t,t TC $r$lt( &*ii*n r!.llt! )br S.0$' TC. SAGL]K BAKANLIGI Tiirkiye Halk Saghg Kurumu tsapkanhgr l,?, '?llsjgs31 9t"l t4btts Konu : ASM'de Bulunduiulmasr Zorunlu Itg*i llag l,is1esi, ASM ve AHB --"'- Izleme Deferlendirme Formlarr 3 o,frv.lol 3 ili;ikgi*h#-liffil' 25 ocak 2013 tarihli ve 28539 sayrh Resmi Gazete'de yayrmlanan,,aile Hekimiigi uygulama Ydnetmeli[i'nin "Ail;. rogler merkezinin iutoil. donarur,ru,, baghkh 24 iincti maddesi ilb aile saghgl merkezinde iu?i or** uutunaurutilasr zorunru asgari trbbi cihaz ve malzemeler diizenlenmig..olup "ii)" bendi "ru**-turuindan belirlenen bulundurulmasr zorunlu tutulan temel acil ildglar, uqrlu, ve antiserumlar.i'it" itgiti olarak bulundurulmasr zorunlu asgari ilaglann listesi "kt.,unr'rtrnugt*. Bununla birlikte adr gegen ytinetmelilin 23 iincri madclesinde.,aile saghgr merkezinin fiziki $a*larl' ve 24 tincu maao.rini. iait* rugrrlt ;"ri;;rinin teknik donan,irr,, bag6kla' altrnda yaprlan desigiklikler neo.ni-ite sahadi h-alihazrrda kullanilmakta olan denetlerne formlarrnda gtincelleme yaprlmasr ihtiyacr aogmugtur. B;;;;9r".de aile saglgr merkezleri ve frtj! jflltlirim-lerinin'izleme o*lj'r"nuiri""rrrinj..ti"'ionderilen formtar ite iprem tesis Bilgilerinizi ve gere$ini rica ederim. Ekler: Ek l:asm izleme de{erlendirme formu Ek 2:AHB izleme de[erlendirn* fo;; Ek 3:ASM'de bulundurulmasr u*gari ilag listesi "oroniu DAdITIM: Bakan a. Kurum Bagkanr Gerefii: 8l il Valitigine Ai le Hekimt i gi rjys";r ;u;;r* prordr,nusrir Ba$<antrEr Fii.-r cj, Nr,qr v*ii,tiir enr.orar r,rkiye l.,j"tr,j,ilt;rilllil:,.1h&ili_r.fjj::'
EK-I AiLE sactigi MERKEZi izlnun nncnnr,nnninun x'ormu ASM Adr ;.,...,...,... Adresi ;...,..,..,...t...,..., Telefon/Faks :.../...,.. i ASM Temsilcisi :...,... Sofiuk Zincir Sorumlulart!...,. Toplam AH / ASE Sayrsr:......... ; ninanrn Miilkiyeti: Xamu l-1 l Ozelff Di[er l--l Vahtu Dernekfl. i Bina safhk kurulugu olarak planlanmrgf Aile Sa$rfr Merkezi Fiziki Ve Teknik gartlarr l. Drg tabela, tabela ydnetmeligine uygun mu? l--.l b. Hayrr f--l 2. Binanrn gevresi temiz ve bakrmrr mr? (Miistakil binalar igin uygulanrr,)(eevre dtizenlenmesi yaprlmrq mr?) t: b. Hayrr D c. Bina miistakil defiil l-l 3' Binamn dlg cephe boyast, temiz ve bakrmh mr? (Mtistakil binalar igin uygulamr.) [] b. Hayrr n i. ilgiliyerlere bildirim yaprlmrq l----l c. Bina mtistakil degil [*_l 4' Oztirlii ve yaqh hastalartn girig ve grkrqlannr mtimktin krlan kolaylagtrncr tedbirler ahnmrq mr? a. Asanscir b. Merdiv.tt [o.kulugu c. Rampa d. Rampa korkulugu e. Girig karrnda dztirlii poliklinigi Uygun Var Yok ihtiyag yok Uygun deeil 5. ASM ycinetici hekimi belirlenmig mi? n 6. Ydnetim karar defterimevcut mu?
