) (4). Burun polipleri konusunda bilgilerimiz 20. yüzyıla değin çok değişmeden gelmiştir. Son yüzyıldaki teknolojik gelişmeler, özellikle nazal endoskopların kullanılmaya başlanmasıyla, erken teşhis ve etkili cerrahi tedavi imkanı sağlanmıştır. İnsidans Nazal poliplerin gerçek insidansını tesbit etmek güçtür. Epidemiyolojik çalışmaların büyük çoğunluğu astımlılar, alerjik rinitliler gibi spesifik gruplar üzerinde yürütülmüştür. Nazal poliplere Kulak, Burun ve Boğaz Hastalıkları kliniklerine refere edilen her 20 hastadan 1 inde (%5), alerji kliniklerine refere edilen hastaların ise %4 ünde rastlanılmaktadır (5). Birkaç çalışmada nazal poliplerin prevalansının %1,3 ile %5,6 arasında olduğu gösterilmiştir (6,7). Yirmi ile 60 yaşları arasında her dekatta aynı sıklıkta görülür. Altmış yaşından sonra görülme sıklığı azalmaktadır (8). Nazal polipler 2 yaşından sonra her yaşta görülebilirlerse de, 10 yaşından önce nadir görülürler (%0,1). Bu yaşta hastaların kistik fibrozis açısından araştırılması gerekir (9). Etiyopatogenez Nazal polipozis (NP) eski çağlardan beri bilinmesine ve tedavi edilmesine rağmen etiyopatogenezi henüz tam anlaşılabilmiş değildir. Çoğunlukla orta meatus ve etmoid bölgedeki paranazal sinüsleri döşeyen mukoza tabakasından köken alır ve nazal kaviteye doğru sarkarak burun boşluğunu tıkayabilir. Son yıllarda kronik rinosinüzitin bir alt grubu olarak ele alınmaktadır. Sıklıkla bildirilen nazal polip sebepleri enfeksiyon, alerji, immünolojik faktörler, metabolik ve herediter hastalıklar, otonomik disfonksiyon olarak sıralanabilmektedir (10). Mukoza ödemi polip oluşumuna yol açan temel patolojik durumdur. Polip patogenezini açıklamaya çalışan tüm teoriler, ödemin nedenini anlamaya yöneliktir. Eksudasyon sonucu oluşan ödemin mukozayı aşağıya doğru ittiği, yerçekimi ile bu durumun arttığı ve polip oluştuğu öne sü- 2
rülmektedir. Medikal ya da cerrahi tedavi ne olursa olsun rekürrensler oldukça sıktır ve tekrarlayan cerrahi müdahalelerin yapılmasını gerektirir. Kronik mukozal enflamasyonun bir sonucu olarak ortaya çıkan polipler, pedinküllü, düzgün yüzeyli, jelatinöz bir yapıya sahiptirler (6,11). Kistik fibrozis, Kartagener sendromu ve Young Sendromu (Hipervisköz mukus sendromu) gibi hastalıklarla birlikte görüldüğünden dolayı nazal polipler için genetik predispozisyondan söz edilmektedir. Son zamanlarda nazal polipozisin patofizyolojisini anlamak için DNA microarray teknikleri kullanılarak analizler yapılmaktadır (11). Nazal polipozisli hastalarda HLA (Human leukocyte antigen)-a1/b8 doku antijeni normal popülasyondan daha yüksek bulunmuştur (6). Ancak, bir ailenin birden fazla ferdinde polip görülebildiği, yaygın bir kanaat olmasına rağmen, hastalığın genetik temeli tam olarak gösterilememiştir. Bu konuda çalışmalar çok az sayıda olup kesin sonuç vermekten uzaktır. Ostiomeatal kompleks bölgesi hastalıklarının, anatomik ve nörovasküler değişikliklerin polip oluşumuna yol açabileceği vurgulanmıştır (31). Genellikle nazal polipozisli hastaların büyük bir kısmında alerjik rinit belirtileri mevcuttur. Alerji öyküsü ve nazal polip bulgusu olan hastaların mukozalarında, %90 dan fazla eozinofil içeren inflamatuar infiltrat bulunmaktadır. Sıklıkla astımla birliktelik görülmektedir. Ancak