ÜNİTE 3 İlaçların Zararlı Etkileri, Önlem ve Tedavileri

Transkript

1 ÜNİTE 3 İlaçların Zararlı Etkileri, Önlem ve Tedavileri Amaçlar Bu üniteyi çalıştıktan sonra; İlaçların tedavi amacı ile kullanılırken istenmeyen yan tesirlere ve toksisiteye de neden olmaları, akut zehirlenmeleri ve akut zehirlenmelerde uygulanacak tedavileri öğreneceksiniz. İçindekiler Giriş İlaçların Toksik Etkileri İlaç Bağımlılığı Akut Zehirlenme Tedavisi Özet Değerlendirme Soruları Öneriler İlaç kullanımı çok bilinçli ve dikkatli olarak yapılırsa fayda sağlar. Her ilacın zararlı ve toksik tesirlerinin olacağı ve ne gibi zararlar yapabileceği çok iyi bilinmelidir.

2 1. GİRİŞ İlaçlar, istenilen yararlı etkileri yanında birçok zararlı etkilere de neden olurlar. Hiçbir ilacın tek bir etkisi yoktur. İlacın kullanım amacı dışındaki etkileri yan etkiler diye adlandırılır. Yan etkisi olmayan ilaç yoktur. 2. İLAÇLARIN TOKSİK ETKİLERİ İlaçların toksik etkileri 5 grupta incelenebilir (Şekil 3.1). İlaçların Toksik Etkileri Yalın toksik etkiler Özel toksik etkiler Dayanıksızlık reaksiyonları Fonksiyonel Biyokimyasal Yapısal Mutajenik Kanserojenik Teratojenik Alerji İdiyosenkrazi Şekil 3.1. İlaçların toksik etkileri 2.1. Yalın Toksik Etkiler Doza bağımlı olarak gelişen öngörülebilir özellikte zararlı etkilerdir Fonksiyonel (Farmakodinamik) Toksik Etkileri Yalın toksik etkilerin en sık görülen şeklidir. Hastanın yararı için değişen fizyolojik etkilerin yanında, istenmeyen bazı fizyolojik değişikliklerin oluşması durumudur. Örneğin atropin mide-barsak kaslarını gevşetici olarak kullanıldığı zaman oluşturduğu ağız kuruluğu, midriyazis, miksiyon güçlüğü ve taşikardi fonksiyonel toksik etkileridir

3 Biyokimyasal Toksik Etkiler İlaçların klinikte ölçülen biyokimyasal değerlerde yaptığı değişikliklerdir. Hafif bir yapısal toksik etkinin belirtisi olabilirler. Örneğin SGPT (Serum glutamik piruvik transaminaz) düzeyindeki değişme, karaciğer hücrelerindeki zedelenmeyi gösterir Yapısal Toksik Etkiler İlaçlar ve metabolitlerinin doku ve hücre düzeyinde yaptığı morfolojik bozukluklardır. En fazla karaciğer ve böbreklerde oluşurlar. Örneğin tetrasiklinler ve eritromisin karaciğer hücrelerine zararlı etki oluşturarak akut hepatit tablosunun ortaya çıkmasına neden olabilirler. Sülfonamidler de böbreklere etki ile akut glomerülonefrit oluşturabilirler Özel Toksik Etkiler İlaç veya metabolitlerinin hücre çekirdeğini bozmalarına bağlı olarak gelişen, genellikle kalıcı nitelikte olan toksik etkilerdir Mutajenik (genotoksik) Etki İlaçların veya radyasyonun hücre çekirdeğinde DNA moleküllerinde oluşturduğu kalıcı yapı değişikliklerine mutasyon adı verilir. Mutasyon yapan etkenlere mutajen, mutasyon sonucu oluşan yapıya mutant denir. Mutasyon genellikle hücre için zararlı olur. Mutajenik ilaçların çoğu karsinojenik ve teratojenik etkilere de sahiptir, üremeyi de bozarlar. Bu nedenle yeni ilaçların ve diğer kimyasal maddelerin mutajenik etki bakımından araştırılması gerekir. Örneğin alkilleyici kanser ilaçları, kömürün yanma ürünleri, yağın oksidlenme ürünleri mutajenik etki göstermektedir Kanserojenik (Karsinojenik) Etki Vücuttaki hücrelerin yeterli derecede farklılaşmaya uğramadan, kontrolsüz ve hızlı bir şekilde bölünmeleri ile kendini gösteren patolojik duruma kanser (karsinoma) adı verilir. Kanser oluşturan maddelere karsinojen (kanserojen) denir.kanserojenik etken kimyasal bir madde olabildiği gibi ultraviole ışınları, X ışınları ve bazı virüsler de olabilir. Kanser oluşmasında çeşitli mekanizmalar olduğu bilinmektedir. Doku ve vücut sıvılarından malign

