ENDOBRON YAL LEZYONLARIN NEDEN OLDU U KOMPL KASYONLARIN TEDAV S NDE ARGON PLAZMA KOAGULASYON TEDAV S N N ETK NL K VE GÜVEN L RL

Transkript

1 T.C. EGE ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES GÖ ÜS HASTALIKLARI ANAB L M DALI ENDOBRON YAL LEZYONLARIN NEDEN OLDU U KOMPL KASYONLARIN TEDAV S NDE ARGON PLAZMA KOAGULASYON TEDAV S N N ETK NL K VE GÜVEN L RL UZMANLIK TEZ Dr. Adnan Tolga ÖZ TEZ DANI MANI Doç. Dr. Tuncay GÖKSEL Bornova- zmir 2009

2 Uzmanl k e itimim süresince bilgi ve deneyimlerini benimle payla an de erli hocalar ma, tezimin haz rlanmas nda eme i geçen Doç.Dr. Tuncay GÖKSEL ve tüm bronkoskopi ünitesi ekibine te ekkür ederim. I

3 Ç NDEK LER Giri... 1 Amaç Gereç Yöntem Bulgular Tart ma Özet Kaynaklar EK 1. Endobron iyal tedavi hasta izlem formu EK 2. Bilgilendirilmi gönüllü onam formu II

4 G R Akci er kanseri 20. yüzy l n ba lar nda ender görülen bir hastal k iken; dünyada artan sigara içme al kanl ile birlikte s kl giderek artm ve en s k görülen kanser türü haline gelmi tir (1). Günümüzde tüm kanser olgular n n %12.8 ini ve kansere ba l ölümlerin %17.8 ini akci er kanseri olu turmaktad r (2). Akci er kanseri ölümcül seyretmekte ve tan konulduktan sonra be y ll k sa kal m %8-15 aras nda de i mektedir. (3) lk kemoterapi uygulamalar n n ba lad y llar nda be y ll k sa kal m %12.5 iken; aktif tedavi giri imlerinin artt y llar aras nda az bir art la %15.7 oran na yükselmi tir (3) y l ndan sonra özellikle artan sigara kar t kampanyalar sonucunda Amerika Birle ik Devletleri ve Bat Avrupa toplumlar nda akci er kanseri görülme s kl erkeklerde azalma e ilimine girmi ancak kad nlarda sigara kullan m ndaki art a paralel olarak Do u Avrupa ülkeleri ve ülkemizde s kl giderek artm t r (4). Önlenebilir bir hastal k olan akci er kanseri ile sigara aras ndaki kuvvetli ili ki ilk kez 1962 y l nda ortaya konmu tur (1). Akci er kanseri geli iminden %94 oran nda sigara sorumlu tutulmaktad r ve sigara içenlerde risk kat artmaktad r. Akci er kanseri geli me riskini sigaraya ba lama ya, içme süresi, içilen sigara say s ile kullan lan tütün ve sigara tipi etkilemektedir. Ya, rk, cinsiyet, meslek, hava kirlili i, radyasyon, geçirilmi akci er hastal sekeli, diyet, viral enfeksiyonlar, genetik ve immünolojik faktörlerin tümünün akci er kanseri geli iminde %6 oran nda etkili oldu u görülmü tür (5). Asbest, nikel, krom ve kadmiyum gibi mesleksel etkenler ve radyasyon sigara ile birlikte oldu unda akci er kanseri için risk kat artmaktad r (6). Bilinen risk faktörleri elimine edilebildi inde % oran nda akci er kanserinin önlenebilece i tahmin edilmektedir (1, 7) y l nda zmir ölçe inde ilk defa topluma dayal gerçek insidans verileri yay nlanm t r. zmir Kanser Denetim Merkezi nin y llar verilerine göre akci er kanseri tüm kanserler aras nda erkeklerde %38.6 ile ilk s rada yer al rken, kad nlarda %5.2 ile yedinci s radad r. zmir de ya ayan olgular baz al narak hesaplanan ya a-standardize insidans; erkeklerde 61.6/ , kad nlarda 5.1/ dir (8). 1

5 Akci er kanseri insidans ya la birlikte artmakta ve 6-7. dekatlarda pik yapmaktad r (1, 9). Geli mi ülkelerde sigara içme prevalans erkek ve kad nlarda birbirine yak n iken bu oran geli mekte olan ülkelerde belirgin olarak erkeklerde daha yüksektir. Dünya genelinde ise erkeklerde %47-52, kad nlarda %10-12 s kl nda sigara kullan m oldu u tahmin edilmektedir. Türkiye de sigara içme prevalans kad nlarda %24, erkeklerde %63 tür (10). Ülkemizdeki akci er kanseri özelliklerini belirlemek amac yla Türk Toraks Derne i Akci er ve Plevra Maligniteleri Çal ma Grubu (TTD-APMÇG) taraf ndan yap lan ulusal, hastane bazl retrospektif çal mada; akci er kanserli olgunun %90.4 ünün erkek oldu u saptanm t r. Olgular n büyük ço unlu unun (%56.7) ya lar aras nda oldu u bu seride en s k görülen kanser tipi skuamöz hücreli kanser (%45.4) olarak belirtilmi tir. Küçük hücreli d akci er kanseri (KHDAK) olgular n n %86.7 sinin tan an nda lokal-ileri hastal a sahip oldu u görülmü tür. Küçük hücreli akci er kanserinde (KHAK) ise olgular n %62.1 i yayg n hastal k olarak evrelendirilmi tir (11). Son y llarda görüntüleme yöntemlerindeki umut verici büyük geli melere ra men olgular n ço unlu u tan an nda ileri evrede olmaktad r. Cerrahi tedaviye uygun olmayan bu olgularda istenilen sa kal m oran, yeni tedavi yöntemlerine (hedefe yönelik tedaviler, yeni kemoterapi, radyoterapi yöntemleri) ra men yakalanamamaktad r. leri evre akci er kanseri; tümörün lokal büyümesi ve uzak metastazlar yapmas nedeni ile ya am kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. Kontrol alt na al namayan hastal k varl nda, olgularda özellikle tümörün endobron iyal komponenti; atelektazi, postobstrüktif pnömoni, hemoraji ve solunum yetmezli i gibi komplikasyonlara sebep olmaktad r (2). Havayolu obstrüksiyonu ile ba vuran olgular n üçte birinin ölüm sebebini de bu komplikasyonlar olu turmaktad r (12). Trakeobron iyal obstrüksiyonlar havayolu geni li inin %50 sinden fazlas n t kad nda semptom verirler. En s k görülen semptomlar öksürük, nefes darl, stridor ve hemoptizidir. Tek tarafl inspiratuar lokalize ronküs veya solunum seslerinde azalma, asimetrik gö üs duvar hareketleri bu olgularda kar la labilecek muayene bulgular d r. Akci er grafilerinde santral kitle, atelektazi, tek tarafl havalanma art ve postobstrüktif pnömoni bulgular varl nda endobron iyal tümörler dü ünülmelidir. 2

6 Solunum fonksiyon testlerinde zorlu ekspiratuar volüm birinci saniye (FEV1) ve zorlu vital kapasitede (FVC) azalma, ak m-volüm halkas nda (intratorasik-ekstratorasik) k s tlanmalar görülebilir ( ekil 1). Santral ya da endobron iyal kitlelerin özofagusa bas s ya da invazyonu yutma güçlü üne sebep olabilir. Beslenme sonras olu an öksürük; trakeoözofageal veya bronkoözofageal fistülü akla getirmelidir. ekil 1. Trakeal darl kta endobron iyal tedavi öncesi ve sonras ak m-volüm e risi Havayollar ndaki ciddi obstrüksiyonlar; havayolu aç kl n n h zla yeniden sa lanmas için acil olarak harekete geçmeyi gerektirir (12, 13). Endobron iyal-trakeal tümör büyümesi, ekstralüminal tümör bas s veya bunlar n kombinasyonu obstrüksiyona neden olmaktad r ( ekil 2.). 3

