Atriyal Fibrilasyonda Tedavi Yaklaş mlar

Transkript

1 Atriyal Fibrilasyonda Tedavi Yaklaş mlar Bülent ÖZİN Başkent Üniversitesi T p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal, ANKARA Atriyal fibrilasyon (AF) en s k gözlenen sürekli ritm bozukluğudur (1,2). Genç yaşlarda seyrek olarak gözlenen bu durumun s kl ğ yaş ilerledikçe belirgin olarak artar (3,4). Amerika Birleşik Devletleri nde tüm toplumun %0.4 ünde, 75 yaş üstü toplumun ise %4-10 unda paroksismal ya da kal c AF olduğu san lmaktad r (3,5). S kl kla çeşitli yap sal kalp hastal klar ya da baz sistemik hastal klar ile ilişkili olarak gözlenen bu durum, %12 oran nda, eşlik eden bir hastal k olmaks z n da ortaya ç kabilmektedir (idiyopatik AF, lone AF) (6-8). AF, çok değişik klinik tablolar yaratabilen bir ritm bozukluğudur. Altta yatan yap sal kalp hastal ğ n n tipi ve şiddeti ile AF s ras ndaki ventrikül h z yan t hastalar n semptom ve bulgular ndaki farkl l klar yaratan temel faktörlerdir. Tedavinin belirlenmesinde bu klinik özellikler çok önemli bir rol oynamaktad r. Ayr ca, baz hastalar n embolik olaylar aç s ndan yüksek riskli olmas da bu hastalara yaklaş m n farkl olmas na neden olacakt r. Bütün bu nedenlerden dolay AF li hastalar n tümüne uygulanabilecek standart bir tedavi protokolünden söz etmek mümkün değildir. Sinüs ritminin sağlanmas ve idamesi, her hasta için geçerli olacak ideal bir tedavi yöntemi olarak görülebilirse de bunun sağlanabilmesi için ödenecek bedel, baz hastalarda çok yüksek olmaktad r. Therapeutic Approaches in Atrial Fibrillation Anahtar Kelimeler: Atriyal fibrilasyon, kardiyoversiyon, antikoaglasyon Key Words: Atrial fibrillation, cardioversion, anticoagulation AF için herkes taraf ndan üzerinde fikir birliğine var lan üç temel tedavi prensibi vard r: 1. Ritm kontrolü amac yla gerekli tedavi plan n n yap lmas, 2. Ventrikül h z n n kontrol alt na al nmas, 3. Embolik olaylar n önlenmesi. AKUT ATRİYAL FİBRİLASYON ATAĞININ TEDAVİSİ AF s ras nda ciddi hemodinamik bozukluk gösteren hastalarla, şiddetli angina ya da nefes darl ğ semptomu olan hastalarda acil olarak elektriksel kardiyoversiyon yap larak sinüs ritmi sağlanmaya çal ş lmal - d r. Ayr ca, AF s ras nda iletinin ventriküllere bir aksesuar yol arac l ğ yla iletildiği Wolff-Parkinson- White sendromlu hastalarda da ventrikül fibrilasyon gelişmesini önlemek amac yla hemen elektriksel kardiyoversiyon uygulanmal d r (1,9). Acil kardiyoversiyon endikasyonu olmayan hastalarda tedavi, ventrikül h z n n kontrolüne yönelik olmal d r. İntravenöz (IV) beta-blokerler ve nondihidropiridin türevi kalsiyum kanal blokerleri (verapamil, diltiazem) bu durumda ilk tercih edilen ilaçlard r (10-13). IV digoksin de h z kontrolünde kullan lan güvenli bir ajan olmas na karş n etkisinin genellikle alt saat sonra başlamas bu durumda tek ilaç olarak kullan m n k s tlamaktad r. Ancak diğer tedavilere ek olarak ya da beta-blokerler ile kalsiyum kanal blokerlerinin kullan m n n sak ncal olabileceği kalp yetersizliği ve belirgin sol ventrikül fonksiyon bozukluğu olan hastalarda ilk seçenek olarak kullan lmas önerilmektedir (10,14,15). 34

2 AF gelişen bir hastada, atağ n başlamas ndan itibaren sol atriyumda p ht oluşmas için gerekli süre kesin olarak bilinmemekle beraber, bu sürenin saatten az olmayacağ düşünülmektedir (16). Bu nedenle, ritm bozukluğunun saat ya da daha uzun sürdüğü hastalarda antikoagülasyonun kesinlikle gerekli olduğu kabul edilmektedir (11). AF, birçok hastada çok belirgin semptomlara yol açmayacağ ndan, hastalarda atağ n başlang ç zaman kesin olarak belirlenemeyebilir. Bu nedenle, öyküde, ritm bozukluğunun süresi konusunda çok şüpheci davranmal ve atağ n başlang ç zaman ndan kesin olarak emin olunmad ğ nda hasta hemen antikoagüle edilmelidir. Ventrikül h z kontrolü ve antikoagülasyon sağland ktan sonra hastan n klinik durumu yeniden gözden geçirilmeli ve sinüs ritminin sağlanmas n n gerekliliği değerlendirilmelidir. Semptomlar n ortadan kald r lmas ve AF nin olumsuz etkilerinin önlenmesi amac yla özellikle