Kriptojenik G A veya inmede mobil kardiyak hastane d fl telemetri ile tespit edilen atriyal fibrilasyon

Transkript

1 Kriptojenik G A veya inmede mobil kardiyak hastane d fl telemetri ile tespit edilen atriyal fibrilasyon A.H. Tayal, MD M. Tian, RN K.M. Kelly, MD, PhD S.C. Jones, PhD D.G. Wright, MD D. Singh, MD J. Jarouse, CRNP J. Brillman, MD S. Murali, MD R. Gupta, MD Yaz flma adresi ve reprint istekleri için Dr. Ashis H. Tayal, Allegheny General Hospital, Comprehensive Stroke Center, 420 East North Avenue, Suite 206, Pittsburgh, PA atayal@wpahs.org ÖZET Amaç: Kriptojenik G A veya inme oldu u varsay lan bir hasta alt setinde atriyal fibrilasyon (AF) mevcut olabilir ve standart teflhise yönelik yöntemlerle bu sorun fark edilmeyebilir. Biz, AF nin kriptojenik G A/inmenin yeterince tan nmayan bir mekanizmas olabilece ini farz ettik. Yöntemler: Elli alt hastal ard fl k bir kriptojenik G A/inme serisi, teflhise yönelik de erlendirme ve 21 güne kadar sürdürülen Mobil Kardiyak Hastane D fl Telemetri den sonra (Mobile Cardiac Outpatient Telemetry, MCOT) analiz edildi. Demografik, radyografik, ekokardiyografik ve MCOT bulgular incelendi. MCOT ile AF teflhisinin göstergeleri Student t test ve Fisher tam olas l klar testi ve çok de iflkenli analizle kararlaflt r ld. Bulgular: Ortanca MCOT izleme süresi olan 21 (5 21) günde AF tespit h z %23 dü (13/56). AF ortanca 7 (2 9) günlük izlem sonras saptand. On üç hastada 27 asemptomatik AF epizodu bulundu, bunlardan %85 i (23/27) <30 saniye ve kalan %15 i (4/27) 4 24 saat sürmüfltü. Diyabet hem tek de iflkenli (p = 0.024) hem de çok de iflkenli (OR 6.15; %95 CI ; p = 0.033) analizde AF yi öngörebilmiflti. Sonuçlar: Kriptojenik G A/inme hastalar nda (21 gün) mobil kardiyak hastane d fl telemetri kullan larak yüksek oranda atriyal fibrilasyon (AF) tespit edilebilmektedir ve bu tespit oran uzun izlem süresine, hasta seçimine ve bütün yeni bafllang çl AF epizodlar n n kapsanmas na ba l olabilir. K sa AF epizodlar (<30 saniye) daha uzun ve klinik yönden önemli AF nin biyoiflaretleyicisi olabilir. Neurology 2008;71: SÖZLÜK AF = atriyal fibrilasyon; ASA = atriyal septal anevrizma; AV = Mobitz tip 2 ikinci derece atriyoventriküler blok; DWI = difüzyon a rl kl görüntüleme; EKG = elektrokardiyogram; ELR = event-loop kay t; HR = nab z; MCOT = Mobil Kardiyak Hastane D fl Telemetri; NSVT = sürekli olmayan ventriküler taflikardi; PAC = prematür atriyal kompleks; PAF = paroksismal atriyal fibrilasyon; PFO = patent foramen ovale; PSVT = paroksismal supraventriküler taflikardi; TEE = transözofageal ekokardiyografi; TOAST = Trial of Org in Acute Stroke Treatment; TTE = transtorasik ekokardiyografi. G A/inme geçiren hastalarda standart diyagnostik de erlendirmeden sonra hiçbir etiyoloji saptanamamas s k rastlanan bir durumdur. Önceki yay nlarda Trial of Org in Acute Stroke Treatment (TOAST) s n flamas yla inme sonras sa kalanlar n %36 s kriptojenik ve %19 u kardiyoembolik olarak s n fland r lm flt r. 1-3 lk baflta kriptojenik inme ve belirlenememifl etiyolojiye ba l G A teflhis edilen hastalarda sonradan atriyal fibrilasyon (AF) bulunmufl olmas, bu altgrupta AF nin tespiti için daha fazla gayret gösterilmesi gerekti ini düflündürmektedir. Kriptojenik G A/inmeli hastalarda tan nmam fl AF mevcut olabilir ve alternatif bir inme etiyolojisini temsil edebilir. Bizim amac m z, kriptojenik G A/inmeyle gelen hastalardan fark edilmemifl yeni bafllang çl AF si olan hasta yüzdesini 21 günlük mobil kardiyak hastane d fl telemetri (MCOT) ünitesi yard m yla belirlemekti. 