D 7, Kararlar usuliine uygun gekilde ydnetim karar defterine kaydedilmiq mi? n b. Hayrr tf 8. Isrnma nasrl saplanryor? a. b. c. d. Klima Kalorifer f]] Elektrikli mrtrcr J*-l Gaz sobasr e. Diger E] i. Belirtiniz:.. 9- Hizmet ve bekleme alanlannrn srcakhgr lb-27,c arasmda mr?, l--l b- HaYrr f-l 10. Yangrna y0nelik gerekli tedbirler (ASM'nin her katr igin duvara sabitlenmig en az 6lt yangrn sdndiirme tiipti) ahnmlq mr? ff b' HaYrr [--l l1' Yangrn scindiirme tiiplerinin periyodik kontrolleri yaprhyor mu? ff c. Yangrn siindiirme ttipt yok I*_l 12. Yangrn talimatnamesi rnevcut mu? b. HaYrr [-*l 13. ASM toplam alanl mevzuat gartlarrnr kargrhyor mu? (tek aile hekimi igin 60 m2, bi.den fazla hekimin bulunmasr durumunda her hekim igin 20 mt ilave edilir. ) ff b. Hayrr l-_l 14. Bekleme alanr kag metrekare? a. 5-10 m2 n b. 10-15 m2 n c. 15-20 m2 fl d. 20 m2 iizeri fl 15' Bekleme alarunda bir AH igin 5(be9), di[er her AH igin 3(ii9) adet bekleme koltugu var mr? E b. Hayrr fi 16' ASM'nin gahgma giinleri ve saatleri binanrn drg cephesinde tabelarun altrnda gcirtiniir gekilde asrh mr? tf
b' HaYrr l--l 17. Kurumca gdnderilen afig ve brogiirler panoya aslh mr? a. Ever tf b. Hayrr n 18. Mevzuat hiikiimlerine g0re hizmet sunumunda dncelikli gruplara yonelik uyancr igaretler veya yazrlar mevcut mu? f:l b. Hayrr tf 19. SaSl* kurulugunun iginde gerekli yonlendirme ve uyan igaretleri uygun bir bigimde konumlandrnlmrg mr? (Tek kath ASM'ler igin bu deperlendirme yaprlmaz.) tf b. Hayrr tl c. ASM tek kath E 20. ASM'ye ait tiim odalarrn/alanlarrn isim tabelalarr mevcut mu? d. Evet ff b. Hayrr f--l 21. Sa[l* hizmeti sunulan alanlara ut zeminkaplamasr kolay temizlenebilir nitelikte mi? t: b. Hayrr ff 22. Trbbi mridahale odasr var ml? ^. Evet ff 23. Trbbi miidahale odasmm lavabosu var mr? 1;f 24. Trbbi miidahale odasrnda muayene ve miidahale masasr var mr? fl b. Havrr ff 25. Trbbi mtidahale odasrnda bulunmasr gereken malzemelerin durumu a, Dezenfeksiyon ve sterilizasyon cihazlarr b. Diapozon seti c. Tartr aleti (bebek, eriqkin boy) d. Boy 6lger (bebek, eriqkin boy) e. Pansuman seti f. Enjekttir, gazhbezgibi gerekli sarf malzemeleri g. Keskin atrk kabr h. Acil seti; (acil miidahale setinde ydnetmelikle belirtilen asgari malzemeler bulunur.) i. Defibrilatrir Faal Mevcut Mevcut deail Agrklama Faal deeil
Manometreli oksijen ttipti rnabilir l. Buzdolabr (sadece agrlar ve antiserumlar ici m. Agr dolabrnm ve aile safh$r merkezinin trbbi hizmet alanlan ile bekleme alanlannda ig ortam srcakhk takiplerini yapmak igin standartlarr Kurumca belirlenmig olan rsr verisi gdnderebilen 2 adet termometre Aqrlar ve ilaglar igin karekod laglarrn miat ve stoklanrun listesi elektronik ortarnda takip edilir. p. Jinekolojik muayene masasr, muayene ve RiA seti r. IIffp ve malzeme dolabt t. EKG cihazr v. Glikometre. Tekerlekli sandal bb. Jenerat0r veya kesintisiz gtig cc. Ktigtik cerrahi seti; asgari I portegti, I makas, I penset, I bisturi sapr, stapler (diirt hekime kadar iki set, d6rt hekimden sonra her d6rt hekim igin ilave bir set)(i.izerinde son dd. Genigletilmig bagerklama p.ogra,nr kapsammda uygulanan agrlar ve antiserumlar 26. Bebek bakrm ve Emzirme alan/odasl olugturulmug mu? tf b, Hayrr E 27. Sofuk Zincft Degerlendirmesi a. Bqzdolabrnrn dr$ kapaemda agr Se*a., asrh mr? b. _ YdnetmeliEe _\rygun te.mometreter rra,.rrr f c. I ennometre taal mi? d. Isr takibi genelge/mevzuata e. Isr izlem gizelgesi var mr? f. Buz aktisii var mr? "ygun yap,try", mu? Evet Hayrr