ilk atakta başvuran hastalarda sinüs ritminin sağlanmas uygun bir yaklaş m olacağ ndan bu durumdaki birçok hastada kardiyoversiyon planlanmal d r. Ancak kendiliğinden sonlanan paroksismal AF ataklar olan ve bu ataklar s ras nda belirgin semptomlar olmayan hastalarda kardiyoversiyon s kl kla gerekmemekte ve bu hastalar n, h z kontrolü ve gerekli antikoagülasyon sağlanarak izlenmesi uygun görülmektedir. Sinüs ritmine döndürülmesi gerekli görülmeyen hastalar, bu aşamada gerekli tedavileri planlanarak hastaneden gönderilebilirler. Yeni başlang çl AF atağ ile başvuran hastalarda ritmin kendiliğinden sinüs ritmine dönmesi çok s k rastlanan bir durumdur ve ilk 24 saat içinde bu hastalar n üçte ikisinde gözlenmektedir (17). Bu nedenle hastalarda kardiyoversiyon yap lmadan önce bir süre beklenmesi yanl ş bir uygulama olmayacakt r. Sinüs ritminin sağlanmas n n gerekli görüldüğü hastalarda atağ n saatten daha k sa süreli olduğundan emin olunduğunda kardiyoversiyon planlanmal d r. Kardiyoversiyon elektriksel ya da farmakolojik olabilir. Elektriksel kardiyoversiyonun AF de %75-93 oran nda etkili olduğu bildirilmektedir (18,19). AF nin kardiyoversiyonu s ras nda %1-5 oran nda sistemik embolilerin geliştiği bilinmektedir (20,21). Hastalar n kardiyoversiyon öncesi en az üç-dört hafta süreyle antikoagüle edilmeleri durumunda ise bu riskin minimale indiği gösterildiğinden uzun süreli AF si olan hastalarda antikoagülasyon yap lmadan kardiyoversiyon yap lmas uygun değildir (2,22). Elektriksel ya da farmakolojik kardiyoversiyon sonras nda da atriyal mekanik fonksiyonlar n hemen düzelmediği ve atriyumda geçici bir afallama durumu ortaya ç kt ğ bilinmektedir (23-26). Bu durum haftalarca sürebilmektedir (27,28). Trombüs oluşumu için önemli bir risk oluşturan bu mekanik disfonksiyon nedeniyle antikoagülasyonun kardiyoversiyon sonras nda da en az birkaç hafta daha uygulanmas gereklidir. Sinüs ritminin sağlanmas n n gerekli görüldüğü, ancak atak süresinin saatten uzun olduğu ya da atak süresinin kesin olarak bilinmediği durumlarda iki farkl yaklaş m önerilmektedir. Konvansiyonel uygulama, hastalar n en az üç-dört hafta terapötik düzeyde (INR 2.0 ile 3.0 aras nda olacak şekilde) antikoagüle edildikten sonra kardiyoversiyon uygulamas n önermektedir. Son y llarda yap lan çal şmalarda, transözefageal ekokardiyografi (EKO) ile sol atriyumda trombüs olmad ğ n n gösterildiği durumlarda da kardiyoversiyonun güvenle uygulanabileceği gösterilmiştir (29-31). Bu nedenle hekimin, hastan n bir an önce sinüs ritmine döndürülmesinin gerekli olduğunu düşündüğü durumlarda transözefageal EKO eşliğinde kardiyoversiyon uygulamas da giderek artan bir s kl kta uygulanmaktad r. RİTM KONTROLÜ ve HIZ KONTROLÜ YAKLAŞIMLARI Kalbin fizyolojik ritmi sinüs ritmidir. AF ise ancak baz önlemler al nmak şart yla hastalar n hayatlar n devam ettirebilecekleri bir ritmdir. Epidemiyolojik çal şmalarda AF li hastalarda mortalite, iskemik inme ve kalp yetersizliği gibi ciddi durumlar daha s k gözlendiğinden tüm hastalar n normal sinüs ritmine döndürülmesi uzun zaman temel bir tedavi yaklaş m olarak benimsenmiştir (32,33). Ancak son y llarda AF ile ilişkili birçok durumda doğrudan bir nedensonuç ilişkisi olmad ğ, AF nin sinüs ritmine döndürülmesi için gerekli tüm müdahaleler yap lsa bile artm ş mortalite ve morbiditenin önlenemediği izlenmiştir. Bu nedenle baz hastalarda ritm kontrolü yaklaş m yerine hastan n gerekli baz önlemler al narak (ventrikül h z n n kontrolü, uygun antikoagülan-antiagregan tedavi) AF ritminde hayat n devam ettirmesine olanak sağlaman n da uygun bir yaklaş m olacağ düşünülmüştür. Gerçekten de AF de ritm kontrolü yaklaş m n n da h z kontrolü yaklaş m n n da birçok avantaj ve dezavantajlar mevcuttur (34). AF s ras nda ventrikül doluşuna atriyal katk n n kaybolmas her iki ventrikülde diyastol sonu bas nç ve hacimlerinin azalmas na, atriyal bas nçlar n artmas - na ve diyastolik doluş süresinin k salmas na neden olur (34-36). Bu hemodinamik etkiler kalp ç kt s n azalt r. Ayr ca, ventrikül h z kontrol alt na al nm ş olan hastalarda bile R-R aral klar n n düzensizliği 35

