YANIK. Dr. Serdar TÜRKYILMAZ

Transkript

1 YANIK Dr. Serdar TÜRKYILMAZ

2 Türkiye de sayılarla yanık Yıllara Göre Yanık Ünite ve Merkez Toplam Sayıları

3 Türkiye de sayılarla yanık Yanık Yatak Sayıları

4 Türkiye de sayılarla yanık Yıllar İtibariyle Tedavi Türüne Göre Hasta Sayısı

5 Türkiye de sayılarla yanık Yanık vakalarının yaş gruplarına göre dağılımları Yaş 5-9 Yaş 15 Yaş Yaş 65 Yaş üstü

6 FİZYOPATOLOJİ Vucud yüzeyinin %35-40 ından fazlasını tutan yanıklar tedavi edilmezse hipovolemik şok gelişir. Yanık ve yanık olmayan alanlarda ilk birkaç saat içerisinde hızla gelişen ve 24 saate kadar gelişmeye devam eden ödem oluşumu görülür. Buharlaşma ile kaybedilen su miktarı 300ml/m2/saate ulaşabilir (normalde (15 ml/m2/saat). Bu süreçte buharlaşan suyun litresinde yaklaşık olarak 580 kcal/l ısı kaybı olur. Geniş yanıklarda sistemik vasküler direnç artışına paralel olarak pulmoner vasküler dirençte artar. Bu durum pulmoner ödem gelişimini artırabilir.

7 FİZYOPATOLOJİ Erken cevapta, enerji glikojen depolarının yıkılmasıyla ve anaerobik glikoliz yoluyla sağlanır. Şiddetli yanıklarda bazal metabolizmanın yaklaşık olarak iki katına çıkan metabolik oranda bir artış ile karakterize ciddi bir hipermetabolizma meydana gelir. Cevabı başlatan ve sürdüren faktörler özellikle sitokinler ve endotoksinler olmak üzere inflamatuar mediatorlerdir. Ağrı, soğuk ve enfeksiyon gibi ilave çevresel stresler hipermetabolizmayı arttırır. Hızlı yara kapama, ağrı kontrolü, stress ve sepsis ile birlikte agresif nutrisyonel destek hipermetabolik durumu azaltmak için kullanılır.

8 FİZYOPATOLOJİ Hücre hasarını belirleyen en önemli iki şey ısının derecesi ve ısıya maruz kalma süresidir derecede enzim fonksiyonları bozulur ve protein denatürasyonu başlar. Na-K pompasıda işlevini kaybeder ve hücre içinde sıvı birikmeye başlar. Isı 44 derecenin üzerine çıkarsa nekroz gelişir. Ortaya çıkan serbest oksijen radikalleride süreci hızlandırır. Nekrotik hücrelerin bulunduğu yanık bölgesi koagülasyon veya yanık zonu olarak adlandırılır. Koagülasyon zonunun etrafında dolaşımın zayıfladığı, iskeminin olduğu ve halen çoğu hücrenin yaşamsal özelliğini kaybetmediği staz zonu vardır. Mikrotrombüs oluşumu, damar duvarına nötrofil adezyonu, fibrin depolanması, endotelde ödem ve vazokonstrüksiyon iskeminin ilerlemesine ve nekroz alanının genişlemesine neden olur. Bu süreç 48 saate kadar uzayabilir. Dehidratasyon, hipovolemi, enfeksiyon staz zonunda nekroz nedeniyle yanığın derinleşmesine neden olabilir. Bu durum ilk haftada yaranın nemli kalmasını sağlayarak, topikal antibiyotik kullanarak ve resusitasyonun iyi yapılmasıyla önlenebilir.

9

10 Yanıklı hastanın ilk değerlendirilmesi Dört kritik yaklaşımdan oluşur: *Hava yolu yönetimi *Diğer yaralanmaların değerlendirilmesi *Yanık genişliğinin hesaplanması *CO zehirlenmesinin tanınmasıdır.

11 Yanık yüzeyinin hesaplanması Yanığın boyutu Dokuzlar Kuralı kullanılarak ortaya konulabilir. Her bir üst ekstremite toplam vücud yüzey alanının %9 unu, Her bir alt ekstremite %18 ini, Gövdenin önü ve arkası %18 ini, Baş ve boyun %9 unu, Perine %1 ini oluşturur. Yanık yüzeyini daha doğru hesaplamak için farklı şemalar geliştirilmiştir. Ancak bu şemalar kullanıldığında bile kişisel gözlemler ±%20 farklılık gösterebilir.

