K-İlaç Seçimi. Yrd. Doç. Dr. İlker KELLE Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji AD

Transkript

1 K-İlaç Seçimi Yrd. Doç. Dr. İlker KELLE Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji AD

2 K-işisel-İlaçların seçimi K-İlaçlar: Sürekli olarak reçete etmek üzere seçilen ve iyi tanıdığımız ilaçlardır. Belirli endikasyonlarda öncelikli seçimlerimizdir. Hekimlerin çoğu rutin olarak sadece ilaç kullanmaktadır.

3 En sık karşılaşılan hastalıklara yönelik; Kurum içi, Ulusal, Uluslararası standart tedavi kılavuzları bulunmaktadır.

4 K-İlaç listenizin oluşumu süreci Klinikteki hocalar Ulusal ve Yerel tedavi şemaları İlaç listeleri kopya edilir Hastalarınızın iyiliği ve tedavisi sürecindeki tüm sorumluluklar SİZE aittir. Uzmanların düşüncelerine ve tedavi kılavuzlarına başvurun, ancak her zaman KENDİ ADINIZA düşünün.

5 Dışınızda var olan kanıtlar size bilgi verir. Ancak, tecrübelerinizin yerini alamaz Sackett ve diğ. Editorials: Evidence based medicine: what it is and what it isn't Br Med J 312: 71-72, 1996

6 Bu süreçte; Farmakolojik kavramlar ve verileri kullanın K-İlaç için kontrendikasyonları Ciddi yan etkileri Alternatifleri belirleyin

7 Hastaya Özel Tedavinin (K-Tedavi) Belirlenmesi Amaç ve Kapsam: K-İlaç seçiminin basamaklarının belli bir hastalık grubu için uygulanması ve pratikte kullanımını sağlamak

8 Hastaya Özel Tedavinin (K-Tedavi) Belirlenmesi Öğrenim Hedefleri: Hipertansiyon tedavisi için adım adım K- ilaç seçme deneyimine aktif olarak katılacak ve Hipertansiyon tedavisinde kullanılan etkili ilaç moleküllerinin, etkililik, güvenlilik, uygunluk ve maliyet açısından karşılaştırabileceksiniz

9 Hastaya Özel Tedavinin (K-Tedavi) Belirlenmesi K-Tedavi Seçiminde İzlenecek Basamaklar: K-İlaç grubundaki ilaç molekülleri için karşılaştırma tablosu hazırlanması Tedavi amaçları doğrultusunda belirlenen ilaç gruplarından molekül tercihlerinin yapılması (Hangi molekül etkin, güvenli, uygun ve uygun maliyetli)

10 Hastaya Özel Tedavinin (K-Tedavi) Belirlenmesi K-Tedavi Seçiminde İzlenecek Basamaklar: K-İlaç listesinde jenerik ad tercihi yapılması Seçilen ilaçların etkinlik, güvenlik, uygunluk ve maliyet açısından tanımlanması İlaç-dışı tedavilerin tartışılması

11 Hastaya Özel Tedavinin (K-Tedavi) Belirlenmesi Doldurulacak Formlar: Jenerik İlaçlar İçin Rasyonel Tedavi Optimizasyon Analizi Karşılaştırma Tablosu Molekül Özellikleri Analiz Tablosu K-İlaç Formu

12 Rasyonel Tedavi Optimizasyon Analizi Karşılaştırma Tablosu

13 Molekül Özellikleri Analiz Tablosu

14 K-İlaç Formu

15 Asla unutulmamalı En son çıkan ve en pahalı olan ilaç her zaman en iyi, en güvenilir, sahip olmayabilir. en iyi maliyet-etkinlik oranına

16 Meslektaşlarınızın, İlaç mümessillerinin, Eczacıların güdümüne girmemek için, seçimlerinizi etkililik, güvenlilik, uygunluk ve maliyet değişkenleri bakımından değerlendirmeniz ve listenizi güncelleştirmeniz gerekmektedir.

17 K-İlaç seçim prensipleri 1- Hastalığın tanımlanması Genel bir durum-ht, ASKH, İYE- için ilk akla gelecek ilaç seçilir. Bunun için hastalığın patofizyolojisi iyi bilinmeli ve buna göre hastanın problemi tanımlanmalıdır. 2- İlaç ile neyin başarılmak istendiğinin tanımlanması Ör: Diyastolik kan basıncını düşürmek, anksiyeteyi gidermek gibi

18 3- Etkili ilaç gruplarının listesi yapılması On binlerce farklı ilaca karşılık yaklaşık 70 farmakolojik grup bulunur Etkili ilaç gruplarının belirlenmesinde iki kaynak; Kılavuzlar yerel, ulusal, uluslararası Farmakoloji referans kitapları SONUÇ: Pek çok durum için etkili yalnızca 2-4 ilaç grubu olduğu ortaya çıkar.

