KALS YUM KARBONAT ESASLI KEM K GREFT MATERYAL N N N V VO DE ERLEND R LMES IN VIVO EVALUATION OF CALCIUM CARBONATE BONE GRAFT SUBSTITUTES

Transkript

1 KALS YUM KARBONAT ESASLI KEM K GREFT MATERYAL N N N V VO DE ERLEND R LMES IN VIVO EVALUATION OF CALCIUM CARBONATE BONE GRAFT SUBSTITUTES Ahu URAZ* S. Elif GÜLTEK N Emre BARIfi Y lmaz ÇAPAN Kaya EREN II ÖZET Amaç; Periodontal hastal a ba l olarak meydana gelen kemik defektlerinin rejeneratif tedavi tekniklerinden biri de kemik greft materyalleri uygulamalar d r. Bu amaçla kullan lan biomateryallerle kaybedilen alveoler kemi in restorasyonu ve destek periodontal dokular n rejenerasyonu hedeflenmektedir. Bu çal flman n amac, kalsiyum karbonat esasl yeni bir kemik greft materyalinin deneysel olarak erken, orta ve geç dönemlerdeki biyolojik uyumunu de erlendirmektir. Gereç ve Yöntem; Çal flmada, 3 ayl k 40 erkek kobay n calvarialar nda subperiostal, s rtlar nda ise subkutan olarak aç lan simetrik defektlerinin birine 1000 _m partikül büyüklü ündeki greft materyali yerlefltirilerek deney grubu, di er defektler ise bofl b rak larak kontrol grubu oluflturulmufltur. Kobaylar 5., 14., 45. ve 60. günlerde sakrifiye edilerek elde edilen preparatlar histopatolojik ve histokimyasal olarak de erlendirilmifltir. Bulgular; Histopatolojik incelemelerde, tüm deney gruplar nda zamana göre gittikçe azalan seviyelerde greft materyalinin varl tespit edilmifl, 60. gün grubunda yer alan defektlerin ise di erlerine oranla daha kalsifiye bir yap gösterdi i saptanm flt r. Operasyon sonras oluflturulan defektlerde 5., 14., 45. ve 60. günlerde apse, nekroz, granülasyon dokusu, ülser, yabanc cisim reaksiyonu izlenmemifltir. Sonuç; Kalsiyum karbonat esasl bu yeni greft materyalinin yumuflak dokularda istenmeyen bir reaksiyon göstermedi i, bu yönüylede alternatif bir kemik grefti olabilece i sonucuna var lm flt r. Anahtar Kelimeler; Greft materyali, kalsiyum karbonat, histopatoloji SUMMARY Objective; The application of bone graft materials is one of the treatment methods of bone defects which are caused by periodontal diseases. The aim of this study is to experimentally research biological adaptation of a new calcium carbonate based bone graft material for the early, medium and long periods. Material and method; 40 randomly selected three-month male guinea pigs were used for the study. The research group was placed 1000 µm graft material both subperiostally in their calvarias and subcutaneously in their backs. Symmetrical defects were created for the control group. The guinea pigs were sacrificed on 5th, 14th, 45th and the 60th days after surgery and block sections were prepared for histopathologic and histochemical evaluation. Results; It was discovered that the level of the graft material decreased with time and it was observed that the defects in the 60th day group had more calcified tissue than the others. There were no abcess, necrosis, granulation tissue, ulceration, foreign body reactions in any of the defects after the surgery. Conclusion; Depending on the histopathologic results, this calcium carbonate graft material does not cause any unwanted reaction in the soft tissues and therefore it may be an alternative bone substitute. Key words; Graft material, calcium carbonate, histopathology Makale Gönderilifl Tarihi : Yay na Kabul Tarihi: * Gazi Üniversitesi, Difl Hekimli i Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dal, Ö retim Görevlisi Dr. Gazi Üniversitesi, Difl Hekimli i Fakültesi, Oral Patoloji Bilim Dal, Doç.Dr. Gazi Üniversitesi, Difl Hekimli i Fakültesi, Oral Patoloji Bilim Dal, Arfl. Gör. Dt. Hacettepe Üniversitesi, Eczac l k Fakültesi, Farmasötik Teknoloji Anabilim Dal, Prof.Dr. II Gazi Üniverstesi, Difl Hekimli i Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dal, Prof. Dr. 109

