SES EĞİTİMİ YÖNTEMLERİNİN SES HASTALIKLARININ TEDAVİSİNDE KULLANIMI

Transkript

1 T. C. SELÇUK ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ GÜZEL SANATLAR EĞİTİMİ ANA BİLİM DALI MÜZİK ÖĞRETMENLİĞİ BİLİM DALI SES EĞİTİMİ YÖNTEMLERİNİN SES HASTALIKLARININ TEDAVİSİNDE KULLANIMI YÜKSEK LİSANS TEZİ DANIŞMAN YRD. DOÇ. DR. NALÂN YİĞİT HAZIRLAYAN GÜL FAHRİYE EVREN KONYA 2006

2 Gül Fahriye EVREN tarafından hazırlanan SES EĞİTİMİ YÖNTEMLERİNİN SES HASTALIKLARININ TEDAVİSİNDE KULLANIMI adlı tezin Yüksek Lisans Tezi olarak uygun olduğunu onaylarım. Yrd. Doç. Dr. Nalân YİĞİT Tez Yöneticisi Bu çalışma jürimiz tarafından Müzik Eğitimi Bilim Dalı nda Yüksek Lisans Tezi olarak kabul edilmiştir Başkan: Prof. Yusuf AKBULUT Üye : Yrd. Doç. Dr. Nalân YİĞİT (Danışman) Üye : Yrd. Doç. Dr. Sema SEVİNÇ uygundur. Bu tez, Selçuk Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü tez yazım kurallarına

3 SES EĞİTİMİ YÖNTEMLERİNİN SES HASTALIKLARININ TEDAVİSİNDE KULLANIMI (YÜKSEK LİSANS TEZİ) Gül Fahriye EVREN SELÇUK ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ GÜZEL SANATLAR EĞİTİMİ ANABİLİM DALI MÜZİK ÖĞRETMENLİĞİ BİLİM DALI ÖZET Bu çalışmada ses eğitimi yöntemlerinin ses hastalıklarının tedavisinde kullanılabilirliği araştırılmıştır. Bu amaçla Konya Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi K.B.B. Anabilim Dalı na ses bozukluğu şikâyetiyle başvuruda bulunan 15 hastanın muayene, teşhis ve tedavileri konunun uzmanı tarafından belirlenip, ses eğitimi önerilen 3 hastanın tedavisinde ses eğitimi yöntemleri, yine uzman tarafından uygulanmıştır. Hastaların teşhis ve tedavi aşamalarında videolarengostroboskopik incelemeler yapılmıştır. Bu incelemelerden elde edilen kayıtlardan, yapılan ses eğitimi çalışmaları ve uygulanan form sonuçlarından elde edilen veriler, bu alanda yapılmış diğer çalışmalar ve uzman kişilerden elde edilen bilgilere göre değerlendirilmiştir. Ses eğitimi uzmanları tarafından kullanılan, ses eğitimi yöntemlerinin ses hastalıklarının (vokal kord nodülü, mutasyonel falsetto) tedavisinde kullanılabileceği sonucu ortaya çıkmıştır. Hastaların tedavi süresince çalışmalara düzenli olarak ve en az 2,5-3 ay süreyle katılmasının sonuç üzerinde etkili olacağı düşünülmektedir. Anahtar Kelimeler : Ses hastalıkları, ses eğitimi yöntemleri, vokal kord nodülü, mutasyonel falsetto Sayfa Adedi : 54 Tez Yöneticisi : Yrd. Doç. Dr. Nalân YİĞİT i

4 THE USE of VOCAL TRAİNİNG TECHNİQUES for THE TREATMENT of VOCAL DİSORDERS (MASTER DEGREE THESİS) Gül Fahriye EVREN SELCUK UNIVERSITY SOCIAL SCIENCES INSTITUTION TEACHING FINE ARTS SUB-DEPARTMENT DEPARTMENT OF MUSIC EDUCATION ABSTRACT In this study the usability of sound training methods on the treatment of vocal disorders has been examined. With this purpose, 15 patients who had the complaints of vocal disorders and therefore applied for Konya Selcuk University Meram Medicine Faculty were examined by the experts of the field; the diagnosis and treatment were determined and methods of vocal training were applied in the treatment of 3 of these patients, to whom vocal training suggested. Videolarengostroboscopic examinations were made in the diagnosis and treatment stages of the patients. The data obtained from the records of these examinations and the results of the forms employed and the vocal training studies were evaluated according to the other studies made about this field and the experts knowledge. It has been discovered that the methods of vocal training used by the experts of vocal training can also be used in the treatment of vocal disorders (vocal cord nodule, mutational falsetto). It is suggested that during the process of treatment the patients attend the studies regularly in a period of at least 2, 5-3 months, which will be effective on results. Key Words : Vocal disorders, Methods of Vocal Training, vocal cord nodule, mutational falsetto Number of Pages : 54 Thesis Supervisor: Assoc. Prof. Dr. Nalan YİĞİT ii

5 TEŞEKKÜR Çalışmalarımın her aşamasında değerli yardım ve katkıları ile beni yönlendiren danışman hocam Yrd. Doç. Dr. Nalân YİĞİT e, tez çalışmalarımı işbirliği içinde sürdürdüğüm Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı Başkanlığı na ve hastaların ses problemlerinin teşhis ve tedavisinin gerçekleştirilip değerlendirilmesinde yardımcı olan, değerli birikimlerinden yararlandığım Yrd. Doç. Dr. Kayhan ÖZTÜRK ve Yrd. Doç. Dr. Bahar KELEŞ e, çalışmam boyunca her konuda yardımını esirgemeyen ve işbirliği içinde çalıştığım Araştırma Görevlisi Duygu KÖROĞLU na, yine çalışma süresince materyal konusunda yardımlarını aldığım hocam Prof. Dr. Yusuf AKBULUT a, değerli tecrübelerinden yararlandığım hocam Yrd. Doç. Dr. Nurtuğ BARIŞERİ KHAN a ve maddi, manevi her zaman yanımda olan aileme sonsuz teşekkürlerimi sunmayı bir borç bilirim. iii

6 İÇİNDEKİLER ÖZET...i ABSTRACT...ii TEŞEKKÜR...iii TABLOLAR LİSTESİ...vi ŞEKİLLER LİSTESİ... vii 1.GİRİŞ KURAMSAL YAKLAŞIMLAR VE KAYNAK ARAŞTIRMASI Ses İnsan Sesinin Oluşumu Ses Üretimi Fonasyon (Seslendirme) Sistemi Respiratör (Solunum) Sistem Vibratör Sistem: Rezonatör Sistem Ses Hastalıkları Ses Hastalıklarının Muayene Yöntemleri Ses Hastalıklarının Tedavisinde Ses Eğitimi Yaklaşımları Solunum Kontrolü ve Desteği MATERYAL ve METOD Hastaların Seçim Yöntemleri Araştırma Yöntemi BULGULAR VE YORUMLAR Hasta Bilgi Formundan Elde Edilen Bulgular ve Yorumlar Konuşkanlık İndeksi (Talkactiveness İndex) Formundan Elde Edilen Bulgular ve Yorumlar Ses Bozukluğu Skoru (Voice Handikap İndex) Anket Formundan Elde Edilen Bulgular ve Yorumlar G R B A S Skalasından Elde Edilen Bulgular ve Yorumlar Ses Eğitimi Çalışmalarından Elde Edilen Bulgular ve Yorumlar Videolarengostroboskopiden Elde Edilen Bulgular ve Yorumlar SONUÇ VE ÖNERİLER Sonuç...39 iv

7 5.2.Öneriler...40 KAYNAKÇA...41 EKLER...44 Ek 1. Dilekçe...45 Ek 2. Hasta Bilgi Formu...46 Ek 3. Ses Bozukluğu Skoru (Voice Handicap İndeks) Anket Formu ve G R B A S Skorlaması...48 Ek 4. Konuşkanlık İndeksi ( Talk activeness İndeks)...49 Ek 5. Sesimizi Koruma Yolları...50 Ek 6. Ses Eğitimi Uygulamaları Boyunca Hastalara Verilen Çalışmalar...51 ÖZGEÇMİŞ...54 v