24 Eylül 2008 den itibaren elektronik bask s mevcuttur, Department of Neurology ve Allegheny General Hospital Stroke Center (A.H.T., M.T., K.M.K., S.C.J., D.G.W., D.S., J.J., J.B.) ve Division of Cardiology, Department of Medicine (S.M.), Allegheny General Hospital, Pittsburgh, PA; Department of Anesthesiology (S.C.J.), Drexel University College of Medicine (A.H.T., K.M.K., S.C.J., D.G.W., J.B., S.M.), Philadelphia, PA ve Department of Neurology (R.G.), Cleveland Clinic Foundation, OH. Beyan: Yazarlar n ç kar çat flmas yoktur. Copyright 2008 by AAN Enterprises Inc. Neurology 71 September 18,

2 YÖNTEMLER Hastalar. Bu geriye dönük analiz Allegheny Devlet Hastanesi nin Kurumsal nceleme Kurulu taraf ndan onayland. Ocak 2006 ila May s 2007 tarihleri aras nda toplam 372 hasta bir iskemik inmeyle gelmifl ve 68 inde (%18) kriptojenik etiyoloji saptanm flt. Bu 68 hastadan 56 s (%82) bizim çal flmam z n kapsama ölçütlerini karfl lad ve incelendi. Bu çal flmada, kriptojenik G A/inme terimi TOAST ölçütleri temelinde bilinmeyen etiyolojili inme ve bilinmeyen etiyolojili G A anlam na gelir. Klinik, radyografik, ekokardiyografi ve MCOT verileri topland ve incelendi. Kapsama ölçütleri, 1) 18 yafl ndan büyük olma; 2) son 3 ay içinde geçirilmifl iskemik inme veya G A ve 3) kriptojenik G A/inme teflhisiydi. G A, 24 saatin içinde düzelen ve difüzyon a rl kl sekansta yüksek intansiteli anormalli e neden olmayan ani bafllang çl fokal nörolojik belirti veya bulgular olarak tan mland. G A belirti ve bulgular aras nda hemipleji/hemiparezi, monopleji/ monoparezi, afazi, geçici monoküler körlük, vertigo, dizartri ve izole duysal belirtiler vard. D fllama ölçütleri ise, 1) AF öyküsü; 2) MCOT nin bafllat lmas ndan önce kabul elektrokardiyogram n (EKG), yatarak kardiyak telemetri izleminin veya 24 saatlik Holter verilerinin AF yi göstermesi ve 3) protrombotik durumdu (Faktör V Leiden geninde mutasyon, protrombin G20210A gen mutasyonu, antifosfolipit antikor sendromu veya metilentetrahidrofolat redüktaz eksikli- i olarak tan mlan r). On iki hasta afla daki sebeplerden dolay analize dahil edilmedi: 1) sigortan n MCOT yi karfl lamamas ; 2) MCOT den önce ölüm ve 3) MCOT için zorunlu olan telefon temas n n sa lanamamas. Patent foramen ovaleli (PFO) ve atriyal septal anevrizmal (ASA) hastalar, dupleks ultrason tetkikiyle derin ven trombozu olmamas ve normal bir hiperkoagülabilite profili varl nda çal flmaya dahil edildi. Klinik veri, inme risk faktörlerini, demografik bilgiyi, kardiyak öyküyü, TOAST teflhisini ve taburculuk s ras ndaki durumu içermekteydi. TOAST teflhisi MCOT bulgular - na kör ba ms z bir elefltirmen (D.G.W.) taraf ndan konuldu. Radyografik veriler, MRG veya BT de kortikal vs subkortikal infarkt kan t ve infarkt n vasküler alan n kapsamaktayd. Bütün hastalara, G A/inmenin nedeni olabilecek büyük damar hastal n d fllamak için MRA veya BTA çekildi. Bütün hastalara transözofageal ekokardiyografi (TEE) ile birlikte veya sadece transtorasik ekokardiyografi (TTE) yap ld ve flu veriler incelendi: ejeksiyon fraksiyonu, PFO ve ASA varl, mitral regurjitasyon, spontan ekokontrast, sol atriyum çap ve aortik arkus ateroma varl. Al nan MCOT verileri, MCOT izleminin süresi, AF olaylar n n tespiti, AF esnas