DÜŞÜK SÜRTÜNMELİ BRAKET SİSTEMLERİNİN SEVİYELEME SAFHASINDAKİ ETKİNLİKLERİNİN KONVANSİYONEL BRAKETLER İLE KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 TC ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ORTODONTİ ANABİLİM DALI DÜŞÜK SÜRTÜNMELİ BRAKET SİSTEMLERİNİN SEVİYELEME SAFHASINDAKİ ETKİNLİKLERİNİN KONVANSİYONEL BRAKETLER İLE KARŞILAŞTIRILMASI Dt Fakir UZDİL DOKTORA TEZİ DANIŞMANI Doç Dr M.Serdar Toroğlu ADANA 2008

2 TC ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ORTODONTİ ANABİLİM DALI DÜŞÜK SÜRTÜNMELİ BRAKET SİSTEMLERİNİN SEVİYELEME SAFHASINDAKİ ETKİNLİKLERİNİN KONVANSİYONEL BRAKETLER İLE KARŞILAŞTIRILMASI Dt Fakir UZDİL DOKTORA TEZİ DANIŞMANI Doç Dr M.Serdar Toroğlu Tez No. ADANA 2008

3 TEŞEKKÜR Bu çalışmanın yapılması esnasında benden yardımlarını esirgemeyen başta Dekanımız Prof Dr. İlter Uzel olmak üzere, tüm Çukurova Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi akademik personeline ve çalışanlarına, Sağlık Bilimleri Enstitüsü yönetimi ve çalışanlarına teşekkür ederim. Tez dönemi boyunca, çalışmamla ilgili her türlü konuda destek olan Doç Dr. M. Serdar Toroğlu na çalışmaya olan inancı ve yaptığı bilimsel katkılar için, ailem ve arkadaşlarıma da tüm doktora dönemimde yanımda oldukları için teşekkürü borç bilirim. iii

4 İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay ii TEŞEKKÜR iii İÇİNDEKİLER iv ŞEKİLLER DİZİNİ vi ÇİZELGELER DİZİNİ vii SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ viii ÖZET ix ABSTRACT x 1.GİRİŞ Sabit Ortodontik Apareylerin Tarihçesi Angle Sistemi E arch apareyi Pin and Tube Apareyi Ribbon Arch Apareyi Edgewise Apareyi Kendinden bağlanan Self Ligating Braketler 9 2.GENEL BİLGİLER Yapısal Avantajlar Mekanik Avantjlar Kendinden Bağlanan Braketler ve Sürtünme Klinik Çalışmalar GEREÇ VE YÖNTEM 3.1 Bireyler ve Tedavi Prosedürü Bireyler Tedavi Yöntemi Ölçümler ve İstatistiki Analizler Ölçümler Elde Edilen Verilerin İşlenmesi ve İstatistiki Analizler BULGULAR Braket/Bağlama Yöntemleri Arasındaki Etkinlik Farkları Alt diş Arkında Boyutsal Değişimler 33 5.TARTIŞMA 37 iv

5 6. SONUÇLAR VE ÖNERİLER KAYNAKLAR 50 ÖZGEÇMİŞ v

6 ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil 1.1 Angle sistemi uygulama ve içeriğindeki parçalar 4 Şekil 2.2 E arch apareyi 6 Şekil 3.3 Pin ve Tup Apareyi 7 Şekil 4.4 Ribbon Arch Apareyi 8 Şekil 5.5 İlk Edgewise Sistemi 8 Şekil 6.6 a Boyd Band Braket b Edgelock c Speed ve d Mobil-Lock braketleri 9 Şekil 1.7 a. Activia b. Time c. Twin-lock d. Damon SL1 braketleri 10 Şekil 3.1 Çalışmamızda kullanılan ölçümler a. Ark uzunluğu 29 b.intermolar ve interkanin mesafeler ve c. İrregülerite indeksi Şekil 5.1 a Damon braketinin kayar kapak mekanizması 39 b SmartClip braketinin klipsleri ve c Slide düşük sürtünmeli ligatürleri vi

7 ÇİZELGELER DİZİNİ Çizelge 3.1 Grupların demografik özellikleri 27 Çizelge 3.2 Başlangıç (B) deki ölçümlerinin tanımlayıcı istatistikleri ve 30 Kruskal Wallis (KW) sonuçları (p<0,05). N= Birey sayısı, SS= standart sapma Çizelge 4.1 B başlangıç, K 1 birinci, K 2 ikinci 32 kontrol zamanlarında elde edilen irregülerite (İr) ölçümleri. N birey sayısı. Çizelge 4.2 İrrgülerite (İr) lerdeki ilk iki ay (K1-B), ikinci dördüncü 32 ay arası (K2 K1), ve başlangıç dördüncü ay (K2 B) arası yüzdelik değişimlerinin Kruskal-Wallis (KW)sonuçları (P<0.05). N=Birey sayısı. Çizelge 4.3 Braket /bağlama yöntemine göre ilk iki ay (K1-B), 33 ikinci dördüncü ay arası (K2 K1), ve başlangıç dördüncü ay (K2 B) arası molarlar arası (İm) mesafe değişimlerinin Kruskal Wallis (KW) sonuçları(p<0.05). N= birey sayısı Çizelge 4.4 Braket /bağlama yöntemine göre ilk iki ay (K1-B), 34 ikinci dördüncü ay arası (K2 K1), ve başlangıç dördüncü ay (K2 B) arası kaninler arası (İc) mesafe değişimlerinin Kruskal Wallis (KW) sonuçları (P<0.05)N= birey sayısı. Çizelge 4.5 Braket /bağlama yöntemine göre ilk iki ay (K1-B), 34 ikinci dördüncü ay arası (K2 K1), ve başlangıç dördüncü ay (K2 B) arası ark uzunluğu (Au) değişimlerinin Kruskal Wallis (KW) sonuçları (P<0.05) N= birey sayısı Çizelge 4.6 Başlangıç(B), ikinci ay (K1) ve dördüncü ayda (K2) 36 yapılan ölçümlerinin ortalamaları ile Friedman ve Wilcoxon sonuçları(p<0,05). Molarlar arsı mesafede ilk iki ayda (K1-B), ikinci ve dördüncü aylar arasında (K2-K1) ve dört ayın toplamında (K2-B) anlamlı değişiklik olmazken, her üç zaman diliminde kaninler arası mesafe ve ark uzunluğunda anlamlı artış gözlenmekte. N= Birey sayısı SS=standart sapma. vi

8 SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ B Tedavi başlangıcı K1 Tedavinin ikinci ayı K2 Tedavinin dördüncü ayı İm Mandibuler intermolar mesafe İc Mandibuler interkanin mesafe Au Mandibuler ark uzunluğu İr İrregülerite indeksi % K1-B Tedavinin ilk iki ayındaki oransal değişim % K2-K1 Tedavinin ikinci ve dördüncü ayları arasındaki oransal değişim % K2-B Tedavinin dördüncü ayı ile başlangıcı arasındaki oransal değişim F Sürtünme kuvveti N Sürtünme normal kuvvet komponenti μ Sürtünme katsayısı KBB Kendinden bağlanan braket vi