8 TABLOLAR LİSTESİ Tablo 4.1. Hastaların muayene bulgusu, cinsiyet, meslek, yaş, boy ve kilo özellikleri...27 vi

9 ŞEKİLLER LİSTESİ Şekil Sağlıklı vokal kord(ses telleri)...6 Şekil Larenks görüntüleri...7 Şekil Vokal kord nodülü...11 Şekil Vokal kord polipi...12 Şekil Vokal kord kistleri...13 Şekil Reinke ödemi...14 Şekil Reflü...15 Şekil Ses teli kanaması...15 Şekil Mutasyonel falsetto...17 Şekil Dengeli ve dengesiz duruş...21 Şekil Avukat hastanın vokal kord görüntüleri...35 Şekil Öğrenci hastanın vokal kord görüntüleri...36 Şekil Öğretmen hastanın vokal kord görüntüleri...37 vii

10 1. GİRİŞ Dünya üzerindeki her birey, hayatını sürdürebilmek için diğer insanlarla iletişim kurmak zorundadır. İletişimi sağlarken kullanılan en önemli araç insan sesidir. Ses ile iletişim kurulurken anlamlı sesler oluşturulur ve bu sesler algılanıp yorumlanır. İnsanlar arası iletişimi sağlayarak bireyleri sosyalleştiren, duygu ve düşünceleri ifade etmemizi sağlayan, hayatın her alanında bize yardımcı olan ve kültürün temel öğesi işlevini gören dil önemli bir anlatım aracıdır. Tüm bunları sağlayan, içerisinde zengin ve çok geniş imkânlar barındıran insan sesi bir o kadar da hassas bir yapıya sahiptir. Sesin yanlış ve kötü kullanımı sonucu çeşitli ses hastalıkları oluşabilir. İnsan sesi hayal gücünü zorlayan olağanüstü yapısıyla günümüze kadar pek çok araştırmaya konu olmuştur. Güzel sesin önemi, geliştirilmesi, bakımı ve korunması ile normal ya da hastalıklı durumlarının ne şekilde incelenmesi gerektiğine ilişkin yayınlar çoktur. Özellikle, orta ve batı Avrupa da eski zamanlardan başlamak üzere ele alınan bu konu titizlikle incelenmiş ve bir ihtisas dalı halinde bugüne dek büyük gelişmeler göstermiştir. Bu konuyu yalnızca ses sanatkarları için değil, görev gereği sesini aşırı kullanan bütün kişiler için de incelemek zorunluluğu vardır. Sesini kullanan sanatçı, aktör, konferansçı, din görevlisi, avukat, politikacı için de iyi sesin değeri büyüktür ( Burad ve Çağlar, 1972, s.5, 10, 11). Sesin kullanımı her meslek grubunda değişik oranlardadır. Bu yüzden ses hastalıkları sadece sesini profesyonel anlamda değil, ses hastalığı sonucunda ekonomik, sosyal ve psikolojik kaybı olabilecek herkesi ilgilendirmektedir. El emeği gerektiren vb. işlerde çalışanlar sesleri bozulduğunda işlerine devam edebilirler, öte yandan avukat veya bir öğretmen ses hastalığıyla yüz yüze geldiğinde işini devam ettiremez. Bu durum göz önünde bulundurulduğunda sesin insan hayatındaki yeri ve öneminin büyük derecede etkili olduğu sonucu ortaya çıkmaktadır (Ömür ve Ökçün, 1996, s.130). Avukat, öğretmen gibi meslek gruplarındaki kişiler non-vokal profesyonel ses kullanıcılarına girmektedir. Bu nedenle, çalışma non-vokal profesyonel ses kullanıcıları üzerinde yapılmıştır. Bu bireyler günlük yaşantılarında seslerini etkin bir biçimde kullanmaktadırlar ve seslerinde oluşacak bir problem tüm yaşantılarını olumsuz yönde etkileyecektir. 1

11 İnsanda sesin kalitesini olumsuz yönde etkileyen ve kullanımını sınırlayan hastalıklar genellikle sesin kötü, yanlış ve aşırı kullanımı sonucunda oluşmaktadır. İnsan sesinde meydana gelen ses bozukluklarına vokal kord nodülü, vokal kord polipi, mutasyon bozuklukları (mutasyonel falsetto gibi), üst solunum yolu enfeksiyonları, reflü gibi pek çok hastalık neden olabilmektedir. Bu gibi hastalıklar, sesini profesyonel anlamda kullanan her birey için maddi manevi bir kayıp oluşturmaktadır. Bu hastalıklarının tedavilerinde uygulanan cerrahi, tıbbi yöntemlerin yanı sıra ses eğitimi yöntemleri de ayrı bir yere ve öneme sahiptir. Sesin kötü kullanımına bağlı hastalıkların tedavisinde öncelikle ses eğitimi ile tedavi yöntemleri önerilmektedir. Ses hastalıklarının tedavisinde tıbbi ve cerrahi tedavi yöntemler haricinde ses eğitimi yöntemleri uygulanmaktadır ( Boone and Mcfarlane, 2000, s.71). Bu çalışmanın amacı sesini profesyonel anlamda kullanan kişilerde(öğretmen, avukat vb.) oluşan ses hastalıklarında ses eğitimi yöntemlerinin kullanılabilirliğini araştırmaktır. Toplum içerisinde sesini etkin kullanan her bir birey için büyük bir yer ve önem teşkil eden insan sesinin doğru kullanımı sonucunda kişilerin sosyal, ekonomik ve psikolojik yönden kayıpları önlenmiş olacaktır. Yapılan araştırmada ses eğitimi yöntemleri, sesin yanlış, kötü ve aşırı kullanımına bağlı oluşan ve tedavisi için öncelikle ses eğitimi önerilen hastalıklarda uygulanmıştır. Ses hastalığında uygulanması gereken ses eğitimi yöntem ve teknikleri ayrı bir ihtisas gerektirmekte, çalışmaların K.B.B. Hekimleri ve diğer uzmanlar tarafından uygun laboratuar ortamları sağlanılarak işbirliği içinde sürdürülmesi gerekmektedir. Böylelikle ses hastalıklarının tedavisinde bilinçli ve doğru bir yol izlenmiş olunacaktır. Bu çalışma, ses eğitimi yöntemlerinin ses hastalıklarının tedavisinde kullanılabilirliğinin ortaya konması, ülkemizde bu tip çalışmaların işbirliği içerisinde uygulanması ve bu sayede sesle ilgili araştırmaların çoğalması açısından önem teşkil etmektedir. 2

12 2. KURAMSAL YAKLAŞIMLAR VE KAYNAK ARAŞTIRMASI 2.1. Ses Genellikle kulağımızı uyaran ve bu yolla beynimizde duyumlara yol açan etkiler sesi oluşturmaktadır. Bir sesin var olabilmesi için, çalışır durumda bir kulak ve beynin (alıcı bir sistemin) bulunması, onların uyarılabilecek nitelikteki etkenlerin bir yerlerde (ses kaynağı) oluşması ve bu etkenlerin, oluştukları yerden kulağa kadar, kulağı uyarmaya yetecek bir şiddetle iletilmesi (iletici ortam) gerekir. Bu öğelerden herhangi birisi yoksa ses de yoktur (Zeren, 1995, s.11). Ses dalgaları 16 Hz ile Hz frekanslar arasında mekanik titreşim yapan (katı sıvı gaz) cisimlerin, insan kulağı ile teması olan ortamda oluşturdukları dalgalardır ( Akyolcu ve Gülyaşar, 1990,s.2) İnsan Sesinin Oluşumu Ses Üretimi Yurdakul a göre; ses; karın, kaburga ve diyafram kaslarının denetimi ve desteğinde, gırtlaktaki ses tellerinin,(vocal folds) akciğerlerden gelen havayı titreştirerek ses dalgalarına dönüştürmesi ve bu ses dalgalarının, göğüs, gırtlak, ağız, geniz ve yüzdeki (frontal ve nazal) sinüs boşluklarında tınlatılması ile oluşur. Bu, başka bir anlatımla, kasıklardan dudakların ucuna kadar olan bölgedeki hemen hemen tüm organların, sesi oluşturmak için, birbirlerini destekleyerek uyum içinde çalışmaları demektir (Yurdakul,2000,s.3). İnsan sesi sanıldığı gibi yalnızca gırtlaktan çıkmaz. İnsan sesi tüm vücudun mükemmel bir uyum içinde çalışması sonucu gerçekleşir. İnsan sesinin normal çıkabilmesi için vücudun dik ve dengede durması (postür), göğüs kafesi, akciğerler ve solunum kasları gibi solunum sistemini oluşturan organların sağlıklı olması gerekir. Hava üfleyen organlar dışında, sesin ince ayarını yapan gırtlağın tüm bölümleri de sağlıklı olmalıdır ( Ömür, 2001, s.19). 3

