İ.E. ULAGAY - MENARINI GROUP UN BİLİMSEL SERVİSİDİR.

Transkript

1 . İ.E. ULAGAY - MENARINI GROUP UN BİLİMSEL SERVİSİDİR. JAAOS, Amerikan Ortopedik Cerrahi Akademisi nin resmi klinik dergisidir. Amerikan Ortopedik Cerrahi Akademisi Dergisinin (JAAOS) bu basımı Amerikan Ortopedik Cerrahi Akademisi nin (AAOS) izni ile gerçekleşmiştir. JAAOS nin bu sayısında reklamı yer alan ürünlerin Amerikan İlaç ve Gıda Dairesi (FDA) onayı olması aranmamıştır; AAOS tarafından kabul edilen, bilinen, desteklenen, kullanılan ya da onaylanan ürünler olmayabilir. JAAOS un bu sayısında reklamı bulunan ürünlerin tümünün sorumluluğu İ. E. Ulagay İlaç firmasına aittir; JAAOS nin bu sayısında reklamı yer alan ürünlerin veya hizmetlerin yan etkilerinden ya da zararlarından AAOS u ve AC.T Medikal i koruyacaktır. Dergimizde yayınlanan yazı, fotoğraf ve çizimlerin sorumluluğu sadece yazarına aittir. AAOS, JAAOS un İngilizce den Türkçe ye çevirilerinde herhangi bir rol üstlenmemiştir, çevirilerdeki hatalardan, eksikliklerden ve/veya yanlışlardan ve/veya olası yanlışlıklardan doğacak sorumlulukları kabul etmez. Bu dergideki çalışmalar orijinal JAAOS dergisinin Ocak, Şubat ve Mart 2014 sayılarından alınmıştır.

2 2014 Vol 22, No 32 Yayın Kurulu Baş Editör Jeffrey S. Fischgrund, MD William Beaumont Hospital Royal Oak, Michigan Editors Emeriti John W. Frymoyer, MD Alan M. Levine, MD (deceased) William P. Cooney III, MD JAAOS Deputy Editors Michael T. Archdeacon, MD University of Cincinnati Cincinnati, Ohio Christopher M. Bono, MD Brigham and Women s Hospital Boston, Massachusetts Christopher P. Chiodo, MD Brigham and Women s Hospital Boston, Massachusetts Alan S. Hilibrand, MD Thomas Jefferson University Philadelphia, Pennsylvania Lori A. Karol, MD Texas Scottish Rite Hospital Dallas, Texas William N. Levine, MD Columbia University New York, New York Jay R. Lieberman, MD Keck Medical Center of USC Los Angeles, California Peter S. Rose, MD Mayo Clinic Rochester, Minnesota Robert J. Strauch, MD Columbia University New York, New York Rick W. Wright, MD Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri İçindekiler Yazışma 1379 Arka Malleol Kırıkları Giovanni Lovisetti, MD Como, Italy Todd A. Irwin, MD Ann Arbor, Michigan Derleme Makale 1380 Eklem İçi Kırık Sonrasında Postravmatik Osteoartritin Patogenezi ve Önlenmesi Mara L. Schenker, MD, Robert L. Mauck, PhD, Jaimo Ahn, PhD, ve Samir Mehta, MD Philadelphia, Pennsylvania Eklem içi kırıklardan sonrasında PTOA gelişimi muhtemelen çok faktörlü olarak gelişir. Dizilim bozukluğu, kıkırdak devamlılık kaybı ve instabiliteye sekonder kronik eklem yüklenmesi kadar ilk kıkırdak hasarı ile bağlantılı proenflamatuvar sitokinler ve reaktif oksijen türlerinin salınımı ve matriks bozulması ve kondrosit ölümü ile kombine sonuçlar görülebilir Kalça Eklemi Kıkırdak Yaralanmalarının Tedavisinde Eklem Koruyucu Cerrahi Seçenekler Youssef F. El Bitar, MD, Dror Lindner, MD, Timothy J. Jackson, MD, ve Benjamin G. Domb, MD Chicago, Illinois Kıkırdak yaralanmaları olan genç ve atletik hastalarda kalça ekleminin korunması ortopedi uzmanları için önemli bir hedefi oluşturmaktadır. Kalça eklemi için Mikrokırık, OKI, eklem kıkırdak tamiri, mozaikplasti ve OAT nin kullanımı tanımlanmış olup, bunlarla göreceli başarı bildirilmiştir. Ancak, literatür küçük olgu serileri ve olgu sunumları ile sınırlı olup, uzun dönemli çalışma mevcut değildir Ortopedik Cerrahi Araştırma ve Eğitimde Kompozit Kemik Modelleri John Elfar, MD, Ron Martin Garcia Menorca, Jeffrey Douglas Reed ve Spencer Stanbury, MD Rochester, New York Kompozit kemik modelleri çeşitli kurulumlarla insan anatomisinin basit rudimenter taklidinden yüksek hassasiyetli biyomekanik bağlantılı kadavra kemik yerini tutacak yapılara kadar geniş bir yelpazedir. SGFR kortikal analog materyalin kompozisyon ve fabrikasyonundaki ilerlemeler 4. nesil kompozit kemik modelinin doğmasına yol açmış ve bu modelin fizyolojik veya fizyolojiğe yakın değerlerle torsiyonel, aksiyel kompresif ve lateral bükülme sertliğini ve aynı zamanda kansellöz vida atma (gevşeme) direncini de taklit edebildiği gösterilmiştir. Devamı BA sayfasında Referanslar için verilmiş olan kanıt seviyeleri şöyledir: seviye I, yüksek kaliteli randomize kontrollü çalışma, seviye I çalışmalarının sistematik derlemesi veya yüksek kaliteli prospektif çalışma; seviye II, daha az kaliteli randomize kontrollü çalışma, prospektif karşılaştırmalı çalışma, seviye II çalışmalarının sistematik derlemesi veya retrospektif çalışma; seviye III, vaka-kontrol çalışması veya retrospektif karşılaştırmalı çalışma; seviye IV, vaka serileri ve seviye V, uzman görüşü. AA

3 2014 Vol 22, No 32 Editörler Redaksiyon Kurulu Michael S. Bednar, MD Brian J. Cole, MD Brett D. Crist, MD Gregory J. Della Rocca, MD, PhD Edward Diao, MD Craig P. Eberson, MD Mark A. Erickson, MD Paul D. Fadale, MD John P. Fulkerson, MD Leesa M. Galatz, MD James C. Krieg, MD William J. Shaughnessy, MD Eeric Truumees, MD Heather A. Vallier, MD Jeffrey C. Wang, MD İçindekiler 1410 Klinik Pratik Kılavuzlar: Kullanımları, Yanlış Kullanımları ve Gelecek için Öneriler James O. Sanders, MD Rochester, New York Kevin J. Bozic, MD, MBA San Francisco, California Steven D. Glassman, MD Louisville, Kentucky David S. Jevsevar, MD, MBA Saint George, Utah Kristy L. Weber, MD Philadelphia, Pennsylvania Kanıta dayalı klinik pratik kılavuzları (KPK), ortopedi uzmanları ve hastalarına en üst düzeyde kanıtı sunma potansiyeli taşımaktadır. KPK lar ortopedi bakımındaki değişkenliği azaltarak kaliteyi arttırabilirler ancak uygun olmayan gelişim ya da uygulamalar yolu ile yanlış da kullanılabilirler. KPK ların kalitesi kanıt düzeyinin gücüne bağlı olup, bunlar sıklıkla ortopedi yayınlarında eksiktir. Sempozyum 1420 Ekstremite Savaş Yaralanmaları VIII: Savaş Yaralanmaları Sekeli COL Romney C. Andersen, MD, ve MAJ(P) Jean-Claude G. D Alleyrand, MD Bethesda, Maryland Marc F. Swiontkowski, MD Minneapolis, Minnesota James R. Ficke, MD Baltimore, Maryland Ekstremite Savaş Sakatlıkları VIII Oturum Moderatörleri Adına 2013 Ekstremite Savaş Sakatlık sempozyumu, posttravmatik osteoartrit, amputasyon ve enfeksiyonlar dahil, savaşla ilgili yaralanmaların sekeli üzerine odaklanmıştır. Posttravmatik osteoartrit hakkında öğrenilecek şeyler hala vardır ve nihai tedavi olarak artroplastinin akut açık yaralı eklemde yapılması gereken bazı durumlar vardır. ORS nin Ufkunda 1426 Ortopedik Uygulamalarda Kök Hücre Mühendisliğinin Optimize Edilmesi James M. Broderick, MB, BCh, IMRCS, Daniel J. Kelly, PhD, ve Kevin J. Mulhall, MB, MCh, FRCSI(Tr&Ortho) Dublin, Ireland Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi Dergisi, Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi, 6300 North River Road, Rosemont, IL tarafından aylık yayınlanmaktadır. Telefon: (847) Sürekli yayın posta ücreti Des Plaines, Illinois ve diğer ek posta ofislerinde ödenmektedir. Postmaster: Adres değişikliklerini AAOS Customer Service, 6300 N. River Road, Rosemont, IL adresine gönderiniz. Aboneler: Adres değişikliği derginin yayınlanmasından en az iki ay önce gönderilmeli ve abonenin hem eski adresini hem de yeni adresini içermelidir. Eğer mümkünse altı basamaklı kimlik numaranız veya eski adresinizi gösteren bir posta etiketi ekleyiniz. Copyright 2014 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons. JAAOS dergisinin Türkçe Hakları AC.T Medikal Yayıncılık firmasına aittir. Dergi ve/veya tek başına bir makale hiç bir şekilde çoğaltılamaz ve kullanılamaz. BA

4 2014 Vol 22, No 32 JAAOS Board (Turkish Edition) Editör Dr. Mahmut Nedim Doral Ankara Yardımcı Editörler Dr. Murat Demirel Ankara Dr. Gazi Huri Ankara Dr. Egemen Turhan Ankara Dr. Akın Üzümcügil Ankara Redaksiyon Komitesi Dr. Kıvanç Ateşok Kanada Dr. Güray Batmaz İstanbul Dr. Şenol Bekmez Ankara Dr. Onur Bilge Konya Dr. Erkal Bilgiç Tokat Dr. Murat Bozkurt Ankara Dr. Özgür Dede ABD Dr. Burak Demirağ Bursa Dr. Gürhan Dönmez Ankara Dr. Nurzat Elmalı İstanbul Dr. Taner Güneş Tokat Dr. Fzt. Defne Kaya İstanbul Dr. Seval Tanrıkulu Ankara Dr. Çağlar Yılgör İstanbul CA Yardımcı Bilim Kurulu Dr. Kadir Büyükdoğan, Dr. Murat Danışman, Dr. Bora Yakut, Dr. Can E. Baş, Dr. Altuğ Yücekul

5 2014 Vol 22, No 32 AAOS Board of Directors President Frederick M. Azar, MD First Vice President David D. Teuscher, MD Second Vice President Gerald R. Williams, Jr, MD Treasurer Andrew N. Pollak, MD Treasurer-Elect (ex-officio) Ken Yamaguchi, MD, MBA Past President Joshua J. Jacobs, MD Members-at-Large Joseph A. Bosco III, MD Todd A. Milbrandt, MD Raj D. Rao, MD Jennifer M. Weiss, MD Chair, Board of Councilors John J. McGraw, MD Chair-Elect, Board of Councilors David Mansfield, MD Secretary, Board of Councilors Lawrence S. Halperin, MD Chair, Board of Specialty Societies (BOS) David C. Templeman, MD Chair-Elect, Board of Specialty Societies (BOS) David A. Halsey, MD Secretary, Board of Specialty Societies (BOS) Brian G. Smith, MD Lay Member William J. Best Chief Executive Officer Karen L. Hackett, FACHE, CAE AAOS Staff Administrative Chief Education Officer Ellen C. Moore Director, Publications Hans J. Koelsch, PhD Editorial and Production Executive Editor G. Jake Jaquet Managing Editor David C. Smith Senior Editor Gayle B. Murray Associate Senior Editor Juliet A. Orellana Editorial Coordinator, Publications Alexandrina Balanean Publications Manager Joan Golembiewski Advertising Production Manager David R. Wiegand Permissions Coordinator Karen Danca Production and Database Associate Charlie Baldwin Copyright 2014 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted, in any form or by any means (electronic, mechanical, photocopying, recording, or otherwise), without prior written permission from the publisher. The material presented in the Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons has been made available by the American Academy of Orthopaedic Surgeons for educational purposes only. This material is not intended to present the only, or necessarily best, methods or procedures for the medical situations discussed, but rather is intended to represent an approach, view, statement, or opinion of the author(s), which may be helpful to others who face similar situations. In accordance with AAOS policy, all individuals whose names appear as authors of articles published in the Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons must fi le a disclosure statement as part of the manuscript submission process. AAOS members do so via the AAOS online Disclosure Database (go to services.asp and click on Disclosure Program ). If an author discloses the receipt (by himself or herself or a member of his or her immediate family) of anything of value (i.e., any item, payment, service, or exchange) from a commercial or other party related directly or indirectly to the subject of a manuscript, a statement to that effect appears as part of the affi liation statement in the published article. Disclosure information for the editorial staff of the Journal and AAOS staff responsible for editorial preparation of Journal content, including Journal online CME questionnaires, may also be found on the AAOS online Disclosure Database. The American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) specifi cally disclaims any and all responsibility for the contents, advertisements, and other material submitted to and contained in the Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. A reference to a commercial product in an article or in any advertisement does not, either expressly or by implication, indicate that the Academy endorses the product, its manufacturer or distributor. The information contained in the Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons is provided for educational purposes only. Some drugs and medical devices demonstrated or discussed in Academy education programs or materials have not been cleared by the U.S. Food and Drug Administration (FDA) or have been cleared by the FDA for specifi c uses only. The FDA has stated that it is the responsibility of the physician to determine the FDA clearance status of each drug or device he or she wishes to use in clinical practice, and to use the products with appropriate patient consent and in compliance with applicable law. Furthermore, any statements about commercial products are solely the opinion(s) of the author(s) or advertisers and do not represent Academy endorsement or evaluation of these products. Author statements in this journal may not be used in advertising or for any commercial purpose. DA