nda kalp h z, AF esnas nda efllik eden belirtiler ve di er önemli disritmilerin olup olmad - yd. AF, p dalga faaliyetinin kayb, düzensiz zemin dalgalanmalar (f dalgalar ) ve RR interval de iflkenli i olarak tan mland. MCOT aritmi tespit algoritmas yard m yla tespit edilen ve manüel inceleme ile do rulanan tüm yeni bafllang çl ve <30 saniye süreli AF epizodlar dahil edildi. Mobil kardiyak hastane d fl telemetri takibi. MCOT sistemi, G da ve laç daresi onayl 21 güne kadar kardiyak hastane d fl telemetri takibi sa layan bir alettir. MCOT sistemi, intermitan AF dahil asemptomatik paroksismal olaylar yakalamak için oluflturulmufl bir olay tespit algoritmas n (Mortara) kullanan bir kendi kendine çal flan alettir. Olay tespit algoritmas nda, bütün AF olaylar n tespit etmek için RR interval de iflkenli i ve QRS morfoloji analizi kullan l r ve sonuçlar ard ndan standart diyagnostik ölçütler (p dalga faaliyetinin yoklu u ve düzensiz RR intervali) temel al narak manüel inceleme ve teyit için bir doktora iletilir. MCOT sistemi standart Massachusetts Institute of Technology Beth Israel Hospital ve Amerikan Kalp Birli i aritmi veritabanlar na karfl test edildi ve >30 saniye süreli AF nin tespitinde hassasiyetinin %99 ve pozitif öngörücü de erinin %96 oldu u görüldü ki bu de erler Amerikan Ulusal Test Standartlar yla tutarl yd (American National Standards Institute/Association for the Advancement of Medical Instrumentation EC 57:1998). MCOT dahil bütün kardiyak izleme aletlerinde aritmi tespit algoritmalar n n <30 saniye süreli AF epizodlar n n tespitinde hassasiyeti düflüktür ve tüm olas AF olaylar n n manüel olarak incelenmesi gerekir. MCOT aritmi tespit algoritmas ile yanl fll kla AF teflhisi konulabilen aritmiler k sa paroksismal supraventriküler taflikardi ve akselere junctional taflikardiydi ve bu tip epizodlar manüel inceleme ile temizlendi. MCOT sistemi, bir ev Internet baz ünitesi ve hastalar taraf ndan giyilen cep boyutunda kablosuz bir teyp/verici kiflisel veri asistan ndan (PDA) oluflmaktayd (CardioNet, San Diego, CA). Cihazda 2 EKG kanal ndan kay t izni veren 3 kütanöz kanall sensör ile ritim striplerinin sürekli kay t yapmas ve PDA dan entegre bir selüler modem yoluyla otomatik kablosuz aktar m sa land. 5 Anormal EKG aktar m, standart bir aritmi tespit algoritmas ve önceden belirlenmifl doktor izleme eflikleri ve yan t parametreleriyle veya hastan n belirtileri bildirmek üzere PDA ekran n aktif hale getirmesiyle gerçeklefltirildi. MCOT sisteminin, kendi kendine çal flan bellek döngülü teyplerin aksine her bir aritmi olay için kay t süresinde hiçbir k s tlamas yoktu (24 saat x 21 gün). Olay n bafllatt kay t parametreleri flöyleydi: a r bradikardi (RR interval >1.71 sn); ciddi duraklama (>4 sn); orta fliddette duraklama (RR interval 2 4 sn) ve ST kaymas için tetikleyici yok. MCOT algoritmas nda RR interval de iflkenli i ve QRS morfolojisi temelinde olas AF varl kararlaflt r l r. Algoritma yanl fll kla AF olarak anlafl labilen ventrikül kaynakl aritmileri reddedebilir. Algoritma ayn zamanda AF olaylar n a r AF (AF ve yüksek kalp h z [HR] >130 at m/dk veya RR interval <461 msn) veya AF (HR <130 at m/dk veya RR >461 msn) olarak s n fland r r. statistiksel analiz. Tan mlay c ve frekans istatistik analizleri ve mukayeseler SPSS (version 14.0, SPSS Inc.) ile yap ld. AF nin MCOT ile tespitine karfl tespit edilememesi için bazal