13 Fonasyon (Seslendirme) Sistemi Fonasyon ( seslendirme) larenkste ses tellerinin titreşmesi ile gerçekleşir. Ekspirasyon havasının, kapanmış olan rima glottidisin çevresindeki ses tellerini horizontal olarak titreştirmesiyle gerçekleşmektedir (Dere, 1990, s.495). Ses organlarımız nefesli bir saza benzetilebilir. Nefesli bir saz üç bölümden oluşur. Havayı pompalayan körük, titreşimleri sağlayan bir vibratör ve rezonansı sağlayan rezonatör boşluk. İnsanda akciğerler körük, ses telleri vibratör ve ses tellerinin üzerinde bulunduğu gırtlak da rezonatördür (Ömür, 2001, s.40). Fonasyon sistemi bahsedilen bu üç sistemin birlikte çalışması ile oluşur. Respiratör Sistem: Ses tellerinin vokal vibrasyonu için gerekli hava basıncını sağlayan ve düzenleyen organlardan oluşur. (Soluk borusu, akciğerler, diyafram, kaburgalar ve karın kasları). Vibratör Sistem: Temel ses üretiminin olduğu vibratör sistem, ses mekanizmasındaki gırtlak (larynx), ses kutusu ve ses telleri olarak adlandırılan vokal kordları kapsar. Rezonatör Sistem: Sesin büyüyüp, değiştiği, ses kalitesinin ve karakteristiklerinin üretildiği vokal bölgedeki rezonatörlerden (soluk borusu, göğüs, gırtlak bölgesi, yutak, ağız, alt çene, damak, burun, sinüs boşlukları) oluşur ( ) Respiratör (Solunum) Sistem Vennard a göre; solunumun temel fonksiyonu organizmanın oksijen ihtiyacını sağlamaktır. Bu yaşamsal görevinin yanında, oksijeni alınmış ve karbondioksit artığı içeren havayı atarken de sosyal açıdan son derece önemli olan başka bir görevi de fonasyonun tüm enerjisini sağlamaktır. Solunum abdominal ve torakal hakimiyeti olmak üzere başlıca 2 şekilde yapılmaktadır. Abdominal hakimiyetli solunumda, inspirasyon öncelikle diafragmanın 4

14 kontraksiyonu ile oluşmakta ve diafragmanın hareketleri karın ön duvarına iletilmektedir. Torakal hakimiyetli solunum ise daha çok kadınlarda rastlanmakta olup, inspirasyonun göğüs kafesini genişletmesi ile olmaktadır. Önce diafragma aşağı inmekte, sonra da göğüs kafesi aktif olarak genişlemektedir ( Vennard, 1992, s.342). Soluk alma (inspirasyon) sırasında göğüs boşluğu, özellikle diyafragmanın aşağı doğru aktif hareketi ile genişlemektedir. Böylece dışarıdaki hava, burun, ağız, farenks, larenks, trakea, bronşlar ve bronşiollerden geçerek akciğer alveolleri içine kadar ulaşır. (Akciğer boşluklarında alçak basınç). Kaburgaların aşağı doğru inmesi ile diyafragma pasif olarak yükselir ve göğüs boşluğunda bir daralma meydana gelir. Akciğer boşluklarında bir yüksek basınç yaratılır. Böylece hava akciğerlerden aynı solunum yollarını izleyerek dışarı atılır(ekspirasyon) (Cevanşir ve Gürel, 1982, s.1-2). Soluk alma kasları: Diyafragma (inspirasyonda etkin kas), eksternal interkostal (kaburga dışı kaslar), pektoralis majör ve minör, elevatörler( kostal kaldırıcılar), serratus anterior, posterior, boyun aksesuar kasları. Soluk verme kasları: Abdominal (karın) kaslar, abdominal internal kas, abdominal eksternal kas, abdominal transvers, rectus abdominalis, internal interkostal (kaburga içi kasları), posterior inferior serratus (alt göğüs yardımcı kasları) (Şenocak, 1990, s.29). Solunum, karmaşık bir fizyolojik süreçtir ve ses üretimi onun yalnızca ikinci bir fonksiyonudur. Bu sürece katılan tüm kasların tanınması, ses üretiminin doğru bir perspektife oturması için zorunludur ( Vennard, 1992, s.342) Vibratör Sistem: şunlardır: Larenks: Karmaşık bir nöromüsküler yapısı olan larenksin başlıca fonksiyonları Solunum yolu olması, Alt solunum yollarının korunmasını sağlaması, Konuşmaya katkısı olması, 5

15 Yutma sırasında sfinkterik koruyucu fonksiyonu olması ( glottisin kapanması) (Padhya and Wilson, 2003, s.235). Larinks elastik bir organ olup kıkırdaklardan, bunları birbirine ve larenksi etrafa bağlayan adele ve ligamanlardan ibarettir( Enver ve Akan,?, s.204). (Şekil ) Çakır a göre erişkinlerde, 3. ve 6. servikal vertebralar arasında bulunur. Yeni doğan çocuklarda ise 1. ve 4. servikal vertebralar arasındadır ve erişkin yaşa kadar aşağı iner (Çakır, 1999, s.325 ). Fonasyon sırasında, akciğerler glottise devamlı bir hava akımı sağlamaktadırlar. Bu akım, ses tellerini titreşime geçirmektedir. Fonasyon olayında, larenks iç ve dış kasları gibi larenksin kıkırdak yapısı da şeklini ve duruşunu değiştirerek rol oynar ( Cevanşir ve Gürel, 1982, s.15). Ses telleri bir çift elastik doku şeridinden ibarettir. Ses tellerinin titreşmesinden oluşan sesler baş ve göğüsteki boşluklar aracılığı ile değiştirilirler. Yetişkin erkeklerde ses telleri yaklaşık olarak 15 mm. ve yetişkin kadınlarda ise 11 mm. uzunluğundadır. Ses telleri arasındaki dar açıklığın uzunluğu ise 23 mm., genişliği de ses tellerinin açılma derecesi ile orantılı olarak 6-19 mm. dir. Ergenlik çağı öncesinde bu ölçülerin altında değerler bulunacağı bilinmelidir. Daha uzun ses telleri kısalara göre daha alt perdeden ses çıkarırlar. Bu nedenle yetişkin erkeklerin sesleri kadınlardan bir oktav daha düşüktür (Burad ve Çağlar, 1972, s.6, 9). (Şekil ) Şekil Sağlıklı vokal kord (ses telleri) ( 6

