BİTİRME TEZİ. Stj Dişhekimi Barış BAŞER. Danışman Öğretim Üyesi : Prof. Dr.Gökhan ÖNÇAĞ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı ORTODONTİDE SELF LIGATING BRAKET SİSTEMLER BİTİRME TEZİ Stj Dişhekimi Barış BAŞER Danışman Öğretim Üyesi : Prof. Dr.Gökhan ÖNÇAĞ İZMİR

2 İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ 2.TARİHÇE Sabit Tekniklerin Tarihsel Gelişimi E-Ark Apareyi Pin Ve Tüp Apareyi Ribbon Ark Apareyi Edgewise Apareyi GENEL BİLGİLER Geçmişten günümüze KBB Self ligating sistemlerin sınıflandırılması Pasif kilitli braketler Activa Kilitli Braket Sistemleri Wildman Twinlock Kilitli Braket Sistemi Aktikilitli braketler Speed Kilitli Braket Sistemi...16

3 Mobil-Lock Kilitli Braket Sistemi Time Kilitli Braket Sistemi In-Ovation Kilitli Braket Sistemleri Damon Kilitli Braket Sistemi Yarı aktif braketler Aktif ve Pasif Kilitli Braketlerin Karşılaştırılması KLİNİK DEĞERLENDİRMELER Sürtünme kuvveti Statik vekinetik Sürtünme Sürtünmenin Ortodontideki Önemi.. 27 ve 4.4. Self Ligating braketler(kendinden Bağlanan Braketler) sürtünme Ark Telinin Bağlanma Süresi Ağrı Plak akümülasyonu Yapısal ve Mekanik Avantajlar ÖZET

4 6.KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ...51

5 1. GİRİŞ: İnsan yüzü ve maksillo fasiyal yapılar, hangi açıdan bakılırsa bakılsın son derece karmaşık sistemlerdir. Birey, toplum ve bireyin çevresindeki dünya ile arasındaki iletişim mekanizmalarının büyük çoğunlu ğu bu sistem içerisinde yer alır. Vücudun enerji girişi ve solunumu bu bölgeden yapılır, ki koku, ses ve tat duyular maksillo fasiyal yapının merkezinde yer alır. Sadece dışarıdan alınan sinyaller ve dışarıya yönelik duyular değil, bireyin dünyaya karşı verdiği sinyallerin en önemlileri de bu bölgeden gönderilir. Konuşma ve mimikler oluşturarak kişinin kendini çevreye ifade etmesini sağlayan bölge yine burasıdır. Tüm bu karmaşık fonksiyonlar ile yüzün formu arasında genetik mirasımızla temelleri atılan ancak bütün yaşamımız boyunca çevremizle olan ilişkimiz ile gelişen hassas bir denge bulunmaktadır(1). Dişler bu karmaşık ve hassas denge içerisinde önemli roller oynar. Beslenme,konuşma, tat duyular ile doğrudan bağlantısı vardır. Dişlerdeki sorunlar bu sistemleri doğrudan etkiler ya da tam tersi bu sistemlerdeki sorunlar dişlerimizde yankılar yaratır. Dişlerimiz ve çene yapımız postürden de etkilenir, başın gövdeyle olan ilişkisi dişlerin ve çenelerin gelişimini de etkiler. Dişler solunum sistemi ile de bağlantılıdır, solunum sistemindeki çeşitli sorunlar dişlerimiz üzerinde belirgin etkiler yapar(2) Bu kadar değişik ve karmaşık görevler gören bir yapının merkezinde olan dişlerimiz, son derece özel bir adaptasyon mekanizması ile çevresel

6 etkiler ve ortam değişse de bütün bu kritik görevlerin problemsiz yapılabilmesine katkıda bulunmaya çalışır. Dişlerimiz ve kökleri, dışarıdan uygulanan kuvvetlerin kemiğe iletilmesi ve o kuvvetler ile kemik yapısında değişiklikler oluşturulmasın sağlayan çok özel bir mekanik etki yolu oluşturur. Bu kadar farklı fonksiyonlar arasında denge kurması gereken, genetik etkilere ve d etkenlerle değişmeye bu kadar açık bir sistemin içerisinde dişlerin, her hastada tam ve dengeli bir biçimde estetik ve fonksiyonel görevlerini yerine getirebilmesi mümkün olamayabilmektedir.(3) Ortodonti bilimi bu noktada devreye girmektedir. Dişlerin ve alveoler kemiklerin üzerlerine etkiyen kuvvetlere cevap verme yeteneği kullanılarak, ortodontistin belirli noktalara hassas biçimde kuvvet uygulaması ya da belirli noktalara etkiyen kuvveti kaldırması ile denge değiştirilir ve değişen kuvvet dengeleri ile dişler alveoler kemikler içerisinde estetik ve fonksiyonel olarak uygun yeni yerlerine hareket ettirilir.(4) Dişlerin hareket ettirilmesi çok zor bir işlem değildir. Tarih boyunca birkaç gramdan fazla kuvvetin, hatta sadece belirli süreler parmakla dişler üzerine bastırılmasının dahi dişleri hatta dişleri altındaki bazal yapılar hareket ettirilebileceği bilinmekteydi. Ancak ortodonti bilimini zorlayan esas problem dişlerin doğru yerlere, hızlı bir biçimde, en az rahatsızlık yaratılarak, yani en verimli biçimde hareket ettirilmesi arayıdır. Dişlerin doğru yerlere verimli bir biçimde hareket ettirilmesi için ortodonti bilimi tarihi boyunca iki ana konu üzerinde yoğunlaşmıştır. Dişleri hareket ettireceğimiz doğru yerin neresi

7 olduğunun bulunması ve dişlerin bu noktalara daha hızlı, kontrollü ve verimli hareketinin sağlanması yönündeki biyomekanik bilgilerimizin arttırılması(5). Özelikle 20. yüzyılın başlarında, kapan bozukluklarının evrensel olarak kabul gören bir sınıflandırmasının yapılması, radyografi teknikleri ile maksillo fasiyal yapılar ve dişlerin bu yapılar içerisindeki yerinin incelenmeye bağlanmasıyla ve edgewise apareyleri sayesinde ilk defa dişlerin üç boyutta hareketlerinin sağlanabilmesi ortodonti bilimi için büyük adım olmuştur(3). Ortodonti bilimindeki gelişmeler yanında insanların estetik algılar da 20. Yüzyıl içerisinde büyük değişimler göstermiştir. Modern toplumlarda fiziksel güzellik belki tarih boyunca hiç olmadığı biçimde önem kazanmıştır. Toplumun artan estetik beklentileri nedeniyle kişilerin yüz ve gülümseme estetiğine verdikleri önem, dolayısıyla ortodontik tedavilere talepleri de yoğun bir biçimde artmıştır(3). Verim artışı arayışlarının merkezinde ise ortodontistin maksillo fasiyal sisteme kuvvet uygulamasın sağlayan ortodontist ile biyolojik sistem arasındaki köprüyü oluşturan sabit ortodonti mekanikleri bulunmaktadır.ilk ortodonti mekaniklerinden günümüze geliştirilen her yeni aparey, hekim için daha kolay, hızlı ve pratik uygulama, dişler üzerinde daha fazla kontrol, hasta için daha hızlı tedavi sonuçlar yaratma, daha konforlu, daha az sayıda ve daha kısa süreli kontroller yaratma ve de daha ekonomik bir tedavi hedefine yaklaşmak için atılm birer adımdır.

