T.C S.B. İSTANBUL FİZİK TEDAVİ REHABİLİTASYON EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2.KLİNİK. Klinik Şefi Doç. Dr. Nurdan PAKER

Transkript

1 T.C S.B. İSTANBUL FİZİK TEDAVİ REHABİLİTASYON EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2.KLİNİK Klinik Şefi Doç. Dr. Nurdan PAKER OMURİLİK YARALANMALI HASTALARIN UZUN DÖNEM TAKİPLERİNDE ÜRODİNAMİK BULGULAR VE ÜROLOJİK KOMPLİKASYONLAR Dr.Çağlayan DERE UZMANLIK TEZİ İSTANBUL 2009

2

3 T.C S.B. İSTANBUL FİZİK TEDAVİ REHABİLİTASYON EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2.KLİNİK OMURİLİK YARALANMALI HASTALARIN UZUN DÖNEM TAKİPLERİNDE ÜRODİNAMİK BULGULAR VE ÜROLOJİK KOMPLİKASYONLAR UZMANLIK TEZİ Dr.Çağlayan DERE Tez Danışmanı Doç. Dr. Nurdan PAKER İSTANBUL

4 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim süresince her zaman ve her konuda desteğini esirgemeyen değerli hocam, klinik sefim Doç. Dr. Nurdan PAKER e, Asistanlık eğitimim suresince katkılarından dolayı şef muavinim Dr. Derya SOY BUĞDAYCI a, Hastanemiz 1. Klinik Şefi Doç. Dr. Belgin ERHAN a, Başhekimimiz ve 3. Klinik şefi Doç. Dr. Kadriye ÖNEŞ e Klinik deneyimlerini benden esirgemeyen hastanemizin değerli uzmanlarına, Tez çalışmalarım sırasında yardımlarından dolayı ürodinami hemşiresi Nilgün TEKİN e, Birlikte calışmaktan büyük mutluluk duyduğum değerli asistan arkadaslarıma, Hastanemiz fizyoterapistlerine, hemşire ve tüm personeline, Tez çalışmamın istatistiksel analizlerini yapan eşim Dr. Didem DERE ye TEŞEKKÜR EDERİM. Dr.Çağlayan DERE

5 İÇİNDEKİLER sayfa 1. GİRİŞ VE AMAÇ 1 2. GENEL BİLGİLER 2 3. GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ÖZET İNGİLİZCE ÖZET KAYNAKLAR 65

6 KISALTMA LİSTESİ OY ASIA HO PE DVT OD ICS VUR TAK BKR IVP US DÜG GFH ERPA ÜTE DOA ASY ÜSAT : Omurilik Yaralanması : American Spinal Injury Association : Heterotopik Ossifikasyon : Pulmoner Emboli : Derin Ven Trombozu : Otonomik Disrefleksi : International Continent Society : Vesikoüreteral Reflü : Temiz Aralıklı Kateterizasyon : Bulbokavernoz Refleks : İntravenöz Piyelografi : Ultrasonografi : Direk Üriner Sistem Grafisi : Glomerüler Filtrasyon Hızı : Efektif Renal Plazma Akımı : Üriner Traktus Enfeksiyonu : Detrüsör Over Aktivitesi : Ateşli Silah Yaralanması : Üriner Sisteme Ait Taş

7 GİRİŞ VE AMAÇ Hareket sisteminin en önemli komponenti olan omuriliğin çeşitli nedenlerle yaralanması sonucu ortaya çıkan lezyonlar, hastaları morbidite ve mortaliteyi etkileyen bir çok problemle karşı karşıya bırakmaktadır. OY sonrasında gelişen pleji tablosunda hastalar; ekstremitelerin, mesane, bağırsak ve cinsel fonksiyonların kontrolünü içeren pekçok vücut fonksiyonlarını kaybetmişlerdir. Bu kayıplar beraberinde getirdiği fiziksel, psikososyal, ekonomik sorunlar ile bireysel olduğu kadar toplumsal bir boyut da taşımaktadır. Geçmiş yıllarda özellikle OY olan hastalarda ürolojik komplikasyonlar mortalitenin en önemli nedenlerinden biri olarak bilinmekteydi. Gelişen değerlendirme ve tedaviler ile bu durum giderek azalmaktadır. Nörolojik hasar olan hastalarda; özellikle OY olanlarda üriner, gastrointesinal ve seksüel sistem ile ilgili değerlendirmeler ve semptomlar klinisyenler tarafından sıklıkla diğer sistemlere ait verilere göre göz ardı edilmektedir. Ancak bu sistemlere ait bulgular genellikle hastaların yaşam kalitesini belirleyen en önemli unsurlar olabilmektedir. OY sonucunda gelişen nöropatik mesanenin vezikoüretral reflüye (VUR), hidronefroza ve bunların sonucunda kronik böbrek yetmezliğine neden olduğunu, yine OY ye bağlı olarak gelişen alt üriner sistem disfonksiyonunun inkontinansa neden olarak hastanın yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilediği gözlemlemekteyiz. Son yıllarda OY olan hastalarda nörojenik mesane disfonksiyonunu değerlendirmede ürodinamik tetkik yapılması, gerekli incelemeler arasında kabul edilmektedir. Nörojenik mesaneye bağlı gelişebilecek komplikasyonlar, erken dönemde mesane rehabilitasyonuna başlanması ve yapılacak ürodinamik inceleme ile uygun tedavi yaklaşımlarının belirlenmesi ile önlenebilir. Bu çalışmada OY olan hastaların, ürodinamik tetkik baz alınarak düzenlenen tedaviye uyumu ve üriner komplikasyonları değerlendirip, uzun dönemde ürodinamik inceleme ile tedaviye uyan ve uymayan hastaların alt ve üst üriner sistem komplikasyonları açısından değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 1

8 GENEL BİLGİLER OMURİLİK YARALANMASI Hareket sisteminin en önemli komponenti olan omuriliğin çeşitli nedenlerle yaralanması beraberinde getirdiği fiziksel, psikososyal ve ekonomik boyutu ile önemli bir problemdir. Günümüzde OY olan hastaların sadece hayatta kalmaları değil; aynı zamanda üretken bir yaşam sürmeleri amaçlanmaktadır (1). OY yüzyıllarca hastayı kısa bir sürede ölüme götüren bir durum olarak bilinirken, 1930 lardan sonra bu konuda organize girişimlerin başlamasıyla akut bakım ve rehabilitatif yaklaşımlarda ciddi yenilikler olmuştur (2). OY genç erişkin erkeklerde daha sık görülür. ABD verilerine göre yaralanma sırasında ortalama yaş 31.8 olup, hastaların %59 u 30 yaş ve altındadır. Kadın erkek oranı 1:4 olarak bildirilmiştir. Etyolojik nedenler arasında en sık karşılaşılanlar; motorlu araç kazaları (%36-48), şiddet olayları (%5-29), düşmeler (%17-21), spor ve eğlence aktiviteleri (%17-16) dir yılında yayınlanan Türkiye verilerinde ise trafik kazası (%48.8), düşme (%36.5), bıçaklanma (%3.3) ve suya dalış (%1.2) olarak bildirilmiştir (3). Genel olarak bakıldığında OY nin pek çoğu engellenebilir nedenlerle ilişkilidir. ABD istatistiğine göre kaza sırasında alkol intoksikasyonu %17 ile %49 arasında değişmektedir (4). OMURİLİK YARALANMASINDA NÖROLOJİK SINIFLANDIRMA OY olan bir hastada uygulanması gereken fizik muayene yöntemlerinin; en azından belli bir bölümünün, uluslararası onay görmüş standartlara dayandırılarak yapılması önerilmektedir (4). Günümüzde hemen tüm dünyada yaygın olarak kullanılan uluslararası standartlar American Spinal Injury Association (ASIA) standartları olarak bilinmektedir. Bu standartlar 1982 yılında duyurulmuş ve ilerleyen yıllarda sürekli olarak revize edilmiş ve 2002 yılında son şeklini almıştır. 2