9 ÖZET Düşük Sürtünmeli Braket Sistemlerinin Seviyeleme Safhasındaki Etkinliklerinin Konvansiyonel Braketler İle Karşılaştırılması Giriş: Çalışmamızın amacı iki farklı kendinden bağlanan braket ve bir düşük sürtünmeli elastomerik ligatürün, ileri derece mandibuler kesici çapraşıklığı olan bireylerde, mandibüler çapraşıklığın çözülmesi aşamasındaki etkinliklerinin ve bu aşamada mandibuler dental arklara olan etkilerinin karşılaştırılmasıdır. Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza, alt çenede çekim planlanmayan, ileri derecede mandibuler çapraşıklığı bulunan (İr>6) ve tüm daimi dişleri sürmüş 60 birey dahil edilmiştir. Bu bireyler daha sonra rastgele bir biçimde dört guruba ayrılmıştır: Konvansiyonel edgewise braketi ve konvansiyonel elastik ligatür, SmartClip braketleri, Damon braketleri ve konvansiyonel braket Slide düşük sürtünmeli elastik ligatürleri uygulanan guruplar. Gruplar 4 aylık bir dönemde, mandibüler çapraşıklığı çözme etkinlikleri ve mandibuler arklara olan etkileri açısından karşılaştırılmıştır. Çapraşıklık çözme etkinlikleri İrregülerite İndekslerindeki değişimlere göre hesaplanmış, mandibuler arka olan etkileri ise intermolar mesafe, interkanin mesafe ve ark uzunluğu ölçümleri ile belirlenmeye çalışılmıştır. Bulgular ve sonuçlar: Kruskal-Wallis analizi, mandibüler çapraşıklığı çözme etkinliği bakımından dört braket/ligasyon gurubu arasında hiçbir anlamlı fark gösterememiştir. Mandibüler arklara etki bakımından da dört gurup arasında herhangi bir farklılık bulunamamıştır. Mandibüler çapraşıklık 4 ay içerisinde 5.72±0.84mm azalırken, tüm guruplarda intermolar mesafede belirgin bir değişiklik gözlenmemiş, interkanin mesafe 1.98±0.63mm ve mandibuler ark uzunluğu 2.35±1.2mm artmıştır. Anahtar sözcükler: Kendinden bağlanma, Sürtünme, Seviyeleme, Tedavi süresi ix

10 ABSTRACT Comparison Of Effectiveness of Different Low Friction Bracket Systems And Conventional Brackets in The Leveling Phase Introduction: The aim of our study is to investigate the efficiency of conventional edgewise brackets, two different self ligating brackets and a low friction elastomeric ligature for mandibular crowding alleviation, and effects of different bracket/ligation methods on mandibular arches. Materials and methods: 60 patients with severe mandibular crowding (Ir>6mm), complete eruption of all mandibular teeth and no planned extraction in mandibular arch selected for the study. Then 60 patients randomly assigned in one of four different groups: conventional brackets with elastic ligatures, SmartClip brackets, Damon Brackets and conventional brackets with Slide low friction ligatures. Efficiency of alleviation of mandibular crowding is assessed by the changes in irregularity index, and effects on mandibular arches are investigated with intercanine width, intermolar width and arch length measurements, in four month period. Results and conclusions: Kruskall-Wallis analysis revealed no statistical difference between four different bracket/ligation groups both for the efficiency in resolving mandibular crowding and effects on mandibular arches. By the end of 4 th month, while no significant change observed in mandibular inter molar width, Irregularity index decreased by 5.72±0.84mm. Intercanine width increased significantly by1.98±0.63mm and arch length increased significantly by 2.35±1.2mm Key words: Self ligation, Friction, Leveling, Treatment time x

11 1. G R : nsan yüzü ve maksillo fasiyal yap lar, hangi aç dan bak l rsa bak ls n son derece karma k sistemlerdir. Birey, toplum ve bireyin çevresindeki dünya ile aras ndaki ileti im mekanizmalar n n büyük ço unlu u bu sistem içerisinde yer al r. Vücudun enerji giri i ve solunumu bu bölgeden yap l r, k, koku, ses ve tat duyular maksillo fasiyal yap n n merkezinde yer al r. Sadece d ardan al nan sinyaller ve d ar ya yönelik duyular de il, bireyin dünyaya kar verdi i sinyallerin en önemlileri de bu bölgeden gönderilir. Konu ma ve mimikler olu turarak ki inin kendini çevreye ifade etmesini sa layan bölge yine buras d r. Tüm bu karma k fonksiyonlar ile yüzün formu aras nda genetik miras m zla temelleri at lan ancak bütün ya am m z boyunca çevremizle olan ili kimiz ile geli en hassas bir denge bulunmaktad r. Di ler bu karma k ve hassas denge içerisinde önemli roller oynar. Beslenme, konu ma, tat duyular ile do rudan ba lant s vard r. Di lerdeki sorunlar bu sistemleri do rudan etkiler ya da tam tersi bu sistemlerdeki sorunlar di lerimizde yank lar yarat r. Di lerimiz ve çene yap m z postürden de etkilenir, ba n gövdeyle olan ili kisi di lerin ve çenelerin geli imini de etkiler. Di ler solunum sistemi ile de ba lant l d r, solunum sistemindeki çe itli sorunlar di lerimiz üzerinde belirgin etkiler yapar. Bu kadar de i ik ve karma k görevler gören bir yap n n merkezinde olan di lerimiz, son derece özel bir adaptasyon mekanizmas ile çevresel etkiler ve ortam de i se de bütün bu kritik görevlerin problemsiz yap labilmesine katk da bulunmaya çal r. Di lerimiz ve kökleri, d ar dan uygulanan kuvvetlerin kemi e iletilmesi ve o kuvvetler ile kemik yap s nda de i iklikler olu turulmas n sa layan çok özel bir mekanik etki yolu olu turur. Bu kadar farkl fonksiyonlar aras nda denge kurmas gereken, genetik etkilere ve d etkenlerle 1

12 de i meye bu kadar aç k bir sistemin içerisinde di lerin, her hastada tam ve dengeli bir biçimde estetik ve fonksiyonel görevlerini yerine getirebilmesi mümkün olamayabilmektedir. Ortodonti bilimi bu noktada devreye girmektedir. Di lerin ve alveoler kemiklerin üzerlerine etkiyen kuvvetlere cevap verme yetene i kullan larak, ortodontistin belirli noktalara hassas biçimde kuvvet uygulamas ya da belirli noktalara etkiyen kuvveti kald rmas ile denge de i tirilir ve de i en kuvvet dengeleri ile di ler alveoler kemikler içerisinde estetik ve fonksiyonel olarak uygun yeni yerlerine hareket ettirilir. Di lerin hareket ettirilmesi çok zor bir i lem de ildir. Tarih boyunca birkaç gramdan fazla kuvvetin, hatta sadece belirli süreler parmakla di ler üzerine bast r lmas n n dahi di leri hatta di leri alt ndaki bazal yap lar hareket ettirilebilece i bilinmekteydi. Ancak ortodonti bilimini zorlayan esas problem di lerin do ru yerlere, hzl bir biçimde, en az rahats zl k yarat larak, yani en verimli biçimde hareket ettirilmesi aray d r. Di lerin do ru yerlere verimli bir biçimde hareket ettirilmesi için ortodonti bilimi tarihi boyunca iki ana konu üzerinde yo unla m t r. Di leri hareket ettirece imiz do ru yerin neresi oldu unun bulunmas ve di lerin bu noktalara daha hzl, kontrollü ve verimli hareketinin sa lanmas yönündeki biyomekanik bilgilerimizin artt r lmas. Özelikle 20. yüzy l n ba lar nda, kapan bozukluklar n n evrensel olarak kabul gören bir s n fland rmas n n yap lmas, geli en radyografi teknikleri ile maksillo fasiyal yap lar ve di lerin bu yap lar içerisindeki yerinin incelenmeye ba lanmas yla ve edgewise apareyleri sayesinde ilk defa di lerin üç boyutta hareketlerinin sa lanabilmesi ortodonti bilimi için büyük ad m olmu tur. Ancak ortodonti bilimindeki geli meler yan nda insanlar n estetik alg lar da 20. yüzy l içerisinde büyük de i imler göstermi tir. Modern toplumlarda fiziksel güzellik belki tarih boyunca hiç olmad biçimde önem kazanm t r. Toplumun artan estetik beklentileri 2

