ORAL HEMANJİOMALAR BİTİRME TEZİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakultesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı ORAL HEMANJİOMALAR BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Mehmet Ali KOLDAŞ Danışman Öğretim Üyesi : Doç.Dr. Yiğit TİFTİKÇİOĞLU İzmir -2012

2 ÖNSÖZ Oral hemanjiomalar adlı konunun araştırılmasında bana yardımlarını esirgemeyen, tecrübesiyle yol gösteren değerli ve sayın hocam Doç.Dr. Yiğit TİFTİKÇİOĞLU na teşekkürlerimi bir borç bilirim. İzmir Stj.Dt.Mehmet Ali KOLDAŞ

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ TANIMLAMA Klinik Bulgular Oral Görünüm Histopatolojik Görünüm SINIFLANDIRMA Kapillar Hemanjioma Kavernöz Hemanjioma Granuloma Pyojenikum Granuloma Gravidarum TEDAVİ VE PROGNOZ Elektrocerrahi Lazer Cerrahisi Sklerozan Terapi Kriyocerrahi Radyoterapi Steroid Terapisi TARTIŞMA VE SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ

4 1.GİRİŞ AMAÇ Bebeklik ve çocukluk çağındaki vasküler anomaliler iki ana katagoriye ayrılır: hemanjiomalar, malformasyonlar (Mulliken&Glowacki, 1982). Hemanjioma terimi genellikle konjenital ve kazanılmış vasküler lezyonları tanımlamak için kullanılır. Vasküler doğum lekelerinin eski tanımlamaları anneye ait tesirin konseptinden kaynaklanmaktadır. Mulliken ve Young a göre bir hamile kadının duyguları hamilelik sırasında aşırı derecede etkilenmişse fetüs, şoku hisseder ve bunun sonucunda cilt lekesi ortaya çıkar (1988). Dolayısıyla doğum lekeleri annenin hamilelik sırasındaki duygusal durumunu ifade eden bir nesne görevi görür. Mesela, çilek, kiraz veya ahududu gibi meyveleri arzulamış olan veya bu meyveleri reddetmiş olan anneler, bebeğini silinmez şekilde lekelenmiş bulabilmektedirler. Gene Mulliken ve Young a göre vasküler anomalilerin yüzde ve kafatasında bulunması, annenin hamilelik sırasında kan görmesi sebebiyle elini bu bölgelere temas etmesine bağlanmaktadır. Nosolojiye ait terimler günümüzde de sıkça kullanılmaktadır; Çilek hemangioması (strawberry hemangioma), kiraz anjioması (cherry angioma), porto şarabı lekesi (portwine stain) ve sombalığı lekesi (solmon patch) örnek olarak verilebilir. Yunan isim soneki, -oma şişkinliği yada tümörü belirtir. Modern kullanımda, tümör hücrelerle ilgili hiperplazi ile tanımlanır. Hemanjioma çocuk çağının ensık rastlanılan tümörüdür; eski terimlerle eş anlamlıdır kapiller, hipertrofik ya da juvenile hemanjiom veya bening hemanjioendothelioma endothelial hücreler normal olarak, eğer varsa, çok az mitotik figürler ve çok uzun çift zamanları (long doubling times) gösterirler. Hızlı büyüyen hemanjioma, tümörün içi ve çevresinde, yeni beslenme ve boşaltma vasküler kanalları ile bunların yan kanallarının oluşması ve genişlemesini gerektirir. Çocukluk hemanjiomasının proliferasyon safhası yaşamın ilk yılındadır, sonraki birkaç yıl içerisinde involüsyon safhasına geçilir. (Tablo1)

5 Tablo 1; Vasküler Doğum Lekelerinin Biyolojik Sınıflandırılması Hemanjiomalar Proliferasyon Safhası İnvolüsyon Safhası Malformasyonlar Kapiller(CM) Lenfatik (LM) Venöz (VM) Arterial (AM) Kombine: Arteriovenöz (AVM) Kapillerlenfatik (CLM) Kapillervenöz (CVM) Kapillerlenfatikvenöz (CLVM) Bu bilgiler ışığında, klinikte nadir de olsa rastlayabileceğimiz oral hemanjiomaların tanınmasında yardımcı olma amacını taşıyan çalışmamızda oral hemanjiomaların tanımı ve sınıflandırması hakkında bilgi verilmiştir. Son yıllarda yapılan çalışmalar kaynak alınarak oral hemanjiomaların etiyolojisi ve tedavisi ile ilgili yeni yaklaşımlar ele alınmış, ana tedavi şekli olan cerrahi dışındaki tedavi yöntemlerinin avantaj ve dezavantajları tartışılmıştır.