8 2.TARİHÇE 2.1. Sabit Tekniklerin Tarihsel Gelişimi Tarihte bulunan ilk sabit ortodonti mekaniği 1728 yılında Pierre Fauchard' ın tanıttığı, çeşitli yerlerine delikler açılmış rijit bir metal şerit ve bu şerit üzerindeki deliklerden geçirilen ligatürlerden oluşan devrilme mekaniğidir.bu teknik, deliklerden geçirilen ligatürlerin dişlere bağlanması ve belli aralıklarla sıkıştırılması ile dişlerin hareket ettirilmesi esasına dayanır. Ancak uygulaması zor ve elde edilen sonucun stabilitesi de sorunlu bulunmuş bir apareydir. Fauchard dan sonra sabit ortodontik aparey düşüncesi, uygun biçimde apareyleri dişlere sabitleyecek bir yöntem bulunamaması nedeniyle uzun birsüre geri planda kalmıştır. Ancak bir başka Fransız olan Schange nin 1841 yılında vidalı ayarlanabilir bandı bulması ile popülerlik kazanmaya başlamıştır yılında Dwinelle nin(6) dişleri hareket ettirmek amacıyla geliştirdiği vida mekanizmasını tanıtması ile artan bu popülerlik birçok farklı bantlı ve vidalı sabit ortodontik sistemin ortaya çıkmasına ön ayak olmuştur. Kingsley nin(7) kuvvetleri ve ankrajı 1861 yılında tanıtması ve yine aynı yıl Coffin in esnek piyano teli kullanarak diş düzeltme girişimleri ve 1870 yılında Magill tarafından bulunan diş simanı ile bantların dişlere yapıştırılabilmesi, sabit ortodontik apareylerin gelişmesindeki diğer önemli adımlardır. Angle'dan önce her dişe özel ataşman uygulaması yapılmamaktaydı. Yirminci yüzyılın başlarında dişleri düzeltebilecek pek çok takıp çıkarılabilen aygıt bulunmasına karşın en çok tercih edilen aygıtlar labiyo lingual aygıtlar 2

9 olmuştur. Bu aygıt büyük azılara yerleştirilen bantlar ile kalın labiolingual ark teli ve bunlara bağlı olan parmak zemberek ve twin wire aygıtından oluşmaktaydı. Bu aygıt keser dişlerin seviyelenmesi amacıyla kesici dişler ve azılarda bulunan bantlar ve iki adet paslanmaz çelik (S.S.) telden oluşmaktaydı. Aygıtta bulunan ince teller azı dişlerinden kaninlere kadar uzanan uzun tüpler ile korunmaktaydı. Günümüzde artık kullanılmayan bu aygıtlarla ancak devrilme hareketi yapılabilmekteydi. 1870' lerden sonra ortodontide kullanılan tüm sabit teknikler Angle (7) tarafından geliştirilen dört ana tasarım üzerine kurulmuştur. Bu ana tasarımlarsırasıyla; E-Ark Apareyi, Pin ve Tüp Apareyi, Ribbon Ark Apareyi ve Edgewise Apareyi' dir E-Ark Apareyi 1800 lerin sonunda Angle tarafından geliştirilen ilk teknik olan E-ark, dişlerin labial tarafından kuşatılan sert bir ark teline, ark dışında yer alan dişlerin istenilen pozisyona getirmek amacıyla ligatüre edilmesine dayanan bir sistemdir. Molar bantlarına vidalı bir sistemle yerleştirilen kalın ark teli, arkın genişleterek yer kazanılmasını sağlamaktadır. 3

10 Şekil Dr. Angle in genişletme E-arkı Pin Ve Tüp Apareyi Dişlerin aksiyel eğim problemlerini de düzeltebilmek amacıyla Angle 1910 da geliştirdiği bu aparey ile diğer dişleri de bantlayarak, labial ark teline lehimlemiş, pinleri bantlardaki vertikal tüplere yerleştirerek daha paralel bir hareket elde etmeyi planlamıştır.tüp ve pin arasında oluşan kuvvet çifti sayesinde köklere mesiodistal hareket vermek mümkün olmuştur. 4

11 Şekil Pin ve Tüp Apareyi Ribbon Ark Apyi Ortodontide ilk braket olarak kabul edilen bu apareyi Angle 1915 yılında geliştirmiştir. Her dişin üzerinde, arkasında vertikal köşeli slot içeren bir tüp yerleştirilmesi suretiyle x inç lik altın ark telinin slotlara pinlerle sabitlenmesinden oluşmaktadır. Bu sistem ark dışı dişlerin ve rotasyonların düzeltilmesinde başarılı olmasına karşın, ark telinin slot içerisinde dönmesinden dolayı kök hareketinin sağlanmasında yetersiz kalmıştır(5). Şekil Ribbon Ark Apareyi Edgewise Apareyi Ribbon arkın oluşturduğu problemin üstesinden gelebilmek için, Angle1928 de vertikal slotu, horizontal hale getirmiş ve Ribbon arkın giriş yönünü 90 döndürerek, köşeli ark teli kullanmıştır. 5

12 Şekil Edgewise Apareyi Angle, Edgwise tekniğini çekimsiz tedavi disiplini kullanarak, arkların genişletilmesini tercih ederken, Charles Tweed birkaç değişiklikle Edgewise tekniğini çekimli olgulara adapte etmiş ve paralel diş hareketi, ankraj kontrolu, kanin distalizasyonu ve ardından kesici retraksiyonunu başarabilmiştir(5). Angle tarafından geliştirilen bu ilk Edgewise braketler, okluzal ve gingivalde birer bağlama kanatçığı bulunan tekli braketlerdir. Günümüzde hala bu braketlerin kullanılmasına karşın, zaman alan ligatürleme işlemi ve hala diş hareketinde yetersiz olmaları nedeniyle, bir diş üzerinde üretilmesiyle geliştirilen Siamese ikiz braketleri ekli braketlerle elde edilme güçlüğü olan bir çok diş hareketinin kolaylıkla yapılabilmesini sağlamıştır Uzun yıllar bantlar üzerinde lehimlenerek kullanılan Edgewise braketler son yirmi yılda dental materyal teknolojisindeki hızlı gelişmeler sonucunda artık direkt bonding yöntemle dişler üzerinde konumlandırılmaktadır. Asitle pürüzlendirilerek yapılan bonding tekniği ile 6

13 mesh bazlı braketler intraoral kuvvetlere karşı koyabilecek yeterlilikte üretilmiş ve kısa zamanda yaygın kullanım alanı bulmuştur. 3.GENEL BİLGİLER Braketler 3.1 Geçmişten günümüze Kendinden Bağlanan (Self Ligating) Fonksiyonel ve estetik bir braket geliştirmek için yapılan çalışmalar, temelde paralel özellikler bulundurmalarına karşın, braket materyali, şekli, açı-tork özellikleri ve rotasyon yatenekleri açısından farklı braket gelişimine ve farklı braket sistemlerinin ortaya çıkmasına yani ark telinin braket slotuna bağlanan tipi braketler ve açılıp kapanabilen başka bir değişle bağlanmayan braketlerin (ligatürsüz) gelişmesine yol açmıştır. Zaman kazanımı,hasta konforu,plak kontrolü gibi iddia edilen birçok avantajın yanı sıra, tedavi verimliliğini belirgin bir biçimde arttırma iddiası ile de piyasaya sürülen KBB ler son yıllarda klinisyenlerden yoğun bir ilgi görmektedir. Ancak ark telinin brakete ligatür kullanılmadan, braketin üzerindeki bir mekanizma ile yerleştirilmesi düşüncesi aslında çok eskilere dayanmaktadır. Kendi üzerinde bir bağlama mekanizması taşıyan bir braketle ilgili ilk patent Boyd Band braket için Charles E. Boyd (9) tarafından 1933 yılında alınmıştır. Bundan kısa bir süre sonra James W. Ford,Ford Lock adını verdiği KBB tasarımı için bir patent almış ve kısa bir dönem Şikago daki Dee Gold Company tarafından piyasaya da sunulmuştur. Ancak bu ilk ticari olarak 7