6 2014 Vol 22, No 32 From the Redaction Commitee, Dear Colleagues, Here, you can find the impression of Dr. Kadir Büyükdoğan before his specialty exam. I would like cordially thank to JAAOS for letting us share impressions of young surgeons. Best regards, Prof. Mahmut Nedim Doral, MD I felt both excited and nervous when my head of department asked me to write about my impressions during residency. Although I had started my residency training in the same medical school that I graduated, it took me a couple of months to realize how different the orthopedics training was and shake off the confusion as a rookie surgeon. A very different life style, totally new world of endless working, and mostly a feeling of loyalty had become my life. I always remember myself thinking Why don t these nights never end? in my first year of residency while I was getting about the hospital, but now I realize how valuable those nights were and how quickly they passed. My nice friendship with the senior assistants is still continuing. I sometimes feel sorry about not paying enough attention to what they said about doing some more reading as well as works at the hospital. As I grew more experienced as a resident, things changed and the feeling of responsibility that I had never felt completely grew bigger as well. Struggling with the patients lists, their rooms, preparations before the operation, equipments to use, social aids for some patients, and a lot of details which come out occasionally would begin. I understood that patients leave themselves to our hands not only in the operation room, but from the moment they step into the hospital until the time they are discharged. Communication with the patients isn t something learned from textbooks. It can only be acquired by experience and observing our mentors. A simple but sincere gra titude from patients is always sufficient to make up for our nights of endless work. By the way, when I became the chief resident, it was my turn to educate the fresh residents, teach them how things carry out and give some pieces of advice that maybe even you did not follow in the past. Becoming the resident representative became extra tiring but both of these new missions taught me to be precise, timely and a successful team member. We were under the protective wings of our professors but I realize it later, before my residency ends. Now, it seems to me that the only thing I know is I do not know enough. Before my specialization, I feel a slight uncertainty about my future career. I believe I will overcome this uncertainty with the help of my training and values that I received here. I am grateful to my mentors who have supported us, provided perfect role models for us with their behaviors and characters, and I feel very lucky to have been trained by them. Dr. Kadir Büyükdoğan 16A

7 2014 Vol 22, No 32 Redaksiyon Komitesinden, Değerli Meslektaşlarım, Uzmanlık imtihanı öncesi genç asistanımız Dr. Kadir Büyükdoğan ın düşüncelerini sizlere iletmek istiyorum. Genç cerrahların düşüncelerine yer verme fırsatı verdiği için JAAOS a gönülden teşekkür ederiz. Saygılarımla, Prof. Dr. Mahmut Nedim Doral Anabilimdalı başkanımız, benden asistanlık dönemim ve uzmanlık öncesi hissettiklerimle ilgili bir yazı rica ettiğinde ilk hissettiğim duygular korkuyla karışık garip bir heyecandı. Uzmanlık eğitimime mezun olduğum tıp fakültesinde başlamama rağmen, ortopedi asistanlığına ne kadar uzak ve yabancı olduğumu anlamam ve o şaşkınlık duygusu neredeyse birkaç ay sürdü. Artık bambaşka bir düzen, bitmek bilmez bir koşturmaca ve belki de en çok bir ekibe dahil olmanın verdiği aidiyet duygusu kaplamıştı hayatımı. İlk sene asistanlığım döneminde, hastanenin dört bir yanına koşuştururken Neden bitmiyor artık bu geceler dediğimi hatırlarım hep, ancak o günlerin ne kadar kıymetli olduğunu ve ne kadar çabuk geçtiğini şimdi anlıyorum. Kıdemli asistanlarla kurduğum o güzel arkadaşlıklarımız, ağabey kardeş ilişkilerimiz hala devam ediyor. Keşke o zamanlar başasistanlarımızın sadece hastanedeki işler için değil, biraz daha okumamız için verdiği tavsiyeleri dinlemiş olsaydım diye iç geçiririm hep. Asistanlıkta zaman ilerledikçe ve biraz daha kıdemlenince tabii ki işlerin gidişatı biraz daha değişiyor, o zamana kadar belki de hiç bu kadar dolu dolu hissetmediğimiz sorumluluk duygusu öne çıkardı. Hastaların listesi, odaları, ameliyat öncesi hazırlıklar, kullanılacak malzemeler, bazı hastalar için sosyal yardımlar ve arada çıkan bir sürü ayrıntı ile boğuşmaca başlardı. Hastaların sadece ameliyatta değil, hastaneye adım attıktan sonra taburcu oluncaya kadar kendilerini size emanet ettiklerini anlıyorsunuz. Hastalarla iletişim kurmak kitaplarda yazmayan bir konu, yaşayarak ve hocalarımızı gözlemleyerek öğreniliyormuş. Hiçbir fedakarlıktan kaçınmadan, yer yer kendinizi ihmal edip çalışmaya karşılık içten bir teşekkürün yeterli olduğunu da bu şekilde öğrendim. Bu arada artık kıdemli asistan olunca bölüme başlayan genç arkadaşlara sahip çıkma, işleri öğretme, sizin belki de uymadığınız o tavsiyeleri verme dönemi başlıyor. Bir de asistan temsilciliği görevi de olunca, hakkaniyetle temsil etmenin verdiği o sorumluluk belki çoğu zaman yorucu oldu ama bir ekibin parçası olarak ta üstünüze düşen görevi de zamanında yapmayı öğretti. Koruyucu kanatlar altındaymışız ama bunun farkına çok daha sonraları belki asistanlığın bitimine yakın fark ediyorsunuz. Şimdi bildiğim tek şey ne kadar az şey bildiğim sanki. Uzmanlık öncesi hissettiğim tek şey galiba bilinmezlik. Bu bilinmezliği de asistanlıkta aldığım eğitim ve bana burada katılan değerler ile aşacağımı düşünüyorum. Uzmanlık eğitiminde bizlere emeği geçen, karakterleri ve davranışları ile bizlere örnek olan ve varlıklarını hep yakınımızda hissettiğim hocalarımıza sonsuz teşekkür ve şükranlarımı sunuyorum. Dr. Kadir Büyükdoğan 17A

8 2014 Vol 22, No 32 İmtiyaz Sahibi : Ali Serhan Ergün Sorumlu Müdür : Ali Serhan Ergün Editör : Prof. Dr. Mahmut Nedim Doral Çevirmen : Doç. Dr. Merih Çetinkaya, Opr. Dr. Engin İlker Çiçek ve Uzm. Dr. Ahmet İmerci Yayıncı : AC.T Medikal İletişim Yayın Org. Dan. İç ve Dış Tic. Ltd. Şti Küçükyalı Mah. Cumhuriyet Cad. No: Maltepe-İST. Tel: (0216) (pbx) Fax: (0216) Türkçe Basımı : ISSN / Ekim 2014 Baskı & Cilt : Üç-Er Ofset, 100. Yıl Mah. Mas-Sit Matbaacılar Sitesi, 4. Cadde, No: 75, Bağcılar-İST. Tel: (0212) Yaygın, süreli üç ayda bir yayınlanır. 18A

9 . Connect with the latest thinking and discoveries Reconnect with your colleagues from around the world 2015 Annual Meeting Tuesday through Saturday March Las Vegas, Nevada, USA Experience the Academy s most important meeting of minds and orthopaedic knowledge. AAOS International Affiliate Members: Reserve your housing now at Member registration opens in October.

10 . Join us as an International Affiliate Member of the American Academy of Orthopaedic Surgeons Member benefits bring you the highest level of clinical knowledge FREE Advance Registration for the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2015 Annual Meeting, March, Las Vegas, Nevada. Enjoy an unparalleled array of educational opportunities as well as opportunities to meet, network, and build relationships with orthopaedic surgeons, faculty, and industry from around the world FREE print and online access to the Journal of the AAOS (JAAOS), published 12 times annually FREE access to Orthopaedic Knowledge Online Journal (OKOJ) at offering 300+ peer-reviewed clinical topics many with video EXCLUSIVE Member Pricing on AAOS educational products, Orthopaedic Video Theater, courses, and webinars BENEFITS VALUED AT OVER $1,000 (USD) Current members: Renew online today. Not a member yet? Apply today. Get complete information and submit your application online at the Academy s secure website: Your application and annual dues must be received by 30 September 2014 to be valid for the AAOS 2015 Annual Meeting to be held March in Las Vegas, Nevada Residents: Go to for information on International Resident Membership Cost for membership: $450 USD

11 Yazışma Arka Malleol Kırıkları Editöre: Irwin ve ark.ının 1 arka malleol kırıkları ile ilgili mükemmel derleme makalesini ilgi ile okudum. Yazarlar, kendilerinin tercih ettiği tedavi yöntemini kırık boyutundan bağımsız olarak hasta sırtüstü poziyonunda iken arka yan yaklaşım ile açık redüksiyon ve internal fiksasyon ile birlikte aynı şekilde fibulanın arkaya kaplanması olarak ifade etmişlerdir. Şekil 7 de sunulan örnek hastada, 3. aydaki postoperatif radyografiler sindesmozun hemen proksimalinde tibia ve fibula arasındaki önemli osseöz köprüyü göstermektedir. Kemiksi köprüye bağlı tibiofibuler hareketin kaybı biyomekanik sonuçlara neden olabilir ve ayağın her bir dorsal sapmasında tibiotalar eklemin ön kıkırdakları üzerinde daha fazla yük oluşturabilir. Bu nedenle bu artmış yükün küçük arka malleol parçasının hafif yer değiştirmesinden daha kötü olacak şekilde eklem kıkırdağını riske atabileceği tartışılabilir. Yazarların kendi deneyimlerine göre geleneksel yaklaşımlar ile kıyasladıklarında arka dış yaklaşımla tibiofibular ossifikasyon artışı (benim düşünceme göre fibular arka kaplaması sırasında interosseöz membran daha fazla cerrahi strese maruz kalacaktır) ile ilgili bir durum fark etmişler midir? Giovanni Lovisetti, MD Como, İtalya Yazarın yanıtı: Dr. Lovisetti ye makalemize gösterdiği ilgiden dolayı teşekkür ederim. Biz de kısmi veya tam sinostoz ve sonrasında sinostoz aracılıklı tibiofibular hareket kaybının eklem aracılıklı biyomekanik sonuçlarla elde edilecek optimal sonucun altında olacağını kabul ediyoruz. Bunu sunduğumuz olguda saptamış olmanız da oldukça akıllıca. Ancak, yaklaşımdan bağımsız olarak kalsifikasyona eğilimi bulunan kemiksi veya ligamentöz yaralanmaları olan hastalar dışında biz rutin olarak burada sunulan yaklaşımla ilişkili tibiofibular ossifikasyon ya da sinositozda artış saptamadık. Sindesmoz ilişkili daha fazla cerrahi stres düşüncesi izlenmeye ve rapor edilmeye devam edilmesi gereken ilginç bir teori olup, eğer mevcutsa biz de hastalarımızda bunu kesinlikle araştıracağız. Makalede belirtildiği gibi, arka küçük malleol kırıklarının fiksasyonunun sindesmotik instabiliteyi stabilize etmeye yardımcı olacağını ve bu şekilde olguların çoğunda sindesmotik fiksasyonu azaltacağını düşünüyoruz. Bu da sindesmozun kendisinden daha az cerrahi travmaya ve sonrasında daha düşük sindesmotik kalsifikasyon insidansına neden olabilir ancak bunların hepsi teorik düşüncelerdir. İlginiz ve deneyiminiz için tekrar teşekkürler. Todd A. Irwin, MD Ann Arbor, Michigan Dr. Lovisetti veya yakın aile üyeleri Smith & Nephew için ücretsiz konsültanlık yapmaktadır. Dr. Irwin veya yakın aile üyeleri Smith & Nephew için ücretli konsültan olup, kendisi aynı zamanda Amerikan Ortopedik Ayak ve Ayak Bileği Derneği yönetim kurulu üyesi, kurucusu ve memuru veya dernek üyesi olarak da görev yapmaktadır. JAAOS Vol 22, No 32, 2014 Referanslar 1. Irwin TA, Lien J, Kadakia AR: Posterior malleolus fracture. J Am Acad Orthop Surg 2013;21(1):