alerjik riniti olmayan hastalarda da görülmesi, poliplerin oluşumunda alerjinin rolünün kesin olmadığını göstermektedir (12). Bernouilli fenomeni bir darlığın arkasında hava akımı basıncının düşmesi prensibine dayanır. Poliplerin özellikle ostiomeatal kompleks çevresinden ve etmoidden kaynaklanması, ekspiryum ve inspiriyumla değişen burun boşluğu basıncının, en fazla bu anatomik bölgeleri etkilediğini gösterir (1,12). Etmoid sinüsler gibi temas yüzeyine yakın bölgelerdeki mukozada herhangi bir nedenle gelişen ödem, karşı mukozayla temasa neden olarak 3 polip gelişimine zemin oluşturmaktadır (12). Poliplerin enfeksiyon ile ilişkisi konusu tartışmalı olup henüz yeterince açıklayıcı, tatmin edici kanıtlar bulunamamıştır. Ancak poliplerin enfeksiyon ile ilişkisini gösteren birçok gözlem mevcuttur (sinüs lavajı ve antrostomi çalışmaları gibi). Nazal polipli hastalarda, burun ve paranazal sinüslerin kronik enfeksiyonuna sık rastlanmaktadır. En sık görülen patojenler β- Hemolitik streptokoklar, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia ve Haemophylus influenza dır (11, 13, 28). Deneysel olarak sinüzit oluşturulan tavşanların burun ve sinüslerinde polip geliştiği gözlenmiştir (14). Nazal poliplerin gelişiminde, genetik etiyolojiden şüphe edilmelidir (15). Atopi nazal polpozisin direkt bir nedeni olmasa da, rekürren nazal poliplerde alerjinin ilişkili olduğu bilinmektedir. Özellikle son zamanlarda nazal polipozislerde yapılan çalışmalarda fungal etiyoloji üzerinde durulmaktadır. Polipli hastalarda Aspergillus fumigatus, Candida albicans ve Aspergillus flavus varlığı tespit edilmiştir (16). Histolojik Yapı Burun ve sinüslerden köken alan polipler histolojik yapılarına göre aşağıdaki gibi ayrılırlar: a. Eozinofilik Polip: En yaygın polip türüdür (%86). Bu poliplerin histolojik incelemesinde ödematöz stroma, Goblet hücrelerinin hiperplazisi, stromada eozinofiller ve mast hücreleri ve epitelin arasında, kalınlaşmış, yer yer hiyalinize bazal membran özellikleri saptanmıştır. Stromada çok az sayıda inflamatuar hücre mevcut olmasına rağmen, çok az sayıda fibroblast bulunur. Ödematöz polipler sıklıkla bilateraldirler (17). b. İnflamatuar Polip (Kronik İnflamatuvar, Fibroinflamatuvar Polip): Bu polipi eozinofilik polipten ayıran en önemli özellik stromada ödem ve Goblet hücre hiperplazisinin olmaması ve esas AİBÜ İZZET BAYSAL TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ CİLT: 5 SAYI: 1 / 2010
hücrelerin eozinofilden ziyade lenfositlerden oluşmasıdır. Sıklığı %8 10 arasındadır (17). c. Seromüsinöz Gland Hiperplazili Polip: %5 oranında görülür. Daha çok eozinofilik polipe benzer. Gevşek ve ödemli stroma içinde çok sayıda seromüsinöz glandlar ile karakterizedir. Glandular elementlerin hiperplazisi benign glandular neoplazmayı andırabilir. Bazı vakalar otörler tarafından tubulokistik adenoma olarak tanımlanır. Glandların hücreleri silindiriktir ve nükleusları hücrenin alt kısmına yakın yerleşmiştir (17,18). d. Stromal Atipili Polip: Çok nadir görülür ve kolaylıkla neoplazm ile karıştırılabilir. Makroskopik olarak diğer poliplere benzer. Stromal hücrelerde atipi görülür. Bu polipleri bir neoplazmdan ayıran en önemli özellik mitozun olmamasıdır (18). Özellikle tek taraflı poliplerin