14 üretilen KBB' nin yüksek üretim maliyeti ve kaba yapısı nedeniyle kısa bir süre sonra üretimden kaldırılmıştır. Aynı braket William F.Ford(10) tarafından tekrar pazara sürülmüş, ancak sadece Johnson ikiz tel tekniği için pazarlanmıştır. Erken dönemde bir diğer bir KBB denemesi, Russel(10) tarafından geliştirilen ve 1935 yılında J.Stozenberg(11) tarafından tanıtılan Russel Lock tır. Maalesef bu braket de ortodonti çevrelerinde yeterli ilgi görmeyi başaramamıtır. Ancak erken dönem ticari başarısızlıklar KBB lere olan ilgiyi azaltmamıştır. Ticari olarak piyasaya sunulamasalar dahi çok çeşitli KBB tasarımlar için patentler alınmıştr yılına gelindiğinde A.J. Wildman tarafından geliştirilen, kısmen de olsa ticari başarı elde edecek olan ilk KBB Edgelock (Şekil3.1.1) tanıtılmıtır(11). Ancak 1970 lerde elastomerik ligatürlerin piyasada geni kabul görmeye başlaması KBB lere ilginin sınırlı kalmasına neden olmuştur. Edgelock u, 1972 yılında tanıtılan ancak 1980 yılında ticari kullanıma sunulan Speed (Şekil3.1.3) ve Mobil-Lock (Şekil3.1.2) izlemiştir. Speed braketi G. H. Hanson(13) tarafından geliştirilmişve ilk aktif bağlanma, yani braketin teli aktif bir biçimde braket kanalına yerleştirmesi özelliğine sahip KBB olmuştur. 8

15 Şekil 3.1.1Edge lock brakaet Şekil3.1.2 Mobil lock 9

16 Şekil3.1.3 Speed braket Şekil3.1.4Boy band braket Erken dönemde bir diğer bir KBB denemesi, Russel tarafından geliştirilen ve 1935 yılında J.Stozenberg(13) tarafından tanıtılan Russel Lock tır.maalesef bu braket de ortodonti çevrelerinde yeterli ilgi görmeyi 10

17 başaramamıştır. Ancak erken dönem ticari başarısızlıklar KBB lere olan ilgiyi azaltmamıştır. Ticari olarak piyasaya sunulamasalar dahi çok çeşitli 1986 yılında E. Plethcer(13) tarafından geliştirilen ve A Company tarafından satışa sunulan Activia Bracket ( Şekil3.1.5) te maalesef ticari başarı elde edememiştir yılında Time ve bundan bir yıl sonra Damon SL1 (Şekil 3.1.6) piyasaya sunulmuştur yılında, Edgelock braketini de geliştiren A.J. Wildman tarafından Twinlock ( Şekil 3.1.7) tanıtılmıştır. Twin lock, 2000 yılında GAC firmasını In-Ovation izlemiştir. Şekil3.1.5 Activa 11

18 Şekil3.1.6Damon SL braket Şekil3.1.7 Twin Lock braket Bu tarihlerden sonra KBB lere artan ilgi sebebiyle neredeyse tüm firmalar KBB leri kataloglarına eklemişlerdir. Yeni tasarımlar birbirini izlemişve mevcut tasarımlar hızla geliştirilmiştir. KBB lerin çeşitli özelliklerinden yararlanarak daha verimli tedaviler yapılabileceği iddiaların öne süren üretici 12

19 firmalar ve klinisyenler aslında bu braketlerin topyekün bir sistem olduğunu öne sürmektedirler. Bu iddialar KBB leri son yıllarda modern ortodonti pratiğinin en popüler konularından biri haline gelmiştir. 3.2.Self ligating sistemlerin sınıflandırılması Pasif kilitli braketler Activa Kilitli Braket Sistemleri Activa braketleri ('A' Company, USA) ilk olarak 1986 yılında İrwin Pletcher (13) tarafından tasarlanmış ve 1991 de küçük değişikler yapılarak tekrar hizmete sunulmuştur. Activa braketleri, oynar kapaklı, kapatıldığı zaman slotu inç lik bir tüp haline gelen, yardımcı elemanlar için dikey slot ihtiva eden ve göreceli olarak geniş bir slot uzunluğuna (3,45 mm) sahip olan bir tekli kilitli braket sistemidir Braketin labial yüzünde, ark telinin gingivalinde yer alan yivin içerisine rotasyonla giren esnek bir kapakçık mevcuttur. Bu kapakçık kayarak kapandığı zaman mekanik olarak çok benzeyen bir molar tüp oluşturur. Bu kapakçık, ligatür tuckers, flat plastics ve Mitchell trimmer gibi sıklıkla kullanılan bir çok el aleti yardımıyla kapatılabilir ve açılabilir. Tüm braketlerin ark teli kanalının gerisinde yer alan dikey slotu, kalıcı bir boyayla boyanarak belirginleştirilmiştir. Anterior dişler için olan braketlerde, doğru braket konumlandırmaya yardımcı okluzal ve gingival çıkıntılar mevcuttur. Activa kilitli braketleri direkt bonding yöntemine uygun kaide içerdiği gibi,bantlara lehimlenebilen formları da mevcuttur (Şekil 3.1.5). 13

20 Ark telini slotta tutan kapakçığın kapalı ya da açık olduğu iki pozisyon vardır.braketin içerdiği vertikal slot, ektopik dişlerin ligatüre edilmesine ve rotasyonlu dişlerde sarmal yaylar (spring) kullanılmasına izin verir. Diş, braket slotuna ark teli yerleştirecek derecede seviyelendiği zaman, Activa braketinin kapakçığı, özellikle çok çapraşık dişlerde elastik tellerle ark teli distorsiyonu olmaksızın ark telinin slota yerleşimini sağlar. Ark telinin Activa slotuna yerleşiminin ve kapakçığı kapatmanın zor olduğu çok çapraşık dişlerde uyulması gereken birkaç pratik öneri vardır. Önce ark teli,bir amalgam fulvarı, ligatür pensi ya da Mitchell's Trimmer yardımıyla slota oturtulur ve kapakçık kolaylıkla kapatılır. Eğer diş çok rotasyonlu ve braket slotu, ark teli yerleştirmek için herhangi bir enstrüman kullanımına izin vermeyecek şekilde bitişik dişe çok yakınsa, ark teli üzerinde diş ipinden bir loop yapılarak tel oturtulur. Diğer bir yol ise çok rotasyonlu dişte önce kapakçık kapatılır, sonra seviyeleme arkı, diğer braketler slotlarına yerleştirilmeden önce kapalı braketin içerisinden geçirilir. Esas zorluk, köşeli ark telinin slota tam yerleştirilmesidir. Bunun için en iyi enstrüman, kapakçığı kapatmaya yardım eden özel Activa oturtma anahtarıdır. Ark telinin slota tam olarak oturabilmesi için hangi boyutta ark teli kullanılacağı konusunda klinisyenin aklına gelen bu sorulara en iyi cevap Activa braketleriyle, düşük elastisite modüllü kalın ark tellerinin (Nikel-Titanyum veya TMA)kalınlığının yavaşça artırılarak kullanılmasıdır(15) Wildman Twinlock Kilitli Braket Sistemi Wildman(15), 1972 yılında kendi ürettiği Edgelock kilitli braketi daha da geliştirerek 1998 yılında Wildman Twinlock sistemini ortaya koymuştur ve 14