12 Derleme Makale Eklem İçi Kırık Sonrasında Postravmatik Osteoartritin Patogenezi ve Önlenmesi Mara L. Schenker, MD Robert L. Mauck, PhD Jaimo Ahn, PhD Samir Mehta, MD Özet Posttravmatik osteoartrit (PTOA) eklemin travmatik yaralanmaları sonrası oluşur. Eklem instabilitesine yol açan veya eklem yüzeyini bozan yaralanmalar sonrası daha sık görülür. Önemli bir eklem travmasını takip eden PTOA in bildirilmiş risk oranı %75 gibi yüksek orandadır; artiküler kırıklar bu riski 20 kat artırabilir. Cerrahi tedavideki son gelişmelere rağmen, eklem içi kırıkları takiben PTOA insidansı son birkaç 10 yıllık süre içinde göreceli olarak değişmeden kalmıştır. Eklem içi kırığı takiben PTOA patogenezi; muhtemelen çok faktörlü olduğu gibi dizilim bozukluğu, devamsızlık ve instabiliteye ikinci olarak gelişmiş kronik eklem üzerine aşırı yüklenme ile ilgili olduğu kadar akut kartilaj yaralanması ile bağlantılı olabilir. PTOA in gelişiminde bu faktörlerin ne denli etkide bulunduğu ve dizilim, stabilite ve devamlılığı sağlamak adına cerrahi yöntemleri geliştirmek ve yaralanmaya yanıt olarak hücre ölümü ve enflamasyonu azaltmayı hedefleyen akut biyolojik buluşların yer aldığı ileri tedavi algortimalar geliştirmek için ek çalışmalara ihtiyaç vardır. Ortopedik Cerrahi Departmanı, Pennsylvania Üniversitesi, Philadelphia, PA'dan. J Am Acad Orthop Surg 2014;22: JAAOS Copyright 2014 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Posttravmatik osteoartrit (PTOA) ekleme travmatik yaralanmalar sonrasında ve en sık olarak da eklem instabilitesine yol açan yaralanma veya eklem yüzey bozukluğuna yol açan kırıklar ile bağlantılıdır (Şekil 1). Tüm semptomatik osteoartrit olgularının yaklaşık olarak %12 si kalça, diz veya ayak bileği PTOA ine atfedilebilir ve Birleşik Devletler de hastalık ile bağlantılı yıllık sağlık harcamaları yaklaşık olarak 3 milyar dolardır. 1 Önemli bir eklem travmasını takiben PTOA riski %75 gibi yüksek oranlarda bildirilmiştir; eklemi ilgilendiren kırıklar bu riski 20 kattan fazla arttırabilir 2-9 (Tablo 1). İleri kırık tespiti ve kondral yaralanmalardaki tedavilerin de yer aldığı cerrahi tedavideki değişikliklere rağmen, eklem içi kırıkları takip eden PTOA insidansı göreceli olarak geçen birkaç on yıllık sürse içinde değişmeden kalmıştır. Eklem içi kırıkları takiben PTOA gelişimine neden olan faktörlerin ve yaralanma mekanizmaları iyi anlaşılmamıştır; ancak PTOA in ilerlemesini önlemek veya geciktirmek ve klinik olarak girişimde bulunma kabiliyeti sınırlıdır. Güncel veriler PTOA gelişiminden sorumlu birçok faktörün olduğunu göstermektedir ki bunların içinde darbe esnasında kartilaja akut mekanik yaralanma ve biyolojik yanıt (örn., kanama, enflamasyon); dizilim bozukluğu, instabilite ve düzensizliğe sekonder kronik kartilaj yüklenmesi yer alır. 2 Diğer faktörler arasında; hasta yaşı, yaralanma ciddiyeti, eklem içi kırık Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons

13 Mara L. Schenker, MD, ve ark A, B, C, ları takiben ilerleyici dejenerasyon ve klinik sonuçlara atfedilebilir. Burada, kartilajın üzerinde yaralanmanın etkisi, dizilim bozukluğu, instabilite ve eklem uyumsuzluğunun yer aldığı eklem kırığı ile bağlantılı PTOA gelişimine neden olan faktörleri tarif ediyoruz. Klinik girişimler ve araştırma stratejileri, bunların arasında eklem redüksiyon değerlendirmeleri, cerrahi esnasında görüntüleme, biyolojik ve doku mühendisliği stratejilerinin kullanımı, eklem yaralanması olan hastalarda PTOA ilerlemesini durdurmak için ortaya atılmıştır. Eklem Kartilaj Yapısı, Fonksiyonu ve Mekanik Yaralanmaya Yanıtı Eklem kıkırdağının %60 ila %85 i sudan oluşur. Sert ekstrasellüler matriks katı içeriğini oluşturur ve kollajenler (temel olarak tip II, bunun yanında ayrıca tip VI ve IX ve XI), proteoglikanlar (temel agregan fakat ayrıca dekorin, biglikan ve fibromodulin) ve hücre popülasyonu (kondrositler) yer alır. Eklem kıkırdağının kompozisyonu, mimarisi ve remodelizasyonu temel olarak ihtiyaç duyulan mekanik çevrede tüm yaşam boyu tekrarlayan kullanımı ile fonksiyona adapte olur. Fakat hepsi birden travmatik yaralanmaya yanıtı sınırlı olur. Eklem kıkırdağına mekanik özellikle yaralanma esnasında, mekanotransdüksiyon adı verilen süreç boyunca hücre içi sinyalizasyonu aktive ederek makro(doku) ve mikro(hücresel) düzeyde biyolojik bir yanıt oluşturur. Yaralanma sonrası çevre ve mekanik etkinin doğasına dayanarak, kıkırdak ilerde iyileşebilir veya PTOA e yol açacak şekilde gerileyebilir. PTOA Patogenezi Akut Eklem Yaralanması Akut eklem yaralanması, eklem içi kırığı takip eden PTOA in belirlenmiş mekanizmalarından biridir. Kıkırdağa akut etki, kondrosit ölümünü veya işlev bozukluğunu tetikler ve bu da tüm eklemde dejenerasyona yol açabilecek kıkırdak metabolizmasının Dr. Schenker veya yakın bir aile üyesi AO North America dan araştırma veya kurumsal destek almıştır. Dr. Ahn veya yakın bir aile üyesi Synthes de konuşmacılar bürosu üyesidir veya onun adına maaşlı sunumlar yapmıştır; Merck, Synthes ve U&I Corporation'da maaşlı çalışan olarak hizmet vermiştir; American Academy of Orthopaedic Surgeons, Foundation for Orthopedic Trauma, American Physician Scientists Association, National Board of Medical Examiners ve Orthopaedic Trauma Association'da kurul üyesi, sahibi, memuru, komite üyesi olarak çalışmaktadır. Dr. Mehta veya yakın bir aile üyesi Zimmer, Smith & Nephew ve AO North America da konuşmacılar bürosu üyesidir veya onların adına maaşlı sunumlar yapmıştır; maaşlı konsültan olarak Smith & Nephew ve Synthes de çalışmaktadır; Amgen, Medtronic ve Smith & Nephew den araştırma veya kurumsal destek almıştır; ve Pennsylvania Orthopaedic Society de kurul üyesi, sahibi, memuru, komite üyesi olarak çalışmaktadır. Dr. Mauck veya yakın bir aile üyelerinden hiçbiri bu yazının konusuyla doğrudan veya dolaylı olarak ilişkili olan herhangi bir ticari firma veya kuruluştan değerli herhangi bir şey almamıştır veya bu tip kuruluşlarda hissesi veya tutulmuş hisse opsiyonu yoktur. Vol 22, No 32,

14 Eklem İçi Kırık Sonrasında Postravmatik Osteoartritin Patogenezi ve Önlenmesi Tablo 2 Nekroz Apopitoz Matriks degradasyonu Matriks sentezi ardışık fonksiyon bozukluğu ile sonuçlanır (Tablo 2). Eklem içi kalkaneus kırıkları sonrasında çıkartılan dokularda kontrol örneklerine göre önemli ölçüde daha düşük kondrosit canlılığı gösterilmiştir (%73 e karşın %95, P = 0.005). 10 Güncel bir çalışmada Tochigi ve ark. 11 taze insan kadavra ayak bileklerine doğrudan çarpma oluşturarak eklem içi tibial plafond kırığını taklit etmiştir. Yazarlar kırık hattına komşu kondrositlerde daha önemli ölçüde kondrosit ölümünü kırık hattının uzağına göre daha fazla (%25.9 ve %8.6 sırasıyla) gözlemleyerek, kondrosit ölümü ve planfond kırığının devam eden şeklini gözlemlemiştir. Kondrosit ölümü ilk travmadan sonraki 48 saat boyunca devam etmiştir. 11 Hayvan modellerinde, kondrosit ölümünün impaksiyon yaralanmalarını takiben kırık hattında oluştuğunu bildirilmiştir. Bu modellerde kırılmış örneklerde kırığa yol açmayan örneklemlere göre daha fazla kondrosit ölümü bulunmuştur; bu muhtemelen eklem yüzeyinin gerçek kırığı ile ilişkili suprafizyolojik kuvvetlere atfedilmiştir. 12 Çeşitli in vitro çalışmalar, kıkırdağa olan darbeyi takiben kondrositlerin nasıl öldüğünü incelenmiş ve bunların arasında apopitozla hücre ölümünün şekli (programlı hücre ölümü) veya nekroz (prematür hücre ölümü ile birlikte enflamatuvar yanıt) yer almaktadır. Mekanik olarak in vitro ortamda indüklenmiş hücre ölümünün yüklenmenin süresine ve büyüklüğüne bağlı olduğu gösterilmiştir. 13,14 Çeşitli çalışmalar nekrozun erken işaretlerini eklem içi kırığı takiben elde edilen örneklerde bulurken, diğerleri eklem içi kırığı takiben çıkartılmış insan kıkırdak örneklerinde apoptosis işaretlerini tespit etmiştir. 16,17 Bu erken hücre ölümü PTOA kaskadına nasıl yol açtığı bilinmemektedir. Bu kaskadı tetikleyen ortaya atılan mekanizmalardan bir tanesi reaktif oksijen türlerinin serbestleştirilmesi ve/veya ilerleyici kondrosit hasarına ve matriks dejenerasyonuna yol açabilen travmayı takip eden proenflamatuvar mediatörlerdir. Kıkırdak örnekler üzerinde impaksiyon tipi in vitro çalışmaların bazıları, yaralanmanın indüklediği kondrositlerden serbest oksijen radikallerinin salınımı göstermiştir, bu durum muhtemel mitokondri yaralanmasına sekonderdir. 18 Bu da kondrosit ölümüne ve matriks dejenerasyonuna yol açmıştır. 18,19 Ağır impaksiyon yaralanmalar, daha yüksek lokal doku hasarı (bu durum reaktif oksijen türlerinin salınımı yapan hücrelerin yüksek oranları ile ölçülür), yüksek kondrosit ölüm ve matriks bozulma oranı ile, daha hafif impaksiyon yaralanmalarıyla daha az ilişkilidir. 19,20 Eklem içi kırık, proenflamatuvar sitokinler ve mediatörlerin artmış sinoviyal düzeyleri ile sonuçlandığı gösterilmiştir. Bunların arasında ileri hücre ve matriks degradasyonunu uyarabilen tümör nekroz faktör-, interlökin-1(il-1), nitröz oksit, matriks metalloproteinazlar ve fibronektin parçaları yer alır. 19,21,22 Hayvan modellerini kullanan güncel çalışmalar, başlangıç impaksiyon yaralanmaları ile ilgili hücresel olayların PTOA ilerlemesiyle bağlantılı olduğunu ortaya koymaktadır. Borrelli ve ark. 23 tavşan dizinde tek bir impaksiyon yaralanmasının kıkırdak metabolizmasının markerları (prokollajen tip II ve kemik morfogenetik proteini [BMP-2]) azalttığı ve ekstrasellüler matriksi bozduğunu göstermiştir. Bu modeli kullanan diğer çalışmalar, zaman içinde kıkırdağın viskoelastik özelliklerinde kötüleşen değişikliklerini ve buna paralel eklem değişikliklerinin yanında subkondral kemik formasyonunu göstermiştir. 24 Furman ve ark. 25 dejeneratif değişiklikleri göstermiştir; bunların içinde 50 haftalık takiplerde ağır kıkırdak kaybı gözlenen farelerde tibia platosuna olan tedavi edilmemiş kapalı impaksiyon yaralanmalarını takiben ilk 8 haftası gibi erken bir zaman diliminde subkondral kemik kalınlığında artış ve kemik yoğunluğunda azalma gibi değişiklikler yer alır. 12,19 Ek olarak, eklem değişiklikleri sinoviyal sıvı ve serumda kıkırdak biyomarkerları ve proenflamatuvar sitokinlerdeki hızlı değişikler eşlik etmektedir. 25 Diğer hayvan modelinde yazarlar standart fareler ile antienflamatuvar sitokinlerin (IL-4 ve IL-10) artmış üretimi ile proenflamatuvar sitokinlerin (IL- 1) azalmış üretimiyle azalmış enflamatuvar yanıt oluşturan süt veren fareler (MRL/MpJ) yaralanma şekillerini karşılaştırmışlardır. Bu modelle PTOA den göreceli korunma ile eklem içi yaralanmaya karşı azalmış eklem enflamatuvar yanıtı gösterilmiştir, 26 bu da klinik olarak enflamatuvar yanıtın azalmasının eklem içi kırığı olan hastalarda PTOA in ciddiyeti azaltabileceğini akla getirmektedir. Eklem Aşırı Yüklenmesi Eklem içi kırıklar için erken cerrahi girişim, eklem yüzeyinin anatomik 1382 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons

15 Mara L. Schenker, MD, ve ark. redüksiyonunu sağlamak ve eklem parçalarının mutlak tespiti için önerilmektedir. Eklemin düzensizliği, instabilitesi ve eklem dizilim bozukluğu büyük olasılıkla PTOA gelişiminde rol oynamaktadır; ancak artrit ardışık gelişimine bu faktörlerin göreceli katkısı tam olarak karakterize edilememiştir ve bu muhtemelen etkilen eklem ile bağlantılıdır (Şekil 2). Normal eklem devamlılığı için eklem redüksiyonunun 2 mm içinde gerçekleştirilmesinin önerilmesine rağmen, bazı eklemlerde daha büyük devamlılık kayıpları daha iyi tolere edilmektedir. 27 Kadavra örneklerinde temas stres ile ilgili bazı deneysel ve son element çalışmaları, eklem yüzey devamlılığı ile bağlantılı artmış temas streslerini bildirmiştir Kadavra ayak bileklerinde eklem basamağı ile ilgili temas stresleri üzerine çalışmada %300 e kadar temas streslerinde artış bildirilmiştir. 28 İnstabilite ve eklem yüzey devamlılık kaybının kombinasyonu, temas streslerinin oranında ve yüksekliğinde orantısız artışlara yol açtığı gösterilmiştir 29,30 ve anatomik olarak eklem yüzey yüklenme şekillerini kaydırabilir ve temas kontrollerinde bulunan merkezi lokalizasyon tipik üniformun dışında eklem teması ile sonuçlanabilir. 31 Bu yüklenme şeklindeki birleşim sonraki osteoartrit ilerleyişinde gerekli olabilir; temasın yeni noktası kıkırdak yüklenmesi için uygunsuz olabilir ve tüm eklemin dejenerasyonuna yol açarak remodeling ile yüklenme dayanıklılığına geçişi hızlıca düzenlemede yetersiz kalabilir. Karşıt olarak, eklem içi kırıkların b irçok deneysel çalışmalarında daha büyük eklem devamlılık kayıplarının modellemelerinde bile eklem yüzey temas streslerinde göreceli olarak hafif artışlar gösterilmiştir. 27,32 Köpek kadavra modelinde, medial femoral kondilde 7 mm lik tam kalınlık osteokondral defektlere statik olarak yük verilmiş ve sadece %10 ila %30 Vol 22, No 32, 2014 kadar temas stresindeki ortalama artışlar gösterilmiştir. 32 Bu sonuçlar muhtemelen örneklemler hareket olmadan tespit edilmiş statik eklem üzerine yüklenme olduğu için etkilenmektedir. Temas stresleri üzerine bu erken çalışmaların sonuçları dikkatli değerlendirilmelidir çünkü birçok biyomekanik test yöntemi geçici olarak yükselen temas streslerini ve hareket esnasında oluşan kümülatif stresleri tespit etmede yetersiz kalabilir. Ek olarak bu yöntemlerin birçoğu, eklem instabilitesine etkileri hesaba katamamaktadır. Dinamik temas basınçları in vivo ve in vitro olarak araştıran yöntemler gelişmektedir. 33 Tespit sonrası eklemde instabilite ve devamlılık kaybının etkilerini araştıran iyi tasarlanmış çalışmaların, eklem içi kırık tedavisini takiben sonuçlar ve PTOA ilerleyişi üzerinde bu faktörlerin etkilerinin Tibia plato daha iyi ortaya koymalarına gerek vardır. Güncel olarak, Giannoudis ve ark. 27 eklem içi kırıkların tedavisini takiben PTOA riski ve eklem içi basamak arasındaki bağlantıyı araştıran sistematik literatür derlemesi gerçekleştirmiştir. PTOA riski etkilenen ekleme göre değişir gibi görünmektedir (Tablo 1). Distal radiustaki yaralanmalar ile bağlantılı PTOA çalışmalarında, eklem basamağı ve ara boşluklar PTOA in radyolojik kanıtları açısından daha yüksek insidans ile bağlantılıdır. Fakat uzun dönem kötü klinik sonuçlar ve radyografi üzerine dejeneratif değişiklikler veya kötü eklem redüksiyonu arasında belirgin bir bağlantı bulunmamıştır. 6,34 Asetabular kırıkların cerrahi tedavisini takiben PTOA in bir metaanalizinde yazarlar asetabulum üst yük taşıyan kubbesinin restore edil- 1383

16 Eklem İçi Kırık Sonrasında Postravmatik Osteoartritin Patogenezi ve Önlenmesi Düz grafiler, BT ve fluoroskopi; preoperatif, intraoperatif ve posttoperatif eklem kırık redüksiyonunun değerlendirilmesi için kullanılabilir. Bir çalışmada düz grafilerde 56 tibia plato kırığında eklem düzensizliğini ölçen 5 ortopedi ve travmatoloji uzmanı arasında ölçümsel güvenirlik araştırılmıştır. Travmatolog kırığın maksimal çökme miktarını araştırdığında, eklem çökmesinin nitelendirilmesi üzerinde anlaşma zayıf olmuştur (±12 mm). 36 BT sıklıkla redüksiyon ve tespit stratejileri ameliyat öncesinde planlarken cerrahi kararı vermede yardımcı olması açısından eklem yüzey bozukluğu ve basamağının tanısal değerlendirilmesini iyileştirmek için kullanılmaktadır. Ayrıca BT kırık redüksiyonu ve implant yerleşimini değerlendirmek için de faydalıdır. Preoperatif değerlendirme ile ilgimesiyle azalmış PTOA oranı ve daha iyi klinik sonuçlar bildirilmişlerdir; ancak instabilitenin beklenen belirteci olan posterior duvarın kırığı, negatif bir prognostik faktörüdür, muhtemel eklem redüksiyonundan bağımsızdır. 9 Son olarak, tibia platosunun kırıkları üzerine iki çalışma, ağır bikondiler yaralanmaların başarılı eklem redüksiyonunun daha iyi fonksiyonel sonuçlar ile bağlantılı olduğunu bildirmiştir; 4,35 ancak diğer anatomik lokalizasyonların kırıkları ile karşılaştırıldığında, dizlerde eklem düzensizliği göreceli olarak daha iyi tolere ediliyor gibi görünmektedir; eklem stabilitesi menisküs retansiyonu ve koronal dizilim gibi diğer faktörlerin dizde PTOA in gelişimi için potansiyel olarak daha önemli olduları öne sürülmüştür (Şekil 3). Maksimum kabul edilebilir eklem basamağı üzerine ulaşılmış bir ortak görüş yoktur. Tam olmayan redüksiyonun göreceli toleransı diğer anatomik bölgelerle kıyaslandığında tibial plato kıkırdağının kalınlığı ile bağlantılı olabilir. Hızlanmış PTOA gelişimine neden olan eklem instabilitesi, eklem devamlılık kaybı ve eklem basamağının göreceli birlikteliğini sistematik olarak tanımlayan kontrollü çalışmalar sınırlıdır. Daha önce tarif edilmiş literatür derlemelerine dayanarak, PTOA farklı eklemlerde farklı hatalar ile tetikleniyor gibi görünmektedir (örn., tibia platosu eklem basamağına bağlı devamlılık kayıplarından göreceli olarak ayrılır); ancak dizlerde PTOA gelişimi, daha gelişmiş sonuçlar için dizilim ile ve ligamantöz/menisküs korunmasına bağımlı görülmektedir. Bu faktörler daha iyi değerlendirilene kadar eklem yaralanmalarının tedavi için en iyi klinik yaklaşım tüm bu üç faktörün restorasyonudur devamlılık, stabilite ve dizilim ve muhtemelen PTOA gelişimini azaltan faktörlerdir. A, B, C, Eklem Redüksiyonun Değerlendirilmesi li olarak; BT nin eklem yüzey ara boşluklarını, kominüsyonun ve distal radioulnar eklem etkilenmesini göstermede, parçalı eklem yüzeyinin ölçümünde düz grafilere göre daha duyarlı olduğu gösterilmiştir; küçük olgu serilerinde BT bulguları eklem içi radius kırıklı hastalar için tedavi planının modifikasyonuna neden olmuştur. 37 Distal radius kırıklarının tedavisinde üç boyutlu BT inin etkisi üzerine bir çalışmada dört uzman radyografiler ve iki ve üç boyutlu BT ler kullanarak toplamda 120 kırığı değerlendirmiştir. 38 Kırıkların üç boyutlu BT incelemesinde 57 hastanın (%48) mevcut tedavi planında değişiklikle sonuçlanmıştır. Bu olguların büyük çoğunluğunda karar açık cerrahinin yanında dorsal ve volar yaklaşım kombinasyonuna karar verilmiştir. Çeşitli çalışmalar BT veya düz radyografilerle postoperatif kırık redüksiyonunun değerlendirilmesini karşılaştırmıştır. Bu karşılaştırmalarda 1384 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons

17 Mara L. Schenker, MD, ve ark. eklem boşluklarının ve basamağının değerlendirilmesinde BT nin daha üstün bir tespit sağladığı bulunmuştur. 39,40 Moed ve ark hastada, astebulum arka duvar kırıklarının açık redüksiyon internal tespitini takiben ameliyat sonrası BT ve düz radyografilerin üzerinde kırık redüksiyonunun kalitesi karşılaştırmıştır. Standart ameliyat sonrası düz grafide redüksiyonun anatomik olarak değerlendirildiği 65 hastanın pelvis BT sinde şu sonuçlar alınmıştır: hastaların 11 inde 2 mm den fazla eklem düzensizliği ve 52 hastada kırık boşluğu 2 mm den fazla bulunmuştur. Bu çalışmalarla eklem düzensizliğindeki küçük farklar düz grafiler ile doğru bir şekilde değerlendirilemediği ortaya konulmuştur. BT nin büyük ve küçük eklem yaralanmalarının her ikisi için gelişmiş bir tanısal kapasiteye sahip olduğu ortaya konulmuştur. Benzer olarak, üç boyutlu fluoroskopinin birleştirilmesi eklem redüksiyonu ve tespit materyalinin yerleştirilemesinin erken görüntülenmesini geliştirebilir. 41 İntraoperatif görüntüleme daha ileride postoperatif BT ile fark edilebilecek ve daha önce standart intraoperatif fluoroskopi ile atlanmış tespit materyali pozisyon bozukluklarını ve eklem redüksiyonu ile ilgili sıkıntıları daha erken tespit ederek, hastanın tekrar operasyon salonuna alınmasını azaltabilir. İntraoperatif görüntüleme teknolojisi intraoperatif BT inin uygulanması ile ilerlemiştir. Bu özellikle omurga cerrahisinde pedikül vidalarının kılavuzlu yerleştirilmesine olanak verir. Ancak eklem kırıklarının redüksiyonu için bu uygulama standart bir uygulama değildir. Eklem yaralanmalarının görüntülenmesi ve tedavisinde iki önemli nokta vardır. Birincisi eklemin tolere edebileceği optimal basamak oranıyla ilgili tartışmalara rağmen, eklem yüzeyinin her bir noktasını doğrudan gözlemlenmedikce biz sadece Vol 22, No 32, 2014 yaptığımız intraoperatif görüntülemenin izin verdiği kadar iyiyiz. Literatür derleme sonuçlarımıza göre eklem basamağı değerlendirilmesi düz radyografiler ile 12 mm ye kadar önlenebilir. İkincisi birçok tarihsel önemi olan çalışmada PTOA de eklem basamağının etkilerinin değerlendirilmesi için düz grafiler kullanılmış ve bu çalışmalarda yüksek orandaki gözlemciler arası farklılıklardan dolayı mevcut çalışmalar daha dikkatli ele alınmalıdır. Eklem İçi Kırık Tedavisi ve Bunun PTOA Üzerine Etkisi En iyi eklem içi kırık tedavisi gelecekte PTOA riski ile karşılamamak için dizilim, stabilite ve en uygun eklem devamlılığını sağlama üzerine odaklanmaktadır. Çeşitli çalışmalarla, eklem içi kırıklı hastalarda PTOA ilerleyişinin durdurulması veya ortadan kaldırılması için doku mühendisliği stratejileri ve biyolojik inklüzyonlar tarif edilmiştir. Eklem Redüksiyonundaki Gelişmeler Eklem basamağını göstermede görüntülemenin yetersiz olmasından ötürü araştırmacılar eklem redüksiyonunu geliştirmek için alternatif yöntemler araştırmaktadır. Birçok basılmış olgu serisinde artroskopi yardımlı eklem içi kırık tedavisinde redüksiyonun daha iyi olduğuna dair teknikler tarif edilmiştir Kırık tespitinde artroskopi desteği ile ilgili en güncel sistematik bir derlemede, Ateşok ve ark. 42 tibia platosu, tibial eminentiya, malleolus, pilon, kalkaneus, femur başı, glenoid, büyük tüberozite, distal klavikula, radius başı, ve skafoid kırıkları için kullanmıştır. Artroskopi destekli tespitin potansiyel faydaları arasında eklem yüzeyinin doğrudan gözlenmesi; invaziv girişimin en düşük düzeyde tutulması ve eşlik eden bağ ve osteokondral yaralanmaların tespiti ve tedavisi, eklem debrislerinin uzaklaştırılması ve eklem lavajına imkan vermesi yer almaktadır. Ancak bu uygulama teknik olarak zordur, ek kaynaklar kullandığı için maliyetlidir ve sıvı ekstravazasyonuna sekonder kompartman sendromu riskinin artışı ile ilişkili olabilir. Çeşitli çalışmalar, standart açık ile artroskopi destekli prosedürler ile tedavi edilen hastaların sonuçlarını fonksiyonel ve radyolojik olarak karşılaştırmıştır. İki çalışmada eklem içi distal radius kırıklı hastalarda fonksiyonel sonuçlar incelenmiş; birinde artroskopi destekli redüksiyon ile fluoroskopi destekli redüksiyon karşılaştırılmış, 43 diğer ikincisinde ise artroskopi destekli redüksiyon ile klasik açık redüksiyon internal fiksasyon karşılaştırılmıştır. 44 Hareket açıklığı ve radyolojik dizilim her iki seride de artroskopi destekli grupta başarılı bulunmuştur. Ancak yazarlar artroskopi destekli grupta fonksiyonel yararı nihai kararda etkili bulmamıştır. 43,44 İki çalışma klasik açık yöntem ile artroskopi destekli yöntemi tibia plato kırıklarının tedavisinde karşılaştırmış, yazarlar artroskopi destekli tedaviyi kısa hastane kalış süresi, tam ağırlık verme süresinde kısalma, artmış eklem hareket açıklığı ve redüksiyon tespit ederken uzun zamanda elde edilen faydalar ile ilişkili bulmuşlardır; ancak fonkisyonel uzun vadeli yararlara dair kanıtları yetersizdir. 45,46 Eklem içi kırıkları takip eden uzun dönem içinde PTOA gelişimi üzerine artroskopi destekli tekniklerin etkilerini daha iyi değerlendirilebilmesi için ek iyi tasarlanmış prospektif çalışmalar gereklidir. Biyolojik Girişim ve Gelecek Araştırmalar Osteoartritin tedavisi için biyolojik girişimlerin geliştirilmesi güncel temel bilimlerin ve klinik araştırmaların ana odağıdır. Bu araştırmaların büyük çoğunluğu osteoartriti orta ve 1385