6 2.TANIMLAMA Hemanjioma, kan damarlarının proliferasyonu ile karakterize bir tümördür(2). Hemanjiomalar oldukça yaygın tümörlerdir ve bütün tümörlerin % 7 sini oluştururlar. Ayrıca çocukluk ve bebeklik döneminde görülen en yaygın tümörlerdir (3). Hemanjiomalar genellikle konjenitaldir ve genellikle beningdir. Kimi otoritelerin bulgularına göre, bu lezyon özellikle doğuştan varolan formdaki gerçek bir neoplazm değildir, bundan ziyade gelişim ile ilgili bir anormallik yada hamartomadır. Bu tümörler seyrek olarak çevresindeki dokuları istila ederler (4) 2.1 Klinik Bulgular Hemanjiomaların birçok vakası konjenitaldir ya da erken yaşta oluşur. Hemanjiomaların % 85 i birinci yaş sona ermeden gelişmektedir (Watson ve McCarthy). Açıklanamayan bir cinsiyet farklılığı vardır. Kız, erkek oranı %65 e, % 35 tir. Çoğunlıkla, baş ve boyunda ortaya çıkmaktadır ; baş ve boyunda vakaların % 56 sı, vücudun geride kalan 6/7 sinde ise vakaların sadece % 44 ü görülür. 2.2 Oral Görünüm Oral yumuşak dokuların hemanjioması, mukozada düz veya kabarık, koyu kırmızı veya mavi-kırmızı renkte ve bazen de iyi sınırlanmış bir lezyondur.(resim 1-2) (2) 2

7 Resim 1:Dilde Hemanjioma Resim 2: Dudakta Hemanjioma En fazla, dudak, dil, yanak mukozası ve damakta görülür. Tümör genellikle travmatize edilir, ülserleşir ve enfekte olur (Resim 3-4 ) (4). Resim3:Dilde Hemanjioma Resim4:Yüzde ve Dudakta Konjenital biteral Hemanjioma 3

8 Dudak damarlarının kesin, küçük damara ait formasyonları vardır. Bunlar, mikrocherry glomerulus ve venöz gölü olarak adlandırılır.(4) Maksilla ve mandibulada bazen santral hemanjiomalar meydana gelir (Resim 5). Resim5 : Kemiğin Santral Hemanjioması Bu tümör kemiği tahrip eder ve çeşitli görünüm ve büyüklükte olur. Çoğu kere de kist hissi verir. Bu tip santral yaraları acele olarak eksize etme girişimleri, seyrek de olsa, hastayı kansızlığa ve ölüm noktasına götüren feci kan kayıplarıyla sonuçlanabilir. Böyle kemikli lezyonlarda her zaman yarayı cerrahi olarak eksize etmeden önce akışkan içeriğini enjektör yoluyla çekme girişimi tavsiye edilir. Arteriovenöz anevrizma veya arteriovenöz fistül, klinik olarak hemanjioma ile karıştırılabilir, yaygın olmayan lezyonlardır. Arteriovenöz anevrizma konjenital veya kazanılabilir, sonrakiler travmatize olanlardır. (4) Tükrükbezi tümörlerinin %1 ini hemanjioma oluşturur. Tümörün %75 i konjenitaldir,%90 ı da 1 yaşında şekillenir,%15 kadarıda onuncu yıldan sonra görülür. Olayların %80 i Parotis bezinde dir, bazen tümöre bilateral rastlanır. Bu tümör çok kere 6 10 yaş arasında kendiliğinden kaybolur.(5) Yetişkinlerdeki tükrük bezi hemanjiomu kavernöz tip iken, çocuklardaki tükrük bezi 4

9 hemanjiomu genelde kapiller tiptir. Tedavisinde sklerozan ajanların enjeksiyonu, embolizasyon, veya gözlem uygulanır. Çoğu erken lezyonun spontan olarak gerilediği gözlemlenmiştir. Tümör büyüdüğü zaman cerrahi tedavi uygulanır (6). 2.3 Histopatolojik Görünüm Hemanjioma türlü yoğunlukta bağ doku ile desteklenen ve içerleri tek sıra endotellerle çevrili, çok sayıda küçük kapillalardan yapılmıştır. Tümör genç granülasyon dokusuna ve bazı pyojenik granülomlara çok benzer. Bazı vakalarda endotel hücrelerinde ileri derecede bir proliferasyon görülür. Çok küçük çocuklarda görülen jüvenil hemanjioendothelioma buna bir örnektir.genellikle bu tip lezyonların kapiller hemanjiomun olgunlaşmamış şekli olduğuna inanılır. Zamanla bu görünüşteki lezyonlar ya gerilerler ya da kapillerhemanjioma dönüşür. Kavernöz hemanjiom, içduvarları endotelle örtülü çok geniş kan sinüslerinden yapılmıştır.sinüslerin içi kanla doludur (2). 3. SINIFLANDIRMA Hemanjiomalar 1) Kapiller 2) Kavernöz 3) Epithelioid 4) Granüloma pyojenikum 5) Derin yumuşak doku hemanjioması 5