9 Nörolojik muayenenin duyusal ve motor nörolojik muayene olmak üzere iki temel bileşeni vardır. Bozukluk; duyu skoru, motor skor ve yaralanmanın komplet olup olmaması şeklinde tanımlanır. Duyusal muayene için keskin/künt ayrımı ve hafif dokunma ile test edilebilen anahtar duyu noktaları olarak da bilinen vücudun her iki yarısında 28 anahtar dermatom alanı tavsiye edilmektedir. Duyu muayenesi için üç puanlı skala (0-2) kullanılır. Derin anal duyu için rektal muayene yapılır. Parmak ile rektum duvarına basınç uygularken hastaya dokuma veya basınç hissinin olup olmadığı sorulur. Derin anal duyu var ya da yok olarak değerlendirilir. Motor muayenede, beş üst ekstremitede ve beş alt ekstremitede olmak üzere 10 anahtar kas grubu bilateral değerlendirilir. Motor muayene hasta sırt üstü yatarken yapılır ve 0-5 arasında skorlanır. İstemli anal kontraksiyon hekimin parmağının çevresinde eksternal anal sfinter kontraksiyonun hissedilmesiyle test edilir var ya da yok olarak değerledirilir. Nörolojik seviye her iki tarafta motor fonksiyon ve duyunun normal olduğu en kaudal spinal kord segmentidir. Anahtar kası olmayan seviyede (C4 ve üzerini içeren yüksek seviyeler, T2-L1, S2-S5 sakral seviyeler) nörolojik seviye duyusal olarak belirlenir (5). Komplet hasar, en alt sakral segmentlerde motor ve duyusal fonksiyon yokluğu olarak tanımlanır. İnkomplet hasar ise en alt sakral segmentleri içermek üzere nörolojik seviyenin altında motor ve/veya duyusal fonksiyonun korunması olarak tanımlanır. ASIA tarafından tanımlanan standart nörolojik muayenede kullanılan terimler ve ASIA skalası aşağıda açıklanmıştır. Tetrapleji: Bu terim, spinal kanal içindeki nöral elemanlarda hasar sonucu spinal kordun servikal segmentindeki motor ve/veya duyusal fonksiyonun kaybolması veya azalması anlamındadır. Tetrapleji kollarda, vücutta, bacaklarda, mesane, barsak ve cinsel fonksiyonlarda bozukluğa yol açar. Bu terim brakial pleksus lezyonlarını ve nöral kanal dışındaki periferik sinir lezyonlarını içermez (5,6). Parapleji: Spinal kordun torasik, lomber veya sakral segmentlerinin spinal kanal içindeki hasarı sonucu motor ve/veya duyusal fonksiyon bozukluğu anlamındadır. 3

10 Paraplejide kolların fonksiyonu korunmuştur. Ancak lezyona göre gövde, bacaklar veya pelvik organlar tutulmuş olabilir. Bu terim lumbosakral pleksus lezyonlarını veya nöral kanal dışındaki lezyonları kapsamaz. Motor seviye: Kendisinin üzerindeki anahtar kasların normal olarak (5/5) değerlendirildiği en azından 3/5 değerindeki en kaudal anahtar kasın ait olduğu seviyedir. Duyusal seviye: Vücudun her iki tarafında iğne ve hafif dokunma duyusunun normal olduğu en kaudal seviyedir. Nörolojik seviye: Vücudun her iki tarafında normal motor ve duyusal fonksiyona sahip olan kaudal spinal segment seviyesini belirler. Normal fonksiyon seviyesi, vücudun sağ ve sol yarısında farklılık gösterebilir. Ayrıca motor ve duyusal seviyeler farklılık gösterebilir. Nörolojik seviyenin tespitinde sağ duysal,sol duysal,sağ motor,sol motor olmak üzere değerlendirme yapılır. Bu durumlarda, yani seviyelerin sağ ve sol vücut yarısı ile motor ve duyusal seviye farklılığında, seviyelerin ayrı ayrı kaydedilmesi ve yanlışlığa yol açacağı için tek bir seviye kullanılmaması önerilir. Kemik seviye: Radyolojik incelemede en fazla hasara uğramış vertebra seviyesidir. İnkomplet lezyon: En alt sakral segmenti içermek üzere nörolojik seviyenin altında motor ve/veya duysal fonksiyonun korunduğu durumlarda lezyon inkomplet olarak tanımlanır. Komplet lezyon: En alt sakral segmentte duyusal ve motor fonksiyonun yokluğudur. Parsiyel korunmuş alan: Bu terim sadece komplet yaralanmalarda kullanılmalıdır. Nörolojik seviyenin altında kısmen inerve dermatom ve/veya miyatomları ifade eder (6). 4

11 American Spinal Injury Association (ASIA) Impairment Skalası (2002) A (Komplet): Sakral segmentlerde (S4-5) motor ve duysal fonksiyon korunmamıştır. B (İnkomplet):Nörolojik seviyenin altında motor fonksiyon yoktur, duysal fonksiyon devam eder ve sakral segmentlere (S4-5) kadar uzanır. C (İnkomplet): Sakral segmentlerde (S4-5) motor ve duysal fonksiyon korunmuştur.istemli anal kontraksiyon ve/veya motor seviyenin altında anahtar kasların en az yarısından fazlasının 3/5 kas gücünün altında olmasıdır. D (İnkomplet): Sakral segmentlerde (S4-5) motor ve duysal fonksiyon korunmuştur. Anahtar kasların en az yarısından fazlasının 3/5 kas gücü ve üzerinde olmasıdır. E (İnkomplet): Motor ve duysal fonksiyon normaldir (5). Klinik sendromlar Santral kord sendromu: Hemen hemen sadece servikal bölgede meydana gelen, sakral duyunun korunduğu, bacaklardan çok kollarda motor kusur ile karakterize bir lezyondur. Duyu kaybı değişken olabilir ama sakral duyu korunmuştur. Kolların daha çok etkilenmesi kortikospinal yolda üst ekstremite liflerinin olmasına bağlıdır. Spinal kordun direkt mekanik kompresyon altında kaldığı durumlarda gelişebilir. Travmatik olmayan olguların çoğu servikal spondilozisle ilişkilidir (6). Brown Sequard Sendromu: Kesici alet yaralanmalarında, vertebra lateral kitle kırıklarında görülür. Klasik hemiseksiyon nispeten nadirdir. İpsilateral tarafta motor ve proprioseptif, karşı tarafta ısı ve iğne batırma duyusunda bozukluk meydana getiren bir lezyondur. Hafif olgularda sfinter defekti olmayabilir. Akut bir travmadan hemen sonra gelişebildiği gibi, bilateral inkomplet lezyonda tedrici iyileşme ile yaralanmadan birkaç gün sonra kendini belli edebilir (6). Anterior Kord Sendromu: Kordun anterior kısmında major yaralanma varken, arka kolonlar nispeten korunmuştur. Vertebranın öne dislokasyonu ya da disk ve 5