7 ekil 2a. Endolüminal darl k ekil 2b. D tan bas ekil 2c. Kombine darl k ekil 2. Havayolu darl n n üç temel tipinin ematik görünümü Endolüminal obstrüksiyonda endobron iyal tedavi seçenekleri ile mekanik rezeksiyon uygulanmaktad r. Ekstralüminal obstrüksiyonda eksternal radyoterapi (RT) seçeneklerinin ba ar s z olmas durumunda stent uygulamas ile havayolu aç kl sa lanabilir. Kombine darl kta ise öncelikle endolüminal lezyon bronkoskopik giri imler ile tedavi edilir, ard ndan uygun olgularda stent ile havayolu aç kl sa lan lmaya çal l r. Endobron iyal tedavi; benign darl klarda küratif amaçl, malign darl klarda ise hayat tehdit eden veya semptomatik obstrüksiyon varl nda palyatif amaçl olarak uygulan r. KHAK, lenfoma gibi kemoterapi ve radyoterapiye duyarl patolojilere ba l obstrüksiyonlarda primer tedavi modalitelerine yan ts z olgularda tercih edilmelidir. Giri imsel tedavi amac yla yönlendirilen olgular n büyük bir k sm nda uzak metastazlar mevcuttur ve daha önceden uygulanan kemo-radyoterapi rejimleri ba ar s z olmu tur. Ayr ca havayolu darl ve olgular n performans dü üklü ü, güvenli giri im olanaklar n azalt r. Bu nedenle optimal ba ar y elde etmek için tedavi planlar dikkatle gözden geçirilmelidir. Güvenli endobron iyal tedavi için; havayolu darl na neden olan lezyonun bronkoskopi ile ula labilecek düzeyde olmas, darl n nedeni tümör ise bron içine yayilim gösterip lenfatik invazyon yapmam olmas, darl n olmad akci er ve havayolunun fonksiyonel olmas ve olgular n i lemi tolere edebilecek düzeyde olmas gerekmektedir (14). 4

8 Endobron iyal tümöre ba l h r lt l solunum, dispne gibi semptomlar n e lik etti i hipoksemi ve mekanik ventilasyon gerektirecek ciddi solunum yetmezlikleri acil müdahale gerektirir (14). Bu olgularda genellikle santral hava yollar nda %50 den fazla obstrüksiyon mevcuttur. Böyle bir klinik tablo ile ba vuran olgular n öncelikle havayolu darl klar n n tipi (endolüminal veya ekstralüminal) belirlenmelidir ( ekil 2.). Acil palyasyon gereken bu durumlarda rijid bronkoskop veya endotrakeal (ET) tüp kullanarak ayn seansta tümör koagulasyonu ve kitlenin ç kar lmas gerçekle tirilebilir. Ventilasyonun daha iyi korunmas na olanak sa lamas, daha uzun bir çal ma kanal na sahip olmas ve gere inde fiberoptik bronkoskopinin de kullan lmas n mümkün k lmas nedeniyle rijid bronkoskop daha güvenilir bir müdahaleye izin vermektedir. Havayollar n n ekstralüminal olarak %50 den fazla daralmas durumunda stent uygulamas tek seçenek olarak görülmektedir. Acil palyasyonun her zaman önlenemeyen morbidite ve mortalite ile birlikte oldu u unutulmamal d r. Endobron iyal tedavi yöntemleri santral havayollar ndaki benign lezyonlar için cerrahiden daha iyi bir alternatiftir. Papillomatozis, kondrom ve hamortom gibi benign tümörler ile havayollar ndaki yabanc cisimler için endobron iyal tedavi seçenekleri erken cerrahi yakla ma tercih edilmelidir (15). Büyük hava yollar n t kayan endolüminal tümörler ciddi solunum yetmezli i veya nefes darl yapmaks z n postobstrüktif pnömoniye neden olarak olgular n genel durumunu bozabilir. Uygun antibiyotik tedavisi ve eksternal RT ye (radyoterapiye duyarl histolojik tiplerde tercih edilir) yan ts z olgularda; endobron iyal tedavi ile obstrüksiyon aç lmal ve drenaj sa lanmal d r. (14). Havayollar nda benign ya da malign sebeplerden dolay hayat tehdit edici ciddi hemoptizilerin lokal kontrolünde endobron iyal tedavi seçenekleri kullan labilmektedir. Ayr ca; endolüminal mukoepidermoid karsinom, granüler hücreli myoblastom ve fibrosarkomun lokal tedavisi ile küratif ve etkili sonuçlar bildiren çal malar yay nlanm t r (15, 16). 5

9 Yukar da sözü edilen endikasyonlarda; uygulanan endobron iyal tedavi yöntemleri a a da verilmi tir. Lazer Fotodinamik tedavi Kriyoterapi Brakiterapi Elektrokoter Argon plazma koagulasyon Stent Dilatasyon Lazer tedavisi bronkoskop yoluyla ula lan endobron iyal dokuda lazer enerjisinin kullan lmas d r. Lazer nlar n n özelli i; tek dalga boyundan olu malar ve tüm n dalgalar n n birbirine paralel seyretmesidir. Kullan lan enerji kayna na göre CO2, argon diot Nd-YAG ve YAP tipi lazerler mevcuttur. Bunlar n içinde en s k Nd- YAG tipi kullan lmaktad r. Güvenli ve h zl yan t al nan bir endobron iyal tedavi yöntemi olan lazer tedavisinin dokuya temas eden ya da etmeden i lev gören modlar bulunmaktad r. Öksürük, nefes darl ve hemoptizi gibi semptomlara neden olan endobron iyal malign lezyonlar n tedavisinde palyatif, benign lezyonlarda ise küratif amaçla; dü ük güçte Nd-YAG lazer doku koagulasyonu, yüksek güçte ise dokunun buharla t r lmas için kullan lmaktad r. Seçilmi olgularda ya am kalitesi ve fonksiyonel durumu düzeltmekte, baz olgularda da sa kal m uzatmaktad r (17). Güne n n iyile tirici gücü ve kla aktive olan kimyasal bile enlerin tedavi edici etkileri tarih boyunca bilinmektedir. 20. yüzy l n ba lar nda Danimarka l fizikçi Finsen çe itli hastal klarda n etkisini ara t rm ve fototerapiyi geli tirerek 1903 y l nda fizyoloji ve t p alan nda Nobel ödülünü kazanm t r (18). Fotodinamik tedavi (FDT) kimyasal fotosensitize edici ilac n uygun dalga boyundaki k ve oksijenle birlikte aktifle mesi esas na dayanmakta ve hücre nekrozuna sebep 6

10 olmaktad r. Günümüzde FDT için kabul görmü iki endikasyon; t bbi sebeplerden dolay cerrahi yap lamayan erken evre akci er kanserlerinde küratif ve endobron iyal obstrüksiyonu bulunan ileri evre olgularda obstrüksiyonun azalt lmas ve semptomlar n palyasyonu amac ile kullan lmas d r (19). Kriyoterapi; canl dokuda so u un sitotoksik etkilerine dayanan bir tedavi yöntemidir. So utma; bir gaz n yüksek bas nçl bölgeden dü ük bas nçl bölgeye ani genle mesi yoluyla (Joule-Thompson ilkesi) gerçekle mektedir. Lazer tedavisinin termal etkisinin aksine kriyoterapi; donma-erime sikluslar yla doku y k m na yol açmaktad r. Kriyo probunun dokuya uyguland nokta etraf nda önce donma ard ndan da dairesel olarak erime meydana gelmektedir. Her noktadaki hücre y k m ; dondurma ve erime h z na göre de i mektedir. Uygulama merkezine olan mesafe artt kça sitotoksite azalmaktad r. Bu teknik, özellikle santral bron karsinomu gibi ula labilen malignitelerin ablasyonunda çok faydal d r. Tekni in basit ve kolay uygulanabilir olu u, önemli komplikasyonlar n n olmamas ve de dü ük maliyeti giri imsel bronkoskopi ünitelerinin vazgeçilmezlerinden biri haline gelmesini sa lam t r. Lazer, argon ve elektrokoterin aksine kriyoterapinin etkisi geç ortaya ç kmaktad r (20). Kriyoterapi terapotik ve palyatif amaçla; benign lezyonlarda tek ba na, malign tümörlerde tek ba na ya da di er tedavi modeliteleri ile kombine edilerek güvenli ve etkin bir ekilde kullan lmaktad r (21). Di er bir endobron iyal tedavi yöntemi olan brakiterapi, Yunanca yak n anlam na gelen braki sözcü ü ile tedavi kelimesinin birle mesinden olu mu tur. Brakiterapide lokal radyasyon temini için endobron iyal malignite içerisine veya yak n na radyoaktif kaynak yerle tirilir. Endobron iyal tedavi yöntemlerinin tümü ile birlikte veya sonras nda uygulanabilmektedir. Di er tedavi yöntemleri ile kar la t r ld nda etki süresinin daha geç ortaya ç kmas nedeniyle acil durumlarda kullan lmas uygun de ildir. Palyatif uygulamalarda öksürük, nefes darl, a r ve hemoptizi gibi semptomlar n kontrolünde %65-95 oran nda etkili oldu u belirtilmi tir (22, 23). Bunun yan s ra brakiterapi yüzeyel endobron iyal tümörlerde küratif amaçla uygulanabilmektedir (24, 25). Stentler; içi bo tüp biçiminde metal, plastik, lastik, slikon ya da bu maddelerden ikisinin bir araya getirilmesi (hibrit veya kompozit stentler) ile 7