10 3.1 Kapiller Hemanjioma Kapiller hemanjiomalar bu şekilde adlandırılır. Çünkü bunların büyük bir kısmının çapı, normal kapillerin çapı ile aynıdır. Genellikle deride, subkutan dokuda ve ağız boşluğu ile dudakların mukoza membranında görülür. Büyük bir kısmının büyüklüğü bir kaç milimetreden bir kaç santimetreye değişen küçük lezyonlar halindedir. Karakteristiksel olarak, parlak kırmızı ve deri yüzeyinde aynı seviyede ya da biraz daha yüksektirler. Ender olarak saplı lezyonlar, geniş ya da ince bir sapa sahip olarak gözlenir.kaplayıcı endolteyum genellikle bozulmamıştır fakat açığa çıkan pozisyonlarda örtücü epitelyumun travmatik ülserasyonu en küçük travmada sızlayan, akan bir lezyon oluşturabilir. Yeni doğanların derisinde olan kapiller hemanjiomanın strawberry type (Çilek tipi) ilk bir kaç ayda hızla büyür. Bebek bir ila üç yaşlarında iken gözden kaybolmaya başlar ve vakaların %80 inde bebek 5 yaşına gelmeden tamamen geri çekilir (3). Mikroskopla muayenede bunların kapillerden teşekkül ettikleri ve fazlasıyla vaskülarize oldukları görülür. Bu kılcal damarlar, kıvrıntılar, yumaklar teşkil etmiş olup bazı yerlerde de genişlemişlerdir.bu damarlar bağ dokusu trabekülleriyle birbirine yapışmışlardır. Bu trabeküller arsındaki incecik sinirler de mevcuttur. (7) Histolojik olarak, yetersiz bağ dokusu olan stroma tarafından ayrılan ince duvarlı kılcal damarların yakın bir şekilde toplanıp paketlenmesinden oluşurlar. Kanallar, endothelial hücrelerce dizilir ve genellikle akışkan kan ile doludur. Çoğu zaman kısmen ya da tamamen trombozla etkilenirler ve organize olurlar. Damarların kopması yara izlerine neden olur ve bu da, bazı örneklerde bulunan hemosiderin piğmentini açıklar (3) 6

11 Ağızda görülen hemanjiomalar genellikle kapiller tip olup konjenital olabildikleri gibi sonradanda oluşabilirler. Yanakta, dilde, meydana gelirler. Damak ve dişeti kenarında ise ender olurlar ve değişik büyüklüklerde gözükürler. Mesleğimiz bakımından dikkati çeken bir noktada bunların daima travmalardan (Protez vs) yanak ve damak mukozasında meydana gelebildiğidir.(7) 3.2 Kavernöz Hemanjioma Kavernöz hemanjiomalar, geniş, kavernöz ve damarsal kanalların formasyonu ile ayırt edilirler.(3) Bunlar genişlemiş kapillerden oluşurlar ve erektildirler; bu genişlemiş kapillerler endothelial yapılı ince bir zarla bölmeler veya lakünler teşekkil ettiğinden bu tipe kavernöz denmiştir. Bu boşluklar arasında da ince bağ dokusundan yapılmış bölmeler bulunur. (Resim 6) (7) Resim 6:Kavernöz Hemanjioma Kabaca, bilinen kavernöz hemanjioma kırmızı - mavi, yumuşak, süngerimsi ve çapı 1 ila 2 cm olan bir kitledir. Histolojik olarak kitle kesin olarak tanımlanmıştır. Fakat enkapsüle değildir ve yetersiz bağ dokusu olan stroma tarafından ayrılmış, kısmen ya da tamamen akışkan kanla dolu geniş, 7

12 damarsal boşluklardan oluşur. Damar girişinde oluşan tromboz ya da kanalların kırılması histolojik görünümü değiştirebilir. (3) Santral anjioma çoğunlukla kavernöz tiptir ve nadir görülür. Kemik içinde vücuda gelenlerine daha da nadir olarak rastlanır. Bunlar çene kemiklerinde de bulunabilir. Bu santral tipte başlangıçta klinik olarak bir bulgu görülmez. Fakat daha sonra, kemikte yavaş ilerleyen bir ekspansiyonla sinirler üzerinde oluşan basınç ile ağrı meydana gelir. (7) 3.3 Granüloma pyojenikum (Lobüler Kapiller hemanjioma) Pyojenik granüloma, bening, kabarık ve kapillerden zengin bir lezyon olup deri ve muköz membranlarda ortaya çıkar.(8) Minör travmaya karşı oluşan granülasyon dokusudur. Ağız boşluğunda irritasyonlar fazla olduğu için, buralarda çok daha sıklıkla karşımıza çıkar.(9) Oral pyojenik granüloma en sık gingivayı tutar(resim 7). Alt dudak veya dilin dorsumu da sık tutulan yerlerdir. Dilde oluşan pyojenik granülom hemen hemen her zaman dilin dorsal yüzeyinde foreman çekumun önünde meydana gelir. Lezyon genelde pedinküllüdür. Yüzey sıklıkla ülsere olmuştur.lezyonun boyutları 0,5-2 cm arasındadır (Resim 8) (8) 8