4 hücreleri yok etmek için devamlı etkinlik gösteren immün mekanizmanın ilaçlar tarafından yıkılması da bu malign hücrelerin gelişmesine yol açabilir. Kanserojenik etkide, kanserojenik maddenin özellikleri rol oynadığı gibi konakçıya ait faktörler de önemli rol oynar. Başlıca kanserojenik maddeler tablo II de gösterilmiştir. TABLO II : Başlıca Kanserojenik Maddeler Antineoplastik ilaçlar Tütün dumanı Alkil nitrozaminler Halojenli hidrokarbonlar Azo boyaları Formaldehid Polisiklik aromatik hidrokarbonlar Besinsel pirolizis (yanma) ürünleri Nitro aromatik bileşikler Aflatoksin 1,3 - Butadien Aromatik amin ve amidler Metoksalen Kanserojenik metaller Ultraviole ışınları Be, Cd, Co, Ni, Pb, Cr, Al Asbest Bazı maddelerin ise antikanserojenik etkileri olduğu deney hayvanlarında kanıtlanmıştır. Bu maddeler; A vitamini, C vitamini, Selenyum ve E vitaminidir Teratojenik Etki Bazı maddeler gebe kadınlar tarafından alındıklarında plasentadan fötal dolaşıma geçerek fötusta kalıcı bozukluklara neden olurlar. Bu duruma teratojenezis ya da fötotoksik etki denir. Teratojenezis oluşturan etkene teratojen adı verilir. İlaçlardan ve kimyasal maddelerden başka X ışınları, travma gibi fiziksel etkenler ve kızamıkçık virüsü gibi bazı infeksiyon etkenlerinin de teratojenik etkisi vardır.bazen teratojenik etken embriyonun ölümüne, bebeğin zamanından önce doğmasına veya ölü doğmasına neden olabilir. Ya da bebek, bazı organları deformasyonlu olarak doğar. Örneğin yarık dudak, yarık damak, spina bifida (omurga kanalının bir kısmının açık kalması), iç kulakta yeterli gelişme olmaması gibi durumlar görülebilir. Yeni çıkan her ilaç teratojenlik açısından değerlendirilmiş olmalıdır. Hayvan deneylerinde teratojenik etkisi saptanmamış bile olsa yine de yeni çıkan ilaçlar gebelere verilmemelidir. Teratojenik etkili maddelere örnekler Tablo III de gösterilmiştir. Genellikle mutojen etksi olan bir ilacın karsinojen ve teratojen etkisinin de olabileceği gözönünde bulundurulmalıdır