18 Eklem İçi Kırık Sonrasında Postravmatik Osteoartritin Patogenezi ve Önlenmesi Eklem içi kırıklardan sonrasında PTOA gelişimi muhtemelen çok fakuzun vadede öngörü üzerine odaklanmıştır. Akut yaralanmanın fazları ve yaralanmaya biyolojik yanıt hakkındaki bilgi, PTOA i geçiktirmek veya önlemek adına eklem içi kırıklı hastalarda erken biyolojik girişimler için gerekli fırsatları sunar (Tablo 2). Eklem için kırıklar için biyolojik tedaviler, akut yaralanmanın birbiri üzerine binen fazının herhangi birine ve yaralanmaya yanıta yönlendirilebilir. Bu fazlar erken, orta (katabolik ve anabolik fazlar denge halinde) ve geç (sınırlı tamir, yeniden yapılanma ve matriks yapılanması) olarak adlandırılır. 2 Akut eklem yaralanmasının erken fazı hücre ölümü ve enflamasyonu (nekroz/apopitoz) içermesinin yanında enzimleri ve sitokinlerinin yükselmesini ve ileride eklem destrüksiyonuna yol açacak proenflamatuvar reaktif oksijen türlerini içerir. Akut mekanik kartilaj yaralanmasına ait in vitro bir çalışma modelinde kondrosit apopitozunun bilinen inhibitörünün lokal oluşumu mekanik olarak indüklenmiş kondrosit ölümünü azalttığı gösterilmiştir. 47 Bir hücre membran stabilizatörü ve stres bağlantılı P38 mitoz aktive edici proteinin inhibitörü olan P188 sürfaktan uygulaması, kıkırdağın impaksiyon yüklenmesi sonrası hücre nekrozunu sınırlayabilir. 48 Fibronektin yolağını bloke ederek, progresif hücre hasarını ve matriks dejenereasyonu azalttığı gösterilmiştir. 49 Kıkırdağa travmatik hasarı takip eden saatler içinde antioksidanların (örn., N-asetilsistein, superoksit dismutaz, E-vitamini) lokal uygulaması ile in vitro ortamda ilerleyici, mekanik olarak indüklenmiş kondrosit hasarını ve matriks dejenerasyonunu önlediği gösterilmiştir. 15,19 Deksametazon, biyosentezi onararak ve proteoglikan degradasyonu önleyerek yaralanmanın indüklediği katabolizmayı sınırladığı gösterilmiştir. 50 Bu çalışmalar laboratuvar ortamında olumlu sonuçlar vermesine rağmen in vivo ortamda bu ajanların etkisi ve sistemik ve lokal ilaç etkilerinin muhtemel tedavi etkinliği araştırılmalıdır. Klinik pratikte, hem hyaluronik asit (HA) türevleri ve BMP-7 (osteojenik protein-1) terapötik girişimler ve PTOA ilerleyişini önlemek veya geçiktirmek için biyolojik girişimler tasarlanmıştır HA nın proenflamatuvar enzimler ve sitokinlerin salınmasına neden olan fibroblast benzeri sinovisitlerin katabolik aktivitelerini artırarak eklem yaralanmasının erken fazında rol oynadığına inanılır. Tibia plato kırığı olan hastaların sinoviyumdan elde edilen hücreler üzerine in vitro çalışmada HA antienflamatuvar ve kondroprotektif etkilere sahiptir. 51 Ancak HA nın eklem içi enjeksiyonları ile tedavi edilen dirsek PTOA li hastalarda yapılan in vivo çalışmalarda tedavinin etkili olmadığı bildirilmiştir. 52 En son olarak, BMP-7 yaralanmadan 3 ila 4 haftaya kadar uygulandığında in vivo ve in vitro olarak kondroprotektif etkilerinin olduğu gösterilmiştir. 53 Verilerin yokluğu ve sabit klinik başarılı sonuçların azlığı, terapötik bakım için yeni moleküllerin gerekliliğini vurgular. Bu yeni moleküller de yüksek çözünürlüklü görüntüleme yöntemleri ile etkin bir şekilde türetilebilinir. Biyolojik girişimlere ek olarak, doku mühendisliği stratejileri tüm hasar görmüş eklemlerde ve fokal defektlerin kapatılmasında ve/veya akut eklem kıkırdak yaralanmalarının boşluklarının doldurulması için araştırılmaktadır. 54 Bu stratejiler bu yazının konusunun dışındadır fakat eklem içi kırıkların posttravmatik sekellerinin tedavisi için gelecek araştırma çabalarının odak noktaları olacaktır. Özet törlü olarak gelişir. Dizilim bozukluğu, kıkırdak devamlılık kaybı ve instabiliteye sekonder kronik eklem yüklenmesi kadar ilk kıkırdak hasarı ile bağlantlı proenflamatuvar sitokinler ve reaktif oksijen türlerinin salınımı ve matriks bozulması ve kondrosit ölümü ile kombine sonuçlar görülebilir. PTOA gelişiminde bu faktörlerin göreceli etkilerinin daha iyi ele alınması ve tedavi algoritmleri geliştirilebilmesi için ek çalışmalar gerekmektedir. Uygun klinik verilere dayanarak, gelecek tedavi yöntemleri PTOA in toplumsal ve bireysel etkilerini azaltabilmek adına eklem içi kırıklarını takiben dizilim, devamlılık kaybı ve stabilitenin restore edilmesi için gelişmiş cerrahi yöntemler kadar yaralanmaya yanıt olarak hücre ölümü ve enflamasyonun azaltılması üzerine hedeflenmiş akut biyolojik girişimleri içerebilir. Referanslar Kanıta dayalı Tıp: Kanıt seviyeleri İçindekiler sayfasında açıklanmıştır. Bu makalede 1, 43 ve 44 üncü referans 2. seviye çalışmalardır. 39, 45 ve 46. Referanslar III. seviye çalışmalardır. 3-9, 27, 34, 35, 37, 38 ve 40. referansları IV. seviye çalışmalardır. 2, 22 ve 42. Referanslar V. seviye eksper görüşüdür. Koyu yazılmış olan referanslar son beş yıl içinde basılmış olanlardır. 1. Brown TD, Johnston RC, Saltzman CL, Marsh JL, Buckwalter JA: Posttraumatic osteoarthritis: A first estimate of incidence, prevalence, and burden of disease. J Orthop Trauma 2006;20(10): Anderson DD, Chubinskaya S, Guilak F, et al: Post-traumatic osteoarthritis: Improved understanding and opportunities for early intervention. J Orthop Res 2011;29(6): Marsh JL, Weigel DP, Dirschl DR: Tibial plafond fractures: How do these ankles function over time? J Bone Joint Surg Am 2003;85(2): Weigel DP, Marsh JL: High-energy fractures of the tibial plateau: Knee 1386 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons

19 Mara L. Schenker, MD, ve ark. function after longer follow-up. J Bone Joint Surg Am 2002;84(9): Rademakers MV, Kerkhoffs GM, Sierevelt IN, Raaymakers EL, Marti RK: Operative treatment of 109 tibial plateau fractures: Five- to 27-year follow-up results. J Orthop Trauma 2007;21(1): Lutz M, Arora R, Krappinger D, Wambacher M, Rieger M, Pechlaner S: Arthritis predicting factors in distal intraarticular radius fractures. Arch Orthop Trauma Surg 2011;131(8): Rademakers MV, Kerkhoffs GM, Sierevelt IN, Raaymakers EL, Marti RK: Intra-articular fractures of the distal femur: A long-term follow-up study of surgically treated patients. J Orthop Trauma 2004;18(4): Doornberg JN, van Duijn PJ, Linzel D, et al: Surgical treatment of intraarticular fractures of the distal part of the humerus: Functional outcome after twelve to thirty years. J Bone Joint Surg Am 2007;89(7): Giannoudis PV, Grotz MR, Papakostidis C, Dinopoulos H: Operative treatment of displaced fractures of the acetabulum: A meta-analysis. J Bone Joint Surg Br 2005;87(1): Ball ST, Jadin K, Allen RT, Schwartz AK, Sah RL, Brage ME: Chondrocyte viability after intra-articular calcaneal fractures in humans. Foot Ankle Int 2007;28(6): Tochigi Y, Buckwalter JA, Martin JA, et al: Distribution and progression of chondrocyte damage in a whole-organ model of human ankle intra-articular fracture. J Bone Joint Surg Am 2011; 93(6): Backus JD, Furman BD, Swimmer T, et al: Cartilage viability and catabolism in the intact porcine knee following transarticular impact loading with and without articular fracture. J Orthop Res 2011;29(4): Quinn TM, Allen RG, Schalet BJ, Perumbuli P, Hunziker EB: Matrix and cell injury due to sub-impact loading of adult bovine articular cartilage explants: Effects of strain rate and peak stress. J Orthop Res 2001;19(2): Chen CT, Bhargava M, Lin PM, Torzilli PA: Time, stress, and location dependent chondrocyte death and collagen damage in cyclically loaded articular cartilage. J Orthop Res 2003;21(5): Martin JA, McCabe D, Walter M, Buckwalter JA, McKinley TO: N-acetylcysteine inhibits post-impact chondrocyte death in osteochondral explants. J Bone Joint Surg Am 2009; Vol 22, No 32, (8): D Lima DD, Hashimoto S, Chen PC, Colwell CW Jr, Lotz MK: Human chondrocyte apoptosis in response to mechanical injury. Osteoarthritis Cartilage 2001;9(8): Kim HT, Lo MY, Pillarisetty R: Chondrocyte apoptosis following intraarticular fracture in humans. Osteoarthritis Cartilage 2002;10(9): Goodwin W, McCabe D, Sauter E, et al: Rotenone prevents impact-induced chondrocyte death. J Orthop Res 2010; 28(8): Martin JA, Buckwalter JA: Posttraumatic osteoarthritis: The role of stress induced chondrocyte damage. Biorheology 2006;43(3-4): Beecher BR, Martin JA, Pedersen DR, Heiner AD, Buckwalter JA: Antioxidants block cyclic loading induced chondrocyte death. Iowa Orthop J 2007;27: Green DM, Noble PC, Ahuero JS, Birdsall HH: Cellular events leading to chondrocyte death after cartilage impact injury. Arthritis Rheum 2006;54(5): Guilak F, Fermor B, Keefe FJ, et al: The role of biomechanics and inflammation in cartilage injury and repair. Clin Orthop Relat Res 2004;423: Borrelli J Jr, Silva MJ, Zaegel MA, Franz C, Sandell LJ: Single high-energy impact load causes posttraumatic OA in young rabbits via a decrease in cellular metabolism. J Orthop Res 2009;27(3): Borrelli J Jr, Zaegel MA, Martinez MD, Silva MJ: Diminished cartilage creep properties and increased trabecular bone density following a single, sub-fracture impact of the rabbit femoral condyle. J Orthop Res 2010;28(10): Furman BD, Strand J, Hembree WC, Ward BD, Guilak F, Olson SA: Joint degeneration following closed intraarticular fracture in the mouse knee: A model of posttraumatic arthritis. J Orthop Res 2007;25(5): Ward BD, Furman BD, Huebner JL, Kraus VB, Guilak F, Olson SA: Absence of posttraumatic arthritis following intraarticular fracture in the MRL/MpJ mouse. Arthritis Rheum 2008;58(3): Giannoudis PV, Tzioupis C, Papathanassopoulos A, Obakponovwe O, Roberts C: Articular step-off and risk of posttraumatic osteoarthritis: Evidence today. Injury 2010;41(10): McKinley TO, Rudert MJ, Tochigi Y, et al: Incongruity-dependent changes of contact stress rates in human cadaveric ankles. J Orthop Trauma 2006;20(10): McKinley TO, Tochigi Y, Rudert MJ, Brown TD: The effect of incongruity and instability on contact stress directional gradients in human cadaveric ankles. Osteoarthritis Cartilage 2008;16(11): Goreham-Voss CM, McKinley TO, Brown TD: A finite element exploration of cartilage stress near an articular incongruity during unstable motion. J Biomech 2007;40(15): Li W, Anderson DD, Goldsworthy JK, Marsh JL, Brown TD: Patient-specific finite element analysis of chronic contact stress exposure after intraarticular fracture of the tibial plafond. J Orthop Res 2008;26(8): Brown TD, Pope DF, Hale JE, Buckwalter JA, Brand RA: Effects of osteochondral defect size on cartilage contact stress. J Orthop Res 1991;9(4): Bedi A, Kelly NH, Baad M, et al: Dynamic contact mechanics of the medial meniscus as a function of radial tear, repair, and partial meniscectomy. J Bone Joint Surg Am 2010;92(6): Goldfarb CA, Rudzki JR, Catalano LW, Hughes M, Borrelli J Jr: Fifteen-year outcome of displaced intra-articular fractures of the distal radius. J Hand Surg Am 2006;31(4): Barei DP, Nork SE, Mills WJ, Coles CP, Henley MB, Benirschke SK: Functional outcomes of severe bicondylar tibial plateau fractures treated with dual incisions and medial and lateral plates. J Bone Joint Surg Am 2006;88(8): Martin J, Marsh JL, Nepola JV, Dirschl DR, Hurwitz S, DeCoster TA: Radiographic fracture assessments: Which ones can we reliably make? J Orthop Trauma 2000;14(6): Katz MA, Beredjiklian PK, Bozentka DJ, Steinberg DR: Computed tomography scanning of intra-articular distal radius fractures: Does it influence treatment? J Hand Surg Am 2001;26(3): Harness NG, Ring D, Zurakowski D, Harris GJ, Jupiter JB: The influence of three-dimensional computed tomography reconstructions on the characterization and treatment of distal radial fractures. J Bone Joint Surg Am 2006;88(6): Moed BR, Carr SE, Gruson KI, Watson JT, Craig JG: Computed tomographic assessment of fractures of the posterior wall of the acetabulum after operative treatment. J Bone Joint Surg Am 2003; 1387