13 nedeniyle ki ilerin yüz ve gülümseme esteti ine verdikleri önem, dolay s yla ortodontik tedavilere talepleri de yo un bir biçimde artm t r. Ancak günümüzde bireylerin ortodontistlerden beklentileri sadece estetik ve fonksiyonel çene di yap s na kavu man n ötesine geçmi, hastalar daha hzl ve konforlu biçimde sonuca ula may talep etmeye ba lam lard r. Tedavi verimlili i, yüksek teknolojili ala mlardan üretilen ark telleri, hassas metotlarla üretilen braketler, geli en adezivler, ortodontik kuvvetlerin etkileri ve yan etkileri ile ilgili çal malar, artan temel bilimler bilgilerimiz ve geli en ergonomi bilimi ile her geçen gün artmaktad r. Verim art aray lar n n merkezinde ise ortodontistin maksillo fasiyal sisteme kuvvet uygulamas n sa layan ortodontist ile biyolojik sistem aras ndaki köprüyü olu turan sabit ortodonti mekanikleri bulunmaktad r. lk ortodonti mekaniklerinden günümüze geli tirilen her yeni aparey, hekim için daha kolay, hzl ve pratik uygulama, di ler üzerinde daha fazla kontrol, hasta için daha h zl tedavi sonuçlar yaratma, daha konforlu, daha az say da ve daha k sa süreli kontroller yaratma ve de daha ekonomik bir tedavi hedefine yakla mak için at lm birer ad md r. Angle n tan tt ilk sistemden modern kendinden ba lanan braketlere kadar sabit ortodontik apareylerde gözledi imiz evrimin çizgisi her zaman bu yönde olmu tur. 1.1 Sabit Ortodontik Apareylerin Tarihçesi Ondokuzuncu yüz yl n son çeyre ine kadar uygulanan ortodonti bilimi, her hekimin kendine göre bir yöntemle tedaviye yakla t, apareylerini elinde bulunan çe itli malzemeleri kullanarak kendisinin yapt ve bunlar deneyimleri ve kulaktan dolma bilgiler nda uygulad oldukça kaotik bir durumdayd. Ortodontide modern anlamda sabit apareylerin ortaya ç k Edward H Angle n ortodonti bilimini, daha düzenli ve standardize hale getirme iste i ile ba lar. Edward Angle 1887 y l nda Angle System ad n verdi i ilk apareylerinden, 3

14 ölümünden iki y l öncesinde (1928) tan tt Edgewise apareyine kadar, sürekli yeni aparey tasar mlar yapm ve sabit ortodonti mekaniklerini geli tirmek için çal m t r. Angle n geli tirdi i Edgewise apareyi günümüzde kullan lan modern braket sistemlerinin temelini olu turmaktad r 1. Tarihte ilk rastlan lan sabit ortodonti mekani i 1728 ylnda Pierre Fauchard n tan tt, çe itli yerlerine delikler aç lm rijit bir metal erit ve bu erit üzerindeki deliklerden geçirilen ligatürlerden olu an basit geni letme mekani idir. Deliklerden geçirilen ligatürlerin e ri di lere ba lanmas ve belli aral klarla s k t r lmas ile di lerin hareket ettirilmesi esas na dayan r. Ancak uygulamas oldukça zordur ve stabilitesi sorunlu bir apareydi. Fauchard dan sonra sabit ortodontik aparey dü üncesi, uygun biçimde apareyleri di lere sabitleyecek bir yöntem bulunamamas nedeniyle uzun bir süre geri planda kalm t r. Ancak bir ba ka Frans z olan Schange nin 1841 ylnda vidal ayarlanabilir band bulmas ile tekrar popülerlik kazanmaya ba lam t r yl nda Dwinelle nin di leri hareket ettirmek amac yla geli tirdi i vida mekanizmas n tan tmas ile artan bu popülerlik birçok farkl bantl ve vidal sabit ortodontik sistemin ortaya ç kmas na ön ayak olmu tur. Kingsley in a z d kuvvetleri ve ankraj tan tmas (1861) yine ayn y l Coffin in esnek piyano teli kullanarak di düzeltme giri imleri ve 1870 ylnda Magill taraf ndan bulunan di siman ile bantlar n di lere yap t r labilmesinin sa lanmas, sabit ortodontik apareylerin geli mesindeki di er önemli ad mlard r Angle Sistemi 1887 yl na kadar ortodonti alan nda gerçekle tirilen geli meler birbirinden ba ms z kalm ve önemli fikirlerin bir araya getirilmesi mümkün olamam t r. Ortodonti mekaniklerindeki geli imleri yak ndan takip eden Angle, di hekimli i okulundan mezun oldu u 1878 y l ndan ilk sistemini tan tt 1887 y l na kadar birçok de i ik aparey kullanm 4

15 ve bu apareyler ile ya ad çe itli hayal kr kl klar sonras nda kendi sistemini yaratmadan önce ortodontik apareyde bulunmas n n gerekli oldu unu dü ündü ü ba l ca be ilkeyi ortaya koymu tur: 1. Basit olmal ancak di leri itebilmeli, çekebilmeli ve rotasyon yapt rabilmeli, 2. Stabil olmal, di yüzeyine sabitlenmeli, 3. Verimli olmal ve Newton un fizik ve ankraj prensiplerine göre çal abilmeli, 4. Küçük olmal, çevre dokularda problem yaratmamal, 5. Kaba görünmemeli, estetik olarak mümkün oldu unca kabul edilebilir olmal. Yukar da sralanan ilkeler nda Angle Dwinelle in vidas n alt n yerine gümü - nikel ala m ndan yapm böylece viday daha uygun boyutlara ve daha kolay uygulanabilir hale getirmi tir. Vidal ve di lerin çevresine yap t r lan bantlar geli tirdi i vidalara lehimleyerek kullanm ve bantlara yap t rd hassas metal tüplerin içerisinden Coffin in telini geçirerek ilk defa di lere rotasyon kuvveti uygulayabilecek sabit ortodontik ataçman geli tirmi tir. Angle 1887 ylnda geli tirdi i mekanik parçalar içeren ve standart bir set halinde piyasaya sunulan Angle sistemi ni tan tm t r( ekil 1.1). Fabrikasyon üretilen sistem sayesinde basit, verimli, ucuz ve estetik olarak kabul edilebilir ve standart parçalardan olu an apareylerin ortodontik tedavide kullan lmaya ba lamas ortodonti bilimini kökten de i tirmi tir 1. ekil 1.1 Angle Sisitemi. Uygulama ve içeri indeki parçalar 5

16 1.1.2 E Arch Apareyi 1907 ylna gelindi inde Angle art k vidalar ile di hareketi yapmaktan neredeyse tamamen vazgeçmi ti. Bunun yerine molar bantlar na sabitlenen ve di lerin vestibülünden geçen kal n ve rijit bir arka di leri bak r ligatürlerle ba layarak, üç boyutta geni letme ilkesine dayanan bir aparey olan E arch tan tt (ekil 1.2). Rijit vestibül ark n enselik ya da intermaksiller elastik uygulanmas na izin veren çe itleri mevcuttu. Üç boyutta dental ark geni leten ve ön arka yön ili kilerini de intermaksiller elastikler ve enselikle çözen Angle bu noktadan sonra di lerin s ralanmas için çekim yapmaktan tamamen vazgeçti. Ancak Angle ekil 1.2 E arch apareyi di lere sadece basit hareketler yapt rabilen apareylerin art k yeterli olmad n, di lerin aksiyel bozukluklar n çözemedi ini ve bir ekilde gövdesel di hareketi yapt rabilece i bir apareye ihtiyac oldu unu gördü Pin ve Tüp Apareyi Di lerin aksiyel e im problemlerini de düzeltebilmek amac yla Angle Pin ve Tüp apareyini geli tirdi ( ekil 1.3). Aparey bir ark teline hassas biçimde lehimlenen pinler ve hareket ettirilecek di lerin üzerine yerle tirilen, pinlerin girece i vertikal tüpler den olu maktayd. Di lerin ad m ad m ideal pozisyon ve aç lara getirilmesi ilkesine 6