g. A$rlar usuliine uygun yerlestirilmis mi? h. Agrlan atr $ileleri iizerine agrldrfr tarih, saat yazrtmis nrl? i. Alr nakil kabr var mr? L Aqr nakil kabr temiz ve bakrmh mr? 28. Bulundurulmast zorunlu, asgari temel acil ilaglar, agrlar ve antiserumlar mevcut mu? Miad kontrolleri yaprhyor mu? a. Verapamil HCL ampul veya Diltiazem hidroklortir ampul 3 amp. b. Asetilsalisilik Asit 300 me tb 20 tablet c. Kortikosteroid ampul 3 amp. d. Non-steroid antienflamatuar ampul 3 amn. e. Methergine ampul 3 amp. f. Polivinil prolidine iyot sol. 500cc. 1 adet g. YoS dextroz 500 cc 2 adet 'h. Yo 0,9luk NaCl. 500 cc 2 adel i. l/3 Izodeks 500 cc. I adet Analjezik amp. 5 amp. k. Adrenalin I mg amp 5 amp l. Atropin sulfate 0,5 mg amp. 5 amp. m. Dopamin hidroklortr amp. 2 amo. n. Lidocain Yo2 amp. 2 amp. o. Antihistaminik amp. 5 amp. p, Salbutamolsiilfat nebul veya ampul 3 adet r. Diazepam lomg amp 2 amo. s. Kaptopril 25 mg tb 20 tablet t. Diiiretik amp 5 amp Mevcut Miadr Uvsun Evet Haur Evet Hayrr 29. Balrgrklama programl veya kampanyalar kapsamrnda ihtiyag duyulan aqilar, toplum sa$hpr merkezi tarafindan aile hekimlerine ulagtrnlmtg mr? b. Hayrr fj 30. Krmlzr ve yegil regeteye tabi ilaglar mevzuat hiiki,imlerine uygun kilit altrnda tutuluyor mu? [_l b. Hayrr f: 31. Trbbi atrklar, Tlbbi Atrklann Kontrolii Ydnetmeligine uygun gerekli tedbirler (enfeksiydz attklar, kesici ve delici atrklar igin ayrr trbbi atrk kaplan) ahnmrg mr? b. Hayrr n 32. Kalibrasyon gerektiren ve trbbi amagla kullanrlan elektronik cihazlann kalibrasyonlan yaptlmrg mfl(07/06/201i tarihli ve 27957 sayh Resmi Gazete'de yaytmlanan hbbi
Cihaz Yonetmeli{inin Kullanm Giivenligi ite ilgili olarak 23.Maddesinde; ',(2) Kurulum, kalite kontrol testleri, kalibrasyon veya bahm-onanm gerektiren nbbi cihazlarda siiz lanusu islemler imalatgnm dngbrdiipii Sekilde gergehegtirilir,,' hiilcrniine gtire de{erlendirilmesi\ l-] b' Hayrr fl 33. Laboratuvar hizmetleri veriliyor mu? a_ Evet EJ i. Halk Sagh[r Miidiirliigi imkf,nlan[_.t ii. Kendiimkf,nlan ile E 1. Bu hizmetler igin uygun bir oda bulunuyor mu? E b. Havr t: 34. Radyolojik gdrtintiileme hizmetleri veriliyor mu? fl i. Halk Saghfir MUdiirl{igti imkanlan ile li ii. Kendi imkanlarr ile []l 1. Bu hizmetler igin uygun bir oda bulunuyor mu? n b' HaYrr ff 35' Hastalafln kullandl$, zemin kaplamasr temizlenebilir tuvalet ve lavabo var mr? [f b. Hayrr tf 36. TuvaJette gereklihijyen gartlan saslanmrg mr? (tuvalet k6gdr, grip sepeti) tf b. Hayrr f: i. Tuvalet k6srdr fi ii. Q0p sepeti ff 37. Tuvaletlerin bakrm ve temizligi yeterli mi? n b' HaYrr fi 38. Tuvaletlerin temizlik gizelgesi tutuluyor mu? ff b. Hayrr tf 39. Tuvaletlerde acil gaflrr ff b. Hayrr n 40. Genel olarak ASM'nin butonu mevcut mu? bakrm ve temizligi yeterli rni? 41. Aile hekimlerinin tlcretli gahqtrrdr[r personel var rnr? Sayrsr, RIA sertifikasr durumu nedir?