20 Eklem İçi Kırık Sonrasında Postravmatik Osteoartritin Patogenezi ve Önlenmesi 85(3): Borrelli J Jr, Ricci WM, Steger-May K, Totty WG, Goldfarb C: Postoperative radiographic assessment of acetabular fractures: A comparison of plain radiographs and CT scans. J Orthop Trauma 2005;19(5): Weil YA, Liebergall M, Mosheiff R, Singer SB, Joskowicz L, Khoury A: Assessment of two 3-D fluoroscopic systems for articular fracture reduction: A cadaver study. Int J Comput Assist Radiol Surg 2011;6(5): Atesok K, Doral MN, Whipple T, et al: Arthroscopy-assisted fracture fixation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;19(2): Varitimidis SE, Basdekis GK, Dailiana ZH, Hantes ME, Bargiotas K, Malizos K: Treatment of intra-articular fractures of the distal radius: Fluoroscopic or arthroscopic reduction? J Bone Joint Surg Br 2008;90(6): Doi K, Hattori Y, Otsuka K, Abe Y, Yamamoto H: Intra-articular fractures of the distal aspect of the radius: Arthroscopically assisted reduction compared with open reduction and internal fixation. J Bone Joint Surg Am 1999;81(8): Fowble CD, Zimmer JW, Schepsis AA: The role of arthroscopy in the assessment and treatment of tibial plateau fractures. Arthroscopy 1993;9(5): Ohdera T, Tokunaga M, Hiroshima S, Yoshimoto E, Tokunaga J, Kobayashi A: Arthroscopic management of tibial plateau fractures: Comparison with open reduction method. Arch Orthop Trauma Surg 2003;123(9): D Lima DD, Hashimoto S, Chen PC, Lotz MK, Colwell CW Jr: Prevention of chondrocyte apoptosis. J Bone Joint Surg Am 2001;83(pt 1, suppl 2): Rundell SA, Baars DC, Phillips DM, Haut RC: The limitation of acute necrosis in retro-patellar cartilage after a severe blunt impact to the in vivo rabbit patello-femoral joint. J Orthop Res 2005;23(6): Ding L, Heying E, Nicholson N, et al: Mechanical impact induces cartilage degradation via mitogen activated protein kinases. Osteoarthritis Cartilage 2010;18(11): Lu YC, Evans CH, Grodzinsky AJ: Effects of short-term glucocorticoid treatment on changes in cartilage matrix degradation and chondrocyte gene expression induced by mechanical injury and inflammatory cytokines. Arthritis Res Ther 2011;13(5):R Huang TL, Hsu HC, Yang KC, Yao CH, Lin FH: Effect of different molecular weight hyaluronans on osteoarthritisrelated protein production in fibroblastlike synoviocytes from patients with tibia plateau fracture. J Trauma 2010;68(1): van Brakel RW, Eygendaal D: Intraarticular injection of hyaluronic acid is not effective for the treatment of posttraumatic osteoarthritis of the elbow. Arthroscopy 2006;22(11): Hurtig M, Chubinskaya S, Dickey J, Rueger D: BMP-7 protects against progression of cartilage degeneration after impact injury. J Orthop Res 2009; 27(5): Schlichting KE, Copeland-Johnson TM, Goodman M, et al: Synthesis of a novel photopolymerized nanocomposite hydrogel for treatment of acute mechanical damage to cartilage. Acta Biomater 2011;7(8): Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons

21 Derleme Makale Kalça Eklemi Kıkırdak Yaralanmalarının Tedavisinde Eklem Koruyucu Cerrahi Seçenekler Youssef F. El Bitar, MD Dror Lindner, MD Timothy J. Jackson, MD Benjamin G. Domb, MD Amerikan Kalça Eklemi Enstitüsü, Chicago, IL den. Dr. Domb veya yakın bir aile üyesi konuşmacı bürosu üyesi olup, ücret karşılığı Arthrex adına sunumlar yapmış; aynı zamanda Arthrex ve Mako Cerrahi için ücretli konsültan olarak çalışmakta olup, Arthrex, Mako Cerrahi, Medwest Associates ile Adventist Hinsdale Hastanesi'nden araştırma veya enstitü desteği almıştır; kendisi aynı zamanda Kuzey Amerika Artroskopi Derneği ve Amerikan Kalça Enstitüsü yönetim kurulu üyesi, kurucusu, memuru veya dernek üyesi olarak görev yapmaktadır. Aşağıdaki yazarların hiçbiri bu makalenin konusu ile doğrudan veya dolaylı olarak ilişkili olan herhangi bir ticari firma veya kuruluştan değerli herhangi bir şey veya bu tip kuruluşlarda tutulu hissesi yoktur: Dr. El Bitar, Dr. Lindner ve Dr. Jackson. J Am Acad Orthop Surg 2014;22: JAAOS Copyright 2014 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Vol 22, No 32, 2014 Özet Eklem kıkırdağı yaralanmalarının tedavisi karmaşık ve zor olup, özellikle kalça eklemi gibi ağırlık taşıyan eklemlerde daha fazla problemli olabilmektedir. Travma, labral yırtıklar, femoroasetabuler sıkışma ve pek çok başka nedeni içeren çeşitli eklem kıkırdak hasarı nedenleri tanımlanmıştır. Eklem kıkırdağının düşük iyileşme kapasitesi bulunduğu için cerrahi dışı tedavi seçenekleri sınırlıdır. Cerrahi seçenekler ise total kalça artroplastisi, mikrokırık, eklem kıkırdak tamiri, otolog kondrosit implantasyonu, mozaikplasti ve osteokondral allogreft transplantasyonunu içermektedir. Kalça artroskopisindeki gelişmeler, kıkırdak hasarın tanı ve tedavisindeki mevcut seçenekleri genişletmiştir. Ancak, günümüzde mevcut literatür hala kıkırdak defektler için en uygun yaklaşımların oluşturulması için yeterli değildir. Kalça ekleminin kıkırdak yaralanmalarının tedavisi hakkındaki bilgilerimizin artırılması ve kılavuz kaynaklar geliştirmek için ek araştırmalara ihtiyaç vardır. Kıkırdak yaralanmaların tedavisi zor ve karmaşık olup, bu durum diz veya kalça gibi ağırlık taşıyan eklemlerin tutulması durumunda daha da belirgin olmaktadır. 1 Ağrının azaltılmasına yönelik olan cerrahi dışı yöntemler geçici yöntemler olup, altta yatan problemi ortadan kaldıramamaktadırlar. Kalça eklemindeki kıkırdak hasar diğer eklem-içi patolojilerin var olduğu durumlarda daha belirgindir. 2 McCarthy ve Lee 2, 6 yılda gerçekleştirdikleri 457 kalça eklem artroskopisi sonuçlarını yayımlamışlardır. Kendileri kalça eklemindeki kıkırdak yaralanmaların çoğunun labral yırtıklar ile ilişkili olup, asetabulumun ön kadranında (%59) lokalize olduğunu bulmuşlardır. Travma 3,4, labral yırtıklar 4,5, femoroasetabuler sıkışma (FAS) 4,6, artrit 2, osteonekroz ve displazi 7 gibi pek çok nedensel faktör tanımlanmıştır. Total kalça artroplasti (TKA) tipik olarak ilerlemiş osteoartrit (OA) tedavisinde kullanılsa da, fokal kıkırdak yaralanmaların erken tanı ve tedavisi geri kalan eklemin dejenerasyonunu önleyebilir. Bu nedenle, özellikle genç hastalarda ( 50 yaş) kalçayı koruyucu stratejiler uygulanabilir. Kalça eklemi kıkırdak yaralanmaları olan hastalarda tipik olarak kalça ekleminde takılma veya kilitlenme öyküsü ile birlikte sıklıkla kalça ya da uyluğa yayılım gösteren kasık ağrısı şikayeti mevcuttur. Diğer patolojiler (örn. labral yırtıklar) de benzer semptomlar oluşturabilir. 4,8 Fizik muayene eklem içi ve dışı ağrı yapan nedenlere odaklanılacak şekilde ayrıntılı bir şekilde gerçekleştirilmelidir. Fokal kıkırdak defektlerden 1389

22 Kalça Eklemi Kıkırdak Yaralanmalarının Tedavisinde Eklem Koruyucu Cerrahi Seçenekler ziyade eklem aralığını daraltan nedenleri saptamak için düz radyografi çekilebilir. MR kalça eklemi yumuşak dokularının daha iyi görüntülenmesine yardımcı olur. 4,8 Ancak, labral veya kıkırdak yaralanmaların görüntülemesi için sub-optimal bir tekniktir. MR artrografi asetabuler labral yırtıkların ve kıkırdak defektlerin tanınma oranını arttırsa da, yüksek oranda yanlış-negatif sonuçlar verebilmektedir. 4,8 Kalça eklemi OA i için çeşitli radyolojik sınıflama sistemleri tanımlanmıştır. Tönnis 9 ve Kellgren- Lawrence 10 en yaygın olarak kullanılanlardır (Tablo 1). Eklem kıkırdak hasarının intraoperatif düzeyinin derecelendirilmesi için de sınıflandırma sistemleri oluşturulmuştur. The Outerbridge, Beck 11 ve Acetabular Labrum Articular Disruption 12 sınıflandırmaları tedavinin belirlenmesi amacı ile kullanılabilmektedir (Tablo 2). Kalça artroplastisine ek olarak, eklem kıkırdağı hasarlarının tedavi seçenekleri mikrokırık, 3,13-17 eklem kıkırdak tamiri, 1,18,19 otolog kondrosit implantasyonu (OKI), 20,21 mozaikplasti ile osteokondral allogreft transplantasyonunu (OAT) içermektedir. Bu yöntemlerin diz ekleminde kullanımı iyi tanımlanmış olup, olumlu sonuçlar bildirilmiştir. Ancak, bu tekniklerin kalça eklemi kıkırdak yaralanmalarındaki etkinliği ile ilgili daha az kanıt mevcuttur. Tedavi Mikrokırık Dizin kıkırdak defektlerinin mikrokırık ile tedavisi iyi ortaya konmuş olup, bu yöntemle iyi sonuçlar bildirilmiştir Kalça ekleminin kıkırdak defektleri için bu yöntemin etkinliği ile ilgili bilgiler sınırlıdır. Diz ile ilgili literatürlere dayanarak kalça ile ilgili Mikrokırık endikasyonları (örn. OA, fokal, boyutu <4 cm 2 olan lezyon) belirlenmiştir. 3,16, Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons

23 Youssef F. El Bitar, MD, ve ark. A B İşlem, kıkırdak lezyonunun debridmanı ile başlamaktadır. Serbestleşmiş parçalar shaver kullanılarak rezeke edilir ve halkalı küretler kullanılarak tabanı ve kenarları temizlenerek dikey kenarlı, sağlıklı, stabil kıkırdak kenarları olan iyi çevrilmiş bir lezyon oluşturmak amaçlanmaktadır. Daha sonrasında kanama görülünceye kadar kıkırdakaltı kemikte 3-4 mm derinlikte derin dikey delikler oluşturulur. Bu delikler 3-4 mm aralıklarla yerleştirilerek aralarında kıkırdakaltı yani kıkırdakaltı kemik köprü korunmalıdır. Amaç altta yatan kemik iliğindeki ilik hücrelerini ve büyüme faktörlerini kıkırdak defekt alanına getirmektir (Şekil 1). Bu deliklerden sızan çoklu-potent ilik hücreleri, defekti kapatacak yeni fibro-kıkırdağı oluşturabilir (Şekil 2). Karthikeyan ve ark. 16 FAS ve asetabuler kıkırdak defektleri nedeni ile kalça artroskopisi ve mikrokırık ve sonrasında kontrol artroskopisi uygulanan 20 hastalık seriyi tanımlamışlardır. Hastaların hiçbirinde yaygın OA mevcut değildi. Defektin Vol 22, No 32, 2014 lezyonları ve izole asetabuler kıkırdak yaralanmaları olan hastalarda gerçekleştirilen artroskopik femoral osteoplasti sonuçlarını yayımlamışlardır. Evre 2 veya 3 kıkırdak lezyonu olan 135 hastadan 29 tanesinde lezyon boyutu <3cm 2 olduğu için mikrokırık uygulanmış olup, geri kalan hastalarda kondroplasti gerçekleştirilmiştir. Kondroplasti ile tedavi edilen hastalarla karşılaştırıldığında mikrokırık uygulanan hastalardaki Nonarthritic Kalça Skoru anlamlı şekilde daha yüksek idi. 13 Ancak, yazarlar kondroplasti uygulanan hastalardaki defektin ortalama boyutunu bildirmemişlerdir. Bryd ve Jones 14 kalça OA i olan 9 hastalık seride olası neden olarak ters dönmüş labrum olduğunu ifade etmişlerdir. Bu 9 hastanın hepsinde evre 4 asetabuler kıkırdak lezyon mevcuttu. Üç hastada iyi-çevreli lezyonlar mevcut olup, bunlara mikrokırık uygulanmıştı. İki yıllık izlem süresinde, sadece bu 3 hasta spor düzeyinde aktiviteye geri dönmüştür. 14 Mikrokırık, artrit bulgusu olmayan ya da çok az olan ve kalçayı tutan kıkırdak defektleri olan hasortalama boyutu 1.54 cm 2 idi. Primer ve kontrol arasındaki ortalama süre 17 ± 11 ay idi. Kontrol artroskopisinde ortalama dolum oranı %93±%17 olup, makroskopik olarak iyi kalitede kıkırdak görünümü mevcuttu. Nonarthritic Kalça Skoru ilk işlemden önce 55 puan ve kontrol artroskopisinden önce 54 puan idi. İkinci artroskopi sonrasında, ortalama 21 aylık izlem döneminde skor 78 puana yükselmişti. 16 Byrd ve Jones 17 kam-tipi FAS ı olan ve artroskopik tedavi uygulanan 207 hastanın sonuçlarını bildirmişlerdir. Evre 4 kıkırdak defekti, sağlam kıkırdak plağı ve çevresinde sağlıklı kıkırdağı olan 58 kalçada mikrokırık gerçekleştirilmiştir. Operasyon öncesi 65 olan Modifiye Harris kalça skoru (MHKS) 2 yıllık izlemde 85 e düzelme göstermiştir. Philippon ve ark. 3 asetabuler kıkırdak defektler için ilk mikrokırık sonrası revizyon kalça artroskopisi uygulanan 9 hastalık seriyi yayımlamışlardır. 3 Ortalama dolum yüzdesi %91 olup, iyi kalitede kıkırdak mevcuttu. Ancak, başka sonuç ölçümleri mevcut değildi. Haviv ve ark. 13 kam 1391

24 Kalça Eklemi Kıkırdak Yaralanmalarının Tedavisinde Eklem Koruyucu Cerrahi Seçenekler taların tedavisi için basit ve etkili bir tedavi yöntemi gibi görünmektedir. 13,16 Ancak, ilerlemiş artrit durumunda uygulanan mikrokırığın klinik sonuçları daha az ümit vericidir. 15 Horisberger ve ark. 32 kalça artroskopisi uygulanan 20 FAS hastasını bildirmişlerdir. Hastaların tümünde Outerbridge evre 3 veya 4 asetabulum lezyonları mevcuttu. Üç hastada femur başında Outerbridge evre 4 lezyon mevcuttu. Ortalama 3 yıllık izlem süresinde, hastaların %50 sine TKA uygulandı veya planlandı. Yazarlar, Tönnis evre 3 OA i olan hastalarda FAS için kalça artroskopisinin kontrendike olduğu sonucuna varmışlardır. 32 Mikrokırık maliyeti etkin ve göreceli olarak gerçekleştirilmesi kolay bir işlem olup, asetabulumun tüm yüzeyine ve femur başına ulaşılabilmektedir (Tablo 3). OA yokluğunda, kalça ekleminde gerçekleştirilen mikrokırık işleminin klinik sonuçları oldukça iyi olup, önemli bir komplikasyon bildirilmemiştir. 3,13,14,16,17 Ancak, hasta sayıları az olup, hiçbir çalışmada mikrokırık ile tedavi edilen hastaların sonuçları bir kontrol grubu ile karşılaştırılmamıştır. 3,13,14,16,17,32 Kalçanın kıkırdak yaralanmalarının tedavisinde mikrokırık uygulamasının etkinliği hakkında daha iyi karar verebilmek için uzun dönemli çalışmalara ihtiyaç vardır. Otolog Kondrosit İmplantasyonu Mikrokırığa benzer olacak şekilde, dizin kıkırdak lezyonları için olan OKI ile de iyi sonuçlar bildirilmiştir. 31,33 Diz için olan OKI endikasyonları (örn. soliter kıkırdak lezyonlar ve OA belirtisi yokluğu) kalça için de geçerlidir. Defektler tam kalınlıkta olup, iyi çevrelenmiş ve sağlam kıkırdakaltı kemiği bulunmalıdır. Lezyonların boyutu tipik olarak 3 ile 10 cm 2 arasında değişmektedir. 31,33-36 İşlem aşamalı bir şekilde gerçekleştirilir. İlk aşamada, hastanın eklemlerinden birinden kondrositler elde edilir ve sonrasında işleme amacı ile özgül birimlere gönderilir. İkin Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons

25 Youssef F. El Bitar, MD, ve ark. A, B, C, D, ci aşama ise işlenmiş kondrositlerin defekte implantasyonunu içermektedir. Dizde kullanılan ilk OKI tekniklerinde defektin kapatılması için bir yama (sentetik ya da periosteal) kullanılmış olup, bu yama kondrositlerin hedeflenmiş defekt alanı içini doldurmasına izin verecek bir damga rolü üstlenmiştir. 31,33,35,36 İşlenmiş kondrositleri içeren solüsyon ise daha sonrasında yamanın altındaki defektin içine enjekte edilmiştir (Şekil 3). Matriks aracılıklı OKI (MOKI) de ise kondrosit alımı için yeni ve parçalanabilir biyomateryal kullanılmakta olup, bu durum yama ve enjekte edilecek solüsyon ihtiyacını ortadan kaldırmıştır. 21,34-36 Bu işlem dizde hem açık hem de artroskopik teknikler ile gerçekleştirilmiştir Fontana ve ark. 21 Outerbridge evre 3 veya 4 lezyonları olan 30 hastanın kalça kıkırdak defektlerinin tedavisinde basit debridman ile MOKI yı karşılaştırmışlardır. Tutulum alanı boyutu >2 cm 2 olup, tüm hastalarda radyolojik olarak Tönnis evre 2 OA kanıtı mevcuttu. MOKI nin her 2 aşaması da artroskopik olarak gerçekleştirilmiştir. Her 2 tedavi gru- Vol 22, No 32, 2014 Delamine eklem kıkırdağı eklem kıkırdağının alttaki kıkırdakaltı kebunda defektin ortalama boyutu 2.6 cm 2 ve ortalama izlem süresi yaklaşık 74 ay idi. Preoperataif Harris kalça skoru (HKS) MOKI grubunda 48.3 ve debridman grubunda 46 olacak şekilde benzerdi (P = 0.428). Yazarlar son kontrolde MOKI grubunda 87.4 ve debridman grubunda 56.3 olan ortalama HKS skorları nedeni (P < 0.05) ile basit kondroplasti ile karşılaştırıldığında MOKI ile daha iyi klinik sonuçlar elde edildiğini bildirmişlerdir. Akimau ve ark. 20 travmatik kalça çıkığı ve kırığı nedeni ile başlangıçta açık redüksiyon ve internal fiksasyon tedavisi uygulanmış ve sonrasında femur başı osteonekrozu olan genç bir hastada OKI bildirmişlerdir. Kondrositler artroskopik olarak karşı dizden elde edilmiştir. Kalça lükse edilmiş ve femur başı defektleri trokanterden olacak şekilde kemik greft ile doldurulmuştur. Tüm femur başı sentetik kollajen bir yama ile kaplanarak, bunun altına kondrositler enjekte edilmiştir. Preoperatif 52 olan HKS son kontrolde 76 ya ilerleme göstermiştir. İkinci-bakış artroskopi esnasında alınan biyopiside 2-mm kalınlığında kalın fibrokıkırdak saptanmıştır. İzlem BT sinde femur başında kistik ve sklerotik değişiklikler ile eklem aralığında daralma saptanmıştır. 20 Kalça ekleminde OKI veya MOKI zorludur çünkü eklem derindir, çevresinde büyük kaslar mevcuttur ve ayrıca belirli alanlara ulaşmak zordur. Bu karmaşık cerrahinin ilk aşaması olan kondrositlerin elde edilmesi enfeksiyon riski ile birlikte donör yeri olası komorbidite riski taşımaktadır. Ek olarak, OKI cerrahisinin ikinci aşaması sadece cerrahi dislokasyon yolu ile gerçekleştirilebildiği için bu da femur başında osteonekroz gelişim riski taşımaktadır. 21 OKI nın tersine, MOKI artroskopik olarak gerçekleştirilebildiği için açık cerrahi dislokasyon ihtiyacını ortadan kaldırmaktadır. MOKI günümüzde Avrupa da kullanılmakta olsa da, Amerika Birleşik Devletleri nde kullanımı henüz onay almamıştır (Tablo 3). Eklem Kıkırdak Tamiri 1393