3 Özin B pulmoner kapiller bas nçta art şa, atriyal bas nçlarda art şa ve kalp ç kt s nda azalmaya neden olur (37). Ventrikül h z n n kontrol alt na al namad ğ AF li olgularda, taşikardi arac l ğ yla gelişen kardiyomiyopati (tachycardia mediated cardiomyopathy) ad verilen ve belirgin sol ventrikül sistolik fonksiyon kayb ile karakterize ciddi bir durum da gelişebilmektedir (38,39). AF sistemik emboliler için bir risk faktörüdür. Bu ritm bozukluğu hastalarda iskemik serebrovasküler olay riskini alt kat artt rmaktad r. Her alt iskemik serebrovasküler olayl hastadan birinde neden AF dir (40,41). Ayr ca AF, hastalarda çarp nt, nefes darl ğ ve efor kapasitesinde k s tlanma gibi birçok semptoma neden olan bir durumdur. Tüm bu nedenlerden dolay AF li hastalar n tüm olanaklar kullan larak hemen sinüs ritmine döndürülmesi ve bu ritmde kalmalar n n sağlanmas oldukça rasyonel bir yaklaş m olarak görülebilir. Ancak bu yaklaş m n baz önemli dezavantajlar mevcuttur. Herşeyden önce AF li hastalarda sinüs ritminin idamesinin sağlanmas oldukça zordur. Başar l kardiyoversiyon ile sinüs ritmine döndürülen ve antiaritmik ajan verilmeyen hastalar n ancak %25 inin bir y l sonunda sinüs ritminde kald klar bilinmektedir (34). En etkin antiaritmiklerle bile bu oran ancak %50 düzeylerine ç kart labilmektedir (42). Tüm antiaritmiklerde var olan proaritmik etkiler ve bu ajanlar n diğer yan etkileri kullan mlar n k s tlayan önemli faktörler olarak ortaya ç kmaktad r. Hastalar n sinüs ritmine döndürülmeleri için her AF atağ nda hastaneye yat r lmalar ve tekrarlayan kardiyoversiyonlar hastalar n yaşam kalitesinde belirgin bozulmalara neden olacakt r. Ayr ca, özellikle uygun antikoagülan tedavi almayan hastalarda, AF ritmine giriş ve ç k şlarda artm ş olan emboli riski bu hastalarda komplikasyonlar artt rabilecektir (20,21). Kal c sinüs ritmi sağlayabilecek olan cerrahi yöntemler ya da kateter ablasyonu ile AF tedavisi gibi girişimsel işlemler ise henüz yayg n kullan m alan bulamam şlard r (43,44). H z kontrolü stratejisinde ise amaç, diğer gerekli önlemler al narak hastan n kalp h z n n istirahatte 60-80/dakika, hafif egzersizle /dakika aras nda tutulacak şekilde tedavinin düzenlenmesidir (45,46). Bu sağland ğ takdirde hastalar n çoğunda semptomlar kontrol alt na al nabilecektir. H z kontrolü amac yla kullan lan ajanlar n yan etki potansiyellerinin antiaritmiklere oranla çok daha düşük olmas bu yaklaş m n bir avantaj olarak kabul edilmektedir. Farmakolojik yöntemlerle h z kontrolünün sağlanamad - ğ durumlarda ise atriyoventriküler düğüm ablasyonu ve kal c kalp pili implantasyonu etkili bir çözüm olmaktad r (47,48). Her iki tedavi stratejisinin burada s ralanan avantaj ve dezavantajlar n değerlendiren araşt r c lar, bu iki yaklaş m n etkilerini prospektif randomize çal şmalarla değerlendirmişlerdir. Son y llarda yay nlanan PIAF, STAF ve RACE akronimleri ile an lan ve nispeten daha küçük hasta gruplar n n değerlendirildiği çal şmalarda incelenen son noktalar aç s ndan her iki tedavi stratejisi aras nda bir fark belirlenememiştir (49-51). Yaln zca yüksek emboli riskine sahip hastalar n değerlendirmeye al nd ğ ve ritm kontrolü ile h z kontrolü stratejilerine randomize edildiği AF- FIRM çal şmas nda ise 4060 hasta 3.5 y l boyunca izlenmiştir (52). Bu çal şman n ritm kontrolü stratejisi grubundaki hastalarda sinüs ritminin idamesi amac yla agresif bir protokol uygulanmas na karş n bir y l sonunda hastalar n %82 sinde ve beş y l sonunda ise sadece %63 ünde sinüs ritminin devam ettirilebildiği izlenmiştir. Her iki grupta mortalite benzer bulunmuştur. İskemik inmelerin ritm kontrolü grubunda daha s k gözlenmekle birlikte aradaki fark n istatistiksel anlam s n r na ulaşmad ğ, ancak hospitalizasyonlar n ritm kontrolü grubunda belirgin olarak yüksek olduğu izlenmiştir (52). Genellikle ileri yaşlardaki, inme riski yüksek paroksismal ya da persistan AF li hastalar n değerlendirildiği bu çal şmalar, en az ndan bu hasta grubunda h z kontrolü stratejisinin en az ritm kontrolü stratejisi kadar etkin ve güvenilir olduğunu ortaya koymaktad r. Ancak idiyopatik AF li genç hastalar, katekolaminerjik ya da vagal AF li hastalar ile eşlik eden önemli morbiditeleri (kalp yetersizliği, kardiyomiyopati vb.) olan hastalardaki yaklaş mlar konusunda yeterli veri bulunmamaktad r. Sonuç olarak AF li hastalarda ritm ya da h z kontrolünün seçilmesi aşağ daki kurallar çerçevesinde yap lmal d r: 1. H z kontrolü yaklaş m, AF li birçok hasta için kabul edilebilir bir primer tedavi stratejisidir. 