histolojik olarak incelenmesi şarttır. Bu maligniteyi dışlamak ve poliplerin içinde olabilecek inverted papillom gibi patolojileri saptamak açısından önemlidir. Nazal Poliplerde Kimyasal Mediyatörler İmmünglobülin E (Ig E) aracılı aktivasyon sonucunda histamin mast hücreleri ve bazofillerden salgılanır. Histamin, mast hücrelerinde poliplerin apeks kısmında bulunur. Yapılan ultrastrüktürel analizlerde polip sıvılarındaki yüksek histamin seviyelerinden sorumlu olan mast hücre degranülasyonunun, nazal poliplerin oluşumuna katkıda bulunduğu gösterilmiştir (19). Nazal polipli dokularda, topikal steroid tedavisinin, lenfosit, total T hücre (CD3+), T helper hücre (CD4+) ve T efektör hücre (CD8+) sayısını azalttığı gösterilmiştir (20). Nazal polipoziste peroksidasyon ürünü olan MDA (Malondialdehyde-thiobarbituric acid) artarken doku ve kandaki antioksidan maddeler azalmaktadır (21,22). Eikazonoidler nazal mukozada inflamasyonu arttırarak polip patogenezinde rol almaktadır. Araşidonik asit metabolizmasının aktivitesinin 4 arttığını gösteren çalışmalarda özellikle epitel hücrelerinde siklooksijenaz (COX)-2 mrna sının üretiminin arttığı tespit edilmiştir (23). Sinüs mukozasındaki epitelyum hücreleri çevresel uyaranlar ile aktive olan ve polip oluşumuna yol açan inflamatuar olayları başlatan primer hücreler olarak düşünülmektedir. Nazal polip epitelyum hücreleri çeşitli inflamatuar sitokinler ve büyüme faktörleri oluşturur ki bunlar IL 8, GM-CS, IL 6, IL-β, TNF-α ve vasküler endotel büyüme fakörüdür. Bu sitokinler eozinofil ve lenfositleri perifer dolaşımdan o bölgeye toplayabilirler (24). Eşlik Eden Hastalıklar a. Astım, aspirin intoleransı ve nasal polipozis (Samter Triadı): Nazal polipli hastaları içeren geniş serilerde hastaların %20-70 inde astım tespit edilmiştir. Burununda polip olan hastaların %30 kadarında astım, aspirin intoleransı ve astımı olan hastaların %36 sında burunda polip saptanmıştır. Astımı ve polipi olan hastaların yaklaşık olarak %10 kadarında aspirin intoleransı ortaya çıkmaktadır. Aspirin intoleransı oranı yalnız polipi olan hastalarda %2 dir. Polipi olmayan hastalarda da astım ve aspirin intoleransı görülebilir. Buradaki mekanizma tam olarak anlaşılmamıştır. Araşidonik asit metabolizması ile ilgisi olduğu, aspirinin siklooksijenaz metabolizmasını inhibe ettiği, araşidonik asit metabolizmasının tek yönlü lipoksijenaz yolundan çalışarak ortama çok fazla lökotrien çıktığı ve bunların da astım ve poliplerin oluşumunda rol oynadığı düşünülmektedir (31). b. Kistik Fibrozis: Kistik fibrozis ekzokrin bezleri etkileyen, 2000 canlı doğumda bir görülen, 7. kromozomun uzun kolunda lokalize CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) geninde meydana gelen mutasyonlardan kaynaklanan, otozomal resesif geçişli bir hastalıktır. Ekzokrin bezler teri dilüe etmekte zorluk çekerler. AİBÜ İZZET BAYSAL TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ CİLT: 5 SAYI: 1 / 2010
