Gebelik ve HBV. HBV Nasıl Önlenebilir? Sapanca, Haziran Tayvan Çocukluk Hepatoma Çalışma Grubu: HBV Aşılaması ve HCC

Transkript

1 Sıklık ( ) Her çocukta Her çocukta HBV Nasıl Önlenebilir? Gebelik ve HBV Ömer ŞENTÜRK İki şekilde geçebilir; - Vertikal (perinatal) - Horizontal (kan/kan ürünleri ve cinsel yolla) Yeni doğanların aşılanması (0,,,.ay, yaş çocukluk dönemi) Erişkinleri tarama yapılarak aşılanması Eğer gebelikte aşılama gerekiyorsa HBV aşısı güvenlidir Sapanca, Haziran 015 Jonas MM. Hepatitis B and pregnancy: an underestimated issue. Liver International. 009;9(s1): Department of Health and Ageing. The Australian Immunisation Handbook, 10th edition Yıllara Göre ABD de Yeni HBV Olguları Tayvan Çocukluk Hepatoma Çalışma Grubu: HBV Aşılaması ve HCC Aşı lisansı Gebelerde HBsAg taraması İnfantların immunizasyonu HCC Sıklığı HCC ye bağlı mortalite İş ve işçi sağlığı/güvenliği yasasının kabulü Yetişkinlerin immunizasyonu Yıllar Wasley A, et al. MMWR Surveill Summ 008;57:1- -1 yaş arası Tayvan lı çocuklar Chang MH, et al. N Engl J Med 1997; 33: Gebelikte HBV Tedavisi: İki Ayrı Durum Gebenin kendisi için Neden şimdi tedavi? İlerlemiş hastalık HBV de aktivasyon Hastalıkta progresyon İnfanta geçişin önlenmesi için Tedavi için açık bir öneri yok (AASLD klavuzu) 3.trimestirde fayda/zarar değerlendirmesi Gebelikte HBV Tedavisi: İki Ayrı Durum Gebenin kendisi için Neden şimdi tedavi? İlerlemiş hastalık HBV de aktivasyon Hastalıkta progresyon İnfanta geçişin önlenmesi için Tedavi için açık bir öneri yok (AASLD klavuzu) 3.trimestirde fayda/zarar değerlendirmesi 1

2 Gebelikte HBV Tedavisi: İki Ayrı Durum Gebenin kendisi için Neden şimdi tedavi? İlerlemiş hastalık HBV de aktivasyon Hastalıkta progresyon İnfanta geçişin önlenmesi için Tedavi için açık bir öneri yok (AASLD klavuzu) 3.trimestirde fayda/zarar değerlendirmesi Gebenin Kendisi İçin Tedavi Birinci Senaryo: Gebe siroza sahip Oldukça nadir: sirozda gebelik çok nadir 5950 de 1* Spontan abortus, prematüre doğum ve perinatal ölüm oranı yüksek Gİ kanama en sık görülen komplikasyon Tedaviden fayda görebilir Tedavinin faydaları risklerden daha fazla *Aggarawal N, et al.aust N Z J Obstet Gynaecol 1999 Gebenin Kendisi İçin Tedavi Tedavi Kesildiğinde HBV Flare İkinci Senaryo: Şu anda tedavi almakta Eğer ilacı kesilirse flare riski nedir? >10X Normal ALT yükselen hastalar Nucleoside-naive HBeAg pozitif HBe Ag negatif Entecavir 8/7 (%) /17 (%) /30 (%8) Lamivudine 3/17 (%10) 13/17 (%9) 30/70 (%11) Lamivudine-refrakter /5 (%1) - Gebenin Kendisi İçin Tedavi Üçüncü Senaryo: Hastalığının progresyon göstereceğini düşünüyorsunuz Gebeliği kısa süre içerisinde olası değil gebeler (n=313) saptananlar (n=13) Araştırılan infantlar (n=138) infantlar (n=) HBV nin Perinatal Geçişi: Avustralya Deneyimi Düşük (n=115) Yüksek (n=9) Çok yüksek (n=9) (copy/ml) Düşük: < 10 5 copies/ml Yüksek: copies/ml Çok yüksek: >10 8 copies/ml HBeAg (-) (n=1) HBeAg (+) (n=91) Wiseman E, et al. Med J Aust009;190:89-9