17 dayanmaktayd. Her ad mda ideal ark formuna daha yak n yeni bir tel uygulan yor, pinler tel üzerine son derece hassas bir biçimde, di leri sadece küçük bir miktar hareket ettirebilecek kadar lehimleniyor, hastalar birkaç günde bir kontrole ça r l yor ve her kontrolde bu uzun ve hassas i lem tekrarlan yordu. Uygulamas son derece zor ve pratiklikten son derece uzak olmas na kar n, bu aparey di lere kök hareketi yapt rabilen ilk sabit ortodontik aparey idi 1. ekil 1.3 Pin ve Tüp Apareyi Ribbon Arch Apareyi Pin ve Tüp apareyinin pratik kullan m n n zorlu undan dolay Angle 1915 yl nda Ribbon arch apareyini tan tt (ekil 1.4). Aparey bantlara lehimli dikey braketlerden olu maktayd. Ark teli braketlere birer bak r pinle ile sabitleniyordu. Di hareketleri her randevuda de i tirilen ark teli ile sa lanmaktayd. Uygulamas son derece kolay ve pratik olan bu metot maalesef di lere gövdesel hareketler yapt rmakta ya da kök hareketleri vermekte yetersiz kalmaktayd. Daha sonra ortaya ç kacak olan Begg tekni i, Ribbon Ark apareyinin geli tirilmesi ile ortaya ç km t r 1. 7

18 ekil 1.4 Ribbon Arch Apareyi Edgewise Apareyi Daha önce geli tirdi i apareylerdeki deneyimlerinden faydalanarak, Angle, ölümünden sadece iki yl önce Edgewise apareyini tan tt (ekil 1.5). Aparey iki duvarl ve dikey yerle imli ribbon arch braketinden farkl olarak üç duvarl ve yatay yerle mi braketlerden olu maktayd. Ark teli braketlere önce bak r daha sonraki dönemlerde ise ince çelik ligatürler ile tutturulmaktayd. Bu yeni dizayn ile Ribbon Arch apareyinin uygulama kolayl yla, efektif bir kök hareketi yapt r labilme özelli i birle tirilmi ti. ekil 1.5 lk Edgewise Sistemi 8

19 Edgewise apareyini ilk geli tirdi inde Angle 73 ya nda idi, ve o dönemde genç bir ö rencisi olan Charles Tweed ile, ölümüne kadar Edgewise apareyi üzerinde çal maya devam etti. Edgewise apareyi günümüze kadar kullan lan tüm ortodontik braket sistemlerinin temel prensiplerini ekillendirecekti Kendinden Ba lanan (Self Ligating) Braketler Birçok iddia edilen avantaj yan s ra, tedavi verimlili ini belirgin bir biçimde artt rma iddias ile de piyasaya sürülen kendinden ba lanan braket (KBB) ler son yllarda klinisyenlerden yo un bir ilgi görmektedir. Ancak ark telinin brakete ligatür kullan lmadan, braketin üzerindeki bir mekanizma ile yerle tirilmesi dü üncesi asl nda çok eskilere dayanmaktad r. Kendi üzerinde bir ba lama mekanizmas ta yan bir braketle ilgili ilk patent Boyd Band Braket için ( ekil 1.6a) Charles E. Boyd taraf ndan 1933 ylnda al nm t r 2. Bundan k sa bir süre sonra James W. Ford, Ford Lock ad n verdi i KBB tasar m için bir patent alm hatta Ford Lock ksa bir dönem ikago daki Dee Gold Company taraf ndan piyasaya da sunulmu tur. Ancak bu ilk ticari olarak üretilen KBB yüksek üretim maliyeti, büyük ve kaba yap s nedeniyle k sa bir süre sonra üretimden kald r lm t r 2. ekil 1.6 a Boyd Band Braket b Edgelock c Speed ve d Mobil-Lock braketleri 9

20 Erken dönemde bir di er bir KBB denemesi, Russel taraf ndan geli tirilen ve 1935 y l nda J. Stozenberg taraf ndan tan t lan Russel Lock tr 3. Maalesef bu braket de ortodonti çevrelerinde yeterli ilgi görmeyi ba aramam t r. Ancak erken dönem ticari ba ar s zl klar KBB lere olan ilgiyi azaltmam t r. Ticari olarak piyasaya sunulamasalar dahi çok çe itli KBB tasar mlar için patentler al nm t r y l na gelindi inde A.J. Wildman taraf ndan geli tirilen, ksmen de olsa ticari ba ar elde edecek olan ilk KBB Edgelock tan t lm t r 4 ( ekil 1.6b). Ancak 1970 lerde elastomerik ligatürlerin piyasada geni kabul görmeye ba lamas KBB lere ilginin snrl kalmas na neden olmu tur. Edgelock u, 1972 ylnda tan t lan ancak 1980 y l nda ticari kullan ma sunulan Speed ( ekil 1.6c) ve Mobil-Lock ( ekil 1.6d) izlemi tir. Speed braketi G. H. Hanson taraf ndan geli tirilmi ve ilk aktif ba lanma, yani braketin teli aktif bir biçimde braket kanal na yerle tirmesi özelli ine sahip KBB olmu tur yl nda E. Plethcer taraf ndan geli tirilen ve A Company taraf ndan sat a sunulan Activia Bracket ( ekil 1.7a) te maalesef ticari ba ar elde edememi tir y l nda Time 6 ( ekil 1.7b) ve bundan bir yl sonra Damon SL1 7 ( ekil 1.7d) piyasaya sunulmu tur yl nda, Edgelock braketini de geli tiren A.J. Wildman taraf ndan Twin lock ( ekil 1.7c) tan t lm t rd 2. Twin lock, 2000 ylnda GAC firmas n n In-Ovation izlemi tir 2. ekil 1.7 a. Activia b. Time c. Twin-lock d. Damon SL1 braketleri 10

21 Bu tarihlerden sonra KBB lere artan ilgi sebebiyle neredeyse tüm firmalar KBB leri kataloglar na eklemi lerdir. Yeni tasar mlar birbirini izlemi ve mevcut tasar mlar hzla geli tirilmi tir. KBB lerin çe itli özelliklerinden yararlanarak daha verimli tedaviler yap labilece i iddialar n öne süren üretici firmalar ve klinisyenler asl nda bu braketlerin topyekün bir sistem oldu unu öne sürmektedirler. Bu iddialar KBB leri son yllarda modern ortodonti prati inin en popüler konular ndan biri haline gelmi tir 8 11

22 2. GENEL BİLGİLER: Kendinden bağlanan braket (KBB) lerin savunucuları ve üreticileri konvansiyonel sistemlerle karşılaştırıldığında bu sistemlerin birçok üstünlüğü olduğunu iddia etmektedirler. KBB ler hakkındaki iddiaları iki farklı kategoride incelemek mümkündür: 1. Ligatür kullanımı ihtiyacının ortadan kalkması ve ark teli değiştirme süresinde gözlemlenen kısalma gibi, KBB lerin yapısal özellikleri ve temel dizaynlarıyla getirdikleri iddia edilen avantajlar. 2. Düşük sürtünme ve daha hafif kuvvet uygulanmasına izin vermesi gibi, mekanik avantajlar Yapısal Avantajlar KBB lerin ilk bakışta hızlı ark teli değiştirilmesine izin vermesiyle hastanın ve hekimin koltukta geçirdiği süreyi azaltması en belirgin avantajı olarak görülmektedir. Maijer ve Smith 1990 yılında yaptıkları çalışmada, kendinden bağlanan Activia braketlerin paslanmaz çelik ligatürlerle bağlanan konvansiyonel braketlere nazaran her ark değişiminde yaklaşık 7 dakikalık bir avantaj sağladığını göstermiştir 9. Shivapuja ve Berger in 1994 yılında yaptığı çalışmada, kendinden bağlanan Activia, Edgelock ve SPEED braketlerin konvansiyonel edgewise braketlerine nazaran belirgin biçimde hızlı ark teli değişimine izin verdiğini göstermişlerdir 10. Harradine ise 2001 yılında PAR sınıflandırması ile eşleştirdiği 30 tedavisi bitmiş Damon SL hastası ile 30 konvansiyonel edgewise kullanılarak tedavi edilmiş hasta üzerinde yaptığı çalışmada, Damon II braketlerinin ark tellerinin çıkartılmasında yaklaşık 16, yerleştirilmesinde ise yaklaşık 9 saniye daha hızlı olduğunu bildirmiştir 11. Berger ve Byloff KBB lerin elastik ligatürlere nazaran her randevuda yaklaşık 2 ila 3 dakika zaman kazandırdığını belirtmişlerdir yılında Turnbull ve Birnie 131 hasta üzerinde yaptıkları 12