fl LHizmetli n Savr: Fl 2.nbbi Sekreter fl Sayr : l--l 3.ATT tf Savr: l---1 4.Saghk Memuru lj Sayr : f--l Var Yok s.ebe fl Sayr RIA Sertifikasr [_] n 6.Hemqire [f Sayr RIA Sertifikasr [f [-] b. Hayr 42. Ucretli gahgtrnlan personelin sosyal giivenlik kurumu igin gerekli ewaklan diizenlenip bildirimleri yaprlmrg mr? [: 43. Ttbbi miidahale igin kullanrlan malzemelerin sterilizasyon ve dezenfeksiyonu yaprhyor mu? ff b. Hayrr f: 44. Denetim slrasmda tespit edilen aile hekimlifi mevzuatrna aykrn bir diser durum ve bagka bir eksiklik var mr? fl i. Belininiz. b. Hayrr Denetim Ekip Bagkanr Adr Soyadr irnz.a Denetgi Adr Soyadr lmza ASM Ycineticisi Adr Soyadr imza
nk-2 AILE nnxlnnligl niniui izmun ungnrunxninun FoRMU Aile Hekimli[i Biriminin il tcoorvqkys Kodu :..,.,,.../.,. Tarih :...1...t,... Aile Hekiminin Adr :...Sit2legme if--l/g6.e"lendirmeli E /Yetkilendirilmig l-l Aile Saflr$ Elemanrnrn Adr:...r.,,.r,.r...r... AH'nin e- posta giincel adresi AIU ASE'nin GSM Kullanrlan Otomasyon Programr: Kesin Kayrth Kigi Sayrsr :... Gezici/ Yerinde Hizmet Ntfusu:......,,.,. KDS Gebe Sayrs/ Beyan Gebe Sayrsl:...1... KDS Bebek Sayrsr/ Beyan Bebek Sayrsr :...,.i... KDS 65 yag iizeri niifusu/ Beyan 65 yaq iizeri niifusu:.../ KDS Qocuk Sayrsr/ Beyan Qocuk Sayrsr:.,...,../... Kesin kayrth niifusun bir yrl iginde muayene orant:... Serviks Ca/kolon Calmeme Ca hedef niifuslart:...,,, 1... J...,.. (NOT: Yukarrdaki bilgilerin doldurulmasl zorunludur.) AHB'nin giincel telefonu :..... Sdzlegmen n / Giirevlendirmeli E l. Muayene odasmm giripinde bulunan tabela, tabela y0netmelifiine uygun mu? n 2. Aile Hekiminin haftahk gahgma plam(gahqma saati, poliklinik saali, gezici ve yerinde hizmet giinleri/saatleri) muayene odasrnrn kapr giriginde asrh mr? [f b. Hayrr f:_] 3. Aile Hekimi gdrevinin baqrnda mr? [-] b. Hayrr tf i)mazeretli(izinli, raporlu, ev ziyaretinde, gezici/yerinde hizmette) ii)mazeretsiz 4. Aile Saghg Elemant giirevinin baqrnda mt? E i)mazeretl i ( izinli, raporlu, ev ziyaretin de, gezici I yerinde hizmette ) ii)mazeretsiz 5. Aile Hekimi yaka kartr taktyor mu? a, Evet [f b. Hayrr [I 5. Aile Sa[hgr Elemanr yaka kartr takryor rnu? a, Evet n b. Hayrr tl 7. Aile Hekimi gahgmaya uygun 6nliik veya forma giyiyor mu? tf b. Haytr tf 8. Aile Saghg Elemanr gahgmaya uygun 6nltik veya forma giyiyor mu?
