KARPAL TÜNEL SENDROMUNDA AKUPUNKTUR TEDAVİSİNİN KLİNİK VE ELEKTROFİZYOLOJİK BULGULAR ÜZERİNE OLAN ETKİSİ

Transkript

1 T.C. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÖROLOJİ ANABİLİM DALI KARPAL TÜNEL SENDROMUNDA AKUPUNKTUR TEDAVİSİNİN KLİNİK VE ELEKTROFİZYOLOJİK BULGULAR ÜZERİNE OLAN ETKİSİ Dr. Nuray BİLGE Tez Yöneticisi Yrd. Doç. Dr. Recep DEMİR Uzmanlık Tezi ERZURUM 2014

2 i İÇİNDEKİLER ONAY... iii TEŞEKKÜR... iv ÖZET... v ABSTRACT... vii SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ... ix ŞEKİLLER DİZİNİ... xi TABLOLAR DİZİNİ... xii 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER Median Sinir Anotomisi ( C5-T1 ) Karpal Tünel Anatomisi Karpal Tünel Sendromu Tarihçe Patogenez Epidemiyoloji Etiyoloji Klinik Belirti ve Bulgular Tanı Provokasyon Testleri Elektrofizyolojik Bulgular Radyoloji Ayırıcı Tanı Tedavi Konsevatif Tedavi Cerrahi Tedavi Akupunktur Tedavisi Akupunkturun Tarihçesi Geleneksel Çin Tıbbında Akupunkturla İlgili Kavramlar Meridyenler Ana Meridyenler... 30

3 ii Akupunkturda Ölçüler Akupuktur İğneleme Pratikleri Akupunktur Çeşitleri Akupunktur Noktası ve Özellikleri Akupunkturun Etki Mekanizmaları Akupunkturun Klinik Uygulamaları ve Karpal Tünel Sendromu GEREÇ VE YÖNTEM İstatistiksel İncelemeler BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER KAYNAKLAR EKLER EK 1. Çalışma Formu EK 2. VAS EK 3. Boston Karpal Tünel Sorgulama Anketi... 93

4 iii ONAY Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Başkanlığı nın tarih ve 366sayılı yazısı ile Karpal Tünel Sendromunda Akupunktur Tedavisinin Klinik ve Elektrofizyolojik Bulgular Üzerine Olan Etkisi konulu tez konusunun Araştırma Görevlisi Dr. Nuray BİLGE tarafından çalışılması uygun görülmüştür. Seçilen konu incelenmek üzere Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu Başkanlığı nca görüşülmüş ve tarih ve 3 sayılı oturumunun 3 nolu kararı ile etik kurallara uygun görülmüştür. Çalışma Dahili Tıp Bilimleri Bölüm Başkanlığı nca tarih ve 7 sayılı oturumunun 42 nolu kararı ile tez çalışması olarak kabul edilmiştir.

5 iv TEŞEKKÜR Öncelikle tezimin hazırlanmasında ve uzmanlık eğitimim süresince bana yardım ve katkıları olan tez danışmanım Yrd. Doç. Dr. Recep DEMİR'e, uzmanlık eğitimimde katkıları bulunan değerli hocalarım Prof. Dr.Hızır ULVİ, Prof. Dr Yalçın YILIKOĞLU, Prof. Dr. İbrahim İYİGÜN, Prof. Dr. Recep AYGÜL, Yrd. Doç. Dr. Lütfi Özel, Yrd. Doç. Dr. Gökhan ÖZDEMİR'e; Akupunktur gibi çok özel bilim dalıyla tanışmama vesile olan, tezimin hazırlanmasında katkıları olan ve öğrencilik yıllarımdan beri örnek aldığım değerli hocam Prof. Dr. Fatih AKÇAY'a; Beraber çalışmaktan zevk aldığım ve çok sevdiğim hepsi birbirinden değerli tüm asistan arkadaşlarım ve uzmalığını almış tüm saygıdeğer kıdemlilerime; Nöroloji klinik-poliklinik-yoğun bakım hemşirelerimiz, sekreterlerimiz ve personel arkadaşlarımıza; EMG ile ilgili yardım ve katkıları için başta Yakup KAVAZ olmak üzere teknisyen arkadaşlarımız Kubilay DADAK ve Selim KOÇLU 'ya; EEG teknisyen arkadaşlarımız Habibe YALÇIN, Hakan KAYA, Fatih KOÇAK'a; Tezimin hazırlanmasında büyük emeği geçen ve arkadaşlığımız süresince bana hep destek olan Yrd. Doç. Dr. Tuba DEMİRCİ'ye; Sevgili arkadaşlarıma; En büyük destekçim aileme; Umut ışığım canım oğlum Muhammed Hakan Bilge'ye; varlığını ve desteğini hep yanımda hissettiğim sevgili eşim Uzm. Dr. Fatih BİLGE'ye; Sonsuz teşekürlerimi sunarım. Dr.Nuray BİLGE

6 v ÖZET Karpal Tünel Sendromunda Akupunktur Tedavisinin Klinik ve Elektrofizyolojik Bulgular Üzerine Olan Etkisi Karpal tünel sendromu (KTS) en sık görülen tuzak nöropatidir ve median sinirin el bileğinde karpal tunel içinde kompresyonu sonucu meydana gelir. KTS'li hastalardaki klasik belirti elde median sinir dağılım alanında, özellikle geceleri ortaya çıkan parestezi (uyuşma, yanma, karıncalanma) ve ağrıdır. Hafif-orta düzeyde KTS'nin yönetiminde akupunkturun etkinliği, çelişkili sonuçları olan sınırlı çalışmalarda araştırılmıştır. Bu çalışmanın amacı, hafif-orta düzeyde karpal tünel sendromunun tedavisinde akupunkturun etkilerini değerlendirmektir. Bu çalışmada klinik ve elektromiyografi (EMG) ile hafif-orta düzeyde KTS saptanan hastalara ilk 2 hafta haftada 3 seans, sonraki 2 hafta haftada 2 seans ve her seans 30'ar dakika olmak üzere toplam 10 seans akupuntur uygulaması yapıldı. Akupunktur tedavisisinde pericardium (PC)-3, PC-6, PC-7 noktaları kullanılarak kuru iğneleme yapıldı. Hastalar tedavi öncesinde, tedavi sonrası birinci ve üçüncü ayında elektronörofizyolojik parametreler, parestezik şikayetler (uyuşma, yanma, karıncalanma), ağrı semptom varlığı, Visuel Analog Skala (VAS) ve Boston Skalası (semptom şiddeti ve fonksiyonel kapasite), Tinnel ve Phalen testi ile değerlendirildi. Katılım kriterlerini karşılayan 40 hastadan, 37'si çalışmayı tamamlayabildi ve sonuç için değerlendirildi. Tedavi sonrası, tedavi öncesine göre uyuşma ve karıncalanma semptomlarında, Phalen test pozitifliğinde istatistiksel olarak anlamlı düzelmeler mevcuttu (p<0,05). Akupunktur tedavi öncesine göre tedavi sonrası VAS skoru ve Boston semptom ölçeğinde 1. ve 3.ayda, Boston fonksiyonel kapasite skalasında ise tedavi sonrası 1.ayda ileri derecede anlamlı olarak iyileşmeler mevcuttu (p<0,01). Elektrofizyolojik parametreler arasında, median sinir distal motor latansı tedavi öncesine göre tedavi sonrası 3.ayda anlamlı şekilde düzelmişti (p=0,01). VAS skoru ve Boston fonksiyonel kapasite skalasında tedavi sonrası 3.ayda, tedavi sonrası 1.aya göre anlamlı olmayan artış saptanmıştı (p>0,05).

7 vi Sonuç olarak, hafif-orta şiddetli KTS'de PC-3, PC-6, PC-7 noktaları kullanılarak yapılan akupunktur tedavisinin; elektrofizyolojık bulgulara göre klinik bulgulardaki iyileşmede etkisi daha belirgindi. Anahtar Kelimeler: Karpal tünel sendromu, akupunktur, parastezik şikayetler, VAS, Boston skalası, elektrofizyolojik parametreler.

8 vii ABSTRACT The Effect of Acupuncture Treatment on the Clinical and Electrophysiological Findings in Carpal Tunnel Syndrome Carpal tunnel syndrome (CTS) is the most common entrapment neuropathy and occurs as a result of the compression of median nerve in wrist. The common symptoms in patients with CTS are pain and paraesthesia (numbness, burning and tingling) in the distribution of the median nerve, especially at nights. In the management of mild to moderate CTS, the effectiveness of acupuncture has been analyzed in limited number of researches having conflicting results. The purpose of this study was to evaluate the effects of acupuncture on the treatment of mild to moderate CTS. In this study, ten sessions (3 sessions in the first two weeks, 2 sessions in the latter two weeks; each lasting 30 minutes) were applied to the patients diagnosed as mild to moderate CTS both clinically and with electromyography (EMG). For acupuncture treatment, dry needling was done by using pericardium (PC)-3, PC-6 and PC-7 points. The patients were evaluated with electrophysiological parameters, paraesthesia complaints (numbness, burning and tingling), the presence of pain symptoms, Visuel Analog Scale (VAS) and Boston Scale (symptom severity and functional capacity), Tinnel and Phalen test before, one and three months after the treatment. Among 40 patients, 37 of whom met the participation criteria, completed the study and were evaluated for the results. In the companion of symptoms before and after treatment, it was seen that there was statistically significant recovery in the Phalen test positivity (p<0.05). In the first and third months, it was observed that there was advanced and significant recovery in Boston functional capacity scale in the first month (p<0.01). It was also determined that median nerve distal motor latency had better outcome in the 3rd month compared to before treatment in terms of electrophysiological parameters (p=0.01). It was determined that there was an insignificant increase in the 3rd month of treatment when compared to the 1st month of after treatment with respect to VAS score and Boston functional capacity scale (p>0.05).

9 viii As a result, it was determined that the effect of the acupuncture treatment by using PC-3, PC-6 and PC-7 points in mild to moderate CTS was more prominently effective in the clinical findings rather than electrophysiological findings. Key Words: Carpal tunnel syndrome, acupuncture, paraesthesia complaints, VAS, Boston scale, electrophysiological parameters.

10 ix SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ KTS DM TKL APB EMG BKAP DSAP mmdl msdl NCS MRG TENS MSS BE LE RES WHO=DSÖ VKİ VAS NIH Lu St Sp H Si UB B Kid GB Liv : Karpal tünel sendromu : Diyabetes Mellitus : Transvers karpal ligaman : Abductör pollicis brevis : Elektromiyografi : Birleşik kas aksiyon potansiyeli : Duyusal sinir aksiyon potansiyeli) : Median sinir motor distal latansı : Median sinir duysal distal latansı : Sinir ileti çalışması : Manyetik Rezonans Görüntüleme : Transkutanöz Elektriksel Sinir Stimülasyonu : Merkezi Sinir Sistemi : Beta endorfin : Lösin enkefalin : Retikülo endotelyal sistemi : Dünya Sağlık Örgütü : Vücut Kitle İndeksi : Vizüel Analog Skala : National Institute of Health=Ulusal Sağlık Örgütü : Lung : Stomach : Spleen : Heart : Small İntestine : Urinary Bladder : Bladder : Kidney : Gall Bladder : Liver

11 x PC(P) T(TB) Sj CV R Gv=Du : Perikard : Triple Warmer(üçlü ısıtıcı) : Sanjıao : Conception vessel : Ren : Governing vessel

12 xi ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil 1. Brakial Pleksustan Çıkan Sinirler Şekil 2. Median Sinirin Üst Ekstremitedeki Seyri Şekil 3. Median Sinirin El Bileğindeki Seyri ve Duyusal Dağılımı... 5 Şekil 4. Karpal Tünelin Enine Kesit Görünümü... 6 Şekil 5. Yin ve Yang Şekil 6. Akupunkturda Ölçüler Şekil 7. Akupuktur İğneleme Pratikleri Şekil 8. Phalen Testi Şekil 9. Tinel Testi Şekil 10. PC-3 (Quze) Şekil 11. PC-6 (Neıguan) ve PC-7 (Daling) Şekil 12. Hastaların Semptomlarının Dağılımı Şekil 13. KTS Derecesi Dağılımı Şekil 14. El tutulumu Dağılımı Şekil 15. Akupunktur Tedavi Öncesi Hastaların Phalen ve Tinel Test Pozitifliği Dağılımı Şekil 16. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1. Ay ve 3. Ay Uyuşma Semptomunun Dağılımı Şekil 17. Akupunktur Tedavi Öncesi ve Tedavi Sonrası 1. Ay ve 3. Ay Karıncalanma Semptomunun Dağılımı Şekil 18. Akupuntur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1. Ay ve 3. Ay VAS Skoru Dağılımları Şekil 19. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1. Ay ve 3. Ay Phalen Test Pozitifliği Dağılımları Şekil 20. Akupunktur Tedavi Öncesi İle Tedavi Sonrası 1. Ay ve 3. Ay Arasındaki Boston Semptom Şiddeti Dağılımı Şekil 21. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1. Ay ve 3. Ay Boston Fonksiyonel Kapasite Skalası Dağılımı Şekil 22. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1. Ay ve 3. Ay Median Sinir Distal Motor Latans Değişiminin Dağılımı... 64

13 xii TABLOLAR DİZİNİ Tablo 1. Sinir Zedelenme Derecelerinin Sınıflandırılaması... 7 Tablo 2. Hastaların Semptomlarının Dağılımı Tablo 3. Elektrofizyolojik Olarak KTS Derecesinin Dağılımı Tablo 4. Dominat-Nondominant-Bilateral El Tutulum Dağılımı Tablo 5. Phalen ve Tinel Testi Dağılımı Tablo 6. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1. Ay ve 3. Ay Uyuşma Semptomu Değişiminin Karşılaştırılması Tablo 7. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1. Ay ve 3. Ay Uyuşma Semptomu Değişiminin Grup İçi İkili Karşılaştırılması Tablo 8. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1. Ay ve 3. Ay Karıncalanma Semptomu Değişiminin Karşılaştırılması Tablo 9. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1. Ay ve 3. Ay Karıncalanma Semptomu Değişimin Grup İçi İkili Karşılaştırılması Tablo 10. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1. Ay ve 3. Ay Yanma Semptomu Değişiminin Karşılaştırılması Tablo 11. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1.Ay ve 3.Ay Ağrı Semptomu Değişiminin Karşılaştırılması Tablo 12. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1.Ay ve 3.Ay VAS Skorlarınndaki Değişimin Karşılaştırılması Tablo 13. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1.Ay ve 3.Ay VAS Skoru Değişimin Grup İçi İkili Karşılaştırılması Tablo 14. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1. Ay ve 3. Ay Phalen ve Tinel Test Pozitifliğindeki Değişimin Karşılaştırılması Tablo 15. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1. Ay ve 3. Ay Phalen Pozitifliğindeki Değişiminin Grup İçinde İkili Karşılaştırılması Tablo 16. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1. Ay ve 3. Ay Boston Semptom Şiddeti ve Fonksiyonel Kapasite Skalası Dağılımları Tablo 17. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1. Ay ve 3. Ay Semptom Şiddetinin Grup İçi İkili Karşılaştırılması... 61

14 xiii Tablo 18. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1. Ay ve 3. Ay Fonksiyonel Kapasite Skalasının Grup İçi İkili Karşılaştırılması Tablo 19. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1.Ay ve 3.Ay Median Sinir Motor Distal Latans, Amplitüd ve Hız Karşılaştırması Tablo 20. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1. Ay ve 3. Ay Median Sinir Motor Distal Latans Değişiminin Grup İçi İkili Karşılaştırılması Tablo 21. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1. Ay ve 3. Ay Median Sinir Duyusal Distal Latans, Amplitüd ve Hız Değerlendirmeleri Tablo 22. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1. Ay ve 3. Ay 4.Parmak Median Sinir Duyusal Distal Latans, Amplitüd ve Hız Değerlendirmeleri... 65

15 1 1. GİRİŞ VE AMAÇ Median sinirin el bileğinde karpal tunel içinde kompresyonu sonucu meydana gelen tabloya "karpal tünel sendromu (KTS)" denilmektedir (1). KTS en sık görülen tuzak nöropatidir (2,3). Kadınlarda erkeklere göre daha sık görülür. Genellikle yaşlarında oluşur (4,5). KTS'li hastalardaki klasik belirti elde median sinir dağılımı alanında (ilk üç parmak dördüncü parmağın radyal yarısında), özellikle geceleri yada tekrarlayan zorlayıcı el hareketleri ile ortaya çıkan ve elin sallanması veya pozisyonunun değiştirilmesi ile hafifleyen parastezi (uyuşma, yanma, karıncalanma) ve ağrıdır. Tenar kaslarda zayıflık ve atrofi daha çok uzun süreli KTS li olgularda görülen geç dönem bulgularıdır (1,2,6,7). KTS'ye neden olan çok sayıda hastalık gösterilmiş olmakla birlikte KTS, olguların çoğunda idiopatik olarak ortaya çıkmaktadır. KTS etiyolojisinde, kas ve tendon anomalileri, gut tenosinoviti, ramatoid artrit, diyabetes mellitus (DM), amiloidoz, akromegali, miksödem, obesite, gebelik, sarkoidoz, mesleki nedenler gibi birçok neden yer almaktadır (1). KTS tanısında ilk adım öykü ve fizik muayenedir. Klasik KTS tanısı klinik uygulamada genellikle bir ya da daha fazla semptom varlığı ve tanısal provaktif testlerin sonuçlarına göre konur. Elektrodiagnostik çalışmalar klinik olarak KTS tanısını doğrulamada ve diğer nöropatilerin varlığını tesbit etmede değerlidir (1,7). KTS konservatif yöntemlerle veya cerrahi olarak tedavi edilir. Konservatif yöntemler içinde atel kullanımı, steroid olmayan antienflamatuar ilaç kullanımı, karpal tunel içine kortikosteroid injeksiyonu, fizik tedavi modaliteleri (ultrasond,transkutanöz Elektriksel Sinir Stimülasyomu (TENS), iyontoforez, lazer), tendon ve sinir kaydırma egzersizleri, aktivite veya meslek modifikasyonu, B6 vitamin kullanımı yer almaktadır (6).Ayrıca akupunktur ve yoganın da KTS'de semptomları azalttığı gösterilmiştir (8).