12 vertebranın arkaya protrüzyonu sonucu omuriliğin anterior bölümünde kompresyon oluşur. Lezyon seviyesinin altında propriosepsiyon etkilenmez, ancak değişik derecelerde motor ve duyusal bozukluklar oluşur. Hastaların çoğu komplet motor paralizisi olan ASIA B hastalardır (6). Konus Medullaris Sendromu: Anatomik olarak, lomber segmentler T12 vertebra korpusu karşısındayken, sakral kord segmentleri L1 vertebra korpusu karşısındadır ve spinal kord L1-2 disk aralığında sonlanır. T11-12 ve T12-L1 bölgesi torasik segmentlere göre daha hareketli oldukları için bu bölgede yaralanmalar ve konus medullaris lezyonları sıktır. Arefleks mesane, barsak ve flask alt ekstremitelere sebep olur. Kronik evrede hafif kas atrofisi, spastisite veya ekstansör plantar yanıtlarla birlikte refleks hiperaktivite izler. Duyusal bulgular değişkendir. Bazı olgularda bir miktar perianal duyunun korunmuş olması söz konusudur (6,7). Kauda Ekina Sendromu: L 1-2 disk aralığı veya daha altındaki lezyonlar kauda ekina liflerini tutar. İnkomplet olgularda duyu korunurken motor korunma olmayabilir. Kauda ekina sendromlarında prognoz daha iyidir. En tehlikeli kauda ekina sendromu L 4-5 ve L 5-S 1 akut santral disk herniasyonu ile ilşkilidir. Arefleks mesane,barsak ve flask alt ekstremitelere neden olur (6,7). Posterior Kord Sendromu: Vertebra posterior elementlerinin fraktürleri ile birlikte hiperekstansiyon travmalarında görülür. Posterior kolonda kontüzyon olur. Hastanın spinotalamik fonksiyonları (ağrı, ısı duyusu ve gücü) korunur. Propiosepsiyon kaybı ve ataksi vardır (6,7). Serviko-meduller Sendrom: Üst servikal kord ve beyin sapını etkileyen lezyonlarda görülür. Kaudal yönde C 4 e kadar ilerleyebilir. Ayırt edici özelliği yüzde duyu kaybı olması ve kollardaki zayıflığın bacaklardan daha fazla olmasıdır. Perioral duyu kaybı lezyonun medulla ve üst servikalde olduğunu gösterirken; alın kulak ve çeneyi içeren duyu kaybı lezyonun C3-4 seviyesinde olduğunu gösterir (6,7). 6

13 OMURİLİK YARALANMASI SONRASI GELİŞEN KOMPLİKASYONLAR 1.Bası yarası Basınca bağlı gelişen iskemik doku hasarıdır. Kan dolaşımında yetersizlik, elastikiyet azalması, uzun süre hareketsiz kalma, beslenme ve duyuda bozulma etkili faktörlerdir. OY olan kişilerde bası yarası gelişme insidansı %25-66 arasındadır. Çeşitli çalışmalarda ve farklı tanılara göre değişiklik göstermekle birlikte, basınç yaralarının %95 i vücudun alt yarısındaki kemik çıkıntılar üzerindeki deride gelişir. Sıklıkla sakrum, trokanterler, iskium ve topuklarda gelişir. Bası yaraları hem diğer komplikasyonlara zemin hazırlayabilirler hem de enfekte oldukları zaman sepsis hatta ölüme neden olabilirler (1,6). Bası yaraları 4 derecede sınıflanabilir: Birinci derece: Basıncın kaldırılması ile 30 dakikada düzelmeyen eritemdir. Deride renk değişikliği, ısı artışı, ödem endürasyon ya da sertlik biçiminde olabilir. Epidermis sağlamdır. Gerekli önlemlerin alınmasıyla geri dönebilir. İkinci derece: Epidermis olasılıkla dermisi içine alan kısmi kalınlıkta deri yitirilmesidir. Eritemli bül gözlenebilir, yüzeyseldir. Üçüncü derece: Dermisten derialtı dokuya uzanan tam kalınlıkta doku yitimidir. Dördüncü derece: Derialtı dokudan fasya ve kas dahil, kemik ya da ekleme uzanan derin doku yıkımıdır (8). 2.Spastisite Desendan inhibitor etkilerin kaybı ve spinal korddaki alfa motor nöronlarda intrinsik hipereksitabilite ile ilişkilidir. Spinal şoku takiben gelişen spastisite, artmış derin tendon refleksleri ve istemsiz kas spazmları ile karakterizedir. Yaralanmadan bir yıl sonra hastaların %70 inde spastisite ortaya cıkar. Günlük yasam aktivitelerini etkileyip etkilemediği ve ağrıyla birlikte olup olamadığı araştırılmalıdır (6). 7

14 3.Heterotopik Ossifikasyon Eklem çevresinde ossifikasyon gelişimi ile karakterizedir ve sıklıkla büyük eklemlerin fleksör yüzlerinde olur. İnsidans %16-53 arasındadır. En sık kalça, diz, omuz ve dirsekler etkilenir. Beraberinde kafa travması, yanık gibi nedenler olmadığı sürece heterotopik ossifikasyon (HO) sadece paralize bölgede rapor edilmiştir. Sıklıkla yaralanmadan sonraki bir ile dört ay arasında gelişir (6). 4.Derin Ven Trombozu ve Pulmoner Emboli OY sonrasında derin ven trombozu (DVT) ve gelişebilecek pulmoner emboli (PE) yaşamı tehdit eder. İnsidansın kullanılan tanı yöntemine bağlı olarak değiştiği ve % arasında olduğu bildirilmiştir. Ülkemizde doppler ultrason ve venografi ile yapılan araştırmalarda DVT %53 oranında saptanmıştır. DVT riski venöz staz ve hiperkoagülabilite ile ilişkilidir (6,9). 5.Gastrointestinal Komplikasyonlar OY sonrası görülen ölümlerin %10 u akut intraabdominal olaylara bağlıdır (10). Bu dönemde ileus, fekal impakt ve üst gastrointestinal kanama riski artar. Bu durum yüksek seviyeli ve komplet yaralanmalarda daha fazladır. OY lı hastalarda intraabdominal patolojinin klasik semptom ve bulgularına rastlanmayabilir. Anoreksi, bulantı, vital bulgularda ve spastisitede değişiklik veya omuz ağrısı gibi refere ağrılar olabilir. 6.Metabolik Sorunlar ve Endokrin Değişiklikler OY sonrası ilk haftada hiperkalsiüri gelişir ve altı ay ya da daha uzun sürebilir. Hiperkalsemi çocuk ve genç erişkinlerde daha sık gözlenir. Üç ay kadar erken dönemde kemikler osteoporotik hale gelerek uzun kemik kırıkları görülebilir (10). Kemik kaybı 8

15 nörolojik defisiti olan bölgelerde belirgindir. Maksimal kemik kaybı oluştuktan sonra denge sağlanır. Trabeküler kemiğin yoğun olduğu bölgelerde kayıp daha hızlı olur. İlk 18 ayda üst tibiada %50, femurda %20 kayıp vardır. Yük taşımaya devam eden omurga ise genellikle korunur. Kronik OY da kırık %4 olarak rapor edilmiştir, ancak birçok kırık sessiz seyretmektedir. Fraktür egzersiz veya transfer esnasında oluşabilir. Major fraktürler distal femur ve proksimal tibiadadır. OY sı olan hastalarda paratiroid hormon ve vitamin D düzeylerinin belirgin olarak baskılandığı gösterilmiştir. Bu baskılanmanın altı ay içinde normale döndüğü bildirilmektedir (11). 7.Kardiovaskuler Komplikasyonlar Lezyon seviyesi T6 üzerinde olan hastalarda ortostatik hipotansiyon görülebilir. OY lı hastalarda egzersiz kapasitesi, bazal metabolizma ve venöz dönüş azalır. Lezyon seviyesinin altında sempatik aktivitede azalma, venöz göllenme, istirahat kan basıncı düşüklüğü, refleks bradikardi ile sonuçlanır.tetraplejik ve yüksek paraplejik hastalarda ciddi koroner iskemiye rağmen semptomlar fark edilmeyebilir (12). 8.Pulmoner Disfonksiyon Göğüs kafesi, abdominal kaslar ve/veya diyafram paralizisine bağlı olarak servikal ve yüksek torasik OY lı hastaların çoğunda pulmoner disfonksiyon gelişir. Atelektazi, pnömoni ve respiratuvar yetmezlik en sık görülen komplikasyonlardır. T6- T12 arası komplet yaralanmalarda abdominal ve alt interkostal kaslar tutulur ve öksürme refleksi bozulur. C4 spontan solunum için korunması gereken en üst seviyedir. Daha üst seviyeli yaralanmalarda mekanik solunum desteği gerekir (13). 9