11 olu maktad r. Santral havayollar na stent yerle tirilmesinin amac ; malign veya benign lezyonlar n bas s na ba l havayolu darl n n düzeltilmesi, trakeobronkomalazide oldu u gibi zay flam k k rdak yap ya destek sa lanmas ya da fistül ve kaçaklar n kapat lmas d r (26). Stentin boyutlar n n ve tipinin seçimi; olas migrasyon, malpozisyon ya da mukus t kaçlar ile olu abilecek t kanmalar gibi komplikasyonlar en aza indirmek aç s ndan büyük önem ta maktad r (27). Havayollar ndaki darl klar n tedavisinde; özellikle de cerrahiye uygun olmayan trakeal stenozlarda, tek ba na kullan m nda ya da kabul edilebilir bir geni leme sa land ktan sonra stentlerle kombine edilerek buji ve balon dilatasyon ile ba ar l sonuçlar elde edilebilmektedir (28). Günümüzde etik de erler nedeni ile tedavi yöntemlerini kar la t racak randomize çal malar bulunmamakla birlikte; havayolu darl na neden olan lezyonun tipine, uzunlu una, lokalizasyonuna, hastan n kardiyopulmoner performans na ve genel t bbi durumuna, acil müdahale gereksinimine ve doktorun deneyimine ba l olarak seçilecek endobron iyal tedavi yöntemi de i mektedir. Hastan n durumuna göre bu yöntemler birbiriyle kombine edilebilmekte ya da eksternal radyoterapiye e lik edebilmektedir. Elektriksel ak m ile üretilen s n n tedavi amac ile bronkoskopi yard m yla prob veya kapan kullan larak uygulanmas yöntemine elektrokoterizasyon veya diatermi denilmektedir. Prob ile hedef doku aras ndaki voltaj fark ndan olu an elektrik ak m n n yo unlu u, elektronlar hedefe do ru ileten problar sayesinde kontrol edilebilmektedir (29). Elektrokoterin çe itli teknikleri ki isel deneyim ve her bronkoskopistin tercihine ba l olarak de i mektedir. Argon plazma koagulasyon (APC) doku üzerinde temasa gereksinim olmaks z n yüksek frekansl elektrik ak m ile termal koagulasyon sa layan bir monopolar elektrokoterizasyondur. Fiberoptik bronkoskopi yoluyla elektrokoter kullan m ilk defa 1985 y l nda bildirilmi tir (30). APC ise fleksibl endoskopiye adapte edilmesi ile birlikte 17 y ldan fazla süredir aç k cerrahi, laparoskopi ve gastrointestinal endoskopide kullan lmaktad r (31, 32, 33). APC geni mukozal yüzeyler için gastrointestinal endoskopide çok s k tercih edilmektedir. Gastrointestinal sistemde artan kullan m ile APC; kanamalar n tedavisi ve doku anormalliklerinin ablasyonu gibi çok geni bir kullan m alan na yay lm t r (34). Bu alanda elde edilen ba ar l sonuçlar; 10 y ldan fazla bir süredir 8

12 endobron iyal lezyonlar n tedavisinde APC nin kullan lmas na olanak sa lam t r (35). APC de elektrik ak m n ilerletmek için argon gaz n n jet ak m ndan yararlan lmaktad r. Argon gaz plazma halini alarak probun içerisindeki elektrotta olu an elektrik ak m n dokuya iletmektedir. Elektrokoterden fark, mekanizmas sayesinde probun ucunun dokuya temas gereksiniminin olmamas d r. yonize olarak plazma halini alan argon gaz kendisine en yak n dokuya elektri i iletmekte, doku ile prob aras nda temasa gereksinim duymayan bir ak m meydana getirmektedir ( ekil 3). Bu enerji ak dokuda koagulasyon, buharla ma, kuruma ve sonuçta canl l n kaybolmas na neden olmaktad r. Koagüle olan doku argon gaz ak n elektriksel direnci daha dü ük olan kom u dokuya iletmektedir. Ayn zamanda homojen ve yüzeyel nekroz elde etmek için daha geni yüzey alanlar na püskürtmeye olanak sa lamaktad r. Bu nedenle s n rl bir penetrasyon derinli i olu makta (yakla k 3 mm) ve havayollar nda perforasyon riski azalmaktad r. Argon gaz n n k vr mlarda ve kö elerde oldukça esnek bir biçimde akabilme özelli i nedeniyle büyük havayollar n n yan nda bron segmentlerinin tedavisi için de APC kullan labilmektedir (36). lemin gerçekle tirilebilmesi için çe itli problar mevcuttur. Ki isel deneyim ve ihtiyaca göre tercih edilebilen farkl problar oldukça pratik kullan m kolayl sa lamaktad r (37). Doku destrüksiyonunun derecesi kullan lan güce, temas yüzeyine, temas alan büyüklü üne, dokunun dansitesine veya nemine ba l olarak de i mektedir. A: Buharla ma-kuruma B: Koagulasyon C: Canl l yitirme ekil 3. Argon plazma koagulasyon uygulamas nda argon gaz n n doku üzerine etkisi(38). 9

13 Geli mi görüntüleme yöntemleri ve daha pratik, küçük cihazlar n kullan m ile birlikte segmental bron proksimalinde lokalize endobron iyal tümörü bulunan olgularda palyatif amaçl bronkoskopik tedavilerde ba ar l sonuçlar sa lanabilmektedir (37). Bunun yan nda radyolojik olarak mikroinvaziv yüzeyel karsinomu olan olgularda tek ba na ya da di er tedavi alternatifleri ile birlikte kullan ld nda küratif olabilme ba ar s APC kullan m n cazip hale getirmektedir (39). Endobron iyal obstrüksiyonu ve hemoptizisi olan olgularda APC kullan m n n hemoptizinin palyatif kontrolünde etkin bir yöntem oldu u ve yüksek oranlarda semptomatik iyile me sa lad belirtilmi tir (35). Malign havayolu obstrüksiyonlar, hemoraji ve yüzeyel tümörlerde ba ar l ve etkili APC uygulamalar, benign lezyonlardaki kullan mlara zemin haz rlam t r. Kalpakci er nakli uygulanan hastalarda geli en anastomatik strüktürel darl klar, hemoptizi ya da izlemde uygulanan stentlere sekonder geli en granulasyon dokular nda APC nin ba ar l bir ekilde uygulad n bildiren seriler yay nlanm t r (40). Cerrahiye uygun olmayan tüberküloza ba l endobron iyal stenozlarda da APC bir seçenek olu turabilmektedir (41). Post-entübasyon trakeal darl klar genellikle endotrakeal tüp cuff bas nc nekrozuna ba l olarak geli mektedir. Geni volümlü ve dü ük bas nçl cuff lar n geli tirilmi olmas na ra men halen klinik pratikte kar la lan bir sorun olmay sürdürmektedir. Deneyimli merkezlerde gerçekle tirilen trakeal cerrahi ile ba ar l sonuçlar elde edilmektedir. Ancak cerrahiye uygun olmayan ya da operasyonu kabul etmeyen olgularda post-entübasyon trakeal darl klarda APC etkili bir alternatif olmaktad r (42). Endobron iyal tümörler, benign lezyonlar ve postentübasyon darl klarda elektrokoter ile APC, lazer tedavisi ile benzer etkinlik gösterir. Lazer tedavisine göre ö renilmesi kolay ve ucuz bir yöntemdir. Ancak nekrotik materyalin uzakla t r lmas için birkaç gün sonra bronkoskopi tekrar gerekebilmektedir (43). Genel veya lokal anestezi alt nda, rijid veya fiberoptik bronkoskopi kullan m bronkoskopistin deneyimi ve risk de erlendirmesine ba l d r. Tedavi s ras nda veya sonras nda muhtemel komplikasyonlar n öngörülebilmesi bronkoskopik tedavinin 10