16 2 Akupuntur Çince de "Chen-Chiu" denen ve batıdaki karşılığı "acus-iğne, puncture-batırma"deyimlerinden türetilmiş olan ve çeşitli hastalıkların tedavisinde meridyenlerin geçtikleri bölgelerde yerleşmiş belli noktalara iğne batırılarak yapılan eski bir Çin tedavi metodudur (9). Akupunktur çeşitli romatizmal hastalıklar ve ağrılı durumlar (artritler, boyun omuz üst ağrıları, siyatalji), nörolojik hastalıklar (periferik nöropatiler, başağrıları, trigeminel nevralji, fasial paralizi, vertigo, menier hastalığı, serebrovasküler hastalıklar, parapleji, poliomyelit, epilepsi) psikiyatrik hastalıklar (psikosomatik hastalıklar, şizofreni, ilaç bağımlılıkları) ve diğer birçok hastalığın tedavisinde kullanılmaktadır (10,11). Bununla birlikte, günümüzde akupunkturun KTS tedavisinde etkinliğine dair kesin bir kanıt mevcut değildir. Yang ve ark yılında KTS tanılı 77 hastanın tedavisinde oral streoid ve akupuntur uygulayarak yaptıkları randomize kontrollü çalışmada, hafif-orta dereceli KTS'de akupunkturun düşük doz oral steroid tedavisi kadar etkili olduğunu göstermişlerdir (12). Sim ve ark. akupuntur ve akupunktur benzeri tedavilerin KTS tedavisindeki etkinliği araştırmak amaçlı 6 adet randomize kontrollü çalışmaların sonuçlarını derleyerek yaptıkları çalışmada akupunturun steroide üstün olduğu, fakat akupunturun KTS'nin semptomatik tedavisinde cesaretlendirici olmakla beraber; akupunturun KTS için tedavi edici değeri olup olmadığını değerlendirmek için daha titiz çalışmalar yapılması gerektiği sonucuna varmışlardır (13). Bu çalışmada klinik ve elektrofizyolojik olarak hafif ve orta şiddette KTS tanısı alan hastalarda manuel vücut akupuktur tedavisinin klinik ve elektrofizyolojik olarak etkinliğinin araştırılması amaçlanmıştır.

17 3 2. GENEL BİLGİLER Median sinirin el bileğinde karpal tünel içinde kompresyonu sonucu meydana gelen klinik tabloya KTS denilmektedir (1) Median Sinir Anotomisi ( C5-T1 ) Median sinir C5-T1'i içermekle birlikte ana olarak C6 köklerilerinden orjin alır ve brakiyal pleksusun lateral ve medial kordların birleşmesi ile oluşur (14). Şekil 1. BrakialPleksustan Çıkan Sinirler (15). Lateral kord C6-C7 liflerinden gelir ve başparmak ile tenar kabartıya (C6), işaret parmağına (C6-C7), orta parmağa (C7) duyusal lifler; proksimal median inervasyonlu ön kol kaslarına motor lifler sağlar (Şekil 1).

18 4 Medial kordu kompanenti C8-T1 liflerinden oluşur ve yüzük parmağının lateral yarısına (C8) duyusal lifler; el ve distal median innervasyonlu ön kol kaslarına motor lifler sağlar (16). Şekil 2. Median Sinirin Üst Ekstremitedeki Seyri (15). Median sinir brakial pleksustan ayrıldıktan sonra kolda brakial arterin yanında dal vermeksizin dirseğe kadar ilerler. Dirsekte antekubital fossada pronator teres kasının derin ve yüzeyel başları arasından geçerken pronator teres, fleksör karpi radiyalis, palmaris longus ve fleksör digitorum süperfisiyalis kaslarına giden dallar verir. Pronator teres kasını geçtikten sonra saf motor bir sinir olan anterior interosseöz dalını verir. Bu sinir de fleksör pollisis longus, 2. ve 3. parmağın fleksör digitorum profundus ve pronator kuadratus kaslarına giden dallar verir (Şekil 2). Fleksör digitorum süperficialis ve profundus arasında ilerleyerek bileğe kadar gelen median sinir, bilekte karpal tünel

19 5 içinde fleksör digitorum süperficialis tendonlarının radyal tarafında yüzeyel olarak ilerler. Karpal tünel içinde en yüzeyel olarak yerleşmiş yapı median sinirdir. Median sinirin palmar kutanöz dalı median sinirden ön kolun 1/3 distal bölümünde transvers karpal ligamanı delerek ayrılır, tenar bölgenin derisini inerve eder (17). Karpal tüneli geçtikten sonra median sinir motor ve duyusal dallara ayrılır. Motor dal birinci ve ikinci lumbrikalleri ve rekurren motor dal ile tenar kasları (abduktör pollicis brevis, opponens pollisis ve fleksör pollisis brevis yarısını) innerve eder (16). Rekürren motor daldaki varyasyonlar cerrahi girişim için önemlidir. Örneğin; karpal tünel içindeyken median sinirden ayrılabilir ve volar karpal ligamanı penetre ederek tenar kaslara doğru ilerleyebilir. Duyusal sinirler başparmağa giden digital sinir, işaret parmağının radyal tarafına giden digital sinir ve ortak digital sinirden oluşur. Ortak digital sinir de işaret parmağı, orta parmak ve yüzük parmağının lateral yarısınna dallar verir (18) (Şekil 3). Şekil 3. Median Sinirin El Bileğindeki Seyri ve Duyusal Dağılımı (19) Karpal Tünel Anatomisi Karpal tünelin sınırı el bileğindeki proksimal fleksiyon çizgisi ile başlar ve distalde 3. metakarpın kaidesi düzeyinde sonlanır (20). İçinden 9 tane fleksör tendon ve

20 6 median sinir geçmektedir ki bu tendonların 4 tanesi fleksör digitorum superficialis, 4 tanesi fleksör digitorum profundus ve 1 tanesi de fleksör pollicis longusdur (Şekil 4). Karpal tunelin arka ve yan yüzleri el bileği kemikleri ve bunları çevreleyen eklem kapsülü tarafından oluşturulur. Karpal tunelin palmar duvarı ya da çatısı transvers karpal ligaman (TKL) veya fleksör retinakulum ve tenar, hipotenar kasların distal aponörozu ile oluşturulur. TKL mm arası kalınlıktadır (21). Şekil 4. Karpal TünelinEnine Kesit Görünümü (15). Karpal tünelin proksimal ve distal uçları açıktır. Tünelin iki ucunun açık olmasına karşın belirgin bir sıvı basınç düzeyi vardır. El bileğinin nötral pozisyonu karpal tünel basıncının en düşük düzeyde olduğu durumdur. Basınç fleksiyonda iki buçuk kat ve ekstansiyonda iki kat artış gösterir (22). Karpal tünel sendromunda tünel içi basınç belirgin olarak artar (23). Yapılan çalışmalarda karpal tünel içi basıncı normal gönüllülerde 2.5 mmhg iken KTS'li hastalarda 32 mmhg olarak bulunmuştur (24) Karpal Tünel Sendromu Median sinirin el bileğinde karpal tünel içinde kompresyonu sonucu meydana gelen klinik tabloya KTS denilmektedir (1).

21 7 KTS'li hastalarda özellikle geceleri ya da tekrarlayan zorlayıcı elhareketleri ile belirginleşen elde median sinirin dağılım alanında (ilk üç parmak ve dördüncü parmağın radial yarısında), parestezi (uyuşma, yanma, karıncalanma) ve ağrıdır. Parestezi ve ağrı elin sallanması veya pozisyonunun değiştirilmesi ile hafifler ve lezyonun proksimaline; ön kola, omuza ve boyna da yayılım gösterebilir. Elde beceriksizlik olması veya küçük objelerin sık sık düşürülmesi sık görülen diğer bir belirtiledir. Tenar kaslarda zayıflık ve atrofi daha çok uzun süreli KTS'li olgularda görülen geç dönem bulgularıdır (1,2,6,7,21) Tarihçe İlk kez 1854 yılında Paget tarafından distal radius fraktürü olan bir hastada median sinir kompresyon olgusu bildirilmiştir (25). Moersh, 1938 yılında spontan sinir basısının ilk tanımlamasını yapmıştır ve sendroma şimdiki adını vermiştir (26). KTS'nin median nöropatinin en yaygın nedeni olarak algılanması Phalen in 1950 de yayınlanan (27), çalışması ile olmuş, ancak bu hastalığın etyoloji, tanı ve tedavisinin anlaşılması yine Phalen'in 1966 yılında yayınlanan, KTS'nin tanı ve tedavisindeki 17 yıllık deneyimlerini aktardığı çalışmasıyla başlamıştır (28) Patogenez Periferik sinir, akut ya da kronik travmaya uğradığı zaman üç farklı lezyon meydana gelebilir. Bunlar; Seddon sınıflamasına göre nöropraksi, aksonotmezis ve nörotmezis dir (15,22). Sinir zedelenme derecelerinin sınıflandırılması Tablo 1 de gösterilmiştir. Tablo 1. Sinir Zedelenme Derecelerinin Sınıflandırılaması (29) Hızlı fizyolojık reversbl blok Lokal demiyelinizan bloğu Nöropraksi Aksonal iletim bloğu Wallerian dejenerasyon Aksonometsiz Nörometzis Akson kesilmiş, endonöryum sağlam Akson ve endonöryum kesilmiş, perinöryum sağlam Sadece epinöryum sağlam Sinir gövdesinin tam kesisi Gilliat (1975) Seddon (1975) Sunderland (1978)

22 8 Periferik sinir hücresinin waller dejenerasyonu, aksonal dejenerasyon ve segmental demiyelinizasyon olmak üzere başlıca üç tip zararlanma modeli söz konusudur. Waller dejenerasyonu; periferik sinirin aksonunun herhangi bir yerinde herhangi bir nedenle (travma, infarktüs, uzamış veya şiddetli baskı gibi) hasarlanması ve bütünlüğünün bozulması sonucunda oluşan zararlanmadır. Aksonun kesintiye uğradığı yerin distalinde akson ve ardından çevresindeki miyelin kılıf dejenere olur, makrofajlarla fagosite edilir. Aksonun hasar yerinin proksimalinde kalan kısmı ve periferik sinir hücre gövdesi sağlam kalır. Periferik sinir hücresinin aksonu kesintiye uğradığında Waller dejenerasyonunun gelişimi belirli bir zaman alır. Bu süre 4-11 gün arasında değişir. Akson ne kadar distalde kesintiye uğrarsa Waller dejenerasyonu o kadar erken gelişir. Waller dejenerasyonunda ilk günlerde aksonun hasarın distalinde kalan kısmı elektrikle tamamen normal olarak uyartılabilir. Daha sonra hasar yerinin aksonun ucuna mesafesine göre değişen bir süre içinde, sinirin uyarılabilirliği azalır en çok 11 gün içinde sinir uyarılamaz hale gelir. Motor sinirlerde ise sinir uyarımını takiben kastan alınan yanıt, nöromüsküler kavşağın periferik sinirden iki gün daha önce dejenere olması nedeniyle, hasarın en geç dokuzuncu gününde kaybolur.sinir kılıfının devamlılığının korunmuş olması halinde, dejenerasyonu takiben sinir, hasarlandığı yerin distaline doğru günde yaklaşık 1 mm hızla rejenere olur. Aksonun kesintiye uğrayan kısmından distale doğru rejenere olan kısım aksonun ilk haline göre daha ince miyelinlidir ve internodal aralıklar daha kısadır. Aksonal dejenerasyon; periferik sinir hücre gövdesinin veya aksonunun hasarı söz konusudur. Nedeni çoklukla metabolik veya toksikdir. Rahatsızlık ya periferik sinir hücre gövdesini doğrudan etkileyen bir nedenle (poliomiyelit gibi) olabileceği gibi aksonun bütününü etkileyen bir nedenle (bazı sitostatik ilaçların aksonal transportu engellemesi sonucu olduğu gibi) de olabilir. Periferik sinir hücresi canlılığını yitirdiyse artık geri dönüş yoktur. Eğer neden, aksonun bütünlüğü bozulmadan ortadan kaldırılırsa akson haftalar aylar içinde fonksiyonuna kavuşabilir. Eğer aksonun bütünlüğü bozulduysa Waller dejenerasyonunda olduğu gibi, yavaş bir rejenerasyon süreci izler. Prognozu en kötü olan zararlanma tipidir.

23 9 Segmental demiyelinizasyon; miyelinli sinir liflerinde, periferik sinir aksonunda bir hasar olmaksızın etrafındaki Schwann hücresinde ve/veya miyelin kılıfında hasar söz konusudur. Demiyelinizasyon, herediter nöropatilerde olduğu gibi tüm sinir boyunca olabilir veya edinsel demiyelinizan durumlarda (Guillain-Barré Sendromu veya Kronik inflamatuvar demiyelinizan polinöropati gibi) belirli bir sinir segmentinde söz konusu olabilir. Miyelin, yenilenebilir bir yapıdır. Bu nedenle, nedeni ortadan kalktığında, demiyelinizasyon tümüyle geri dönüşü olan bir süreçtir. Demiyelinizasyonu takiben 15 gün ile 6 ay arasında remiyelinizasyon tamamlanır. Bununla birlikte, remiyelinize olan segmentlerde miyelin, öncekine göre daha ince ve internodal aralıklar daha kısadır (21). KTS'nin patofizyolojisinde genel olarak üzerinde durulan düşünce, median sinirin karpal tünelde mekanik kompresyon ve iskemi sonucunda hasarlandığıdır. İskemik değişiklikler ve uzun süren mekanik basınç kombinasyonu miyelin kılıfta değişikliklere neden olur (3). Kronik basıya maruz kalmış hayvan sinirleri ile insan sinirlerindeki histolojik çalısmalarda basının şiddet ve süresine göre myelin kılıfındaki Ranvier boğumunun retraksiyonundan, segmental demiyelinizasyon ve Wallerian dejenerasyona uzanan değişik lezyonlar saptanmıştır (30). Hastalığın patofizyolojisinde fasyal kompartmanlardaki basınç ve sıvı volümünün etkileri yer almaktadır ve segmental demiyelinizasyon ve remiyelinizasyonun olduğu nöropraksi ile karakterizedir. İntranöral mikrosirkülasyonda değişiklikler, aksonal transportta bozulma ve vasküler geçirgenlikte değişiklikler vardır. Tüm bunlar ödem oluşumuna ve sinyal iletiminde bozulmaya neden olurlar (2). Karpal tünel sendromlu hastaların tenosinovyumlarında yapılan araştırmalarda KTS nin etyolojisinde ilerleyici bir ödem ve fibrozisle sonuçlanan, enflamatuvar olmayan bir iskemi reperfüzyon travmasının varlığı gösterilmiştir (31).