19 4- Kriterlere göre etkili bir ilaç grubunun seçilmesi Grupların karşılaştırılmasında: Etkililik, bilgilerine ihtiyaç duyulur. Güvenlilik, Uygunluk, Maliyet

20 Temel ilaçlar seçim kriterleri DSÖ- -Öncelik etkililiği ve güvenliliği kanıtlanmış ilaçlara verilmelidir. -Hakkında yeterli bir bilimsel veri bulunan ilaçlar seçilmelidir. -İlaç uygun kalite standartlarında olmalıdırsaklama, stabilite, biyoyararlanım-

21 Bizi (hekim-firma) ne bekliyor??? arasında tıbbi bilgi paylaşımı 5-10 dk çalışma (plastik kalemler) Günümüzde tek hedef satış mantığı Sadece Uzm. tarafından yazılan Kinolon Pratisyene kolay yazdırılır, kolay ulaşılır,

22 Firmalar ne yapıyor? Roche, Novartis; biyo-teknoloji ve high-tech ilaçlar peşinde Konvansiyonel ilaç araştırmaları; Çin Hindistan Merck, Schering, Pfizer; Eldeki ilaçlar için yeni hastalıklar..(seksüel disfonksiyon, erkek osteoporozu) Mevcut ilaçların endik. nı genişletmek Ör: Antipsikotikler Demans, Statinler Alzheimer, vs,. Yeni kombinasyonlar(yeni ilaç???); NSAID+PPİ, NSAID+triptanlar,

23 Firmalar ne yapıyor? Dünya Bankası yolsuzluk Dosyası. Temmuz 2004; Amerikan Kalp Cemiyeti, NIH, ACC; lipid ve kolesterol rehberi ister.. 9 kişilik bir komisyon (diyetisyen, kardiyolog, farmakolog) 7 tanesi statin üreten 5 Firmanın üçünden para almışlar

24 Ezetimib (Zetia): 2009 a kadar kullanmayın! Barsaktan kolesterol emilimini önlüyor.. Simvastatin ile kombine (Vyotrin); 2004 Rabdomiyoliz. Tek başına iyi (!); kombine formu daha şimdiden daha sakıncalı.

25 Pregabalin: 2012 ye kadar bekleyin! 2004 te diyabetiklerde nöropatik ağrı ve post-herpetik nevralji için FDA onayı aldı Gabapentin e üstünlüğü yok! Görme bozuklukları Kaza ile yaralanmada 9 kat artış

26 Sitagliptin: 2014 e kadar bekleyin! Tip II DM da kan şekeri kontrolünü iyileştirmede kullanılıyor.. Kreatininde yükselme.. Depresyon ÜSYE.. 7 YIL KURALI

27 KETEK (Telitromisin) Ketek: 10 x 400 mg 45,3 YTL Amoksisilin + Klavunat: 14 x 1000 mg 14,5 YTL Klaritromisin: 14 x 500 mg 25 YTL Eritromisin: 16 x 500 mg 8,5 YTL

28 DİKKAT!!!!!!!!!!!... Acomplia (Rimonabant)Aventis 1-2 yılda %5 kilo kaybı+diyet+egzersiz %50 anksiyete ve depresyon, %30 GİS irritasyonu, %20 erektil disfonksiyon DM ve Obesite tedavisi Sigara ve Alkol bırakma METABOLİK SENDROM Dünya Diabet Cemiyeti ve Amerikan Diabet Cemiyeti, böyle bir hastalığın olmadığını söylüyor!!!...

29 DİKKAT!!!!!!!!!!!... Vioxx ve Celebrex KARDİYOTOKSİSİTE ve İNME!!!!!... Sadece Vioxx için ABD de nin üzerinde dava sürmekte

30 Antidepresanlar etkili mi? Şubat 2008; Plaseboya karşı yeni kuşak AD ın (SSRI)klinik açıdan anlamlı bir üstünlüğü yok! (%5-15); kısmen çok şiddetli depresyonda. Alternatif tedaviler yetersiz kalmadığı sürece yeni kuşak AD ın reçete edilmesi önerilmiyor.