16 Ses tellerinin açılıp kapanması alt taraftan başlar ve üst tarafta devam eder. Böylece ses telleri üzerinde, rüzgardaki bir bayrak gibi dalgalanma hareketi olur. Çünkü ses telleri temel olarak bir gövde ve üzerindeki mukoza tabakası arasında yer alan çok gevşek bir ara tabakadan oluşur (ara tabaka Reinke mesafesi olarak adlandırılır). Mukozadaki dalgalanma, ses tellerinin, dolayısıyla da bu gevşek ara tabakanın ses tellerinin çarpışması sırasında alttan gelen havanın itmesiyle gerçekleşir. Dalgalanmanın bozulması, doğal olarak ses kalitesini de olumsuz etkiler ( Ömür, 2001, s.23). Larenks Anatomisi: Kıkırdak, kas ve zarlardan oluşmuştur. Şekil a Şekil b Şekil: Larenks görüntüleri a) Larenks kıkırdak yapısının önden görünüşü ( b) Larenks içine arkadan bakış ( Krikoid kıkırdak (Cartilago cricoidea) : Arkaya doğru uzanan laminası ile mühürlü bir yüzüğe benzemektedir. Tiroid kıkırdak (cartilago thyreoidea) : Ön kısmında köşe yapan kenarın üst uçları dışa doğru fırlaktır (Adem elması). Tiroid kıkırdağın laminalarının arka düşey kenarları boyunca aşağı ve yukarı doğru devam eden boynuz çıkıntılar vardır. Aşağı boynuzların uçları 7

17 krikoidin yan eklem yüzlerine oturur. Bu şekilde tiroid kıkırdağın sagittal yöne doğru hareketler yapması mümkün olmaktadır. Tiroid kıkırdak ile üzerindeki hiyoid kemik arasında bir ince zar gerilidir (Membrana hyothyreoidea) Aritenoidler ( Cartilagines arytaenoideae) : Arkada, krikoid kıkırdağın laminasının üst kenarına otururlar ve onunla dönme hareketleri yapabilen bir eklemle bağlantı halindedirler. Öne doğru uzanan processus vocalis, ses tellerinin yapışma yeri olarak görev yapar. Yana doğru uzanan processus muscularis ise m.cricoarytaenoideus lateralis in yapışma yeri olarak görev yapar. Piramidin tepesinde fonksiyonel görevi olmayan Santorini ve Wrisberg kıkırdakları oturmaktadırlar. Epiglottis: Epiglotun ucu, bir bağla tiroid kıkırdağın iç yüzüne tesbit edilmiştir. Tabanı, farenks içinde serbest bir çıkıntı yapar ve gırtlak girişinin ön sınırlarını oluşturur. gelir: Larenks içi: Supraglottik, glottik, subglottik olmak üzere üç bölümden meydana Supraglottik bölge: Ariepiglottik plikalardan başlayıp, yalancı ses tellerine kadar uzanır. Yalancı ses telleri ve ses telleri arasında ventrikülün (sinus morgagni) girişi bulunur. İnsanlarda sesin şiddetini arttırıcı etkisinin henüz bilinmemektedir. Ancak kişisel ses rengini etkilediği ve bir tonun çevrilmesinde rol oynadığı düşünülmektedir. Glottik bölge: Muskulus vokalisi içeren ses telleri arasındaki bölgedir. Subglottik bölge: Ses tellerinin altından başlayıp, krikoid kıkırdağın alt kenarına kadar ulaşır. Gırtlak boşluğu olarak adlandırılan bu bölge anatomik olarak hipofarenkse tekabül eder. Şarkı ve konuşma sesinin tını değişiklikleri burada oluşmaktadır (Cevanşir, Gürel, 1982 s ). Larenks kasları: Larenks, kıkırdak yapılardan oluşan bir iskelete sahiptir. Ayrıca işlevini yerine getirebilmek içinde yeterli kuvvette güçlü kaslara ihtiyaç duyar. Bu kaslar hem larenksin içinde hem de dışında olmak üzere iki gruba ayrılır. İç kaslar kıkırdakların yerlerini değiştirerek, ses tellerinin şeklini, durumunu ve gerginliğini etkiler. Dış kaslar ise larenksi aşağı-yukarı çekerek hem kıkırdakların yerlerini değiştirir hem de kabaca tiz-bas ayarı 8

18 yaparlar. Larenks yukarı doğru yükselirken ses tizleşir, aşağı çekilince basa doğru geçiş yapar. Ancak bu durum eğitilmemiş bir ses için geçerlidir. İdealde ise ses inceltilirken ya da kalınlaştırılırken gırtlağın yer değiştirmesi ses kalitesinin olumsuz olarak etkilemektedir. Larenksin en önemli özelliklerinden biri ise boyun bölgesindeki çok ustaca kasılma ve süspansiyon sistemidir. Yukarıda çene ve kafa tabanına, aşağıda göğüs kafesi ve köprücük kemiklerine kaslarla tutunmuş olan larenks, boyun bölgesinde çok esnek bir hareket yeteneğine sahiptir. Bu özelliği larenkse, hem baş ve boyundan ayrı hareket etme, hem de boyuna gelecek darbelerden kendini koruma yeteneği kazandırmıştır (Ömür, s.12,13, 2001). Vennard a (1992) göre; larenks kaslarının adları kıkırdaklardan alınmıştır. Trioaritenoid, krikotiroid ve krikoaritenoidler. Bu kasların üçü de bütünüyle ses kutusunda yer almaktadır. Trioaritenoid kaslar, vokal dudakçıkların gövdesi olup, kapakçığı oluştururlar. Bu dudakçıklar liflerin ve aritenoid kıkırdağın hareketi sonucu şekil değiştirebilirler. Aritenoidler, krikoaritenoid kaslar tarafından yönetilmektedir (Vennard, 1992, s.361) Rezonatör Sistem Rezonatör bölgeler, ses tellerinden başlayarak, dudaklar ve burun deliklerine kadar uzanan ve farenks, ağız, burun boşluklarını içine alan bir bölgedir. Rezonatör bölgeler konuşma ve şarkı söyleme sırasında iki önemli görev yapmaktadırlar: Rezonatör olarak iş görürler ve ses tellerinde oluşan primer tonun kuvvetlenmesine yararlar. Bu fiziksel rezonans prensiplerine göre rezonatör bölgelerin form ve büyüklük değişikliği ile olur. Harflerin oluşumunda rol oynarlar. Sesli harfler, alt çene ve dilin karekteristik bir tını bölgesi oluşturması ile, sessiz harfler ise aynı bölgelerde engeller yaratılarak meydana getirilirler (Cevanşir ve Gürel, 1982, s.37, 40). 9

19 Rezonatörler dil ve yumuşak damağın temel hareketleri sayesinde, larenksin üzerinde büyüklüğünü, biçimini, gerilimini değiştirebilirler. Sesle ilişkili olan yüksek seslilik ve kalite karakteristiklerin çoğu, rezonatörlerin sonucudur (Martin and Darnley, 1996, s.44). Rezonansla ilgili oluşumlar: Trakea, bronşiyal oluşumlar, akciğerler, göğüs kafesi, larenks ventrikülü, epiglot, tiroid kıkırdak, ariepiglottik kıvrım, farenks, dil, oral kavite, yüz kasları, şakak kasları, velum, sert damak, burun boşlukları, paranazal sinüsler ( Şenocak, 1990, s.31) Ses Hastalıkları Bu bölümde ses hastalıkları genel olarak ele alınıp, araştırmayla ilgili olan özellikle iki hastalık üzerinde durulacaktır. Vokal kord nodüllleri: Vokal kord nodülleri sıklıkla genç kadınlarda ve çocuklarda görülmektedir. Lezyon vokal kord mukozasında kuvvetli vibrasyonlar sonucunda travma ile oluşmaktadır. Ses sanatçıları gibi belirli meslek gruplarında sesin kötü kullanılmasına bağlanmaktadır. Vokal kord nodülü bulunan kişiler genelde nörotonik olup, psikolojik bir profile sahiptir ( Çelik, 2002, s.651). Boone ve Mcfarlane e (2000) göre; Case (1991), vokal kord nodülünün, bağırmak ve çığlık atmak, sert glottal atak, kötü bir tarzda şarkı söylemek, gürültülü ortamda konuşmak, öksürmek ve aşırı boğaz temizlemek gibi kötü davranışlar sonucu ortaya çıktığını tanımlamıştır ( Boone and Mcfarlane, 2000, s.70). Mide sıvısının boğaza geri akması nedeniyle, hastanın boğazını kazıması da nodüllerin oluşmasına yol açabilir. Ses teli nodülü, şarkıcıların en korktukları hastalıktır. Nodülün boyu, şekli, rengi ya da simetrik olup olmaması her hastada değişiklik gösterebilir. Bu durum sesin kötü kullanıldığı süre ve şiddetiyle ilişkilidir (Ömür, 2001,s.73,74). Ses kısıklığı, boğazı kazıma hissi, yabancı madde hissi belirtiler arasındadır. Şarkıcılarda ses tınısı normal olabilir ( Cevanşir ve Gürel, 1982,s.187). Nodüller ses tellerinin serbest kenarlarında 1/3 ön ve 2/3 arka bölümlerinin birleştiği yerde meydana gelen şişlikler olup erken devrede su ile şişmiş bir görünüm verirler (Şekil:2.3.1). Bu şişlikler zamanla değişime uğrayıp sertleşirler. Nodüller daima küçük ve 10