16 9.Ağrı OY lı hastalarda ağrı prevalansı %94 lere ulasabilmektedir. Ağrı genellikle yaralanma sonrası ilk bir yılda ortaya çıkar, şiddet ve sıklığı zaman icinde azalır. Hastaların %5-45 i günlük yaşam aktivitelerinde ağrı ile ilgili sorunlar yaşarlar. 10.Posttravmatik Sirengomiyeli Sirenks, omurilik içinde sıvı ile dolu kavitedir. Progresif posttravmatik kistik miyelopati olarak da adlandırılır. Yaralanma sonrası iki ay ile yirmibeş yıl arasında başlayabilir. Semptomları segmental veya radiküler ağrı, geç motor ve duysal kayıp, artmış spastisite ve hiperhidrozistir. Sirenks genellikle yukarı doğru genişleyerek duyu düzeyinin yukarı çıkmasına sebep olur. Beyin sapına kadar ilerleyen kistlerde Horner sendromu ve solunum yetmezliği oluşabilir (10). 11.Otonomik Disrefleksi Yaralanma seviyesi T6 üzerinde olan hastalarda spinal şok dönemi bittikten sonra kontrol edilemeyen hiperrefleksi ile birlikte otonomik disrefleksi (OD) gelişebilir. Tetraplejiklerde görülme oranı % 83 tür. Genellikle yaralanmadan birkaç ay sonra ortaya çıkar ve üç yıl sonra insidansı geriler. T6 üzerinden köken alan inen inhibitör impulslar, lezyon seviyesinde bloke oldukları için, T6-L2 den gelen splanknik sinirlerin oluşturduğu ana sempatik yoldan çıkan sempatik deşarjlar karşılıksız kalır. Hipertansiyon, nazal konjesyon, piloereksiyon, taşikardi sonrasında bradikardi, ateş basması, yüzde kızarma ile kendini gösterir (11). Aktive edici olaylar; gergin mesane, dolu bağırsaklar, abdominal veya pelvik patoloji, ekstremite yaralanması, hatta basit bir kalça germe bile olabilir, nedenin tanımlanamadığı da olabilir. Çabuk müdahale edilmelidir, mortalite ile sonuçlanabilir (11). 10

17 12.Cinsel Sorunlar ve İnfertilite OY sonrası cinsel yaşamda özsaygı, vücut imajı, libido, duyu, ereksiyon, lubrikasyon, koitus ve fertilite ile ilgili sorunlar yaşanır. Erkeklerde ejakulasyon problemleri ve semen kalitesinde bozulma sonucu infertilite gelişir. Kadınlarda OY sonrası cinsel istek ve tatmin azalır. Menstruasyon 3-6 ay icinde normale döner. 13.Psikolojik Sorunlar ve Uyum Süreci Beklenmedik bir şekilde OY ile karşılaşan hasta ve yakınlarının günlük aktivitelerinde, yaşam hedeflerinde ani ve önemli değişiklikler olur. Kishi ve arkadaşları OY geçiren kişilerin %22 sinde major, %8 inde minör depresyon saptadıklarını bildirmişlerdir. Travmadan 3 ay sonra hastaların yarısında depresyonun düzeldiği, düzelmeyenlerde ise sosyal desteğin yeterli olmadığı ileri sürülmektedir. Ayrıca depresyonun geçmişteki psikiyatrik hastalık ve depresyon ile doğrudan ilişkili olduğunu belirtmişlerdir (12). 14.Nörojenik Mesane OY sonrası gelisen mesane disfonksiyonu iki başlık altında incelenebilir: Suprasakral lezyonlar Sakral lezyonlar T11 vertebra ve üzerindeki yaralanmalarda suprasakral lezyonlar görülürken, L1 vertebra altındaki yaralanmalarda sakral lezyonlar görülmektedir. T12-L1 seviyesi her iki tip mesane disfonksiyonunun da görülebildiği seviyedir (13). Akut OY sonrası yaralanma seviyesinin altında nöral aktivitenin azaldığı veya olmadığı, flask paralizinin olduğu ve refleks aktivitenin kaybolduğu döneme spinal şok dönemi denir. Spinal şok döneminde mesane disfonksiyonunun tipi maskelenir. Bu dönemde mesanede arefleksi görülür. Spinal şok döneminde kateterizasyon uygulanmazsa taşma inkontinası ortaya çıkar (14). 11

18 Genel olarak suprasakral lezyonlar overaktif mesaneye, sakral lezyonlar akontraktil mesaneye yol açarlar. Ürodinamik incelemelerde bu lezyonların her zaman aynı sonucu doğurmadığı görülmüştür (15). OY dan sonra gelişen mesane fonksiyon bozukluklarını dört ana grupta toplayabiliriz. Alt üriner sistem hastalıklarıyla ilgilenenler arasında ortak bir terminoloji olusturmak amacıyla International Continent Society (ICS) 2002 yılında yapmış olduğu klasifikasyonda mesane ve mesane çıkışının aktivitesi üzerinde durmustur. Detrusor overaktivite teriminin hiperrefleks detrusor yerine kullanılması önerilmiştir (16). Overaktif Detrusor/ Normoaktif Sfinkter İnkomplet suprasakral OY yaralanmasından sonra görülebilir. Detrusorde inhibe edilemeyen kontraksiyonlar oluşur ve sfinkterler genellikle koordinedir. Bu durum, pons bölgesinden sakral bölgeye kadar olan yolların korunmasıyla oluşmaktadır. İşeme refleksi korunmuştur. İşemenin istemli kontrolünde kayıp vardır. Overaktif Detrüsör / Overaktif Sfinkter Pons ile sakral işeme merkezi arasındaki spinal yolların lezyonu sonucu detrüsörde inhibe edilemeyen kontraksiyonlar ve dış sfinkterde dissinerji görülür. Bu hastaların çoğunda inkontinans vardır. Yüksek intravezikal basınca karşı, fazla miktarda rezidüel idrar kalır. Overaktif detrüsör ve dış sfinkter dissinerjisi olan hastaların sistometrogramında istemsiz detrüsör kontraksiyonları ve bunlarla senkron olarak dış sfinkterde elektiksel aktivite artışı görülür. T6-T12 sempatik çıkış üzerindeki spinal kord lezyonlarında overaktif detrüsörle birlikte iç sfinkter dissinerjisine rastlanır. İç sfinkter artmış sempatik etki altındadır. 12

19 Akontraktil Detrüsör / Normoaktif Sfinkter Sakral spinal kord lezyonları veya daha periferik nörolojik lezyonlara bağlı olarak gelişir. Bu hastalar Crede manevrasıyla, mesanelerini fazla rezidüel idrar kalmadan boşaltabilirler. Klinik olarak inkontinans görülür. İşeme aralarında inkontinans vardır. Sistometride akontraktil mesane saptanır. Akontraktil Detrüsör / Overaktif Sfinkter Yine sakral spinal kord lezyonlarında görülür. Bu hastalarda idrar retansiyonu saptanır. Sistometride arefleks mesane vardır. İdrar yapma gayreti esnasında, dış sfinkterlerin elektriksel aktivitesi artar. Bu gerçek vezikosfinkter dissinerjisi değildir, çünkü gerçek bir detrüsör kontraksiyonu yoktur (17). OY olanlarda nöropatik mesaneye bağlı üriner sistem enfeksiyonları, mesane taşı, VUR ve mesane kanseri gibi komplikasyonlar gelişebilmektedir. OY olanlarda nöropatik mesane ve buna bağlı komplikasyonlar en önemli mortalite ve morbidite nedenlerindendir. Hasta süratle daimi kateterden kurtarılmalı, TAK a geçilmelidir (14,17). ÜST VE ALT ÜRİNER SİSTEMLERİN ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ 1.Üst üriner Sistem Böbrekler idrarı salgılayan,yoğunlaştıran ve atılımını sağlayan renal parankim ve idrarı renal kalikslerden renal pelvise boşaltan toplayıcı sistem olarak iki bölümde incelenebilir. Renal pelvis daha sonra daralarak üreteri oluşturur, bu darlık üreteropelvik bileşke olarak bilinmektedir. Üreter yetişkinlerde yaklaşık olarak 30 cm. uzunluğundadır. 13