12

13 Yanığın Derinliği 1.Derece (yüzeyel) yanıklar: Yanlızca epidermisi kapsar. Dermal vazodilatasyon nedeniyle eritamatöz ve ağrılıdır. Bül oluşmaz. Ağrı 2 ile 3. gün kaybolur. Scar dokusu bırakmadan günler arasında iyileşir. 2.Derece yanıklar: Yüzeyel Dermal Yanıklar (Yüzeyel kısmi kalınlıkta yanıklar): Dermisin üst tabakalarını içerirler. Epidermis ve dermis arasında sıvı birikimi ile oluşan vezikül ve büller karakteristiktir. Büller yaralanmadan hemen sonra görülmeyebilir. 1.derece olarak değerlendirilen yanıklar saat sonra yüzeyel dermal yanıklar olarak ortaya çıkabilir. Büller kaldırılırsa yaranın ıslak, pembe ve hassas olduğu görülür. 3 haftadan kısa sürede fonksiyonel bozukluk yapmadan iyileşirler. Nadiren hipertrofik skara neden olur ve pigmentasyon nedeniyle asla tamamen normal deri rengine dönmez.

14

15 Yanığın Derinliği 2.Derece yanıklar: Derin Dermal Yanıklar (Derin kısmi kalınlıkta yanıklar) Dermisin retiküler tabakasına ulaşırlar. Bül oluşur, yara yüzeyi dermise kan sağlamadaki değişiklikler nedeniyle yer yer beyaz veya pembe renktedir. Yaraya basınç uygulandığında kapiller yavaşça oluşur veya olmayabilir. Enfeksiyon gelişmezse 3 ile 9 hafta arasında iyileşir. İyileşme süresince aktif fiziksel terapi sürdürülmezse eklem deformitesi gelişebilir. Pigmentasyonda bozukluk ve hipertrofik skar görülebilir.

16 Yanığın Derinliği 3.Derece (tam kat = full thickness) yanıklar: Dermisin tüm katlarını kapsar. Kendiliğinden epitelizasyonla veya deri grefti ile iyileşebilir. Beyaz, vişne kırmızısı veya siyah renkte olabilir. Hafif dokunuşlara ve toplu iğne batırışına duyarsızdırlar. Bütün epitelyal elemanlar yok olmuştur. Nadiren basınçla solan kuru, beyaz görünümdedir. Klasik yanık eskarı gelişir.

17 Yanığın Derinliği 4.Derece yanıklar: Yanlıca deri değil subkutan yağ ve daha derin dokularda yanmıştır. Kömürleşmiş ve siyah renktedir. Elektrik ve bazı haşlanma yanıkları 4.derece olabilir.

18 Yanık merkezine sevk kriterleri Total vücud yüzey alanının %10 undan daha büyük parsiyel kalınlıkta yanıklar Herhangi bir yaş grubu için 3. derece yanıklar Yüz, el, ayak, genital bölge, perine ve büyük eklemler üzerinde 2. ve 3. derece yanıklar Yıldırım çarpması dahil elektrik yanıkları İnhalasyon yanıkları Kimyasal yanıklar İyileşmeyi geciktiren, tedaviyi güçleştiren medikal problemlerin bulunması Yanığa eşlik eden travma olması durumunda yanığın en büyük problem olması durumu. Eğer travma daha o anda en büyük riski oluşturuyor ise yanık merkezine sevk edilmeden stabilizasyonun sağlanması. Pediatrik bakım için nitelikli personel ve donanımın olmadığı bir hastaneye kabul edilen hastalar Çocuk istismarı, madde istismarı gibi şüpheli durumları içeren ve uzun süreli sosyal, psikolojik ve rehabilitasyon desteği gerektiren hastalar

19

20 Nakil sırasında dikkat edilecek faktörler* Periferik iki damar yolu açılmalı, kataterler deriye dikişle tespit edilmeli veya çıkmayacak şekilde tespit edilmelidir. İdrar sondası takılarak idrar çıkışı gözlenmelidir. Nazogastrik tüp takılıp hastanın oral alımı kesilmelidir. Hipotermi önlenmelidir. Narkotik ilaç verilmemelidir. Nakil sırasında sıvı resüsitasyonuna ara verilmemelidir. Nakil sırasında karşı merkeze mutlaka haber verilmeli, hastanın durumu hakkında bilgi aktarılmalıdır.