24 10 Karpal tünel içindeki yapıların oranlarındaki bir değişiklik tünel içindeki doku basıncını kritik düzeylere yükselterek dokuda yer alan yüzeyler arasındaki potansiyel hareketliliği azaltabilir veya dokuya olan kan akımını bozabilir. Vasküler geçirgenlik ve doku beslenmesindeki bozulmalar ödem oluşturarak sinir fonksiyonunda bozulmaya ve dokunun hareketliliğinde azalmaya neden olur (32) Epidemiyoloji KTS en sık görülen tuzak nöropatidir (1). Genel popülasyonda KTSprevalansı %3.8 olarak hesaplanmıştır (33). Populasyon bazlı bir çalışmada semptomatik KTS'nin sinir ileti çalısmalarıyla %3 oldugunu göstermistir. Bu da klinisyene basvurmayan bir KTS hasta topluluğu varlığını düsündürmektedir (34). Prevalansı kadınlarda %9.2, erkeklerde %0.6'dır (35). Kadınlarda erkeklere göre 3 kat daha fazla görülür. Amerika Birleşik Devletleri'nde yapılan bir taramada en belirgin prediktif faktörün ırk olduğu görülmüştür. Beyaz ırkta KTS 1.8 kez daha sık görüldüğü bildirilmiştir (36,37). Genellikle yaşlarında oluşur. Prevalans yaşla artar (1,6). KTS cerrahisi de dünyada en çok yapılan el ameliyatıdır (38). KTS sendromunda hastaların %65 kadarı bilateral olarak etkilenir (39). Bilateral olgularda dominant el genellikle daha önce ve daha şiddetli olarak tutulurken tek taraflı tutulum olan olgularda da sıklıkla dominant el tutulur (2,1,37) Etiyoloji KTS'ye neden olan çok sayıda hastalık gösterilmiş olmakla birlikte KTS, olguların çoğunda idiopatik olarak ortaya çıkmaktadır (1). KTS etiolojisinde yer alan durumlar (1): 1. Kas ve tendon anomalileri 2. Gut tenosiniviti 3. Romatoid artrit

25 11 4. Diyabetes mellitus 5. Amiloidoz 6. Sarkoidoz 7. Gebelik 8. Obesite 9. Kemik ve yumuşak doku tümörleri 10. Akromegali 11. Miksödem 12. Kanamalar 13. Osteoartrit 14. Kemik kırıkları (radius distal uç kırığı) 15. Yaralanma sonucu nedbe dokusu oluşumu 16. Median arter trombozu 17. Polimiyaljiya romatika 18. Multipl miyelom 19. Mukopolisakkaridoz 20. Mukolipidoz 21. Oral kontraseptif kullanımı 22. Hemodiyaliz 23. Enfeksiyonlar (Tüberküloz, Gonore, Lyme, Rubella) Mesleki nedenler: Ellerin sürekli kullanımını gerektiren, müzisyenler, daktilograflar/sekreterler, marangozlar, demirciler, hizmetçi kadınlar, halı dövenler, terziler, diş hekimleri, sekreterler gibi meslek gruplarında gözlenen kronik süreç (17,40) Klinik Belirti ve Bulgular KTS klinik seyir olarak üç döneme ayrılabilir: Subklinik dönem: Bu dönemde hastanın hiç bir yakınması yoktur. Ancak sinir ileti çalışmaları ile tuzağa uğrayan bölgede lokal iletim yavaşlaması saptanır. Örneğin sağ elinde KTS olan bir hastada asemptomatik sol elde bilek kanalı boyunca lokalize

26 12 sinir iletim yavaşlaması saptanabilir (41). Bunun terside görülebilir. Aksonal KTS'lerde rutin sinir ileti çalışmalarında anormallik olmadığı halde intermittan veya persistan semptomlar görülebilir. Sensori ultran distal testle (SUDT) ve klinik takiple bu durum tespitedilmiştir (42). Ağrı ve parestezi dönemi: KTS'li hastalarda genellikle elde median sinir innervasyonlu parmaklarda, parestezi ya da ağrı şikayeti vardır. Parestezi ve ağrı şikayetleri daha çok geceleri ortaya çıkar ve eli sallamakla veya pozisyonunu değiştirmekle azalır. Bu semptomlara ek olarak araba kullanmak, kitap tutmak veya örgü örmek gibi belirli aktivitelerle sıklıkla kötüleşir. Hastalarda mediyan sinir inervasyonlu tenar kaslarda motor güçsüzlük ve/veya duyusal bozukluğa bağlı olarak küçük objeleri tutmada güçsüzlük ya da beceriksizlik şikayetleri de olabilmektedir (21,32,16). Ağrılar sinirin anatomik innervasyon alanının dışına, proksimaline ve omuza kadar yayılabilir. Yüzük parmağının ulnar innervasyonlu kısmının salim kalması ile pleksopati ve radikülopatiden ayrılabilir (41). Elde paresteziler nedeniyle geceleri sık uyanma KTS için karakteristik olup bu nedenle nokturnal akroparestezi olarak adlandırılır (16). Phalen, inaktivite nedeniyle fleksör sinovyumdaki vasküler staza bağlı olarak gece şikayetlerinin oluştuğu teorisini öne sürmüştür (21). Nörolojik bulgular dönemi: Bu dönemde KTS'de lokalize demiyelinizasyonun artışı ve aksonal dejenerasyonun eklenmesi ile sinirin innerve ettiği alanda kas parezisi ve atrofiler, deride hipoestezi ve anestezi gibi belirtiler karşımıza çıkar. Sıklıkla nörolojik bulguların şiddeti arttıkça, ağrı ve parestezilerin de giderek azaldığı saptanır (43). Hastalardamedian sinir inervasyonlu tenar kaslarda motor güçsüzlük ve/veya duyusal bozukluğa bağlı olarak küçük objeleri tutmada güçsüzlük ya da beceriksizlik şikayetleri de olabilmektedir (32,21,16).

27 Tanı KTS tanısı, hastanın öyküsüyle birlikte fizik muayenesi sonucunda konulan klinik bir tanıdır (22). Klasik KTS tanısı klinik uygulamada genellikle bir ya da daha fazla semptom varlığı ve tanısal provakatif testlerin sonuçlarına göre konur. Elektrodiagnostik çalışmalar klinik olarak KTS tanısını doğrulamada ve diğer nöropatilerin varlığını tespit etmede değerlidir (1,7). Klinik muayenede öncelikle median sinire bası yapabilecek el bileği düzeyinde kırık sekeli, romatoid artrit gibi bağ dokusu hastalıklarına sekonder şekil bozuklukları ve yer kaplayan kitle aranır (17,22,44). KTS li olgularda standart duyu muayenesi, sinir basısının derecesine ve diğer etmenlere bağlı olarak %20-50 oranında normal kalabilir. Ayrıca median sinir palmar dalının karpal tünele gelmeden önce mediyan siniri terk etmesi nedeniyle KTS de tenar bölge derisinin duyumu normal bulunur. En belirgin duyu yitimi 2. ve 3. parmakların ön yüzündedir. En sık ve en erken görülen 3. parmakta hipoestezidir. Elin 5. parmağı ile 4. parmağın ulnar yüzü normal kalır. Bu şekilde sınırlı kalan duysal yitimler, median sinirin içinde seçici fasiküler grup tutuluşu ile açıklanır (45). Tenar kaslarda zayıflık ve tenar atrofi daha çok uzun süreli KTS'li olgularda görülen geç dönem bulgularıdır. Daha erken olarak tenar atrofi olmadan abduktor pollicis brevis kas gücünde azalma görülebilmektedir. KTS'nin tanısında fizik muayenede provakasyon testleri, median sinir duyu ve motor değerlendirmesi yapılmaktadır. Duyu değerlendirmesi için Semmes-Weinstein monofilaman (SWM) testi, vibrasyon testi ve iki nokta ayrımı testleri yapılmaktadır. Motor değerlendirmede abduktor pollicis brevis (APB) ve opponens pollicis kas güçlerine, inspeksiyonla tenar atrofi olup olmadığına bakılmaktadır (21,1) Provokasyon Testleri Phalen Testi: Bilek fleksiyon testi olarak da bilinir. Hasta, 60 saniye boyunca ön koluna dikey olacak şekilde el bileğini 90 derece fleksiyonda, başparmak ve

28 14 parmaklarını ekstansiyonda tutar. Bu süre içinde elde median sinir dağılım alanında parestezi olması pozitif olarak kabul edilir. Bu pozisyonda iken median sinir TKL ve hemen yakınındaki fleksör tendonlar arasında kompresyona uğrar (46). KTS'de Phalen testi ile % 80 oranında pozitif yanıt elde edildiği bildirilmiştir. Phalen testi, KTS tanısı için % 68 oranında sensitif, % 73 oranında spesifik bir testtir (47). Tinel Testi: Bilekte karpal tünel üzerine vurularak uygulanır. Bu sırada distalde, median sinir dağılım alanında parestezi olması pozitif olarak yorumlanır. Tinel bulgusu sinirin kompresyon nöropatisinde olur. Fakat kısmi veya tam sinir kesileri ve nöroma alanlarında da oluşabilir (7,32). Tinel testi KTS li olguların % 45 inde pozitif bulunmuştur. Tinel belirtisi, KTS için % 50 oranında sensitif, % 77 oranında spesifik bir testtir (47). Ayrıca tüm KTS lilerin % 93 ünde pozitif bulunan Flick testi, hastanın semptomları azaltmak için güçlü bir şekilde elini hızla hareket ettirdiği sallama belirtisidir (48) Elektrofizyolojik Bulgular EMG (elektromiyografi) labaratuvarına en sık gönderilme nedeni KTS dir (49). Çoğu vaka ağrıların şiddetli oluşu sebebiyle erken devrede hekime başvurur ve objektif nörolojikbulgu bu devrede bulunmayabilir. Bir EMG laboratuvarına KTS tanısı şüphesiyle gelen vakaların %37 sinde objektif klinik patolojik bulgu saptanmamış ve %63 vakada objektif kriterlerle klinik tanı konulabilmiştir (50). Halbuki elektrofizyolojik yöntemler objektif olarak % oranında kesin olarak KTS tanısına vardıracak niteliktedir (51). KTS tanısı için elektrodiagnostik çalısmalar yüksek oranda sensitif ve yüksek oranda spesifik bulunmustur. Amerika Elektrodiagnostik Tıp Akademisi nin 2002 yılında özel durumlar için önerilen elektrodiagnoz rehberinde KTS için tanı yöntemi önermistir. Son olarak 2000 yılında gözden geçirilen 1993 teki yayınlarını baz alarak hazırlanmıstır KTS için önerilen tanı yöntemi şu şekildedir:

29 15 -Bilekten uygulanan mediyan duysal sinir ileti incelemesi cm uzaklıktan olmalı, sonuç anormalse semptomatik olan ekstremitedeki diğer en yakın duysal sinirileti incelemesi ile karşılaştırılmalıdır (Standart). -Eğer başlangıçtaki mediyan duysal sinir ileti incelemesinde ileti uzaklıgı 8cm den büyük ise ve sonuç normalse; daha kısa mesafeden (7-8 cm) mediyan duysal ve mikst sinir iletisi yapılır, ulnar sinir ile karsılaştırılır veya aynı ekstremite üzerinde median duysal ileti, radial veya ulnar iletiyle karşılaştılır ya da aynı ekstremite üzerinde karpal tünelden yapılan mediyan duysal veya mikst sinir ileti çalışması proksimal (ön kol), distal (parmaklar) sinir ileti çalışmalarıyla karşılaştırılır (Standart). -Median sinirin tenar kas üzerinden ölçülen motor ileti incelemesi ve semptomatik ekstremite üzerinde distal latansı da içeren baska bir sinirde çalışma yapılmalıdır. -Median motor sinir distal latansın (2. lumbrikalden) ulnar motor sinir distal latansı (2.interosseos) ile karşılaştırması, median motor terminal latans indeksi, bilek avuç içi arasında yapılan mediyan motor sinir iletisi, mediyan motor bileşik kas aksiyon potansiyeli (BKAP), bilek avuç içi arasındaki ileti bloğunu saptamak için amplitüdlerin oranı, ileti bloğunu ölçmek için bilek ile avuç içi duysal aksiyon potansiyelinin amplitüd oranı ve karpal tünel boyunca kısa segment (1 cm, inkremental sekilde) ileti çalışması yapılır (Opsiyonel). -C5-T1 arasındaki spinal köklerden inerve olan kas gruplarının iğne EMG si yapılır. Semptomatik ekstremite de mediyan sinirle innerve olan tenar kasları da içermelidir (Opsiyonel) (52). KTS tanısı için kullanılan sinir ileti incelemeleri : 1.Rutin sinir ileti çalışmaları - Median duyusal sinir ileti incelemesi - Median motor sinir ileti incelemesi

30 16 2.Sinir ileti incelemelerinin kendi aralarında kıyaslanması - Median -ulnar palmar mikst latanslarının kıyaslanması (ortodromik ) -Yüzük parmağından kayıtla median- ulnar duyusal latansların kıyaslanması (antidromik) -İkinci lumbrikal ve ikinci interosse den kayıtla median-ulnar motor latansların kıyaslanması -Başparmaktan kayıtla median-radial duysal latansların kıyaslanması (antidromik) 3.Segmenter sinir ileti incelemeleri Rutin sinir ileti çalışmaları: Rutin median duysal ve motor iletiler KTS tanısı için en yaygın kullanılan tekniklerdir. Median duysal inceleme anomaliyi motor incelemeden genellikle daha önce ortaya koyar. Median duyusal sinir aksiyon potansiyeli (DSAP)'nin distal latansı ve amplitüdü, BKAP'nden daha düşüktür bazen DSAP'lar akson kaybı (veya bazen segmental demiyelinizasyona bağlı belirgin ileti bloğu) olduğunda elde edilemez (49). Motor sinir ileti çalışmaları: BKAP distal latansı, KTS'de motor lif tutulumunu değerlendirmede önemli bir parametredir. Duyusal çalışmalarda olduğu gibi, aktif elektrot ile uyarı yeri arasındaki mesafe standartize edilmelidir. Birçok labaratuvarda 8 cm'lik bir mesafe benimsenmiştir. Bu mesafe ile elde edilen 4,2 msn'den daha uzun latans değerleri, genellikle KTS'ye işaret eder (53). Bu uzama bazı vakalarda 10.0 msn'yi geçebilir. Bununla beraber olguların % unda median motor distal latans (mmdl) uzaması normal limitler içinde kalır. Bu tip vakalardan bazısında her iki mmdl ölçümü ile lezyonlu tarafta belirgin bir fark bulunursa yine KTS lehine bir bulgu olarak düşünülebilir. Her nekadar ön kol motor iletim hızının normal kalması tanı için önemli bir bulgu ise de bazı vakalarda normal limitler altına düşen yavaşlamalarla karşılaşılabilir. Bu durum genellikle mmdl çok uzamış vakalarda görülür. Böyle bir

31 17 durumda EMG'ci çok dikkatli ve kuşkulu olmalıdır. Çünkü bu proksimal yavaşlama, distal kompresyonun bir sonucu olarak retrograd bir bozukluğu yada bilekte maksimal çaplı motor liflerin muhtemel bloğunu gösterebileceği gibi, başka sebeplere de bağlı olabilir. KTS ile birlikte; kompresyon yeri proksimalde tuzaklanma veya diyabet gibi sistemik bir hastalığın subklinik polinöropatisinin bir belirtisi olabilir. Bu durumlarda ve KTS şüphesi olan bütün vakalarda sistematik olarak ipsilateral ulnar siniri ve kuşku duyulduğu takdirde bacak sinirlerini de incelemek gerekebilir. Böylece KTS ile birlikte bir subklinik polinöropati ortaya koyabilir (50). Motor iletilerin KTS tanısında sensitivitesi düşüktür (%64-82) (51). Etkilelen tarafta amplitüd azalması, median sinirin aksonal lezyonuna vaya karpal tünelde bir iletim bloğuna (sinir seyri boyunca belli bir lokalizasyona özgü olmayan) işaret eder (53). Duyusal sinir ileti çalışmaları: Duysal ileti çalışmaları KTS tanısında daha duyarlıdır. Parmak-bilek segmentinden kaydedilen duyusal ileti hızı ve DSAP'lar %63-%97,8 tanı koydurucudur (51). KTS'de genellikle ilk olarak DSAP'lar etkilenirler. Avuç ortasından ve karpal tünel proksimalinden uyarılarak elde edilen DSAP'ların karşılaştırılması yararlı bir yöntemdir. Genellikle ikinci parmağa yerleştirilen yüzük elektrot ile avuç orta noktası arası mesafe için 7 cm ve daha sonra avuç ortasından karpal tünel proksimaline doğru bir 7cm daha (toplam 14 cm ) verilir. Ancak, median siniri karpal tuneli katedecek kadar uyarmak önemli olduğundan, daha da uzun bir mesafe vermek gerekebilir. Her labaratuvarın kendi normal standartları olmasına rağmen, genellikle karpal tüneli kapsayan parmak bilek segmenti için, 44 m/sn'nin altındaki hızlar yavaş kabul edilir (53). Normalde yüzeyel elektrodlarla bilekten kaydedilen DSAP amplitüdü 15 mikrovolt altına düşmez. KTS'de ise sıklıkla amplitüd 15 mikrovolt altına düşmektedir. Median sinir duyusal distal latans (msdl) süresi 3.7 msn yi geçer ve polifazik, düzensiz sinir potansiyelleri kaydedilebilir (50). Avuç ortasından normal DSAP elde edilmesi, yavaşlamanın sadece karpal tünelde olduğunu gösterir, ancak orta ve ağır olgularda waller dejenerasyonu sonucu

32 18 distal DSAP'de etkilenebilir. Median DSAP, aynı parmaktaki ulnar DSAP ile de karşılaştırılabilir. İki duyusal latans arasındaki farkın 0,5 msn'den daha fazla olması, KTS'ye işaret eder. Etkilenmiş tarafta amplitüd azalması, median sinirin aksonal lezyonuna (sinir seyri boyunca belli bir lokalizasyona özgü olmayan) veya karpal tüneli kapsayan segmentte bir iletim bloğuna (proksimal amplitüt distal avuç ortası amplitüdün %50'sinden düşük ise) işaret edebilir. Sağlam taraf median duyusal amplitüdü ile karşılaştırıldığında, %50'yi aşan amplitüd farkı, anlamlı sayılır (53). Sinir ileti çalışmalarında karşılaştırma testleri Median motor ve duyusal distal latanslarının KTS tanısı için yeterince sensitif olmadığı aşikardır. Yanlızca bu ölçümlere güvenmekle, önemli sayıda (üçte bire varan) özellikle semptomları belirli el aktivitesi ile belirginleşen ılımlı KTS hastalarını saptamada başarısız olunacaktır. Bu durum yüksek sensitivitede ve rutin median duyusal ve motor çalışmalarından daha spesifik çeşitli sinir ileri çalışmaları (NCS) tasarlanması ile sonuçlanmıştır. Bu teknikler aşağıdaki yaklaşımlardan bir veya ikisine birden dayanmaktadır. Karpal tüneldeki median sinir kısa segmentinin ileti zamanının ölçümü: Esası KTS'de median sinirin yavaş ileten segmentinin genelikle çok kısa olmasıdır. Eğer bu kısa segment, bilek ile işaret parmağı arasındaki gibi daha uzun bir sinir segmentine katılırsa hafif anomali sinirin geriye kalanının normal iletisi ile seyreltilerek, hafif ve erken KTS vakalarında normal limitlerinde kalabilen etkilenmemiş ileti zamanı (yani latansı) sonucunu verebilir. Median distal latans ile aynı el radial veya ulnar sinirden elde edilen distal latans karşılaştırması Bu dahili karşılaştırma testlerinde median sinir ileti değerleri kesin ifadelerden çok, göreceli olarak belirtilmiştir. Aynı zamanda hastalar kendi kontrolleri olarak hizmet vermiş, ısı ve mesafe gibi sinir ileti çalışmalarını etkileyen değişkenler sabit tutularak distal latans kıyaslamasına izin verilmiştir.