2 Uraz A, Gültekin E S, Emre B, Çapan Y, Eren K G R fi Periodontal hastal klar, dünyada en yayg n rastlanan hastal klardan olup bunun sonucunda da s kl kla sement, periodontal ligament ve alveolar kemi i kapsayan periodontal destek dokular n kayb gözlenmektedir. 25 Günümüzde periodontal hastal klar sonucunda meydana gelen bu alveolar kemik kay plar n n tedavilerinde çok çeflitli yöntemler ve materyaller kullan lmaktad r. 25 Periodontal rejeneratif tedavilerde kullan lan sentetik greft materyallerinden biri de kalsiyum karbonat esasl greft materyalidir. %97 oran nda argonit formunda kalsiyum karbonattan oluflan ve do al deniz mercanlar ndan elde edilen materyal, kemik dokusuna implante edildi inde rezorbe olup, yeni flekillenen kemikle k sa sürede yer de ifltiren bir greft materyalidir. 1,7,24 Kalsiyum karbonat esasl bu greft materyalinin biyolojik uyumunu de erlendirmek amac yla çeflitli hayvan modelleri üzerinde deneysel çal flmalar yap lm flt r. mplantasyonun kemikle birlikte, yumuflak dokuda da gerçeklefltirilmesiyle elde edilen bu sonuçlar, istenmeyen iltihabi ve immunolojk reaksiyonlar göstermedi i yönündedir. 7,20,21,22,26 Ayr ca pek çok klinik çal flma ile insan periodontal defektlerinin rejenerasyonundaki baflar s da ortaya konmufltur. 10,12,31,32,33 Ancak materyalin elde edilme zorluklar nedeniyle son y llarda araflt r c lar mineral ve organik matristen oluflan ve %95 oran nda kalsiyum karbonat içeren yumurta kabu undan elde edilen greft materyali üzerine çal flmalar n yo unlaflt rm fllard r. 3,4,5,13 Literatüre bakt m zda konuyla ilgili çal flmalar genellikle materyalin rezorpsiyon süresi ve partikül büyüklü ü ile ilgilidir. Son dönemde yap lan çal flmalar ise yumurta kabu unun iç ve d fl zar ndan elde edilen membran uygulamalar n n rejeneratif kapasitesini de erlendirme yönündedir. 4,5 Bu çal flman n amac, do al materyali ve teknolojisi ile ülkemize özgün olan kalsiyum karbonat esasl yeni bir kemik greft materyalinin deneysel olarak hayvan modeli üzerinde erken, orta ve geç dönem yara iyileflme periyotlar ndaki biyolojik uyum ve yumuflak doku cevab n histopatolojik ve histokimyasal olarak de erlendirmektir. GEREÇ VE YÖNTEM Çal flmam z, Gazi Üniversitesi Rektörlü ü Hayvan Etik Kurulu u onay n n al nmas n takiben ortalama gram a rl ndaki 3 ayl k k rk adet erkek deney kobay üzerinde gerçeklefltirilmifltir. 110 Kalsiyum karbonat esasl kemik greft materyalimiz ise Hacettepe Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmasötik Teknoloji Anabilim Dal nda haz rlanm flt r. Bunun için yerli melez tavuk yumurtalar n n kabuklar öncelikle kül f r n nda 1000 C de yak larak organik k s mlar uzaklaflt - r lm flt r. Daha sonra yumurta kabuklar ö ütülerek homojen partikül büyüklü ü ve da l m elde edilmesi için 1000 µm partikül çap ndaki elekten geçirilmifltir. Ard ndan flakon haline getirilen materyaller 136 C de steril edilmifltir. Kemik greft materyalinin bu flekilde kullan ma haz r hale gelmesinin ard ndan deney hayvanlar n n intramuskuler yolla ve 25mg/kg Ketamine HCl ile 2.5mg/kg