23 çalışmada, kapanış bozuklukları karakterleri açısından eşleştirdikleri hastalarda, Damon II braketleri ile konvansiyonel braketler ve elastik ligatürleri ark teli değiştirme süreleri açısından incelemişlerdir. Çalışmaları sonucunda araştırıcılar, Damon II braketlerinin, her bir braket başına, açmada 1, kapatmada ise 2 saniye kazandırdığı gösterilmişlerdir 13. Ancak, her ne kadar KBB lerle konvansiyonel braketlerden daha hızlı ark teli değişimi mümkün olsa da, kazanılan zamanın yarattığı verimlilik artışının KBB lerin yüksek maliyetini karşılayıp karşılamayacağı tartışmalıdır. Günümüzde üretici firmalar ve KBB leri savunan klinisyenler, uygulama kolaylığı ve hasta ile hekimin koltukta geçirdiği zamanın azaltılmasının ötesinde KBB lerin birçok farklı avantaj yarattığını iddia etmektedir 2,14,15. Ark telini brakete bağlayan ligatürlerin kullanılmaması sayesinde daha iyi oral hijyen sağlanabilmesi de KBB lerin sıkça üzerinde durulan bir diğer avantajıdır. Günümüzde, ortodonti pratiğinde yoğun biçimde kullanılan elastik ligatürlerin zaman içerisinde yapısal olarak bozulması ve plak retansiyonuna yol açması bilinen bir olgudur 16,17. Elastik ligatürlerin paslanmaz çelik ligatürlerden daha fazla bakteri kolonizasyonuna yol açtığı da gösterilmiştir 18. Ancak henüz literatürde KBB lerin elastik yada çelik ligatürlere nazaran daha az bakteri birikimine sebep olduğu, daha hijyenik olduğu, yada çevrelerinde daha az mine dekalsifikasyonu oluştuğunu gösteren bir çalışma mevcut değildir. KBB ler elastik yada çelik ligatür kullanımını ortadan kaldırsalar da büyük, karmaşık, girintili çıkıntılı yapıları nedeniyle belirgin derecede iyi oral hijyen sağladıkları konusunda üretici firmaların iddialarına şüphe ile yaklaşmak gerekebilir. Hastaların tedavi boyunca daha rahat olması, ark değişimlerinde daha az ağrı duyması, yanak ve dudaklarında daha az yaralanmalar oluşması iddia edilen diğer avantajlardır 2,14. Ancak bu konuda da bağımsız araştırmalar yetersizdir. Miles ve ark yılında yaptıkları hastalarının dental arklarının sağ ve sol taraflarına farklı braketler sistemleri uygulayarak yaptıkları split mouth tarzı çalışmalarında 19, Damon II ve konvansiyonel braketlerin 13

24 hastalara verdiği rahatsızlıkları karşılaştırmışlardır. İlk ark uygulandığında, konvansiyonel braketlerin Damon II braketlerine göre, az da olsa daha fazla ağrı yarattığını, ancak daha sonraki ark değişimlerinde Damon II braketlerin konvansiyonel braketlerden daha rahatsız olduğunu belirtmişlerdir. Hastaların dudak ve yanaklarına verdiği rahatsızlık açısından ise daha büyük yapıda olan Damon II braketlerinin konvansiyonel braketlerden daha fazla rahatsızlık yarattığını, ancak bu farkın istatistikî olarak önemli olmadığını belirtmişlerdir. Sivri ve batıcı ligatür kullanımının azalması ile hekim, klinik asistan ve hastalarda yaralanma riskini azaltması, hastalarda daha az ağrı ve rahatsızlık yaratması dolayısıyla daha iyi kooperasyon sağlanması yine firmalar ve bu tip braketlerin savunucuları tarafından sık sık dile getirilse de 2,20, bu konularda da henüz yapılmış araştırma bulunmamaktadır. 2.2 Mekanik Avantajlar Üretici firmaların ve KBB lerin savunucularının yukarda bahsettiğimiz özelliklerin ötesinde, esas üzerinde yoğunlaştıkları konu, KBB lerin konvansiyonel braketlere göre getirdikleri mekanik avantajlardır. Bu tekniklerin savunucuları ark telinin braket oluğuna tam ve kesin yerleşmesi, çok düşük sürtünme değerleri ve nispeten daha hafif kuvvetlerin uygulanmasına izin vermesi sonucunda, ortodontik tedavinin daha az seansta, çok daha kısa sürede ve headgear, üst çene genişletme aygıtları, ankraj arttırıcı mekanikler vs. gibi aygıtlar kullanılmadan sonuçlandırılabileceğini iddia etmektedirler 2,14,15,20. Ark telinin braketin oluğu içerisine tam ve kesin bir biçimde yerleşmesi, özellikle seviyeleme aşamasında son derece önemlidir. İleri derecede çapraşıklığın olduğu, yan yana dişlerin rotasyonlu olduğu durumlarda ince ve elastik modulü düşük bir ark telini dahi, elastik ligatürlerle braketlere bağladığımızda, elastik ligatürün esnekliği dolayısıyla ark teli braket oluğu içerisine tam olarak oturamayabilmektedir. Çelik ligatürlerde bu durum elastik ligatürlerdeki kadar ciddi olmasa da çelik ligatürlerin de zaman içerisinde esnemesi ve 14

25 gevşemesi söz konusu olabilir 8,20. KBB modelinde, yapısal olarak ark telinin braket oluğuna yarım yerleşmesi mümkün değildir. Tel ya braket oluğunun içerisindedir ya da değildir. KBB lerin savunucuları, braketlerinin bu özellikleri dolayısıyla, ince ve elastiklik modülü düşük teller ile birlikte kullanıldıklarında, özellikle ileri derece çapraşıklık olgularında, seviyeleme aşmasında konvansiyonel braketlere nazaran önemli ölçüde avantajlı olduklarını iddia etmektedir 2,14,15,20. KBB lerin savunucuları ve üreticilerinin en çok üstünde durdukları ve nerdeyse tüm sistem lerini üzerine kurdukları konu, sürtünme değerleridir. Bu sistemlerin sürtünme özellikleri ile ilgili bilgi vermeden önce ortodontik biyomekanikte sürtünmenin önemi ile ilgili bazı temel bilgiler vermek faydalı olacaktır: Kendinden Bağlanan Braketler ve Sürtünme Klinisyenler değişik mekanik kuvvetleri uygulayarak dişlerin ark telleri üzerinde hareket ettirilmesi ile ortodontik diş hareketi elde ederler. Belirli miktarlarda uygulanan fiziksel kuvvetler periodonsiyum ve çevre alveoler kemik dokusunda biyolojik cevaplar yaratır. Klasik ortodonti biyomekanik bilgilerine göre, dişlerin braketler üzerinden uygulanan kuvvetlerin biyolojik bir yanıt yaratabilmesi için öncelikle braket ve ark teli arasındaki sürtünme kuvvetinden fazla olmaları gerekmektedir. Ancak bu kuvvetler aynı zamanda periodonsiyum ve çevre dokularda diş hareketini yavaşlatacak çeşitli biyolojik yan etkiler oluşturmayacak kadar da hafif olmalıdır. Kısaca bir klinisyenin, optimal diş hareketi, dolayısıyla hızlı bir tedavi sonucu elde edebilmek için uyguladığı kuvvetleri ve bu kuvvetleri uyguladığı aparey sisteminin sürtünmesel özelliklerini iyi değerlendirebilmesi gerekmektedir 21. Sürtünme kuvveti, temas halindeki iki cismin birbiri üzerinde harekete zorlanması esnasında, temas yüzeyine teğet ve bu zorlanmaya zıt yönlü olarak ortaya çıkan direnç 15