3 Hastalar (%) Geçiş oranı (%) Perinatal Geçişi Predikte Edebilecek Faktörler Var Mı? Düzeyi ve Perinatal Geçiş Perinatal geçişi predikte eden en önemli faktörler annenin HBeAg pozitifliği ve düzeyleridir Postpartum profilaksi yapılmayan infantlara HBV nin geçişi HBeAg pozitif annelerden %70-90, HBeAg negatif annelerden ise %10-0 oranındadır 8.9. > 10 8 copies/ml olması geçiş için çok ciddi risk faktörüdür 0 (+) Gebelerin tüm infantları HBeAg (+) Gebeler Maternal (copies/ml) Buchanan C, et al. Clinical Liver Disease. 010;1(3): Dusheiko G. Lancet. 01;379: Wiseman E, et al. Med J Aust 009;190:89-9 Perinatal Geçiş Antiviral Tedavi İle Azaltılabilir Mi? 3.Trimestirde Lamivudin Kullanımı Perinatal Geçiş Riskini Azaltır Üçüncü trimestirde Lam ve LDT kullanımı (+ doğum sonrası yapılan immunizasyon) HBV geçişini antiviral kullanılmayan anneler göre ciddi azalttığı ve bu ilaçların güvenilir olduğuna ait sınırlı veri mevcuttur Bu ilaçların tam olarak faydaları, uygun ilaç seçimi, tedaviye ne zaman başlayıp ne kadar kullanılacağı hala açık değildir Diğer yandan doğum sonrası bu ilaçların kesilmesi ile de HBV flare riski söz konusudur 5.Hafta İnfant Sonuçları (n=5) (n=59) p=.008 p=.003 p=.01 EASL Clinical Practice Guidelines: Journal of Hepatology. 01;57: GESA Digestive Health Foundation. nd edition. 009/010. Chotiyaputta W, Lok AS. Journal of Viral Hepatitis. 009;1:91-3. Xu WM, et al. J Viral Hepat 009;1:

4 +/- Saptanabilir Olan İnfantların Oranı Ortalama Düzeyleri (log 10 copies/ml) Gebeliğin Geç Döneminde Tedavi HBeAg (+), > log 10 copy/ml olan 190 Kronik HBV li Asyalı gebe kadın Düzeylerindeki Değişiklik: Tedavi Verilen ve Verilmeyen Gebeler Antiviral tedavi almayan kontrol grubu (n=95) p=.13 p<.001 Telbivudine 00mg/gün (n=95) Takip fazı (n=9) Bazal (gebeliğin 0-30.haftası) Doğum Doğumdan hafta sonra Doğumdan 8 hafta sonra p<.001 (n=9) Serum HBV Serolojisi KCFT haftalık takip Maternal ve infant HBV Serolojisi KCFT Doğum defektleri ve güvenliği, M-İ kan testleri Doğum defektleri ve güvenliği, M-İ kan testleri Han G, et al. AASLD 010 Han G, et al.j Hepatol 011;55: M-İ Geçiş Durumu: TBV Tedavi Verilen ve Verilmeyen Gebeler (n=95) p<.001 (n=9) p=.003 p=.00 Han G, et al.j Hepatol 011;55:115-11

5 İnfantlar (%) İmmunoprofilaksi Yetersizliği Nedeniyle Perinatal HBV Enfeksiyonu: Risk Faktörleri HBV İçin Antiviral Seçenekler: Gebelik Kategorisi İmmunoprofilaksi yetersizlik oranları; Toplamda: %,9 Maternal > log 10 copies/ml: %5.7 HBeAg pozitif anneden vertikal geçişte bağımsız risk faktörü Maternal düzeyleri İmmunoprofilaksi yetersizliği; Anti-partum kanama ve Amniyotik sıvının mekonyumla bulaştığı gebelerden doğan infantlarda çok ciddi oranlarda görülür İmmunoprofilaksi yetersizliği Maternal (log 10 copies/ml) Han G, et al.hepatol 011;5 (suppl): A (Abstract 170)c Kategori B Telbivudine Tenofovir Kategori C İnterferon alfa Peginterferon alfa-a Peginterferon alfa-b Lamivudin Adefovir Entecavir Antiretroviral Pregnancy Registry Study ( Prospektif uluslar arası bir çalışma ( ; n=1 035) Doğumsal defekt oranları benzer Spesifik doğumsal defekt yok 1.Trimestir./3.Trimestir Herhangi bir antiretroviral Doğumsal defekt oranı Maruziyet (n) Lamivudin Doğumsal defekt oranı Maruziyet (n) Tenofovir Doğumsal defekt oranı Maruziyet (n).9 (.5-3.) (.-3.7) 39. (1.5-3.) (.5-3.) (.-3.7) 0.3 (1.5-3.) 1370 Postpartum Yönetim: İnfant İmmunizasyonu Nasıl Yapılmalıdır? İlk 1 saat içerisinde HBIG (< 8 saat) 0,, ve.aylarda HBV aşısı (ilk doz 1 saat içersinde -< 7 gün-) Son aşıdan 3-1 ay sonra HBsAg ve anti-hbs bakılmalıdır Preterm veya düşük doğum ağırlıklı infantlara aynı şema uygulanır, ancak son aşıdan 1 ay sonra (7.ayda) anti-hbs titrasyonu bakılır, <10mlU/mL ise 1.ayda booster aşı yapılır (veya booster aşı 7.ayda ölçüm yapmadan da verilebilir) 5