20 Üreterlerde, taşların tıkanıklıklara neden olabileceği için klinik önemi olan üç fizyolojik darlık vardır. Bu bölgeler üreteropelvik bileşke, üreterin iliyak arter ile çaprazlaştığı bölge ve üreterovezikal bileşkedir. Üreterovezikal bileşke, üreter ağzının mesane içine açıldığı bölgedir. Bu bölgenin fonksiyonu idrarın mesaneye akışını sağlamak, fakat idrarın üretere geri kaçışını önlemektir. Bu fonksiyon, üreterlerin mesaneye açılmadan 1-2 santimetre öncesinde mesane duvarının musküler ve submukozal katmanları arasından eğik olarak geçmesi ile sağlanabilir. İntravezikal basınçtaki herhangi bir artış aynı zamanda mukoza altındaki üreteri de sıkıştırır ve tek yönlü etkili bir valf oluşturur. Ayrıca submukozal bölümde üretral kasların bulunmasının VUR un önlenmesinde önemli olduğu gösterilmiştir (18). Böbreklerden Mesaneye Normal İdrar Taşınması İdrarın taşınması pasif ve aktif kuvvetlerin etkisi ile olmaktadır. Pasif kuvvetler böbreklerin filtrasyon basıncı ile oluşur. Normal proksimal tübüler basınç 14 mm Hg, renal pelvis basıncı 6.5 mm Hg dır ve bu basınç üreter ve mesane istirahat basınçlarının biraz üzerindedir. Aktif kuvvetler kaliksler, renal pelvis ve üreterin peristaltizmi sonucunda oluşur. Peristaltizm; üriner toplayıcı kanalın proksimal bölümündeki atım düzenleyici hücrelerin elektrik aktivitesi ile başlar. Üreterde idrarın etkili olarak ilerletilmesi için kontraksiyon dalgası üreter duvarını tamamen sarmalıdır. Herhangi bir nedenle üreterin genişlemesi idrarın yetersiz olarak ilerletilmesi ile sonuçlanır ve proksimalden genişlemiş olan bölüme idrar geçişi gecikir. Bu durum daha fazla genişlemeye ve zamanla hidronefroza yol açar. 2.Alt Üriner Sistem 2.1.Mesane Mesane duvarı, düz kas liflerinin çeşitli yönlerde organize olması ile oluşur. İnternal meatusa doğru üç tabaka ayırt edilir: orta sirküler tabaka, iç longitudinal tabaka 14

21 ve dış longitudinal tabakalar. Kadınlarda dış tabaka üretra boyunca devam ederken, erkeklerde prostatın apeksinde sonlanır. Kas lifleri sirküler hale gelir, ve üretranın etrafında spiral olarak yerleşir ve düz kas sfinteri olarak görev yapar. Orta sirküler tabaka mesanenin internal meatusunda sonlanır. İç tabaka kadınlarda longitudinal olarak tüm üretra boyunca devam ederken, erkeklerde prostatın apeksinde sonlanır. Bu kas liflerinin bir noktada birleşmesi, kalın bir mesane boynunun oluşmasını sağlar ve bu fonksiyonel iç sfinkteri meydana getirir. Normal mesane, intravezikal basınçta fark edilir bir artış olmadan, erişkinde ml kadar sıvı depolayacak şekilde genişleyebilir. Doluluk hissi sakral korda iletildiğinde, infantlarda olduğu gibi eğer istemli kontrol yoksa, refleks motor ark güçlü bir detrüsör kontraksiyonu ile işemeye neden olur. Santral sisnir sistemi miyelinizasyonu ilerledikçe, sakral refleks baskılanabilir ve işeme uygun ortam koşulu sağlandığında yapılabilir hale gelir. 2.2.Üriner Üretral Sfinter Hem erkeklerde hem de kadınlarda iç ve dış olmak üzere iki tip sfinter vardır. İç sfinter gerçek anatomik sfinter değildir. Kadın ve erkeklerde bu terim, konnektif doku ve mesaneden uzanan düz kas liflerinin sirküler düzenlenmesi ile oluşmuş, proksimal üretra ve mesane boynunun bileşim yerini tanımlar. Bu bölüm fonksiyonel bir sfinkter olarak düşünülür, çünkü burada mesanenin dolumuyla progressif olarak artan bir tonus vardır. Böylece üretral basınç intravezikal basınçtan fazla olmaktadır. Ayrıca bu düz kas lifleri üretraya doğru submukazal uzanır ve dış rabdosfinkterin üzerinde yer alır. Erkekte dış veya rabdosfinkter, prostatik üretranın hemen distalinde bir diyafram oluşturan çizgili kasların ince sirküler bir bandı olarak tanımlanır (membranöz üretra). Liflerin büyük kısmı membranöz üretrada bulunur. Bu sfinter istemli kontrol altındadır. Kadın ve erkekte çizgili kas liflerinin üretranın dengeli tonik kompresyonu için yavaş kasılma cevabına sahip olduğu düşünülmektedir. Kadında çizgili iskelet kas lifleri üretranın 2/3 kısmını çevrelemektedir. 15

22 2.3.Alt üriner sistem nöroanatomisi İdrar depolama ve boşaltma fonksiyonu, alt üriner sistemin periferik parasempatik, sempatik ve somatik innervasyonları arasındaki karşılıklı etkileşimler ile sağlanan bir fonksiyondur. Buna ek olarak santral sinir sisteminin düzenleyici etkisi vardır Mesane Nöroanatomisi Efferent Sistem Efferent parasempatik sinirler sakral kordun S2 ile S4 arasında intermediolateral gri cevherinde lokalize olan ayrı bir detrusor nukleustan köken alır. Sakral efferentler, ön köklerden preganglionik lifler olarak çıkarlar ve pelvik sinir yolu ile detrusor kasın içindeki veya hemen yakınındaki gangliona giderek mesanede uyarıcı etkiye neden olurlar. Uyarılar parasempatik gangliona ulaştıktan sonra kısa postganglionikler ile düz kas kolinerjik reseptörlere ulaşırlar. Bu reseptörler, primer postganglionik ileticinin asetilkolin olması nedeni ile kolinerjik reseptörler olarak adlandırılır ve mesanede yaygın olarak bulunurlar. Uyarılar mesane kontraksiyonuna neden olmaktadır. Mesane ve üretraya giden efferent sempatik sinirler T11 ile L2 nin intermediolateral gri bölgesinden başlar ve mesaneye inhibitör uyarı sağlar. Sempatik uyarılar lomber paravertebral sempatik gangliona nispeten kısa bir yol izleyerek giderler. Sempatik uyarılar buradan hipogastrik sinir içindeki uzun postgangliyonik sinirler boyunca yol alarak mesane ve üretra içindeki a ve b adnerjik reseptörlerde sinaps yaparlar. Anatomik varyasyon varsa sempatik gangliyon mesanenin yanında bulunabilir ve sempatik lifler hipogastrik sinirin yanı sıra pelvik sinir boyunca da iletilirler (19). Adrenerjik reseptörlerin konumu nedeniyle uyarılar mesanenin idrar depolamasını kolaylaştırmaktadır. Beta adrenerjik reseptörler özellikle mesanenin üst kısmında bulunurlar ve uyarılmaları düz kasların gevşemesine neden olur. Alfa reseptörler mesane tabanında ve prostatik üretrada daha fazla bulunurlar. Bu reseptörlerin uyarılması düz 16