Mukozal yüzeyde kuruluk olur ve mukus viskositesi artar. Kronik hiperplastik mukozal değişiklikler olur, bu da polip formasyonuna sebep olur. Burunda polipi olan 16 yaşından küçüklerde kistik fibrozis mutlaka ekarte edilmelidir çünkü bu hastaların %20 sinde polip mevcuttur. Mutasyon analizi veya ter testi ile tanı konur. Nasal polipozis bazen bu hastalığın belirtisi olabilir (31,36). c. Siliyer Diskinezi: Primer siliyer diskinezi esas olarak Kartegener Sendromu nda görülür. Bu hastalık otozomal resesif olarak geçiş gösterir. Tüm vücuttaki siliyer sistem etkilendiği için sinüzit yanında bronşiyektazi ve infertilite de mevcuttur. d. Young Sendromu: Mukus viskozitesinin artması sonucu belirtiler ortaya çıkar. Sinüzit ve nasal polip yanında bronşiektazi ve infertilite de görülür. Silyer yapılar normaldir (3). e. Nazal Mastoidoz: Mast hücrelerinin burun mukozasını infiltre ettiği bir durumdur (3). f. Churg Straus Sendromu: Alerjik vaskulittir. Hastaların %50 sinde polip vardır. Perennial rinit benzeri bulgulara neden olur (3). Tanı Tanı hikâye, fizik muayene, laboratuvar, radyolojik değerlendirme (BT, MRG), alerji testleri ve histopatolojik değerlendirme ile konur. Burun tıkanıklığı, nazal polipli hastalarının en belirgin şikâyetidir. Bu hastalar burun akıntısı, koku duyusunun azalması, hiponazal konuşma, alın ve yanaklarda hissedilen dolgunluk, yüz ve baş ağrıları, geniz akıntısı, horlama gibi şikâyetlerle başvururlar. Hastaların yarısı hem rinore hem hapşırma ataklarından yakınırlar. Anosmi, şiddetli bir mukozal hastalığın göstergesidir. Şiddetli burun temizliğini takiben epistaksis 5 olabilir. Burunda tam oklüzyon oluşana kadar asemptomatik kalabilirler. Sigara kullanan polipli hastalarda daha çok burun tıkanıklığı yakınması görülmektedir. Bununla birlikte rekürrens eğilimi gösteren nazal poliplerin klinik tablosu kişiler arasında varyasyon gösterebilir (25,27). Tanı sıklıkla arterior rinoskopi ile ve nazal kavitenin rijit yada fiber endoskopla incelenmesiyle konulur. İnceleme öncesi dekonjesyon yapılması polipin daha net görülmesine yardımcı olur. Muayenede nazal kavitede, sıklıkla orta meada, etmoid sinüslerin dış duvarında görünen, soluk gri renkte, düzgün yüzeyli, palpasyonla yumuşak, ağrısız ve mobil kitleler şeklinde görünürler. Çoğu hastada seröz ve muköz postnazal akıntı mevcuttur. İleri dercede eozinofili mukusun rengini sarı-beyaza döndürebilir (31). Alerjik hastaların radyolojik incelenmelerinde nazal poliplerin patognomonik bulgusu yoktur. Düz filmlerde bilateral antral mukozal kalınlaşma, etmoid bölgede opasite polipi düşündürür (6). Paranazal sinüs tomografisinde nazal kavitede radyolusensin azalması, ostiumda polip varsa ostium genişlemesi, kemiklerde incelme, nazal pasajda kitleler şeklinde görülebilir. Kafa tabanında kemik erozyonu saptanması ya da kribriform plate in normalden daha aşağı seviyede olması, cerrahi komplikasyon riskini artırmaktadır. Bilgisayalı Tomografi (BT) her cerrahi öncesi mutlaka koronal ve aksiyal planda istenmelidir (26). Aksiyal planda çekilen tomografi ile internal karotid arterlerin ve optik sinirlerin posterior etmoid ve sfenoid sinüslerle olan ilişkilerini detaylı bir şekilde incelemek mümkündür (11). Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) radyasyon riskinin olmaması, mukus ve polip ayırıcı tanısının yapılabilmesi, yumuşak dokuların oldukça iyi değerlendirilebilmesine imkan vermesi nedeniyle tanıda kullanılabilir. Ancak sinüslerdeki sekresyon ve mukozal kalınlaşmayı nazal polipten ayırmak zor olduğundan rutin olarak kullanılmamaktadır (6).