13 Resim7:Dildeki pyojenik granüloma Resim 8: Mandibular gingivada pyojenik granüloma Klinik olarak bu lezyon, çok değişik şekillerdedir ve kesinlikle genişleme ile karakterlidir. Yumuşak, ateş kırmızısı ve parlak yüzeyli lokalize tümöre benzer, vegetatif bir kitledir. Geniş tabanlı, saplı-sapsız,polipoid, nodül veya lobüle gibi, birbirinden oldukça farklı şekiller gösterebilir. Bu lezyonda ülserasyon çok sıktır, ülser zemini ince fibrinopürülan bir eksuda ile kaplıdır. Ağrısızdır, kolayca kanayabilir. Anemnezde çabuk büyüme sık olup, eksizyon sonrası nüks nadir değildir. Etiyoloji için bakteriyel ve fiziksel irritasyonlar söz konusudur. Bakteriyel olarak düşük virülanslı mikroorganizmalar, fiziksel olarak da taşkın dolgu, diş taşı ve yemek artıkları gibi minör travma düşünülmektedir. Travmanın meydana getirdiği doku hasarı primer faktör olarak rol oynamakta ve buna mikroorganizmaların eklenmesi ile sekonder olarak yangısel bir reaksiyon oluşmaktadır.(9) Hormonal değişiklikler diğer bir etiyolojik faktördü5r. (8) Cinsiyet ve yaş ayrımı yoktur.(10) Mikroskopik incelemede sellülerite ve vaskülerite nedeniyle hemanjioma benzer görüntü ve ödemli bir stroma dikkati çeker.(9) İkiside kapiller ahemanjioma ünvanını histolojik olarak paylaşırlar.(1) Akut yangısel hücreler 9

14 olan polimorf nüveli lökositler hakimdir. Mononükleer hücrelerden lenfosit ve plazmositlere de rastlanır. Eski lezyonlarda kollegen ve kronik yangı hücrelerinin artımı görülür(9). Tercih edilen tedavi cerrahidir. Gingival lezyonların aksine oral kavitenin herhangi bir yerinde yerleşmiş pyojenik granülomun nüksü nadirdir. Tümörün tekrarlaması durumunda gümüş nitratla dağlama yapılır. Çünkü lezyon deri altına doğru uzanmıştır. Elektro koagülasyon yada lazer koagülasyon daha tatmin edici sonuçlar ortaya koyar.(1) 3.4 Granüloma Gravidarum (Gebelik Tümörü) Hamile kadınların 1 i ile %5 inde görülen bir granüloma pyojenikumdur(1). Epulüse benzer tarzda gelişen ve epülüslerin bir cinsine (pyojenik granüloma ) hem klinik hem de histopatolojik olarak benzeyen granüloma gravidarum, genellikle hamileliğin 3. ila 4. ayında oluşmaya başlar ve hamilelik boyunca devam eder. Gebeliğin başlı başına bir tümöral teşekkül meydana getirmesi düşünülemez. Ancak gebeliğin, daha evvel mevcut olan ve lokal irritasyonlar sebebiyle gelişen gingivitisin, tümöral bir karakter kazanmasına yardımcı olabileceği düşünülebilir.(11) Bu lezyon gerçek bir neoplazm değildir.(12) Basit bir gebelik gingivitisi, gebelikte östrojen hormonunun kullanılmasının azalması ve östrojen metabolizmasının yüksek olan progesteron seviyesinden dolayı değişikliğe uğraması ve gebelik boyunca plasental hormonların organizmaya gitmesi sebebiyle hormonal aktivitenin değişmesi yüzünden gebelik tümörü şekline dönüşe bilir. Yapısı itibarı ile ince çok katlı yassı epitelin örttüğü, çok az stromalı ve çok sayıda genişlemiş kapillerden meydana gelen bağdokusudur. Gebelik tümörü mantar gibi yassı, küre şeklinde, gingival marjin veya daha sıklıkla interproksimal bölgede ortaya çıkar. Yanlara doğru yayılmaya meyillidir, dil, dudaklar ve yanaklar tarafından 10