23 kasların kontraksiyonuna neden olarak mesane ve prostatik üretra çıkış direncini artırmaktadır (19). OY sonrasında mesanedeki reseptörlerde mesane fonksiyonlarını değiştiren bazı farklılıklar oluşur. Düz kaslar denerve olduğunda bu kasların nöroileticilere olan duyarlılıklarının artığına dair kanıtlar bulunmaktadır. Bu nedenle OY olan nöropatik mesaneli hastalarda çeşitli farmakolojik ajanların daha düşük dozlarının daha etkili olacağı beklenilmelidir. Ayrıca reseptör yerleşiminde ve yoğunluğunda değişiklikler oluşabilir. Norlen ve arkadaşları tam bir denervasyon sonrasında β reseptör hakimiyetinden α reseptör hakimiyetine doğru bir değişim olduğunu saptamışlardır (20). Alfa reseptörler düz kaslarda kontraksiyona neden olduğundan, OY sonrası bazı bireylerdeki azalmış mesane kompliansının bir nedeni reseptördeki değişikler olabilir. Afferent Sistem Mesanenin afferent sistemi, işeme için gerekli olan mekanoreseptif girdileri iletir. İşemeyi uyaran en önemli afferentler, pelvik sinirler yoluyla sakral korda gidenlerdir. Bu afferentler, küçük miyelinli A-delta ve miyelinsiz (C) lifler olmak üzere iki tip afferent lif içerir. Küçük miyelinsiz A-delta lifleri mesane distansiyonuna kademeli bir şekilde karşılık verir ve normal işeme için gereklidir. Miyelinsiz (C) lifleri sessiz C lifleri olarak adlandırılır, çünkü mesane distansiyonuna cevap vermez ve bu yüzden normal işeme için önemli değildir. Buna karşı sessiz C lifleri, mesane duvarında kimyasal veya soğuk ile uyarıldığunda spontan aktivite gösterirler. Ayrıca miyelinsiz (C) liflerinin uyarılma ve distansiyona karşılık verilmesinde A-delta afferentlerinden daha etkili olduğu ve suprasakral OY sonrası önlenemeyen mesane kontraksiyonlarının ortaya çıkışında önemli rolü olduğu saptanmıştır. 17

24 Miyelinsiz (C) liflerinin bu rolü, intravezikal olarak kapsaisin ve resiniforatoksin verilmesi ile yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Bu maddelerin her ikisi de C lifi afferentlerinin güçlü nörotoksinidir. OY olmayan hayvanlarda (A-delta afferentleri bulunan) mesane distansiyonu ile mesane kontraksiyonlarına blokaj bulunmamıştır. Fakat uyarılmış afferent C liflerinin bulunduğu OY olan hayvanlarda kapsaisin, mesane kontraksiyonlarını tamamen önlemiştir (21). Benzer sonuçlar sakral seviye üzerindeki OY ve multipl sklerozlu hastalardaki çalışmalarda da bulunmuştur (22). Norepinefrin ve asetilkolin dışındaki mesane nörotransmitterleri olan nitrik oksit, vazoaktif intestinal polipeptid, endojen opioid peptidler ve nöropeptid Y de işemenin düzenlenmesinde klasik modulatörlere yardımcı olurlar (23,24). Üretral Sfinterin Uyarımı Dış üretral sfinkter, istemli olarak sfinteri kapatmayı sağlayan somatik uyarıma sahiptir. Somatik efferentler S1 ile S4 arası sakral bölümlerinin pudental nukleusundan çıkarlar. Daha sonra pudental sinir ile dış üretral sfinkterdeki çizgili kaslardaki nöromusküler kavşağa giderler. İç üretral sfinkterin otonomik sistemin kontrolü altında olduğu saptanmıştır. Bu bölgede, uyarıldıklarında iç sfinterin kapanmasına neden olan çok sayıda sempatik α reseptör bulunmaktadır. Santral sinir sisteminin alt üriner sistem üzerindeki etkileri Otonomik sinir sisteminin uyarımı ve inhibisyonu santral sinir sisteminin kontrolü altındadır. Bu konuda birkaç teori vardır. Denny-Brown ve Robertson, işemenin primer olarak sakral işeme refleksi aracılığı ile olduğunu ileri sürmektedirler (25). Bu teoriye göre sinir sisteminin inen yolları, bu işeme refleksini düzenler. Barrington, Bradley ve De Groat, mesaneye giden işemeyi kolaylaştıracı uyarıların ponsun Barrington merkezi olarak adlandırılan anterior bölgesinden köken aldığını düşünmektedirler (26). 18

25 De Groat ve arkadaşları, idrar depolamasının kolaylaştırılmasında sempatik sinir sisteminin önemine dikkat çekmişlerdir (27). Carlsson, bu pontin mezensefalik bölgenin detrusor ve sfinkter aktivitesinin koordinasyonunda da rol oynadığına yönelik kanıtlar saptanmıştır. Barrington merkezinin uyarımı, mesane kontraksiyonuna yol açarken, periüretral çizgili sfinterdeki elektromiyografik akiviteyi de azaltır (26). NORMAL İŞEME FİZYOLOJİSİ İşemenin iki fazı, dolum ve boşaltım fazıdır. Dolum fazı kişi işemeye çalışmadığı zamanlarda oluşur. Boşaltma fazı işemeye çalıştığı veya bu konuda komut verildiğinde başlar. Dolum veya depolama fazı sırasında mesane basıncında çok az bir yükselme olmalıdır. Dolum işlemi sürerken düşük mesane içi basınç, mesane gövdesindeki gevşemeye neden olan sempatik β reseptörlerin uyarımdaki ilerleyici artış ve mesane tabanında ve üretrada kontraksiyona yol açan α reseptörin uyarımı ile sağlanır. Sempatik uyarım ayrıca uyarıcı parasempatik ganglionik iletimi önleyerek mesane kontraksiyonlarını baskılamaya yardım eder. Dolum fazı sırasında üretral sfinkter EMG aktivitesi giderek artar. Artmış üretral sfinkter aktivitesi ayrıca refleks olarak mesane kontraksiyonlarını baskılar. Mesane dolu ve normal kompliansa sahip ise, intravezikal basınç 0-6 cm H2O arasındadır ve 15 cm H2O nun üzerine yükselmemelidir. Dolum, mesanenin viskoelastik özelliklerinin sınırını aşacak şekilde devam ederse intravezikal basınç dengeli bir şekilde artar. Dolum eğrisinin bu bölümü normal mesane fonksiyonu olanlarda genellikle görülmez, çünkü bu aşırı distansiyona belirgin rahatsızlığa neden olur ve bu duruma dayanmak mümkün değildir. İşeme veya boşaltma fazında üretral sfinter aktivitesi olmamalı, üretral sfinkter basıncı düşmeli ve mesane boynu koni şeklinde açılmalıdır. Sakral işeme merkezi, sfinkter mekanizmalarından kaynaklanan daha uzun süreli refleks inhibisyona sahip değildir. Bunu detrusor kontraksiyonu izler. Üretral sfinkter işeme boyunca açık kalmalı 19

26 ve işeme sırasında karın içi basıncında artış olmamalıdır. Genç bireylerde işeme sonrasında rezidü idrar kalmamalıdır, bununla birlikte yaş artışı ile rezidü miktarı artabilir. SPİNAL KORD YARALANMASI 1.Suprasakral Spinal Kord Yaralanması Pontin miksiyon merkezi ile sakral kord arasındaki bağlantıların kesintiye uğramasıyla hem depolama hem boşaltma fonksiyonları bozulabilir. Miksiyon sırasında sfinkter ve detrüsör arasındaki sfinkterin gevşemesi ve detrüsörün kasılmasını sağlayan resiprokal aktivite, pontin miksiyon merkezi tarafından sağlanır. Ponstaki kontrol merkezinden bağlantının kesilmesiyle DSD ortaya çıkar (28). Ponstan bağlantının kesilmesini takiben DOA nin yeni bir segmental refleksin ortaya çıkmasına bağlı olduğu düşünülmektedir. Sağlıklı durumda afferent miyelinsiz lifler detrüsör kontraksiyonlarının oluşmasında nisbeten önemli değildir. Bununla ilgili sensoryel enformasyon periakuaduktal gri materyale küçük miyelinli liflerde taşınır. Ancak fizyolojik afferent spinal yolların kesintiye uğramasıyla birlikte C lifi afferentleri detrüsör kontraksiyonlarının asıl başlatıcısı haline gelir (28). Bu şekilde oluşturulan kontraksiyonlar zayıf bir şekilde devam edebilir. Zayıf olarak devam eden overaktif mesane kontraksiyonları ile DSD nin kombinasyonu miksiyon sonrası rezidü miktarında artışa yol açar. Bu da detrüsör overaktivitesi ile ilişkili olan urgency yi daha fazla artırır. Suprasakral spinal kord yaralanmasında DOA ile birlikte DSD en sık ortaya çıkan bulgudur(28). 2.Sakral Spinal Kord Yaralanması Sakral kord veya köklerin hasarlanması genellikle kompliansı artmış kasılamayan mesane ile sonuçlanır. Bununla beraber özellikle parsiyel yaralanmalı hastalarda arefleksiye azalmış mesane kompliansı eşlik edebilir ve mesane dolumu ile mesane içi 20