21 bütünüyle değişen kendinden kilitli dizaynıyla, ikiz braketten beklenen tüm özellikleri yerine getirirken daha hızlı bir tedavi olanağı sağlamaktadır. Bu sistemin kilit mekanizması, herhangi bir enstrümana ihtiyaç duyulmadan kolay bir şekilde açılır ve kapanır. Kapakçık üzerine insizal yönde parmakla yapılacak küçük bir basınçla kolaylıkla kapanır.(şekil3.1.7) Mini Line adı da verilen bu braketler, insizogingival olarak çok küçük, ince ve dolayısıyla daha estetiktir. Braket slotunu kapatan klips düz bir yüzeye sahiptir. Bu klips, ark teli değişimi için bir çok kere açılıp kapanması sırasında meydana gelen yorulmayı engelleyen bir cep içerisine kayarak oturur ve kilitlenir. Bu kilit mekanizmasının önünde bir girinti mevcuttur. Doorstep adı verilen bu girinti ile çok fazla rotasyona sahip dişlerin bağlanmasında, özellikle ilk randevuda ark telinin slota oturtulamadığı durumlarda,elastik halkalar ya da paslanmaz çelik ligatürlerden yararlanılarak kullanılır. Wildman Twinlock braketi, ilk ark teli olarak ağız ortamının ısısıyla orijinal formuna dönme yeteneği olan bakır-ni-ti gibi hafızalı ve superelastik tellerle kullanıldığı zaman maksimum performansta çalışır. Wildman Twinlock braketinin tabanı, ortodontide kullanılan en son teknolojik ve avantajlı Optimesh XRT ile kaplandığından % 35 daha fazla bağlanma kuvveti meydana getirir(18). 15

22 Aktif kilitli braketler Speed Kilitli Braket Sistemi Speed braketi, (Strite Industries Ltd., USA) prototipi 1971 de Dr.Hanson(19) tarafından üretilen, 1980 de Strite Endüstri ve OREC şirketi işbirliğiyle tasarımı değiştirilen tekli aktif kilitli braket sistemidir. Speed sisteminin adı şu kelimelerin başharflerinden oluşmaktadır : Spring = Spring klipleri Precision= Hassas diş hareketi kontrolü Edgewise= Edgewise tekniğienergy= Enerji Delivery= Kuvvet dağılımı Genel olarak braketler beş ana kısımdan oluşmaktadır : 1. Braket gövdesi; en iyi şekilde ark teli bağlantısı sağlayan, yuvarlak, köşeli ya da Speed için özel olarak geliştirilen ark tellerini barındıran pretork lu ark teli slotunun yanı sıra, bir yardımcı slot ve bir de klipsin oturduğu slot, 2. Paslanmaz çelikten oluşan, kapalı ya da açık olmak üzere iki farklı durumda konumlanabilen spring klipsi, 3. Birinci düzen bükümlerini gereksiz kılan farklı kalınlıklarda iç-dış adaptörü, 4. Mantar şeklinde bir kanca, 5. Mikro tutuculu yapışma yüzeyi. 16

23 Şekil Speed Braketinin Bölümleri Mobil-Lock Kilitli Braket Sistemi Mobil-Lock Variable Slot Lock braketi (Forestadent, France) 1980 yılında ilk olarak Bonn Üniversitesi Ortodonti bölümü tarafından geliştirilen aktif kilitli braket sistemidir. (Şekil.3.1.2) Saat yönünde dönen, eksantrik milli bir anahtar yardımı ile kilitlenen değişken bir slotu (Okluzogingival boyutu ) mevcuttur. Kilidin açık ve kapalı pozisyonları dışında slot derinliğinin inç olduğu ve ark telinin maksimum hareketini sağlayan serbest kayma pozisyonu da bulunmaktadır. 17

24 Şekil Mobil-Lock Braketinin Kilit Pozisyonları Mobil-lock braketinin hem tekli, hem de iki adet aktif kapakçık içeren ikiz braket şekli mevcuttur. Aktif kapakçık, kırılma olasılığını en aza indirgemek için paslanmaz çelikten üretilmiştir. Ancak yine de kapakçık kırılırsa, ikiz braket kanatlarından faydalanılarak geçici bir süre geleneksel şekilde bağlanabilir. Bu durum tekli braket tipinde mümkün değildir Time Kilitli Braket Sistemi 1994 yılında ilk olarak W. Heisen(19) ve C. Schendell(19) tarafından üretilmeye başlanan Time Braket (Adenta GmbH., Germany) tekli, aktif kilitli braket sistemidir.time braket, CAD bilgisayar teknolojisiyle üretilmiş ve diğer bir çok braket çeşidinden farklı özelliklere sahip bir sistemdir. Braket tabanında tork içeren bu braketin, ark telini slot içerisinde tutan esnek bir spring klipsi mevcuttur. Bu spring klips, ark telinin slota bağlanma işlemini kolaylaştırırken aynı zamanda optimal rotasyon kontrolü sağlar. 18

25 Şekil Time braket Time braketin spring klipsi, modifiye edilmiş bir sond ya da bu braket için özel olarak geliştirilen enstrümanla kolaylıkla açılıp kapatılabilir. Ancak kullanılan sondun ucu, braketin açılması sırasında klipse uygulanan kuvvet artışı klipste kalıcı deformasyona sebep olmaması için mutlaka yeterli güçte, aynı zamanda özellikle üst lateral ve alt anterior dişlerin dar olan braket kanatlarına zarar vermemek için yeterli derecede inceltilmiş olmalıdır(15). Spring klipsin üzerinde, açma / kapama enstrümanın gireceği küçük bir delik mevcuttur. Basit bir rotasyon hareketi ile açılan klipsin, aşırı açılması ve dolayısıyla deformasyona uğramasını engelleyen, braket tabanında bir durdurucu mekanizma vardır. Klipsin kapatılması yine enstrüman yardımıyla, rotasyon hareketiyle karşıt yönde iterek gerçekleştirilir. Klips, hiçbir zaman tırnakla iterek kapatılmamalıdır.ancak klipsin herhangi bir hasar görmeden gingivale doğru açılması ve braketten ayrılacak duruma gelmesi durumunda, parmakla gingivalden uygulanacak kuvvetli bir basınçla klips yerine oturur. Eğer klips braketten ayrılırsa, geleneksel braket şeklinde kullanmak mümkündür. Daha 19

26 sonra eğer istenirse klips mezialden ya da distalden yatay bir hareketle ağız içinde tekrar yerine takılabilir In-Ovation Kilitli Braket Sistemleri In-Ovation kilitli braket sistemi (GAC Int. Inc.,USA) 2000 yılında üretilen,etkili bir tedavi için ark telinin slota tam olarak oturmasını sağlayan Krom-Kobalt'dan yapılan aktif bir klips ve rotasyon kontrolü için ikiz braket sistemine sahip bir braket sistemidir. Eşkenar dörtgen şeklinde ve dişin labial yüzeyinin konturundaki braket gövdesi diş üzerine yerleştirmeyi kolaylaştırmakta ve anatomik uyumu sağlamaktadır. Dört adet bağlama kanadı bulunan In-ovation braketi daha iyi bir rotasyon kontrolü ve yardımcı elemanların kullanılmasına (elastik, coil spring v.b) olanak verir. Horizontal yardımcı slot özellikle bölümlü arkların, özel uprighting spring ve rotasyon springlerinin kullanılmasına olanak verir. Düz yüzeyli yuvarlak küçük kanca şeklindeki mini post, yardımcı elemanların kullanımına olanak tanırken yumuşak doku irritasyonunu da elemine eder. Slot blocker, ark telinin braket slotundan uzaklaşmasını önlerken aynı zamanda ark teli klipsi aktive ettiğinde bile tork hareketine izin verir. Elastomerik ligatürler zamanla deforme olur ve tükürükte bir miktar çürürler.bu çürüme, mine yüzeyi ile arasında plak birikimi için cazip bir ortam yaratır. Aynı şekilde çelik ligatürler, keskin kenarlıdır ve bu kenarlarda plak birikimini artırırken hastayı rahatsız eder ve çapraz enfeksiyon riskini artırır. 20