2. Ancak tüm hastalarda h z kontrolü yaklaş m n n öncelikli olarak seçilmesini gerektiren bir veri yoktur. 3. Sinüs ritmi idamesi sağlanan ya da sağland ğ düşünülen hastalarda emboli riski düşük değildir. 4. Bugüne kadar tüm AF li hastalara uygulanabilecek standart bir tedavi mevcut değildir. Tüm hastalar n mevcut veriler ş ğ nda değerlendirilmesi ve tedavi yaklaş m n n bireyselleştirilmesi, bugün için en uygun yaklaş m olarak gözükmektedir. 36

4 Paroksismal ya da persistan AF li bir olgudaki güncel tedavi yaklaş m Şekil 1 de özetlenmiştir. ANTİARİTMİK İLAÇ SEÇİMİ Tekrarlayan paroksismal AF li hastalar ile kardiyoversiyon sonras sinüs ritmi sağlanan persistan AF li hastalarda sinüs ritminin devam ettirilmesi için s kl kla antiaritmik kullan lmas gerekmektedir. Ancak bu durumdaki tüm hastalara güvenle uygulanabilecek etkin bir antiaritmik ajan mevcut değildir. Bu nedenle ilaç seçiminde hastan n klinik durumu ve özellikle eşlik eden yap sal kalp hastal klar göz önünde bulundurulmal d r. Tüm antiaritmik ajanlarda mevcut olan proaritmik etkiler, ciddi yap sal kalp hastal - ğ olan hastalarda belirgin olarak görüldüğü için bu durumdaki hastalarda tedavi baz özellikler gösterir. Eşlik eden hiçbir hastal ğ olmayan idiyopatik AF li hastalarda, etkinlikleri kan tlanm ş olan propafenon, flekainid ve sotalol gibi ajanlar güvenle kullan labilirler (53-56). Ritm bozukluğunun gelişiminde sempatik hiperaktivitenin sorumlu olduğu durumlarda beta-blokerler ataklar önleyebilir (57,58). Vagal AF si olanlarda, belirgin parasempatolitik özelliği olan dizopiramid ilk tercih edilmesi gereken seçkin bir ilaçt r (11). Kalp yetmezliği ya da önemli sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu olan hastalarda, altta yatan yap sal kalp hastal ğ na ve elektrolit bozukluklar na bağl olarak proaritmi riski yüksektir. Çeşitli çal şmalarda, amiodaron ve dofetilidein bu durumlarda hem etkin hem de güvenilir olduğu gösterilmiştir (59-61). Paroksismal AF Persistan AF Uygun antikoagülasyon Uygun h z kontrolü ve diğer önlemler Tedavi yaklaş m n n belirlenmesi Gerekli görülürse Kardiyoversiyon Antiaritmik ilaçlar Diğer yöntemler H z kontrolü Ritm kontrolü AF Sinüs ritmi Ritm kontrolü Gerekli görülürse Tekrarlayan kardiyoversiyonlar Diğer farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemler AF Antiaritmik ilaç Gerekirse kardiyoversiyon İlaçs z izlem AF Tedavi yaklaş m n n yeniden belirlenmesi Şekil 1. Paroksismal ya da persistan AF li bir olguda tedavi algoritmas (paroksismal AF: Tekrarlayan, kendiliğinden sonlanan AF ataklar, persistan AF: Tekrarlayan, ancak kendiliğinden sonlanmayan AF ataklar ). 37

5 Özin B Bu nedenle kalp yetmezlikli hastalarda sadece bu ajanlar n kullan lmas, güvenilir olduğu kan tlanmayan ve proaritmi riski nedeniyle ölümcül sonuçlara yol açabilecek diğer antiaritmiklerin kullan lmamas önerilmektedir. Koroner arter hastal ğ varl ğ nda amiodaron ve sotalol, güvenilirliği kan tlanm ş antiaritmiklerdir ve bu durumdaki hastalarda ilk seçilmesi gereken ajanlard r. Sol ventrikül hipertrofisi olan hipertansif hastalarda torsades des pointes gelişme riski yüksek olduğundan QT uzamas na yol açan ajanlar bu grupta kullan lmamal d r (62,63). S n f Ic antiaritmik ajanlardan propafenon ve flekainid bu durumda ilk seçilmesi gereken ajanlard r (11). Dirençli olgularda amiodaron ve sotalolün de dikkatli olarak kullan labileceği bildirilmektedir (11). ANTİKOAGÜLASYON AF sistemik emboliler için önemli bir