HALKA ARZ EDİLMEKSİZİN VEYA YURT DIŞINDA BORÇLANMA ARACI İHRACI BAŞVURU FORMU

Transkript

1 HALKA ARZ EDİLMEKSİZİN VEYA YURT DIŞINDA BORÇLANMA ARACI İHRACI BAŞVURU FORMU A. İHRAÇÇIYA İLİŞKİN GENEL BİLGİLER 1. İHRAÇÇIYI TANITICI BİLGİLER 1.1. Ticaret Unvanı : 1.2. Merkez Adresi : 1.3. Ticaret Sicil Müdürlüğü : 1.4. Ticaret Sicil Numarası : 1.5. Faaliyet Konusu : Esas sözleşmesinin ilgili maddesine atıf yapılarak özet bilgiye yer verilecektir. Ayrıca, fiili olarak yürütülen faaliyetler belirtilecektir. İhraççının kaç çalışanı olduğu, merkezinin nerede olduğu, varsa üretim tesislerinin yeri gibi bilgiler verilecektir Ortaklık Yapısı (İhraççının payları Borsa da işlem görüyorsa, payların işlem gördüğü Pazar/Platform ile işbu formun imza tarihinden önceki son işgünü/işlem günü 1 TL nominal değerli/1 lot payın kapanış fiyatı bilgisine de yer verilecek. Paylar arasında grup ayırımı olması durumunda borsada işlem gören payın grubu da belirtilecek) Şirket in ** TL olan sermayesinin ortaklar arasında dağılımını gösterir tablo aşağıda yer almaktadır. 1 Ortaklık Yapısı Ortağın Ticaret Unvanı/Adı Soyadı Sermayedeki Payı Grubu 2 Tutar (TL) Oran (%) Toplam 1.7. Sermayede En Fazla Paya Sahip Tüzel Kişi 3 Ortağa Ait Ortaklık Yapısı Şirket sermayesinin %** ine sahip olan ** nın ortaklık yapısı aşağıdaki tabloda yer almaktadır. Ortaklık Yapısı Ortağın Ticaret Unvanı/Adı Soyadı Sermayedeki Payı Grubu 2 Tutar (TL) Oran (%) 1 Tabloda %5 ve üzeri pay sahiplerinin gösterilmesi yeterlidir. 2 Paylar arasında grup ayrımı olmaması durumunda bu sütun tablodan çıkarılacak, grup ayrımı olması durumunda ise doldurulacak ve tablonun altına ilgili esas sözleşme maddesine atıfta bulunmak suretiyle varsa pay gruplarına tanınan imtiyazlar hakkında bilgi verilecektir. 3 Sermayede paya sahip tüzel kişi ortak/ortaklıkların ortaklık yapısına yer verilmesi hususunda, en fazla paya sahip tüzel kişi ortağın %5 ve üzeri pay sahiplerini gösterir ortaklık yapısına kesin olarak yer verilecektir. Gerekli görülmesi halinde en fazla paya sahip olan tüzel kişi ortak dışındaki tüzel kişi ortakların ortaklık yapısına da yer verilebilecektir. Sermayede en fazla paya sahip tüzel kişi yoksa Yoktur denilecek ve tablo silinecektir. 1

2 Toplam 1.8. Sermayede En Fazla Paya Sahip Tüzel Kişi Ortağın Bulunduğu Ülkeye İlişkin Riskler: (Sermayede en fazla paya sahip ortak yurt dışında yerleşik ise bilgi verilecek, aksi takdirde duruma uygun olarak Tüzel kişi ortağımız yoktur. veya Sermayede en fazla paya sahip tüzel kişi ortak yurt dışında yerleşik değildir. ifadesine yer verilecektir.) 1.9. Yönetim Kurulu Üyeleri (Tablonun altında açıklama olarak; - Esas sözleşme maddesine atıf yapılarak, ilgili madde hakkında bilgi verilecektir. - Kaç üye olması gerektiği ile kaç üye seçildiği bilgisine yer verilecektir. - Varsa bağımsız yönetim kurulu üyeleri belirtilecektir.) Yönetim Kurulu Üyeleri Adı Soyadı Görevi / Unvanı Seçildiği GK/YK Görev Süresi* *(Kaç yıl ve/veya ay için seçildiği bilgisine yer verilecektir) Bağlı Ortaklıkları ve Finansal Duran Varlıkları Finansal Duran Varlıklar Ticaret Unvanı Sermayesi (TL) Sahip Olunan Sermaye Oranı (%) Bağlı Ortaklıklar Ticaret Unvanı Sermayesi (TL) Sahip Olunan Sermaye Oranı (%) KAP Sertifikası Başvurusunun Yapılıp Yapılmadığı ve Bildirimle Yetkili Kişilerin İsimleri ve Görevleri (İlk defa başvuru yapılıyorsa, başvurunun hangi tarihte Merkezi Kayıt Kuruluşu A.Ş. ne yapıldığına ilişkin bilgi verilmesi de yeterlidir. KAP üyesi olanlar ise üye olduklarını belirteceklerdir.) Sermaye Piyasası Kurulu nun VII sayılı Kamuyu Aydınlatma Platformu Tebliği nin 5 inci maddesi uyarınca Şirket adına bildirim göndermek için elektronik sertifikaları bulunan yetkili kişiler aşağıda belirtilmiştir. 2