14 güvenilirli i ve etkinli ini artt rmaktad r. Solunum yetmezli ine sebep olan ciddi havayolu darl ve ciddi hemoptizi bulunan olgularda giri im oldukça risklidir. lem s ras nda bronkoskopist optimal kontrolün gerekti i kanaatindeyse, genel anestezi alt nda rijid bronkoskopiyi tercih etmelidir. Rijid bronkoskopi daha güvenli ve zaman kazand r c olmakla birlikte; i lem s ras nda fiberoptik kullan m na da olanak sa lamas ba ka bir avantaj d r (30). Öte yandan fiberoptik bronkoskopiyle giri im; tekni in diagnostik bronkoskopiye ve biopsi pensi kullan m na benzemesi nedeniyle ö reniminin kolay olmas büyük bir avantaj yaratmaktad r (44). E er çok acil giri im gerekiyorsa, her türlü teknik becerikli eller alt nda ba ar l bir ekilde uygulanabilmektedir. APC probunun i lem süresince direkt olarak dokuya temas ettirilmesi kontrolsüz elektrik ak m na, bunun sonucunda da kesici etki yarat lmas na ve bron perforasyonuna neden olabilmektedir. Ayn hatal uygulama bron alt ndaki büyük damarlardan masif kanamalara da neden olabilir. Özellikle radyoterapi uygulanm, damar invazyonu olan olgularda nüks nedeniyle APC uyguland nda eski doku nekrozu nedeniyle perforasyon ve kanama riski yüksektir. Yüksek s cakl kta argon ortamda oksijen varsa oldukça yan c d r. Yanmay ya da patlamay önlemek için uygulama s ras nda yüksek konsantrasyonunda oksijen kullan lmamal d r (FiO2 %40 n alt nda tutulmal d r). Ayr ca ortama sal nan karbondioksit (CO2) in hipoksiye neden olabilmesi nedeniyle i lem s ras nda aspirasyon yap lmal d r. APC den ç kan elektrik ak m özellikle yüksek frekansl kalp pillerinin ayar n bozabilmektedir. Kalp pili bulunan bir olguda APC planlan yorsa; i lem öncesi mutlaka kardiyoloji hekimi taraf ndan de erlendirilmeli, riskli hastalarda uygulama s ras nda kardiyolog ya da kalp pilinden sorumlu bir teknisyenin bulunmas sa lanmal d r. Bu olgularda güvenli uygulama için voltaj 40 W dan 20 W a dü ürülebilir. lem s ras nda dikkat edilmesi gereken di er olgu grubunu stentli olgular olu turmaktad r. Silikon ya da kapl metal stenti olan olgularda; APC stentle temas ettirilirse stentin yanmas na sebep olabildi i için bu olgularda APC önerilmemektedir. 11

15 AMAÇ Birincil amaç; Endobron iyal malign ya da benign lezyonlar n neden oldu u solunum yolu komplikasyonlar n n tedavisinde argon plazma koagulasyon uygulamas n n etkinli ini ara t rmakt r. Bunun için kullan lan kriterler; 1- Bronkoskopik ve/veya radyolojik objektif yan t 2- Semptom palyasyonu kincil amaç: Uygulaman n bu endikasyonda güvenilirli ini ara t rmakt r. Bunun için yan etki ve komplikasyonlar n belirlenmesi hedeflenmi tir. 12

16 GEREÇ VE YÖNTEM Bu çal ma prospektif olarak planlanm bir gözlem çal mas d r. Ege Üniversitesi Etik Kurul onay al nd ktan sonra Nisan 2005 ile Mart 2009 tarihleri aras nda Ege Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar Anabilim Dal nda endobron iyal lezyonlar nedeniyle APC ile tedavi edilen olgular çal maya al nm t r. Olgulara rutinde uygulanan yöntemler d nda çal ma amac yla ek bir müdahale yap lmam, APC yönteminin etkinli i ve yan etkileri aç s ndan hastalar moniterize edilip, izleme al nm t r. Klini imizde APC uygulanma endikasyonlar n ; trakea, ana bron ve lob bron u düzeyinde malign ya da benign endobron iyal lezyonlara ba l geli en obtrüksiyonlar ve ciddi hemoptiziler olu turmaktad r. Tüm olgular uygulama öncesi endobron iyal tedaviye uygunluklar aç s ndan; anamnez, fizik muayene, rutin hemogram ve biyokimyasal tetkikler, arter kan gaz analizi, akci er grafisi ve toraks bilgisayarl tomografi ile de erlendirmi tir. Olgular n medikal bilgileri bu çal ma için özel olarak haz rlanm bir kay t formuna (Ek 1) kaydedilmi tir. Bu kay t formu demografik özellikleri, klinik, radyolojik, bronkoskopik ve histopatolojik bilgileri, endobron iyal giri im ayr nt lar n, i lem komplikasyonlar n, yan t de erlendirme ve i lem sonras takip bilgilerini içermektedir. lem öncesi tüm olgulardan bronkoskopi için rutin yaz l onam belgesine ek olarak, elde edilen sonuçlar n bilimsel amaçla kullan labilmesi için çal maya özel olarak düzenlenmi bir bilgilendirilmi yaz l onam belgesi (Ek 2) al nm t r. APC Tedavisi Uygulama Kriterleri: Trakea, ana bron ya da lob bron u seviyesinde endobron iyal primer, metastatik tümörü ya da benign lezyonu olan olgular Bu lezyonlara ba l obstrüksiyon, postobstrüktif pnömoni ya da ciddi hemoptizi geli mesi 13

17 APC Tedavisine Al nmama Kriterleri: Radikal amaçl cerrahi tedaviye uygun ve acil müdahale gerektirmeyen endobron iyal tümörlü olgular Acil palyasyon gerektiren obstrüksiyon veya hemoptizisi olmay p; di er antikanser tedavilerden yarar görme olas l yüksek olan olgular Sadece ekstrabron iyal obstrüksiyonu olan ya da ekstrabron iyal komponenti belirgin olan olgular Periferik akci er alanlar ndan kanamas olan olgular Nötrofil de eri 1000/mm³ in alt nda olan olgular Trombosit de eri /mm³ nin alt nda olan ya da kanamaya e ilimli kan hastal olan olgular Antikoagulan ya da antiagregan tedavi alan olgular (Prensip olarak bu olgularda sözü edilen ilaçlar kesilip, güvenli bir süre geçtikten sonra i lem uygulanmaktad r) Endobron iyal lezyonun d ndaki nedenlerle performans durumu çok kötü olan ya da bronkoskopiyi tolere edemeyecek olgular Bronkoskopik giri imi kabul etmeyen olgular 14