33 19 KTS tanısında en yaygın kullanılan dahili karşılaştırma testleri aşağıda anlatılmıştır. Bu işlemlerin çoğu semptomatik hastalarda anormal bulgular verir. Buna rağmen KTS tanısı için altın standart olmaması bu testlerin tahmini değerlerinin, senstivite ve spesitivite tesbitini engeller. Bu sensitif tekniklerin birlikte uygulanması KTS tanısındaki elektrodiyagnostik inceleme testlerinin tanısal verimin yaklaşık %95'lere yükseltir. 1-Bilek ve yüzük parmağı arasında (dördüncü parmak) median-ulnar duyusal latans farkı Bu çalışmada median ve ulnar duyusal distal latans, dördüncü parmak kayıtlı olarak kıyaslanmıştır. Teknik antidromik olarak yapıldığında 11ile 14 cm uzaklıkta tepe latans farkı 0,4 msn'ye eşit veya üstünde ise anormaldir. Tek dezavantajı yüzük parmağının duyusal innervasyonundaki çeşitlilik nedeniyle median ve ulnar DSAP'ların düşük amplitüdlü olabilmesi ve uyarılmasındaki güçlüktür. 2-İkinci lumbrikal/interossei kayıtlı median-ulnar latans farkı: Bu motor çalışmada median sinir ikinci lumbrikal kas kayıtlı distal motor latansı ile ikinci interossei kayıtlı ulnar motor latansı karşılaştırılır. Eğer standart 8-10 cm'lik eşit mesafe her iki sinir içinde kullanılırsa, median-ulnar distal latans farkının 0,6 msn'ye eşit veya daha fazla olması KTS ile uyumludur (49). Bazı kaynaklarda bu farkın >0,4 msn den uzun olmasının %73-98 duyarlı olduğu bildirilmiştir (54). 3-Median -ulnar palmar latans farkı (palmar çalışma): Trans-palmar mikst sinir ileti şalışmaları avuç ve bilek arasında median sinirin fokal yavaşlamasını göstermeyi amaçlar. Anormal kesin değerler KTS tanısı için ilk zamanlarda tatminkar bir gösterge olarak sayıldıysa da palmar uyarı ile median ve ulnar latansın kıyaslanmasının daha sensitif ve spesifik olduğu kanıtlanmıştır. Median sinir ikinci ve üçüncü metakarplar arası midpalmar'dan; ulnar sinir dört ve beşinci metakarplar arasından uyarılmıştır. Kayıt mid-palmdaki katodun 8 cm proksimalinde median ve ulnar sinirlerden bilek üzerinde yapımıştır. Önceki raporlarda KTS tanısı için

34 20 median-ulnar palmar farkın 0,2 msn'ye eşit veya daha fazla olması önerilmiş ancak son çalışmalarda yanlış pozitif sonuç önleme amacıyla farkın 0,4 msn'ye eşit veya daha fazla olmasının tanının onaylanması için gerektiği vurgulanmıştır. Palmar çalışmaların KTS'li semptomatik elde yaklaşık %80 anormal olduğu hesaplanmıştır. 4-Bilek ve başparmak arasında median-radial duyusal latans farkı Bu teknik median sinirin distal duyusal latansı ile radial sinir latansının başparmak kayıtlı olarak karşılaştırılmaktadır cm'lik mesafede tepe latans farkı 0,4 msn'ye eşit veya daha fazla olması anormal olarak değerlendirilir. Bu inceleme KTS'li ellerde yaklaşı %80 anormaldir. Diğer başka testlerde savunulmakta olup fakat hiçbirinin KTS için üstün veya spesifik olduğu kanıtlanmamıştır ve lokalize edici değerleri yoktur. Bu durum fibrilasyon potansiyelleri, myokimi veya tenar kaslarda kronik nörojenik değişiklikler ile ulnar minimal F dalga latansı ile karşılaştırıldığında median minimal F dalga latansında uzama değerlendirmelerini de içermektedir (49). Segmental sinir ileti incelemeleri santimleme çalışmaları Bu çalışmalar Kimura tarafından tanımlanmış olup antidromik olarak işaret veya orta parmak kayıtlı midpalm'dan distal ön kola 1 cm'lik artışlarla median sinirin seri uyarımından meydana gelir. KTS'li hastalarda bir veya iki bitişik segmentte 0,4-0,5 msn'den fazla ani latans uzaması görülür. Bu genellikle distal bilek çizgisinin 2 ile 4 cm distlalinde oluşur, son bahsedilen TKL orjinine karşılık gelir. Zaman alması ve hataya açık (ölçüm hatası ve volüm kondüksiyonu) olmasına rağmen duyusal çalışmalar semptomtik ellerin %80'ninden fazlasında lezyon tam olarak lokalize eder. İğne EMG KTS'li hastalarda iğne EMG incelemesinin iki hedefi vadır;

35 21 1. Tenar kasları aksonal kayıp veya aktif denervasyon delili bakımından değerlendirmek. Artmış spontan aktivite ve fibrilasyon potansiyelleri devam eden aksonal kayıp ile uyumludur; cerrahi müdahale için güçlü bir endikasyon oldukları uzun zamandır farz edilmektedir. Büyük MUAP (motor ünit aksiyon potansiyeli)'lar ve katılımda azalma aksonların kronik kaybının akla getirmektedir. Myokimik boşalımlar bazen KTS'li hastaların tenar kaslarında, özellikle kronik aksonal kaybı olanlarda görülür. 2. El uyuşması yada ağrının servikal radikülopati gibi diğer nedenlerini dışlamak. Bu nedenle KTS'li hastalarda iğne EMG APB'e ek olarak pronator teres biceps ve triceps kaslarınıda içermelidir (49). şöyledir: KTS nin şiddeti (hafif, orta, ağır)' ni belirlemede yaygın olarak kullanılan klavuz a.hafif: Median duyusal sinir iletiminde yavaşlama var, ve/veya median duyusal amplitütde kıyaslanan değere göre %50 iyi aşmayan bir azalma var (Motor tutulum yok). b.orta: Median sinir duyusal ve motor yavaşlama var, ve/veya DSAP amplitüdün kıyaslanan değere göre %50 yi aşan bir azalma var. c.ağır: Motor yavaşlama var ve median DSAP alınamıyor veya motor yavaşlama ile birlikte tenar kasların iğne incelemesinde aksonal hasar bulguları var (53) Radyoloji Travma sonrası kırıkları tespit etmek için ve karpal kemiklerin değerlendirilmesi için direk grafi yararlı olabilir. Yanlış kaynama, kemik travması gibi direkt grafi ile görülemeyen bulguları göstermek ve karpal tünelin kesitler şeklinde yüzey alanını ölçmek için bilgisayarlı tomografi kullanılmaktadır (55). Masraflı bir prosedür olduğu için Manyetik Resonans Görüntüleme (MRG) KTS tanısında sık kullanılmaz. Genellikle KTS serbestleştirme operasyonu sonrasında düzelmeyen hastalarda tuzaklanma yerinin belirlenmesi veya yer kaplayan lezyonların tespitinde faydalanılmaktadır (45).

36 Ayırıcı Tanı KTS'nin ayırıcı tanısında: 1. Yüksek median mononöropati: Median sinir bilek dışında diğer anatomik düzeylerde de kompresyona uğrayabilir. Öykü, fizik muayene ve elektrodiagnostik çalışmalar median sinir kompresyon düzeyleri arasında ayrım yapmaya yardımcı olur. Bilek dışındaki en sık tuzaklanma sendromları dirsekte olmaktadır. Bu düzeyde median sinir suprakondiler spur veya Struthers ligamanı ile kompresyona uğrayabilir, fibröz lacertus altında sıkışabilir, fleksör digitorum süperfisiyalisin başları arasında sıkışabilir, pronator teres veya anterior interosseöz sendromu şeklinde karşımıza çıkabilir (2,32). Humerus kemiğinin medial epikondilin 5-6 cm proksimalinde gaga şeklinde bir kemik çıkıntısı olabilir. Buna suprakondüler mahmuz denir. Bu çıkıntı üzerinden bir ligament medial epikondile uzanır. Brakiyal arter ve vende bu ligamanın altından geçer. Bu ossöz çıkıntı ve ligamana genis bir popülasyon içinde % oranında rastlanmıştır. Buna karşın median sinirin bu bölgede basısı oldukça nadirdir (56). Median sinir dirseğin proksimalinde Struthers ligamanı ile kompresyona uğradığında tüm duyusal dağılımları, ön kol ve el kasları etkilenir. Dirsek düzeyindeki sinir iletim çalışmaları normal olabilir. Ancak suprakondiler spur veya Struthers ligamanının proksimalinden uyarı verildiğinde elektrofizyolojik bozukluklar olduğu görülür. EMG'de median sinir inervasyonlu tüm ön kol kaslarında tutulum olduğu görülebilir. Dirsek düzeyindeki sıkışmada klinik muayenede pronator teres haricindeki median inervasyonlu ön kol kaslarında güçsüzlük olduğu görülebilir. Sinir ileti çalışması dirsek düzeyinde yapıldığında bozulmuş olarak bulunabilir. Fakat bilek düzeyinde yapıldığında normal olarak bulunur. Anterior interosseöz sinir sıkıştığında duyusal bozukluklar olmaz. Ancak ikinci ve üçüncü parmak fleksör digitorum profundus kaslarında ve fleksör pollicis longusta güçsüzlük olur. Buna bağlı olarak muayenede düzleşmiş çimdik bulgusu saptanabilir. Pronator kuadratus kasında sinir iletisi çalışmasında distal latans diğer tarafla karşılaştırıldığında belirgin bir asimetri görülebilir (2).

37 23 Pronator teres sendromunda mediyan sinir pronator teres kası içinden geçerken bir tendinöz bant ile sıkışmaktadır. Pronator teres sendromlu olgularda muhtemelen bası minimal ve aralıklıdır. Fakat tenar bölge ve 3.5 parmakta uyuşukluk hissedilebilir. En önemli fizik bulgu ön kol proksimalinde bir hassasiyet bulunmasıdır (45,57). 2.Servikal radikülopati: Özellikle baş, işaret ve orta parmakta hissizliğe neden olan C6 ve C7 radikülopati. Unilateral radiküler ağrının boyun hareketleri ile kötüleşmesi, bilek üstünde duyusal semptom veya bulgular, kol ve ön kolda segmental güçsüzlük radikülopatiyi düşündürür (49). Ayrıca servikal radikülopatiye ait bulgular geceleri artmaz, bilateral olması nadirdir ve duyusal bulgular basparmak (C6) ile 2. ve 3. parmakların (C7) sadece palmar yüzeyine sınırlı kalmaz, dorsal yüzeyini de içerir (57,30). 3.Nörojenik torasik autlet sendromu: Sıklıkla tenar atrofi ile ilişkili ancak bu sendromda ağrı ve duyusal belirtiler C8-T1 dağılımında olur (yüzük ve küçük parmak ile önkolun medial bölgesi). 4.Periferik polinöropati: Ellerde uyuşma vardır ancak sıklıkla bacaklarda duyusal belirtiler ve motor güçsüzlük mevcuttur. Aşil refleksine azalma vaya kayıp genelde izlenir. 5.Servikal myelopati: Bu durumda uyuşukluk median sinirle sınırlı değildir ve sıklıkla diğer piramidal belirtiler görülür (49). Ayırıcı tanıda 1. karpometakarpal eklem artriti, De Quervain tendiniti, tetik parmak, bilek veya parmak tendiniti, epikondilit ve ulnar sinir tuzak nöropatisi de dikkate alınmalıdır (32) Tedavi KTS nin tedavisi konservatif ve cerrahi olarak iki başlık altında incelenebilir.

38 Konsevatif Tedavi Konservatif tedavi genellikle hafif ve orta şiddetteki KTS hastalarına uygulanır (58). Konservatif tedavide splint kullanımı, lokal steroid enjeksiyonu, oral steroidler, NSAİ, oral vitamin B6, iş değişikliği, ultrason, lazer, TENS, parafin, kısa dalga diatermi, kontrast banyo, fonoforez ve iyontoforez gibi çesitli fizik tedavi modaliteleri yaygın olarak kullanılmaktadır. Kas kuvvet kaybı olan hastalara kuvvetlendirme egzersizleri uygulanmalıdır (59,57). Ayrıca akupunktur ve yoganın da KTS'de semptomları azalttığı gösterilmiştir (8). Konservatif tedavinin uygun olduğu durumlar şu şekilde özetlenebilir: 1. Bir yıldan kısa süreli semptomlar 2. Tenar güçsüzlük veya atrofinin olmaması 3. İğne EMG'de denervasyon yokluğu 4.Sinir ileti çalışmalarında diğer taraf ile karşılaştırıldığında uyarılmış median distal duyusal latansının uzamasının 1 msn den kısa olması (60). Splint Kullanımı Semptomları yeni başlamış ve çok şiddetli olmayan hastalarda splintleme tek başına yeterli tedavi olabilir (26). Amacı, artmış kanal içi basıncını azaltmaktır. Nötral pozisyonda, volar destekli splintleme ile karpal tünel boşluğu maksimale gelir ve kanal içi basıncı azalarak semptomatik rahatlama sağlanır. Splint, özellikle geceleri kullanılır (61). Lokal Steroid Enjeksiyonu KTS tedavisinde lokal kortikosteroid enjeksiyonunu Amerikan Nöroloji Akademisi, hafif ve orta şiddetteki vakalarda önermektedir (62). Sıklıkla hidrokortison yada metil-prednisolon kullanılır. Metilprednisolon (20 mg) ile lidocaine(xylocaine) % 1 lik 1-2 cc karışımı enjekte edilebilir. 25 no.lu bir iğne ile bilekte karpal tünelin hemen üzerinden girilir. TKL içine enjeksiyon yapılmamalıdır. Genellikle tek bir enjeksiyon yeterlidir. Ağrı ve paresteziler bir kaç hafta ile 6 ay arası bir süreden sonra tekrar geri gelir (41,63). Eğer tedavide ilk enjeksiyon etkili değil ise tekrar enjeksiyon yapmak için

39 25 birkaç aylık sürenin geçmesi gerekir. Eğer bir hasta tedavide iki enjeksiyondan fazlasına gereksinim duyarsa cerrahi seçenek de göz önünde bulundurulmalıdır (63). Steroid enjeksiyonu sonrası nüks oranı % 8 94 olarak bildirilmiştir (64). Kortikosteroid tedavisi inflamasyonun ve ödemin azaltılmasında etkilidir. Yan etkilerinin de göz önünde tutulması gerekir. Başlıca yan etkisi kollajen ve proteoglikan sentezini azaltmaktır. Böylece tendonun mekanik gücü zayıflamakta buda daha fazla dejenerasyona neden olmaktadır (65,66). Lokal sreroid enjeksiyonu diğer yan etkileri arasında; tendon rüptürü, eklem içi ve yumuşak dokulara kanama, aseptik nekroz, sinir hasarı, infeksiyon, subkutan atrofi, lokal osteoporoz, deride depigmentasyon, Charcotbenzeri destrüktif artropati, geçici kristal sinovit ve yumuşak doku kalsifikasyonu sayılabilir (67). Tendon ve Sinir Kaydırma Egzersizleri: KTS ye bağlı semptomları kontrol etmek için tendon ve sinir kaydırma egzersizleri önerilir. Bu egzersizler venöz geri dönüşümü kolaylaştırır ve median sinirdeki ödemi azaltır (68) Cerrahi Tedavi Cerrahi tedavinin önerildiği durumlar (6) : 1. Semptomların 1 yıldan uzun süredir var olması 2. Konservatif tedaviye rağmen semptomların devam etmesi 3. Abduktor pollicis breviste objektif güçsüzlüğün olması 4. Tenar atrofi olması 5. İki nokta ayrımının 6 mm.den büyük olması 6. Median motor latansın 6 milisaniyeden uzun olması 7.Median sinir inervasyonlu tenar kaslarda iğne EMG'de fibrilasyon potansiyellerinin olması 8. Akut KTS

40 26 En iyi sonuçlar TKL kesilerek yapılan dekompresyonda olmaktadır. Cerrahi uygulama açık veya endoskopik olarak yapılabilir. Açık cerrahide komplikasyon riski azdır. Endoskopik cerrahi günlük aktivitelere daha çabuk dönmeyi sağlar, ancak tekrar KTS oluşma insidansı daha fazladır (67) Akupunktur Tedavisi Akupuntur Çince'de "Chen-Chiu" denen ve batıdaki karşılığı "acus-iğne, puncture-batırma" deyimlerinden türeyen ve belli noktalara iğne batırılarak yapılan eski bir Çin tedavi metodudur (9). Akupunktur Çinlilerin bulup geliştirdiği bir yöntem iken son 50 yılda batı tarafından benimsenmiş ve çeşitli bilimsel araştırmalara konu olmuştur (69) Akupunkturun Tarihçesi Akupunktur tedavisinin başlangıcı insanlığın taş devrini yaşadığı zamanlara dayanır. Arkeologlar ve tıp tarihi uzmanları iç Moğolistan'da Duo Lun Qi harabelerinde 1963 yılında yapılan kazılarda bulunan taş iğnelerin günümüzden 4 bin yıl öncelerine ait olduğu düşünülen ilk akupunktur iğnesi 'Bianshi' olduğu düşüncesinde birleşmişlerdir (70). Zamanımıza kadar gelen ilk yazılı eser M.Ö.200 yıllarında Huangdi Nejing'in yazdığı Sarı İmparatorun Dahili Tıp Kanunları adlı kitaptır. Bu kitapta vücutta 282 nokta tanımlanmış olup birbirine zıt olarak çalışan iki farklı enerji olan "Yin ve Yang", "meridyen sistemleri" ve "Beş element" konusu anlatılmaktadır (10). Noktaların yerleşimini gösteren şemalar ilk olarak yılları arasında çizilmiştir yılında Wang Wei döneminde normal insan ölçülerinde imal edilmiş iki tane bronz heykel üzerinde akupunktur noktaları ve 14 adet kanalın işaretlenmesi oldukça dikkat çekicidir. Bu bronz heykeller bugün Pekin'de bulunan Çin Tıp Tarihi Müzesi'nde segilenmektedir (71). Bir Türk hekimi olan İbn-i Sina'nın da 1000'lerde akupunkturda önemli bir yer tutan vücuttaki enerji kanalları veya meridyenlerden bahsettiğini ve yine akupunkturda teşhiste kullanılan nabız muayenesiyle hastalıkların ayrıntılı bir şekilde teşhis edilebildiği bilinmektedir (72).