20 soluk olup çoğunlukla iki taraflıdırlar. Şekilleri, büyüklükleri, renkleri ve kıvamları yönünden ayrılık gösterebilirler. Ortak yanları, hepsinin ses tellerinin zorlanmasına bağlı olarak meydana geldiği görüşüdür (Burad ve Çağlar, 1972, s.13). Şekil Vokal kord nodülü ( ) Ömür e (2001) göre; tedavide ilk önce kesinlikle ses eğitimi denenmelidir. Bu tedavi hastaların çoğunda etkili olacaktır. Bazen çok büyük nodüller bile 6-12 hafta içinde gerileyip yok olabilir ya da şikayetleri ortadan kaldırabilir. Nodül ameliyatı gereken şarkıcıların ameliyat öncesi ve sonrası ses eğitimleri ise, hastalığın tekrarlanmasını önlemede en önemli etkendir (Ömür, 2001, s.74). Boone ve Mcfarlane e (2000) göre; Yamaguchi ve arkadaşları (1986), vokal nodülü olan 20 bayan hastaya uyguladıkları ses terapisi ile vakaların %65 inde vokal nodülün tamamen gözden kaybolduğunu ya da büyüklüğünde azalma meydana geldiğini bulmuşlardır. Ses terapisi ile küçük ve başlangıç aşamasındaki nodüller başarılı bir şekilde tedavi edilebilmektetir. Vokal nodülün ilk olarak denenecek tedavisinde kuvvetli bir şekilde ses terapisinin denenmesi gerekmektedir. Ayrıca büyük ve uzun süredir var olan nodüllerin tedavisinde cerrahi müdahele ve bunu takiben kısa bir dönem tamamen ses istirahati ve sonra da ses terapisinin yapılması gerektiği kabul edilmektedir. Bununla beraber ses terapisi deneme devresinde, hemen hemen tüm nodüllerde tedavide, ameliyattan önce uygun dersler verilmelidir. Klinik olarak yetişkinlerde ve çocuklarda cerrahi müdaheleden birkaç hafta sonra yeni nodüller, yeniden ortaya çıkabilmektedir. Sesin aşırı fonksiyonel kullanımının temelinde yatan davranışlar tanımlanmadıkça ve azalmadıkça, vokal nodül inatçı bir şekilde yeniden ortaya çıkacaktır (Boone ve Mcfarlane, 2000, s.71). 11

21 Çelik e (2002) göre; hastanın sesine ilişkin yakınmalar üst solunum yolu enfeksiyonları sonrası başlasa bile tedavide ses eğitimi esas olmalıdır. Başlangıç halindeki nodül ses eğitimine çok iyi yanıt verirken, fibröz evreye gelmiş, uzun süreli bir nodülde ses eğitiminden iyi bir sonuç almak çok zordur. Şarkı ve konuşma seslerinin analizleri, nodüllü kişinin eğitimden ne ölçüde yararlandığını gösterdiğinden objektif bulgulardır. Ses tedavisi ameliyat öncesinde başlamalı ve ameliyat sonrasında devam etmelidir. Videolarengoskopi nodüllerin özelliklerinin incelenmesinde kesinlik getirmektedir. Ancak larengoskopun yerleştirilmesi ile nodülün şeklinde oluşan modifikasyonları ve vokal kordun uzama durumunu göz önüne almak gerekir. Bu gerilme, kord vokal üzerindeki nodülün anteriora veya ortaya doğru yer değiştirmiş olarak görülmesine neden olmaktadır ( Çelik, 2002, s.652). Vokal kord polipi: Kronik enfeksiyonlar ve mekanik faktörler ( ses fazla yorma, fonasyon travması) birlikte neden olmaktadır. Ayrıca lokal istidat ve sigara içmek de önemli rol oynamaktadır. Ses tellerinde görülen polipler, ses teli nodülünden sonra da oluşabilir. Ses teli polipleri ya derin ya da yüzeysel oluşmaktadır. Genellikle de 1/3 ön kommissürde otururlar (Şekil ). Saplı polipler solunum veya fonasyon sırasında subglottik bölgeye sarkar veya ses telleri arasında sıkışabilirler. Bundan ötürü de değişken ses kısıklığı olur. Tedavisinde ise direkt larengoskopi ile entübasyon narkozu altında polip alınır (Cevanşir, Gürel,1982, s.185). Şekil Vokal kord polipi ( 12

22 Vokal kord kistleri: Bu kistler mukoza altına yerleşmişlerdir. Kistlerin doğumsal olabileceği gibi daha sonra oluştuğunu savunanlar da vardır. Hastalığın nedeni, genellikle sesin kötü kullanımıdır. Hasta, hekime ses teli nodülünde görülen yakınmalarla gelir. Kistler cerrahi dışı tedavilere yanıt vermezler. Ses teli üzerindeki mukozaya küçük bir kesi yapılarak kist çıkartılır. Mukoza tekrar yerine yatırılır ve mukoza fazlalığı çıkarılır. Ameliyat sonrasında ses eğitimi yapılmasında fayda vardır ( Şekil ). Şekil Vokal kord kistleri ( Reinke ödemi (Ses tellerinde sıvı birikimi): Reinke ödemi ses tellerinde, reinke mesafesi denilen mukoza altındaki aralıkta yaygın bir şekilde sıvı toplanmasıdır. Genellikle iki taraftaki ses tellerinde birden oluşur. Ses tellerinde simetrik, donuk renkli, ses teli kenarlarına tutunmuş, su torbası gibi bir görünüme sahiptir. Bazen bu sıvı birikimi hava yolunu tıkayacak kadar yaygın olabilir.sesini kötü kullanan ve sigara alışkanlığı olan orta yaştaki kişilerde daha sık görülür. Ses tellerini sürekli tahriş eden öksürük sonrasında ve boğaz temizleme alışkanlığı olan kişilerde de gözlenebilir. Sigara, alkol yasağı ve ses eğitimine rağmen gerilemeyen bu hastalık cerrahi müdahele gerektirir (Şekil Reinke ödemi). 13

23 Şekil Reinke ödemi ( Üst solunum yolu enfeksiyonları: Üst solunum yolu enfeksiyonları mukozanın iltihaplanmasına neden olarak mukoza salgılarını değiştirir ve mukozayı dışarıdan gelebilecek fiziki etkenlere karşı hassas hale getirir. Ses tellerinde tahrişe yol açan öksürük ve boğaz temizleme hareketleri soğuk algınlığıyla beraber ses kısıklığını arttırır. Geniz akıntısı ve alerji de benzer olumsuz etkiler yaratır. Reflü (Mide sıvısının boğaza geri akması): Düzensiz beslenme şekline ve zamanlı zamansız yemek yeme alışkanlığına bir de stres eklenince mide asidi artar. Mideden boğaza doğru oluşan bu asit kaçağı gırtlak bölgesinde tahrişe ve su toplanmasına neden olarak seste sorunlar yaratır. Boğazda şişlik hissi ya da yutma güçlüğü, sürekli ses kısıklığı, boğaz temizleme ve öksürük, mide asit kaçağının belirtileri olabilir. Bazı hastalarda salya ve balgam şeklinde aşırı miktarda burun ve boğaz salgısı da görülebilir. Mide asit kaçağının tedavisinde alışkanlıkları ve beslenme düzenini değiştirmek, mide asidini azaltıcı ilaçlar kullanmak gerekir. Bu tür hastaların sigaradan uzak durmaları, bel bölgesini sıkan elbiseler giymemeleri, yatmadan önceki üç saat içinde yemek yememeleri, az yağlı yiyecekleri tercih etmeleri, özellikle kafeinden ve asitli içeceklerden uzak durmaları, akşamları alkollü içeceklerden sakınmaları ve yatarken başlarının yüksekte olmasına özen göstermeleri gerekir. Bir ay süreyle uygulanan bu tedaviye rağmen düzelmeyen hastalarda daha ayrıntılı bir araştırma yapılması doğru olur( Şekil ). 14