risk faktörüdür. Son 20 y lda yap lan geniş çal şmalarla bu aritminin sistemik embolilerle ilişkisi ayr nt l olarak belirlenmiştir (64-69). Çeşitli meta-analizlerle de desteklenen bu çal şmalarda eşlik eden herhangi bir yap sal kalp hastal ğ n n bulunmad ğ genç, idiyopatik AF li hastalarda emboli riskinin artmad ğ, buna karş n eşlik eden kapak hastal ğ, inme öyküsü, kalp yetmezliği ve sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu, hipertansiyon ya da diabetes mellitus gibi hastal klar n varl ğ nda ve yaş n ilerlemesiyle bu riskin belirgin olarak artm ş olduğu izlenmiştir (40,41,64,66,70,71). Bu nedenle 65 yaş n alt nda olan ve hiçbir risk faktörü bulunmayan hastalarda embolik olaylardan korunma amac yla sadece aspirin önerilmektedir (16). Bahsedilen risk faktörlerinden en az birine sahip olan ya da eşlik eden risk faktörü olsun ya da olmas n yaş 75 in üzerinde olan tüm hastalarda ise, eğer kontrendikasyon yoksa, INR 2.0 ile 3.0 aras nda tutulacak şekilde kumadin ile oral antikoagülasyon önerilmektedir (10,16,41). Herhangi bir risk faktörü olmayan yaş aras hastalarda ise her iki tedavi yaklaş m n n da uygulanabileceği, karar n klinik durum ve hastan n koşullar na göre verilmesi gerektiği düşünülmektedir (16,41). VENTRİKÜL HIZININ KONTROLÜ Ventrikül h z n n kontrolü amac yla oral beta-blokerler, nondihidropiridin türevi kalsiyum kanal blokerleri ve digoksin uzun y llard r kullan lan ajanlard r. Digoksinin özellikle istirahat halinde ventrikül h z kontrolü sağlad ğ, buna karş n beta-blokerler ile nondihidropiridin türevi kalsiyum kanal blokerlerinin egzersiz s ras ndaki kalp h z art şlar n kontrol ettiği bilinmektedir (11,14,15). Bu nedenle hastalarda s kl kla digoksin ile diğer ajanlardan birinin kombine edilmesi uygun h z kontrolünü sağlamaktad r. Sistolik fonksiyon bozukluğuna bağl kalp yetersizliği olan hastalarda ilk tercih edilmesi gereken ajan digoksindir. H z kontrolü için bahsedilen farmakolojik yöntemlerin yeterli olmad ğ ya da yan etkiler nedeniyle kullan lamad ğ durumlarda atriyoventriküler düğüm ablasyonu ve kal c kalp pili tak lmas uygun bir alternatif tedavi yöntemidir (47). Bu yöntemin hastalarda sol ventrikül fonksiyonlar nda iyileşme yaratt - ğ, semptomlar kontrol alt na ald ğ ve yaşam kalitesini yükselttiği gösterilmiştir (48,72). SONUÇ AF, oldukça farkl klinik özelliklerle seyreden bir ritm bozukluğudur. Bu nedenle bu hastalar n tedavilerinde oldukça önemli oranda bireysel farkl l klar gözlenmektedir. Tüm AF li hastalara güvenle uygulanabilecek bir farmakolojik ajan, yöntem ya da tedavi stratejisi mevcut değildir. Uzun y llar, temel tedavi prensibi olarak kabul edilen sinüs ritminin sağlanmas ve devam ettirilmesi yaklaş m bile günümüzde değerini oldukça yitirmiş bir yaklaş m haline gelmiştir. Günümüzde AF li hastalarda uygulanmas önerilen temel tedavi yaklaş mlar bu yaz da özetlenmeye çal ş lm şt r. Ancak AF hakk ndaki bilgilerimizin artmas ve AF tedavisi alan nda sağlanacak gelişmelerin yak n bir gelecekte bu yaklaş mlarda önemli değişmelere neden olmas şaş rt c olmayacakt r. KAYNAKLAR 1. Prystowsky EN, Katz AM. Atrial fibrillation. In: Topol ES (ed). Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998: Prystowsky EN, Benson DW Jr, Fuster V, et al. Management of patients with atrial fibrillation: A statement for healthcare professionals from the Subcommittee on Electrocardiography and Electrophysiology, American Heart Association. Circulation 1996; 93: Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, et al. Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: The Framingham Study. N Engl J Med 1982; 306: Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, et al. Coronary heart disease and atrial fibrillation: The Framingham Study. Am Heart J 1983; 106: Ostranderld JR, Brandt RL, Kjelsberg MO, et al. Electrocardiographic findings among the adult population of a total natural community, Tecumseh, Michigan. Circulation 1965; 31:

6 6. Kopecky SL, Gersh BJ, McGoon MD, et al. The natural history of lone atrial fibrillation: A populationbased study over three decades. N Engl J Med 1987; 317: Evans W, Swann P. Lone auricular fibrillation. Br Heart J 1954; 16: Brand FN, Abbott RD, Kannel WB, et al. Characteristics and prognosis of lone atrial fibrillation: 30- year follow-up in The Framingham Study. JAMA 1985; 254: Klein GJ, Bashore TM, Sellers TD, et al. Ventricular fibrillation in the Wolff-Parkinson-White syndrome. N Engl J Med 1979; 301: Falk RH. Atrial fibrillation. N Engl J Med 2001; 344: Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences. Circulation 2001; 104: Ellenbogen KA, Dias VC, Plumb VJ, et al. A placebocontrolled trial of continuous intravenous diltiazem infusion for 24-hour heart rate control during atrial fibrillation and atrial flutter: A multicenter study. J Am Coll Cardiol 1991; 18: Rinkenberger RL, Prystowsky EN, Heger JJ, et al. Effects of intravenous and chronic oral verapamil administration in patients with supraventricular tachyarrhythmias. Circulation 1980; 62: Roberts SA, Diaz C, Nolan PE, et al. Effectiveness and costs of digoxin treatment for atrial fibrillation and flutter. Am J Cardiol 1993; 72: The Digitalis in Acute Atrial Fibrillation (DAAF) Trial Group. Intravenous digoxin in acute atrial fibrillation: Results of a randomized, placebo-controlled multicentre trial in 239 patients. Eur Heart J 1997; 18: Hart RG, Benavente O, McBride R, et al. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: A meta-analysis. Ann Intern Med 1999; 131: Danias PG, Caulfield TA, Weigner MJ, et al. Likelihood of spontaneous conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm. J Am Coll Cardiol 1998; 31: Lown B. Electrical reversion of cardiac arrhythmias. Br Heart J 1967; 29: Resnekov L, McDonald L. Electroversion of lone atrial fibrillation and flutter including haemodynamic studies at rest and on exercise. Br Heart J 1971; 33: Arnold AZ, Mick MJ, Mazurek RP, et al. Role of prophylactic anticoagulation for direct current cardioversion in patients with atrial fibrillation or atrial flutter. J Am Coll Cardiol 1992; 19: Naccarelli GV, Dell Orfano JT, Wolbrette DL, et al. Cost-effective management of acute atrial fibrillation: Role of rate control, spontaneous conversion, medical and direct current cardioversion, transesophageal echocardiography, and antiembolic therapy. Am J Cardiol 2000; 85: Mancini GB, Goldberger AL. Cardioversion of atrial fibrillation: Consideration of embolisation, anticoagulation, prophylactic pacemaker, and long-term success. Am Heart J 1982; 104: Antonielli E, Pizzuti A, Bassignana A, et al. Transesophageal echocardiographic evidence of more pronounced left atrial stunning after chemical (propafenone) rather than electrical attempts at cardioversion from atrial fibrillation. Am J Cardiol 1999; 84: Falcone RA, Morady F, Armstrong WF. Transesophageal echocardiographic evaluation of left atrial appendage function and spontaneous contrast formation after chemical or electrical cardioversion of atrial fibrillation. Am J Cardiol 1996; 78: Bellotti P, Spirito P, Lupi G, et al. Left atrial appendage function assessed by transesophageal echocardiography before and on the day after elective cardioversion for nonvalvular atrial fibrillation. Am J Cardiol 1998; 81: Harjai K, Mobarek S, Abi-Samra F, et al. Mechanical dysfunction of the left atrium and the left atrial appendage following cardioversion of atrial fibrillation and its relation to total electrical energy used for cardioversion. Am J Cardiol 1998; 81: Manning WJ, Silverman DI, Katz SE, et al. Temporal dependence of the return of atrial mechanical function on the mode of cardioversion of atrial fibrillation to sinus rhythm. Am J Cardiol 1995; 75: Grimm RA, Leung DY, Black IW, et al. Left atrial appendage stunning after spontaneous conversion of atrial fibrillation demonstrated by transesophageal Doppler echocardiography. Am Heart J 1995; 130: Manning WJ, Silverman DI, Gordon SP, et al. Cardioversion from atrial fibrillation without prolonged anticoagulation with use of transesophageal echocardiography to exclude the presence of atrial thrombi. N Engl J Med 1993; 328: Manning WJ, Silverman DI, Keighley CS, et al. Transesophageal echocardiographically facilitated early cardioversion from atrial fibrillation using shortterm anticoagulation: Final results of a prospective 4.5-year study. J Am Coll Cardiol 1995; 25: Klein AL, Grimm RA, Black IW, et al. Cardioversion guided by transesophageal echocardiography: The ACUTE Pilot Study: A randomized, controlled trial: Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography. Ann Intern Med 1997;126:

7 Özin B 32. Waldo AL. The need for an affirmative action. Am J Cardiol 1999; 84: Wyse DG. Rhythm versus rate control trials in atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14: Saxonhouse SJ, Curtis AB. Risks and benefits of rate control versus maintenance of sinus rhythm. Am J Cardiol 2003; 91: Leistad E, Christensen G, Ilebekk A. Effects of atrial fibrillation on left and right atrial dimensions, pressures, and compliances. Am J Physiol 1993; 264: Van Gelder IC, Crijns HJ, Blanksma PK, et al. Time course of hemodynamic changes and improvement of exercise tolerance after cardioversion of chronic atrial fibrillation unassociated with cardiac valve disease. Am J Cardiol 1993; 72: Clark DM, Plumb VJ, Epstein AE, et al. Hemodynamic effects of an irregular sequence of ventricular cycle lengths during atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1997; 30: Peters KG, Kienzle MG. Severe cardiomyopathy due to chronic rapidly conducted atrial fibrillation: Complete recovery after restoration of sinus rhythm. Am J Med 1988; 85: Shinbane JS, Wood MA, Jensen DN, et al. Tachycardia-induced cardiomyopathy: A review of animal models and clinical studies. J Am Coll Cardiol 1997; 29: Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation: Analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994; 154: Hart RG, Halperin JL. Atrial fibrillation and thromboembolism: A decade of progress in stroke prevention. Ann Intern Med 1999; 131: Roy D, Talajic M, Dorian P, et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med 2000; 342: Oral H, Knight BP, Ozaydin M, et al. Clinical significance of early recurrences of atrial fibrillation after pulmonary vein isolation. J Am Coll Cardiol 2002; 40: Cox JL, Canavan TE, Schuessler RB, et al. The surgical treatment of atrial fibrillation, II: Intraoperative electrophysiologic mapping and description of the electrophysiologic basis of atrial flutter and atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 101: Rawles JM. What is meant by a controlled ventricular rate in atrial fibrillation? Br Heart J 1990; 63: Resnekov L, McDonald L. Electroversion of lone atrial fibrillation and flutter including haemodynamic studies at rest and on exercise. Br Heart J 1971; 33: Touboul P. Atrioventricular nodal ablation and pacemaker implantation in patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol 1999; 83: Natale A, Zimerman L, Tomassoni G, et al. AV node ablation and pacemaker implantation after withdrawal of effective rate-control medications for chronic atrial fibrillation: Effect on quality of life and exercise performance. Pacing Clin Electrophysiol 1999; 22: Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J. Rhythm or rate control in atrial fibrillation: Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): A randomised trial. Lancet 2000; 356: Carlsson J, Miketic S, Windeler J, et al. Randomized trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation: The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J Am Coll Cardiol 2003; 41: van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: Capucci A, Boriani G, Rubino I, et al. A controlled study on oral propafenone versus digoxin plus quinidine in converting recent onset atrial fibrillation to sinus rhythm. Int J Cardiol 1994; 43: Azpitarte J, Alvarez M, Baun O, et al. Value of single oral loading dose of propafenone in converting recent-onset