27 In-ovation'daki aktif klips, plak birikimini azaltırken bununla ilgili mine diskolorasyonunu ve gingival enflamasyon riskini ortadan kaldırır Damon Kilitli Braket Sistemi İsmini geliştiren araştırıcıdan alan Damon SL ve Damon 2 braketleri ('A'Company, USA), pasif, ikiz kilitli braket sistemleridir. Damon (5) 'a göre kontrol,tedavi kalitesi ve etkinliğinin anahtarıdır. Daha konforlu ve hızlı diş hareketi elde etmek ve diş pozisyonunun kontrolü, kaliteli bir tedavinin standart ölçüleridir, böylece hasta başında çalışılan süreyi ve tedavi süresini kısaltmak mümkün olabilmektedir. Damon(5) 1998 yılında, Damon SL sistemin yüksek kalite tel ve braketlerle neredeyse sürtünmesiz olduğunu savunmaktadır. Hücre biyolojisi ve kemik, yumuşak doku ve kas fizyolojisine dinamik bir etki gösterdiğini, bu yüzden ortodonti uzmanların, klinik metodlarını değiştirip bu yeni sistemin avantajlarından yararlanmalarını açıklamıştır. Bu yeni teknoloji sitemini kısaca aşağıdaki gibisıralamıştır(12): Muazzam bir kontrölle kaliteli bir tedavi sağlamaktadır. Dişlerin hareketi süresince hasta konforunu sağlamaktadır. Çoğu hastaların tedavi süresini azaltmaktadır; 1. Dişleri daha hızlı seviyelemektedir. 21

28 2. Kayma mekaniğiyle daha fazla zaman kazanılmaktadır. 3. Bitim için daha az zaman gerektirmektedir. 4. Hastanın klinik gelişlerini azaltmaktadır. 5. Hastanın her ziyaretinde tedavi süresini kısaltmaktadır. 6. Tedavi seçeneklerini genişletmektedir. 7. Tedavi mekaniklerini kolaylaştırmaktadır. 8. Aygıtın daha temiz tutmak için rahat temizlenebilmesi. 9. Personelin çalışma mühitini ilerletmektedir. 10. Nüfusun büyük kısmını cazibe kılmaktadır (daha fazla yetişkin). Tüm bu amaçlara uygun olarak 2000 yılında üretilen Damon 2, 1996'da üretilen orijinal Damon SL braketinin daha geliştirilmiş, klinik kullanımı kolaylaştırılmış ve güvenliği artırılmış şeklidir. Düşük kuvvetli ark telleri ile diş hareketinde kan akımının minimum derecede kesintiye uğratılması tedavi süresini kısaltmakta, hastanın rahatsızlığını azaltmakta ve yetişkinlerin tedavi süresini çocuklarınkine yakın bir süreye indirmektedir. Damon 2' nin kapakçığı kolay açılır ve kapanır, sağlam, güvenli ve açma veya kapama esnasında net bir kliking sesi ile uyarıcı şekilde tasarlanmıştır. Braketin kendisinin damla şeklinde olması ve mekanizmanın kolaylığı hasta toleransını da beraberinde getirmektedir(12). 22

29 Şekil Damon SL ve Damon II Braketin Açılıp ve kapanmış pozisiyonu Yarı aktif braketler İnteraktif braketler olarak ta adlandırılan bu braket sistemi pasif kapaklı braketler sistemi içinde değerlendirilmektedir.pasif kapaklı sistemden farklı olarak kapak slot icindeki tele temas etmekte ve daha fazla sürtünme oluşturmaktadır.bu braket sistemi başlangıç tedavilerinde daha kücük ebatlarda tel kullanılmasına imkan vermektedir.aynı zamanda bu sistem; posteriorde pasif kapak kullanılırken, anterior bölgede sürtünmenin nispeten fazla ve hareketin daha cok istendiği durumlarda başarılı olduğu iddia edilmektedir(29). 23

30 Şekil Empower interactive braket sistemi 3.2.4Aktif ve Pasif Kilitli Braketlerin Karşılaştırılması Kilitli braketler açılıp kapanan komponent (açılıp kapanan kapakçıkları) içermektedir. Bu kapakçığın iki fonksiyonu vardır. Birincisi; düşük sürtünmeyle ark telini slotun içerisinde kilitlemek, ikincisi ise; rotasyonların, birinci, ikinci ve üçüncü düzen diş hareketlerinin mükemmel kontrolunu sağlayan ark teli üzerine hafif bir kuvvet uygulamasıdır. Başka bir deyişle ark telini tutmak veya kavramak için sürekli hareketli bir komponenet kullanan kilitli braket olarak tanımlanmaktadır. Daha sonraları yapılan başka bir sınıflandırma ise, braketin kapakçığının uyguladığı arkı oturtma kuvvetinin esas alındığı sınıflandırmadır (6). Aktif kilitli braket sisteminde ark teline uygulanan kuvvet sürekli iken, pasif kilitli braket sisteminde ise aralıklı kuvvet söz konusudur (Şekil 4.36). Buna göre kilitli braketler; aktif kilitli braket sistemi ve pasif kilitli braket sistemi olmak suretiyle iki grupta toplanırlar. 24

31 A-Aktif Kilitli Braket Sistemi B- Pasif Kilitli Braket Sistemi Pasif braketler, ark telini kavramak için rijid, hareketli bir komponent kullanır.pasif braketlerle diş kontrolü sadece braketin slotu ve ark teli arasındaki uyum ile belirlenir. Sonuç olarak, diş kontrölü genellikle ark teli tübü içine yerleşmiş tam boyut olmayan teller nedeniyle azalır. Tedavinin erken aşamalarında, diş kontrol seviyesindeki bu düşüşün etkisi nikel-ti tellerin gelmesiyle azalmıştır. Ancak, bu tadvinin ileri aşamalarında işlenmesi uygulanması zor bükülemeyen teller problem yaratabilir. Aktif braketler, ark telini kavramak için esnek bir komponent kullanır. Bu esnek komponent, ark telini ark teli slotunda sınırlar, enerji depolayabilir elastik eğilme ile (deflectionla) bu enerjiyi dağıtır. Bu nazik hareket dişe ve dişi destekleyen yapılara hafif ama sürekli bir kuvvet uygular, böylece kesin ve kontröllü hareket meydana getirir. Esnek komponentin homing hareketi, ark teli tamamıyla ark teli slotuna oturana dek braketin kendini ve ona bağlı olan dişi 3 boyutta yeniden yönlendirme yeteneği olarak tanımlanabilir(10). 4.KLİNİK DEĞERLENDİRMELER 4.1 Sürtünme kuvveti Sürtünme kuvveti, temas halindeki iki cismin birbiri üzerinde hareketi sırasında, temas yüzeyine teğet ve hareket yönüne zıt yönlü olarak ortaya çıkan direnç kuvvetidir (7). Sürtünme kuvveti f=μ.n şeklinde formüle edilir.formüldeki f sürtünme kuvvetini, μ sürtünme katsayısını, N ise temas 25

32 eden yüzeyler arasında oluşan ve hareket yönüne dik etki eden bastırılma kuvvetini (normal kuvvet) ifade etmektedir (8, 9). Herhangi bir materyal için sürtünme katsayısı sabittir ve yüzey pürüzlülüğüne, sertliğine veya katılığına bağlıdır (10). Karşılıklı materyallerin yüzey düzgünlüğü sürtünme katsayısını ve diş hareketini olumlu yönde etkiler. Sürtünme kuvveti, sürtünme katsayısı ve temas yüzeylerine dik olarak etkiyen kuvvetin toplamından elde edilir. Bir cismin diğerine karşı kayabilmesi için, uygulanan kuvvetin sürtünme direncini aşması gerekmektedir (11). Ortodontik tedavide sürtünme kuvveti sliding mekanikler kullanıldığı zaman ortaya çıkar. Seviyeleme ve çekim boşluklarının kapatılması gibi ark telinin braket slotları içinde kaymasını gerektiren ortodontik hareketler sırasında sürtünme kuvvetleri oluşur. Hareket sırasında statik ve kinetik olmak üzere iki farklı sürtünme kuvveti oluşur (9). 4.2 Statik ve Kinetik Sürtünme Statik sürtünme kuvveti, hareketi başlatmak için gerekli olan en düşükkuvvettir. Başka bir ifadeyle diş hareketinin başlamasını engelleyen kuvvettir(12). Kinetik sürtünme kuvveti ise cismin hareketi esnasında var olan sürtünmedir ve cismin hareketini sürdürebilmesi için yenmesi gereken kuvvet miktarıdır (7). Kinetik sürtünme miktarı her zaman statik sürtünme miktarından daha düşüktür (13,14). Ark teli boyunca oluşan diş hareketi, devamlı bir hareketten daha çok kısa adımlar şeklinde meydana geldiğinden,statik sürtünme kuvvetinin ortodonti mekaniklerine etkisi kinetik sürtünmeden daha fazladır (15) 26