15 basınca maruz kaldıklarında yassı bir görünüm alırlar. Saplı ya da sapsız yüzeysel bir lezyondur ve altındaki kemiği etkilemez. Hafif bir travma ile kolayca kanarlar. Damarların çok olmasından dolayı, basınç ile beyazlaşırlar. Altında debris birikmedikçe ve okluzal travma ile zarar verilerek ülserasyonlar meydana gelmedikçe ağrısızdır.(13) Gebelik gingivitisin tedavisinde amaç, ağız hijyenini sağlamak olmalıdır. Bunun için çok iyi bir detertraj yapılır. Hastanın ağzındaki retansiyon yerleri ortadan kaldırılır. Örneğin, taşkın dolgular ve iyi yapılmamış kronlar düzeltilir. Hastaya ağız bakımı çok iyi anlatılır. Diş fırçasını getirmesi istenerek fırçanın fonksiyon yapıp yapmadığı kontrol eldir, ağız fırçalama teknikleri fırça ile gösterilir. Kıl fırça değil naylon fırça kullanması önerilir. Cross, gebelik gingivitisinde ve tümörlerin mevcut olduğu olgulardan askorbik asidin eksikliğinin de olabileceğini ileri sürmüş ve bu maksatla tedavi için gebelikte devamlı olarak mg miktarında C vitamini alınmasını tavsiye etmiştir. (14) Gebelik tümörü tedavisinde kitlelerin çıkarılması için acele etmemek gerekir. Zira, gebelik sonunda bunların kendiliğinden küçüldüğü görülebilir.(11) Fakat şiddetli gingivitis varsa ve gebelik tümörü oluşmuşsa cerrahi müdahale zorunludur, bunun için 2.trimester en uygun olan zamandır. Ayrıca gebeliğin sekizinci ayıda tehlikesiz olarak kabul edilir, çünkü hormonal denge daha elverişli duruma gelmiştir.(15) Sonuç olarak motive edilen en iyi ağız bakımı yapılan hamile bireyde periodontal yıkımın oluşmadığı ve hamilelere yönelik özel bir periodontal hastalıktan korunma planının yaygınlaştırılmasının yararlı olacağı önerilmektedir.(16) 11

16 4.TEDAVİ VE PROGNOZ Konjenital hemanjiomların çoğu kısmen erken yaşta kendiliğinde geri çekilmeye uğrarlar. Bu tip gerilemeler göstermeyen lezyonlarda veya daha yaşlı insanlarda ortaya çıkan lezyonlar çeşitli yollarla tedavi edilirler: 1- Cerrahi 2- Sklerozan ajanlar ( Yaraya enjekte edilen sodyum morrhuade ve soylit), 3- Kriyoterapi 4- Steroid terapisi 5- Radyasyon terapisi (dış radyesyon ya da radyum), Her tedavi formu kendi fayda ve zararlarına sahiptir. Fakat şöyle görülüyorki hünerli ellerde her biri kendine özgü faydalı bir önem taşır. Hemanjiomun prognozu mükemmeldir. Eksize edilmesinden veya destrüksyonundan sonra genellikle malingleşmez ve tekrar oluşmaz(3). Hemanjiomların tedavisi lezyonun yeri ve boyutuna bağlı olarak hastanın yaşına göre değişebilir. Küçük lezyonlar konvansiyonel cerrahi yöntemleri, elektrocerrahi veya kriyocerrahi, lazer ile eksize edilebilirler. Geniş lezyonlar cerrahi tedaviye uygun olmayabilir. 4.1 Elektrocerrahi Terapatik amaçlar için dokuyu yaşatmak, değiştirmek yada zarar vermek amacıyla elektrik uygulaması ile ısı enerjisinin üretilmesidir.dokulardan akım 12

17 geçmesi sırasında vücut tarafından oluşturulan direnç sonucu ısı oluşmaktadır. Elektrocerrahinin temeli bu ısıya dayanmaktadır(17). 4.2 Lazer Cerrahisi Kanamanın engellenemediği vasküler tümörler gibi olgularda hemostatik cerrahi uygulanmalıdır. Böyle durumlarda CO 2 lazerin kullanılması çok büyük avantajdır. Eğer CO 2 kullanılmayıp normal cerrahi işlem uygulanırsa kanamanın durdurulamaması nedeniyle oral kavitede kan birikimi ve bundan daha önemlisi biriken kanın yutulması görülür. Bu gibi durumlar çocuklar için çok risklidir. CO2 lazerin, hemostazı sağlaması, daha hızlı bir iyileşme sağlaması, ödem ve ağrının olmaması, bu lazerin her bölgede çok rahat kullanılabilmesi normal cerrahi işlemlere göre çok büyük avantajdır. Lazerler ile dil üzerindeki lezyonlar kesin olarak rezidiv olasılığı bırakmadan hızlı bir şekilde çıkarılır. Lezyonlar çıkartılırken dokunun özelliğine bağlı olan aşırı kanama önlenip, operasyon bölgesinde çok iyi bir görüş alanı sağlanır. Lazerlerin dikiş gerektirmemesi büyük bir avantaj olmasına karşın dil lezyonlarında dikiş tavsiye edilmektedir.(18) 4.3 Sklerozan Terapi Tümöral kitle içine sklerozan bir madde enjekte edilir.başlangıçta aseptik bir iltihap görülür. Bu tedavinin esası, tümöral kitle içesirinde skleroz meydana getirmektir. Basit hemanjiomalarda başarıyla uygulanabilir.(19) 4.4 Kriyocerrahi Dokuların aşırı soğuk uygulanarak tahrip edilmesine dayanan bir metotdur. Hücre ölümü için -20 derecenin ideal olduğu saptanmıştır. Kryocerrahi 13