31 Antidepresanlar etkili mi? 2000 yılından itibaren FDA; Amerika da 46 anormal davranış, 28 okulda öğrenci öldürülmesi, 50 karayolu faciası, 10 uçak faciası, 580 cinayet, 180 den fazla intihar, vs,..rapor ediyor. Ve son olarak da annesini öldüren kız antidepresan kullanıyor!!! Prozac; hızla enerjiyi yükseltir, düşünce daha sonra düzelir.

32 Firma-Bürokrat-Akademisyen işbirliği ve Türkiye Vytorin (Inegy); Ezetimib + Simvastatin Tek başına Simvastatinden daha az etkili Daha fazla yan etkili Bütün Dünya da böyle bilinirken; Ülkemizde kutusu 91 YTL den satılıyor

33 DİKKAT!!!!!!!!!!!... Akut kroner Sendrom sonrasında klopidogrel reçetelenen 8200 hastada yapılan gözlemsel çalışma sonuçlarına göre; Akut Kroner Sendrom sonrasında yalnızca klopidogrel kullanan hastalara oranla, klopidogrel ile birlikte proton pompa inhibitörlerini kullanan hastalarda, hastaneye tekrar yatış ve mortalite daha sık görülüyor

34 DİKKAT!!!!!!!!!!!... Plavix in biyolojik olarak antitrombotik etki göstermesi için, öncelikle vücutta etkin şekle geçmesi gereken bir ön-ilaç olduğundan, bu metabolizasyonu etkileyecek ilaçlarla birlikte alınmasının, aktivitesinde azalmaya neden olacağına dikkat çekildi.

35 DİKKAT!!!!!!!!!!!... Özellikle, bazı raporlarda yer aldığı üzere, proton pompa inhibitörlerinin (PPI s) Plavix i daha az etkili hale getirdiği iddialarına dikkat çekilerek, ilacın mide irritasyonu yan etkisi nedeniyle bu tür ilaçlarla (omeprazol, lansaprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol) birlikte kullanımının yaygın olduğu belirtildi.

36 DİKKAT!!!!!!!!!!!... Açıklamada, anti asitler ve H2 blokerlerinin (famotidin,ranitidin,axid gibi) böyle bir azaltıcı etkilerinin bulunduğuna dair bir kanıt bulunmadığı ifade edildi.

37 DİKKAT!!!!!!!!!!!... Gastrointestinal bozukluklarda metoklopramidin kronik kullanımı, bazı hastalarda ilacın kesilmesinden sonra bile tardif diskineziye (vücudun istem dışı, tekrarlayan hareketleri) neden olduğu anlaşıldı. İlacın üç aydan daha fazla süre kullanılmaması istendi.

38 DİKKAT: Tedavi maliyeti ve özellikle de Maliyet-Yarar oranı temel seçim kriteridir. Her zaman birim maliyeti yerine toplam tedavi maliyetine bakılmalıdır.

39 6 ilaç; 75 milyon reçete; 8,1 milyar dolar Selekoksib (Celebrex) artrit ve ağrı Donezepil (Aricept) Alzheimer hst. Esomeprazol (Nexium) GÖR.. Montelukast (Singulair) Saman nezlesi, BA Valdekoksib (Bextra) artrit ve ağrı Drospirenon+Östradiol (Yasmin 28) OKS

40 6 ilaç; 75 milyon reçete; 8,1 milyar dolar Selekoksib İbuprofen ve naproksen Donezepil Alzheimer hst. Esomeprazol Omeprazol Montelukast Loratidin, Triamsinolon Valdekoksib İbuprofen ve naproksen (cilt) Drospirenon+Östradiol Aviane (benzeri) (K+)

41 Etkililik: Çoğunlukla etkililik temel alınarak seçim yapılır. Yan etkiler ise ancak ortaya çıktıklarında önemlidir. Güvenlilik: K-İlacınızın da yan etkileri vardır. Hastanelere başvuruların %10 u ilaçların yan etkilerinden kaynaklanmaktadır. Birçok olguda neden yanlış ilaç ve-veya dozdur HEKİM FAKTÖRÜ_

42 Uygunluk: Kontrendikasyonlar, Ko-morbidite, Hastanın durumu, Hamilelik ve emzirme dönemi, Yiyecekler ve ilaçlarla etkileşim, Yaş çocuklar, yaşlılar; tablet ve sıvı formülasyonlar. göz önünde bulundurulmalıdır

43 Maliyet: K-İlacınız sayılan kriterler bakımından en uygun ilaç, fakat aynı zamanda da en pahalı ilaç olabilir ve temin edilemeyebilir. İlacınız ödenmiyor yada kısmen ödeniyor olabilir. Çok sayıda ilaç yazıldığında en önemli husus, hangi ilacın gerekli olduğuna ancak ve ancak hekimin karar verebileceğidir.