b. Hayrr [f 9. Muayene odasr en az l0 metrekare mi?* E 10. Muayene odasrnda lavabo var mr? E b. Hayrr f] I l. Muayene odasmrn zemin ve duvarlan bakrmh ve temiz mi? 12. Muayene odasmda kullarulan malzemeler bakrmh ve temiz mi? tl b. Hayr fi 13. Muayene odaslnda muayene masasmrn drgandan gdriilmesini engelleyecek gekilde hasta mahremiyeti sallanmrq mr? b. Hayrr ff 14. Muayene odasrrun ig ortam srcakhfir 20-27 oc olmasr koqulu sa$lanryor mu? fl 15. Muayene odasrnrn ig ortam srcakhfr 20-27.C de tutulmasr nasrl saplanryor? a. Klima b. Kalorifer fl c. Elektrik sobasr El d. Dofialgazsobasr E e- Diler i. Belirtiniz 16. Muayene odasmm fiziksel gartlarr yeterli mi? Evet Hayrr a.' Havalandrrma fl tf b. Aydrnlatma fl E 17. Muayene odasmda olmasr gereken standart malzemeler mevcut ve faal mi? Stetoskoo Tansiyon aleti Otoskop Oftalmoskop Termometre Isrk kavnaer Paravan. perde vb. Cocuk Eriskin Faal Mevcut Faal deeil Mevcut deeil Acrklama Muavene masasl Refleks cekici
18. Krrmra ve yegil regete mevcut mu? n 19. Krrmrzr ve yegil regeteler igin usultine uygun muhafaza ( kilit ) saglanryor mu? E 20. Bakanhkga dzellikleri belirlenen yazrhm ve bilgi teknolojileri kullanrhyor mu? ff 21. Veriler diizenli olarak her ay Bakanhsrn belirledi[i standartlar gergevesinde Bakanhk sunuculanna gdnderiliyor mu? fl b. Hayr I.-J 22. Bakmakla ytikiirnlii oldu$u kigilere ait bilgi sisteminde tuttugu rlim verilerin, a. Mevzuat gergevesinde gizlili[ini saslamrg mr? b. Bakanhfrn belirledili standartlarda yedepini almrg, gtivenlifini saglamre mr? Evet Hayrr tf f-t fl E 23. RiA sertifikah personeli var mr? E i. ASE rf ii. AH ff iii. Ucretli gahgtrnlan personel E b. Hayrr tf 24. RIA uygulamasr yaplhyor mu? T--l b. Hayrr fj 25-27. maddeler, hekime kaylth ttim gebelerden rastgele olarak segilen 7o5'ine ait kayrtlar incelenerek doldurulacaktlr, 25. Kayrtlart incelenen gebelerin hepsininl5-49 yag kadrn izlemleri uygun periyotlarda yaprlmrg mr? n b. Hayrr n 26- Kayrtlart incelenen gebelerin hepsinin gebe tespiti 14. hafta veya altrnda yaprlmrg mr? 27. Kayfilan incelenen gebelerin h+psinin etkin gebelik izlemi yaprlmrg mr? (Gebe izlemleri Dogum oncesi Bakrm Protokollerine gdre yaprlacaktrr. tf
i. Hemogram bakrlmrg mr? fl ff ii. Gerekli ise demir baglanmrg rm? -l E iii. Proteintiri bakrlmg mr? tf E iv. Tansiyon iilgiilmiiq mri? fl t_l b. Hayrr t: 28. madde, hekime kay*h tiim lohusalardan rastgele olarak segilen Zo5'ine ait kayltlar incelenerek dold urulacaktrr. 28. incelenen lohusalarrn hepsinin izlemleri yaprlmrg mr? (Lohusa izlemleri DoEum Sonrasr Bakrm protokollerine gdre yaprlacaktrr. ) E 29-33. maddelerrtdkime kayrth tfim bebeklerden rastgele olarak segilen Yo5,ine ait kayrtlar incelenerek dold u rulacakhr. 