18 Bronkoskopi ve Argon Plazma Koagulasyon Uygulamas : Uygulamalar Ege Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar Anabilim Dal Bronkoskopi Ünitesinde gerçekle tirilmi tir. lem öncesi tüm olgulara intramusküler 10 mg morphin HCL ile premedikasyon uygulamas n takiben, %2 lik lidakoin ile yap lan lokal anestezi yap lm t r. Sonras nda intravenöz midazolam ile bir miligraml k dozlar hastan n ihtiyac na göre artt rarak derin sedasyon sa lanm t r (midazalom dozu 5 mg geçmemi tir). lem süresince hastaya nazal yolla oksijen verilmi tir. Bronkoskopi i lemi giri imsel fiberoptik bronkoskopi (kanal çap :3.2mm) ile hasta supin pozisyonda yatar ekilde, di blo u ile oral yoldan gerçekle tirilmi tir. lem süresince tüm olgulara arter kan bas nc, nab z dakika say s, oksijen satürasyonu ve elektrokardiyagrafik takibi içeren non-invaziv monitörizasyon uygulanm t r. Argon plazma koagulasyon i lemi ERBE APC 300 (Resim 1-A.) cihaz ile gerçekle tirilmi tir. ERBE APC 300 cihaz elektrokoter ile kombine bir cihaz olup; yüksek frekansl monopolar elektrokoter jenaratörü, APC ünitesi, argon gaz kayna, ayak pedal (tetikleme için), fleksibl ya da sert iletici kateter ve topraklama yast bölümlerinden olu maktad r. Yeniden kulan m özelli ine sahip fleksibl kateterler kullan lan bronkoskopun aspirasyon kanal ndan geçecek ekilde tasarlanm t r. APC Rutin lem Süreçleri: Uygulama öncesi APC nin topraklama bölümü hastaya ba lan r (Resim 1-B.). Cihaz çal t r ld ktan sonra prob bronkoskopun biyopsi kanal ndan ilerletilmeden önce, hasta ve personele temas ettirilmeden metal bir hedef üzerinde ate lenip, sistemin çal t ndan emin olunmal d r (Resim 1-C.). APC için kullan lacak probun ucu bronkoskopi kanal ndan d ar da tutularak (i lemin güvenli i için cm olmas tercih edilmelidir) ate lemeler yap l r, ate leme aral bir-be saniye eklinde ayarlanmal d r. Güç ince problarda (1.5 mm) 40 W, kal n problarda (2.3 mm) W düzeyinde tutulmal d r. Uygulama süresince ortaya ç kan duman almak ve ortam kuru tutmak için aspiratör sürekli çal r durumda tutulmal d r. 15

19 (A) (B) (C) Resim 1: ERBE APC 300 cihaz A. Elektrokoter ve APC içeren kombine cihaz B. Baca a ba lanan topraklama bölümü C.Kullan m öncesi test Hemoraji nedeni ile yap lan giri imlerde kanayan odak etraf na yüzeyel uygulama yap lmaktad r. Endobron iyal lezyonlarda APC ile sa lanan yüzeyel nekroz aral kl olarak mekanik yolla temizlenerek i leme devam edilmelidir. 16

20 APC Uygulamas na S kl kla Kombine Edilen Di er lem Süreçleri: Kriyoterapi Rutin lem Süreçleri: So utma i lemi için kullan lan azot protoksitli (nitroz oksit-n2o) kriyoproblar fiberoptik bronkoskoplar n biyopsi kanal ndan rahatl kla geçebilmektedir. ki-üç milimetre (mm) çapl bu esnek probun sadece bir santimetre boyunda uç k sm ile donma etkisi sa lamaktad r, probun geri kalan k sm yal t ml d r. Probun ucunda s cakl k saniyeler içerisinde -40 C ye dü mektedir. Kriyoterapi a r l bir uygulama de ildir ve uygulama s ras nda herhangi bir k s tlama olmaks z n yüksek konsantrasyonda oksijen verilebilmektedir. Kriyoterapi tümör veya granülomatöz dokular gibi iyi damarlanm tümörlerde çok etkilidir. Kollajen, k k rdak gibi sellüleritesi az olan lezyonlar ise kriyoya duyarl de ildir. Uygulamalar s ras nda; probun her bir yerle iminde üç dondurma ve eritme döngüsü yakla k 20 saniyede bir gerçekle tirilmektedir. Bu donma ve erime sikluslar sayesinde sitotoksik etki sa lanmaktad r. Ayr ca kriyoterapinin donma siklusu s ras nda probun ucu dokuya güçlü bir ekilde yap makta, bu da nekrotik materyallerin ç kar lmas n sa lamaktad r. Bizim uygulamalar m zda kriyoterapi ço unlukla bu nekrotik materyallerin temizlenmesi amac yla uygulanm t r. Ayr ca bron duvar ndaki yap lar n kriyo duyarl olmamas nedeniyle lezyonlar n kök k s mlar na ya da tümör infiltrasyon alanlar na nüks geli me riskini azaltmak amac yla güvenli bir ekilde uygulanm t r. Brakiterapi Rutin lem Süreçleri: APC ile obstrüksiyonu aç lan ve geride kalan rezidü tümöre yönelik brakiterapi uygulanmas karar verilen olgularda, brakiterapi kateteri lokal anestezi ile nazal yoldan uygulanan fiberoptik bronkoskopiyle yerle tirilir. Bir buçuk metre uzunlu unda, 5-6 french çap nda bir ucu kapal fleksibl brakiterapi kateteri bir k lavuz telle (guide-wire) uzat larak bronkoskopun biyopsi kanal ndan bron a ac na gönderilir ve tümörün en az 2-3 cm distaline geçecek ekilde yerle tirilir. Tümörün proksimal ve distal uçlar i aretlendikten sonra, kateter içeride kalacak ekilde bronkoskop yava ça geri çekilir. Bronkoskop tamamen ç kar ld ktan ve kateterin yeri tekrar do ruland ktan sonra kateter hastan n burnuna s k ca sabitlenip klavuz tel kateterin içerisinden ç kart larak yerine 17

21 yalanc kaynak pozisyonlar n gösteren tel (dummy seed sources) yerle tirilir. E er bronkoskopi ünitesinde C kollu skopi mevcutsa, kateterin yerle tirilmesi, tümörün proksimal ve distal alanlar n n i aretlenmesi çok daha kolay olmakta kontrol amaçl ikinci bronkoskopiye ve film çekimine gerek kalmamaktad r. Hedef tedavi volümü bronkoskopik ve radyolojik olarak görülebilen tümörün 2 cm proksimal ve distalini içerecek ekilde planlan r. Aktif doz radyasyon kateterin etraf ndaki bir santimetre çaptaki alan etkilemektedir. Haftal k fraksiyonlar halinde uygulanan tedavi dozunu eksternal radyoterapi uygulan p uygulanmamas belirlemekte olup, genellikle 2 ya da 3 kez 7.5 Gy, 2 kez 10 Gy veya 3 kez 5 Gy dozlarda brakiterapi uygulanmaktad r. statistiksel Analiz: Çal ma verileri SPSS 11.0 a yüklendi. Gruplar n kar la t r lmas için ki kare ve t testi kullan ld. 18

22 BULGULAR Çal mam zda; endobron iyal lezyonlar n neden oldu u obstrüksiyon ve hemoptizi nedeniyle ba vuran 47 olguya endobron iyal tedavi uygulanm t r. Olgular n demografik özellikleri Tablo 1 de verilmi tir. Tablo 1. Çal maya al nan olgular n demografik özellikleri Cinsiyet (Erkek/Kad n) 42 (%89.4) / 5 (%10.6) Ya (ortalama y l) 57.3±10.4 Sigara al kanl *; n(%) B rakm çmemi Aktif içici 24 (%51.0) 6 (%12.8) 17 (%36.2) Sigara süresi (ortalama paket y l ) 48.5±16.7 Lezyon tipi; n(%) Malign Benign 40 (%85.1) 7 (%14.9) *Kad n olgulardan üç olguda sigara anamnezi bulunmazken, iki olgunun sigaray b rakm oldu u görülmü tür. Malignite tan s ile tedavi uygulanan 40 olgunun büyük bir ço unlu u primer akci er karsinomu olup, bunlar n en s k nedeni skuamöz hücreli akci er karsinomudur (%40). ki olguda di er organ malignitelerinin endobron iyal metastaz tespit edilmi tir. Benign nedenlerle tedavi edilen yedi olgu içerisinde trakeal papillomatozis ve postentübasyon trakeal stenoz en s k ba vuru nedenleriydi (Tablo 2). 19

23 Malignite tan s bulunan olgular n biri d nda (evre I-A ve ek hastal klar nedeniyle medikal olarak inoperabl) tamam n n lokal-ileri hastal a sahip oldu u görülmü tür. Tipik karsinoid tümör olan bir olgu ise evrelendirilmemi tir. Tablo 2. Çal maya al nan olgular n tan lar Malign; n(%) Skuamöz hücreli KHDAK (alt tipi belirlenmemi ) Adenokanser KHAK Kombine KHAK Karsinoid Testis tümörü metastaz Sinoviyal sarkom metastaz 40 (%85.1) Benign; n(%) Trakeal papillomatozis * Trakeal stenoza ba l granulasyon dokusu nfeksiyona sekonder granulasyon dokusu 7 (%14.9) *Bir y ldan fazla aral klarla trakeal papillomatozisi bulunan bir olguya dört nüks nedeniyle dört kez endobron iyal tedavi uyguland ; her uygulama yeni bir hasta olarak de erlendirilmi tir. 20