24 Şekil Reflü ( Ses teli kanaması: Ses teli kanaması klinik olarak saptanırsa hemen kesin bir ses istirahatine başlanır ve rahatsızlığa yol açan hastalık araştırılır. Ciddi kanamalar ya da mukoza harabiyeti ses telinde sertleşmeye neden olur ve buna bağlı olarak ses tellerinin titreşimleri bozulur. Bu da ses kalitesine yansır. Bu durum genellikle cerrahi yaklaşıma gerek göstermez. Çünkü dokular arasında biriken kan zamanla kendiliğinden dağılır. Özellikle kadınlarda adet dönemlerinde kanama ihtimalinin arttığına dikkat etmek gerekir. Mukoza altındaki kan birikiminin ideal tedavisi henüz belirlenememiştir. Bazen ses telinin üst yüzünden yapılacak bir kesi ile kan birikimini boşaltılması gerekebilir( Şekil ). Şekil Ses teli kanaması ( 15

25 Kas gerilimine bağlı ses kısıklıkları: Organik değişiklikler fonksiyonel ses bozukluklarına neden olabileceği gibi fonksiyonel bozukluklar da gırtlak da bazı ikincil sorunlara yol açabilir. Fonksiyonel dediğimiz bu işlevsel ses değişikliklerinde solunum organının aktivitesi, ses tellerinin kütlesi ve gerilimi, solunum yolları ile ilgili kas aktivitesi, hatta tüm vücut aktivitesi rol oynar. Bu konuda yapılan çalışmalar fonksiyonel ses hastalığı bulunan tüm hastalarda kas gerginliğinin bozulduğunu, özellikle gırtlağın ses tellerinin bulunduğu bölümünde kasılmalar olduğunu göstermiştir. Tedavide amaç fizyolojik olmayan kas gerilimini ortadan kaldırmaktır. Bu amaca yönelik olarak ses egzersizleri önemli bir yer tutar. Olguların yaklaşık yüzde 65 ya da 70 inde bu yolla başarılı bir tedavi sağlanabilir. Bazen yaklaşık olarak iki haftalık ses istirahati yeterli olmaktadır. Hastaya nefes egzersizleri, ses ve rezonans çalışmaları, gevşeme uygulamaları yaptırılmalıdır. İlaç tedavisinin etkinliği sınırlıdır, ancak bazı durumlarda sakinleştirici ve kas gevşetici ilaçlar kullanılabilir ( Ömür, 2001, s.75). Mutasyon Bozuklukları: Mutasyon öncesi ve sonrası bozuklukları kapsar. Mutasyonel falsetto:.larenksin normal gelişimine rağmen ses değişiminde dış (eksternal) krikoid adelenin ileri derecede kasılmasından dolayı sesin işlevselliğini yapmaması olarak ifade edilir. Konuşma için alışılmış olarak kullanılan yanlış soprano ses (Falsetto-yüksek perdeden erkek sesi-kafa sesi) kadın sesinde bulunmamakta yalnızca erkeklerde meydana gelmektedir. Lunchsinger ve Arnold a (1967) göre; Weiss, erginleşme öncesi erkek çocuğa ait soprano sesin bir falsetto ses olmadığını erişkin erkek sesinde bu durumun olmasının mümkün ve normal olduğunu belirtmektedir (Kızıldeli, 2001, s.13). Falsetto seslerde, ses telleri birbirine yaklaşmış olup ses tellerinin arasında kalan açıklık (rima glottis) daralmış ve oval bir durum almıştır (Şekil 2.3.7). Bu seslerde ses tellerinin yalnızca kenarları titreşir ( Burad ve Çağlar, 1972, s.7). Mutasyonel falsetto sesin oluşumu psişik de olabilir (anneye aşırı bağlılık, sınıftaki arkadaşlarının henüz çocuk sesiyle konuşması, evde yeni sesini kıyaslayacak bir erkek sesinin olmayışı gibi). 16

26 Falsetto sese hemen hemen her zaman fonksiyonel sebepler neden olur ve genellikle ses terapisi ile tedaviye cevap verirler (Boone and Mcfarlane, 2000, s.60). Şekil Mutasyonel falsetto görüntüsü Konuşma tonu mutasyon öncesine göre daha da incedir. Ara sıra kalın sesler de duyulabilir. Ayrıca ses kısıklığı, sesi forse etmek, boğazı kazıma hissi gibi belirtiler de vardır. Fonasyon sırasında arka komissürde mutasyon üçgeni diye bilinen üç köşeli veya iğ biçiminde bir aralık kalır. Stroboskopik incelemede, titreşimlerin düzensiz olduğu görülür. Tedavide amaç faslet sesi göğüs sesine dönüştürmektir. M.Krikotireoideus un gerilimi, baş parmakla, tiroid kıkırdağına önden arkaya ve aşağı doğru basarak azaltılmaya çalışılır (Brengeusch müdahelesi). Tiroid ve hiyoid kıkırdakları arasındaki bölgeye basarak, hastaya A dedirtilebilir. Yukarıdan aşağı doğru yan yana inen ses egzersizleri yaptırılır. Tamamlanmamış mutasyon: Ses, bir oktav yerine yalnızca 4-6 yarım ton kalınlaşır (Mutatio Incomp eta). Mutasyon sırasında sese yeteri kadar özen göstermemek(yanlış ve gereğinden fazla şarkı söylemek), ruhsal gelişim bozukluğu, yüksek derecede işitme kaybı veya sağırlık tamamlanmamış mutasyona neden olmaktadır. Seste tipik erkek sesi tınısı yoktur. Kadınlarda ise ses daha çok çocuk sesine benzer. Mutasyon falset sesindeki tedavi yöntemi uygulanır. Yalnız burada tedavi daha uzun sürebilir. Tedavi edilmediği zaman ise ses zafiyeti oluşur. 17

27 Mutasyonel falsetto ve tamamlanmamış mutasyon haricinde, uzun süre devam eden (veya eksik kalmış) mutasyon, çok çabuk oluşan mutasyon, mutasyonun gecikmeli başlaması, erkeklerde görülen mutasyon bas sesi, kızlarda pervers mutasyon durumları gibi mutasyon bozuklukları da bulunmaktadır. Yaptıkları araştırmalarda, Frank-Sparber ikilisi mutasyon sırasında hiç ses eğitimi yapmamanın, bu süre içinde sesi kötü kullanmak kadar zararlı olduğunu saptamışlardır. Bu dönemde en yararlı egzersizler zum egzersizleridir (Cevanşir ve Gürel, 1982, s.59) Ses Hastalıklarının Muayene Yöntemleri Klinik ses laboratuarının hastalarını, her türlü ses kısıklığı ya da bozukluğu olan hastaların yanı sıra özellikle sesini kullanarak hayatını kazanan kişiler ve özellikle de yüksek ses performansına gereksinim duyan profesyonel sanatçılar oluşturur. Bunlar ses, tiyatro ve diğer gösteri sanatçıları ile radyo spikerleri, pazarlamacılar, avukatlar, bankacılar, öğretmenler, doktorlar gibi sürekli seslerini kullanmak zorunda olan kişilerdir. Ses hastalıklarının muayenesinde direk ve indirek larengoskopi, videolarengostroboskopi ve foniatrik incelemeler gibi birçok yöntem kullanılmaktadır. Bu çalışmada yalnızca videolarengostroboskopiden yararlanılmıştır. Bu yüzden yalnızca videolarengostroboskopi hakkında bilgi verilecektir. Videolarengostroboskopi: Son yıllarda yapılan en büyük teknolojik gelişmedir. Stroboskop ışığı, gırtlak üzerindeki mukozanın hareketlerini yavaş çekimde görmeye yardımcı olur. Böylelikle, titreşimlerdeki simetri bozukluğu, yapısal bozukluklar, küçük kitleler, mukozadaki sertlikler ve çıplak gözle ve düz ışıkla görülemeyen başka bozukluklar saptanabilir. Gırtlaktaki bir nodülün, cerrahi yöntemle alınmasına rağmen ses düzelmediyse, sorunun mukoza dalgasının bozukluğuna bağlı olduğu ancak stroboskop ışıkla anlaşılabilir. Gırtlaktaki, kansere zemin hazırlayan hastalıklar için de bu yöntem kullanılır. Ayrıca stroboskopik görüntüler kamera ile videoya kaydedilirse, daha sonra diğer hekimlerle birlikte değerlendirilip tartışma şansına da sahip olunur. Videolaringostroboskopiyi, öğürme refleksi fazla olan hastalarda ve aşırı kilolu yapmak sorun olabilir. Bu gibi durumlarda nazofaringoskop denilen ince, yumuşak ışıklı bir aletle burundan geçilerek tüm boğaz ve gırtlak doğal konumunda gözlenebilir. Ancak bu aletle elde edilen ışık ve laringoskopla elde 18