29. Kayrtlan incelcncn bebeklerin hepsini.n izlemleri tam ve etkin olarak yaprlmrq mr? (Bebek izleml$bebek lzlem protokollerine grire yaprlacaktrr. ) I I b' Hayrr tl 30. Kayrtlart incelenen bebeklerin hepsinin. hastanede/dogum sonrasrnda Neonatal Tararna Programrna uygun topuk kanr alrrup arrnmadr$r sorgulanmrq mr? b, Hayrr = 31. Kayrtlan incelenen bebeklerin hepsinin" Neonatal Tararna Programma uygun topuk kanr, aile hekimlisinde ahnmrq ve ilgili yerlere gdnderilmig mi? n b. HaYrr El 32. Kayftlan incelenen bebeklerin hepsinin iqitme Tarama Testinin yaprhp yaprlmadrfir sorgulanmrq mr? n 33. Kayrtlan incelenen bebeklerin hepsinin bebek agrlarr uygun periyotlarda yaprlmrg mr? 34' Mevzuat hiiktimlerine veya Bakanlrk programlanna uygun olarak "Bebeklerde D Vit. Eksiklilinin Onlenrnesi Ve Kemik Safh$rnrn Korunmasr Projesi" kapsamrnda 0-12 ayhk bebeklere D Vit. veriliyor mu? E b. Hayrr 35' Mevzuat htikilmlerine veya Bakanhk programlarma uygun olarak Demir preparatr daflrtrmr yaprhyor mu? ff b. Havrr E
36' Hekimin kendine kayrth kiqiler arasrnda kesin verem tanur konmug hastalar var mr? LJ i' Hekim, 2009151sayrh genelgesine uygun olarak bu hastalann tiimitre Do!rudan G6zetim Tedavisi (DGT) uyguluyor ya da diper kurumlarca uygulanan DGT'yi takip ediyor mu? 1. Evet ff 2, Hayrr D b. Hayrr f:l 37' APr sonrasl istenmeyen etki bildirimi yaprhyor mu? ( Aqr Sonrasr istenmeyen yan etki ) fl b. Hayr f3 c. Bildirim gerektiren vaka olmadr FJ 38. Evde bakrm (yataga bagrmh) hastalann periyodik kontrolleri yaprhyor mu? ff b. Hayrr tf 39'41' maddeler, hekime kayrth tiim kigilerden mstgele olarak segilen 10,una ait kayltlar incelenerek doldurulacaktr. 39. Segilen kigilerin hepsinin safihk kayrtlan mevcut mu? f:l c. Bir krsmr (%?) ff 40' Segilen kigilerin hepsinin,vrlda en az bir defa delerlendirerek saphk kayrtlalnr gtincellenmiq mi? fl c, Bir krsmr (%?) tf 4l ' Denetim slrastnda tespit edilen aile hekimlisi mevzuatma aykrrr bir diger durum veya bagka bir eksiklik var mr? fl i. Belirtiniz. Denetim F.kip Bagkail Denergi Aile Hekimi A9t SoYadr Adr ' Soyadr Adr Soyadr i l*a imza rmza
EK-3 AitE sagllgl ptnnxnzlnrixnu BULUI{DURULMASI ZoRTINLU nsc.q.ri it nqun I Verapamil HCL ampul veya.diltiazem hidrokloriir ampul 3 amp. 2. Asetilsalisilik Asit 300 rng tb 20 tablet J. Kortikosteroid ampul 3 amp. 4. Non-stero id antienfl amatuar ampul 3 amp. 5. Methergine ampul 3 amp. 6. Polivinil prolidine iyot sol. 500cc, I adet 1 %5 dextroz 500 cc 2 adet 8. Yo0,9luk NaCl. 500 cc 2 adel 9. l/3 izodeks 500 cc. I adet 10, Analjezik amp. 5 amp. ll Adrenalin I mg amp 5 amp. t2. Atropin sulfate 0,5 mg amp. 5 amp. lj, Dopamin hidroklortir amp. 2 amp. t4. Lidocain Yo2 aww.? arnp. 15. Antihistaminik amp. 5 amp. t6. Salbutamol siilfat nebul veya.ampul 3 adet 17, Diazepam l0mg amp 2 amp, 18. Kaptopril25 mgtb 20 tablet t9. Diiiretik amp 5 amp