24 I-A III-B IV (2%) n=1 (49%) (49%) n=19 n=19 Grafik 1. Malign olgular n evreleri Malign olgular n endobron iyal uygulamalar s ras nda varsa almakta olduklar antikanser tedavilerine devam edilmi tir. Yedi olgu (%17.5) kemoterapi, be olgu (%12.5) eksternal radyoterapi ve iki olgu (%5) da hem kemoterapi hem de eksternal radyoterapi almaktayd. Endobron iyal tedavi öncesi olgular n radyolojik bulgular akci er grafisi ve toraks bilgisayarl tomografisi ile de erlendirilmi tir. Atalektazi, kitle, s v ve pnömoni bulgular na göre olgular grupland r lm t r. 37 (%78.7) olguda radyolojik anormallik tespit edilmi tir. Benign lezyonlar sebebi ile endobron iyal tedavi uygulanan yedi olgunun be inde akci er radyolojisi normal olarak de erlendirilirken bir olguda pnömoni; post-entübasyon trakeal stenoz nedeniyle ba vuran bir olguda da ek olarak var olan kolon karsinomuna ba l parankimal metastatik kitle lezyonu tespit edilmi tir. Olgular n radyolojik bulgular Grafik 2 de verilmi tir. 21

25 Normal Atalektazi+S v Kitle+Atalektazi+Pnömoni Kitle+Atalektazi+S v Atalektazi+Pnömoni Kitle+Pnömoni Kitle+Atalektazi Pnömoni Atalektazi Kitle 0 5 Olgu 10 say s Grafik 2. Olgular n radyolojik bulgular Radyolojik özelliklerin rehberli inde tüm olgular uygulama öncesi fiberoptik bronkoskopi ile de erlendirilmi tir. Lezyonlar n büyük bir k sm n n (%78.7) trakea, sol ve sa ana bron ta yer ald görülmü tür. Lezyonlar n bronkoskopik yerle imi ve karakteri s ras yla Tablo 3 ve Tablo 4 de gösterilmi tir. 22

26 Tablo 3. Lezyonlar n bronkoskopik yerle imi Lezyonun yerle imi Olgu say s (%) 1/3 Üst trakea 6 (%12.8) 1/3 Alt trakea 5 (%10.6) Sa ana bron 11 (%23.4) Sol ana bron 15 (%32.0) Sa üst lob 4 (%8.5) Sa intermedier bron 3 (%6.4) Sa orta lob 1 (%2.1) Sol üst lob 1 (%2.1) Sol alt lob 1 (%2.1) Tablo 4. Lezyonlar n karakteristikleri Lezyonun karakteristi i Olgu say s (%) Endobron iyal obstrüksiyon 33 (%70.2) Aktif hemoraji 1 (%2.1) Mukozal infiltrasyon+ aktif hemoraji 1 (%2.1) Endobron iyal obstrüksiyon+ d tan bas bulgusu 5 (%10.6) Granulasyon dokusu * 3 (%6.4) Endotrakeal papillamatozis 4 (%8.5) *Benign lezyonlar olan olgular n ikisinde post-entübasyon trakeal stenoz, bir olgu da geçirilmi alt solunum yollar enfeksiyonlar na ba l sol ana bron ta granulasyon dokusu bulundu u görülmü tür. 23

27 Olgular n klinik, radyolojik özellikleri ve bronkoskopik bulgular alt nda endobron iyal tedavileri planlanm t r. Endobron iyal tedavi nedeni olarak obstrüksiyon, pnömoni ve hemoptizi de erlendirilmi tir (Tablo 5). Benign lezyonlardan sol ana bron ta granulasyon dokusuna ba l obstrüksiyon ve tekrarlayan pnömonisi bulunan bir olgu d nda di er alt olgunun tedavi nedeninin obstrüksiyon oldu u görülmü tür. Tablo 5. Endobron iyal tedavi nedenleri Endobron iyal tedavi nedeni Olgu say s (%) Obstrüksiyon 32 (%68.0) Obstrüksiyon+pnömoni 13 (%27.7) Hemoptizi 2 (%4.3) Obstrüksiyonu bulunan olgular n bronkoskopik görüntüleri rehberli inde havayolu darl yüzdesi (% darl k); darl k alan ile sa l kl proksimal havayolu aras nda yap lan görsel kar la t rma yoluyla hesaplanm t r. Tüm olgular, benign ve malign olgularda havayolu darl klar Tablo 6 da ayr ayr gösterilmi tir. Gruplar aras nda havayolu darl aç s ndan fark saptanmam t r (p>0.05). Tablo 6. Havayolu darl k yüzdeleri Olgular Havayolu darl * Tüm olgular 83.4±21.7 Malign olgular 82.9±23.3 Benign olgular 86.4±8.0 * Ortalama ± standart sapma 24

28 APC sonras ço unlukla nekrotik materyallerin temizlenmesi amac yla veya lezyonlar n kök ya da infiltratif alanlar nda nüks geli me riskini azaltmak için, 32 olguda (%68.1) kriyoterapi kullan lm t r. APC sonras obstrüksiyonu aç lan ama çepeçevre rezidü tümörü kalan 16 olguda (%34.0) brakiterapi tedavi emas na dahil edilmi tir. D tan bas s nedeniyle kombine darl olan üç olguya da (%6.4) stent implantasyonu uygulanm t r (Tablo 7). Tablo 7. Endobron iyal tedavi yöntemleri Tedavi yöntemi Olgu say s (%) APC 9 (%19.1) APC + kriyoterapi 20 (%42.6) APC + brakiterapi 3 (%6.4) APC + stent 2 (%4.2) APC + brakiterapi + stent 1 (%2.1) APC + kriyoterapi + brakiterapi 12 (%25.5) Endobron iyal tedaviler sonras nda olgular n havayolu darl klar tekrar de erlendirilmi tir. Uygulamalar sonras darl k yüzdeleri ve ilk bulgular ile darl k yüzdelerindeki iyile meler birbirleri ile kar la t r lm t r (Tablo 8). Tedavi öncesi ve sonras havayolu darl klar kar la t r ld nda hem malign hem de benign grupta istatistiksel olarak anlaml iyile meler sa lan rken (p<0.05); her iki grup aras nda tedavi sonras havayolu darl klar ve iyile me yüzdeleri aras nda fark saptanmam t r (p>0.05). Uygulamalar sonras nda olgular n bronkoskopik ve radyolojik yan t oranlar de erlendirilmi tir (Tablo 9). Bronkoskopik yan t oranlar nda benign ve malign grup aras nda herhangi bir fark görülmemi tir (p>0.05). Radyolojik yan t oranlar de erlendirilirken uygulamalar öncesi radyolojisi normal olan 10 olgu analiz d b rak lm t r. Benign nedenlerle tedavi edilen olgular n büyük ço unlu unda 25

29 uygulamalar öncesinde radyolojik bulgular n normal oldu u göz önünde bulundurulunca gruplar aras nda yan t oranlar nda fark saptanmam t r (p>0.05). Tablo 8. Tedavi sonras havayolu darl k yüzdeleri ve tedavi ile iyile me oranlar Olgular Tedavi öncesi havayolu darl * Tedavi sonras havayolu darl * yile me oran (%)* Tüm olgular 83.4± ± ±30.5 Malign olgular 82.9± ± ±31.6 Benign olgular 86.4± ± ±24.2 *Ortalama ± standart sapma Tablo 9. Bronkoskopik ve radyolojik yan t oranlar Olgular Bronkoskopik yan t oranlar * Radyolojik yan t oranlar * Tüm olgular 40/47 (%85.1) 20/37 (%54.1) Malign olgular 34/40 (%85.0) 18/35 (%51.4) Benign olgular 6/7 (%85.7) 2/2 (%100.0) * Yan t al nan olgu say s / Toplam olgu say s ve (%) Tedaviye dirençli nüks küçük hücreli akci er karsinomu tan s olan 55 ya nda erkek olgu solunum yetmezli i ile klini imize ba vurmu tur. Çekilen akci er grafisinde sol hemitoraksta total atalektazi saptanan olgunun yap lan bronkoskopisinde sol ana bron ta lümenini tam olarak t kayan endobron iyal metastaz saptanm t r. APC ile tedavi sonras % 100 lümen aç kl sa lanan olgunun i lem öncesi ve sonras akci er grafisi ile bronkoskopi görüntüleri Resim 2 de gösterilmi tir. 26