Xylazine enjekte edilerek anestezileri sa lanm flt r. Anestezinin ard ndan deney hayvanlar n n s rtlar nda skapula hizas nda, Bard-Parker 15 nolu bisturi ucu kullan larak subkutan dokuda orta hatt n 1 cm sa ve sol k sm nda, uzun eksene paralel olacak flekilde 1 cm uzunlu- unda vertikal insizyon yap larak subkutan defekt alanlar haz rland. Deney hayvanlar n n kalvaryalar n da ise orta hatt n 0.5 cm sa ve sol k sm nda Bard-Parker 15 nolu bisturi ucu kullan larak uzun eksene paralel 1 cm uzunlu- unda vertikal insizyon yap ld ve subperiostal defekt alanlar haz rland. nsizyonlar takiben subkutan ve subperiostal doku periost elavatörüyle aralanarak deney grubuna kalsiyum karbonat esasl kemik greft materyali yerlefltirildi. Deney hayvanlar n n kontrol grubu olarak tespit edilmifl ve orta hatt n di er taraf nda yer alan bölgelerinde de ayn cerrahi ifllemler yap larak kemik greft materyali uygulanmaks z n yara a zlar primer olarak 3-0 ipek sütur kullan larak dikildi. Postoperatif dönemde ayr kafeslerde rutin diyet uygulamas ile beslenen deney hayvanlar 5., 14., 45. ve 60. günlerde, herbir periyotta 10 ar tanesi olacak flekilde yüksek dozda Ketamine HCl ve Xylazine enjekte edilerek öldürüldüler. Herbir periyotta yer alan deney hayvanlar n n öldürülmelerini takiben subkutan ve subperiostal kemik greft materyali uygulanm fl deney bölgeleriyle, kemik greft materyali uygulanmam fl kontrol yörelerinden operasyona komflu sa lam bölgeleride içeren biyopsi materyalleri al nd. Elde edilen biyopsi materyalleri % 10 luk nötral formalin solüsyonun da bir hafta süreyle tespit edildikten sonra otomatik doku takip cihaz nda (SHANDON Citadel 2000) takibe al nd. Doku takibinin tamamlanmas n n ard ndan parafin bloklara gömülmüfl biyopsi materyallerinden 5 mikron kal nl nda seri kesitler al nd (Leica SM 2000 R). Kesitlerin bir k sm hemotoksilen eosin ile boyan rken, bir k sm da histokimyasal de erlendirmeler için Van Gieson Trikrom ile boyand. Elde edilen preparatlar n

3 Kalsiyum Karbonat Geft Materyalinin De erlendirilmesi normal fl k mikroskobunda (Nikon E 600) x100, x200 ve x400 büyütmelerde incelemeleri gerçeklefltirildi. BULGULAR 5. GÜN : Deney Grubu: Hem subkutan hem de subperiostal dokularda epidermis normal görünümde izlenirken, dermise ait ba dokunun fibrosellüler karakterde oldu u ve daha derin dokularda greft materyalini s n rlayan hafif düzeyde mononükleer inflamatuar hücre infiltrasyonu içerdi i gözlenmifltir. Greft materyalinin kalsifiye siferül yap lar flekilde oldu u ve rezorbe olmad görülmüfltür. Materyal uygulanan bölge ve komflulu unda granülasyon dokusu tipinde ba dokusu görülürken osteoid veya mineralize kemik dokusu izlenmemifltir (fiekil 1). Van Gieson Trikrom boyanan preparatlarda ise, greft materyalinin bulundu u bölgedeki fibroselüler ba dokusunda kollajenin demetler oluflturmad ve hyalin liflerin, ince lifler fleklinde ve henüz immatür bir yap da oldu u tespit edilmifltir. Kontrol grubu: nflamatuar reaksiyon ve yumuflak doku reaksiyonu aç s ndan deney grubu ile benzer histopatolojik özellikler görülmüfltür. fiekil gün grubunda, greft materyali etraf nda (g) ülserasyon (u) ve çok çekirdekli dev hücre varl görülmektedir ( ). ( x100 HxE) iken komflu alanlarda demetler tarz nda kollajen formasyonu ile daha matür bir yap ya geçifl gözlenmifltir. Kontrol Grubu: Epidermis hafif akantozla karakterli olup normal görünümde izlenirken, dermis fibrosellüler karakterde