41 27 Avrupa ülkelerine baktığımızda akupunkturla ilk ilgilenen ülke 2. Dünya Savaşı sıralarında (1945) Fransa olmuştur yılında ise Amerika'nın NIH (National Institute of Health=Ulusal Sağlık Örgütü) tarafından da akupunkturun bir çok hastalığın tedavisinde çok etkin olduğunu açıklamıştır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), 2002'de "Acupuncture: Review and Analysis of Reports on ControlledClinical Trials" adında bir kitap çıkartmış ve bunu takiben akupunkturun etkinliği, klinik kontrollü çalışmalarla kanıtlanmaya ve kabul edilmeye başlamıştır. Ülkemize akupunkturun girişi Kafkas kökenli Dr. Kayir Doy ile olmuştur (71). 70'li yılların başından itibaren Nüzhet Ziyal akupunkturda önemli adımlar atmakla beraber aynı amacı taşıyan hekimleri bir araya getirerek dernekleşme çalışmalarını başlatanlardan biri olmuştur (73). Türkler'in akupunkturla tanışmaları bilindiğinden çok eskidir, hatta akupunkturun bir türk tedavi tarzı olduğunu iddia edenler vardır. Çinden Türkiye'ye göç eden Yakup Buğra bey Sarı İmparatorun Kitabı'nda yer alan insan resimlerinde saç bağlanış tarzının Çinlilerde değil Uygur Türkleri'nde olduğunu, eski dönemlere ait üzerinde akupunktur meridyenlerinin ve noktalarının bulunduğu bronz heykelinde Uygur Türkleri'ne benzediğini iddia etmektedir Geleneksel Çin Tıbbında Akupunkturla İlgili Kavramlar Akupunkturun merkezi kavramı vücudun kendi kendini iyleştirmesidir. Örneğin; ciltteki bir kesi dışardan herhangi bir müdahale olmaksızın vücut tarafından tamir edilir, iyileştirilir. Bu tabii seyir iç ve dış ortamların uygun olmasında devam eder. Eğer tabii seyir engellenecek olursa yani ciltteki kesi mikrolanırsa iyileşme olmayabilir. Canlı canlılığını belli bir denge içerisinde yürütür bu dengeyi tanımlamak için akupunktur Yin ve Yang kavramlarını kullanır (74) (Şekil 5). Çin tıbbına göre Yin ve Yang biribirine zıt hep bir denge içerisinde olan rölatif kavramlardır. Yin ve Yang kavramlarına örnek verecek olursak; Yin: negatif, kadın, gece, karanlık, pasif, soğuk, nem, elektron vb. temsil ederken; Yang: pozitif, erkek, gündüz, aydınlık, aktif, sıcak, kuruluk, proton vb. temsil eder (10,75).

42 28 Şekil 5. Yin ve Yang (74) Çin deki bu inanışa göre bu öğeler sağlıklı vücutlarda ve kainatta hep bir denge içindedir. Ancak Yin saf olarak Yin değildir, içinde Yang taşır. Yang da içinde Yin taşır. Yin ile Yang arasındaki etkileşim Qi (enerji)' yi üretir. Qi Türkçe okunuşu "ki" veya "çi" gibidir (74). Qi vucutta üç şekilde bulunur. Yüzeyde, ortada, derinlerde. Bir seviyedeki Qi etkilenince diğerleride etkilenir. Derindeki Qi bazı yollarla dolaşarak Zang (içi dolu) organlar ve Fu (içi boş) organları ile ilişki kurar. Çin tıbbına göre; vücudun her yerinde dolaştığı söylenen bu Qi enerjisi, vücudun ruhsal, emosyonel, mental yada fiziksel aktivitesi olarak kabul edilir. Qi enerjisi, vücutta bazı özel meridyenler ve kanallar ile taşınır ve dolaşır. Bu meridyenler üzerinde akupunktur noktaları bulunmaktadır. Meridyen boyunca enerji akımında ki herhangi bir tıkanıklık, eksiklik veya denge bozukluğu Yin ve Yang arasındaki dengeyide bozacağından hastalıklar meydana çıkar. İşte Akupunktur bu dengeyi sağlamakiçin özel akupunktur noktalarına iğne batırmak suretiyle yapılır (76). Eski Çin'de doğal dünya 5 element üzerinde değerlendirilmiş olup bunlar; ateş, toprak, metal, su ve ağaçtan oluşan beş element, Yin ve Yang ın farklı oranlarda bir araya gelmelerini temsil ederler (10,76). Bu beş unsurdan herbiri diğerini doğurur. Toprak madeni, metal suyu, su ağacı, ağaç ateşi, ateş toprağı doğurur. Bu 5 unsurdan herbiri diğerinden üstündür ancak mutlak değildir. Ateş madeni yener (eriterek), maden ağacı yener (keserek), su ateşi söndürür ancak ateşte suyu buharlaştırarak yenebilir (71). Akupunktur tedavisinde beş element oldukça önemli bir yere sahiptir. Hastalıkların teşhis ve tedavisinde beş elemente göre hareket edilerek oldukça başarılı sonuçlar alınabilmektedir. Akupunktur la tedavi olmaya gelen hastanın, yürüyüşü, duruşu, görünümü, yüz cilt rengi, saç şekli, konuşması onun içersinde bulunduğu fazı ile ilgili bilgiler verir. Hastanın hikayesi alınırken alınırken beş elemente göre verdiği cevaplar değerlendirilir ve tiplemesi yapılır. Sonraki basamakta fizik muayeneye geçilir. Fizik

43 29 muayenede dile bakılır. Dilin rengi, kaplamasının olup olmadığı, yanlarında diş izlerinin bulunup bulunmadığı, ödemli olup olmadığı, nem durumu, ortada çizgi ve yarıkların varlığı incelenir. Sonra beden incelemesi, meridyen ve özel nokta palpasyonları yapılır. En son yapılan inceleme nabız ölçümüdür. Sağ ve sol nabızlarda 12 organa ait nabız ölçümleri alınır. Bu organların her birisi beş elementin bir grubuna aittirler. Nabızların durumundan kişinin fazı belirlenmeye çalışılır (77,78). Akupunkturda beş elemente göre organlar beş grup altında toplanırlar. Organlar ayrıca iki gruba ayrılırlar: Zang organlar ve Fu organlar. Zang organlar içi dolu olan daha çok depolamak görevi ile ilgili organlardır. Her elementin enerjisi o elemente ait enerji kanallarından akar ve diğer kanallarla birleşir. Eğer fazlarla ilgili bir problem varsa enerji akışlarında bozulma olur. Enerji akışlarındaki bozulmalar el ve ayakta beş element noktaları denilen noktalarda gözükür. Bu noktalardan hangisinde problem varsa çözülmelidir (79) Meridyenler Akupunktur noktalarını birleştiren hatlara "meridyen" adı verilir. Bu hatlar enerjinin dolaştığı kanallardır. Ama bu dolaşım sürerken bazı noktalarda bu enerji çok azalıp adeta içeri girmekte, bazı noktalarda ise dışarı çıkarak artmaktadır. Sağlıklı kişilerde bu akış kesintisiz ve dengelidir. Enerji bloke olduğunda veya arttığında, işte o noktalara iğneler batırılarak dengeyi sağlamak amaçlanır (71). Toplam 59 meridyen mevcuttur. Ancak klinikte kulanılan meridyen sayısı en fazla 26 dır. Bunlar 12 çift ana meridyendir (hepsi bir organı temsil eder) ve 2 ekstra meridyenden oluşur. 12 ana meridyen bir sıraya göre dizilir. Bu sıra Qi'nin akış yönüne doğrudur. Qi bir meridyenden çıkıp diğer meridyene girer. Ana meridyenler: 1- Akciğer (Lung=Lu) 2- Kalın bağırsaklar (Large İntestine=Li) 3- Mide (Stomach=St) 4- Dalak (Spleen=Sp)

44 30 5- Kalp (Heart=H) 6- İnce bağırsaklar (Smal İntestine=Si) 7- İdrar Kesesi (Mesane) (Uriner bladder==ub veya Bladder=B) 8- Böbrek (Kidney=Kid) 9- Perikard (P=PC) 10- Sanjıao(Trıple Warmer(üçlü ısıtıcı)=t veya Sanjıao=Sj) 11- Safra Kesesi (Gall Bladder=GB) 12- Karaciğer (Live=Liv) 12 çift meridyene ek olarak vücudun önünde ve arkasında seyreden iki tek meridyen bulunur. Bu meridyenlerden önde olanı vücudu vertikal olarak ikiye ayıran Ren (Conseption vessel=cv) meridyenidir. Vücudun arkasında bulunup dikine olarak vücudu ikiye ayıran meridyene ise Du (Governing vessel=gv) meridyenidir (80). Meridyenler üzerinde enerji akışı olur ve bu akış sonsuzdur. Bağlantı; Akciğer, Kalın bağırsak, Mide, Dalak, Kalp, İnce bağırsak, Mesane, Böbrek, Perikard, Üçlü ısıtıcı, Safra kesesi, Karaciğer sırası ile olur. Bu dolanımın kan dolaşımı ile ilgisi yoktur. Meridyenler belli saatlerde maksimum etkiye sahiptir ve her meridyenin maksimum etki saati vardır (71) Ana Meridyenler 1. Akciğer Meridyeni (Lung=Lu) Enerji dolaşımının başladığı meridyendir. 11 noktası vardır. Klavikulanın altından Lu-1 olarak başlar, başparmak tırnak kenarında Lu-11olarak sonlanır. 2. Kalın Bağırsak Meridyeni (Large İntestine=Li) Toplam 20 noktası vardır. İşaret parmağının radial ucundan Li-1 olarak başlar ve nazolabial sulcusun yanında Li-20 olarak sonlanır.

45 31 3. Mide Meridyeni (Stomach=St) İnfraorbital foramenin süperiorundan başlar, ikinci ayak parmağı tırnağının santral tarafına uzanır, 45 noktası vardır. 4. Dalak Meridyeni (Spleen=Sp) noktası vardır. Ayak başparmak medial tarafından başlar, altıncı interkostal aralıkta sonlanır Kalp Meridyeni (Heart=H) Kalp meridyeni seyri, axillada H-1 ile başlar. Küçük parmağın tırnağın uç yan kenarında H-9 olarak sonlanır. 6. İnce Bağırsak Meridyeni (Small İntestine=Si) Serçe parmak tırnağının ulnar yüzünden başlayıp kulak tragusunun önünde sonlanır. Meridyenin 19 noktası vardır (80). 7. İdrar kesesi meridyeni (Urinary Bladder=UB veya Bladder=B) En uzun meridyendir. 67 noktası vardır. Meridyen gözün en iç köşesinden UB-1 ile başlar ve ayak küçük parmağı tırnak köşesinin dış kısmında UB-67 olarak sonlanır. 8. Böbrek meridyeni (Kidney=Kid) Ayak tabanından başlar ve yukarı çıkarak klavikulanın sternuma yakın kısmında son bulur.27 noktası vardır (71). 9. Perikard Meridyeni (Perikard=P=PC) sonlanır. Meme ucunun başından P-1 olarak başlar, orta parmağın ucunda P-9 olarak

46 Sanjıao (Triple Warmer (üçlü ısıtıcı) =T veya Sanjıao=Sj) Dördüncü parmak tırnak kenarının ulnar tarafından T-1(Sj-1) olarak başlar, kaşın lateralinde sonlanır. Meridyenin 23 noktası vardır (80). 11. Safra Kesesi Meridyeni (Gall Bladder=GB) Meridyen gözün dış köşesinden GB-1 olarak başlar, ayak dördüncü parmağında GB-44 olarak sonlanır. 12. Karaciğer Meridyeni (Liver=Liv) sonlanır. Ayak baş parmağında Liv-1 olarak başlar, alt kostanın ucunda Liv-14 olarak Meridyenler dışında halen kulanılan ve klasik kitaplar geçmiş 33 ekstra meridyen nokta vardır. Bu noktalar; baş bölgesi, torakal ve abdominal bölgede üs ve alt ekstremitelerde ve lumbo-dorsal bölgede dağılmış halde bulunurlar. Bu noktaların incelenmesi başlı başına bir kitap konusudur. Ana meridyenler üzerinde yaklaşık 350, ekstra meridyenlerde ise yaklaşık 700 kadar akupunktur noktası, ayrıca kulakta da 200 civarında akupunktur noktası tesbit edilmiştir. Bu noktaların anatomik diseksiyonu yapılmış ve altındaki nörovejetatif sinir ağı gösterilmiştir Akupunkturda Ölçüler Akupunkturda noktanın yerini bulmak için ölçü ve birim gereklidir. Bu ölçü hastanın kendisi baz alınarak kullanılmalıdır. Böylece şişman zayıf, yaşlı, genç gibi hallerde problem kalmayacaktır. Söz konusu ölçek akupunkturda hastanın kendi parmaklarından alınır ve adı "Cun"dur (71) (Şekil 6).

47 33 Şekil 6. Akupunkturda Ölçüler (71) Akupuktur İğneleme Pratikleri İğnelerdik (perpendiküler), eğik (oblique), yatay (transvers veya horizontal) olmak üzere üç şekilde batırılır (Şekil 7). Dik girme daha çok kalın kas taşıyan yerlerde, oblique iç organlara yakın bölgelerde, torasik bölgelerde, transvers ise yüz ve kafa bölgelerinde kullanılır. Şekil 7. Akupuktur İğneleme Pratikleri (80) İğne yapıldıktan hemen sonra hasta; karınca yürmesi, elektrik çarpması, felç olmuş gibi duyumsama, sıcaklık hissi,uyuşukluk, yayılan bir ağrı,baskı uygulanıyormuş gibi duyumlama, ağırlık, ağlamak arzusu bir garip ifade edilemeyen duygulanma gibi Qi hissi ortaya çıkar. Bu tablonun görülmesi uygun nokta seçildiğinin işareti olabilir. İğnenin girmiş olduğu yerdeki ağrı istenmeyen bir durumdur. Bu durumda iğnenin azcık dışarı çıkarılması veya tamamen çıkarılıp tekrar takılması gerekebilir. Akupunktur tedavisi esnasında bayılma, iğnenin kırılması veya çıkarılamaması gibi nadir birtakım yan etkiler ortaya çıkabilir (80).

48 Akupunktur Çeşitleri Akupunktur un çeşitli uygulama şekilleri vardır. Bunlar; 1-Manuel akupunktur: Deri yüzeyinden akupunktur noktalarına iğne yerleştirilerek uygulanır (81). 2-Elektroakupunktur: Akupuntur noktalarına iğne aracılığı ile elektrik akımı verilerek uygulanmakta ve özellikle operatif analjezi sağlamada ve ağrı tedavisinde geniş oranda kullanılmaktadır (82,83). 3-Kulak Akupunkturu (Airukuloterapi): Sağlıklı bir kişide kulak cildi ağrısızdır. Herhangi bir hastalık varlığında kulak kepçesi üzerinde hafif bir basınca ve palpasyona duyarlı noktalar belirir. Bu ağrılı noktalar vücudun fonksiyonel hastalıkları ile ve hasta bölgeleri ile bağlantılıdır (10) Akupunktur Noktası ve Özellikleri Akupunkturda uygulama deriye ve deri altındaki kas dokusuna yapılır ve uygulama sırasındaki her türlü uyarıdan deri ve deri altı kas dokusu etkilenir. Akupunktur noktalarının % kadarı tetik noktaları ile aynıdır (84) ve ayrıca bir çoğunun kasların motor noktaları ile aynı olduğu belirlenmiştir (85). Akupunktur noktalarında nosiseptör, meissner cisimcikleri, krause soğanı, golgi tendon organı gibi reseptörler yoğun olarak bulunmaktadır (86). Akupunktur noktalarına, akupunktur iğnesinin batırılmasıyla ağrı uyarıları nosiseptörler vasıtasıyla merkezi sinir sistemi (MSS)'ne taşınır. Nosiseptörler ağrılı uyaranlara hassas tüm deri, deri altı dokuların da bulunan çıplak ve serbest sinir uçlarıdır (87). Nosiseptörler, miyelinsiz C lif leriyle miyelinli A delta liflerinin distal uçlarındadır; küçük kan damarları ve mast hücreleri kenarında sonlanmaktadır (88).