30 (A) (B) Resim 2. Nüks küçük hücreli akci er karsinom olgusu; APC tedavisi öncesi ve sonras Olgular n ba vuru semptomlar de erlendirildi inde; hemoptizi ile ba vuran ve bronkoskopi bulgusu olarak tümörden aktif kanaman n görüldü ü olgular n ikisinde de (%100) hemoptizi kontrol alt na al nm t r. Nefes darl yak nmas ile ba vuran obstrüktif pnömonili 13 olgunun sekizinde (%61.5) semptomlar n n geriledi i görülmü tür. Nefes darl semptomu olan toplam 45 olgunun %86.7 sinde klinik yan t sa lanm t r. lem s ras nda hiçbir olguda mortalite gözlenmemi tir. Sa kal m süresi, tedavi tarihi ile mortalite tarihi aras nda kalan süre olarak hesaplanm t r. Ya ayan olgularda son kontrol tarihi olarak 01 Mart 2009 tarihi al nm t r. Tüm olgular de erlendirildi inde sa kal m süresinin 47.8±57.1 hafta oldu u görülmü tir. Malign olgular n 29 (%72.5) u izlemde kaybedilirken, benign sebeplerden sadece ek hastal k olarak kolon karsinomu bulunan bir olgu izlemde kaybedilmi tir. Benign sebeplerle 27

31 endobron iyal tedavi uygulanan olgularda sa kal m süresi anlaml olarak daha uzun bulunmu tur (p=0.021). Gruplar n sa kal m süreleri Tablo 10 da gösterilmi tir. Tablo 10. Olgular n sa kal m süreleri Olgular Sa kal m süreleri* Tüm olgular 47.8±57.1 Malign olgular 36.0±46.5 Benign olgular 115.6±68.1 *Hafta baz nda ortalama ± standart sapma Malign nedenlerle endobron iyal tedavi uygulanan olgular içerisinde tedavisine brakiterapi eklenen ve eklenmeyenlerin bronkoskopik yan t oranlar, tedavi sonras darl k yüzdelerindeki iyile me ve sa kal m süreleri kar la t r lm t r (Tablo 11). Yan t oranlar ve sa kal m sürelerinde farkl l k görülmezken havayolu darl klar nda iyile me oran brakiterapi eklenen grupta anlaml olarak daha yüksek bulunmu tur (p=0.012). Tablo 11. Brakiterapi uygulanan ve uygulanmayan malign olgular n kar la t r lmas Bronkoskopik yile me yüzdesi * Sa kal m Olgular (n) yan t oran Brakiterapi (+) (14) %92.9 %65.4± ±32.0 Brakiterapi (-) (26) %80.8 %38.5± ±53.3 * Ortalama ± standart sapma Hafta baz nda ortalama ± standart sapma 28

32 Uygulamalar n güvenilirli ini ara t rmak amac yla yan etki ve i lemler s ras nda olu an komplikasyonlar de erlendirilmi tir. nvaziv destek gerektirecek ya da ya am tehdit eden bir komplikasyon görülmezken; be olguda (%10.6) 50 ml yi a an hemoraji (4 olguda ml aras, bir olguda 100 ml den fazla ), üç olguda (%6.4) ta ikardi, iki olguda (%4.2) hipoksi ve yedi olguda (%14.9) hipertansif atak, bir olguda bronkospazm, bir olguda da bradikardi ata gözlenmi tir. Benign iki olgudaki hipertansif atak d ndaki di er komplikasyonlar n malign olgularda görüldü ü tespit edilmi tir. Hemoraji ve hipertansiyonun kontrol alt na al nmas nda sorun ya an lmam ve tedavilerin sürdürülebilirli ini etkilememi tir (Tablo 12). Tablo 12. Uygulamalar s ras nda görülen komplikasyonlar Komplikasyon Olgu say s (%) Hemoraji 5 (%10.6) Ta ikardi 3 (%6.4) Hipoksi 2 (%4.2) Hipertansif atak 7 (%14.9) Bronkospazm 1 (%2.1) Bradikardi 1 (%2.1) 29

33 TARTI MA Bu çal ma fleksibl bronkoskop ile APC kullan m n n; hemorajinin kontrol alt na al nmas nda, trakeobron iyal obstrüksiyon yaratan endobron iyal lezyonlar n tedavisinde etkili ve güvenilir oldu unu göstermektedir. Ayr ca bu çal mayla, APC nin di er endobron iyal tedavi yöntemleri ile ba ar l bir ekilde kombine edilebildi i, bu sayede etkinli inin artt, semptom kontrolünü ba ar l bir ekilde sa lad ve ani ölümlere ba l k salan ya am süresini uzatt görülmü tür. Türk Toraks Derne i Akci er ve Plevra Maligniteleri Çal ma Grubu (TTD- APMÇG) taraf ndan yap lan ulusal, hastane bazl retrospektif çal mada (11) bulunan bulgulara paralel olarak, çal mam zda malignite tan s ile tedavi edilen olgular n %92.5 inin erkek oldu u saptanm t r. Ayn çal mada bildirilen oran ile benzer ekilde en s k rastlanan kanser tipinin skuamöz hücreli kanser oldu u ve olgular n büyük ço unlu unun ileri evrede oldu u gözlenmi tir. Malignite tan s bulunan 35 olguda (% 87.5), benign nedenlerle endobron ial tedavi uygulanan olgular n ise sadece ikisinde radyolojik anormallikler tespit edilmi tir. leri evre akci er karsinomlar nda, atelektazi ve postobstrüktif pnömoni gibi komplikasyonlara s k rastlan lmaktad r (2). Paralel olarak, hemen tamam ileri evre akci er kanserine sahip çal ma olgular m zda en s k kar la lan radyolojik anormallik atelektazi iken bunu atelektazi ve kitle birlikteli i ile atelektazi ve pnömoni birlikteli i takip etmi tir. Uygulama öncesi fiberoptik bronkoskop ile de erlendirilen olgularda endobron ial lezyonlar n büyük bir k sm n n trakea, sol ve sa ana bron ta yer ald görülmü tür. Endobron iyal lezyonlar n neden oldu u obstrüksiyonlar nedeniyle solunum yetmezli i, pnömoni ve hemoptizi yak nmalar yla ba vuran bu olgularda; trakeobron iyal lezyonlar n havayolu geni li inin %50 sinden fazlas n t kad nda semptom verdikleri göz önüne al n rsa lezyonlar n proksimal yerle imli olmas beklenen bir sonuçtur. Hiçbir olguda farkl yerle im gösteren birden fazla lezyon saptanmam t r. Endobron iyal tedavi; benign darl klarda küratif amaçl, malign darl klarda ise hayat tehdit eden veya semptomatik obstrüksiyon varl nda palyatif amaçl olarak uygulanmaktad r. Santral havayollar ndaki benign lezyonlar için, endobron iyal tedavi 30