5 TABLO III : Teratojenik Etkili Maddeler Talidomid Alkol Antineoplastik ilaçlar Sigara Fenitoin Mebendazol Karbamazepin Kinin Projestinler Streptomisin Dietilstilbestrol Varfarin Tiyoüre bileşikleri Penisilamin İnsektisidler 2.3. Dayanıksızlık Reaksiyonları Kişide bir hastalık hali varsa, ilaca normal kişilerden daha duyarlı olur ve istenmeyen reaksiyonlar oluşur. Bunlara dayanıksızlık (aşırı-duyarlık) reaksiyonları denir. Örneğin bronşiyal astımlılar β- adrenerjik blokörlere daha duyarlıdırlar, bronkokonstriksiyon oluşur Alerji İlaca karşı reaksiyonun antijen-antikor birleşmesi ve antijen-t lenfositi etkileşmesi gibi immünolojik (bağışıklıklarla ilgili) mekanizmalara dayanması durumudur. Antijenler genellikle makromoleküllü bileşiklerdir. Ufak moleküllü bir ilacın antijen özelliği kazanabilmesi için proteinle kovalent bağla bağlanıp büyük moleküllü bir kompleks olması gerekir. Bu özelliği gösteren maddelere hapten (yarım-antijen) adı verilir. Antijen oluşumu, lenfositlerin duyarlı kılınması, antikor oluşumu ve onu izleyen antijen-antikor birleşmesi sonucu ilaca karşı alerjik reaksiyonlar ortaya çıkar. Alerjik reaksiyon kişinin ilaçla ilk temasında ortaya çıkmaz. Antikor yapılması veya dokuda duyarlı kılınmış lenfositlerin oluşması için günlük bir sürenin geçmesi gerekir. Ayrıca alerjik reaksiyonun şiddeti ilacın dozuna da bağlı değildir. İlaç alerjisinde çeşitli tipte klinik belirtiler görülür. Bu tipler şekil 3.2 de şematik olarak gösterilmiştir. İlaç alerjisinde en ciddi durum anaflaktik şoktur. Hafif bir fenalık duyumsamadan ölüme kadar giden, değişen şiddette reaksiyonlardır. Kan basıncında düşme, hipovolemi, bronkospazm, asfiksi, aritmiler, ürtiker, anjiyoödem, kaşıntı olabilir. Tedavisi için adrenalin, antihistaminikler ve glukokortikoid ilaçlar verilir

6 İlaç Alerjisinin Klinik Tipleri Anaflaktik şok (sistemik anaflaksi) Lokal anaflaksi Temas dermatiti Serum hastalığı Lökositlerin immün bozukluğu Aplastik anemi Alyuvarların immün bozukluğu Trombositlerin immün bozukluğu Ateş Fotoalerji Nefropati İnterstisyel pnömoni Bronkospazm Anjiyoödem Ürtiker Şekil 3.2: İlaç Alerjisinin Klinik Tipleri İdiyosenkrazi İlacın yan tesiri daha önce bildirilen gruplardan hiçbirine sokulamıyorsa idiyosenkrazi kabul edilir. Bu reaksiyonların nedeni ve yapısı bilinmemektedir.? Anaflaktik flok ne demektir? Tedavisi için hangi ilaçlar kullan l r? 3. İLAÇ BAĞIMLILIĞI Bağımlılık yapan ilaçlar santral sinir sisteminde (SSS) önemli psişik stimülasyon veya depresyon oluştururlar. Sonuçta algılama, mizaç, mental parametreler, davranış ve motor fonksiyonlarda bozukluk yaparlar. Bağımlılık yapan kimyasal etkenlerin hepsi ilaç değildir. İlaç olarak kullanılmayan esrar, eroin gibi bazı maddeler de bağımlılık oluştururlar. Bağımlılık neye karşı olursa olsun kişiyi tutsak durumuna getirir. Bağımlılığı sürdürmek, yaşamın tek amacı olur. İlaca bağımlılık iki türlü oluşur. Psişik bağımlılık, fiziksel bağımlılık. Fiziksel bağımlılık ge

