4/13/2019 AKUT İNME TEDAVİSİNE YAKLAŞIM. Akut iskemik inme. Acil serviste inmeye genel yaklaşım

Transkript

1 AKUT İNME TEDAVİSİNE YAKLAŞIM Prof. Dr. İpek Midi Marmara Üniversitesi Nöroloji ABD Akut iskemik inme İNME OLGULARINDA AKUT TEDAVİ HEDEFLERİ Akut iskemi süresince doku oksinejinazyonunun devamı önemlidir. i 1 ABC (havayolu, solunum ve dolaşım) 2 Kan basıncı kontrolü 3 Sıvı desteği 4 Anormal kan şekeri seviyesinin tedavisi 5 Yutma fonksiyonu 6 Ateş ve enfeksiyon tedavisi 1

2 Şuuru kapalı ve hava yolu tehlikede olan hastalar hava yolunu koruma ve solunum yönünden desteklenmesi gerekir. Kan gazı analizinde ya da Pulse oksimetrede sao2< 94 Hastalarda oksijen desteğinin (2 4 lt/dk ) sağlanması Baş ve vücut pozisyonu Akut dönemde İKB artışı, aspirasyon riskine ve komorbid KVH varlığına göre ayarlama yapılır İlk 24 saat baş O derece, supin pozisyona 24 saatten sonra 30 derece, supin pozisyon Gerektiğinde entübasyon ve Mekanik ventilasyon Akut inmenin ilk 24 saat süresi boyunca kardiyak Monitorizasyon önerilmektedir. Hemodinamiğibozan ritmlerin tedavisi başlanmalıdır. Disfaji inme sonrası sık /Aspirasyon riski yüksek Yutma fonksiyonu değerlendirilmeli Nazogastrik /nazoduadenal sonda Damar yolu açılmalı (izotonik sodyum klorür, Ringer laktat) Hipotansiyonla mücadele edilmeli, gerekmedikçe antihipertansif vermemelidir. 2

3 Akut inmede intravasküler sıvı volümü azalır ve serebral kan akımı kötüleşir. Hipovolemi hipoperfüzyona neden olur. Övolemisağlanmalı İnmeden sonraki ilk birkaç günde normotermik olmalı Ateş > 38 müdahale edilmeli enfeksiyon ile mücade edilmeli parasetamol ted. Verilmeli Hipotonik sıvılar (%5 dxz, %0.045 NaCl) intracellüler aralığa geçerek serebral ödemi arttırır, iskemik beyin hasarını şiddetlendirir. Hiperglisemi : Prognozun kötüleşmesine neden olur Trombolitik tedavinin rekanalizasyondan yarar görmesini azaltır enfarkt alanının büyümesine neden olur. enfarkt alanı içinde hemorajiye de yol açıyor. Dextrozlu sıvılar verilmemeli hiperglisemiyi şiddetlendirir. Hipertermi prognozun kötüşelmesine neden olur. 1 aylık mortalitenin x2 arttığı bilinmektedir Hipoglisemi inmeyi taklit eden fokal nörolojik defisit Hedef normoglisemi Hipoglisemiden ve hiperglisemiden kaçınılmalı Kan glc < 60 mg/dl ise 25 ml %50 dextroz IV yavaş puşe Kan glc > 200 mg/dl ise insülin tedavisi. OAD leri durdur 3

4 GLUKOZ AHA/ASA rehberleri The European Stroke Initiative rehberi 140 to 180 mg/dl olacak şekilde tedavi edilmesi > 180 mg/dl olduğunda tedaviyi önermektedir. Akut iskemik inmede ilk 24 saatte kan basıncının hızlı ve aşırı düşürülmesi penumbra hasarına ve inmenin kötüleşmesine yol açar (serebral kan akımı azalır) İNMELİ HASTADA ACİL TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Trombolitik tedaviye başlamadan önce Trombolitik tedaviden sonraki ilk 24 saat içinde Trombolitik ted. almamış 185/110 mmhg 180/105 mmhg systolik basınç> 220 mmhg veya diastolik basınç >120 mmhg olmadıktan sonra kan basıncına akut müdahale edilmemeli İlk 24 saat içinde kan basıncının yaklaşık %15 oranında düşürülmesi önerilir. i 4

5 i AMACI Beyin kan akımını tekrar sağlamak İskemik hasarı azaltmak Nörolojik disabiliteyi sınırlamak * Görüntülemenin, IV tpa tedavisi almaya ya da mekanik trombektomi yapılmaya aday hastaların en az %50 inde, mümkünse ilk 20 dakika içinde yapılması önerilmekte 5

6 hiperdens MCA derin gri beyaz cevher ayrımında kayıp insüler şerit silinmesi sulkus silikliği İV t PA verilmesi için kontrendikasyon değil, daha kötü px göstergesidir 6

7 MCA dot sign Sensetivitesi %35, spesifitesi %100 M2 de punctat vasküler kalsifikasyon ile karışabilir. İskemik inmede kötü prognostik göstergeçtir ancak Hiperdens MCA ya göre daha iyi outcome ı düşündürür. MCA dot sign Hiperdens MCA (M1) equvalanıdır. MCA nın silvian fissürde lokalize segmental branşının (M2) tromboze olduğunu gösterir. Beyinde etkilenmiş alan insuladır. Erken bulgudur. 7