6 İnfantta HBV Enfeksiyonu (%) HBsAg-Pozitif Anneden Doğan Çocukların HBV Aşısına Olan Cevapları yılları arasında ABD de 85 HBsAg pozitif annenin bebeklerine yapılan 3 doz HBV aşısı sonrası aşı cevabı %97 Dördüncü doz aşı, aşı cevabını artırır (p<0.01) Doğumdan sonra aşı zamanı 1 saat (p=0.0) >1 saat Son aşı dozunun zamanı <1 gün 1 gün (p<0.001) Aşıya cevap oranı (%) Postpartum HBV Flare 31 kadında 38 gebelik (%3) HBeAg (+), 1 (%37) HBeAg (-) Doğumdan sonra karaciğer hastalık aktivitesinde ciddi artış Doğumdan sonraki ay içerisinde ALT düzeyinde 3 kattan fazla artış olması 17 (%5) postpartum alevlenme Ortalama ALT artışı XULN Hiçbir olguda dekompansasyon yok Ko SC, et al. Hepatology 013; 58 (Suppl 1): 08A Ter Borg MJ, et al. J Viral Hepat 008; 15 (1):37-1 Doğum Şekli Perinatal Geçişi Etkiler Mi? Elektif Sx ve HBV nin Perinatal Geçiş Riski Elektif Sx anneden bebeğe HBV geçişini azaltabileceğini iddia eden çalışmalar olsa da, bu hususta çalışmaların çoğu doğum şeklinin geçişi 10 8 Vaginal doğum Acil sezeryan Elektif sezeryan,3 7, 7, 8,7 etkilemeyeceği yönündedir 3,,,*,9* 1,* Wang J, et al. Chinese Medical Journal. 00;115: GESA Digestive Health Foundation. Australia and New Zealand Chronic Hepatitis B (CHB) recommendations. nd edition. 009/ HBsAg-Pozitif Anneler (n=73/0/9) HBeAg-Pozitif Anneler (n=35/131/73) log 10 cop/ml (n=319/115/38) *p<0.05 Pan CQ, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 013 Anne Sütü Alanlarla Hazır Mama Verilenler Arasında HBV nin Geçişinde Farklılık Var Mı? HBV-Pozitif Gebelik Düşünen Kadında HBV Enfeksiyonunun Yönetimi Gebelik planlaması yapan bayanda HBV saptanması HBsAg pozitif annelerin sütlerinde HBV saptanabilmekle beraber yapılan çalışmalarda anne sütü ile beslenenlerde HBV daha fazla olmadığı ortaya konmuştur Zheng Y, et al. BMC Public Health. 011;11:50. Tenofovir ile tedaviye başla, bu esnada gebelik olursa tedaviye devam et İleri fibrozis/siroz var mı? Süresi belirli tedavi (İFN) düşün Yakın gelecekte çocuk düşünüyor mu? Genel klavuzlara göre tedavi planla

7 HBV Tedavisi Altında İken Gebe Kalan Bayanda Tedavi Algoritması HBV tedavisi altındaki bayanın gebe kalması Gebelikte HBV Enfeksiyonunun Yönetimi İlk trimestir: HBsAg, Anti-HBc, Anti-HBs İleri fibrozis/siroz var mı? HBsAg (-), Anti-HBs (-) Tedaviye devam et, ancak başka bir ilaç alıyorsa onu Tenofovir ile değiş Tedaviyi durdurmayı düşün ve hastayı takip et İlk trimestirde mi? Perinatal geçişi engellemek için tedaviye devam et, ancak aldığı ilacı TDF/LdT/Lam ile değiştir Tedavi öncesi yüksek mi? Tedaviyi durdur ve hastayı takip et Yüksek riskli grupta maternal HBV aşılama programı başlat Doğumda infanta aşı yap HBsAg pozitifliğini teyit et, Bazal ve 8.haftada HBV DNA düzeylerine bak Tran TT. Cleve J Med 009; 7 (Suppl 3): S5-S9 <10 copies/ml Takip et HBsAg pozitifliğini teyit et, Bazal ve 8.haftada düzeylerine bak >10 8 copies/ml Önceki çocuk HBV (+) 3.haftada Lamivudin, TBV, TDF ile tedavi Doğumda infanta HBIG+HBV aşısı yap >10 copies/ml <10 copies/ml Özet Daha önce test yapılmış olması ve aşılanması dikkate alınmaksızın tüm gebelerde HBsAg ve anti-hbs bakılmalıdır Gebe ile aynı ortamı paylaşan tüm bireyler taranmalı, non-immun veya henüz enfekte olmamış olanlar aşılanmalıdır Aşılama ve immunoprofilaksi EN ÖNEMLİ önleme stratejisidir Perinatal geçiş yüksek viremili (> 8 logs) hastalarda fazladır Üçüncü trimestirdeki tedavi HBV geçiş riskini azaltabilir, ancak bu hususta daha fazla veriye ihtiyaç vardır 7