49 35 Akupunktur noktaları düşük elektriksel dirence sahiptir (89). Bu özellikten faydalanılarak bir takım cihazlar geliştirilmiştir. Bu cihazların iki elektrodundan biri, nokta arama amacına yönelik olarak kalem ucu biçiminde, diğer elektrod ise hastanın elinde tutacağı şekildedir. Bu arama elektrodu akupunktur noktalarının üzerine geldiğinde özel bir ses veya ışık sinyali vermektedir (90) Akupunkturun Etki Mekanizmaları Akupunkturun farklı mekanizmalar üzerinden iyileştirici etkileri vardır, bunlar; analjezik etki, homeostatik etki, immuniteyi artırıcı etki, sedatif etki, psikolojik etki ve motor iyileştirici etkidir. Araştırmacılar akupunkturu bir nöromodülasyon formu olarak kabul etmek tedirler. Bu tedavinin ağrı kontrolünde kullanımında iki teori öne sürülmüştür. Birincisi, akupunktur geniş duysal afferent lifleri stimüle edebilir ve kapı kontrol teorisinde anlaşıldığı şekilde ağrı algılanmasını baskılar. İkincisi, iğne batırılmasının ağrılı bir stimulus olarak etki etmesi ile opiat benzeri endojen madde salınımını indükleyerek ağrı kontrol etkisi sağlamasıdır (91). Akupunktur noktasına batırılan iğne deride Çin literatüründe "Deqi" denen bölgeselolarak gerginlik, baskı, ısınma ve acı hissine yolaçmaktadır (92). İnsanlarda (93) ve sıçanlarda (94) akupunktur noktasının altındaki kasın, kasılma oluşturabilecek şiddet ve düşük frekanslı akım ile uyarılmasının akupunktur analjezisi meydana getirdiği belirlenirken, akupunktur noktası olmayan birnoktaya uygulanan aynı özelliklerdeki akımın, analjeziye neden olmadığı gözlenmiştir. Akupunktur noktasının uyarılması sonucu analjezinin meydana gelmesi, dorsal periakuaduktal gri bölgede ve beyinsapı retiküler formasyonunda nöral aktivitenin inhibe olmasına bağlanmış ve akupunktur analjezisinin, hipofizektomi ve üçüncü ventrikül içine Beta endorfin (BE) antiserumu uygulanmasıyla etkisini kaybettiği gözlenmiştir (95). Sinir sistemine giren ağrı sinyallerini bastırmak amacıyla, beyin analjezi sistemi denilen bir ağrı kontrol sistemi aktive olur. Akupunktur iğnesinin batırılması, ağrı reseptörlerinin yani serbest sinir uçlarının uyarılması ile ağrı kontrolünde rolü olduğu

50 36 bilinen endojen opioidlerin salınmasına neden olur. Ağrı kontrol sistemi aktive olduğunda mezensefalondan, periakuaduktal gri cevher ve periventriküler bölgeden çıkan nöronlar uyarılarını rafe magnus çekirdeğine ve nükleus retikularis paragigantoselülarise gönderirler. Buradan çıkan uyarılar, omuriliğin dorsal kolonuna ve omuriliğin dorsal boynuzunda bulunan ağrı inhibe edici komplekse inerler. Analjezi sistemi içinde BE, enkefalin ve serotonin gibi nörotransmitterler rol oynar. Periakuaduktal gri madde ve periventriküler nükleuslardan köken alan ve rafe magnus nükleusunda sonlanan liflerin çoğundan enkefalin salgılanır. Enkefalinler, opioid reseptörlerden mü1 ve delta reseptörlerine yüksek afinite gösterirler (96) ve ağrılı uyaran ile salınan enkefalinler mü1 reseptörlerine bağlanarak supraspinal analjezi ve delta reseptörlerine bağlanarak spinal düzeyde analjezi oluştururlar. Ağrılı uyaran, rafe nükleuslarından köken alan ve omuriliğin dorsal boynuzunda sonlanan sinir liflerinden serotonin ve lokal spinal kord nöronlarından enkefalin salgılanmasına yol açar. Açığa çıkan enkefalinlerin ise C ve A delta tipi sinir liflerinin dorsal boynuzda sinaps yaptığı yerlerde presinaptik ve postsinaptik inhibisyona yol açtığına inanılmaktadır (97). Akupunktur uygulaması ile MSS ve plazmada düzeyi yükselen endojen opioidlerden enkefalinlerin ruhsal ve psikolojik durumudüzenlemede rol aldığı belirtilmektedir. Enkefalinlerin antidepresan, antikonvülsif ve anksiyeteyi giderici etkilerinin olduğu bilinmektedir (98). Akupunktur uygulaması ile endojen opioidlere ilave olarak, MSS'de serotonin düzeyinde de yükselme gözlenmiştir (99). Serotoninin, kişinin kendini iyi hissetmesi, mutlu ve halinden memnun olması, iştahının ve seks dürtülerinin normal düzeyde olması ve psikomotor dengenin sağlanmasında etkilerinin bulunduğu belirtilmektedir (100). Akupunktur uygulaması ile motor fonksiyonlarda iyileşme etkisi görülmüş ve bundan dolayı hemipleji rehabilitasyonunda (101) tatbik edilmiştir. Akupunkturun immün sistem üzerine etkisinin, endojen opioidlerden BE, lösin enkefalin (LE) ve metionin enkefalinin bu sisteme yaptığı etkilere bağlı olduğu düşünülmektedir (102). Alfa, beta ve gama endorfinlerin değişik immün fonksiyonlara sahip olduğu belirlenmiştir. Metionin enkefalin ve LE gibi alfa endorfinler antikor yapımında etkili oldukları gösterilmiştir (103).

51 37 Otonom sinir sistemi iç organların çalışmasının sürekli ve otomatik olarak kontrol eder. Hemoestazi iç şartların sabit bir şekilde muhafazası demektir (74). Otonom sinir sistemi, başlıca, medulla spinalis, beyin sapı ve hipotalamusta bulunan merkezlerden aktivite edilir. Aynı zamanda serebral korteksin ve özellikle limbik sistemin bölümleri, daha aşağıdaki merkezlere impluslar göndererek, bu yolla otonom kontrolü etkilerler. Otonom sinir sistemi, sıklıkla visseral refleksler arcılığı ile de çalışır. Yani, duysal sinyaller otonom ganglionlar, medula spinalis, beyin sapı ve hipotalamus merkezlerine girer ve burada oluşan uygun refleks cevaplar geriye, iç organlara iletilerek onların aktivitesini kontrol eder (104). Periferal dokularla beyin ve spinal kord arasındaki otonom ilişki ganglionlar aracılığıyla kurulur. Ganglionlar ya organlar içinde olurlar -ki bu ganglionlara intramural ganglionlar denir- veya spinal kordun hemen yanında sempatik ganglionlar olarak bulunurlar. Sempatik sinirler medulla spinalisin T1-L2, parasempatik sinirler kranial ve lumbusakral seviyesinden çıkarlar; bunların hücre gövdeleri lateral gri boynuzdadır ve buradan ventral kök ile her bir segmentten çıkarlar. Sempatik ganglionlara gelip buradan iskelet kaslarına giderler. Sempatik ganglionlardan çıkan diğer bir yol ise ikinci bir kolleteral ile ganglionla ilişkiye girer ve iç organların düz kaslarına uzanır. İşte torakal ve lumber bölgeye yapılan iğnelemelerle bu yol üzerinden organlar uyarılabilir. İç organların çalışması dengeli hale getirilir, damarlar da aynı mekanizma ile etkilenir vasodilatasyon ve vasokontriksiyon ile hipertansiyon ve hipotansiyon tedavi edilebilir. Mide aynı sinirlerle innerve edildiği için motilite ve sekresyon gibi fizyolojık faliyetleri ile ilgili düzensizlikler sonucu oluşan ülser gastrit ve mide krampları bu sistem üzerinden tedavi edilebilir. Akupuntur ile hem sempatik hem parasempatik etki oluşturulur. Kalp hızı, kan basıncı, üriner atılım, solunum, ısı, endokrin sistem akupunkturla etkilenebilir (74). Akupunktur tedavisi sırasında batırılmış akupunktur iğnelerine belli aralıklarla çevirme şeklinde manipulasyon uygulanabilmektedir. Manipulasyon sırasında da N. Vagusun stimule edilmesi sağlanıyor olabilir. Nitekim, Sakai ve ark. akupunktur tedavisinde manipulasyonla sempatik-parasempatik otonom sistemlerinin etkilendiğini rapor etmiştir (105).

52 38 Akupunkturun inflamatuar hastalıklarda ki faydalı etkileri, lokal kan dolaşımının ve dokulara giden kan dağılımının düzelmesine de bağlı olabilir. Akupunktur iğnelerinin batırılmasıyla aksonal refleksler sonucu ciltte vazodilatasyon ve kızarıklık oluştuğu bildirilmiştir. Bu konuda özellikle Tracey ve ekibinin son calışmaları otonom sinir sistemi ve immun fonksiyonlar arasında bir etkileşimi rapor etmiştir. Buna göre N. Vagus yoluyla immun sistemin etkilenebileceği ifade edilmekte ve bu olaya da nöroimmun refleks adı verilmektedir. Endotoksin ve çeşitli inflamatuar ürünlerin N. Vagusu uyararak akut faz cevabını arttırdıkları rapor edilmiştir. Bu afferent vagus uyarıları retikuler formasyon, lokus serelous, dorsal vagal kompleks ve hipotalamusa taşınır. Ön hipofiz den salgılanan ACTH ile sistemik glukokortikoid düzeyi artar. Böylece proinflamatuar sitokinlerin ve inflamasyonun baskılanması sağlanır. Bu olaylar inflamatuar refleksin afferent (duyu) koludur. Refleksin efferent (motor) kolu ise kolinerjik antiinflamatuar yoldur. Bu yol, özellikle makrofaj gibi immün hücrelerin kontrolünü yürüten retikülo endotelyal sistemi (RES) etkilemektedir. Efferent vagal stimulasyon, RES in major organları olan ve vagal inervasyona sahip karaciğer, dalak, gastrointestinal sistem gibi organlar da asetilkolin salınımına neden olur. Asetilkolin, immun hücrelerin ve aktive makrofajların yüzeyinde bulunan α7 nikotinik asetilkolin reseptörlerine bağlanarak proinflamatuar sitokinlerin sentezini inhibe eder. Böylece inflamasyon kontrol altına alınır ve doku hasarı önlenebilir (106). Akupunkturun metabolizma üzerine etkisinde, endojen opioidlerden BE'in de rolünün olduğu düşünülmektedir. Tavşanlar üzerinde invivo ve invitro olarak yapılan çalışmalar, BE'in lipolitik etki yaptığını ortaya koymuştur (107) Akupunkturun Klinik Uygulamaları ve Karpal Tünel Sendromu Yaklaşık 6000 yıllık bir geçmişi olan ve 1976 yılında Dğnya Sağlık Örgütü (WHO=DSÖ), 1981 yılında Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) ve 1991 yılında Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı tarafından modern tıbbın bir parçası olarak kabul edilen akupunktur birçok hastalığın tedavisinde kullanılmaktadır. Son yıllarda hakkında birçok bilimsel çalışma yapılmıştır. Pubmed de yani "U.S. National Library of Medicine National institues of Health" de ilk yayınlara 1950 yıllarında rastlıyoruz yılında beş adet olan yayın sayısı bu gün uluslararası geçerliliği olan ve SCI ve SCI-E

53 39 kapsamındaki dergilerde 'e yakın bir sayıya ulaşmıştır. Sadece akupunktur ile ilgili çalışmaları yayınlayan yirmi civarında dergi ve yine akupunktur ile ilgili yayınları yayınlayan çok sayıda diğer bilim dallarına ait dergiler bulunmaktadır (108). Akupunktur çeşitli romatizmal hastalıklar ve ağrılı durumlar (artritler, boyun omuz üst ağrıları, siyatalji), nörolojik hastalıklar (periferik nöropatiler, başağrıları, trigeminel nevralji, fasial paralizi, vertigo, menier hastalığı, serebrovasküler hastalıklar, parapleji, poliomyelit, epilepsi), psikiyatrik hastalıklar (psikosomatik hastalıkla, ilaç bağımlılıkları) ve diğer birçok hastalığın tedavisinde kullanılmaktadır (10,11). Akupunktur ile yapılan klinik çalışmalarda farklı yöntem ve ölçütlerin kullanımı bu çalışmaların sonuçlarının değerlendirilmesinde bazı zorluklar oluşturmaktadır. Aynı endikasyonlarda, farklı ölçütler, farklı sonuçlara yol açabilmektedir. Bilimsel bir yargıya varabil mek için çalışmaların birikmesi ve standardize edilmiş çalışmalarla yapılan metaanaliz sonuçlarına gereksinim duyulmaktadır. Metaanaliz sonuçlarına göre bazen yeterli veri bulunmayan durumlarda yeni çalışmaların eklenmesiyle anlamlı sonuçlar ortaya çıkmaktadır. Aşağıda bazı klinik durumlarda akupunktur kullanımıyla ilgili metaanaliz sonuçları verilmiştir. Buna göre: Postoperatif bulantı kusma: PC-6 noktasının stimülasyonu postoperatif bulantı kusmayı önler. PC-6 akupunktur noktasının stimülasyonu ile antiemetik ilaçlar kıyaslandığında birbirine üstünlüğü konusunda güvenilir kanıt yoktur. Gerilim tipi başağrıları: Kronik veya sık tekrar eden gerilim tipi başağrılarının nonfarmakolojik tedavisinde akupunkturun kıymetli bir araç olabileceği şeklinde değerlendirilmiştir. Migren proflaksisi: Mevcut verilere göre akupunktur en az proflaktik ilaçlar kadar muhtemelende daha etkili olmaktadır. Antenatal depresyon: Mevcut bulgular bu konuda herhangi bir öneride bulunabilmek için yetersizdir.

54 40 Huzursuz bacak sendromu: Akupunkturun huzursuz bacak sendromunda etkililiğine dair yeterli kanıt bulunmamıştır. Daha çok sayıda büyük ölçekli klinik çalışmalara gereksinim duyulmaktadır. İnvitro fertilizasyon: Mevcut bulgular, invitro fertilizasyonla birlikte akupunktur uygulamasının kadınlarda gebelik ve canlı doğum oranlarını arttırdığını gös termektedir. Postopertif ağrı: Randomize kontrollü çalışmalara göre, akut postoperatif ve ağrı için perioperatif akupunktur uygulaması faydalı olabilir (109). Akupunktur günümüzde ağrı kliniklerinin çoğunda ağrı tedavisinde tercih edilen bir uygulamadır. Amerika Birleşik Devletleri'nde yıllık olarak yaklaşık bir milyon ağrı sendromlu hastaya akupunktur uygulanmaktadır (110). Akupunktur ile palyatif olarak tedavi edilen lokomotor sistem hastalıkları içinde olarak KTS'de yer almaktadır (111). En iyi kabul edilen tamamlayıcı ve alternatif tıbbi tedavilerden biri olan akupunktur, el uyuşması ve güçsüzlüğünün etkin bir tedavisi olarak Çin tıp literatüründe belgelendirilmiştir. Ek olarak, akupunktur Ulusal Sağlık Enstitüsü tarafından on yıldan fazla süredir süredir KTS için faydalı bir müdahale olarak beyan edilmiştir. KTS'de plasebo üzerindeki üstünlüğü, çok sayıda çalışmada ispat edilmiştir (112). Yang ve ark yılında KTS tanılı 77 hastanın tedavisinde oral streoid ve akupuntur uygulayarak yaptıkları randomize kontrollü çalışmada, hafif-orta dereceli KTS de akupunkturun düşük doz oral steroid tedavisi kadar etkili olduğunu göstermişlerdir (12). Sim ve ark. akupuntur ve akupunktur benzeri tedavilerin KTS tedavisindeki etkinliği araştırmak amaçlı 6 adet randomize kontrollü çalışmaların sonuçlarını derleyerek yaptıkları çalışmada akupunturun steroide üstün olduğu sonucuna varmışlardır. Fakat akupunturun KTS'nin semptomatik tedavisinde cesaretlendirici olmakla beraber; akupunkturun KTS için tedavi edici değeri olup olmadığını

55 41 değerlendirmek için daha titiz çalışmalar yapılması gerektiği sonucuna varmışlardır (13). W.Kumnerddee ve ark. KTS tedavisinde gece splintleme ile elektro-akupunktur tedavisini karşılaştırdıkları 60 hasta üzerinde yaptıkları randomize çalışmalarında akupunktur tedavisinin gece splintleme kadar etkili olduğu kanaatine varmışlardır (112). Son yıllarda özellikle akupunktur ve KTS üzerine yapılmış çalışmalara rastlanmaktadır. Akupunktur, ağrılı rahatsızlıkların tedavisi için kullanılan tamamlayıcı tıbbi bir tekniktir. Ancak, şu anda KTS tedavisinde akupunkturun etkililiğinin kesin bir kanıtı yoktur (59,113).