ba dokuya sahip olarak izlenmifltir. Kontrol grubuna ait hiçbir örnekte inflamatuar hücre infiltrasyonu, çok çekirdekli yabanc cisim dev hücre varl, apse formasyonu, ülserasyon ve nekroz gözlenmemifltir. fiekil gün grubunda, yüzey epiteli alt nda greft materyali (g) ve fibrosellüler ba doku görülmektedir ( ). (x400 H&E) 14.GÜN : Deney Grubu: Subkutan doku örneklerinin tümünde epidermisde ülserasyon, dermisde fibrosellüler karakterde bir ba dokunun varl ve fragmanlara ayr lm fl, k smen rezorbe olmufl greft materyali etraf nda çok çekirdekli yabanc cisim dev hücrelerin varl görülmüfltür (fiekil 2). Subperiostal doku örneklerinde ise subkutan doku örneklerinden farkl olarak epitel dokusu normal görünümde iken, ba dokusunun kollajenize karakter gösterdi i tespit edilmifltir. Hiçbir örnekte implant alan içinde veya komflulu unda osteoid formasyonu veya mineralize yeni kemik oluflumu gözlenmemifltir. Van Gieson Trikrom boyamas nda biyomateryal uygulama alan içerisinde oluflan kollajen ince fibriller immatür bir yap da izlenmekte 45. GÜN: Deney Grubu: Genel olarak bu gruba ait subkutan ve subperiostal doku örneklerinde epidermis normal görünümde izlenmifltir. Dermisin genelde genç fibroblastlardan zengin sellüler yap da oldu u ve dens kollajen liflerinde bu dönemde olufltu u tespit edilmifltir. Greft materyalinin ba doku derinliklerinde fragmanlara ayr ld, bütünlü ünün bozuldu u ve k smen rezorbe oldu u izlenmifltir. Grubun genelinde inflamatuar hücre infiltrat, apse, nekroz, ülserasyon ve osteoid formasyonu saptanmam flt r (fiekil 3). Van Gieson Trikrom boyamas nda, yer yer rezorbe olmaya bafllam fl greft materyali etraf nda organize olan ve s n rl düzeyde maturleflmeye bafllayan kollajen doku izlenmifltir. Kontrol Grubu: 45. güne ait preparatlarda yüzey epitelinin deney grubuyla benzer özellikte olarak bütünlü ünü korudu u ve normal görünümde oldu u tespit edilmifltir. 111

4 Uraz A, Gültekin E S, Emre B, Çapan Y, Eren K fiekil gün deney grubunda, greft materyalinin ( ) alt nda oluflan yeni kollajen lifleri (k) görülmektedir. (x 400 HxE) GÜN :Deney Grubu: Bu gruba ait tüm örneklerde epidermis normal yap s nda seçilirken, dermise ait ba dokusunun genç fibroblastlardan zengin sellüler bir yap - da oldu u izlenmifltir. Greft materyali tüm örneklerde büyük k sm rezorbe olmufl halde ve ufak kalsifiye yap lar olarak seçilmektedir. Hiçbir örnekte inflamatuar hücre infiltrasyonu, yabanc cisim dev hücresi, ülserasyon, apse, nekroz ve osteoid formasyonu gözlenmemifltir (fiekil 4).Van Gieson Trikrom boyanan preparatlarda greft materyalinin genelde ba doku derinliklerinde ve fibrosellüler karakterde, ince matur kollajenle s n rland r lm fl flekilde varl izlenmektedir. Kontrol Grubu: 60. güne iliflkin kontrol grubu preparatlar nda epidermis ve dermis normal görünüme sahip olarak izlenirken dermisin kollajen demetlerinden zengin yap s net olarak tespit edilmifltir. fiekil gün deney grubunda, dens kollajenize ba dokunu çevreledi- i periferdeki greft materyali görülmektedir ( ).(x 400 Van Gieson) 112 TARTIfiMA Periodontal rejeneratif tedavilerin amac, periodontal hastal k sonucu kaybedilen dokular n yeni alveol kemi i, yeni sement ve fonksiyonel olarak düzenlenmifl yeni fibröz ataflman ile rejenerasyonunun sa lanmas d r. 2,18,25 Günümüze kadar çeflitli greft materyalleri ile de iflen oranlarda kemik rejenerasyonunun sa land n gösteren çal flmalar sergilenmifltir. 