3 KAP Bildirimleri ile Yetkili Kişiler Adı Soyadı Görevi / Unvanı Sertifikanın Alındığı Tarih MKK Üyeliği nin Bulunup Bulunmadığına İlişkin Bilgi: (Henüz üyeliğin bulunmaması durumunda, üyelik için hangi tarihte Merkezi Kayıt Kuruluşu A.Ş. ye başvuru yapıldığına ilişkin bilgiye yer verilmesi gerekmektedir.) 2. SERMAYEYE İLİŞKİN BİLGİLER Son Sermaye Artırımına İlişkin Bilgiler 2.1. Artırım Öncesi Sermaye : 2.2. Artırım Kaynakları (Nakit veya ilgili iç kaynak/kar payı kalemleri belirtilecektir.) - : - : 2.3. Artırım Sonrası Sermaye : (Güncel Sermaye Tutarı) 2.4. Sermayenin - Tescil : - İlan Edildiği TTSG Tarih ve Sayısı : 2.5. Sermayenin Ödenmiş Kısmının Tespitine : İlişkin Mali Müşavirlik Raporunun Tarih ve Sayısı 3. FİNANSAL TABLOLAR VE BAĞIMSIZ DENETİM Şirket in ve yılları ile varsa ara hesap dönemine ilişkin finansal tablolarının bağımsız denetimi hakkında bilgiler aşağıdaki tabloda verilmektedir. Finansal Tablo Hazırlanma Esasları * Konsolide/Solo Bağımsız Denetim Kuruluşu Bağımsız Denetim Görüşü** * (Finansal tabloların hangi standartlara göre hazırlandığı hakkında bilgi verilecektir.) ** (Bağımsız denetim görüşü şartlı ise şartın detayına da yer verilecektir, bağımsız denetimden geçmemiş ise YOKTUR yazılacaktır.) 3

4 Şirket in ve yılları ile varsa ara hesap dönemine ilişkin finansal tablolarından seçilmiş finansal tablo verileri aşağıdaki tabloda yer almaktadır. Finansal Durum Tablosu (TL) / Aktif Toplamı Özkaynaklar Sermaye Pasif Toplamı Gelir Tablosu (TL) / / (*) (*)(Son ara dönem gelir tablosunun verilmesi durumunda bir önceki yılın aynı dönemine ilişkin gelir tablosunun da verilmesi gerekmektedir.) 4. DERECELENDİRME Derecelendirme kuruluşunun unvanı Derecelendirme notunun verildiği tarih Uzun vadeli ulusal derecelendirme notu Yatırım yapılabilir seviye olup olmadığı (Yukarıdaki tablo ihraççının son iki yılda aldığı tüm derecelendirme notları için doldurulacak olup, derecelendirme kuruluşu tarafından hazırlanan raporların yanı sıra basın açıklamaları ile verilen teyitler/güncellemeler kapsamında da bilgi verilmesi gerekmektedir.) B. SERMAYE PİYASASI ARAÇLARINA İLİŞKİN BİLGİLER 1. Tedavülde Bulunan Sermaye Piyasası Araçları 4 Türü* İhraç Tutarı İhraç Tutar Para Birimi** İtfa Faiz/Getiri Oranı (%)*** İhraç Şekli**** * Tahvil, finansman bonosu, yapılandırılmış borçlanma aracı, DET, PDT, İTMK, VTMK, yönetim sözleşmesine veya alım satıma dayalı kira sertifikaları gibi aracın türü bilgisine yer verilmelidir. 4 Bu kısımda ihraççının borçlanma araçları, teminatlı menkul kıymetleri ve ödemeleri garanti altına alınmamış olan yönetim sözleşmesine ve alım satıma dayalı kira sertifikaları yazılacaktır. 4

5 **TL veya döviz cinsi her biri için ayrı ayrı belirtilmelidir. *** Faiz oranı bilgisi, yıllık bazda, gerekiyorsa aralık şeklinde alt ve üst limit olarak verilecektir. **** Nitelikli yatırımcı/tahsisli/halka arz/yurt dışı olarak belirtilecektir. 2. İhraç Tavanı Alınan Henüz Satışı Gerçekleştirilmemiş Sermaye Piyasası Araçları Türü* İhraç Tavanı ve Tavanın Verildiği Kurul Kararı Henüz Satışı Gerçekleştirilmemiş Kısım Tutar Para Birimi** * Tahvil, finansman bonosu, yapılandırılmış borçlanma aracı, DET, PDT, İTMK, VTMK, yönetim sözleşmesine veya alım satıma dayalı kira sertifikaları gibi aracın türü bilgisine yer verilmelidir. ** İhraç tavanının para birimi ile aynı olacak şekilde belirtilmelidir. 3. İhraçtan Elde Edilecek Fonun Kullanım Yerleri Kullanım Yerlerine İlişkin Açıklama Tahsis Edilecek Tutar (TL) veya Oran (%) 4. Yetkili Kuruluş ve Sözleşme Varsa yetkili kuruluşun unvanı, aracılık sözleşmesinin tarihi ve aracılık türü hakkında bilgiye yer verilecektir. 5. Borçlanma Araçlarının Borsa da İşlem Görmesi için Borsa ya Yapılan Başvuru Konuya ilişkin bilgiye yer verilecektir.././201. İhraççı A.Ş. Yetkilisi/Yetkilileri Adı, Soyadı, Görevi, İmza Dokümanı (formun tüm sayfalarını) imzalayacak ihraççı yetkilisi/yetkililerinin ihraççının imza sirkülerinde imzaya yetkili kişilerden belirlenmesi gerekmektedir. 5