28 edilen görüntüler kadar mükemmel değildir.(öğürme refleksinin ortadan kaldırılması için kısa süreli etkisi olan uyuşturucu spreyler de kullanılabilir.)benzer değerlendirmeleri ultra yüksek hızlı fotoğraf teknikleriyle de yapmak mümkündür ama bu daha pahalı ve eziyetli bir yöntemdir ( Ömür, 2001, s.64) Ses Hastalıklarının Tedavisinde Ses Eğitimi Yaklaşımları Minifie ve arkadaşları (2000), ses bozukluklarının her zaman bir nedeni olduğunu, vokal kord vibrasyonunun klinik değerlendirmesinin ideal larenks kavramı ile başladığını ve bu organda, her iki vokal kordun boyutlarının aynı, simetrik ve düzenli hareket ettiğini söylemektedir. Her vibrasyon siklüsu üç faz içermektedir; glottik açılma, glottik kapanma ve kapalı glottis. Bu şekildeki ideal larenksde vokal ses mükemmel olarak değerlendirilir. Konuşmacının yaş ve cinsiyetine uygun perde alanına ve geniş perde ve ses yüksekliği değişikliklerine sahip, yumuşak ve kısık olmayan bir sestir. Kordların vibrasyonu idealden uzaklaşırsa, vokal farklılık alanının vibrasyon düzenindeki değişimlerinin tip ve miktarına bağlı olarak sesin karakteri de idealden uzaklaşır. Buna bağlı olarak ses bozuklukları ortaya çıkmış olur. Ses sorunları özel inceleme ve dikkatli tedavi gerektirir (Minifie et al., 2000, s.446). Öğüt e (2002) göre ses ve konuşma fonksiyonu insanların sosyal yaşamında büyük önem taşımaktadır. Bu fonksiyonları sağlayan organların büyük çoğunluğu anatomik lokalizasyon yönünden kulak burun boğaz ve baş boyun cerrahisi uzmanını yakından ilgilendirmektedir. Ancak, bazı patolojilerde bu uzmanlık dalları yetersiz kalabilmektedir. Bu durumlarda multidisipliner bir yaklaşım gerekmektedir. Foniatrik eğitimin etkinliği, hastanın tedaviye motive olması ile ilgilidir. Bu bozukluklar için etkili foniatrik eğitim: Sesin kötü ve yanlış kullanımına yol açan davranışların ve bunların içinde bulunduğu ortamın belirlenmesini, Kötü ses alışkanlıklarının oluşumunun sistemik olarak azaltılmasını, Çeşitli foniatrik eğitim teknikleri kullanarak hastanın en kolay şekilde ses oluşturmasının sağlanmasını kapsar. 19

29 Ses eğitimindeki en önemli etkenlerden birisi de hastanın bilgilendirilmesidir. Hastaya eğitiminin yaklaşık ne kadar süreceği ve eğitimden sonra başarılı olma oranı, tedavilere ne kadar sıklıkla geleceği anlaşılır bir dille anlatılmalıdır İyi ses oluşumunun en temel unsurlarından biri uygun solunum desteği olduğundan, hastalarda solunum desteği sağlanmalıdır (Çelik, 2002, s.702, 707) Solunum Kontrolü ve Desteği Doğru nefes alıp verme her şeyden önce doğru bir duruş gerektirir. Baş, göğüs ve kalça birbiri üzerine gelerek birleşecek şekilde belkemiği tarafından desteklenmelidir (Vennard, 1992, s.349). Feldenkrais e (2000) göre; solunumu sağlayan kaburgalar, diyaframın ve bedenin alt yarısının hareketleri ile fark edilebilir. Solunumun daha derin ve kolay olması bu hareketlerin birbirleriyle uyumlu olmasına bağlıdır. Nefes alıp verme için gereken süreler arasındaki fark ayırt edilebilmelidir. Bedenin dik durması, yani bütün ağırlığının iskelet tarafından taşınması halinde, daha rahat ve ritmik bir şekilde nefes alma kolaylaşmaktadır (Feldenkrais, 2000, s.162). Kontrollü bir nefes ve doğru bir ses üretimi için vücudun bilinçli bir şekilde gevşemesi gerekmektedir. Bu da zihinsel ve fiziksel olarak rahatlama sonucu gerçekleşmektedir. Böylelikle bedensel farkındalıkla alınan doğru nefes, daha rahat hissedilecektir. 20

30 Şekil Dengeli ve dengesiz duruş (Dengesiz duruş, iç organlarımızı olduğu kadar iskelet sistemimizi gerilim altında bırakır) (Brennan, 2000, s.52) Nefes alma, tutma ve denetimli olarak dışarı vermede diyafram kullanma gücünün önemi ve böylesi bir nefes kontrolünün ses üretimi ile ilişkisi artık belirgin kılınabilir. Diyafram nefesi yanların koltuk altına doğru, arka tarafın kürek kemiklerine doğru genişlemesi ve göğüs kemiğinin altındaki yumuşak noktanın şişmesiyle gerçekleştirilir, larenks de kendi görevini rahatlıkla yapar. Göğüsün üst kısmını ve omuzların yukarı kaldırma eğilimi rahat bir gırtlak için engel oluşturur. Bu yüzden nefes kontrolünde, esas olarak diyafram nefesinin kullanılması önerilir (Manchester, 1990, s.169,171). Diyafram göğüs ve karın boşluğunu birbirinden ayıran, kubbe biçiminde bir kastır. Diyafram nefesinde, hava ciğer uçlarına kadar inerek, diyaframla güç birliğine ulaşır. Böylece dolaylı bir yoldan ses organı da bu güç birliğinden yaralanarak rahatlar. Aynı zamanda göğüs boşluğundaki rezonansı kısıtlamaz ( Egüz, 1999, s.7,23). Nefes sabit ritmiyle, serbestçe ve düzenli olarak akmalı, ileri doğru sabit bir basınç uygulamalıdır. Kaslar bu çıkışı, hiçbir pürüze yer vermeden, doğal ve rahat olarak düzenleyecek şekilde kontrol edilmelidir. Göğsün üst kısmında tıkanma hissi olmamalı, omuzlar asla yukarı kalkmamalıdır. Ayaklar kuvvetle yere basmalı, beden rahat ve iyi dengelenmiş durumda olmalı, kollarsa doğal ağırlıklarıyla omuzlardan sarkmalıdır (Manchester, 1990, s.205). 21