6,23,29,30 Ancak yap lan histolojik incelemelerde iyileflme s ras nda epitelyal ataflman n yeni oluflan kemik ile kök yüzeyi aras na girerek sementogenezi ve osteogenezi zay flatt ve istenilen fibrotik ba dokusu ataflman n n tam olarak sa lanamad tespit edilmifltir. 16,19 Son y llarda yap lan çal flmalar sentetik greft materyalleri üzerinde yo unlaflm flt r. De iflik greft materyallerinin deneysel ve klinik çal flmalara konu oldu u ancak çal flma sonuçlar n n çeliflkili olmas sebebiyle en uygun biyomateryalin tespiti için bu konuya yönelik araflt rmalar n günümüzde de devam etti i bilinmektedir. 14,28,29,31,33 Bu çal flmada, biyouyumlulu u ve rejenerasyon kapasitesi deneysel ve klinik çal flmalarla 9,12,17,20-22,26,31,32 ispatlanm fl olan kalsiyum karbonat esasl kemik greft biyomateryalini yerli malzeme ve teknolojimiz ile üretmeyi hedefledik. Ana madde olarak tavuk yumurtas kabu undan elde etti imiz bu yeni greft materyalinin yumuflak dokulardaki reaksiyonlar n gözlemleyebilmek için çal flmam z planlad k. Literatür incelendi inde benzer çal flmalar n ço unda greft materyallerinin yumuflak doku cevab ve doku uyumlulu unu de erlendirmek için, deney hayvanlar n n s rt bölgesindeki subkutanöz ve kalvaryas ndaki subperiostal bölgede çal fl ld izlenmifltir. 15,29,31 Kalsiyum karbonat esasl kemik greft materyalleri rezorbe olan ve rezorbe olurken yerini yeni kemik oluflumuna b rakan biyomateryallerdir. 1,7,24 Konu ile ilgili çal flmalar genellikle kemik defekt modellerinde yap lm flt r. skelet d fl yumuflak dokularda kalsiyum karbonat esasl kemik greft materyalinin osteoindüktif etkisinin araflt r ld deneysel çal flmalar oldukça s n rl d r. 26 Subkutan ve subperiostal bölgelerdeki uygulamalar - m z sonucunda elde etti imiz yumuflak doku örneklerimizin histopatolojik ve histokimyasal de erlendirmelerinde genel olarak tüm deney gruplar nda nonspesifik iltihabi cevab n ve yabanc cisim reaksiyonunun oluflmad görülmüfltür. Operasyon sonras 5. güne ait örneklerimizde, subkutan ve subperiostal bölgelerde hem deney hem de kontrol bölgelerinde epidermis ve dermisde normal s n rlar içinde iyileflme gözlenirken, her iki grupta inflamatuar reaksiyon ve yumuflak doku reaksiyonu aç s ndan benzer histopatolojik özellikler görülmüfltür. Erken dönem bulgular m z benzer çal flmalar n bulgular yla paralellik göstermektedir. 10,17,31

5 Kalsiyum Karbonat Geft Materyalinin De erlendirilmesi 14. gün perioduna bakt m zda, subkutan bölgede deney grubunda tüm örneklerde epidermisde ülserasyon gözlenirken dermis, kontrol grubuyla ayn özellikte ve fibrosellüler karakterdedir. Örneklerin tümünde fragmanlara ayr larak k smen rezorbe olmufl greft materyali etraf nda çok çekirdekli yabanc cisim dev hücrelerin varl görülmüfltür. Subperiostal bölgede ise hem deney hem de kontrol yörelerinde iyileflme normal s n rlar içerisinde de erlendirilmifltir. Moon ve arkadafllar 17 ile Gültekin in 10 yapt deneysel çal flmalarda 14. gün periodunda yumuflak dokularda yabanc cisim dev hücreleri izlenmifltir. Bu kalsiyum karbonat esasl kemik greft materyallerinin yumuflak dokuda da degrade edildi ini göstermektedir. Degradasyon sürerken çevre dokularda fibroblastik profilerasyon ortaya ç km flt r. Partiküller aras nda kollajen liflerden zengin ba dokunun gözlenmesi, greft partiküllerinin fibröz ba doku ile yer de ifltirece ini düflündürmektedir. Operasyon sonras 45. gün periodunda, deney ve kontrol gruplar ndaki iyileflmenin normal s n rlar içerisinde oldu u görülürken, greft materyalinin fragmanlara ayr larak k smen rezorbe oldu u ve etraf nda matur kollajen doku olufltu u gözlenmifltir. Bu bulgular m z benzer çal flmalardaki bulgularla uyum göstermektedir. 