Ayırıcı tanıda inverted papillom, lenfoma, karsinom ve sarkomlar, ensefalosel ve anjiofibrom düşünülmelidir. Evreleme Nazal poliplerin henüz tüm dünyada kabul edilen bir sınıflaması mevcut değildir. Genel kabul gören nazal poliplerin Endoskopik görünüme göre evrelendirilme sidir (6). Buna göre: Evre 0: Polip yok, Evre I: Orta konkanın altında, endoskop kullanınca görülebilen polip, Evre II: Orta konkanın altına protrude olan, endoskop kullanmadan da görülebilen polip, Evre III: Masif polipozis. Stammberger in(1) nazal poliplerin klinik özelliklerine göre yaptığı sınıflandırma: 1. Antrokoanal polip, 2. Koanal veya izole büyük polipler, 3. Kronik sinüzitle birlikte görülen eozinofil dominansı olmayan polipler, 4. Kronik sinüzitle birlikte görülen eozinofil dominansı olan polipler, 5. Spesifik hastalıklarla birlikte görülen polipler. Çocuklarda Nazal Polipozis Çocuklarda nasal polipozis insidansı düşüktür. Genelde semptomatik polipler bilateraldir ve sistemik bir hastalıkla beraber görülürler. Bila-teral nasal polipozisi olan çocuklarda kistik fibrozis ekarte edilmelidir (33). Bilateral diffüz nazal polipozisi olan çocuklarda %20-25 kistik fibrozis, %10 nonsteroid antiinflamatuar ilaç intoleransı, %5 ise primer siliyer diskinezi olduğu saptanmıştır (34). Çocuklarda polip cerrahisi ancak polipler çocuklarda tam burun tıkanıklığına veya burun kökünün genişlemesi, damak arkının yükselmesi gibi yüz iskelet deformitesine neden oluyor ve çocuğun hayat kalitesini ve gelişimini olumsuz 6 etkiliyorsa yapılmalıdır. Yalnızca polip olduğu için veya çok az semptomları olan çocuklarda cerrahi yapılmamalıdır (35). Semptomların düzelmesi poliplerin tamamen yok olması anlamına gelmez. Semptomların düzelmesi veya topikal ilaçlar ile semptomların kontrol altına alınması da düzelme olarak kabul edilebilir. Burun mukozası mümkün olduğunca korunmalıdır. Ancak çok fazla nüks etmiş hastalarda daha ileri cerrahi gerekebilir. Tedavi Nazal poliplerin tedavisi uzun süreli olup hastanın yakın takip edilmesi gerekir. Medikal ya da cerrahi tedavi ne olursa olsun rekürrensler oldukça sıktır. Nazal poliplerde multifaktöriyel etiyoloji söz konusudur. Bu yüzden tek başına efektif geçerli bir tedavi yoktur. Nazal polip medikal tedavisinin amacı polipleri ve rinit bulgularını yok etmek, burun solunumunu ve koku duyusunu yeniden sağlamak ve rekürrensleri engellemektir. Medikal Tedavi Nazal polip tedavisinde steroidler, antibiyotikler, sodyum kromoglikat, salin nazal sprey, mukolitikler, topikal/sistemik dekonjestanlar, topikal antikolinerjikler, antilökotrienler veya reseptör blokörleri, antihistaminikler kullanılmaktadır (25). Steroidler nazal polipler için bilinen en etkili ilaçlardır. Topikal steroidler vazoaktif mediatörler ile ortaya çıkan yerel inflamatuar cevabı engelleyerek etki gösterirler. Hafif ve orta şiddetli olguların uzun süreli tedavinde kullanılırlar. Antiinflamatuarların sitokin sentez inhibisyonu, eozinofil sayısının ve aktive olmuş eozinofillerin sayısının azaltılması, antiödem etkisi, transudasyonun azaltılması gibi etkileri vardır. Topikal nazal steroidlerin burunda kuruma, burun kanaması ve septum perforasyonu gibi lokal yan etk-