18 tedavilerinden sonra sinirlerde görülen rejenerasyon, sinirin devamlılığının bozulduğu diğer cerrahi yöntemlere yeğlenmesini sağlamaktadır. Kryocerrahi, ağız boşluğundaki yumuşak ve sert doku tümörlerinin bir çoğunun tedavisinde başarıyla uygulanmaktadır.kapiller ve venleri tutan hemanjioma tedavilerinde başarılıdır ama büyük arterleri tutan anevrizmaların tedavisinde etkin değildir. Kriyocerrahinin avantajları: 1)Kullanılan aygıt ve teknik basittir, hastanın operasyona hazırlanması çok kolaydır. 2)Genellikle anesteziye gerek duyulmamakta, gerek dondurma işlemi sırasında gerekse operasyon sonrasında hasta için önemli bir rahatsızlık söz konusu olmamaktadır. 3)Ağız cerrahisinde kullanılan diğer tekniklere oranla nedve oluşumu çok daha azdır. 4)Estetik yönden yüz güldürücüdür. 5) Operasyon süresü kısadır. Gerektikçe tekrarlanabilir ve başarısız olursa diğer cerrahi yöntemlerin uygulanmasına engel olmaz. 6)Nüks oranı oldukça azdır ve diğer cerrahi yöntemlerle ortaya çıkan nükslerin tedavisinde etkindir. 7)Cerrahi ve radyoterapi ile birlikte kullanılabilir. 8)Kemoterapinin etkisini artırır. Kriyocerrahinin dezavatajları: 1) Genellikle yüzeysel lezyonlar için kullanılır. Derin lezyonlar için cerrahi uygumaya ihtiyaç vardır. 2) Harbiyetin derinliği sınırlıdır. 3) Yaranın iyileşme süresi, bistüri cerrahisine göre daha uzundur. 14

19 4) Ender olarak oluşan skatris dokusu protez yapımında sorun olabilir. 5) Postoperatif sorunlardan birisi, uygulamayı takiben ortaya çıkan kriyo nekrazunun neden olduğu kötü koku ve tattır. Bu verdiğimiz bilgilerin ışığı altında kriyoterapinin tıpta yaygın bir kullanım alanına eriştiği söylenebilir. Ağız cerrahisinde özellikle yumuşak doku patolojisinde alınan başarılı sonuçlardan dolayı bir çok klinisyen tarafından kullanılmaktadır. (20) 4.5 Radyoterapi Büyük hemanjiomalarda tatbik edilir. Çocuklarda uygulanmaz. O taraftaki kemiklerde atrofi meydana getirir.(19) Hemanjiomalar için radyasyon dikkate değer bir şekilde başarılıydı ve 1930 ve 1950 lerde en başarılı zamanlarına ulaştı. Hemanjiomalar için steroid tedavinin baş göstermesi radyasyon terapisinin gerekliliğini sınırlamıştır.(1) Cerrahi ile birlikte uygulandığında daha iyi sonuç alınır(19). 4.6 Steroid Terapisi Sistemik yada lokal steroidlerin verilmesi faydalı olabilir(1) Çocuklarda hemanjiomun tedavisinde günde 3-5 mg/kg arasında sistemik kortikosteroid verilmesi güvenlidir. Bu doz, giderek azaltılıp bir sene içinde kullanımı sonlandırılmalıdır. Kısa dönem yanetkileri önemsiz ve geçicidir. Uzun dönem yan etkileri yoktur.(21) Ayrıca hemanjiomalar mukozada derinlik kazanabilir. Bazı fluktuan lezyonların eksizyondan önce aspirasyonu bu lezyonları ortadan kaldırmak ve hemoraji riskini önlemek için önerilmektedir(1). 15