7 lişmişse beraberinde psişik bağımlılık da gelişmiştir. Ancak bazı maddelere karşı sadece psişik bağımlılık gelişir, fiziksel bağımlılık gelişmez. Psişik bağımlılık gelişen kişide ilaç alınamadığı zaman ruhi huzursuzluk, keyifsizlik ve sinirlilik gibi belirtiler ortaya çıkar. Fiziksel bağımlılıkta ilacın etkilediği nöron sisteminde ilaca karşı adaptasyon (uyum) gelişmiştir. İlacın kesilmesi abstinens (yoksunluk) sendromu diye adlandırılan bir hastalık halinin ortaya çıkmasına neden olur. Bağımlılık yapan ilaçların önemli ortak özelliği pekiştirici olmalarıdır. İlacın oluşturduğu etki ilaç kullanmayı teşvik ediyorsa böyle bir madde pekiştiricidir. Bağımlılık yapan ilaçlardan bazılarına karşı tolerans gelişir. Yani o maddeyi gittikçe daha yüksek dozda almak gereği ortaya çıkar. Örneğin morfin bağımlısında önceleri mg morfin ile keyif verici, sedatif etki oluştuğu halde, giderek aynı etkinin oluşması için bağımlı dozu 3-4 g a kadar çıkarabilir. Bir ilaç ya da maddeye bağımlı olan kişide kişisel ve sosyal zararlar gelişir. Kişi ruhsal, bedensel ve ekonomik yönden zarara uğrar. Çevre ile ilişkileri bozulur. Bağımlılık oluşturan maddelerden bir kısmı santral sinir sisteminde depresyon, bazıları stimülasyon bazıları da halüsinasyonlar oluşturur. Halüsinojen maddeler alındığı zaman kişide zaman ve mekan algısı bozulur, düşünme güçlüğü, duysal ve görsel halüsinasyonlar gelişir. Bağımlılık tipleri şekil 3.3 de görülmektedir. Morfin tipi Santral Sinir Sisteminde Alkol tipi Depresyon Barbitürat tipi Bağımlılık Uçucu solvent tipi Tipleri Tütün tipi Santral Sinir Sisteminde Amfetamin tipi Stimülasyon Kokain tipi Khat tipi Halusinojen (LSD) tipi Halüsinasyon Esrar (Marihuana) tipi Şekil 3.3: Bağımlılık tipleri 4. AKUT ZEHİRLENME TEDAVİSİ Günlük hayatımızda kullandığımız çeşitli kimyasal maddeler ve ilaçlar akut zehirlenmelere

8 neden olabilirler. Bu durumda zaman kaybetmeden etkin bir tedavi uygulanmalıdır. Genel tedavi ilkeleri sekiz aşamada yapılmaktadır. Solunumun sürdürülmesi Absorbsiyonun engellenmesi Dolaşımın sürdürülmesi Akut zehirlenme Antidotla tedavi tedavisi Nörolojik belirtilerin kontrol altına alınması Eliminasyonun hızlandırılması Ağrının kontrolü Diğer semptomatik ve destekleyici tedaviler. Şekil 3.4: Akut zehirlenmede tedavi ilkeleri 4.1. Solunumun Sürdürülmesi Zehirlenmelerin çoğunda solunum bozulmuştur. El ile ve endotrakeal entübasyon yapılarak en önemli hayati fonksiyon olan solunum sürdürülür. Respiratör takılarak mekanik ventilasyon uygulanır. Oksijen verilir. Solunum yollarındaki salgılar aspire edilir. Bazen trakeotomi gerekebilir. Bilinç kaybolmamışsa solunumu uyarmak için doksapram, niketamid, etamivan gibi ilaçlar kullanılır. Morfin ve benzeri ilaçlarla zehirlenmelerde nalokson injeksiyonu solunumu düzeltir Absorbsiyonun Engellenmesi Ağızdan alınan zehirler gastrik lavaj (mide yıkanması) veya kusturma ile vücuttan uzaklaştırılabilirler. Bu işlem zehir alındıktan sonra 1-2 saat içinde yapılırsa absorbsiyon azaltılmış olur. Kusturma için ml dozunda ipeka şurubu verilir dakika içinde hasta kusar. Kusma olmazsa 0.1 mg/kg dozunda apomorfin s.c. (cilt altına) enjekte edilir. 5 dakika içinde kusma oluşur. Ancak şu durumlarda kusturma önerilmez: Hasta bilinçsizse, konvülsiyonlar varsa, zehirlenme korozif (yakıcı) zehirlerle veya gazyağı, benzin gibi solunum yollarına kolaylıkla kaçabilen maddelerle olmuşsa ve hastada öğürme refleksi kaybolmuşsa. Hasta kusturulduktan sonra kalan zehiri adsorbe ettirmek amacıyla bitkisel aktif kömür (charbon végétale) (20-50 g) bir bardak suda bulamaç haline getirilerek hastaya verilir. Eğer kusturma yapılamazsa gastrik lavaj (mide yıkama) yapılır. Cilt altına enjekte edilen ilaçların toksik etkisi ortaya çıktığı zaman veya zehirli hayvan sok