özelliklerin tek de iflkenli analizi kategorik de iflkenler için Fisher tam olas l klar testi ve sürekli de iflkenler için Student t testi kullan larak yap ld. MCOT ile AF tespitinin ba- ms z göstergelerini de erlendirmek üzere p de eri <0.20 olan de iflkenleri analiz etmek üzere bir lojistik regresyon modeli oluflturuldu. <0.05 p de eri anlaml kabul edildi. BULGULAR Primer analiz için bazal klinik, radyografik ve ekokardiyografik de iflkenler tablo 1 de sunulmufltur. Hastalar n %87 sinde (48/55) difüzyon a rl kl (DWI) MRG görüntülemede serebral infarkt bulundu; bu infarktlar n %85 i (41/48) kortikal yerleflimliydi. G A, hastalar n %14 ünde indeks olayd. Bütün hastalara ya MRA veya (ekstrakraniyal ve intrakraniyal) BTA çekildi, bu hastalar n %30 unda (17/56) inme veya G A n n arter da l m nda olmayan büyük damar stenoz (>%50) veya oklüzyonu belirlendi. Biz, DWI pozitif kortikal infarktla MCOT ile AF tespiti aras nda hiçbir iliflki saptamad k (p = 0.653). 18 Neurology 71 September 18, 2008

3 Tablo 1 Primer analiz (n 56 aksi belirtilmedikçe) için bazal klinik, radyografik ve ekokardiyografik değişkenler Tablo 2 Kategori Mobil Kardiyak Hastane Dışı Telemetri (MCOT) bulguları (n 56) Değişken Kategori Değişken Yaş, y Erkek 29 (51) Kadın 27 (49) Hipertansiyon 43 (77) Hiperlipidemi 42 (75) Sigara 20 (36) Diabetes mellitus 9 (16) Palpitasyon öyküsü 10 (18) Koroner arter hastalığı 8 (14) Koroner arter baypas grefti 5(9) Miyokard infarktüsü 5(9) Konjestif kalp yetmezliği 1(2) Hiperkoagülabilite paneli (normal bulgular) 22 (39) GİA indeks olay 8 (14) MRG infarkt (DWI pozitif)* (n 55) 48 (87) MRG (kortikal infarkt) (n 48) 41 (85) BT infarkt (n 49) 22 (45) Ekokardiyogram yapılmış (TTE veya TEE) 56 (100) Transtorasik ekokardiyogram (TTE) 34 (61) Transözofageal ekokardiyogram (TEE) 29 (52) Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu normal ( %55) Patent foramen ovale (n 55) atriyal septal anevrizma 53 (95) 13 (24) Sol atriyal dilatasyon (>4 cm) (n 53) 8 (15) Değerler n (%) veya ortalama ± SD olarak ifade edilmiştir. *Difüzyon ağırlıklı görüntülemede serebral infarkt kanıtı. DWI = difüzyon ağırlıklı görüntüleme; TEE = transözofageal ekokardiyografi; TTE = transtorasik ekokardiyografi. AF tespit edilen (< veya >30 saniye) 13 (23) AF tespit edilen (>30 saniye) 3 (5.3) İndeks olaydan (GİA/inme) MCOT izlemi başlatılana kadar geçen süre (gün) 20 (1 122) Total MCOT izlem süresi (gün) 21 (5 21) İlk AF epizodunun tespitine kadar geçen izlem süresi (gün) Tespit edilen diğer disritmiler 7 (2 19) PSVT 16 (29) AV blok II 4(7) NSVT 5(9) PAC 10 (18) Değerler n (%) veya ortanca (aralık) olarak ifade edilmiştir. AF = atriyal fibrilasyon; PSVT = paroksismal supraventriküler taşikardi; AV = Mobitz tip 2 ikinci derece atriyoventriküler blok; NSVT = sürekli olmayan ventriküler taşikardi; PAC = prematür atriyal kompleks. Bütün hastalara ya TTE ya da TEE çekildi. Hastalar n %52 sine (29/56) TEE çekimi ve geri kalan na TTE çekimi yap ld. Çal flmam zda, kohortun %24 ünde (13/55) ASA ile veya tek bafl - na PFO saptand ve MCOT yard m yla AF tespitiyle bir iliflki gösterilemedi (p = 0.808). Bu kohortta de erlendirilen ek ekokardiyografik de iflkenler, 1) %15 (8/53) hastada sol atriyal dilatasyon (>4 cm); 2) %2 (1/56) hastada 2 4+ mitral regurjitasyon ve 3) %5 (3/56) hastada sol ventrikül fonksiyon bozuklu uydu. Sol atriyal dilatasyon, mitral regurjitasyon ve