GÜLSEREN YILDIZ ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ŞAHİNUR DEDEMAN KEMİK İLİĞİ VE KÖK HÜCRE NAKLİ HASTANESİ

Transkript

1 GÜLSEREN YILDIZ ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ŞAHİNUR DEDEMAN KEMİK İLİĞİ VE KÖK HÜCRE NAKLİ HASTANESİ

2 İÇERİK Nötropeni tanımı Nötropenide kanıta dayalı uygulamalar Tedavi seçenekleri Bakım yönetimi El hijyeni Kateter bakımı Cilt ve ağız bakımı Beslenme

3 NÖTROPENİ NEDİR? Nötropeni mutlak nötrofil sayısının < 1.000/mm 3 olması halinde kullanılır. Nötropeni mutlak nötrofil sayısına(mns) göre ; AĞIR NÖTROPENĠ:MNS<100/mm 3 ORTA DERECE NÖTROPENĠ:MNS /mm 3 HAFĠF NÖTROPENĠ:MNS /mm 3

4 Nötropenik hastada kültür almada kriter vücut ısısı değeriniz nedir? Ateş Oral / Aksiller -1 kez C ve üzeri En az 1 saat süreyle C Türkiye Febril Nötropeni Kılavuzu

5 KAN KÜLTÜR ALMA - kateter : her lümenden kateter giriģ yerinden (bulgu +) - perifer (bir defada iki ayrı damardan) ĠDRAR BOĞAZ / BALGAM DIġKI BOS (Gereğinde) Türkiye Febril Nötropeni Kılavuzu

6 AMPİRİK ANTİBAKTERİYEL TEDAVİ Nötropenik hastalarda infeksiyonun tek belirtisi çoğu kez ateģtir. Bu hastalarda infeksiyonun seyri son derece hızlı ve fatal olabilir. Bu nedenle infeksiyona yönelik muayene ve iģlemler tamamlandıktan sonra ampirik antibiyotik tedavisi baģlanılır. Ampirik tedaviyi her merkez kendi verileri ve bakteriyolojik profiline göre belirlenmelidir.

7 GRAM (+) BAKTERİLER Koag.(-)Stafilokoklar(% 80-85) Viridans Streptokoklar Staf.aureus Strep.pneumoniae(% 15-20)

8 GRAM(-) BAKTERİLER E.coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Son yıllarda yapılan çalıģmalarda gram(-) bakteriler yeniden en sık gözlenen ajanlar olmaya baģlamıģtır.

9 TEK İLAÇLA TEDAVİ Bu amaçla tek baģına antipsödomonal etkili bir beta laktam(seftazidim,sefepim,ġmipenem veya Meropenem) Beta laktam/beta laktamaz inhibitör kombinasyonu sefaperazon-sulbaktam piperasilin-tazobaktam Monoterapi uygulanacak olgularda beklenen nötropeni süresinin 10 günden az olması,parçalı nötrofil sayısının 100/mm3 altına düģmemesi önerilir

10 ANTİVİRAL İLAÇLARIN KULLANIMI AteĢli nötropenik hastalarda antiviral ilaçların empirik kullanımı önerilmemektedir Klinik olarak dokümante edilmiģ HSV,VZV infeksiyonlarında ASĠKLOVĠR,VALASĠKLOVĠR kullanılır CMV infeksiyonunda GANSĠKLOVĠR seçkin ajandır

11 İKİLİ KOMBİNASYON TEDAVİSİ Bir aminoglikozid antibiyotikle (Amikasin,Tobramisin,Netilmisin,Gentami-sin) ile sözü geçen antibiyotiklerin kombinasyonudur Kombinasyonda aminoglikozidin günlük toplam dozu bir defada verilebilir Kombinasyon tedavisi verilecek hasta gurubu derin nötropenisinin on günden daha uzun sürmesi beklenen guruptur Bu tür tedavi ile gram(-) bakterilere karģı sinerjistik antibakteriyel etki elde edilir

12 GLİKOPEPTİDLİ KOMBİNASYONLAR Beklenen ağır nötropenisi on günden fazla sürecek olgular Ağır mukozit Belirgin kateter infeksiyonu Hipotansiyon varsa tedaviye bir glikopeptid Vankomisin 2*1 gr veya Teikoplanin 2*400mg ilave edilmelidir

13 TEDAVİ MODİFİKASYONLARI ĠLK 72 SAATTE ATEġĠ DÜġEN OLGULAR AteĢsiz hasta yüksek risk grubunda ise genel durumu iyi olsa dahi tedavi 7-10 güne tamamlanır 72 SAATTE ATEġĠ DEVAM EDENLER *Genel durumu stabil olan olgularda tedavi 7 güne tamamlanır *Genel durumunda bozulma olan olgularda hasta aminoglikozid almıyorsa bir aminoglikozid eklenmeli *Sefalosporin türevi kullanıyorsa tedaviye karbepenemle devam edilmelidir