21 Akut Resusitasyon Yanık hastaları herhangi bir major travmalı hasta gibi değerlendirilip tedavi edilirler. Birinci öncelik hava yolunun sağlanmasıdır. Hasta duman inhale ettiyse (kapalı yerde yangına maruz kalma, yüz, burun ve gövdenin üst kısmındaki yanıklar) arteriyel kan gazları, oksijen saturasyonu ölçülmeli ve hastaya oksijen verilmelidir. Derin yüz ve boyun yanıkları veya diğer kritik yaralanmalarda hasta yarı komadaysa endotrakeal entübasyon endikedir. Şüpheli vakalarda intübasyon erken dönemde yapılmalıdır aksi halde farengeal ödem veya üst solunum yolu yaralanmaları nedeniyle zor olabilir ve acil şartlarda trakeostomi açmak gerekebilir.

22 Akut Resusitasyon Hastaya geniş çaplı tercihen geniş periferal venlerden intravenöz bir katater takılmalıdır. Swan-Ganz katateri ve santral venöz basınç ölçümü şiddetli duman inhalasyonu yaralanmasına maruz kalan vakalar ve sıvı yüklenmesinden korkulan kardiopulmoner hastalığı bulunan hastalar dışında nadiren gerekir. Başlangıçta kristaloid solüsyonların infüzyonu hem extravasküler alan içinde plazma volumünün kaybını hem de intrasellüler sıvı kaybını dengelemek için infüze edilir. Eğer yanık yüzeyi %20 den fazlaysa idrar çıkışını takip etmek için idrar sondası takılmalıdır. İdrar outputu, nabız (sayı ve dolgunluk) suur durumu, kan basıncı miktarı belirlemek için gereklidir. İdrar çıkışı 0.5 ml/kg/saat ve nabız 120atım/dakika veya daha az seviyede tutulmalıdır. Geniş yanıklarda paralitik ileus gelişebilir. Bu nedenle %30 un üzerindeki yanıklarda nazogastrik kullanılması önerilen bir yöntemdir. 0.5mL tetanus toxoidi, %10 üzerinde yanık yüzeyi bulunan bütün hastalara yapılmalıdır. Eğer hastanın aşılanması yeterli değilse 250 ünite tetanoz immünglobini verilmelidir.

23 Sıvı resüsitasyonu Geçen yüzyılın başında hipovolemik şok ve şoka bağlı böbrek yetmezliği yanık hastalarının en önemli ölüm nedeniydi. Günümüzde yanık sonrası masif sıvı kaybı ve oluşan hemodinamik değişikliklerin anlaşılmasıyla hipovolemiye bağlı mortalite azalmıştır. Genel eğilim ilk 24 saat içerisinde sadece kristaloid verilmesi yönündedir. Bu dönemde verilen kolloid sıvı artmış vasküler permeabilite nedeniyle interstisiyel alana sızarak yeterli vasküler genişlemeye neden olamayacaktır. Verilecek kristaloid miktarını hesaplamak için çeşitli formüller vardır. Parkland formülü: Ringer laktat 4ml x kg x %yanık yüzeyi Modifiye Brooke formülü: Ringer laktat 2ml x kg x %yanık yüzeyi Hesaplanan sıvının yarısı ilk 8 saatte, diğer yarısı sonraki 16 saatte verilir. Sıvı tedavisi için kullanılacak formüller kılavuz amaçlıdır. Sıvı resüsitasyonunun yeterliliği İdrar çıkışı, ortalama arter basıncı (MAP) resüsitasyonun yeterliliğinin tespitinde en sık kullanılan parametrelerdir. MAP in 60 mmhg de tutulması optimal son organ perfüzyonunu sağlar. İdrar debisi ise erişkinlerde 30ml/saat, çocuklarda1-1,5ml/kg/saat olmalıdır. 20 kg altında olan çocukların inflamatuar cevabı karşılayacak yeterli glikojen depoları olmadığı için IV glikoz ilavesi yapılmalıdır.

24 Yara bakımı* Sert eskar dokusu ödemin ilerlemesi ile turnike etkisi gösterebilirler ve venöz akımı bozmakla kalmayıp arteriyel kan akışını da bozabilir ve kompartman sendromuna neden olabilir. Ekstremitelerde; parestezi, ağrı, azalmış kapiller geri dolum ve distal nabızların tedrici kaybı kompartman sendromunu düşündürmelidir. Abdominal kompartman sendromu; azalmış idrar debisi, artmış ventilatör hava yolu basınçları ve hipotansiyon durumlarında düşünülmelidir. Hipotansiyon, artmış hava yolu basıncı ve hipoventilasyon torasik kompartman sendromunun bulguları olabilir.