sol ventrikül fonksiyon bozuklu u AF tespitiyle iliflkili de ildi. Hastalara çekilen elektrokardiyogramlar n %93 ünde (52/56) veya 24 saatlik Holter çal flmas n n %7 sinde (4/56) ve 24 saatlik yat l telemetri monitörizasyonunun %86 s nda (48/56) normal sinüs ritmi saptand ve MCOT çekiminden önce hiçbir AF epizoduna rastlanmad. Kriptojenik G A/inme geçirmifl ve 21 güne kadar süren MCOT izlemini tamamlayan 56 hastadan %23 ünde (13/56) AF tespit edildi (tablo 2). AF tespit oran (<30 saniye) AF için %5.3 dü (3/56). MCOT izleminin bafllat lmas ndan indeks olaya (G A/inme) kadar geçen ortanca süre 20 (1 122) gündü. Ortanca izlem süresi 21 gün (5 21) ve ilk AF epizodunu tespit etmek için gerekli izlem süresi de 7 (2 19) gündü (tablo 2). On üç hastada 27 asemptomatik AF epizodu bulundu. Ço u AF epizodu (%85 [23/27]) <30 saniye sürmekteydi ve 10 hastada tespit edilmiflti. Kalan AF epizodlar (%15 [4/27]) 4 24 saat sürmüfl ve 3 hastada meydana gelmiflti. 30 saniyenin üstünde ve 4 saatten az süren hiçbir AF epizoduna rastlanmad (flekil). MCOT ile AF teflhisinin klinik ve ekokardiyografik göstergeleri ile yap lan bir tek de iflkenli analizin bulgular tablo 3 de sunulmufltur. Sadece diabetes mellitus öyküsü olan hastalar n hem tek de iflkenli (p = 0.024) (tablo 3) hem de çok de iflkenli (OR 6.15; %95 CI ; p = 0.033) (tablo 4) analizde potansiyel olarak daha yüksek AF riski alt nda oldu u saptand. Kriptojenik G A/inmeli hastalarda MCOT 1) sürekli olmayan ventriküler taflikardi (NSVT) (%9; 5/56); 2) paroksismal supraventriküler taflikardi (PSVT) (%29; 16/56); 3) Mobitz II ikinci derece AV blok (%7; 4/56) ve 4) prematür atriyal kompleksler (PAC) (%18; 10/56) gibi di er Neurology 71 September 18,

4 Şekil Mobil Kardiyak Hastane Dışı Telemetri ile tespit edilen 27 atriyal fibrilasyon (AF) olayı ve dağılımı (n 13) Table 4 Mobil Kardiyak Hastane Dışı Telemetri (MCOT) ile atriyal fibrilasyon tespiti göstergelerinin çok değişkenli analizi Olay/AF süre aralığı (#) sn 4sn 6sn 8sn 10sn 12sn 14sn 16sn18sn 4sa 24sa AF süresi (saniye veya saat) Kısa ve uzun AF olayları saniyeler ve saatler sürmüştür. önemli disritmileri de s kl kla ortaya ç kard. Bu çal flmada PAC ve PSVT lerin nicel yükü ölçülmedi. NSVT tespit edilen hastalar kardiyak tetkike yönlendirildi. Table 3 Değişken Yaş, y Kadın Hipertansiyon Diabetes mellitus Konjestif kalp yetersizliği GİA (indeks olay) MRG de kortikal infarkt (DWI pozitif) Sol atriyal dilatasyon ( 4 cm) Sol ventrikül fonksiyon bozukluğu Patent foramen ovale atriyal septal anevrizma Mobil Kardiyak Hastane Dışı Telemetri (MCOT) ile atriyal fibrilasyon (AF) tespiti göstergelerinin tek değişkenli analizi MCOT ile tespit edilen AF Hayır (n 43) Evet (n 13) p Değeri Değerler n (%) veya ortalama ± SD olarak ifade edilmiştir. *Fisher tam olasılıklar testi. Student t testi. DWI = difüzyon ağırlıklı görüntüleme. Değişken OR %95 GA p Değeri Diabetes mellitus ila Kadın ila GİA (indeks olay) ila TARTIfiMA Bu çal flman n ana bulgusu kriptojenik G A/inmeli hastalarda MCOT ile yüksek oranda (%23) asemptomatik AF teflhisi konulmas yd ki bu 3 faktörle ilintili olabilir: 1) önceki çal flmalara k yasla kardiyak izlem süresinin daha uzun (21 gün) tutulmas ; 2) izlemin AF öyküsü olmayan kriptojenik G A/inme hasta alt setine s n rl tutulmas ve 3) olay tespitinin standart bir otomatik aritmi tespit algoritmas ve izlem verilerinin devaml incelenmesiyle yap lmas. lk AF epizodunun tespiti için gerekli izlem süresinin 7 (2 19) gün olmas, kriptojenik G A/inmeli hastalarda kardiyak izlemin uzun (>7 gün) tutulmas gerekti ini düflündürmektedir. Biz ayn zamanda AF epizod süresinin <30 saniyeden >4 saate kadar de iflebildi ini de bulduk. Elli yafl üstü hastalarda AF popülasyon prevalans %2.4 dür. 6 AF nin bütün iskemik inmelerin yaklafl k olarak %10 una veya bütün kardiyoembolik inmelerin yaklafl k olarak yar s na sebep oldu u tahmin edilmektedir. 