33 4.3 Sürtünmenin Ortodontideki Önemi Optimum ortodontik kuvvet, minimum doku hasarıyla birlikte maksimum biyolojik cevap oluşturarak hızlı diş hareketini sağlayan en hafif kuvvet olarak tanımlanmaktadır (16). Günümüz ortodonti pratiğinde kullanılan sabit mekaniklerin çoğunda, dişler ve braketler bağlı oldukları ark telleri üzerinde optimum ortodontik kuvvet sayesinde kayarak hareket etmektedir. Bu kayma hareketi sırasında, braket ve ark teli ara yüzeyinde istenen diş hareketine paralel ancak zıt yönlü bir sürtünme direnci ortaya çıkmaktadır (17). Ortaya çıkan bu sürtünme direnci, ortodontik tedavinin süresini ve sonuçlarını doğrudan etkilemektedir. Sürtünme konusunda yapılan çalışmalar uygulanan optimum ortodontik kuvvetin, %12 den %60 a kadar değişen miktarlarının sürtünmeyle kaybedildiğini göstermektedir. Bu da klinik olarak ortodontik apareyin aktivasyonu ile elde edilecek diş hareketinin etkinliğini azaltmaktadır. Sürtünme, mevcut materyallerle de ortadan kaldırılamadığı için tek çare sürtünmeyi kontrol etmektir. Harekete karşı olan direncin sebepleri daha iyi yönetilir ve azaltılırsa, apareyin etkinliği de o kadar artar. Bu nedenlerdendolayı sürtünmenin ne olduğu, apareyin hangi özelliklerinin sürtünmeyi arttırdığı klinisyen tarafından kavranmalıdır.(18) Ortodonti pratiğinde tel ile braket arasındaki sürtünmeyi etkileyen faktörler genel olarak değerlendirildiğinde şu şekilde sıralanabilir: 1. Fiziksel ve mekanik faktörler 27

34 Ark teli özellikleri - Materyali, - Kesit şekli ve çapı, - Yüzey yapısı. Braket ve ark telinin ligasyon yöntemi Braket özellikleri - Materyali, - Braket oluk genişliği ve derinliği, - Braket oluğu yüzey yapısı, - Braket üretim yöntemi, - Braket reçetesi (prescription), - Braketin biçimi/boyutu. 2. Biyolojik faktörler Tükrük, Plak, Gıda birikintileri, Korozyon, Pelikül. 28

35 4.4 Self Ligating braketler(kendinden Bağlanan Braketler) ve sürtünme KBB ler söz konusu olduğunda, ortodontik sürtünmeyi belirleyen bu değişkenlerden birçoğunun KBB lerin lehine olduğu görülebilir. Bu nedenle KBB lerin sürtünme özellikleri ile ilgili en detaylı araştırılan ve bu sistemlerin savunucuları tarafından en çok dile getirilen konu olmuştur. Sonuçta KBB lerin konvansiyonel braketlere nazaran belirgin ölçüde düşük sürtünme değerleri olduğu birçok in-vitro çalışma ile gösterilmiştir: KBB lerin sürtünme özelliklerini inceleyen ilk çalışmalardan biri 1997 yılında Read-Ward ve ark(16) tarafından yayınlanmıştır. Read-Ward ve ark yaptıkları çalışmada, Mobil-lock, Activia ve SPEED KBB lerinin, 0.020, 0.019x0.025 ve 0.021x0.025 ark telleri ile 0, 5 ve 10 derece angülasyonda ve 0.5mm/dk hızda sürtünme özelliklerini konvansiyonel edgewise braketleri ile karşılaştırmışlardır. Araştırmacılar, sonuç olarak kendinden bağlanmalı braketlerde statik sürtünme değerlerinin belirgin derecede düşük olduğunu göstermişlerdir yılında Pizzoni ve ark(17), iki farklı konvansiyonel braketi, kendinden bağlamalı Damon SL ve SPEED braketleri ile 0, 3, 6, 9 ve 12 derece açılarda, ve x çelik ve TMA ark telleri ile 10mm/dk hızda sürtünme özelliklerini açısından incelemiştir.araştırmacılar sonuçta Damon SL braketinde en düşük olmak üzere kendinden bağlanmalı braketlerde sürtünmenin konvansiyonel braketlerden çok daha düşük olduğunu göstermişlerdir. Damon SL ve SPEED braketleri arasındaki sürtünme değeri açısından gözlenen farkı Damon braketinin ark telini pasif bir biçimde braket oluğu içerisinde tutmasına buna karşın SPEED braketinin 29

36 aktif klipsinin ark telini aktif olarak braket oluğuna bastırıyor olması ile açıklamışlardır. Araştırmacılar dikkat çektikleri bir diğer nokta ise özellikle lik ince ark telleri ile yaptıkları testlerde, angülasyon arttıkça konvansiyonel ve kendinden bağlamalı braketlerin sürtünme özeliklerinin git gide birbirine yaklaşmasıdır. Çalışmacılar bu sonuçları kilitlenme (binding) etkisine bağlamış ve bu etkinin braketin hangi tür bir metotla ark teline bağlandığından bağımsız olarak oluştuğunu iddia etmişlerdir. Yine 1998 yılında Thomas ve ark(19), kendinden bağlanan Damon SL ve Adenta Time braketlerini, elastik ligatürlerle bağladıkları iki farklı konvansiyonel edgewise braketi ile,0.014 nikel titanyum, çok sarımlı çelik, x nikel titanyum, x paslanmaz çelik ve x paslanmaz çelik ark telleri kullanarak, 0.05 mm/dk hızda, sürtünme özellikleri bakımından karşılaştırmışlardır. Braketleri 0 derece angülasyonda test eden çalışmacılar, kendinden bağlamalı braketlerin sürtünme yönünden daha belirgin derecede avantajlı olduğunu göstermişlerdir yılında Cacciafesta ve ark(20), kendinden bağlanan Damon II ve yine kendinden bağlanan polikarbonat Oyster braketini sürtünme özellikleri bakımından konvansiyonel braketlerle 0.016, x ve x çaplı nikel titanyum, paslanmaz çelik ve TMA ark telleri kullanarak 2,5mm/dk hızda karşılaştırmışlardır. Braketlere herhangi bir angülasyon vermeyen çalışmacılar, sonuç olarak Damon II braketlerinin belirgin ölçüde diğerlerinden daha düşük, polikarbonat esaslı kendinden bağlanan Oyster ve standart çelik edgewise braketinin ise benzer sürtünme değerleri verdiğini göstermişlerdir. Araştırmacılar angülasyonun sabit olduğu durumda sürtünen yüzeylerin materyal özelliklerinin sürtünme değerleri açısından belirleyici 30