31 Bedensel farkındalık ve kontrollü nefes desteği sağlandığı takdirde doğru bir fonasyon meydana gelmiş olacaktır. Fonasyon için havanın volüm ve basıncının yeterli olmasına karşın fonasyon yetersizliklerinin çoğunun nedeni, havanın yetersiz olması değil, uygun olmayan bir zamanda alınması ve hatalı kullanılmasıdır (Karcı ve arkadaşları,1990, s,95). Konuşan kişiler, öğretmen, politikacı veya tiyatro sanatçısı olsun, aynı solunum biçimini kullanırlar. Soluk alma istirahat solunumuna karşın daha çabuk olurken, soluk verme çok daha uzun süre devam etmektedir (Cevanşir ve Gürel, 1982, s.12). Bedenin hacmine ve sinir sisteminin yapısına uygun olarak, tam ve düzenli nefes alıp veren kişinin canlılığı artmaktadır. Bu şekilde nefes alan çok az kişi bulunmaktadır, çoğu kişi ise böyle bir nefes alıp verme olduğunu ve bunun ne demek olduğunu bilmemektedir (Feldenkrais, 2000, s.267). Yanlış alınan nefes larenksin rahat pozisyonunu bozarak, baskı uygulayacak, bu nedenle de doğru ses üretiminde hatalı davranışlar gelişecektir. Sesin aşırı, yanlış ve kötü kullanımı sonucu ortaya çıkan hastalıkları tetikleyen en önemli etkenlerden biri de yanlış solunumdur. Nefes desteğini sağlayamayan, sesini sürekli ve yanlış kullanan bireylerde çeşitli ses hastalıkları meydana gelmektedir. Yiğit e (1998) göre; solunum kapasitesi desteği ve kontrolü için solunum kas aktivitesi geliştirilmelidir. Bunun için solunumun ana ve destekleyici kasları uygun egzersizlerle, alıştırmalarla güçlendirilmeli, ses gücü ve kalitesi için temel olan bu konu ses eğitiminde ihmal edilmemelidir (Yiğit, 1998, s.40). Ömür ve Ökçün e (1996) göre Kaufman, ses kullanımını farklı dört sınıfa ayırmıştır.1.grup ses kullanıcıları başta ses sanatçıları ve tiyatro oyuncularının oluşturduğu seçkin ses kullanıcıları olarak adlandırılmıştır.2.grup ses kullanıcıları ise profesyonel ses kullanıcılarıdır, din görevlileri, santral memurları gibi ancak orta derecede ses bozukluğunda mesleklerini icra ederken zorlanırlar.3.grup da non- vokal profesyoneller olarak tanımlanan politikacı, öğretmen ve avukat gibi meslek gruplarını içermektedir. Bu gruptaki hastalar çok şiddetli ses kısıklığı olduğunda çalışamazlar. 4.Grup ise terzi, işçi gibi profesyonel amaç ile sesini kullanmayan gruptur (Ömür ve Ökçün, 1996, s.130). 22

32 Ses eğitiminin amacı, bireyin sesini yaşamı boyunca doğru, etkili ve güzel kullanabilmesi için gerekli davranışların kazandırılmasıdır. Ses hastalıklarından korunmak için ses sağlığı ve hijyenine gereken önem gösterilmelidir. 23

33 3. MATERYAL ve METOD Bu araştırmada; Konya Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı na ses bozukluğu şikayetiyle gelip teşhis ve tedavileri belirlenen 15 hasta içerisinden, tedavi için ses eğitimi önerilen 3 hastada ses eğitimi yöntemleri uygulanmıştır. Yapılan uygulamalar her iki alandaki uzmanlarla işbirliği içinde gerçekleştirilmiştir Hastaların Seçim Yöntemleri Hastaların seçiminde aşağıdaki kriterler göz önüne alınmıştır: Sesini etkin kullanan non-vokal profesyoneller olarak adlandırılan grup içerisindeki hastalardan oluşması(öğretmen, öğrenci, avukat, din görevlisi vb.) Sesin kötü, yanlış ve aşırı kullanımına bağlı hastalıklara sahip bireylerden oluşması. Başvuruda bulunan hastalar içerisinde, tedavi olarak özellikle ses eğitimi önerilen hastalardan oluşması. Vokal kord nodüllerinin başlangıç aşamasında olması. Mutasyonel falsetto teşhisi konan hastanın Brengeusch müdahelesinin uzman tarafından yapıldıktan sonra ses eğitimi çalışmalarının uygulanması. Solunum fonksiyon ve işitme (odyometri) testleri normal değerlerde olan hastalar değerlendirmeye alınmıştır Araştırma Yöntemi Bu araştırma betimsel çerçevede ele alınıp, veriler deneysel yaklaşımla ve prospektif bir yolla elde edilmiş ve değerlendirilmiştir. Araştırmada prospektif bir çalışma yöntemi izlenmiştir. Ses eğitimcileri tarafından uygulanan ses eğitimi yöntemleri uygulanmıştır. Yapılan araştırmada uygulanan yöntemler şöyledir: Videolarengostroboskopi (VLS): Gırtlak üzerindeki mukozanın hareketlerini yavaş çekimde görmeye yardımcı olan, böylelikle, titreşimlerdeki simetri bozukluğu, yapısal bozukluklar, küçük kitleler, mukozadaki sertlikler ve çıplak gözle ve düz ışıkla görülemeyen 24

34 başka bozuklukları saptayabilen videolarengostroboskopi ile hastaların tüm (gelişim) safhaları kaydedilmiştir. Yapılan bu gözlemlerde (klinikte bulunan) Richard Wolf digital marka videolarengostroboskopi ( VLS) kullanılmıştır. Algısal değerlendirmelerinin yapılması açısından hastaların ses kayıtları alınmıştır. Hasta bilgi formu: Ses eğitimi yöntemlerini uygulayacağımız hastalara öncelikle kendileri ile bilgileri içeren birhasta bilgi formu doldurtulmuştur. Bu form 2 bölümden oluşup; 1.bölüm, hastaya ait kişisel bilgilerin bulunduğu toplam 9 sorudan oluşmaktadır. 2.bölüm ise, ses probleminin başlangıcı ve tanımlanması ile ilgili bilgiler bulunan toplam 3 sorudan oluşmaktadır. Bu hasta bilgi formunu oluştururken Chicago Loyola Üniversitesi Otolarengoloji bölümünün kullandığı formdan yararlanılmıştır. Konuşkanlık indeksi bilgi formu (Talk activeness indeks): Hastaların gün içindeki konuşkanlıklarını değerlendirmek için 1 den 7 ye kadar olan derecelendirilmiş seçeneklerden oluşan konuşkanlık indeksi (talk activeness ındeks) bilgi formundan yararlanılmıştır. Ses bozukluğu skoru anket formu (Voice handicap indeks): Araştırmada, ses eğitimi öncesinde ve sonrasında hastanın ayrı ayrı doldurduğu bir ses bozukluğu skoru anket formu (voice handicap index ) kullanılmıştır. Bu form ile bireylerin ne sıklıkla problem yaşadıkları değerlendirilmiştir. Ses Bozukluğu Skoru (SBS)" anket formu her biri 10sorudan oluşan 3 bölüm içermektedir. İlk 10 soru fonksiyonel, ikinci 10 soru fiziksel ve üçüncü 10 soru emosyonel sorunları yansıtacak şekilde düzenlenmiştir. Ses Bozukluğu Skoru anket formunda, ses bozukluğu sorunları yaşayan hastaların gündelik yaşantılarındaki sorunları, bunlarla karşılaşma sıklığına göre 0-4 arasında (0:hiç, 1: hemen hemen hiç, 2: bazen, 3: hemen hemen her zaman, 4:her zaman) puanlamalarını yapması istenmiştir. Ses Bozukluğu Skoru puanı 0-30 ise hastanın sesi nedeniyle belirgin bir problemi olmadığı anlaşılır arasında ise orta derecede bir problem olduğu düşünülür ve genellikle vokal kord nodülü, polibi veya kisti bu derecede bir probleme neden olmaktadır. SBS puanı olan hastalar; kord vokal paralizisi gibi ileri derecede ses bozukluğu yaratan bir patoloji nedeniyle günlük hayatlarında genellikle ciddi problemler yaşayan hastalardır (Doğan, 2004, s.36; Kandoğan, 2005, s.16). 25