25

26 İnhalasyon yaralanmaları Yanık nedeniyle yatırılan hastaların %35 inde bulunabilir. Yanık, inhalasyon ve pnomoni kombinasyonu mortaliteyi %60 kadar çıkarır. Tabloya ARDS de eklenirse mortalite %66 olur. %60 dan fazla TVYA yanığı olan hastada inhalasyon yanığı ve ARDS ilave olursa mortalite %100 e çıkabilir. İnhalasyon yanıkları; termal hava yolu yaralanmaları ve duman inhalasyonu şeklinde incelenebilir.

27 Elektrik yanıkları Şiddetine göre yüksek ve düşük voltajlı (1000 volt altı ve üzeri) olmak üzere ikiye ayrılır. Düşük voltajlı yanıklar diğer yanık türlerine benzer bir seyir gösterirken yüksek voltajlı yanıklar ilgili bölgede deri yanığının oluştuğu ve derin dokuların yandığı yaralanmalara neden olabilir. Elektrik enerjisi 3 tür yaralanmaya neden olur: Elektrik enerjisinin vücuda girip çıktığı yerdeki kontak yanıklar, Giriş ve çıkışa yakın yerlerde oluşan ark yanıkları Oluşan ısı ile meydana gelen tutuşmanın neden olduğu yanık yaralanmaları Özellikle yüksek voltajlı yanıklarda ani kalp durması ve ventriküler fibrilasyon görülebilir. Kalp iletim sisteminde bozukluk, kalp duvarında veya papiller kaslarda rüptür görülebilir. Elektrik enerjisine maruz kalan hastalarda yaralanma ile birlikte düşme, fırlama, savrulma gibi ek yaralanmalar olabilir. Ciddi yanıklarda eritrosit lizisine bağlı olarak hemoglobinemi ve hemoglobinüri, kas yıkımına bağlı olarakta miyoglobinüri meydana gelir. Yeterli şekilde tedavi edilmezse böbrek yetmezliği gelişebilir.

28 Elektrik yanıkları Travmaya bağlı pnomotorax ve hemotoraksı ekarte etmek için akciğer grafisi çekilmelidir. Vakaların %10 unda güçlü tetanik kasılmalara bağlı olarak kırık ve çıkıklar görülebilir. Periferik sinir zedelenmesi sıktır ve kalıcı fonksiyonel bozukluğa neden olabilir. Katarakt gelişimi takip edilen hastaların %5-7 sinde görülür. Elektrik yanıklarında erken cerrahi gerektiren iki durum vardır. Aşırı derin doku nekrozu, standart resüsitasyon teknikleri ile tedavi edilemeyecek miyoglobinüri ve asidoza yol açar ve büyük debritman veya ampütasyona yol açar. Kompartman sendromu gelişebilir (ağrı artışı, solukluk, nabız yokluğu, duyu hissinin azalması ve gergin şişlik).

29 Kimyasal yanıklar Kimyasallar vücuddan uzaklaştırılmadığı müddetçe yakmaya devam ederler. Bu nedenle hastanın giysileri hemen çıkarılmalı ve hasta bol suyla en az 15 dakika yıkanmalıdır. Spesifik nötralize edici bir ajan verilmemelidir. Çünkü kendiside yanığa neden olabilir. Asit yanıkları alkalilere göre daha kendini sınırlayıcıdır. Alkaliler sabun oluşturmak üzere kütanoz lipidlerle birleşir ve nötralize oluncaya kadar deriyi çözmeye devam ederler. Kimyasallar ciddi metabolik bozukluklar oluşturabilirler. Bu nedenle hastalar kan gazı ölçümleri ile takip edilmelidir.

30 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI YANIK YARALANMALARI TEDAVİ ALGORİTMASI 2012

31 Son Sözler Yanık bir travmadır ve bir travmaya nasıl yaklaşıyorsanız yanığa da aynı şekilde yaklaşmalısınız. Sevk sırasında sıvı resüsitasyonuna asla ara verilmemeli, 20 kg den küçük çocuklarda glikoz vermeyi ihmal etmemeli, İnhalasyon yanığı olduğunu düşündürecek bulguları olan hastalar entübe edilmeli, Özellikle elektrik yanıklarında kompartman ve ABY gelişmesi açısından dikkatli olunmalı, Pansuman, yara bakımı en sonraya bırakılmalı