27 basınçta ilerleyici artış ile sonuçlanır. Komplians azalmasına neden olan mesanenin sakral parasempatik merkezle ilişkisinin kaybolmasının mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Dış sfinterin, detrusor ile aynı düzeyde etkilenmediğine dikkat edilmelidir. Bunun nedeni mesaneyi uyaran pelvik sinirin bir bölüm daha üstünden çıkmasıdır. Ayrıca çekirdekler medulla spinalisin farklı bölümlerinde yerleşmiştir, detrusor çekirdeği intermediolateral hücre kolonunda, pudental çekirdek ise ventral gri cevherde bulunur. Detrüsör arefleksisi ve sağlam sfinterin bu birlikteliği mesanenin fazla distansiyonuna ve dekompresyonuna katkıda bulunur. Kauda ekina lezyonları alt üriner traktus innervasyonunun subsakral hasarının esas nedenidir. Kauda ekina içindeki mesane innervasyonunun hasarının hem anterior hem posterior sakral kökleri etkilemesi olasıdır ve bu nedenle pelvik organların hem afferent hem efferent innervasyonu etkilenir. Klinik tablo S2-S4 köklerinin hasarı nedeniyle anal ve üretral sfinkter üzerindeki istemli kontrolün kaybı söz konusudur. Ancak kauda ekina spinal korddan detrüsöre uzanan ikinci sıra parasempatik innervasyon mesane duvarında uzanan parasempatetik ganglionda sonlanır. Bu nedenle detrüsör denerve değildir ancak desantralizedir (28). NÖROLOJİK VE ÜRODİNAMİK KORELASYON Suprasakral ve sakral OY hastalardaki somatik nörolojik bulgular ve ürodinamik sonuçlar arasındaki korelasyon genellikle doğru olmakla birlikte kesin değildir. Sacomani ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada servikal ve torasik lezyonlu hastaların çoğunda DOA ve DSD saptanmış, ancak servikal yaralanmalı hastaların % 4.5 inde, torakal yaralanmalıların %23,1 inde detrüsör arefleksisi ortaya bulunmuştur (29). Bu sonuçlara açıklama getirmede birkaç faktör göz önüne alınmalıdır. Öncelikle bir lezyonun komplet ya da inkomplet olup olmadığı bazen bir tanımlama konusudur, somatik olarak bilinen bir komplet lezyon otonomik olarak komplet lezyona 21

28 dönüşmeyebilir ve tersi de doğrudur. Somatik olarak görülen tek düzeyde yaralanmayı gösterse bile aslında farklı düzeylerde multipl yaralanmalar var olabilir (30). OMURİLİK YARALANMALI HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ OY gibi kompleks durumların varlığında kapsamlı nöroürolojik değerlendirme yapılmalıdır. OY olan hastanın değerlendirmesi şu ana başlıklar altında yapılabilir: Anamnez Nöroürolojik muayene Üst ve alt üriner traktuslarin ürolojik değerlendirilmesi Anamnez Nörolojik tanıyı, kognitif defisitleri ve birlikte bulunan medikal problemleri ortaya koymak için tam bir hasta öyküsü gereklidir. Ürolojik öykü hastanın işemeye ilişkin yakınmalarına odaklanmalıdır. Üriner retansiyonla ilişkili semptomlar idrar akımında azalma, aralıklı idrar akımı, mesaneyi tam boşaltamamış hissetme ya da miksiyon için ıkınma şeklindedir. Üriner inkontinans semptomları sık idrara gitme, urgency ve urge inkontinans şeklinde olabilir. Hastalardan en az 48 saat süreyle aldıkları sıvı, yaptıkları idrar ve inkontinans epizodlarını kaydetmeleri istenir. Mevcut semptomların başlangıcının yeni mi olduğu ya da nörolojik olaydan beri daha kötüye mi gittiği ya da değişiklik gösterip göstermediği araştırılmalıdır. Semptomların genellikle asıl miksiyon problemi ile zayıf korelasyon gösterdiği saptanmıştır. Sadece semptomlara dayanarak tedaviye başlanmamalıdır. Mevcut sorunlara katkısı olabilecek ek medikal problemler örneğin diabetes mellitus, daha önceki serebrovasküler olaylar, hipertansiyon ve diüretik kullanımı araştırılmalıdır. Yine işemeyi etkileyebilecek daha önceden yapılmış prostat transüretral rezeksiyonu, stres inkontinans için geçirilmiş cerrahi operasyonlar ya da pelvik cerrahi gibi prosedürlere ilişkin öykü alınmalıdır. Hastanın el fonksiyonu, giyinme becerileri, oturma dengesi, transferlerini yapabilmesi ve ambulasyonda 22

29 bağımsızlığı gibi faktörler de hastadaki inkontinansta rol oynayabileceği için değerlendirilmesi gerekir. Nöroürolojik Muayene Ürogenital değerlendirme yapılmalıdır. Erkekte prostatın yol açtığı obstrüksiyonun katkısı, kadında pelvik desteğin derecesi değerlendirilmelidir. Hastanın mental durumu değerlendirilmelidir. Miksiyon bozukluğu, hastanın dezoryante olması, miksiyon isteği için iletişim kuramaması ya da hastaya miksiyon yapması söylendiğinde anlayamamasına bağlı olabilir ya da bunlar nedeniyle daha kötü hale gelmiş olabilir (31,32). Duyu muayenesi OY olan hastalarda yaralanma düzeyini belirlemeye odaklanmalıdır. Özellikle lezyon düzeyi T6 üzerinde ise OD riski açısından bunun belirlenmesi önemlidir. Sakral duyu muayenesi, sakral miksiyon merkezinin afferent kolunu (pudendal sinir) değerlendirir. Ellerde ve ayaklarda ağrı ve yüzeyel duyu hissinin kaybı periferal nöropatiyi düşündürür (31,32). Motor değerlendirmede OY olan hastalarda yaralanma düzeyi ve komplet olup olmadığı saptanır. El fonksiyonu, üst ve alt ekstremite spastisitesi, oturma, ayakta durma ve ambulasyon durumu değerlendirilmelidir. Anal sfinkter tonusunun belirlenmesi, lezyonun lokalizasyonu hakkında yardımcı olur. Anal sfinkter tonusunun azalması veya yokluğu sakral veya periferik sinir lezyonunu, artması ise suprasakral lezyonu düşündürür. İstemli anal kontraksiyonun olması, sakral innervasyonun varlığını ve bu innervasyonun suprasakral devamlılığını gösterir(31,32).. Nöroürolojik değerlendirmeye yardımcı kutanöz refleksler kremasterik refleks (L1-L2), bulbokavernöz refleks (BKR) (S2-S4) ve anal reflekstir (S2-S4). Bu kutanöz reflekslerin yokluğu piramidal traktus lezyonu ya da periferal lezyonu düşlündürür (31,32). 23