56 42 3. GEREÇ VE YÖNTEM tarihleri arasında Erzurum Atatürk Üniversitesi Nöroloji Anabilim Dalı KTS ön tanısıyla kliniğimiz elektrofizyoloji labaratuvarına gelen; EMG'de hafif-orta şiddette KTS saptanan 40 hasta çalışmaya dahil edildi. Atatürk Üniversitesi Tıp fakültesi etik kurulunun tarih ve 3 nolu toplantısında 3 karar numarası ile etik kurul onayı alındı. Çalışmaya alınan tüm hastalardan bilgilendirilmiş olur formu alındı. Hastalara her seansı 30 dak olmak üzere ilk 2 hafta haftada 3 seans,sonraki 2 hafta haftada 2 seans toplam 10 seans akupuntur uygulaması yapıldı. Akupunktur tedavisisinde PC-3, PC-6, PC-7 noktaları kullanılarak kuru iğneleme yapıldı. Hastalar tedavi öncesi, tedavi sonrası birinci ve üçüncü ayda elektrofizyolojik parametreler, parestezik şikayetler (uyuşma, yanma, karıncalanma), ağrı semptom varlığı, Visuel Analog Skala (VAS) ve Boston Skalası (Semptom şiddeti ve Fonksiyonel kapasite), Tinel ve Phalen Testi ile değerlendirildi. Bilateral KTS saptanan hastaların sadece dominant el değerleri analiz edildi. Çalışmaya alınmadan önce tüm hastaların ayrıntılı öyküleri alındı, karpal tünelin daha proksimal düzeyinde olabilecek ve KTS ile benzer semptomlar verebilecek olan diğer tuzak nöropatiler, dirsek, omuz ve boyun kaynaklı nedenlerin dışlanması açısından kapsamlı fizik muayeneleri yapıldı. Tüm hastalardan açlık kan şekeri, HbA1C, biyokimya, tam kan sayımı, eritrosit sedimantasyon hızı, romatoid faktör, TSH, B12 vitamini ölçümleri istendi. Çalışmaya alınma kriterleri: 1- Elde median sinir dağılımına uyan bölgede uyuşma, yanma, karıncalanma, ağrı semptomlarından en az birini taşıyor olması. 2- Sinir ileti çalışmalarında hafif ve orta şiddette karpal tünel sendromu saptanan hastalar. Çalışmaya gönüllü olanlar dahil edildi.

57 43 Dışlanma kriterleri: 1- KTS'ye yönelik cerrahi operasyon geçirmiş olması. 2- KTS için predispoze etyolojik faktörlerden DM, gut, akut travma, romatolojik hastalıklar, gebelik, kronik böbrek yetmezliği, tiroit hastalıkları vb.olması. 3- Servikal radikülopati ya da polinöropati olması. 4- Son üç ay içinde steroid enjeksiyonu yapılmış olanlar. 5- Son bir ay içinde oral steroid tedavisi alması veya fizik tedavi programına girmiş olması. 6- Tenar atrofisi olanlar ve ağır KTS olguları çalışmaya alınmadı. Çalışmaya alınan tüm hastalara tedavi öncesi, tedavi sonrası 1 ay ve 3 ay sonra aynı kişi tarafından değerlendirme formu dolduruldu. Yine tüm hastalara tedaviden önce, tedavi sonrası 1 ay ve 3 ay sonra aynı EMG laboratuvarında ve aynı kişi tarafından kontrol EMG yapıldı. İlk değerlendirmede hastaların yaşı, cinsiyeti, mesleği, dominant eli ve KTS gelişen eli öğrenildi, vücut kitle indeksi (VKİ) hesaplandı. Tedaviden önce, tedaviden 1 ay ve 3 ay sonra tüm hastalara ağrı, uyuşma, yanma, karıncalanma şikayetlerinin varlığı, ağrı değerlendirmesi için (VAS), Tinnel ve Phalen provakasyon testleri, elektrofizyolojık parametreler, Boston semptom şiddeti ve fonksiyonel kapasite skalası sonuçlarını içeren çalışma formu dolduruldu ( Bkz. EK-1). Ağrı değerlendirilmesi: Visual Analogue Scale (VAS) kullanılarak ağrı değerlendirilmesi yapıldı. VAS 10 cm.lik bir hat üzerinde 0'dan 10'a kadar yerleştirilen sayıların anlamları hastalaraanlatıldı. Hiç ağrı olmamasının 0 puan, orta derecede ağrı olmasının 5 puan,

58 44 hayattahissedilen en şiddetli ağrısının 10 puan olduğu açıklandı. Bu açıklamalara göre hastanınağrısını 10 cm' lik çizgi üzerinde işaretlemesi istendi ( Bkz. EK-2). Provokasyon Testleri: Tinel ve Phalen testleri uygulandı. Phalen Testi: Hastanın her iki elini bilekten tam fleksiyona (90 derece) getirerek bu pozisyonda 1 dakika beklenmesi sonucunda elde median sinir duyusal dağılım alanında parestezi oluşması pozitif kabul edilir (46) (Şekil 8). Şekil 8. Phalen Testi Tinel Testi: Bilek ön yüzünde karpal tünelin olduğu alan üzerine bir refleks çekici ile vurulması sonrasında elde median sinirin dağılım alanında parestezinin olması pozitif kabul edilir (7,32) (Şekil 9).

59 45 Şekil 9. Tinel Testi Boston Karpal Tünel Sorgulama Anketi (114) Levine ve arkadaşları tarafından 1993 yılında geliştirilen bu anket hastanın kendisitarafından doldurulur ve semptom şiddet skalası ve fonksiyonel durum skalası olmak üzere ikibölümden oluşur. Semptom şiddet skalası 11 bölümden, Fonksiyonel durum skalası 8 bölümden oluşur. Her bir bölümde 1 ile 5 arasında puan alan beş ayrı cevap bulunmaktadır. Ortalama skor toplam puan soru sayısına bölünerek elde edilir O rtalama skor semptom şiddetskalası ve fonksiyonel durum skalası için ayrı ayrı hesaplanır. Çalışmamızda okur yazar olmayan hastalarımız için sorular, değerlendirmeyi yapan kişi tarafından soruldu (Bkz. EK-3). Elektrofizyolojik Değerlendirme: Elektrofizyolojik inceleme: Tüm elektronörofizyolojik incelemeler aynı araştırmacı tarafından yapıldı. Hastalar inceleme öncesi 22 24ºC oda sıcaklığında 15 dakika dinlendirilerek, eller hazır hale getirildi. Çalışmamızda Keypoint iki kanallı EMG cihazı kullanıldı. Tüm olgularda inceleme öncesinde deri alkol ile temizlenerek deri resistansı en aza indirildi. Elektrodiagnostik çalışmada konvansiyonel olarak motor ve duyusal ileti çalışmaları yapıldı.

60 46 Motor İleti Çalışmaları: Üst ekstremitede median ve ulnar sinir motor distal latansları, BKAP amplitüdleri, median ve ulnar sinir bilek-dirsek arası motor iletim hızları ölçüldü. Median Motor Sinir İletim İncelemesi: Aktif yüzeyel kayıt elektrod başparmak metokarpofalengeal eklemi ile distal bilek çizgisi arasında APB kası üzerine, referans elektrod başparmak proksimal falanksı üzerine, toprak elektrod ön kol fleksör yüzeyine yerleştirildi. Distalden uyarım, katod aktif elektrottan 8 cm uzak olacak şekilde bilek seviyesinde, proksimalden uyarım ise antekubital alanda brakiyal arterin hemen lateraline uygulandı. Ulnar Motor Sinir İletim İncelemesi: Aktif yüzeyel kayıt elektrod 5. parmak proksimali ile distal bilek çizgisi arasında abductör digiti minimi kası üzerine, referans elektrod 5.parmak üzerine, toprak elektrod ön kol fleksör yüzeyine yerlestirildi. Distalden uyarım, katod aktif elektrottan 8 cm proksimalde olacak sekilde fleksör carpi ulnaris tendonu üzerinden, proksimalden uyarım ise ulnar oluk üzerinden uygulandı. Duyusal İleti Çalışmaları: Üst ekstremitede medianve ulnar duyusal distal latansları, duyusal aksiyon potansiyeli amplitüdüve parmak bilek segmentindeki duysal sinir ileti hızları ölçüldü. Median Duysal Sinir İletim İncelemesinde: Aktif elektrod 2. parmak tabanına, referans elektrod aktif elektrodun 3 cm distaline yerleştirildi. Uyarım katod aktif kayıt elektrodundan 14 cm proksimalde olacak şekilde, fleksör carpi radialis ve palmaris longus tendonları arasında median sinir üzerine uygulanarak antidromik teknikle yapıldı. Toprak elektrod, kayıt elektrodu ile uyarıcı elektrod arasına yerleştirildi. Ulnar Duysal Sinir İletim İncelemesinde: Aktif elektrod 5. parmak tabanına, referans elektrod aktif elektrodun 3 cm distaline yerlestirildi. Uyarım, katod aktif kayıt elektrodundan 14 cm proksimalde olacak şekilde fleksör karpi ulnarisin hemen radialine uygulanarak antidromik teknikle çalışıldı. Toprak elektrod, kayıt elektrodu ile uyarıcı elektrod arasına yerleştirildi.

61 47 Rutin sinir ileti çalışmaları normal olan hastalarda 4.parmak median ve ulnar duyusal sinir distal latansları karşılaştırıldı. 4.parmak median ve ulnar duyusal sinir ileti incelemesi: Aktif elektrod 4.parmak tabanına, referans elektrod aktif elektrodun 3cm proksimaline yerleştirilmiştir. Uyarım katod aktif kayıt elektrodundan 14 cm proksimalde olacak sekilde, fleksör carpi radialis ve palmaris longus tendonları arasında median sinir üzerine ve fleksör karpi ulnarisin hemen radialine ulnar sinir üzerine uygulanarak antidromik teknikle çalışılmıştır. Toprak elektrod, kayıt elektrodu ile uyarıcı elektrod arasına yerleştirilmiştir. Kliniğimiz EMG labaratuvarının modifikasyonuna göre elektrofizyolojik KTS tanı kriterlerinde aşağıdaki değerler kullanıldı: - Kayıt ve stimulatör arası mesafe cm olmak kaydıyla median 2. parmak DSAP pik distal latansının 4 ms den uzun olması; - Kayıt ve stimulatör arasındaki mesafe 14 cm olmak kaydıyla, 4. parmakta, mediyan ve ulnar DSAP pik latansları farkının 0,4 ms veya daha uzun olması, - Bilek seviyesinde median duysal sinir ileti hızının 50 m/s den yavas olması, - Kayıt ile stimulasyon arasındaki mesafe 8 cm olmak kaydıyla, median sinir BKAP distal latansının 4 ms den uzun olması, - Median motor sinir ileti hızının bilek seviyesinde 50 m/s den yavas olması, - Median sinir BKAP amplitüdlerinin 4 μv dan düşük olması patolojik olarak kabul edildi. Elektrofizyolojik olarak ise KTS tanısı alan hastalar bulgularına göre hafif, orta ve ağır KTS olarak gruplandırıldı (59). Buna göre; a.hafif: Median duyusal sinir iletiminde yavaşlama var, ve/veya median duyusal amplitütde kıyaslanan değere göre %50'yi aşmayan bir azalma var (Motor tutulum yok). b.orta: Median sinir duyusal ve motor yavaşlama var ve/veya DSAP amplitüdün kıyaslanan değere göre %50' yi aşan bir azalma var.

62 48 c.ağır: Motor yavaşlama var ve median DSAP alınamıyor; veya motor yavaşlama ile birlikte tenar kasların iğne incelemesinde aksonal hasar bulguları var (53). Çalışmamıza hafif ve orta şiddette KTS saptanan hastalar dahil edildi. Bilateral KTS saptanan hastaların dominant el bulguları çalışmaya alındı. Akupunktur Tedavisi Uygulaması: Akupuntur tedavisi; 4 hafta boyunca ilk iki hafta haftada 3, sonraki 2 hafta haftada 2 seans ve her seans 30 dakika olmak üzere toplam 10 seans yapıldı. Hastalar rahat edebilecekleri bir odaya alındı, akupunktur tedavisi ve olabilecek yan etkileri hakkında bilgilendirilerek onamları alındı. Her hastaya etkilenen elde klasik akupunktur noktaları PC-7 (Dalıng), PC-6 (Neguan) ve ilave olarak PC-3 (Quze) noktası kullanıldı. PC-3 (QUZE) Kübital bölgede biceps tendonunun ulnar tarafında tendon ile brakial arter arasında yer alır. 0,5 cun-1 cun vertikal olarak ve brakial arter nabzı kontrol edildikten sonra iğnelendi (Şekil 10). Şekil 10. PC-3 (Quze) (115)

63 49 PC-6 (Neıguan) Anterior el bilek çizgisinin 2 cun proksimalinde, fleksör karpi radialis ve palmaris longus kaslarının tendonları arasında yer alır. 0,5-1 cun vertikal iğnelendi (Şekil 11). Şekil 11. PC-6 (Neıguan) ve PC-7 (Daling) (115) PC-7 (Daling) Anterior el bilek çizgisinde fleksör karpi radialis ve palmaris longus kaslarının tendonları arasnda yer alır. 0,5-1 cun tünel boyunca oblik iğnelendi (Şekil 12). Tedavide steril tek kullanımlık çelik (0,25-40mm) iğneler kullanıldı. Her bir noktada deri alkolle silindi. İğneler De-Qi hissini oluştumak için manupule edildi ve 30 dakika orada bırakıldı. Bu tedaviler aynı uygulayıcı tarafından yapıldı ve taraf tutmayı en aza indirmek için akupunktur uygulayıcısı ile hasta iletişimi en aza indirildi.

64 İstatistiksel İncelemeler Çalışmadan elde edilen veriler elektronik ortama aktarılarak SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 22 istatistik paket programında analiz edildi. Hastaların akupunktur tedavi öncesi, tedavi sonrası birinci ve üçüncü ayda değerlendirme verileri karşılaştırıldı. Üç farklı zamanda yapılan uyuşma, karıncalanma, yanma, ağrı semptomlarının değerlendirilmesi, Phalen, Tinel test sonuçları Cochran Q Testi ile karşılaştırıldı ve p<0,05 anlamlı olarak kabul edildi. Anlamlı çıkan gruplarda grup içi ikili karşılaştırmalar Mc Nemar Testi ile yapıldı, p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Karşılaştırmalarda tekrarlayan ölçümlerde Anova Testi kullanıldı ve p<0,05 anlamlı olarak kabul edildi. Anlamlı çıkan gruplarda grup içi karşılaştırmalar bağımlı örneklerde T Testi ile yapıldı, p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

65 51 4. BULGULAR KTS ön tanısıyla Atatürk Üniversitesi Nörolojı Anabilim Dalı elektrofizyoloji labaratuvarına gönderilen; EMG'de hafif ve orta düzeyde KTS saptanan toplam 40 hasta çalışmaya alındı, bunlardan 37 si çalışmayı tamamlayabildi. Bilateral KTS saptanan hastaların sadece dominant el değerleri analiz edildi. Hastalarımızın hepsi kadındı, yaşları 19 ile 64 arasında değişmekte olup, ortalama yaş 44,3 10,4 yıl idi. Hastaların 33'ü ev hanımı, 3 tanesi temizlik personeli ve 1 tanesi hemşire idi. Hastaların ortalama VKİ düzeyi 31±5,5 idi. Hastaların hiçbirinde tenar atrofi ve opponens pollisis kas güçsüzlüğü yoktu. 37 olguda (%100) uyuşma, 13 olguda(%35,1) yanma, 35 olguda (%94,6) ağrı, 35 olguda (%94,6) karıncalanma şikayeti vardı (Tablo 2, Şekil 12) Tablo 2. Hastaların Semptomlarının Dağılımı Semptomlar n % Uyuşma Yanma 13 35,1 Karıncalanma 35 94,6 Ağrı 35 94,6 100% 80% 60% 40% 100% 95% 95% 20% 0% 35% Uyuşma Karıncalanma Ağrı Yanma Şekil 12. Hastaların Semptomlarının Dağılımı

66 52 Ellerin 26' sında (%70,3) KTS derecesi hafif, 11'inde (% 29,7 ) orta düzeyde idi (Tablo 3, Şekil 13). Tablo 3. Elektrofizyolojik Olarak KTS Derecesinin Dağılımı (n) (%) KTS Derecesi (n = 37) Hafif 26 70,3 Orta 11 9,7 100% 80% 60% 40% 20% 0% 70,3% Hafif 29,7% Orta Şekil 13. KTS Derecesi Dağılımı Olgularda dominant elin tutulma oranı % 5, non-dominant elin tutulmaoranı % 5 ve her iki elin tutulma oranı %27 idi (Tablo 4, Şekil 14). Tablo 4. Dominat-Nondominant-Bilateral El Tutulum Dağılımı Tulan el (n = 37) (n) (%) Dominant 5 13,5 Nondominant 5 13,5 Bilateral 27 73

67 53 El tutulumu 100% 80% 60% 40% 20% 0% 73,0% 13,5% 13,5% Bilateral Dominant Nondominant Şekil 14. El tutulumu Dağılımı Hastaların 26'sında (%70,3) Phalen testi, 12'sinde (%32,4) Tinel testi pozitif idi (Tablo 5, Şekil 15). Phalen v e Tinel test pozitifliği 100% 80% 60% 40% 20% 0% 70,3% Phalen 32,4% Tinel Şekil 15. Akupunktur Tedavi Öncesi Hastaların Phalen ve Tinel Test Pozitifliği Dağılımı Tablo 5. Phalen ve Tinel Testi Dağılımı (n = 37) (n) (%) Phalen 26 %70,3 Tinel 12 %32,4

68 54 Uyuşma semptomu varlığı akupunktur tedavi öncesi, tedavi sonrası 1.ay ve 3.ay ile karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak azalma yönünde ileri düzeyde anlamlı bir fark görüldü (p<0,01) (Tablo 6, Şekil 16). Tablo 6. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1.Ay ve 3.Ay Uyuşma Semptomu Değişiminin Karşılaştırılması Uyuşma(n=37) Tedavi öncesi n (%) Tedavi sonrası1.ay n (%) Tedavi sonrası3.ay n (%) p Var 37(%100) 31(%83,3) 29(%78,4) 0,003 Cochran's Q Test* p<0,05 düzeyinde anlamlı** p<0,01 ileri düzeyde anlamlı Uyuşma 100% 80% 60% 40% 20% 0% 100% Tedavi öncesi 83,8% 78,4% Tedavi sonrası 1.ay Tedavi sonrası 3.ay Şekil 16. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1.Ay ve 3.Ay Uyuşma Semptomunun Dağılımı Uyuşma septomundaki bu fark grup içinde ikili olarak karşılaştırıldı. Tedavi öncesi ile tedavi sonrası 1. ay arasındaki karşılaştırmalarda uyuşma semptomunda istatistiksel olarak anlamlı azalma saptanırken, akupunktur tedavi öncesi ile tedavi sonrası 3. ay arasındaki karşılaştırmalarda bu azalma ileri düzeyde anlamlıydı. Tedavi sonrası 1.ay ve 3. ay arasındaki karşılaştımalarda ise uyuşma semptomunda azalma olmakla beraber, bu azalma istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05 ) (Tablo 7).