37 olduğunu belirtmişler, ancak angülasyonların değiştiği durumlarda tellerin elastikiyet modülü-katılığı ya da binding-kilitlenme gibi faktörlerin devreye girmesi ile daha farklı sonuçlar elde edilebileceğini belirtmişlerdir(26) yılında Henao ve Kusy(20), SPEED, Damon II, In-Ovation ve Time KBB lerinin sürtünme özelliklerini, kendi geliştirdikleri özel kapanış bozukluklu typodont düzenekleri ile,değişik ark teli kombinasyonları ve değişik kapanış bozukluğu durumlarında incelemişlerdir. Farklı ark telleri farklı kapanış bozuklukları gibi birçok değişken üzerinden yaptıkları kapsamlı incelemeler sonucunda, özellikle ark telini braket oluğuna aktif olarak bastırmayan KBB lerin düşük çapraşıklık durumlarında ve küçük çaplı ark telleri ile birlikte kullanıldığında son derece düşük sürtünme dirençleri yarattığını belirtmişlerdir. Aktif klipsli KBB lerin bu durumlarda daha fazla sürtünme oluştursalar da yine de konvansiyonel braketlere nazaran belirgin derecede düşük sürtünme değerleri verdiğini göstermişlerdir.ancak kapanış bozukluğu arttırıldıkça, aktif ve pasif KBB ler arasındaki farkların ortadan kalktığını ve KBB lerin gösterdikleri belirgin sürtünmesel avantajların halen mevcut olsa da,git gide azaldığını belirtmişlerdir. Artan çapraşıklık ile, braket yapısı ve bağlama metodunun yanı sıra ark tellerinin boyutları, bindingkilitlenme etkileri, elastikiyet özellikleri gibi faktörlerin öne çıkmaya başladıklarını belirtmişlerdir. Tecco ve ark(20), 2005 yılında yaptıkları çalışmada Time Plus ve Damon II braketlerinin,nikel titanyum, paslanmaz çelik ve beta titanyum esaslı 5 faklı çapta ark teli ile sürtünmesini incelemiştir. Sağ ikinci premolar braketinden başlayarak sol ikinci premolar braketi ile son bulan 10 braketlik özel bir düzenek kurarak, klinik duruma yakın biçimde braketlere 31

38 angülasyonlar vermeyi amaçlamışlardır. Dikkat çekici biçimde yuvarlak ark telleri ile aktif bir kapak mekanizmasına sahip olan Time Plus braketinin, köşeli ark telleri ile ise Damon braketlerinin en düşük sürtünme değerlerini verdiğini gözlemlemişlerdir. Bununla birlikte her iki KBB in de tüm ark teli materyalleri ve ark teli çaplarında konvansiyonel braketlerden düşük sürtünme değerleri verdiğini göstermişlerdir yılında Hain ve ark(21) kendinden bağlanan Damon II ve Speed braketlerini, konvansiyonel elastik ligatürler, düşük sürtünmeli bir materyalden yapılmış özel elastik ligatürler ile karşılaştırmış, çalışmaları sonucunda düşük sürtünme özellikli materyallerden yapılmış ya da özel sürtünme azaltıcı maddelerle kaplanmış elastik ligatürlerin sürtünme özelliklerinin konvansiyonel elastik ligatürlerden farklı olmadığını belirmişleridir. Buna karşın KBB lerin her durumda elastik ligatürler ile bağlanan braketlerden belirgin derecede düşük sürtünme değerleri oluşturduğunu göstermişlerdir yılında yine Tecco ve ark(22), yaptıkları çalışmada31 Damon II, Time ve düşük sürtünmeli, kendinden bağlanan bir braketin kapağına benzer ön yüze sahip özel bir elastik ligatür olan Slide (Leone, Firenze, İtalya) ı sürtünme özellikleri bakımından konvansiyonel metotlarla bağlanmış konvansiyonel braketlerle karşılaştırmışlardır. İnce tellerde KBB lerin büyük ölçüde daha az sürtünme yarattığını, kalın köşeli tellerde ise Slide ligatürün belirgin olarak daha az sürtünme kuvveti oluşturduğunu göstermişlerdir(18). Ancak, yapılan in-vitro sürtünme çalışmaları ve bu çalışmaların sonuçlarından klinik sonuçlar çıkartılması beraberinde çeşitli tartışmaları doğurmuştur8. Bir kısım araştırmacı bu sürtünme çalışmalarının deneysel 32

39 yöntemlerinin yetersiz olduğunu ileri sürmüşlerdir(18). İddiayı öne sürenler, özellikle aynı mekanik özelliklere sahip fakat farklı sürtünme özelliklerindeki ark telleri ile yapılan in-vivo çalışmaları 34 örnek göstererek, laboratuarda in - vitro yapılan sürtünme çalışmalarının klinik şartlarla uyum göstermediğini savunmuşlardır. İn-vitro sürtünme çalışmalarının eksikliklerini: 1) Braket tel kombinasyonunun hızı için standart bir değer konulamamaktadır, sabit bir hız olsa dahi çok farklı düzenekler kullanılması dolayısıyla farklı çalışmaların sonuçlarını derleyerek bir yorum yapılması güçtür. 2) Birbirine sürtünen iki yüzeyin sürtünme hızları arada oluşan sürtünme kuvvetini belirleyen değişkenlerden biridir ve klinik hareket hızlarından çok farklı hızlarda yapılan sürtünme testleri klinik durumu yansıtamaz. Mevcut çalışmalar ortalama 1mm/ay olan diş hareketi hızından ile kat daha yüksek hızlarda(0,5-10mm/dakika) yapılmaktadır8 3) Zaman içerisinde braket ve ark teli üzerinde birikecek eklentilerin sürtünmeye etkisi35 bu düzeneklerde test edilmemektedir 4) Dişlerin oklüzal hareketlerini taklit etmek için kullanılan vibrasyon metotları henüz geçerliliğini kanıtlamamıştır, şeklinde ifade etmişlerdir. Düşük sürtünme değerleri ile ilgili bir diğer tartışma aktif ya da pasif bağlanma konusundadır. Genel olarak KBB ler iki temel grupta incelenebilirler. Aktif KBB lerde ark telini braket oluğuna aktif olarak bastıran bir mekanizma vardır. Pasif KBB lerde ise açma kapatma mekanizması ark teline temas etmeyen, mekanizma kapalı pozisyonda iken bir tüp gibi davranan braketlerdir. Damon, pasif kendinden bağlanan, In-Ovation ve 33

40 SPEED de aktif KBB lere örnek olarak verilebilir. Pasif KBB ler geniş bir tüp lümeni oluşturduklarından, özellikle tedavinin başlangıcında kullanılacak olan ince tellerle birlikte kullanıldığında son derece düşük sürtünme oluşturacakları ortadadır. Ancak lümen içerisinde çok geniş bir hareket alanına sahip olan bir telin diş hareketlerinde yeterli kontrol sağlaması da benzer şekilde mümkün olmayacak, yeterli 3 boyutlu kontrol sağlanması için çok daha büyük çaplı tellerin kullanılması gerekecektir. Tam aksine, aktif KBB kullanıldığında, teli braket oluğuna doğru iten mekanizma sayesinde pasif braketlere nazaran daha fazla sürtünme olmasına rağmen kontrol daha iyi sağlanacaktır. Ancak aktif ya da pasif sistemlerin bu farklı sürtünme ve 3 boyutlu kontrol özelliklerinin avantaj ya da dezavantajları, ya da tedavi verimliliğine etkisi ile ilgili bir çalışma, henüz literatürde mevcut değildir. Uzunca bir süredir kullanılmalarına rağmen KBB lerle yapılan klinik çalışmalaroldukça sınırlı sayıdadır. Bu çalışmaların çok az bir kısmı ileriye dönük (prospektif) ve kontrollü klinik çalışma sınıfına girmektedir. KBB ler hakkında bağımsız kaynaklarca yapılmış, herhangi bir klinik çalışma yayınlanmadan, üreticiler ve bu braketlerin savunucuları tarafından kanaate dayalı bilgilerle sınırlı vaka raporlarına ve kişisel deneyimlere dayanılarak oldukça iddialı savların bilimsel ortamlarda ortaya atılması son derece dikkat çekicidir 4.5 Ark Telinin Bağlanma Süresi KBB ler kendilerine özgün bağlanma mekanizmaları ve dizaynları ile hasta başında geçirilen sürenin azalmasına ve yardımcı asistan ihtiyacının da en aza inmesine sebep olmuşlardır (19). 34