30 Üst ve Alt Üriner Traktusların Ürolojik Değerlendirilmesi Kullanılacak testlerin tipi ve izlem hastalık prosesine, hastanın klinik gidişine ve takip gerektiren daha önceden mevcut ürolojik problemlere bağlıdır. Eğer hastalık prosesi genellikle üst üriner traktusu etkilemediği bilinen örneğin inme gibi bir durumsa değerlendirme alt üriner traktusa yönlendirilmelidir. Üst üriner traktusları bazen etkilediği bilinen multipl skleroz gibi hastalıklarda, üst traktus için başlangıç değerlendirmeleri ve daha sonra periodik taramalar yapılmalıdır. Bunun dışında incelemeler idrar analizi, kültür ve kültür antibiyogram, miksiyon sonrası rezidü miktarı ve ürodinamik değerlendirmelerle alt traktusa yönlendirmelidir. Değerlendirmeler genellikle yılda bir yapılır ancak hastanın klinik gidişine bağlı olarak daha sık ya da daha aralıklı olarak yapılabilir (31). OY olan hastalar özellikle de potansiyel yüksek intravezikal miksiyon basıncı olanlarda alt traktusun yanı sıra üst traktusun da devamlı izlenmesi gerekir. Testlerin ne kadar aralıkla yapılması gerektiğini araştıran çalışma yoktur. Genelde izlenen yol OY olan hastalar için ilk beş on yıl süreyle yılda bir değerlendirme yapılması ve eğer üst traktusları stabil ise değerlendirmelerin iki yılda bir yapılması şeklindedir. Ancak devamlı suprapubik ya da foley kateteri olanlar taş ve mesane tümörünü ekarte etmek için genellikle yılda bir kere sistoskopik değerlendirmeye alınır (31). Üst Üriner Traktusun Değerlendirilmesinde Kullanılan Testler (24,31) 1-Ultrasonografi (US) 2-Üriner traktusun direkt radyografisi 3-Bilgisayarlı tomografi (BT) 4-İntravenöz piyelografi (IVP) 5-Kreatinin klirensi 6-Renal sintigrafi 24

31 Alt Üriner Traktusun Değerlendirmesinde Kullanılan Testler (24,31) 1- İdrar analizi, kültür ve duyarlılık testleri 2-Miksiyon sonrası rezidü 3- Sistoskopi 4-Sistogram 5-Ürodinamik incelemeler Üst Üriner Traktusun Değerlendirmesinde Kullanılan Testler IVP geleneksel olarak böbrekleri ve üreterleri görüntülemek için kullanılmaktaysa da (US) ve renal sintigrafi büyük çapta IVP nin yerini almıştır. IVP nin hastaları taramak için kullanılmamasının nedenleri potansiyel allerjik reaksiyonlar, radyasyona maruz kalma ve özellikle bir gece önce laksatif uygulama konusunda hastaya verdiği sıkıntıdır. IVP iyi anatomik ayrıntı vermesi nedeniyle olası böbrek ya da üreter tümörleri, olası üreter taşları endişesi olduğunda veya kuşkulu US ya da renal sintigrafi bulguları olduğunda genellikle yardımcıolur(31). Böbrek US si hidronefroz ve böbrek taşlarını saptamada yardımcıdır (31,33). Bunun dezavantajı değerlendiren kişiye bağlı olması ve renal fonksiyonu göstermemesidir. Bazı kurumlar renal US yi ilk tarama için kullanırken, çoğunun tercihi direkt üriner sistem grafisi (DÜG), IVP ya da renal sintigrafide gözlenen olası anatomik bozukluk ya da taş varsa renal US den yardımcı inceleme olarak yararlanmaktır. Daha ileri anatomik tanımlama gerekirse BT düşünülmelidir (31). Kantitatif renal sintigrafi renal fonksiyon ve direnajı izlemek için mükemmel bir yoldur. Birçok kurum bunu renal fonksiyonu değerlendirmek için primer modalite olarak kullanır. Girişimler glomerüler filtrasyon hızını (GFH) ve effektif renal plazma akımını (ERPA) elde etmek için yapılmalıdır (34). Eğer Nükleer Tıp Bölümünün GFH ya da ERPA yı elde edebilme olanağı yoksa, renal sintigrafi ve 24 saatlik idrar kreatinin klirensi renal fonksiyonu kantitatif olarak izlemek için her yıl kullanılabilir. Yirmidört saatlik idrarda kreatinin klirensi 25

32 ölçümü OY olan hastalarda GFH yi belirlemede pratik ve kabul edilebilir doğrulukta bir yöntemdir (35). Serum kreatinini yıllık olarak böbrek fonksiyonunu izlemede yardımcı değildir. Çünkü orta ya da şiddetli renal hasara rağmen normal kalabilir (31). Alt Üriner Traktusun Değerlendirmesinde Kullanılan Testler Alt üriner traktusu değerlendirmek için kullanılan testler sistogram, sistoskopi ve ürodinamidir. Bunların herbiri enstrümentasyon gerektirdiği için öncesinde kültür ve antibiyogram yapılıp sonuç pozitif ise test öncesi antibiyotik verilmesi izlenecek en uygun yoldur. Miksiyon bozukluğu olanlarda sistoskopinin bazı endikasyonları hematüri, tekrarlayan semptomatik üriner traktus enfeksiyonu (ÜTE), taş oluşturan mikroorganizmayla (Proteus mirabilis) tekrarlayan asemptomatik bakteriüri, genitoüriner sepsis epizodu, üriner retansiyon ya da inkontinans, kateteri irrige ederken gelen yumurta kabuğu şeklindeki taş parçaları ve uzun süreli devamlı kateterizasyondur. Sistoskopi, 4-6 hafta kalan bir foley kateteri çıkarırken ya da TAK gibi değişik bir tip tedaviye geçiş yaparken de endikedir. Sistoskopi radyografide kaçırılabilen ve mesane taşları için odak görevi yapan pubik kıl ya da yumurta kabuğu şeklindeki taşları gösterebilir. ÜRODİNAMİK İNCELEMELER Ürodinami; idrarın taşınması, depolanması ve boşaltılması ile ilgili fizyolojik ve patolojik etkenlerin ortaya konulmasına ve ölçülmesine yarayan nöroürolojik bir tanı yöntemidir (36). Ürodinamik çalışmalar, alt üriner sistemin değerlendirilmesinde, mesane ve üretral fonksiyon bozukluklarının teşhis ve tedavisinde önemli veriler sunar. Mesane disfonksiyonunun tanısında ürodinami altın standarttır. Basit su manometrisi sistometresinden, komplike kombine video-ürodinami çalışmalarına kadar değişik metodları içerir. Video-ürodinami çalışmaları fizyopatolojiyi en doğru şekilde gösteren çalışmalardır (37). 26

33 OY olan hastalarda ürodinamik tetkik: a) altta yatan anomaliyi saptamak ve nörojenik mesane disfonksiyonu tipini belirlemek, b) tedavi edilmediğinde uzun dönemde mortalite ve morbitideyi etkileyen detrüsor sfinkter dissinerjisi ve azalmış kompliansı tespit etmek, c) hastanın motivasyonuna ve disabilitesine göre uygun tedaviyi düzenlemek amacıyla yapılır. Uzun süre ürodinamik çalışmalarda kullanılan terminolojiler ve görülen anormalliklerin klasifikasyonları üzerinde fikir birliği olmaması nedeniyle, çalışma sonuçlarının karşılaştırılmasında güçlükler yaşanmıştır. Ürodinamik incelemeleri daha detaylı anlatmadan önce ürodinamik incelemelerde kullanılan terminolojiyi anlamak gereklidir. Ürodinamik İncelemelerde Terminoloji ICS ürodinamik çalışmalarda kullanılan terminolojinin standardizasyonu üzerinde çalışmalar yapmış ve 2002 yılında önceki tanımlamaları genişletilmiştir (16). Son olarak Sorenson ve arkadaşları tarafından yayınlanan uluslararası omurilik yaralanması ürodinamik data seti kullanılması önerilmiştir (40). Sistometri Mesanenin belli bir hızda doldurulması ile ortaya çıkan basınç değişikliklerinin ölçüldüğü bir inceleme yöntemidir. Ürodinamik çalışmaların en önemlisidir. Amaç, mesanenin dolma veya depolama fazını değerlendirmektir. Mesanenin basınç akım ilişkisini gösterir. Detrüsör aktivitesi, duyum, kapasite ve kompliyans ile ilgili bilgiler elde edilebilir. Ürodinamik çalışmada genel olarak, işeme siklusunun dolma fazını ifade eder. Mesane doldurulmadan önce rezidü idrar boşaltılmalıdır. Uygulama için, çift lümenli kateter üretra yolu ile, bu olanaklı değilse suprapubik yolla mesaneye yerleştirilir. Başka bir kateter karın içi basınç değişikliklerini kaydetmek için rektuma yerleştirilir. Kateterler, dış basınçtan etkilenmeyen borular aracılığıyla eksternal transduserlere bağlanır. Sistometri 27