69 55 Tablo 7. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1.Ay ve 3.Ay Uyuşma Semptomu Değişiminin Grup İçi İkili Karşılaştırılması Uyuşma (n=37) Var n (%) Yok P Tedavi öncesi Tedavi sonrası1.ay 37 (%100) 31(%83,8) 0 (%0) 6(%16,2) 0,031 Tedavi öncesi Tedavi sonrası 3.ay 37 (%100) 29(%78,4) 0 (%0) 8(%21,6) 0,008 Tedavi sonrası1.ay Tedavi sonrası 3.ay 31(%83,8) 29(%78,4) 6(%16,2) 8(%21,6) 0,625 Mc Nemar Test* p<0,05 düzeyinde anlamlı** p<0,01 ileri düzeyde anlamlı Karıncalanma semptomu varlığı akupunktur tedavi öncesi, tedavi sonrası 1.ay ve 3.ay arasında karşılaştırıldığında istatistiksel olarakileri düzeyde anlamlı bir azalma tesbit edildi ( p=0,01) (Tablo 8, Şekil 17). Tablo 8. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1.Ay ve 3.Ay Karıncalanma Semptomu Değişiminin Karşılaştırılması Karıncalanma Tedavi öncesi Tedavi sonrası Tedavi sonrası p (n=37) n (%) 1.ay / n (%) 3.ay / n (%) Var 35(%94,6) 27(%73) 27(%73) 0,010 Cochran's Q Test* p<0,05 düzeyinde anlamlı** p<0,01 ileri düzeyde anlamlı

70 56 Karıncalanma 100% 80% 60% 40% 20% 94, % Tedavi öncesi Tedavi sonrası 1.ay Tedavi sonrası 3.ay Şekil 17. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1.Ay ve 3.Ay Karıncalanma Semptomunun Dağılımı Karıncalanma sepmtomu akupunktur tedavi sonrası hem 1. ay hem 3.ayda tedavi öncesine göre anlamlı olarak azalmıştı (p<0,05). Tedavi sonrası1.ay ve 3. ay arasındaki karşılaştırmada karıncalanma semptomunda azalma olmakla birlikte bu azalma istatistiksel olarak anlamlı değildi (Tablo 9). Tablo 9. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1. Ay ve 3.Ay Karıncalanma Semptomu Değişimin Grup İçi İkili Karşılaştırılması Karıncalanma (n=37) Tedavi öncesi Tedavi sonrası 1.ay Tedavi öncesi Tedavi sonrası 3.ay Tedavi sonrası 1.ay Tedavi sonrası 3.ay Var 35(%94,6) 27(%73) n (%) 35(%94,6) 2(%5,4) 27(%73) 10(%27) 27(%73) 27(%73) P Yok 2 (%5,4) 10(%27) 0,039 0,039 10(%27) 10(%27) 1,00 Mc Nemar Test* p<0,05 düzeyinde anlamlı** p<0,01 ileri düzeyde anlamlı Yanma semptomu varlığı akupunktur tedavi öncesi, tedavi sonrası1.ay ve 3.ay karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi (Tablo 10).

71 57 Tablo 10. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1.Ay ve 3.Ay Yanma Semptomu Değişiminin Karşılaştırılması Yanma (n=37) Tedavi öncesi n(%) Tedavi sonrası 1.ay / n(%) Tedavi sonrası 3.ay / n (%) p Var 13(%35,1) 8(% 21,6) 10(%27) 0,178 Cochran's Q Test* p<0,05 düzeyinde anlamlı** p<0,01 ileri düzeyde anlamlı Ağrı semptomu varlığında akupunktur tedavi öncesi, tedavi sonrası 1.ay ve 3.ay karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi (Tablo 11). Tablo 11. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1.Ay ve 3.Ay Ağrı Semptomu Değişiminin Karşılaştırılması Ağrı (n=37) Tedavi öncesi n(%) Tedavi sonrası 1.ay n(%) Tedavi sonrası 3.ay N (%) p Var 35(%94,6) 33(%89,2) 35(%946) 0,264 Cochran's Q Test* p<0,05 düzeyinde anlamlı** p<0,01 ileri düzeyde anlamlı Akupunktur tedavi öncesi, tedavi sonrası 1.ay ve 3.ay VAS skorları grup içinde karşılaştırıldı ve VAS skorlarında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşme gözlendi (Tablo 12, Şekil 18). Tablo 12. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1.Ay ve 3.Ay VAS Skorlarınndaki Değişimin Karşılaştırılması Tedavi öncesi(±sd*) Tedavi sonrası 1.ay (±SD*) Tedavi sonrası 3.ay (±SD*) p VAS 6,0(±2,8) 4,5(±2,5) 4,8(±2,6) Anova Testi* p<0,05 düzeyinde anlamlı ** p<0,01 ileri düzeyde anlamlı*sd: Std.Deviation

72 VAS skoru 58 VAS Tedavi öncesi Tedavi sonrası 1.ay 4,5 4,8 Tedavi sonrası 3.ay Şekil 18. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1.Ay ve 3.Ay VAS Skoru Dağılımları VAS skoru akupunktur tedavi sonrası 1.ay ve 3.ay, tedavi öncesine göre ileri düzeyde anlamlı olarak azalmıştı (p<0,01). Tedavi sonrası 3.ay VAS skoru tedavi sonrası 1.aya göre artmıştı; ancak bu artış istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05) (Tablo 13). Tablo 13. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1.Ay ve 3.Ay VAS Skoru Değişimin Grup İçi İkili Karşılaştırılması VAS Ort (± SD) P Tedavi öncesi Tedavi sonrası 1.ay Tedavi öncesi Tedavi sonrası 3.ay Tedavi sonrası 1.ay Tedavi sonrası 3.ay 6,0(±2,8) 4,5(±2,5) 6,0(±2,8) 4,8(±2,6) 4,5(±2,5) 4,8(±2,6) T testi* p<0,05 düzeyinde anlamlı ** p<0,01 ileri düzeyde anlamlı *SD: Std. Deviation 0,001 0,003 0,422 Tinel testi tedavisi öncesi 12 olguda pozitifti. Tedavi sonrası 1.ayda 11, tedavi sonrası 3.ayda ise 10 olguda pozitif idi. Tinel testi pozitif olgu sayısındaki bu azalma istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05) (Tablo 14).

73 59 Tablo 14. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1.Ay ve 3.Ay Phalen ve Tinel Test Pozitifliğindeki Değişimin Karşılaştırılması Phalen Tinel n=37 Tedavi öncesi n (%) Tedavi sonrası 1.ayn (%) Tedavi sonrası 3.ayn (%) 26(%70,3) 20(%54,1) 21(%56,8) 0,012 12(%32,4) 11(%29,7) 10(%27,0) 0,717 Cochran's Q Test* p<0,05 düzeyinde anlamlı** p<0,01 ileri düzeyde anlamlı p Tedavi öncesi Phalen 26 olguda pozitif iken tedavi sonrası 1.ayda 20, 3.ayda 21 olguda pozitif tespit edildi. Phalen testi pozitif olgu sayısındaki bu değişiklik istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,05) (Tablo 14, Şekil 19). Phalen test pozitifliği 100% 80% 60% 40% 20% 70,3% 54,1% 56,8% 0% Tedavi öncesi Tedavi sonrası1.ay Tedavi sonrası 3.ay Şekil 19. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1.Ay ve 3.Ay Phalen Test Pozitifliği Dağılımları Phalen test pozitif olgu sayısı tedavi öncesine göre hem tedavi sonrası 1.ay hem de tedavi sonrası 3.ayda azalmıştı, ancak sadece tedavi sonrası 1. aydaki azalma istatistiksel olarak anlamlıydı. Phalen testi tedavi sonrası 3.ayda, 1. aya göre istatistksel olarak anlamlı değildi (Tablo 15).

74 60 Tablo 15. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1.Ay ve 3.Ay Phalen Pozitifliğindeki Değişiminin Grup İçinde İkili Karşılaştırılması Phalen (n=37) Var n (%) Yok p Tedavi öncesi Tedavi sonrası 1.ay 26 (%70,3) 20 (%54,1) 11(%29,7) 17(%45,9) 0,031 Tedavi öncesi Tedavi sonrası 3.ay 26 (%70,3) 21 (%56,8) 11(%29,7) 16(%43,2) 0,063 Tedavi sonrası 1.ay Tedavi sonrası 3.ay 20 (%54,1) 21 (%56,8) 17(%45,9) 16(%43,2) 0,650 Mc Nemar Test* p<0,05 düzeyinde anlamlı** p<0,01 ileri düzeyde anlamlı Tedavi öncesine göre, tedavi sonrası 1.ay ve 3.ay Boston fonksiyonel kapasite ve semptom şiddeti skalası değerleri istatistiksel olarak ileri düzeyde düşük tesbit edildi (Anova Test, p<0,05) (Tablo 16). Tablo 16. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1.Ay ve 3.Ay BostonSemptom Şiddeti ve Fonksiyonel Kapasite Skalası Dağılımları Tedavi öncesi (Ort± SD) Tedavi sonrası 1.ay (Ort SD) Tedavi sonrası 3.ay(Ort± SD) p Semptom şiddeti 2,88( 2,39( 2,31( 0,001 Fonksiyonel kapasite skalası 2,46(±0,70) 2,16(±0,68) 2,31( 0,015 Anova Test* p<0,05 düzeyinde anlamlı ** p<0,01 ileri düzeyde anlamlı*sd: Std.Deviation

75 Ortalama 61 Semptom şiddet skalası ,88 2,39 2,31 0 Tedavi öncesi Tedavi sonrası 1.ay Tedavi sonrası 3.ay Şekil 20. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1.Ay ve 3.Ay Arasındaki Boston Semptom Şiddeti Dağılımı Boston semptom şiddeti skalasındaki düşme tedavi öncesi ile tedavi sonrası 1.ay ve 3.ay karşılaştırıldığında aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı iken, tedavi sonrası 1.ay ile 3.ay arasında Boston semptom şiddeti skalasında düşme olmakla birlikte bu düşüş istatistiksel olarak anlamlı değildi (Tablo 17, Şekil 20). Tablo 17. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1.Ay ve 3.Ay Semptom Şiddetinin Grup İçi İkili Karşılaştırılması Semptom şiddeti (Ort± SD) P Tedavi öncesi Tedavi sonrası 1.ay Tedavi öncesi Tedavi sonrası 3.ay Tedavi sonrası 1.ay Tedavi sonrası 3.ay 2,88( 2,39( 2,88( 2,31( 2,39( 2,31( 0,001 0,001 0,456 T testi* p<0,05 düzeyinde anlamlı ** p<0,01 ileri düzeyde anlamlı *SD: Std. Deviation Boston fonksiyonel kapasite skalası, akupunktur tedavi sonrası 1. ayda tedavi öncesine göre ileri düzeyde anlamlı olarak düşüktü ( p<0,01). Tedavi sonrası 3.ayda bu

76 Ortalama 62 değer Tedavi öncesine kıyasla düşük olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05). Tedavi sonrası 1.ay ile 3.ay karşılaştırıldığında ise 3. ayda Boston fonksiyonel kapasite skalasında artma gözlendi, ancak bu artış istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05) (Tablo 18, Şekil 21). Fonksiyonel kapasite skalası 2,5 2 1,5 1 2,46 2,16 2,31 0,5 0 Tedavi öncesi Tedavi sonrası 1.ay Tedavi sonrası 3.ay Şekil 21. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1.Ay ve 3.Ay Boston Fonksiyonel Kapasite Skalası Dağılımı Tablo 18. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1.Ay ve 3.Ay Fonksiyonel Kapasite Skalasının Grup İçi İkili Karşılaştırılması Fonksiyonel kapasite skalası Tedavi öncesi Tedavi sonrası 1.ay Tedavi öncesi Tedavi sonrası 3.ay Tedavi sonrası 1.ay Tedavi sonrası 3.ay (Ort± SD) 2,46(±0,70) 2,16(±0,68) 2,46(±0,70) 2,31( 2,16(±0,68) 2,31( p 0,005 0,116 0,190 T testi* p<0,05 düzeyinde anlamlı ** p<0,01 ileri düzeyde anlamlı *SD:Std.Deviation

77 63 Akupunktur tedavi öncesi, tedavi sonrası 1.ay ve 3.ayda median sinir motor amplitüd ve hızları karşılaştırıldı. Tekrarlayan ölçümler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 19). Hastaların median sinir motor distal latans değeri akupunktur tedavi öncesine göre,tedavi sonrası anlamlı olarak düşük saptandı (p<0,05) (Tablo 19). Tablo 19. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1.Ay ve 3.Ay Median Sinir Motor Distal Latans, Amplitüd ve Hız Karşılaştırması Tedavi öncesi Ort (±SD*) Tedavi sonrası1.ay Ort (±SD*) Tedavi sonrası3.ay Ort (±SD*) p Median sinir motor distal latans(ms) 4,01( 1,68) 3,91( 0,83) 3,84( 0,74) 0,038 Median sinir motor amplitüd(mv) 7,08( 1,68) 7,26( 1,86) 7,63( 2,16) 0,348 Median sinir motor hız(m/s) 61,87( 5,93) 61,72( 5,67) 61,42( 4,7) 0,897 Anova Testi * p<0,05 düzeyinde anlamlı ** p<0,01 ileri düzeyde anlamlı *SD:Std.Deviation Hastaların median sinir motor distal latans değerlerinde hem tedavi sonrası1. ay hem de 3. ayda tedavi öncesine göre düşme gözlenmiş olup, bu düşüş sadece tedavi öncesiile tedavi sonrası 3.ay arasında istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.01) (Tablo 20, Şekil 22).

78 msn 64 Median sinir distal motor latans 4,1 4,05 3,95 4 3,9 3,85 3,8 3,75 3,7 3,65 3,6 3,55 3,5 4,01 Tedavi öncesi 3,91 Tedavi sonrası 1.ay 3,84 Tedavi sonrası 3.ay Şekil 22. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1. Ay ve 3. Ay Median Sinir Distal Motor Latans Değişiminin Dağılımı Tablo 20. Akupunktur Tedavi Öncesi, Tedavi Sonrası 1.Ay ve 3.Ay Median Sinir Motor Distal Latans Değişiminin Grup İçi İkili Karşılaştırılması Median sinir motor distal latans (ms) Tedavi öncesi Tedavi sonrası 1.ay Tedavi öncesi Tedavi sonrası 3.ay Tedavi sonrası 1.ay Tedavi sonrası 3.ay Ort (±SD) 4,01( 1,68) 3,91( 0,83) 4,01( 1,68) 3,84( 0,74) 3,91( 0,83) 3,84( 0,74) P 0,08 0,01 0,12 T testi* p<0,05 düzeyinde anlamlı ** p<0,01 ileri düzeyde anlamlı *SD: Std. Deviation Hastaların median sinir duyusal distal latans, amplitüd ve hızları akupunktur tedavi öncesi, tedavi sonrası 1.ay ve 3.ayda karşılaştırıldı. Aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 21).