ileri mevcuttur (1). Daha ağır seyreden vakalarda ya da cerrahi sonrası, sistemik steroidlere ek olarak verilebilirler. Poliplerin küçültülmesi, koku alma duyusunu ve paranazal sinüsleri olumlu etkiler, ameliyatı kolaylaştırıcı etki ve nazal mukozadaki reaksiyonu azaltıcı etkileri vardır. Başlangıçta en az 4-6 hafta kullanılmalı, hasta fayda görüyorsa devam edilmelidir. Bu süre sonunda bir yanıt alınamamışsa 10 gün kadar sistemik kortikosteroid tedavisi verilebilir. Oral olarak 10-14 gün, 60 mg/gün prednizolon başlanır ve giderek azaltılır. Yine yanıt yoksa BT çekilip cerrahi endikasyon yönünden değerlendirilir (6,11). Enfeksiyon mevcutsa antibiyotik başlanmalıdır. Bu tedaviler sürerken hastanın saptanmış altta yatan bir etiyolojik nedeni varsa tedavi edilmelidir. Antihistaminikler sadece alerji varlığında verilmelidir. Astımlı hastalarda tedavi, cerrahi öncesi ve preoperatif son ana kadar sürdürülmelidir. Cerrahi Tedavi Etiyolojik olarak altta yatan neden ne olursa olsun polipozis semptomatikse ve cerrahi dışı tedavilerden fayda görmemişse cerrahi endikasyon vardır. Nazal polip cerrahisi sner ile yapılan basit polipektomiden endoskopik cerrahiye kadar geniş bir yelpaze içinde incelenebilir. Hiçbirisi fonksiyonel bir cerrahi değildir. İyi ve güvenli cerrahinin anahtarları iyi aydınlanma ve minimum kanamadır. Mümkün olduğunca polipleri temizlemek, marsupiyalize etmek ve medikal tedavi desteğiyle nüksleri önlemeye çalışmak gerekir (31). Uzun süreli kortikosteroid tedavisi ile düzelmeyen, kortikosteroid tedavisi alamayan, sinüslerde obstrüksiyon ve mukoseli olan, persistan enfeksiyon ve total nazal obstrüksiyonu olan olgulara cerrahi tedavi uygulanmaktadır. Endoskopik sinüs cerrahisi (ESC) kronik sinonazal patolojilerin tedavisinde sıklıkla kullanılan bir yöntemdir. 7 ESC de amaç mukus akımını engelleyen, sinüs ostiumlarını tıkayan ve hastalık oluşumuna neden olan ostiomeatal kompleksteki primer patolojinin temizlenmesi ve etmoid hücrelerin, maksiller, frontal, sfenoid sinüslerin normal ventilasyon ve drenajının sağlanmasıdır (3). ESC total sfenoetmoidektomi posterior anterior yaklaşım (Wigand Tekniği) ve anteroposterior yaklaşım (Messerklinger Tekniği) olmak üzere iki şekilde yapılabilir (38). Major sinüslerde en önemli nokta, yeterli ostium açıklığının olmasıdır. Sinüslerin yeterli miktarda havalanmasına ve drene edilmesine özen gösterilmelidir. Soliter ve eozinofilik olmayan poliplerin tedavisi daha kolay ve nüks daha azdır. Ancak eozinofilden yoğun diffüz nasal polipozis hekim için ciddi sorun oluşturur. Sınırlı polip hastalarında polipleri almak, dar anatomik pasajları açmak, sinüslerin drenaj ve ventilasyonunu sağlamak yeterli olabilse de, tüm sinüs mukozasını etkileyen eozinofilik diffüz nasal polipozis ameliyatlarında bu ameliyat yöntemiyle sonuçlar yüz güldürücü değildir. Ameliyat başarı oranları farklılık göstermektedir (30). Diffüz nazal polipozis cerrahisinde başarı-sızlık nedenleri: a. Yetersiz Etmoidektomi, Septaların yetersiz alınması, Septaların arkasında polipoid mukoza kalması Yetersiz açılmış etmoid hücrelerde mukus, birikmesi, Topikal ilaçların gerekli bölgelere ulaşamaması. b. Frontal sinüsün yetersiz cerrahisi, Frontal reses ve ostium bölgesinde poliplerin kalması, Frontal sinüs içinde polip ve mukus kalması, Frontal ostium tıkanıklığı. c. Maksiller sinüsün yetersiz cerrahisi, Maksiller sinüs ostiumu darlığı, Ostiumun stenozu ve kapanması, Yetersiz ventilasyon ve drenaj, Kıvamlı sekresyon nedeniyle yetersiz drenaj, Maksiler sinüsün yeterince temizlenememesi.