20 Cerrahi müdahale kemikteki veya yumuşak dokudaki tümöral kitlenin çıkartılmasını hedef aldığından, kanamaya karşı gerekli tedbirlerin alınması şarttır.kemik içinden gelen kanamalar ise her zaman cerrahı güç durumda bırakır. Bazı hallerde kanamanın durdurulamadığı zaman veya daha kansız çalışma istendiğinde a.carotis externa ligatüre edilebilir (19) 5.TARTIŞMA VE SONUÇ Hemanjiomalar genellikle çocukluk çağında görülen vasküler tümörlerdir, çok kere konjenital oluşur (19). Ayrıca mutlaka benign bir seyir göstermeyebilir(2). Benign histolojisine rağmen derin lezyonlar ciddi sistemik semptom ve belirtiler gösterebilir. Derin lezyonlar genellikle daha genç hastaları etkiler, klinik muayene ve radyografik inceleme ile tanı konulur(19). Bazı otoriteler hemanjioma konjenital bir tümör olmadığına inanmaktadırlar(2) Bazı yazarlarda bu lezyonun özellikle doğuştan var olan bir neoplazm olmadığını söylüyorlar. Bundan ziyade gelişim ile ilgili bir anomali ya da hamartoma olduğu düşünülmektedir.(4) Hemanjiomaların patogenezi incelendiğinde anjiyogeneziz artışı gözlemlenir. Ana fibroblast büyüme faktörü ve vasküler endotelial büyüme faktörü anjiyogenezizi uyaran sitokinlerdir.(22) Proliferasyon safhasında mast hücre sayısının arttığı gözlemlenmiştir. İnvolasyon safhasında sayı normale iner (23)Eğer hemanjioma anjiyojenik bir hastalık ise mantıksal olarak anjiyogeneziz inhibitörleri ile farmakolojik olarak kontrol altına alınabilir. Prednisone un bazı hızlı büyüyen hemanjiomalarda involasyonu hızlandırdığı bilinir.muhtemelen spesifik anjiyostatik ilaçlar yıkıcı hemanjiomalı küçük çocukları tedavi etmek için yakın bir gelecekte kullanılabilir olacak.(1) 16

21 Vasküler malformasyonların spontan olarak büyümesi travma, enfeksiyon ve endokrin değişikliklerden kaynaklanabilir(23). Endokrin hormonların hemanjiomanın proliferasyon ve involasyon safhasında önemi olduğu bilinir.(1) Hemanjioma, histopatolojik olarak, türlü yoğunlukta bağ doku ile desteklenen içerleri tek sıra endotellerle örtülü çok sayıda küçük kapillalardan yapılmıştır. Tümör genç granülasyon dokusuna ve bazı pyojenik granülomlara çok benzer(2). Histolojik kriter bazında hemanjiomaların iki klinik formu vardır; kapiller ve kavernöz.klinik görünümleri çeşitli şekildedir. Bazen difüz, yassı mavimsi lezyonlar portwine lekeleri diye anılır. Teşhis klinik olarak konulabilir. Kesin teşhiste anjiografiden yararlanılır.(19) Maksilla ve mandibula etkilendiğinde lezyon bal peteği görünümündedir.(4) Konjenital hemanjiomaların çoğu erken yaşta spontan olarak geri çekilmeye uğrarlar.(3) Hemanjiomaların tedavisi lezyonun yeri ve boyutuna bağlı olarak değişir. Küçük lezyonlar konvensiyonel cerrahi yöntemleri, elektrocerrahi veya kriyocerrahi, lazer ile eksize edilebilir. Kriyocerrahi, rahatlıkla uygulanabilir ve etkin bir yöntem haline geldiği için oral hemanjiomalar gibi vasküler kökenli tümörlerde başarı ile uygulanabilir.(20) Geniş lezyonlar cerrahi tedaviye uygun olmaya bilir. Ayrıca tümöral kitle içine sklerozan madde enjekte edilebilir(19). Sistemik veya lokal steroidlerin verilmesi faydalı olabilir(1). Hemanjiomalar mukozada derinlik kazanabilir. Bazı fluktuan lezyonların eksizyondan önce aspirasyonu bu lezyonları ortadan kaldırmak ve hemoraji riskini önlemek için önerilir. 6.ÖZET Hemanjioma, kan damarlarının proliferasyonu ile karakterize bir tümördür(2). Genellikle hemanjioma konjenital anomali gibi gelişip asemptomatiktir(14). 17

22 Hemanjiomalar oldukça yaygın tümörlerdir ve bütün tümörlerin %7 sini oluştururlar. Çocukluk ve bebeklik döneminde görülen en yaygın tümörlerdendir(3). Kız erkek oranı %65 e %35 dir. Oral mukozada düz veya kabarık, koyu kırmızı renkte bazen de iyi sınırlanmış bir lezyondur. En fazla dudak dil yanak mukozası ve damakta görülür(4). (Resim 9-10) Resim9:AlveolerGingivadaHemanjioma Resim:10 Alt dudakta Hemanjioma Hemanjioma, histopatolojik olarak türlü yoğunlukta bağ doku ile desteklenen içerleri tek sıra endotellerle örtülü çok sayıda küçük kapillalardan yapılmıştır. Tümör genç granülasyon dokusuna ve bazı pyojenik granülomlara çok benzer (2). Histolojik kriter bazında hemanjiomaların iki klinik formu vardır: Kapiller ve kavernöz. Klinik görünümleri çeşitli şekildedir bazen difüz, yassı,düz,mavimsi lezyonlar port-wine lekeleri anılır. Teşhis klinik olarak konulabilir. Kesin teşhiste anjiografiden faydalanılır(19). Maksilla ve mandibula etkilendiğinde lezyon bal petepi görünümündedir(4). Konjenital hemanjiomaların çoğu erken yaşta spontan olarak geri çekilmeye uğrarlar(3). Hemanjiomaların tedavisi lezyonun yeriyeri ve boyutuna göre değişebilir. Küçük lezyonlar konvensiyonel cerrahi yöntemleri, elektro cerrahi 18