26 kuvvetidir. Birbirine temas eden iki cisim hareket ettirildiğinde iki farklı kuvvet önem kazanır: sürtünmesel kuvvet komponenti (F) ve temas eden yüzeylere ve yönü sürtünme kuvvetine dik olacak şekilde, esas olarak iki cismin birbirlerine temas etmesinin sebebi olan normal kuvvet komponenti (N). Sürtünme kuvveti (F) ve normal kuvvet (N) arasında F=μN şeklinde bir doğru orantı bulunmaktadır. Bu orantıda F ve N arasındaki orantı katsayısı sürtünme katsayısı (μ) adını almaktadır 21. Birbirine temas eden iki cisim arasında iki farklı sürtünme şekli gözlenir: statik sürtünme ve kinetik sürtünme. Statik sürtünme durağan iki cismin ilk harekete başlaması için gereken kuvvet miktarını belirtir. Kinetik sürtünme ise birbirlerine göre sabit bir hızda hareket eden iki cisim arasında gözlenen sürtünme miktarıdır. Ortodontik diş hareketlerinde, dişlerin doğrusal ve sabit bir hızda hareket etmekten çok, küçük atlamalar şeklinde hareket ettiği düşünülmektedir. Bu nedenle ortodontik açıdan genellikle statik sürtünme değerleri dikkat alınmaktadır 22,23. Tel ile braketler arasındaki sürtünme ilişkisi incelenmek istendiğinde ilk akla gelen durum dişin ark teli üzerinde kaydırılması esasına dayanan sürtünmeli retraksiyon mekanikleridir. Oysa telin brakete bağlı olduğu ve herhangi harekete zorlandığı tüm durumlarda sürtünme kuvveti vardır. Seviyeleme aşamasında, ark telleri farklı seviyelerdeki braketlerin içerisinden geçirilir. Dişler ark telinin elastikiyeti ile hareket ettikçe teller de braketler içerisinden kayarak ilerler ve bu materyaller arasında sürtünme kuvveti oluşur. Bu esnada diş ark teli üzerinde bir yöne doğru kaydırılmasa dahi eğrilik azalıp düzeldikçe tel braket olukları içerisinde kaymaktadır 23. Birçok araştırmacı bu tür sürtünmenin klinik öneminin son derece büyük olduğunu iddia etmekte ve klinik olarak uygulanan kuvvetlerin %12 ila %60 kadarının sürtünme ile kaybedildiğini belirtmektedir 21,23. Sürtünme kuvvetleri ve ortodonti ilişkisi değerlendirilirken dikkate alınması gereken bir diğer özel durum da binding-kilitlenme dir. Binding, ark teli ile braket arasındaki açının 16

27 artması, büyük bir açı ile bükülen - deflekte olan ark teli ile braketin kilitlenmesi ne yol açması halidir. Kilitlenme binding özellikle elastikiyet katsayısı düşük ince teller, yüksek kuvvetler ile birlikte uygulandığında görülür. Bu olgu klasik olarak elastikiyeti yüksek titanyum esaslı teller üzerinde, sürtünmeli biçimde kanin retraksiyonu yapılan durumlar ile örneklense de, özellikle bizim çalışmamızda incelediğimiz durumlar gibi yoğun çapraşıklığın olduğu durumlarda dişlerin sırlanması aşamasında da son derece önemli olabilmektedir 23. Ortodonti pratiğinde tel ile braket arasındaki sürtünmeyi etkileyen faktörler genel olarak değerlendirildiğinde şu şekilde sıralanabilir 21 : 1. Fiziksel ve mekanik faktörler Ark teli özellikleri - Materyali, - Kesit şekli ve çapı, - Yüzey yapısı. Braket ve ark telinin ligasyon yöntemi Braket özellikleri - Materyali, - Braket oluk genişliği ve derinliği, - Braket oluğu yüzey yapısı, - Braket üretim yöntemi, - Braket reçetesi (prescription), - Braketin biçimi/boyutu. 2. Biyolojik faktörler Tükrük, Plak, Gıda birikintileri, 17

28 Korozyon, Pelikül. KBB ler söz konusu olduğunda, ortodontik sürtünmeyi belirleyen bu değişkenlerden birçoğunun KBB lerin lehine olduğu görülebilir. Bu nedenle KBB lerin sürtünme özellikleri ile ilgili en detaylı araştırılan ve bu sistemlerin savunucuları tarafından en çok dile getirilen konu olmuştur. Sonuçta KBB lerin konvansiyonel braketlere nazaran belirgin ölçüde düşük sürtünme değerleri olduğu birçok in-vitro çalışma ile gösterilmiştir: KBB lerin sürtünme özelliklerini inceleyen ilk çalışmalardan biri 1997 yılında Read- Ward ve ark tarafından yayınlanmıştır. Read-Ward ve ark yaptıkları çalışmada, Mobil-lock, Activia ve SPEED KBB lerinin, 0.020, 0.019x0.025 ve 0.021x0.025 ark telleri ile 0, 5 ve 10 derece angülasyonda ve 0.5mm/dk hızda sürtünme özelliklerini konvansiyonel edgewise braketleri ile karşılaştırmışlardır. Araştırmacılar, sonuç olarak kendinden bağlanmalı braketlerde statik sürtünme değerlerinin belirgin derecede düşük olduğunu göstermişlerdir yılında Pizzoni ve ark, iki farklı konvansiyonel braketi, kendinden bağlamalı Damon SL ve SPEED braketleri ile 0, 3, 6, 9 ve 12 derece açılarda, ve x çelik ve TMA ark telleri ile 10mm/dk hızda sürtünme özelliklerini açısından incelemiştir. Araştırmacılar sonuçta Damon SL braketinde en düşük olmak üzere kendinden bağlanmalı braketlerde sürtünmenin konvansiyonel braketlerden çok daha düşük olduğunu göstermişlerdir. Damon SL ve SPEED braketleri arasındaki sürtünme değeri açısından gözlenen farkı Damon braketinin ark telini pasif bir biçimde braket oluğu içerisinde tutmasına buna karşın SPEED braketinin aktif klipsinin ark telini aktif olarak braket oluğuna bastırıyor olması ile açıklamışlardır. Araştırmacılar dikkat çektikleri bir diğer nokta ise özellikle lik ince ark telleri ile yaptıkları testlerde, angülasyon arttıkça konvansiyonel ve kendinden bağlamalı braketlerin sürtünme özeliklerinin git gide birbirine yaklaşmasıdır. Çalışmacılar bu 18

29 sonuçları kilitlenme (binding) etkisine bağlamış ve bu etkinin braketin hangi tür bir metotla ark teline bağlandığından bağımsız olarak oluştuğunu iddia etmişlerdir. 25 Yine 1998 yılında Thomas ve ark, kendinden bağlanan Damon SL ve Adenta Time braketlerini, elastik ligatürlerle bağladıkları iki farklı konvansiyonel edgewise braketi ile, nikel titanyum, çok sarımlı çelik, x nikel titanyum, x paslanmaz çelik ve x paslanmaz çelik ark telleri kullanarak, 0.05 mm/dk hızda, sürtünme özellikleri bakımından karşılaştırmışlardır. Braketleri 0 derece angülasyonda test eden çalışmacılar, kendinden bağlamalı braketlerin sürtünme yönünden daha belirgin derecede avantajlı olduğunu göstermişlerdir yılında Cacciafesta ve ark, kendinden bağlanan Damon II ve yine kendinden bağlanan polikarbonat Oyster braketini sürtünme özellikleri bakımından konvansiyonel braketlerle 0.016, x ve x çaplı nikel titanyum, paslanmaz çelik ve TMA ark telleri kullanarak 2,5mm/dk hızda karşılaştırmışlardır. Braketlere herhangi bir angülasyon vermeyen çalışmacılar, sonuç olarak Damon II braketlerinin belirgin ölçüde diğerlerinden daha düşük, polikarbonat esaslı kendinden bağlanan Oyster ve standart çelik edgewise braketinin ise benzer sürtünme değerleri verdiğini göstermişlerdir. Araştırmacılar angülasyonun sabit olduğu durumda sürtünen yüzeylerin materyal özelliklerinin sürtünme değerleri açısından belirleyici olduğunu belirtmişler, ancak angülasyonların değiştiği durumlarda tellerin elastikiyet modülü-katılığı ya da binding-kilitlenme gibi faktörlerin devreye girmesi ile daha farklı sonuçlar elde edilebileceğini belirtmişlerdir yılında Henao ve Kusy, SPEED, Damon II, In-Ovation ve Time KBB lerinin sürtünme özelliklerini, kendi geliştirdikleri özel kapanış bozukluklu typodont düzenekleri ile, değişik ark teli kombinasyonları ve değişik kapanış bozukluğu durumlarında incelemişlerdir. Farklı ark telleri farklı kapanış bozuklukları gibi birçok değişken üzerinden yaptıkları kapsamlı incelemeler sonucunda, özellikle ark telini braket oluğuna aktif olarak bastırmayan 19