14 KOLONİ STİMULAN FAKTÖR KULLANIMI Genel durumu bozulan ve nötropeninin uzaması beklenen olgularda aģağıdaki özel durumlarda eklenir YaĢlı hastalar(60 yaģ üzeri) Ağır doku infeksiyonları(pnömoni,selülit) Dökümante mantar infeksiyonları Hipotansiyon Sepsise bağlı multi organ yetmezliğinde G-CSF ve GM-CSF tedavide kullanılmaktadır

15 ANTİFUNGAL TEDAVİ Antifungal Tedavi Gereken Hastalar; Hematolojik malignite için indüksiyon tedavisi almıģ Allojeneik nakil yapılmıģ Uzun süreli ve derin nötropenisi olan Ağır mukozid geliģen olgular 5 günün üzerinde ateģi kontrol altına alınamayan olgular empirik antifungal tedaviye adaydır

16 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Klinikleri ve Kök Hücre Nakli Hastanesi nde durum Kateter iliģkili bakteriyemi (KĠB) salgını sırasında Gram pozitiflerde artıģ yaģandı KĠB 10.9% KĠB 16% KĠB 13.% KĠB 8.5% % Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Kontrol Kurulu verileri 16

17 Nötropeniyle ilişkili enfeksiyonu önlemede hangi girişim / girişimler öneriliyor? Koruyucu izolasyon (maske, önlük) El yıkama Özel oda Düşük bakterili diyet HEPA filtre kullanımı

18 İNFEKSİYON KONTROLÜ The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) The Infectious Diseases Society of of America(IDSA) Th American Society for Blood and Marrow Transplantation (ASBMT) Kök Hücre Nakil Hastalarında Fırsatçı İnfeksiyonları Önleme Rehberi (The Guidelines for Preventing Opportunistic Infections Among Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients)

19 Kanıta Dayalı Sıralama Sistemi A B C D E TANIM Önemli klinik yararları ve etkinliği olan güçlü kanıt Sadece klinik olarak yararı olan ancak etkinlik açısından güçlü veya orta dereceli kanıt Etkinlik açıdan yetersiz veya olumsuz etkilerinin maliyetinin etkinliğinden daha ağır olması Etkinlik yönünden orta dereceli kanıt veya olumsuz sonucu olan yetersiz kanıt Etkinlik yönünden olumsuz sonuçları olan kanıt ÖNERİ Çok güçlü tavsiye edilen nitelikte Genellikle önerilen yarara sahip ve tavsiye edilen nitelikte İsteğe bağlı Genellikle önerilmeyen Asla önerilmeyen nitelikte

20 Öneriyi Destekleyen Kanıtın Kalitesini Belirlemede Kullanılan Kanıta Dayalı Sıralama Sistemi Tanım I En az bir tane iyi uygulanmış randomize kontrollü çalışmadan elde edilmiş kanıt II En az bir tane iyi dizayn edilmiş randomize olmayan klinik çalışmadan,kohort veya vaka kontrollü analitik çalışmadan,çoklu zaman serisi çalışmalarından elde edilen kanıt III Klinik deneyime, tanımlayıcı çalışmalara dayalı veya uzman komite raporlarına dayalı otoritelerin görüşlerinden elde edilen kanıt

21 El Hijyeni Nozokomiyal infeksiyonları önlemek açısından TEK, EN ÖNEMLİ ve ETKİLİ uygulamadır. El hijyeni Tüm KHN ekibi hasta odasına girmeden önce ve odadan çıkmadan ellerini yıkamalıdır (AI). Hastalar ve bakım verenleri güvenli el hijyeni uygulama yönünden bilgilendirilmeli ve eğitilmelidir (BIII). El yıkama antimikrobiyal sabun ve su ile yapılmalıdır.(aiii).

22 El Hijyeni Nötropenik hastaların izlendiği ünitelerde el hijyeni sağlamak için antimikrobiyal solüsyon tercih edilebilir; Lavabolarda klorheksidin glukonat, vb. Tüm hasta bakım alanlarında alkollü el antiseptikleri Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23(12 Suppl):S3-S40.