7,8 AF li hastalar n yaklafl k %25 inde intermitan AF vard r. 6,9 AF iskemik inme için ba ms z bir risk faktörüdür veya yaflla prevalans artar. nmenin AF ye sekonder y ll k riskinin yafl ndaki hastalarda %1.5 ve yafl ndaki hastalarda ise %23.5 oldu u bildirilmifltir. 10 EKG ve 24 saatlik Holter monitörizasyonu ile AF öyküsü olmayan kriptojenik G A/inme hastalar nda AF tespit oran %1.3 (2/149) olarak bildirilmifltir. 11 Yedi gün boyunca olay döngüsü kayd (ELR) ile EKG ve 24 saatlik Holter monitörizasyonu normal olan rastgele G A/inmeli hastalardan %5.7 sinde (5/88) AF tespit edilmifltir; bu çal flmada, kriptojenik G A/inmede ELR ile AF tespit oran bildirilmemifl ve AF öyküsü bulunan hastalar da dahil edilmifltir (%4.7 [7/149]). 12 MCOT ile >30 saniye süreli AF tespit oran %5.3 dü (3/56) ve hasta seçim ve izleme metodolojisindeki anlaml farklardan dolay ELR tespit oran yla do rudan k yaslama yapmak mümkün de ildi. Kendili inden tetiklenen bellek döngüsü kay tlay c lar ile incelenen bilinen veya flüpheli disritmi hastalar n n geriye dönük bir incelemesinde, %8.7 hastada (52/600) asemptomatik AF gösterilmifltir. 13 MCOT yap - lan ve a r palpitatasyon bulunan senkop/presenkop hastalar yla yürütülen ileriye dönük bir çal flmada, asemptomatik AF tespit oran n n 20 Neurology 71 September 18, 2008

5 %23 (31/134) oldu u belirlenmifltir. 5 Halen, kriptojenik inmede özel uzam fl aritmi izlem yöntemlerini de erlendiren yay nlanm fl kontrollü ileriye dönük çal flma yoktur. ntermitan AF, birkaç y ldan beri tekrarlay c, saniyelerle saatler sürüp kendili inden sona eren genelde asemptomatik AF epizodlar ile karakterizedir. 14 Paroksismal atriyal fibrilasyon (PAF), >30 saniye süreli kendili inden sona eren AF epizodlar olarak tan mlan r. 14 Farkl sürekli kardiyak izlem yöntemleri ile gizli AF tespiti amac tafl yan 5 ileriye dönük kohort çal flmas n n son bir sistematik analizi tutarl bir AF tan m sa layamam flt r. 15 Biz, kriptojenik G A/inmeli hastalarda yeni bafllang çl AF epizodlar n n frekans ve da l m n ölçtük ve yüksek oranda AF epizodu (<30 saniye) saptad k. Bu k sa AF epizodlar n n do al öyküsü yeterince anlafl lamam flt r. Bizce, k sa (<30 saniye) AF olaylar normalde kriptojenik G A/inmeli oldu u kabul edilen hastalarda kardiyojenik embolizasyona neden olabilecek kadar uzun AF epizodlar yla birlikte olan önemli biyoiflaretleyicilerdir. The Canadian Registry of Atrial Fibrillation, PAF li 757 hastadan %24.7 sinde 5 y ll k takip sonunda PAF epizodlar n n kronik AF ye dönüfltü ünü bildirmifltir, o halde PAF epizodlar n n süresi zamanla uzamakta ve kronikleflmektedir. Sürekli AF nin sol atriyal apendikste trombüs oluflumu için 48 saat boyunca sürmesi gerekti i bildirilmifltir; ancak TEE temelli çal flmalarda bu sürenin daha k sa oldu u gösterilmifltir. 