60. gün perioduna bakt m zda, her iki grupta epidermis yap s n n normal görünümde oldu u, tüm örneklerde greft materyalinin büyük k sm n n rezorbe oldu u izlenmifltir. Benzer biyomateryallerle yap lan çal flmalarda da rezorpsiyon süresinin genelde 8 haftada tamamland bildirilmifltir. 6,30 Yumuflak doku örneklerinin hiç bir periyodunda greft materyali komflulu unda osteoid formasyonu ve/veya yeni mineralize kemik dokusuna ait bir bulguya rastlanmam flt r. Kemikiçi defekt modellerinde bile 5. ve 14. günler yeni kemik yap m için oldukça erken bir dönemdir. Matur, kollajenize ba dokunun osteoblastik aktivite göstererek yeni kemik dokuya dönüflebilece ini öne sürmek oldukça zordur. Özetle, bu çal flman n her dört perioduna iliflkin yumuflak doku bulgular, kalsiyum karbonat esasl di er kemik greft materyallerinin deneysel olarak de erlendirildi- i çal flmalarla paralellik göstermektedir. 8,11,23,27 Öte yandan test etti imiz yeni materyalin uygulama kolayl, rezorbe olabilmesi, doku uyumlulu u gibi özellikleri nedeniyle de alternatif bir biyomateryal olarak kullan labilece ini düflündürmektedir. KAYNAKLAR 1. Biocoral. The Specific Features of Biocoral (from Coral to Biocoral), Inoteb., Saint-Connery Noyal-Pontivy, FRANCE, Brunsvold M, Mellonig J.T. Bone Grafts and Periodontal Regeneration. Periodontology :80-90, Dupoirieux L, Pourquier D, Neves M, Teot L. Resorption Kinetics of Eggshell: An In Vivo Study. J Craniofac Surg 12(1):53-58, Dupoirieux L, Neves M, Pourquier D. Comparison of Pericranium and Eggshell as Space Fillers Used in Combination with GBR. J Oral Maxillofac Surg 58: 40-46, Durmufl E, Celik I, Ozturk A, Ozkan Y, Ayd n F. Evaluation of the Potential Beneficial Effects of Ostrich Eggshell Combined with Eggshell Membranes in Healing of Cranial Defects in Rabbits. J Int Med Res 31: , Gao T.J, Tuominen T.K, Lindholm T.S, Kommonen B, Lindholm T.C. Morphological and Biomechanical Difference in Healing in Segmental Tibial Defects Implanted with Biocoral or Tricalcium Phosphate Cylinders. Biomaterials 18: , Guillemin G, Fournie J, Patat J.H, Chetail M. The Coral Skeleton. A Choice Implant for Bone Repair in Case of Massive Bone Defect. Calcif. Tis. Int 31: suppl. 108, Guillemin G, Patat J.H, Fourn e J, Chetail M. The Use of Coral as a Bone Graft Substitute. J. Biomed. Mater Res 21: , Guillemin G, Meunier A, Dallant P, Christel P, Pouliquen J.C, Sedel L. Comparison of Coral Resorption and Bone Apposition with Two Corals of Different Porosities. J Biomed. Mater Res 23: , Gültekin S.E. Klass II Furkasyon Defektlerine Uygulanan Antibiyotikli ve Antibiyotiksiz Kalsiyum Karbonat Esasl Biyomateryalin Etkilerinin ncelenmesi, Doktora Tezi, Ankara, Issahakian S, Ouhayoun J.P, Guillemin G, Patat J.L. Madreporic Coral. L information Dentaire 24: , Kim C.K, Choi E.J, Cho K.S, Chai J.K, Wikesjö M.E. Periodontal Repair in Intrabony Defects Treated With a Calcium Carbonate Implant and Guided Tissue Regeneration. J Periodontol 67: , Lindhe A. Comparison of Pericranium and Eggshell as Space Fillers Used in Combination with GBR. J Oral Maxillofac Surg 58:47, Macneill S.R, Cobb C.M, Rapley J.W, Glaros A.G, Spencer P. In Vivo Comparison of Synthetic Osseous Graft Materials. J Clin Periodontol 26: , Majzoub Z, Berengo M, Giardino R, Aldini N.N, Cordioli G. Role of Intramarrow Penetration in Osseous Repair. J Periodontol 70: , Mellonig J.T, Bowers G.M, Bailey R.C. Comparison of Bone Graft Materials: Part I. J Periodontol 52: , Moon I.S, Chai J.K, Cho K.S, Wikesjö U.M, Kim C.K. Effects of Polyglactin Mesh Combined with Resorbable Calcium Carbonate or Replamineform Hydroxyapatite on Periodontal Repair in Dogs. J Clin Periodontol 23: ,