23 El Hijyeni Hastane infeksiyonlarında en önemli bulaş yolu sağlık personelinin elleri El yıkama uygulamasına uyumu düşüren risk faktörleri: Meslek (doktor) Cinsiyet (erkek) YBÜ de çalışma Eldiven/önlük kullanma İş yoğunluğu

24 İntravasküler Katetere Bağlı Bakteriyel İnfeksiyonları Önleme KHN ekibinin kateterlere bağlı infeksiyonları önlemede yayınlanan rehberleri uygulaması önerilmektedir(aiii) Santral venöz kataterlerin suyla temasından kaçınılmalıdır(biii) Banyo-duş sırasında suyla temasını engellemek için kateter tamamen kapatılmalı ( BII),

25 İntravasküler Katetere Bağlı Bakteriyel İnfeksiyonları Önleme Üretici firmanın bakım önerilerine göre pansuman değiştirilmeli, gerektiğinde bakım verenlerde kateter bakımını yapabilmelidir (BII). Veri eksikliği nedeniyle kateterin antibiyotik ile kapatılması önerilmemektedir

26 Cilt Bakımı Cilt bakımını sağlamak için hastalar her gün yumuşak bir sabun kullanarak duş almalıdır (BIII). Nötropeni sırasında cilt bakımı, perine bölgesi, kateter giriş yerleri koltukaltı vb. gibi her gün düzenli olarak gözlenerek yapılmalıdır (BIII). Kondisyon rejimi sırasında cilt bütünlüğünü korumak ve infeksiyon gelişme riskini azaltmak için perine hijyenine son derece önem gösterilmelidir (BIII).

27 İnfeksiyonları önlemek için ekip üyeleri; hastanın perine bakımına yönelik protokol geliştirmeli Her gaita çıkışı sonrası anal bölgenin temizliği ve her idrar çıkışı sonrası perinenin kuruluğu girişimleri uygulanmalıdır (BIII).

28 Kadınlar idrar yolu infeksiyonlarını ve üretranın fekal bulaşını önlemek için perine temizliğini önden arkaya doğru yapmalıdırlar (AIII). Vajinal tahrişi artırdığı için immun sistemi bağışıklanmış hastalar tampon kullanmamalıdır (DIII) Cilt ve mukoza çatlağına neden olabileceği için; rektal derece, lavman suppozivatuvar kullanımından, rektal muayeneden kaçınılmalıdır (DIII)

29 Ağız Bakımı Hastaya ağız bakımı ve diş bakımı konusunda eğitim verilmeli Ağız içi günlük muayene edilmeli Hasta diş fırçalamayı tolore edemiyorsa ultra yumuşak ucu süngerli çubuklar kullanılabilir(ciii)

30 Bitkiler, Oyun Alanları ve Oyuncaklar Aspergillus türleri saksı bitkilerinin topraklarından,kurutulmuş çiçeklerin,aranjmanların ve taze çiçeklerin yüzeylerinden elde edilmiştir(biii) Sadece temizliği kolay,silinebilir ve dezenfekte edilebilir oyuncaklar kullanmalarına izin verilmelidir(biii)

31 BESLENME Kanıt oluşturacak yeterli araştırma yok

32 YEMEK HAZIRLAMA Yiyecekler uygun şekilde saklanmalı (Sıcak / Soğuk ) Gıdalar mikrodalga veya buzdolabında çözdürülmeli Çiğ yiyeceklerde kullanılan malzemeler pişmiş yiyeceklerle ilgili işlemlerde kullanılmamalı (bıçak, kaşık,çatal vb) Mutfak eşyalarının havlu ile kurutulması yerine hava ile kuruması sağlanmalıdır ( Havlular bakteri içerebilirler) / Kağıt havlu kullanılabilir

33 -Etler iyi pişirilmeli ETLER - Öğün için pişirilmiş etler vakumlu kaplarda saklanabilir - Tütsülenmiş etler yasak

34 YUMURTA Yumurtalar çok iyi pişmiş olmalıdır. Rafadan yumurta yasak Çiğ yumurta ile üretilen yiyecekler (mayonez) tüketilmemeli -(Salmonella riski!!!) Çatlak ve kırık yumurta satın alınmamalı Kullanılacak yumurta 2 st. den fazla buzdolabı dışında tutulmamalıdır.

35 SEBZE VE MEYVELER -Kabuğu soyulabilen sebzeler -Kalın kabuklu meyveler -İyi pişmiş sebze yemekleri

36 SÜT ÜRÜNLERİ Pastörize süt ve peynirler uygundur. Yumuşak ve küflü peynirlerden kaçınılmalı / Köy peyniri, ev yapımı peyniri, otlu peynir TAHILLAR Pişirildiği sürece tüm tahıllar uygun

37 TÜKETİLMESİ YASAK ÜRÜNLER Salamura balık Sosis,sucuk,salam Mayonez Açıkta satılan yiyecekler Mangalda pişmiş et ürünleri Kuyu suyu Çiğ yumurta ile hazırlanmış marine soslar Kefir Sigara, alkol

38 ONS- ABMT ortak çalışması Ziyaretçi yaşı kısıtlaması Ziyaret başına ziyaretçi sayısı kısıtlaması Ziyaretçilerin muayene edilmesi Ziyaretçilere maske-eldiven giydirme %94-97 si el yıkama %73-86 HEPA filtreli odalar %50 den daha azı hastanede yatarken izolasyon uyguluyor. Oncology Nursing Forum, 2009: 36(6): E

39