atrial fibrillation: Results of a randomized, double-blind, controlled study. Eur Heart J 1997; 18: Halinen MO, Huttunen M, Paakkinen S, et al. Comparison of sotalol with digoxin-quinidine for conversion of acute atrial fibrillation to sinus rhythm (the Sotalol-Digoxin-Quinidine Trial). Am J Cardiol 1995; 76: Barranco F, Sanchez M, Rodriguez J, et al. Efficacy of flecainide in patients with supraventricular arrhythmias and respiratory insufficiency. Intensive Care Med 1994; 20: Steeds RP, Birchall AS, Smith M, et al. An open label, randomised, crossover study comparing sotalol and atenolol in the treatment of symptomatic paroxysmal atrial fibrillation. Heart 1999; 82: Kuhlkamp V, Schirdewan A, Stangl K, et al. Use of metoprolol CR/XL to maintain sinus rhythm after conversion from persistent atrial fibrillation: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol 2000; 36: Deedwania PC, Singh BN, Ellenbogen K, Fisher S, Fletcher R, Singh SN, for the Department of Veterans Affairs CHF-STAT Investigators. Spontaneous conversion and maintenance of sinus rhythm by amiodarone in patients with heart failure and atrial fibrillation: Observations from the Veterans Affairs Congestive Heart Failure Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy (CHF-STAT). Circulation 1998; 98:

8 60. Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, et al. Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia: Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure. N Engl J Med 1995; 333: Julian DG, Prescott RJ, Jackson FS, et al. Controlled trial of sotalol for one year after myocardial infarction. Lancet 1982; 1: Jackman WM, Friday KJ, Anderson JL, et al. The long QT syndromes: A critical review, new clinical observations and a unifying hypothesis. Prog Cardiovasc Dis 1988; 31: Ben David J, Zipes DP, Ayers GM, et al. Canine left ventricular hypertrophy predisposes to ventricular tachycardia induction by phase 2 early after depolarizations after administration of BAY K J Am Coll Cardiol 1992; 20: Hart RG, Pearce LA, Rothbart RM, McAnulty JH, Asinger RW, Halperin JL, for the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Stroke with intermittent atrial fibrillation: Incidence and predictors during aspirin therapy. J Am Coll Cardiol 2000; 35: Adjusted-dose warfarin versus low-intensity, fixeddose warfarin plus aspirin for high-risk patients with atrial fibrillation: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III randomised clinical trial. Lancet 1996; 348: EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. Lancet 1993; 342: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Risk factors for thromboembolism during aspirin therapy in patients with atrial fibrillation: The Stroke Prevention in Atrial Defibrillation Study. J Stroke Cerebrovasc Dis 1995; 5: Ezekowitz MD, Bridgers SL, James KE, et al, for the Veterans Affairs Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Investigators. Warfarin in the prevention of stroke associated with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 1992; 327: The Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation Investigators. The effect of low-dose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 1990; 323: Moulton AW, Singer DE, Haas JS. Risk factors for stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation: A case-control study. Am J Med 1991; 91: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Risk factors for thromboembolism during aspirin therapy in patients with atrial fibrillation: The Stroke Prevention in Atrial Defibrillation Study. J Stroke Cerebrovasc Dis 1995; 5: Twidale N, Sutton K, Bartlett L, et al. Effects on cardiac performance of atrioventricular node catheter ablation using radiofrequency current for drug-refractory atrial arrhythmias. Pacing Clin Electrophysiol 1993; 16: YAZIŞMA ADRESİ Doç. Dr. Bülent ÖZİN Başkent Üniversitesi T p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal Fevzi Çakmak Caddesi 10. Sokak 06490, Bahçelievler-ANKARA bozin@tr.net 41