44 5- K-İlacın seçilmesi - Bütün gerekli bilgi ve doküman temin edilir. - Etken madde seçimi yapılır jenerik isim-, ilaç grubu seçimi gibidir. Tedavi maliyeti göz önünde bulundurulur. - Standart doz şeması seçilir. Hastanın yaşı, metabolik süreçler, farmakokinetik süreçler Doz; 2-4 kez, mg Yükleme dozu-yavaş yavaş artırılan doz şeklinde - Standart bir tedavi süresi seçimi; Ömür boyu DM, HT ya da 3 gün 3 hafta; Sistit, Bruselloz Toplam doz; doz şemasına ve tedavi süresine göre Tedavi süresi bilinmiyor ise izlem aralıkları önem kazanır. 2 haftada1; HT 2 haftalık reçete Kronik bir hastalıkta izlem aralığı en fazla 3 ay olmalıdır

45 Özetlenecek olursa; 1- Hastalığın tanımlanması 2- Tedavi amaçlarının belirlenmesi 3- Etkili ilaç gruplarının listesinin yapılması 4- Kriterlere göre etkili bir ilaç grubunun seçilmesi Etkililik Güvenlilik Uygunluk Maliyet Grup 1 Grup 2 Grup 3 5- K-İlacın seçilmesi Etkililik Güvenlilik Uygunluk Maliyet İlaç 1 İlaç 2 İlaç 3 SONUÇ: Etken madde ve dozaj şekli: Standart doz şeması: Standart süre:

46 K-İlaç ve K-Tedavi Her hasta için ilaç tedavisi gerekli değildir. Öğüt ve bilgi vermek, Egzersiz, Diyet, Sevk K-İlaç seçimindeki Etkililik, Güvenlilik, Uygunluk ve Maliyet kriterleri, K-Tedavi seçiminde de önemlidir Ör: Konstipasyon, çocukta hafif dehidratasyon, yüzeyel açık yara

47 Olgu Değerlendirme ve Reçeteleme Amaç Kapsam Öğrenim Hedefleri Hipertansiyon Olgu Tartışmaları Doldurulacak Formlar

48 Olgu Değerlendirme ve Reçeteleme Görev 1: Tedavi Planına Karar Vermek Amaç: Farklı şikayetleri olan hipertansiyon hastalarını K-ilaçla tedavi etmek Kapsam: Hipertansiyon hastalarının K-ilaçlarla nasıl tedavi edileceği ve K-ilacın hastaya uygunluğunu değerlendirmek için neler yapılması gerekir.

49 Olgu Değerlendirme ve Reçeteleme Öğrenim Hedefleri: Hastanın problemini tanımlayacak Tedavi amaçlarını belirleyecek K-ilacın uygunluğunu (aktif madde, doz şeması, tedavi süresi) değerlendirecek Reçete yazarak tedaviye başlayabilecektir

50 Olgu Değerlendirme ve Reçeteleme Hipertansiyon Olgu Tartışmaları K-ilaç tedavisinin uygunluğunu doğrulayın (Değilse yeni tedavi planı yapın) Reçete yazın, uyarıları ve gerekli bilgileri hastaya anlatın, kontrol için randevu verin Tedavinin devamı, değiştirilmesi, durdurulması kararlarının ne zaman verilmesi gerektiğini belirleyin İlk tedavi başarısız olursa ne yapacağınızı belirleyin

51 Olgu Değerlendirme ve Reçeteleme Farmakoterapi Takip Formu Farmakoterapi Değerlendirme Formu Reçete

52 Farmakoterapi Takip Formu

53 Farmakoterapi Takip Formu

54 Farmakoterapi Takip Formu

55 Küçük bir hatırlatma Önce Sizi ve yaptıklarınızı inkar ederler... Sonra üzerinize gülerler Sonra da Sizinle savaşırlar (Doktor, Eczacı, vs ) SONUNDA SİZ KAZANIRSINIZ!

56 Teşekkürler