41 Shivapuja ve ark.(22) yaptıkları çalışmada konvansiyonel yöntemle ligatüre edilen seramik braketlerle, aynı yöntemle ligatüre edilen S.S. braketler ve KBB' leri karşılaştırmışlar, seramik ve S.S. braketlerin en yüksek ark bağlama sürelerine sahip olduklarını saptamışlardır. Eberting ve ark.' nın (20) yaptıkları çalışmada, elastik ya da tel ligatürle bağlanmış braketlerle Damon braketlerin etkileri kıyaslanmıştır. Yazarlar tedavi süresi, hasta randevu aralıkları ve tedavinin kalitesini incelenmişlerdir.american Board of Orthodontics puanlaması kullanılmış ve buna göre Damon grubunun tedavi süresi daha kısa ve hasta ziyareti sıklığı da konvansiyonel braket grubuna göre daha az bulunmuştur(25). Nicholas ve ark.'(23) nın yaptıkları çalışmada, Damon 2 KBB ile konvansiyonel mini twin braketler arasında ark teli yerleştirme ve çıkarma süresinde anlamlı derecede fark bulunmuştur. Hasta başında geçirilen süre KBB' lerde çok daha kısa olup ark teli çıkarma ve yerleştirme süresi de kısa bulunmuştur. Bu çalışmaya benzer olarak Berger ve Byloff' (24) un yaptıkları çalışma, KBB' lerin konvansiyonel bağlama yöntemlerine göre ligatürlerin bağlanıp çözülmesinde daha hızlı oldukları ortaya çıkmıştır. Her bir ark için bu hız altı ile yedi kat daha az olmuştur. Bu çalışmalara ek olarak Maijer ve Smith(25) ise çalışmalarında KBB sistemlerindeki ligatürleme zamanının az olmasının, hastanın koltukta geçirdiği zamanın yanı sıra hastanın total tedavi süresini de azalttığını iddia etmişlerdir. 35

42 4.6.Ağrı Ağrı olgusu sabit ortodontik tedavi sırasında meydana gelen en önemli yan etkilerden biridir (21). Ortodontik tedavi süresince, hastaların %91 i ağrı şikayetinde bulunurken, bu hastaların %39 u ise her kontrol seansında ağrılarının olduğunu bildirmişlerdir. Sabit apareylerle tedavide, ark teli ile dişlere uygulanan kuvvet periodontal ligamentte sıkışma meydana getirmektedir. Periodontal dokular bu duruma akut enflamasyon ve ağrı şeklinde cevap vermektedirler. Ortodontik tedavinin erken dönemlerinde meydana gelen ağrı, hastaların tedaviye katılımlarının yanı sıra tedaviden beklentilerini de olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Yapılan histolojik çalışmalar, uygulanan hafif ortodontik kuvvetlerin daha etkili ve daha az travmatik olduğunu göstermişlerdir (26). Hastalardaki çapraşıklık indeksindeki artış, dişlere uygulanan ortodontik kuvvetin artmasına ve sonuç olarak hastanın hissedeceği ağrının artmasına neden olacaktır. Yapılan bir çalışmada,ortodontik tedavi sırasındaki ağrının başlangıç tedavisi dönemindeki ilk 24 saat içerisinde en yüksek noktaya ulaştığı, haftalar içerisinde de bu ağrının azalmaya başladığı bildirilmiştir(26). Dişlere uygulanan ortodontik kuvvetin miktarı, braket ile ark teli arasındaki sürtünme kuvvetinden etkilenmektedir. Oluşan bu sürtünme, ark teli ve braket materyallerinden, ark telinin boyutlarından ve ark telinin ligasyon yöntemlerinden doğrudan etkilenmektedir. Miles (28) ın yaptığı çalışmada farklı braket sistemleri ile hastaların ağrı seviyesi arasında bir ilişki bulunamamasını, seviyeleme başlangıcında 36

43 tam yuvarlak NiTi telin kullanılması nedeniyle slotlar içerisine daha rahat oturan telin, ağrı algısında anlamlı bir fark yaratmamasına bağlamıştır. Yazar,köşeli tellere geçildiğinde KBB lerle tedavi edilen hastalarda konvansiyonel braketlerle tedavi edilenlere göre ağrı algısında anlamlı bir artış meydana geldiğini bildirmiştir. Miles ve ark.'(28) nın yaptıkları çalışmada Damon 2 ve konvansiyonel Twin braketler, seviyeleme aşamasında karşılaştırılmıştır. Hastaların alt diş dizisinin bir tarafı Damon 2 ile diğer tarafı konvansiyonel Twin braketle yapıştırılmıştır. İlk ark uygulamasında ve ilk ark değiştirmesinden sonra hasta konforu incelenmiştir. Başlangıçta hastalar ikiz braketlerden şikayet etmişlerdir; 10 hafta sonra ilk ark değiştirildiğinde ise Damon braketlerde daha az ağrı duyulduğu ifade edilmiştir. Scott ve ark.(28) nın Damon 3 ve konvansiyonel braket uyguladıkları hastaların, birinci haftada ağrılarını değerlendirdikleri çalışmalarında, her iki braket tipi ile de doğan ağrı arasında bir fark bulamamışlardır. Buna karşılık Pringle ve ark(26). Damon 3 ve konvansiyonel Twin braketlerle yaptıkları bir çalışmada, seviyelemenin başlangıcından itibaren konvansiyonel ve KBB lerle tedavi edilen hastaların ağrı algıları arasında anlamlı bir fark bulmuş ve KBB lerin daha az ağrılı olduğunu iddia etmişlerdir. Benzer şekilde Tecco S ve ark(21). ise kendinden bağlanmalı ve geleneksel braket sistemi ile yaptıkları ortodontik tedavi sırasında hastaların hissettiği ağrı tipi ve sıklığını inceledikleri çalışmalarında; KBB sistemi ile tedavi edilen hastaların geleneksel braketler ile tedavi edilenlere kıyasla daha 37

44 düşük VAS değerleri skorladıklarını bildirilmişlerdir. Yazarlar, KBB lerin düşük sürtünme özelliklerinin, diş hareketlerinde ve buna bağlı olarak da hastanın hissettiği ağrıda olumlu etkilerinin olabileceğini bildirmişlerdir. Ayrıca, her iki braket tipi için de ağrı şiddetinin ilk gün en yüksek seviyelerde olduğunu ve bunun zamanla azaldığını bildirmişlerdir. 4.7 Plak akümülasyonu Ortodontik tedavi ile fonksiyonel ve estetik sonuçlar elde edebilmek için kullanılan apareyler ağız hijyenini olumsuz etkilemektedir ve özellikle sabit ortodontik apareylerin uygulanmasından sonra mikrobiyal dental plak birikimi sonucunda ağız hijyeni kötüleşmektedir. Yapılan birçok çalısmada, sabit ortodontik tedavi boyunca diseti dokusunda olusan iltihap gözlemlenmis ve sabit ortodontik tedavi gören hastaların disetlerinde görülen patolojik değişimlerin, sıklıkla diseti iltihabı, kanama,diseti büyümesi ve periodontal cep derinliginde artıs seklinde oldugu bildirilmistir(23) Sabit ortodontik aparey uygulamasından sonra bireylerin diseti sağlığında kötüleşme, mikrobiyal dental plak miktarında artıs ve diseti kanamasına eğilim sıklıkla gözlemlenmektedir. Ancak uzun dönemde gerçekleştirilen araştırmaların çoğunda, ortodontik tedavi ile birlikte dişetinde görülen değişimin geçici olduğu ve kalıcı hasar vermediği sonucuna varılmıştır. Yapılan bazı çalışmalarda, ortodontik tedaviden önce yeterli ağız bakım eğitimi verildiğinde sabit aparey uygulanmasından sonra mikrobiyal dental plak değerlerinde minimal artış meydana geldiği bildirilmiştir(23). 38