6 Uraz A, Gültekin E S, Emre B, Çapan Y, Eren K 18. Nasr H.F, Aichelmann M.E, Yukna R.A. Bone and Bone Substitutes. Periodontology : 74-86, Nery E.B, Eslami A, Van Swol R.I. Biphasic Calcium Phosphate Ceramic Combined with Fibrillar Collagen with and without Citric Acid Treatment of Periodontal Osseous Defects. J Periodontol 61: , Ouhayoun J.P, Issahakian S, Patat J.L, Guillemin G, Shabana A.H.M, Sawaf H, Forest N. A Study of the Dynamics of Bone Repair Promoted by Three Biomaterials. Collaque Biomat 177: , Ouhayoun J.P, Issahakian S, Patat J.L, Guillemin G, Shabana A.H.M, Sawaf H, Forest N. Histological Evaluation of Alloplastic Grafting Materials in An Animal Closed Model. J Dent Res 68 (4): Abstract-275, Ouhayoun J.P, Issahakian S, Patat J.L, Guillemin G, Shabana A.H.M, Sawaf H, Forest N. Influence of Biomaterials on the Healing Pattern of Bony Defects in Miniature Pig Mandible. J Dent Res 68: special issue, Abstract-1244, Ouhayoun J.P, Shabana A.H.M, Issahakian S. Histological Evaluation of Natural Coral Skeleton as a Grafting Material in Miniature Swine Mandible. J Mater Sci Mater Med 3: , Patat J.L, Guillemin G. Natural Coral As Bone Graft Substitute Biomaterial. 13 Years of Experience. Ann. Chir. Plast. Esthet 34 (3): , Rosenberg E, Rose L.F. Biologic and Clinical Considerations for Autografts and Allografts in Periodontal Regeneration Therapy. Dent Clin North America 42(3): , Shabana A.H.M, Ouhayoun J.P, Patat J.L, Forest N. Gingival Reaction to Three Periodontal Implant Materials. J. Dent Res 68(4): Abstract-280, Souyris F, Pellequer C, Payrot C, Servera C. Coral, a New Biomedical Material. J. Maxillofac. Surg 13: 64-69, Stubbs D, Deakin M, Chapman P, Bruce W, Debes J, Gillies R.M, Walsh W.R. In Vivo Evaluation of Resorbable Bone Graft Substitutes in a Rabbit Tibial Defect Model. Biomaterials 25: , Su-Gwan K, Hak-Kyun K, Sung-Chul L. Combined Implantation of Particulate Dentine, Plaster of Paris, and a Bone Xenograft for Bone Regeneration in Rats. J Cranio-Maxillofac Surg 29: , Volpi N. Adsorption of Glycosaminoglycans onto Coral-a New Possible Implant Biomaterials for Regeneration Therapy. Biomaterials 20: , Wikesjö U.M.E, Lim W.H, Raz S.S, Sigurdsson T.J, Lee M.B, Tatkis D.N, Hardwick W.R. Periodontal Repair in Dogs: A Bioabsorbable Calcium Carbonate Coral Implant Enhances Space Provision for Alveolar Bone Regeneration in Conjunction with GTR. J Periodontol 74: , Yukna R.A, Yukna C.N. A 5-Year Follow-up of 16 Patients Treated with Coralline Calcium Carbonate Bone Replacement Grafts in Infrabony Defects. J Clin Periodontol 25: , Yukna R.A. Clinical Evaluation of Coralline Calcium Carbonate as a Bone Replacement Graft Material in Human Periodontal Osseous Defects. J Periodontol 65: , Yaz flma adresi Ö r. Gör. Dr. Ahu URAZ Gazi Üniversitesi Difl Hekimli i Fakültesi Periodontoloji A.D cadde 82. sokak Emek/ANKARA Tel: /320 e-posta:ahuuraz@gazi.edu.tr 114