17,18 Antikoagülasyonun potansiyel terapötik faydas nedeniyle, kriptojenik G A/inmeli oldu u düflünülen hastalarda uzun kardiyak izlemle intermitan AF tespiti çabalar na ihtiyaç vard r, yaln z bu kesin olarak önerilmemektedir. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation çal flmas nda, paroksismal (%3.2) ve kal c (%3.3) AF si olan hastalarda aspirin terapisi esnas nda benzer bir y ll k inme h z bildirmifltir. 9 Önceden G A veya inmesi olanlar n aspirin tedavisi alt nda y ll k inme h z %10 12 dir; bu hastalar ayarlanm fl dozda oral antikoagülasyondan fayda görmektedir. 19,20 MCOT bafllat lmadan önce, hastalar m zdan %82.1 i (46/56) antitrombosit, %14.3 ü (8/56) warfarin ve %3.6 s da (2/56) hem antitrombosit hem de warfarin al yordu. MCOT bulgular, MCOT ile yeni bafllang çl AF oldu u anlafl lan 13 hastada tedaviyi de ifltirdi. Befl hastada antitrombosit tedavisinde warfarine geçildi, 6 hasta MCOT den önce oldu u gibi warfarine devam etti ve 2 hastada da antitrombosit tedavisi sürdürüldü. Çal flmam z n maksad, kriptojenik inme/g - A l hastalarda uzun izlemle AF saptanabilece ini göstermekti. K sa AF epizodlar yaflayan hastalar n optimum yönetimi tam olarak oluflturulmufl de ildir. MCOT için Medicare (21 gün için) 1124 $ ödemektedir. O halde, %23 lük bir AF tespit oran yla kriptojenik G A/inmede tespit edilen her bir yeni AF nin maliyeti 4841 $ olacakt r. Bu çal flman n potansiyel bir s n rlamas, G - A/inme öyküsü olmayan yafl eflli bir kontrol grubunun yoklu uydu. Ayr ca, bu kohorttaki bütün hastalara TEE çekimi yap lamad. Bu sorun literatürde tart fl lmaya aday bir konudur ve rastgele inme hastalar n n teflhise yönelik de erlendirmesinde TTE vs TEE kullan m aç s ndan hiçbir standart k lavuz bulunmamaktad r. AF hastalar nda klinik risk faktörleri için düzeltme sonras, kardiyak tromboembolizmay ba ms z olarak öngördürebilecek hiçbir özel TTE veya TEE parametresi gösterilememifltir. 14,21 TE- E nin antikoagülasyon gerektiren yüksek riskli kardiyak emboli kaynaklar n n tespit verimini art rmad n gösteren yay nlar vard r. 22,23 Oysa 231 hastayla yürütülmüfl yeni bir ileriye dönük çal flmada, TTE si normal hastalar n %16 s nda TEE ile yüksek riskli bir emboli kayna oldu u görülmüfltür. 24 Bu s n rlamalara ra men, bu ilk çal flma bilinmeyen etiyolojili inme hastalar n n önemli bir yüzdesinde AF bulundu unu göstermifltir. 21 Aral k 2007 de al nd. Son haliyle 3 Haziran 2008 de yay na kabul edildi. KAYNAKLAR 1. Petty GW, Brown RD Jr. Whisnant JP, Sicks JD, O Fallon WM, Wiebers DO. Ischemic stroke subtypes: a populationbased study of incidence and risk factors. Stroke 1999; 30: Sacco SE, Whisnant JP, Broderick JP, Phillips SJ, O Fallon WM. Epidemiological characteristics of lacunar infarcts in a population. Stroke 1991;22: Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke definitions for use in a multicenter clinical trial. Stroke 1993;24: Joshi AK, Kowey PR, Prytowsky EN, et al. First experience with a Mobile Cardiac Outpatient Telemetry (MCOT) system for the diagnosis and management of cardiac arrhythmia. Am J Cardiol 2005;95: Rothman SA, Laughlin JC, Seltzer J, et al. The diagnosis of cardiac arrhythmias: a prospective multi-center randomized study comparing Mobile Cardiac Outpatient Telemetry versus standard loop event monitoring. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18: Lip GY, Golding DJ, Nazir M, Beevers DG, Child DL, Fletcher RI. A survey of atrial fibrillation in general practice: the West Birmingham Atrial Fibrillation Project. Br J Gen Pract 1997;47: Mohr JP, Caplan LR, Melski JW. The Harvard Cooperative Stroke Registry: a prospective registry. Neurology 1978; Broderick JP, Philips SJ, O Fallon WM, Frye RL, Whisnant JP. Relationship of cardiac disease to stroke occurrence, recur- Neurology 71 September 18,