23 veya kriyocerrahi, lazer ile eksize edilebilirler. Ayrıca tümöral kitle içine sklerozan madde enjekte edilebilir(19). Sistemik veya lokal steroidlerin verilmesi faydalı olabilir(1). Hemanjiomalar mukozada derinlikkazanabilir. Bazı fluktuan lezyonların eksizyondan önce aspirasyonu ve bu lezyonları ortadan kaldırmak ve hemoraji riskini önlemek için önerilir. 19

24 7.KAYNAKLAR 1. McCarthy; Plastic Surgery-5 Tumors Of Head and Neck and Skin, W.B. Saunders 1990,S: BARAN Sati: Oral Patoloji, Gazi Üniversitesi,Ankara,1982, S: , ROBİN Cotran Kumar: Patologic Basic Of Disease, W:B: Saunders, 1984, S: SHAFER, HINE,LEVY:A Textbook Of Oral Pathology,W.B. Saunders, 1985, S: I.E. EL-HAKİM, M.M.EL-KHASHAB: Cavernous Hemangioma Of The Submandibular Salivary Gland,int.J. Oral Maxillofac. Surg, 1999,28, Van der WAAL, PINDBORG: Diesease Of The Tongue, Quintessence Pub.Co.İnc. 1986, S:25 7. TÜRKER Mustafa YÜCETAŞ Şule: Ağız,Diş,Çene Hastalıkları Cerrahisi,1997 S: GÜLBAN Murat : Dil Hastalıkları, Bitirme Tezi, E.Ü. Diş Hekimliği Fak DADAŞ Bahar :Diş Eti Üzerinde Görülen Tümörvari Oluşumlar, Bitirme Tezi, E.Ü. Diş Hekimliği Fak., ALDEMİR Sibel : Sistemik Hastalıklardaki Dil Belirtileri ve Dil Tümörleri Bitirme Tezi, E.Ü. Diş Hekimliği Fak., SANDAL P. :Periodontoloji, Erter Matbaa, İstanbul,1982, S: ÖZCAN Ş. : Oral Diagnoz İ.Ü. Basımevi ve Film Merkezi İstanbul, 1997, S: ALTAY Ceyda : Hamileliğin Diş Hekimi Yönünden Önemi, Bitirme Tezi, E.Ü. Diş Hekimliği Fak

25 14. BAYIRLI G. : Oral Diagnoz, Taş Matbaası İstanbul,1985, S: GÜZELYAN M. :Gebelikte Diş ve Diş Eti Hastalıkları, Oral Dergisi, 1984,5, ÇINARCIK S.: DÖNMEZ Ş., AYDIN F, AKKOCA S.: Hamilelikte <motivasyon ve Plak Kontrolünün Dişeti Sağlığına Etkisi, E.Ü. Diş Hekimliği Fak. Dergisi İzmir, 1996, 17, ORUÇ Y.: Elektrocerrahi, Mezuniyet Tezi, E.Ü. Diş Hekimliği Fak., DEMİR Gülya,ÜNALP Zehra : Diş Hekimliği cerrahisinde Lazer, E.Ü. Dişhekimliği Fak., KONUKMAN Ercüment : Ağız Tümörleri, Duran Ofset Matbaacılık İstanbul, 1978, S: GÜNBAY T., Kriyocerrahinin Ağız Mukozası İyi Huylu Tümörlerine Uygulanmasından Sonra Dokularda Oluşan Klinik ve Histopatolojik Değişikliklerin Tetkiki, Doktora Tezi, E.Ü. Dişhekimliği Fak., BOON Laurance, McDONALD Dorothy, MULLİKEN John : Complications Of Systemic Corticosteroid Therapy for Problematic Hemangioma :Plastic and Reconstructive Surgery, Resort, 1996 S: CHANG James, BROSNICK Stephan, MERHARA Babak: Proliferative Hemangiomas: Analysis Cytokine Gene Expression and Angiogenesis 23. BARETTA A. William, SPEIGHT Paul: Superficial Arteriovenous Hemangioma Of Oral Cavity, OSOMOP 2000,90,

26 6.ÖZGEÇMİŞ 1989 yılında İzmir de doğdum. İlk ve orta öğretimimi Torbalı Kazımpaşa ilköğretim okulunda tamamladım. Liseyi İzmir Atatürk Lisesinde okudum.2007 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 22