34 seçeneklerinin erken cerrahi yakla ma tercih edilmesi önerilmektedir (15). Çal mam zda trakeal papillomatozis olgusu hariç, benign lezyonu nedeniyle obstruksiyonu bulunan olgularda APC tedavisi ba ar ile uygulanm ve tüm hastalarda kür sa lanm t r. Yayg n papillamatozisi olan olguda kür sa lanamam sadece palyasyon elde edilmi tir. Post-entübasyon trakeal darl klar n tedavisinde en ba ar l sonuçlar trakeal cerrahi ile elde edilmektedir. Bunun yan s ra, bu darl klarda APC nin de etkili bir alternatif tedavi oldu u gösterilmi tir (42). Çal mam zda cerrahiye uygun olmayan iki olgu post-entübasyon trakeal stenozuna sahipti. APC ile bu olgularda semptomatik palyasyon sa lanm ve takip süresinde rekürrens gözlenmemi tir. Ayr ca, sol ana bron ta granulasyon dokusuna ba l obstrüksiyon ve tekrarlayan pnömonisi bulunan bir olgunun APC uygulanmas n takiben obstrüksiyonu aç lm ve drenaj sa lanm t r. Sonuç olarak benign lezyonlara ba l obstrüksiyon geli en olgularda APC tedavisi ba ar yla uygulanm t r. Endobron iyal tümörlerde en s k görülen semptomlar; nefes darl, hemoptizi, öksürük ve h r lt l solunumdur. Palyatif uygulamalarda daha önceki yay nlarda öksürük, nefes darl, a r ve hemoptizi gibi semptomlar n kontrolünde APC tekni inin ba ar oran n n %65-95 oldu u belirtilmi tir (22, 23). Bizim çal mam zda obstrüktif pnömoni ile ba vuran malign tümörü olan olgulardan %58.3 ünde radyolojik ve semptomatik palyasyon sa lanm t r. Morice ve arkada lar endobron iyal tümörün APC ile ç kar lmas ndan hemen sonra nefes darl iyile mesini %53 olguda tam, %46 olguda orta dereceli olarak bildirmi lerdir. Çal mam zda nefes darl n n kontrolü malign olgular m z n %84.7 sinde sa lanm t r. Endobron iyal obstrüksiyonu ve hemoptizisi olan olgularda APC kullan m n n hemoptizinin palyatif kontrolünde etkin bir yöntem oldu u ve yüksek oranlarda semptomatik iyile me sa lad daha önceki yay nlarda belirtilmi tir (35). Çal mam zda ciddi hemoptizi ile ba vuran ve bronkoskopi bulgusu olarak tümörden aktif kanaman n görüldü ü olgular n ikisinde de hemoptizi kontrol alt na al nm t r. Morice ve arkada lar da çal malar nda kanser hastalar nda geli en hemoptizi palyasyonunda APC ile %100 ba ar sa lad klar n bildirmi lerdir (35). Hemoptizi tekrar n önlemek amac yla, yayg n tümör infiltrasyonu olan bir olguya APC sonras nda brakiterapi uygulanm t r. Ayr ca; yay nlarda kriyoterapinin de hemoptiziyi durdurmadaki etkinli inin %60 86 aras nda oldu u bildirilmi tir (20, 45, 46). 31

35 Hemoptiziyi de erlendirmek veya tedavi etmek için rijid veya fleksibl bronkoskop seçilmesi kullan c n n deneyimine ve klinik ko ullara ba l d r. Rijid bronkoskop daha iyi havayolu kontrolüne olanak verirken, fleksibl bronkoskop distal havayollar na daha kolay ula lmas na ve görüntülenmesine izin vermektedir. Bu çal maya al nan tüm olgularda fleksibl bronkoskop kullan lm t r. Standart cerrahi, medikal ve radyasyon tedavileri bronkopulmoner maligniteleri olan olgularda birinci derece terapötik yöntemler olmay sürdürmektedir. Endobron iyal tedavi malign darl klarda palyatif amaçl uyguland ndan, primer tedavi modaliteleri yan t al nmas halinde ihmal edilmeden uygulanmal d r. Bu nedenle çal mam zda endobron ial tedavi uygulanan 14 olguda ayr ca kemoterapi ve/veya eksternal radyoterapi uygulanm t r. Son zamanlarda akci er kanserlerinin tedavisinde endoskopik yöntemlerin adjuvan rolünü ara t rmak için, bu endoskopik yöntemlerin kemoterapi ile kombinasyonu da geni olarak test edilmektedir (47, 48, 49, 50). APC; fleksibl bronkoskopi ile uygulanabilirli i, tatminkar güvenlik profili, pratik ve basit kullan m ve görece olarak dü ük maliyetli olmas ile benign ve malign endobron ial lezyonlar n tedavisinde endoskopik tedaviler içinde son y llarda ön plana ç km t r (35, 51, 52, 53). APC tedavisi için Nd-YAG lazer tedavisi ile benzer ekilde birincil endikasyon; havalanmay tehlikeye sokan ve ciddi semptomlar olu turan (dispne, h r lt l solunum, inatç öksürük ve hemoptizi) trakean n, sol ve sa ana bron lar n, intermedier bron ve lober orifislerin t kay c lezyonlar d r. Semptomatik olgularda acil palyasyonu sa layabildi inden akut durumlarda tercih edilir. Nd-YAG lazer dokuyu buharla t racak daha yüksek s cakl klar üretebildi inden ve 1,064 nm fotonlar belirgin doku nekrozuna sebep olarak daha derine nüfuz edebildi inden APC den farkl d r. Nd-YAG lazer bu özelli i ile koagulasyon için en popüler teknik haline gelmi tir. APC de elektronlar da lmaz ve etki noktas n n daha derin tabakalar na yay larak, s v içerikli dokuyu tedavi etmek için CO 2 lazerdekine benzer yüzeyel doku nekrozuna yol açar. Önceki tedavileri (cerrahi rezeksiyon, kemoradyoterapi) takiben santral hava yollar ndaki major damarlar n çevresinde de i en anatomi nedeniyle, derin doku koagulasyonu her zaman tercih edilmedi inden APC ön plana ç kmaktad r. Ayr ca daha az penetrasyon sunan argon plazma n lazer gibi düz bir yol takip etmeme avantaj na sahiptir. APC elektri i ileten 32

36 alanlar arad ndan lateral, radyal veya anatomik kö elerde konu lanan hedeflere daha kolay ula abilir. Ancak; çok derin etki yapmad ndan göreceli olarak daha k sa bron uzunlu undaki stenozda etkili olmaktad r (35). Lazerde buharla t rma derinli inin hesaplanmas ve termal etkinin öngörülmesi güçtür. Dolay s ile endobron iyal etki için yap lan Nd-YAG laser uygulamas kartilaj hasar na, fistül geli imine, perforasyona ve yanmaya neden olma riski daha yüksektir (54, 55, 56, 57). APC de ise görü alan ndaki yüzeylerde, penetrasyon derinli i sabit olarak 2mm alt ndad r ve etki öngörülebilir. Kontrollü olan bu derinlik termal travmay s n rlar ve havayolu kartilaj ve konnektif dokusunun zarar görmesini engeller. Buharla ma etkisinin lazere göre s n rl olmas APC nin perforasyon riskini azalt r. Ek olarak; APC nin etkisinin dokunun s v komponentine ba l olmas sebebiyle, muköz membranlar ve granülasyon dokusu, kartilaj ve konnektif dokuya k yasla APC ye daha duyarl d r. Lazerden farkl olarak APC, elektri i iletmeyen havayolu cihazlar yla direk olarak termal reaksiyona girmez. Dolay s yla endotrakeal tüpler veya di er havayolu kateterlerini yakma riski lazerden çok daha azd r. Bu avantaj, APC nin entübe olgularda kullan m n daha mümkün k lmaktad r. lem sonras nda Nd-YAG lazer ve PDT ile olu an etkilerle kar la t r ld nda, APC çok daha az skara sebep olur (58). Endobron iyal giri imler hem olgular hem de personel aç s ndan h zl, etkili, maliyeti dü ük ve olabildi ince daha az riskli olmal d r. Nd-YAG lazer genel anestezi alt nda rijid bronkoskopi ile uygulanmaktad r. APC nin derin sedasyon alt nda fiberoptik bronkoskopi ile uygulanabilmesi büyük avantaj sa lamaktad r. APC uygulamas nda; Nd-YAG lazer uygulamas nda retinal hasar önlemek için zorunlu olan, personelin koruyucu gözlük kullan lmas ve yans t c yüzeylerin örtülmesi gibi ek önlemlere ihtiyaç yoktur. APC sistemi çok daha az elektrik enerjisiyle çal r. Anla lmas kolay bir teknik olmas uygulay c n n yan s ra yard mc personelin de e itimini ve katk s n kolayla t r r. Tüm bu özelleri nedeniyle hem hasta hem personel için APC; Nd-YAG lazere göre daha basit klinik uygulama sa layan bir tekniktir. Ek olarak, bak m maliyeti, tekrar kullan labilen aplikatörlerin ucuzlu u, fleksibl bronkoskop kullan m kolayl nedeniyle APC nin Nd-YAG lazer rezeksiyonuna k yasla üstün ekilde maliyet etkin oldu u a ikârd r. Bununla birlikte, her iki teknikle 33