6 rence and mortality. Stroke 1992;23: Hart RG, Pearce LA, Rothbart RM, McAnulty JH, Asinger RW, Halperin JL. Stroke with intermittent atrial fibrillation: incidence and predictors during aspirin therapy. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. J Am Coll Cardiol 2000;35: Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991;22: Douen A, Pageau N, Medic S. Usefulness of cardiovascular investigations in stroke management clinical relevance and economic implications. Stroke 2007;38: Jabaudon D, Sztajzel J, Sievert K, Landis T, Sztajzel R. Usefulness of ambulatory 7-day ECG monitoring for detection of atrial fibrillation and flutter after acute stroke and transient ischemic attack. Stroke 2004;35: Reiffel JA, Schwarzberg R, Murry M. Comparison of autotriggered memory loop recorders versus standard loop recorders versus 24-hour Holter monitors for arrhythmia detection. Am J Cardiol 2005;95: ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Circulation 2006;114: Liao J, Khalid Z, Scallan C, Morillo C, O Donnell, M. Noninvasive cardiac monitoring for detecting paroxysmal atrial fibrillation or flutter after acute ischemic stroke: a systematic review. Stroke 2007;38: Kerr CR, Humphries KH, Talajic M, et al. Progression to chronic atrial fibrillation after the initial diagnosis of paroxysmal atrial fibrillation: result from the Canadian Registry of Atrial Fibrillation. Am Heart J 2005;149: Stoddard MF, Dawkins PR, Prince CR, Ammash NM. Left atrial appendage thrombus is not uncommon in patients with acute atrial fibrillation and a recent embolic event: a transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1995;25: Manning WJ, Silverman DI, Waksmonski CA, Oettgen P, Douglas PS. Prevalence of residual left atrial thrombi among patients with acute thromboembolism and newly recognized atrial fibrillation. Arch Intern Med 1995;155: Stroke Prevention on Atrial Fibrillation Investigators. Adjusted-dose warfarin versus low-intensity, fixed-dose warfarin plus aspirin for high-risk patients with atrial fibrillation: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III randomized clinical trial. Lancet 1996;348: EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischemic attack or minor stroke. Lancet 1993;342: Atrial Fibrillation Investigators. Echocardiographic predictors of stroke in patients with atrial fibrillation: a prospective study of 1066 patients from 3 clinical trials. Arch Intern Med 1998; 158: Leung DY, Black IW, Cranney GB, et al. Selection of patients for transesophageal echocardiography after stroke and systemic embolic events: role of transthoracic echocardiography. Stroke 1995;26: Vitebskiy S, Fox K, Hoit BD. Routine transesophageal echocardiography for the evaluation of cerebral emboli in elderly patients. Echocardiography 2005;22: Bruijn S, Agema W, Lammers GJ, et al. Transesophageal echocardiography is superior to transthoracic echocardiography in management of patients of any age with transient ischemic attack or stroke. Stroke 2006;37: Neurology 71 September 18, 2008