8 80 yaşında kadın hasta, afazi, sağ hemiparezi, sağ homonim hemianopi (3 saatlik süre içinde) Silvian fissür M2 dalında hiperdensite. (MCA dot sign) 74 y, K (NIHSS 17). HMCA (A) MCA dot signs (B) residual MCA dot sign (D)(24.sa) 81 yaşında AF olan kadın hasta, slurred konuşma, sol alt ekstremitede güçsüzlük. M1 distalindeki trombusun M2 dala doğru ilerlediğini gösteriyor. 8

9 60 y, E Afazi, sağ hemiparezi (NIHSS=17) Sol MCA da trombus Trombusun proksimal kısmının orta hatta uzaklığının a)swi, b)tof MRA, c) GE MRA, d)dsa Eur Rad 2014; Eğer trombusun uzunluğu 8 mm den azsa IV tpa M1 segmente sınırlı trombus ancak uzunluğu 8 mm den fazla ise stent retriever thrombektomi uygundur SWI tıkalı damarın kurvatur yapısı hakkında da bilgi verir. Hiperdens Pıhtnın uzunluğu 8 mm IV tpa ile rekanalize olma olasılığı düşüktür. İntraarterial girişimler bu durumda daha fayda sağlar. (Stroke. 2013;44: ) 9

10 Daima Dışlama Kriteri Tedaviye Daima semptom Dışlama Kriteri başlamasından sonraki 4,5 saat içinde başlanmayacak ise, Tedaviye semptom başlamasından sonraki 4,5 saat içinde başlanmayacak ise, Görüntülemede herhangi bir tip akut (intraserebral, subaraknoid, subdural) kanama Görüntülemede herhangi bir tip akut (intraserebral, subaraknoid, subdural) kanama BT de BT de demarke demarke ve vegeniş hipodansite Sistolik kan mm Hg veya diastolik kan basınç >110 mm Hg Sistolik kan basıncı >185 mm Hg veya diastolik kan basınç >110 mm Hg Trombositopeni (<100 bin/mm3) Trombositopeni (<100 bin/mm3) INR >1,7 INR >1,7 aptt > 40 sn aptt > 40 sn Görüntüleme 1 Aday hastaların %50 kadarının görüntülerinin acil servise gelişten 20 dk içinde tamamlanmasını sağlayacak şekilde hastanenin çalışması gerekmektedir. BBT de hipoatenuasyon (lökasyozis) tedaviden vazgeçmek için kullanılmaması gerekir. Hiperdens MCA nın kontraendikasyon olarak görülmemelidir. Multimodal BT ve MRG (Perfüzyon görüntülemesi gibi) için tedavinin geciktirilmemelidir. EVG (Endovasküler Girişim) endikasyonu olan hastaların damar görüntülemesi için geciktirilmemeli, en erken zamanda noninvazif damar görüntülemesinin yapılmalıdır. Sınıf I Yeni Sınıf III Revize Sınıf III Yeni Sınıf III Yeni Sınıf I Revize Göreceli (Bazı şart/durumlarda) dışlama kriteri ama hastaların çoğu için IV tpa uygundur. Başlangıç zamanının belirlenememiş olması Uyanma esnasında fark edilen inme Son 3 ay içinde kranio /spinal cerrahi Son 3 ay içinde kranio /spinal travma Son 3 ay içinde iskemik inme Son 3 hafta içinde gastrointestinal kanama Son 3 hafta içinde genitoüriner kanama Son 3 hafta içinde majör cerrahi Son 2 hafta içinde majör sistemik travma Son 1 hafta içinde komprese edilemeyecek arterlere ponksiyon İntrakraniyal kanama öyküsü NOAK (Non-Vitamin K antagonisti oral anti koagülan) kullanımı (son 48 saatte) Son evre böbrek yetmezliği, diyaliz İleri karaciğer yetmezliği, siroz Aort diseksiyonu İnfektif endokardit Sistemik malignite İntrakraniyal intraaksiyel tümör ve kitle İntrakraniyal AVM Yaygın ön duvar ST elevasyonlu miyokard infarktüsü Perikardit Son 7 gün içinde dural ponksiyon 1 Sağlık Bakanlığı Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü İnme Klinik Protokolü, klinikprotokolu ( ) 2 Akut İskemik İnmede İntravenöz Doku Plazminojen Aktivatörü (tpa) Kullanım Cep Kitabı 20el%20kitab%C4%B1%20bask%C4%B1%202.pdf ( ) 3 İnme Tanı ve Tedavi Kılavuzu Tan%C4%B1 ve Tedavi K%C4%B1lavuzu.pdf ( ) Göreceli (Bazı şart/durumlarda) dışlama kriteri ama hastaların çoğu için IV tpa uygundur. NOAK (Non Vitamin K antagonisti oral anti koagülan) kullanımı (son 48 saatte) Son evre böbrek yetmezliği, diyaliz İleri karaciğer yetmezliği, siroz Aort diseksiyonu İnfektif endokardit Sistemik malignite İntrakraniyal intraaksiyel tümör ve kitle İntrakraniyal AVM Yaygın ön duvar ST elevasyonlu miyokard infarktüsü Perikardit Son 7 gün içinde dural ponksiyon 10