d. Sfenoid sinüs ön duvarının yetersiz açılması, Yetersiz ventilasyon ve drenaj, Sfenoid sinüsün yeterince temizlenememesi, Sfenoid sinüs içinde topikal ilaçların yeterince ulaşamaması. e. Ameliyat sahasında sebest kemik parçalarının kalması. f. Burun boşluğunda arkadaki sinüslerin görülmesini engelleyen kemik çıkıntıların kalması (31). 2. 3. 4. 5. 6. Tos M, Larsen PL. Nasal Polyps: Origin, Etiology, Pathogenesis, and Structure. Kennedy DW, Bolger WE, Zinreich SJ. Diseases of the Sinuses, Diagnosesand Management. Hamilton: B.C. Decker, 2001;57 68. Önerci M. Yaygın Nazal Polipozis. Endoskopik Sinüs Cerrahisi, İkinci Baskı. Ankara: Kutsan Ofset, 1999;66 70. Vancil ME. A Historical Survey of Treatments for Nasal Polyposis. Laryngoscope. 2004;435 445. Maran GD, Lund VJ. Clinical Rhinology. Stuttgart. New York: Thieme 1990. Koç C. Nazal Polip. In: Koç C (Ed.). Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş-Boyun Cerrahisi. Ankara, Güneş Kitabevi, 2004; 609 624. Postoperatif Bakım 7. Hedmann J, Kaprio J, Poussa T. Prevalance of asthma,aspirin intolarence, nasal poliposis and chronic obstructive pulmonary disease in a population- based study. Int. Epi- Uzun süreli takip çok önemlidir. Burun kavitesindeki debris irrigasyon ile temizlenmelidir. Antibiyotik ve topikal steroidler yeterli sürede kullanılmalıdır. Erken dönemdeki içinde sıvı içeren polipoid dokular drene edilmeli veya alınmalıdır. Gereksiz instrümentasyon ve kaviteye travmadan kaçınılmalıdır. Ameliyat sonrası düzelme göstermeyen patolojiler polip haline gelmeden tedavi edilmelidir. Gereksiz travmanın granülasyon dokusunu aktive edeceği unutulmamalıdır (32). 8. 9. 10. 11. demiol 1999;28: 717 22. Larsen PL, Tos M. Anatomic site of origin of nasal polyps. Endoscopic nasal and paranasal sinüs surgery as a screening method for nasal polyps in an authopsy material. Am J Rhinol. 1996;10: 211 216. Settipane GA. Epidemiology of nasal polyps. Allergy Asthma Proc. 1996;17: 231 6. Sabirov A, Hamilton RG, Jacobs JB, Hillman DE, Lebowitz RA, Watts JD. Role of local immunoglobulin E specific for Alternaria alternata in the pathogenesis of nasal polyposis. Laryngoscope. 2008;118: 4 9. Kitapçı F, Muluk NB, Atasoy P, Koç C. Nazal Polipler. Van Tıp Dergisi. 2005;12: 212 222. Komplikasyonlar 12. Kaytaz A. Nazal Polip. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. İstanbul: Turgut Yayıncılık. 2002; 475 485. Cerrahi sırasında kanama, görme kaybı, karotid arter zedelenmesi, beyin travması, BOS fistülü gibi ortaya çıkabilecek komplikasyonların yanı sıra, postoperatif erken dönemde göz kapağı ödemi, proptozis, ekimoz, diplopi, subkutan orbital amfizem görülebilir. Geç dönemde ise maksiller sinüs doğal ostiumunun kapanması, nazolakrimal kese travması, sineşi gibi problemler görülebilir (31). Nazal polipoziste tüm patolojinin temizlenmesi, nükslerin gelişmeyeceğini hiçbir zaman garanti etmemektedir. 13. 14. 15. 16. 17. Drake-Lee AB. Nasal Polyps. Kerr AG, Stephens D. Scott- Brown s Otolaryngology. Sixth ed. Great Britain: Butterworth&Co. Ltd, 1997;3:1 16. Deane PMG, Schwartzt RH:Nasal polyps in Cystic Fibrosis in Nasal Polyposis. Ocean Side Publication, Rode Island. 1997; 31 39. Keles B, Cora T, Acar H, Arbag H, Inan Z, Ozturk K, Ozer B. Evaluation of HLA-A, -B, -Cw, and -DRB1 alleles frequency in Turkish patients with nasal polyposis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;139: 580 5. Weschta M, Rimek D, Formanek M, Polzehl D, Podbielski A, Riechelmann H. Topical antifungal treatment of chronic rhinosinusitis with nasal polyps: a randomized, doubleblind clinical trial. J Allergy Clin Immunol. 