9 malarında absorbsiyonu yavaşlatmak amacıyla etkenin girdiği yerde turnike uygulanmalıdır.? A z yolu ile olan zehirlenmelerde hangi durumlarda kusturma önerilmez? 4.3. Dolaşımın Sürdürülmesi Hastada hipotansiyon varsa i.v. infüzyon ile fizyolojik sıvılar verilir. Ayrıca noradrenalin, metaraminol, metoksamin, fenilefrin gibi vazokonstriktör ilaçlardan birisi verilebilir. Dopamin (i.v.) enjeksiyonu, bir taraftan kan basıncını artırırken diğer yandan böbrek kan akımında artma yapar. Bu nedenle önceki ilaçlardan daha yararlı olur. Eğer hastada aritmi varsa EKG ile izlenmeli ve antiaritmik ilaçlarla kontrol altına alınmalıdır.? Akut zehirlenmelerde hipotansiyon oluflmuflsa hangi tedaviler uygulan r? 4.4. Antidotla Tedavi Zehirli maddenin teşhisi yapılabilmişse ve spesifik antidotu varsa en uygun tedavi, antidot ile yapılır. Örneğin ağır metal zehirlenmelerinde dimerkaprol (BAL) kullanılır. Fakat her maddenin antidotu yoktur. Bazı maddelerin antidotları Tablo IV'de gösterilmiştir Nörolojik Belirtilerin Kontrol Altına Alınması Hastada konvülsiyonlar görülüyorsa diazepam veya kısa etki süreli barbitüratlar i.v.yolla enjekte edilir. Hipoksi, hiperkapni, hipoglisemi veya hipotansiyon nedeniyle serebral ödem (beyin ödemi) ve intrakranyal basınçta artma gelişebilir. Bunun tedavisi için mannitol veya dekstrozun hipertonik solüsyonları i.v. infüzyon suretiyle verilir. Daha sonra deksametazon gibi kortikosteroidler i.v. enjekte edilir

10 TABLO IV : Zehirlenme Etkenleri ve Antidotları Zehirlenme Etkeni: Antidotu : Narkotik analjezikler Nalokson Atropin Fizostigmin Histamin Antihistaminikler Trisiklik antidepresanlar Fizostigmin Konvülsiyon yapıcı maddeler Diazepam, barbitüratlar Vazokonstriktör ilaçlar Nitritler ve diğer vazodilatörler İzoniazid (INH) Piridoksin Fenotiazinler Santral etkili antikolinerjikler Hg, As, Dimerkaprol, yumurta akı, süt. Bi, Cd, Cr, Au, Sb Dimerkaprol (BAL) Kurşun Kalsiyum disodyum EDTA, penisilamin, dimerkaprol Demir bileşikleri Desferrioksamin, NaHCO 3 Bakır Penisilamin, trientin dihidroklorür Heparin Protamin sülfat Siyanürler ve Na-nitroprusiyat Nitritler, hidroksikobalamin Asetaminofen N-asetilsistein Nitritler Metilen mavisi Katyonik deterjan Sabunlu su Fenol Zeytinyağı BaCl 2 Mg SO 4 (% 5) AgNO 3 İyot, tentürdiyot Formaldehid Yemek tuzu Nişasta Amonyaklı su 4.6. Eliminasyonun Hızlandırılması İlaçların eliminasyonu metabolizma ve itrah ile olur. Zehirlenmelerde zehirin atılımını beş şekilde hızlandırmak olanaklıdır. Böbreklerden itrahını artırmak: Zorlu diürez yapılarak idrar akımının artması sağlanabilir. Zorlu diürez için fizyolojik sıvılar i.v. infüzyonla verilir Aynı zamanda furosemid (Lasix) gibi güçlü bir diüretik uygulanır. Ayrıca idrar ph sı değiştirilerek ilacın böbrek tübülleri içinden geçerken iyonizasyonları artırılarak reabsorbsiyonları azaltılabilir