11 Hasta ağırlığı Toplam Doz Bolus Dozu İnfüzyon Dozu Dışlama Kriteri Değildir. BT de hiperdens arter işareti Minör inme (NIHSS<5) Majör inme (NIHSS>22) Hızlı düzelen hasta İnsidental intrakraniyal anevrizma Ekstra - aksiyel intrakraniyal tümör Serviko kraniyal arter diseksiyonu İleri yaş (> 80 yıl) Demans Epileptik nöbet İnme öncesi mobiliteyi engellemeyen özürlülük Hiperglisemi Hipoglisemi Menstrüel kanama Hamilelik Akut miyokart infarktüsü (non STEMI, posterior veya inferior STEMI) İntrakardiyak trombus Son 7 gün içinde dural ponksiyon Son 7 gün içinde aspirin ve/veya klopidogrel kullanımı IV heparin kullanımı (son 24 saatte, aptt<40 sn) Düşük molekül ağırlıklı heparin kullanımı (son 24 saatte, aptt<40 saniye, antifaktör Xa normal) ,6 32, ,7 3,6 34, ,4 4,1 37, ,1 4,4 39, ,7 4,8 42, ,5 5,0 44, ,2 5, ,9 5,5 49, ,6 5,8 51, ,3 6,0 54, ,3 56, ,7 6,6 59, ,4 6,8 61, ,1 7, ,9 7,3 65, ,6 7, ,3 7,8 70, ,1 72, ,7 8,4 75, ,4 8,6 77, ,1 8,9 80,2 >100 90,0 9,0 81,0 Onam Formu IV Alteplaz İlk saat periyodunda gelen minör enfarktlar için tpa uygulamalıdır serebral mikrokanaması olan hastalarda tpa uygulaması faydalı olabilir >10 serabral mikrokanaması olan hastalarda tpa ile intrakraniyel kanama riski artar; fayda olasılığı yüksek hastalarda tercih edilebilir Bilinen orak hücreli anemisi olan hastalarda tpa endikasyonu varsa faydalıdır Son 24 saatte LMWH tedavi dozundan almış hastalara IV tpa verilmemelidir Sınıf IIb Sınıf IIa Sınıf IIb Sınıf IIa Yeni Yeni Yeni TPA tedavisi verildikten ilk 24 saatte ASA / Klopidogrel/ Heparin/LMWH verilmez IV tpa sonrasındaki ilk 24 saatte antitrombotik tedavi verilmesi belirsizdir; riski durumuna göre belirlenebilir Sınıf III Sınıf IIb Yeni Revize Yeni Anjioödem %1 8 11

12 GÖRÜNTÜLEME TAKİBİ 24. saatte kontrol BT 24. saatte NIH inme ölçeği skoru tekrarı 1. hafta NIH inme ölçeği skoru ve Modifiye Rankin Skoru Taburcu olurken NIH inme ölçeği ve Modifiye Rankin Skoru 3. ay Modifiye Rankin Skoru MUAYENE SIKLIĞI Bilinç (NIH inme ölçeği 1. Madde): İlk 2 saat 15 dakikada bir Daha sonra saatlik Girişe göre artış: Nöroloğahaber ver. Motor defisit (NIH inme ölçeği 5. madde ve 6. madde) İlk 2 saat 15 dakikada bir Daha sonra saatlik Girişe göre artış: Nöroloğahaber ver 12

13 ENDOVASKÜLER TEDAVİ Endovasküler tedavi düşünülse bile öncesinde IV tpa verilmelidir. Endovasküler tedavi için gerekli kriterler: mrs 0 1 IV tpa yı ilk 4.5 saat içinde almış olmak ICA yada proksimal MCA (M1) oklüzyon Yaş 18 yaş NIHSS 6 ASPECT 6 Mekanik Trombektomi Mekanik trombektomi için aday kriterleri: İnme öncesi mrs skoru: 0 1 İnternal karotis ya da MCA M1 de oklüzyon >18 yaş NIH skoru >6 ASPECT skoru > 6 Şikayetlerin başlangıcından 6 saat içinde girişim Sınıf I Revize Mekanik trombektomi düşünülen hastalar tpa sonrasında klinik düzelme umularak gözlem altında bekletilmemelidir. Sınıf III Revize 13

14 Thrombolysis In Cerebral Ischemia (TICI Scores) 14

15 15

16 BBT: Akut kanama izlenmedi. DWI: Sol paramedian ponsta ADC karşılığı olan akut diffüzyon kısıtlılığı izlendi. Bazilar arter oklüzyonu Başarı oranı düşük Ortalama damarda açılma %52 3 ay sonunda %24 tam bağımsızlık, %40 ölüm Kraniyal servikal BT anjio: Baziler arterde şüpheli dolum defekti, diseksiyon? 16

17 17