2004;113: 1122 8. Helmquist HB: Histopatology. In:Nazal polyps:epidemio- Kaynaklar 1. Stammberger H. Rhinoscopic Surgery. Settipane GA, Lund VJ, Bernstein JM, Tos M. Nasal Polyps: Epidemiology, Pathogenesis and Treatment. Rhode Island: Ocean Side Pub,1997;7 15. 8 18. 19. logy,pathogenesisi and Treatment; Ocean Side Publication. 1997; 31 39. Davidson Hellquist HB:The so-called allergicnasal polyp. ORL J Relat Spec.1993; 55: 30 35. Saseki Y. Distribution of the Degranulated and Nonde-
20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. granulated Mast Cells in Nasal Polyps. Acta Otolaryngol. 1986;430: 34 38. Benson M. Pathophysiological effects of glucocorticoids on nasal polyps: an update. Cur Opin Allergy Clin Immunol. 2005;5: 31 35. Daglı M, Eryılmaz A, Besler T, Akmansu H, Acar A, Korkmaz H. Role of free radicals and antioxidants in nasal polyps. Laryngoscope.2004;114: 1200 3. J Cekin E, Ipcioglu OM, Erkul BE, Kapucu B, Ozcan O, Cincik H, Gungor A. The association of oxidative stress and nasal polyposis. Int Med Res. 2009;37: 325 30. Gosepath J, Brieger J, Gletsou E, Mann WJ. Expression and localization of COX 1 and COX 2 innasal respiratory mucosa. Does COX 2 play a key role in the immunology of nasal polyps? J Investig Allergy Clin Immunol. 2004: 14: 114 8. Wittenkind C. at al. Immunohistochemical expression of VEGF and VEGF receptors in nasal polyps as compared to normal tirbinate mucosa. Eur Arch Otorhinolaryngol 2002;259: 294 298 Sarıoğlu T, Bayar N, Kanbur B, Gündüz M. Rekürren nazal poliplerde tedavi yöntemleri. İlaç ve Tedavi Dergisi; 1993:6:12 14 Zheng Y, Zhao Y, Lv D, Liu Y, Qiao X, An P, Wang D. Correlation between computed tomography staging and quality of life instruments in patients with chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol Allergy. 2010;24: 41 5. Erbek SS, Erbek S, Budakoğlu I, Cakmak O. The relationship between smoking and nasal polyposis.kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2008;18: 216 20. Sachse F, Becker K, Rudack C. Incidence of staphylococcal colonization and of the 753Q Toll-like receptor 2 variant in nasal polyposis. Am J Rhinol Allergy. 2010;24: 10 3. Koç C: Medikal tedavi. Nazal Polipler İçinde, Çizgi Tıp Yayınevi. 2002; 91 100. Salman SD,Gonik L: Another look at functional endoscopic sinus surgery. Curr Opinion Otolaryngol Head Neck Surgery. 1999;7: 2 6. Önerci M. Nazal polipozis. Hacettepe Üniversitesi Yayınları. 2006; 154 155. Tong YF, Sun XZ, Li DW. Observation of maxillary mucosa restoration after the endoscopic sinus surgery operation of chronic sinusitis and nasal polyps. Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi.; 2004;39:402-6 Settipane GA Nasal Polyps in Settipane GA. The New England and Regional Allergy Proceedings 1984; 133-134 Kenna M, Nasal polyps. In Behrmann RE, Kliegman R. Nelson textbook of pediatrics. 16th edition. Pheladelphia:W.B saunders. 2000; 1260 61. Bastaic L. et al. Consensus Conference on Nasal polyposis. Acta Otorhino-laryngologica Italica. 2004; 24 2. Marshak T, Rivlin Y, Bentur L, Ronen O, Uri N. Prevalence of rhinosinusitis among atypical cystic fibrosis patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010 Sep 15. 37. Bateman ND, Fahy C, Woolford TJ. Nasal polyps: still more questions than answers. J Laryngol Otol. 2003;117:1 9. 38. Pata YS, Bicik E, Aygenç E, Koç C, Özdem C. Endoskopik sinüs cerrahisinin geç dönem sonuçları. Türkiye Klinikleri KBB Dergisi. 2003;3: 9 15. 9