30 KBB lerin düşük çapraşıklık durumlarında ve küçük çaplı ark telleri ile birlikte kullanıldığında son derece düşük sürtünme dirençleri yarattığını belirtmişlerdir. Aktif klipsli KBB lerin bu durumlarda daha fazla sürtünme oluştursalar da yine de konvansiyonel braketlere nazaran belirgin derecede düşük sürtünme değerleri verdiğini göstermişlerdir. Ancak kapanış bozukluğu arttırıldıkça, aktif ve pasif KBB ler arasındaki farkların ortadan kalktığını ve KBB lerin gösterdikleri belirgin sürtünmesel avantajların halen mevcut olsa da, git gide azaldığını belirtmişlerdir. Artan çapraşıklık ile, braket yapısı ve bağlama metodunun yanı sıra ark tellerinin boyutları, binding-kilitlenme etkileri, elastikiyet özellikleri gibi faktörlerin öne çıkmaya başladıklarını belirtmişlerdir 28. Tecco ve ark, 2005 yılında yaptıkları çalışmada Time Plus ve Damon II braketlerinin, nikel titanyum, paslanmaz çelik ve beta titanyum esaslı 5 faklı çapta ark teli ile sürtünmesini incelemiştir. Sağ ikinci premolar braketinden başlayarak sol ikinci premolar braketi ile son bulan 10 braketlik özel bir düzenek kurarak, klinik duruma yakın biçimde braketlere angülasyonlar vermeyi amaçlamışlardır. Dikkat çekici biçimde yuvarlak ark telleri ile aktif bir kapak mekanizmasına sahip olan Time Plus braketinin, köşeli ark telleri ile ise Damon braketlerinin en düşük sürtünme değerlerini verdiğini gözlemlemişlerdir. Bununla birlikte her iki KBB in de tüm ark teli materyalleri ve ark teli çaplarında konvansiyonel braketlerden düşük sürtünme değerleri verdiğini göstermişlerdir yılında Hain ve ark kendinden bağlanan Damon II ve Speed braketlerini, konvansiyonel elastik ligatürler, düşük sürtünmeli bir materyalden yapılmış özel elastik ligatürler ile karşılaştırmış, çalışmaları sonucunda düşük sürtünme özellikli materyallerden yapılmış ya da özel sürtünme azaltıcı maddelerle kaplanmış elastik ligatürlerin sürtünme özelliklerinin konvansiyonel elastik ligatürlerden farklı olmadığını belirmişleridir. Buna karşın KBB lerin her durumda elastik ligatürler ile bağlanan braketlerden belirgin derecede düşük sürtünme değerleri oluşturduğunu göstermişlerdir

31 2007 yılında yine Tecco ve ark, yaptıkları çalışmada 31 Damon II, Time ve düşük sürtünmeli, kendinden bağlanan bir braketin kapağına benzer ön yüze sahip özel bir elastik ligatür olan Slide (Leone, Firenze, İtalya) ı sürtünme özellikleri bakımından konvansiyonel metotlarla bağlanmış konvansiyonel braketlerle karşılaştırmışlardır. İnce tellerde KBB lerin büyük ölçüde daha az sürtünme yarattığını, kalın köşeli tellerde ise Slide ligatürün belirgin olarak daha az sürtünme kuvveti oluşturduğunu göstermişlerdir. Ancak, yapılan in-vitro sürtünme çalışmaları ve bu çalışmaların sonuçlarından klinik sonuçlar çıkartılması beraberinde çeşitli tartışmaları doğurmuştur 8. Bir kısım araştırmacı bu sürtünme çalışmalarının deneysel yöntemlerinin yetersiz olduğunu ileri sürmüşlerdir 32,33. İddiayı öne sürenler, özellikle aynı mekanik özelliklere sahip fakat farklı sürtünme özelliklerindeki ark telleri ile yapılan in-vivo çalışmaları 34 örnek göstererek, laboratuarda in - vitro yapılan sürtünme çalışmalarının klinik şartlarla uyum göstermediğini savunmuşlardır. İn-vitro sürtünme çalışmalarının eksikliklerini: 1) Braket tel kombinasyonunun hızı için standart bir değer konulamamaktadır, sabit bir hız olsa dahi çok farklı düzenekler kullanılması dolayısıyla farklı çalışmaların sonuçlarını derleyerek bir yorum yapılması güçtür 33 2) Birbirine sürtünen iki yüzeyin sürtünme hızları arada oluşan sürtünme kuvvetini belirleyen değişkenlerden biridir ve klinik hareket hızlarından çok farklı hızlarda yapılan sürtünme testleri klinik durumu yansıtamaz. Mevcut çalışmalar ortalama 1mm/ay olan diş hareketi hızından ile kat daha yüksek hızlarda(0,5-10mm/dakika) yapılmaktadır 8 3) Zaman içerisinde braket ve ark teli üzerinde birikecek eklentilerin sürtünmeye etkisi 35 bu düzeneklerde test edilmemektedir 4) Dişlerin oklüzal hareketlerini taklit etmek için kullanılan vibrasyon metotları henüz geçerliliğini kanıtlamamıştır 20, şeklinde ifade etmişlerdir. 21

32 Düşük sürtünme değerleri ile ilgili bir diğer tartışma aktif ya da pasif bağlanma konusundadır. Genel olarak KBB ler iki temel grupta incelenebilirler. Aktif KBB lerde ark telini braket oluğuna aktif olarak bastıran bir mekanizma vardır. Pasif KBB lerde ise açma kapatma mekanizması ark teline temas etmeyen, mekanizma kapalı pozisyonda iken bir tüp gibi davranan braketlerdir 2. Damon, pasif kendinden bağlanan 14, In-Ovation ve SPEED de aktif KBB lere örnek olarak verilebilir 2,15. Pasif KBB ler geniş bir tüp lümeni oluşturduklarından, özellikle tedavinin başlangıcında kullanılacak olan ince tellerle birlikte kullanıldığında son derece düşük sürtünme oluşturacakları ortadadır 14. Ancak lümen içerisinde çok geniş bir hareket alanına sahip olan bir telin diş hareketlerinde yeterli kontrol sağlaması da benzer şekilde mümkün olmayacak, yeterli 3 boyutlu kontrol sağlanması için çok daha büyük çaplı tellerin kullanılması gerekecektir. Tam aksine, aktif KBB kullanıldığında, teli braket oluğuna doğru iten mekanizma sayesinde pasif braketlere nazaran daha fazla sürtünme olmasına rağmen kontrol daha iyi sağlanacaktır 2,15. Ancak aktif ya da pasif sistemlerin bu farklı sürtünme ve 3 boyutlu kontrol özelliklerinin avantaj ya da dezavantajları, ya da tedavi verimliliğine etkisi ile ilgili bir çalışma, henüz literatürde mevcut değildir. Uzunca bir süredir kullanılmalarına rağmen KBB lerle yapılan klinik çalışmalar oldukça sınırlı sayıdadır. Bu çalışmaların çok az bir kısmı ileriye dönük (prospektif) ve kontrollü klinik çalışma sınıfına girmektedir. KBB ler hakkında bağımsız kaynaklarca yapılmış, herhangi bir klinik çalışma yayınlanmadan, üreticiler ve bu braketlerin savunucuları tarafından kanaate dayalı bilgilerle sınırlı vaka raporlarına ve kişisel deneyimlere dayanılarak oldukça iddialı savların bilimsel ortamlarda ortaya atılması son derece dikkat çekicidir Klinik Çalışmalar 22