11 Hemodiyaliz (suni böbrek) : Bir artere yerleştirilen kateterle vücut dışına çıkarılan kanın, suni böbrek cihazından geçirilip, bir venadan tekrar vücuda döndürülmesi şeklinde uygulanır. Periton diyalizi: Diyaliz kateteri aracılığı ile periton boşluğuna fizyolojik bir sıvı verilerek periton boşluğunun yıkanması sağlanır. Periton boşluğunun çeperini oluşturan serozal yüzeylerin kapilleri içinden geçen kandaki ilaçlar, fizyolojik sıvıya pasif difüzyonla geçerek vücuttan uzaklaştırılmış olurlar. Bu uygulamada infeksiyon riski olduğundan diyaliz sıvısına uygun antibiyotikler katılır. Hemoperfüzyon: Hasta heparinlendikten sonra arterden bir boru sistemi içine sevkedilen kan, reçine veya aktif kömür tozu ile dolu bir kartuşdan geçirilerek bir venadan tekrar dolaşıma döndürülür. Kan Değiştirme: Genellikle yeni doğandaki zehirlenmelerde uygulanan bir yöntemdir. Kan değiştirme yerine plazmaferezis (plazma değiştirme) yöntemi de uygulanabilir Ağrının Kontrolü Korozif maddeler sindirim kanalında şiddetli ağrıya neden olur. Analjezik ilaçlarla ağrı kontrol altına alınmalıdır Diğer Semptomatik ve Destekleyici Tedaviler Asid-baz dengesinin düzeltilmesi için i.v.yolla uygun sıvılar verilir. Hipoglisemi durumunda %50' lik dekstroz solüsyonu i.v. uygulanır. Çocuklara %25'lik dekstroz i.v. enjekte edilir.beyin ödeminin önlenmesi için mannitol veya dekstrozun hipertonik solüsyonları i.v. infüzyonla uygulanır. Ayrıca deksametazon gibi bir kortikosteroid i.v. enjekte edilir.? Dimerkaprol hangi zehirlenmelerde antidot olarak kullan l r?

12 Özet İlaçların toksik etkileri beş grupta incelenebilir. 1. Yalın toksik etkiler 2. Özel toksik etkiler 3. Dayanıksızlık reaksiyonları 4. Alerji 5. İdiyosenkrazi. Bu toksik tesirlerin özellikleri bilinmeli ve ilaçlar kullanılırken önlem alınmalı, hasta uyarılmalı ve gerekirse tedavileri yapılmalıdır. Bazı ilaçlar ve ilaç olmayan bazı kimyasal maddeler santral sinir sisteminde psişik stimülasyon veya depresyon oluştururlar ve bağımlılığa neden olurlar. Bu maddeleri, kullananlarda kişisel ve sosyal zararlar gelişir. Günlük yaşantımızda kullandığımız kimyasal maddeler ve ilaçlar, yüksek dozda alındıklarında akut zehirlenmelere neden olabilirler. Bu durumlarda en kısa zamanda tedaviye başlanmalıdır. Akut zehirlenmelerde şu ilkeler uygulanmalıdır; Solunumun sürdürülmesi, absorbsiyonun engellenmesi, dolaşımın sürdürülmesi, antidotla tedavi, nörolojik belirtilerin kontrol altına alınması, eliminasyonun hızlandırılması, ağrının kontrolü, diğer semptomatik ve destekleyici tedaviler. Değerlendirme Soruları 1. İlaçların veya radyasyonun hücre çekirdeğinde DNA moleküllerinde oluşturduğu kalıcı yapı değişikliklerine ne ad verilir? A) Mutasyon B) Bağımlılık C) Teratojen D) İdiyosenkrazi E) Alerji 2. Aşağıdakilerden hangisi kanserojenik değildir? A) Aflatoksin B) Alkil nitrozaminler C) A-vitamini D) Metoksalen E) Tütün dumanı 3. Hangisi teratojenik etkili değildir? A) Antineoplastik ilaçlar B) Dietilstilbestrol C) Alkol D) Streptomisin E) Asetaminofen

13 4. İlaç alerjisinde en tehlikeli klinik durum hangisidir? A) Temas dermatiti B) Anaflaktik şok C) Fotoalerji D) Lokal anaflaksi E) Ürtiker 5. Hangisi santral sinir sisteminde depresyon oluşturan bir bağımlılık tipidir? A) Esrar tipi B) Kokain tipi C) Amfetamin tipi D) Morfin tipi E) Tütün tipi 6. Dimerkaprol hangi madde ile zehirlenme tedavisinde kullanılmaz? A) Bizmut B) Civa C) Arsenik D) Heparin E) Kadmiyum 7. Akut zehirlenmelerde solunumun sürdürülmesi için hangisi yapılmaz? A) Respiratör takılabilir B) Oksijen verilebilir C) Niketamid verilebilir D) Morfin verilebilir E) Nalokson verilebilir