33 KBB lerin tedavi verimliliğine etkisi ile ilgili ilk çalışmalar Harradine in 60 hastanın kayıtları üzerinde yaptığı çalışma 11 ile Eberting ve ark 100 hastada yaptığı retrospektif çalışmadır 36. Harradine ın 2001 yılında yaptığı çalışmada PAR sınıflandırması ile eşleştirdiği 30 tedavisi bitmiş Damon SL hastası ile 30 konvansiyonel edgewise kullanılarak tedavi edilmiş hastanın tedavi kayıtlarını karşılaştırması sonucunda, Damon SL ile hastaların tedavilerinin 4 ay daha kısa sürede (konvansiyonel edgewise ile 23,5, Damon SL ile 19,4 ay) bittiğini ve tedavi randevularının sayısı incelendiğinde konvansiyonel braket kullanılan hastalara nazaran Damon SL kullanılan hastaların tedavilerinin 4 randevu daha az (16 randevu konvansiyonel braketler, 12 randevu Damon SL) olduğunu göstermiştir 11. Eberting ve ark yine 2001 yılında yayınladıkları benzer çalışmada, üç farklı klinikten Damon SL ve konvansiyonel braketlerle tedavi edilmiş hastalar üzerinde iki yöntemin verimliliklerini karşılaştırmışlardır. Çalışmacılar, hasta seçimi için, çalışmaya dahil edilmesi planlanan tüm hastaların bitim modellerini Amerikan Ortodonti Board unun model değerlendirme kriterlerine göre puanlamış, ve çalışmaya sadece Board kurallarına göre geçer not alabilecek durumda bitirilmiş hastaları dahil etmişlerdir. Bu sayede çalışmaya dahil edilen tüm hastaların tedavi kalitelerinin belirli bir düzeyde olması sağlanmış, daha hızlı ancak daha düşük standartlarda bitirilmiş hastalar yada daha uzun sürede ancak çok daha özenli bitirilmiş hastalar olması gibi çalışmanın sonuçlarını etkileyebilecek durumlar minimize edilmeye çalışılmıştır. Bu şekilde elde ettikleri toplam 108 adet Damon SL, 107 adet konvansiyonel braketlerle tedavi edilmiş hastanın tedavi süreleri ve toplam randevu sayılarını incelemişler, çalışmalarının sonucunda, tedavi sürelerinin Damon SL kullanan hastalarda 31 den 25 aya indiğini ve toplam randevu sayısının 28 den 21 e indiğini belirtmişlerdir

34 Tedavi verimliliği, toplam tedavi süresi ve randevu sayısı ile ilgili bu iki geriye dönük (retrospektif) çalışma dışında literatürde başka bir çalışma bulunmamaktadır. Bu tür retrospektif çalışmaların sonuçları değerlendirilirken, gruplar arasında eşleştirme yapılmış olsa da, farklı deneyim seviyeleri, uygulanan ark tellerindeki ve ark teli uygulama sürelerindeki farklılıklar, tedavilerin benzer safhalarında değişik mekaniklerin kullanılması, yada yeni ve gelişmiş olan tekniğe yönelik önyargı gibi faktörlerin maalesef kontrol edilemediği ve bu faktörlerin tedavi süresini belirgin biçimde etkileyebileceği göz önünde tutulmalıdır 32. Konu hakkında yapılan ileriye dönük (prospektif) çalışmalar ise maalesef son derece sınırlı sayıdadır: 2005 yılında Miles 37 kendinden bağlanan SmartClip (3M Unitec. Monrovia, CA) braketler ile konvansiyonel edgewise braketlerinin seviyeleme sırasındaki etkinliklerini 58 hasta üzerinde yaptığı ileriye dönük klinik çalışmada karşılaştırmıştır. 20 haftalık süre boyunca izlenen hastalarda alt kesici dişlerdeki çapraşıklık, zaman içerisinde Little ın irregülerite indeksindeki değişimler ile değerlendirilmiş ve sonuç olarak SmartClip veya konvansiyonel braketlerin alt ön bölgedeki çapraşıklığı çözme etkinliği açısından birbirlerinden farkı olmadığı gösterilmiştir. Miles ve ark. tarafından 2006 yılında yayınlanan bir diğer prospektif çalışmada 32 bu sefer çalışmacılar dental arkın bir tarafına Damon diğer tarafına konvansiyonel braket uygulayarak, split mouth bir çalışma yapmışlardır. Alt kesicilerdeki çapraşıklığı çözme etkinliği açısından Damon II braketlerini elastik ligatürler ile bağladıkları konvansiyonel baketler ile karşılaştıran çalışmacılar, alt kesicilerdeki çapraşıklığı çözme etkinliği bakımından konvansiyonel braketler ile Damon II braketleri arasında anlamlı bir fark bulamamışlardır. 24

35 2007 yılında Pandis ve ark yaptıkları çalışmada 54 hasta üzerinde, Damon II braketleri ile konvansiyonel braketleri, alt kesici çapraşıklığını çözme hızı açısından karşılaştırmışlardır 33. Çalışmada irregülerite indeksinin normalize olma süresi ile çapraşıklık çözme hızları ve braket sistemlerinin verimliliği hesaplanmıştır. Çalışmaya katılan hastalar başlangıç irregülerite indeksi değerlerine göre gruplanmış; tüm hastalar, 5mm den daha az çapraşıklık indeksi olan hastalar ve 5mm ve üstü çapraşıklık indeksi olan hastalar olmak üzere üç farklı grup için elde edilen sonuçlar ayrı ayrı incelenmiştir. Çalışmada irregülerite indeksinin yanı sıra alt molarlar arası genişlik, alt kaninler arası mesafe ve alt kesici dişlerin proklinasyonları da incelenerek iki farklı tip braketin sadece çapraşıklığı çözme hızları değil, çapraşıklık çözme mekanizmaları arasındaki farklılıklarında ortaya konulması amaçlanmıştır. Sonuçlar incelendiğinde, Damon ve Konvansiyonel braketlerin alt kesici çapraşıklığını aynı sürede çözdüğü gösterilmiştir. Ancak gruplar başlangıç irregülerite indeksine göre ayrıldığında, irregülerite değerleri 5mm nin altında olan hastalarda KBB lerin konvansiyonel braketlere nazaran daha hızlı çapraşıklığı çözdüğü gösterilmiştir. İleri derecede çapraşıklığı olan hastalarda ise Damon ve Konvansiyonel braketler arasında benzer şekilde belirgin bir fark bulunamamıştır. Çalışmanın çapraşıklığın çözülmesi esnasında dental arklarda meydana gelen değişimlerin incelendiği kısmında ise, dental arkta meydana gelen değişimlerin genel olarak çapraşıklığın çözülmesi ile yakından ilintili olduğu, ancak Damon gruplarında alt çene molarlar arası mesafe artışının konvansiyonel braket gruplarına nazaran istatistiki olarak anlamlı derecede daha fazla olduğu gösterilmiştir. Alt kesicilerin proklinasyonlarındaki artış her iki grupta da belirgin derecededir ancak iki grup arasında belirgin bir fark bulunamamıştır yılında yine Miles bu sefer en-masse retraksiyon yani üst altı dişin birlikte geriye alınması fazında SmartClip ve paslanmaz çelik ligatürler ile bağlanan konvansiyonel braketlerin etkinliklerini 19 hasta üzerinde karşılaştırmıştır. Daha önce yaptığı çalışmasına 25