26 Kalça Eklemi Kıkırdak Yaralanmalarının Tedavisinde Eklem Koruyucu Cerrahi Seçenekler A, B, C, mikten tam kalınlıkta ayrılması olarak tanımlanır. Delamine kıkırdak parçalanarak eklem içinde serbest cisim haline gelip arkasında önemli bir defekt bırakabilmektedir. 1 Kalçada, delaminasyon yaralanmaları sıklıkla FAS ve ön üst labral yırtıklar ile ilişkilidir. 6 Bu tip yaralanmaların tedavisi zor olabilir. Delamine kıkırdak rezeke edilebilir ve bu da alttaki kıkırdakaltı kemiğin açığa çıkması ile sonuçlanabilir. Bu açığa çıkmış yüzey ise lezyon <3 cm 2 ise sonrasında mikrokırık ile tedavi edilebilir. 1 Delamine kıkırdak lezyonu >3 cm 2 ise, debridman sonrası defektin tedavisi daha zor olabilir. Makroskopik olarak sağlıklı görünen kıkırdak flep kurtarılabilir olup; bazı yazarlar stabil olmayıp sağlıklı görünen delamine kıkırdakları dikişler 1 veya fibrin yapıştırıcı 18,19 ile tamir etmeyi denemişlerdir (Şekil 4). Sekiya ve ark. 1 FAS, ön üst labral yırtık ve 1 cm 2 olarak ölçülen komşu delamine asetabuler eklem kıkırdağı olan 17 yaşındaki bir erkek sporcu olgu bildirmişlerdir. Bu alan stabil bulunmasa da kurtarma için kıkırdak lezyonların hastaların tümünde stabil olduğu bildirilmiştir. Bir yıllık izlemde, ortalama MMKS skoru 53.3 den 80.3 e, ortalama ağrı skoru da 15.7 den 28.9 a düzelme göstermiştir. 19 Stafford ve ark. 18 ise kalçada eklem kıkırdak tamiri ile ilgili en geniş çalışmada delamine eklem kıkırdağı olan 43 hastanın tedavisinde fibrin yapıştırıcı kullanmışlardır. Ortalama izlem süresi 28 ay idi. Yazarlar MHKS ağrı altskalasında preoperatif dönemde 21.8 den postoperatif dönemde 35.8 e anlamlı bir düzelme bildirmişlerdir (P < ). MMKS fonksiyon altskalası da preoperatif ortalama 40.0 dan postoperatif ortalama 43.6 ya olacak şekilde anlamlı bir düzelme göstermiştir (P = ). Eklem kıkırdak tamiri delamine kıkırdağın sadece küçük lezyonları için uygundur. Göreceli olarak iyi sonuçlar bildirilmiş olsa da bu tekniğin kalçada kullanımı destekleyen sınırlı sayıda kanıt mevcuttur. 1,18,19 Bu teknikte kullanılan fibrin yapıştırıcı sadece Avrupa da mevcut olup, Ameyeterince sağlıklı olarak değerlendirilmiştir. Flep altında mikrokırık gerçekleştirilmiş ve flep de emilebilir polidioksanon monofilaman ile dikilmiştir. İki yıllık izlem sonunda hasta %95 normal hissettiğini belirtmiş ve MHKS skalasında 96 puan, Günlük Yaşam Kalça Sonuç Skor Aktivitelerinde 93 puan ve Kalça Sonuç Skor Spor alt skalasında 81 puan almıştır. 1 Tzaveas ve Villar 19 ise asetabuler kıkırdağın kıkırdak delaminasyon yaralanması olan 19 hastanın hepsinde kalçanın kıkırdak delaminasyon lezyonlarını artroskopik olarak fibrin yapıştırma ile tedavi etmişlerdir. 19 hastada labral yırtıklar (15 olgu) ve kam tipi sıkışma (18 olgu) için kalça artroskopisi uygulanmıştır. Hastaların tümünde tüm kıkırdak yapısı sağlam idi. Yazarlar alttaki kıkırdakaltı dokuya mikrokırık gerçekleştirip, sonrasında flep altına fibrin yapıştırıcı enjekte ederek yapışma oluncaya kadar baskı uygulamışlardır. Beş hastaya çeşitli nedenlerle revizyon kalça artroskopisi uygulanmış olup, tamir edilmiş 1394 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons

27 Youssef F. El Bitar, MD, ve ark. A, B, C, karşı trokleadan elde edilip önceden oluşturulan deliklere implante edilmektedir (Şekil 5). Bu teknik femur başını etkileyen lezyonların tedavisi için kalça ekleminde de kullanılmaktadır Osteokondral greftler dizden 24,25 veya tutulan kalçanın femur başının alt dış kısmından 22,23,25 elde edilir. Kalça mozaikplastisi femur başı lezyonlarının tedavisinde açık cerrahi dislokasyonu içermektedir Girard ve ark. 23 çeşitli konjenital kalça hastalıkları olan 10 hastada (ortalama yaş 18 yıl) femur başı defektlerinin tedavisinde bu yöntemi kullanmışlardır. Ortalama lezyon boyutu 4.8 cm 2 ve ortalama izlem süresi 29.2 ay idi. Preoperatif ortalama 10.5 olan Merle d Aubigné ve Postel skoru postoperatif ortalama 15.5 a artış göstermiştir. HKS u da aynı zamanda preoperatif 52.8 den postoperatif 79.5 a yükselmiştir. Ostoperatif 6. ayda, BT artrogramlarda tüm hastalarda intakt kıkırdak ile birlikte mükemmel greft birleşimi gösterilmiştir. Son kontrolde, hastaların hiçbirine TKA gereksinimi olmamıştır. Hart ve ark. 24 arka kalça dislokasrika Birleşik Devletleri nde kullanımı onaylanmamıştır 18,19 (Tablo 3). Sekiya ve ark. 1 tarafından tanımlanan dikiş tamir tekniği ise sadece bir olgu sunumu ile sınırlıdır. Mozaikplasti Mozaikplasti (otolog osteokondral greft transplantasyonu) etkilenmiş eklemde kıkırdak veya osteokondral defektlerin doldurulması için otolog osteokondral silindirik greftlerin kullanılmasını içermektedir. İşlem diz ekleminde gerçekleştirilmiş olup, oldukça iyi sonuçlar bildirilmiştir. 30,37 Bu işlemin dizde gerçekleştirilme endikasyonları hasta yaşının <45 olması, OA belirtisi olmaması, çevrili ve çapı <3 cm 2 fokal tam kalınlıkta lezyon olmasıdır. 30,37 Mozaikplastide ilk aşama defekt alanının ölçümü ve hazırlanmasıdır. Lezyonun aşınmış kenarları stabil ve sağlıklı kıkırdak kenarların elde edilmesi amacı ile debride edilir. Lezyonda oluşturulan matkap deliklerinin sayısı boyutuna bağlıdır. Bu delikler kıkırdakaltı kemiğe penetre olurken, kendi aralarında stabil bir kıkırdakaltı kemik köprü oluşturmaktadır. Daha sonrasında osteokondral greft Vol 22, No 32, 2014 yonu ile ilişkili asetabuler kırık için başarısız açık redüksiyon ve iç fiksasyon uygulamasından sonra femur başı mozaikplastisi gerçekleştirilen bir olgu bildirmişlerdir. HKS 69 dan postoperatif 100 e artış göstermiş ve hasta ağrı olmaksızın tam kalça eklem hareket aralığını kazanmıştır. 24 Sotereanos ve ark. 22 ise her 2 kalça eklemini etkileyen femur başı osteonekrozu olan ve daha öncesinde serbest fibular greftler ile tedavi edilen bir genç hastada mozaikplasti kullanımını tanımlamışlardır. Hastada, her 2 kalça ekleminde devam eden ağrı nedeni ile TKA sı planlanmıştı. Cerrahi esnasında, kıkırdağın yumuşadığı görülen iyi tanımlanmış alan dışında femur başı kıkırdağının iyi durumda olduğu görüldü. Bu nedenle kalça eklemini kurtarma amacı ile femur başının alt dış kısmından alınan greftler kullanılarak mozaikplasti gerçekleştirildi. Ağrı skoru 90 dan 9 a düşme göstermişti. 9,22 Nam ve ark. 25 femur başı osteokondral yaralanması olup akut olarak mozaikplasti ile tedavi edilen 2 olgu bildirmişlerdir. Bir hastada femur başı üzerindeki kıkırdak defekt ile ilişkili arka kalça dislokasyonu şikayeti mevcuttu. Diğer hastada ise tam kalınlıkta kıkırdak defekt ile birlikte femur başı kırığı ile ilişkili arka kalça dislokasyonu mevcuttu. Kırık vida fiksasyonu ile tedavi edilmişti ve femur başı kıkırdak defekti mozaikplasti ile tedavi edilmişti. MR ile her 2 hastada greft uyumu gösterilmiş olup, her 2 hasta bazal aktivite düzeylerine geri dönmüşlerdir. 25 Mozaikplasti, femur başı osteokondral lezyonlarının tedavisi için iyi bir tedavi seçeneği gibi görünmektedir. Avantajları ikinci bir işleme (ACI gibi) olan ihtiyacın ortadan kalkmasını, kıkırdak lezyonların fibrokıkırdağa göre daha üstün mekanik özellikleri olan hiyalen kıkırdak içeren greftler ile yer değiştirmesini, ve cerrahi sonrasında erken ve yarıerken dönemde ağırlık taşınmasını 1395

28 Kalça Eklemi Kıkırdak Yaralanmalarının Tedavisinde Eklem Koruyucu Cerrahi Seçenekler A, B, C, içermektedir (Tablo 3). Ancak, işlem kalçanın açık dislokasyonu aracılığı ile gerçekleştirildiği için bu durum da zaten baskılanmış eklemde osteonekroz riski oluşturmaktadır. Donör yeri morbiditesi de önemli bir konu olup, bu durum özellikle greftler normal eklemden elde edildiğinde daha da belirgindir. Osteokondral Allogreft Transplantasyonu OAT, kalçanın osteokondral defektlerinin tedavisinde kullanılabilecek bir başka seçenektir. Daha önceden tanımlanmış tekniklere benzer olacak şekilde, kalçadaki OAT endikasyonları dizdeki OAT endikasyonlarına göre geliştirilmiştir. Hastalar tipik olarak 50 yaşında olup, OA kanıtları yoktur. 38 Defekt büyük (örn. >2.5 cm 2 ) ise, ya da belirgin kıkırdakaltı kemik kaybı varlığı durumunda bu tekniğin uygulanması uygundur. 27,38 Lezyonun hazırlanması aşınmış kenarların debridmanı ve sonrasında sağlıklı ve stabil kıkırdağın elde edilmesi ile başlar. Lezyon daha sonrasında delinerek allogrefti kabul edecek hale getirilir. Delinen boşluğun boyutu ölçülür ve benzer boyutlardaki allogreft kadavra donörden elde edilir. Allogreft daha sonrasında alıcı bölgesine baskı uygulanarak yerleştirilir (Şekil 6) yılında, Meyers 28 kalçada osteokondral greftlerin kullanımı ile ilgili ilk makaleleri yayımlamıştır. Kendisi femur başı osteonekrozu ve kısmi kollapsı olan 20 hasta ile femur başı kırık-dislokasyonu olan 1 hastada (toplam 25 kalça) bu tekniği kullanmıştır. Steroidin indüklediği osteonekrozun olduğu 10 kalçanın 5 tanesinde (%50) işlem başarısız olsa da; nonsteroidin indüklediği osteonekroz olan 15 kalçada başarı oranı %80 bulunmuştur. 28 Evans ve Providence 26 ise femur başı posttravmatik osteokondritis dissekansı olan bir hastada osteokondral allogreft kullanımını tanımlamışlardır. Preoperatif 69 olan HKS 1 yıllık izlemde 94 e artış göstermiş olup, hasta aynı zamanda tam ve ağrısız eklem aralığına ulaşmıştır. 26 Krych ve ark. 27 ise asetabulumda osteokondral defektleri olan 2 hastanın tedavisini bildirmişlerdir. Bir hastada üst asetabuler domda periasetabuler kist mevcut olup, femur boynunda başarısız artroskopik osteoplasti öyküsü mevcuttu. Allogreft asetabuler bir donörden alınmıştı. Preoperatif 75 olan MMKS iki yıllık izlemde 97 ye yükselmişti. İkinci hastanın ise asetabulumda fibröz displazisi mevcut olup, küretaj ve lezyonun çimento ile greftlenmesi şeklinde tedavi uygulanmıştı. Bu hastadaki allogreft uyum eşleşmesi için iç tibial plato donörden alınmıştı. Preoperatif 79 olan MHKS 3 yıllık izlemde 100 e artış göstermişti. MR ler (ilk hastada 1 yıllık izlemde ve ikinci hastada 18 aylık dönemde) her 2 hastada greft birleşimini ve kalça eklem uyumunu göstermiştir. 27 Literatürde bildirilen birkaç olguda OAT ile kalça ekleminde iyi sonuçlar elde edilmiştir Bu teknik donör yeri morbiditesini önlemekte ve erken dönemde mekanik fonksiyon gören eklem yüzeyi sağlamaktadır. 27,38 Diğer teknikler ile tedavi edilmezi zor olan daha büyük lezyonlar, OAT ile tedavi edilebilir. Ek olarak, hiyalen kıkırdak defektlerinde fibrokıkırdak ile karşılaştırıldığında bu teknik üstün mekanik özellikleri ile hiyalen kıkırdak replasmanında kullanılabilir. 38 Hastalık bulaşma riski, donör dokusunda göreceli yetersizlik, ve karmaşık greft kullanım ve tedarik işlemleri OAT nin dezavantajlarını oluşturmaktadır. 27 Kondrositlerin greftten temin edilmesinden implatasyona kadar olan sağkalımları greft tedariğinden sonraki depolama süresinden etkilenmektedir. Bazı yayımlarda depolamadan 28 gün sonrasında greft sağkalımında belirgin azalma olabileceği bildirilmiştir (Tablo 3). 39 Hem mozaikplasti hem de OAT femoral kam deformitelerinin aşırı rezeksiyonuna ikincil femur başı bileşkesinde ortaya çıkan elma ısırığı lezyonları için de uygundur Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons

29 Youssef F. El Bitar, MD, ve ark. Yazarların Algoritması Biz, eklem koruyucu cerrahi ölçütlerini karşılayan ve kalçasında kıkırdak yaralanmaları olan hastaların tedavisi için algoritmalar oluşturduk (Şekil 7 ve 8). Algoritmalar, sırası ile femur başı ve asetabulumdaki eklem kıkırdak lezyonlarının eklem koruyucu tedavisi için basitleştirilmiş bir yaklaşım sunmaktadır. Özet Kıkırdak yaralanmaları olan genç ve atletik hastalarda kalça ekleminin korunması ortopedi uzmanları için önemli bir hedefi oluşturmaktadır. Kalça eklemi için mikrokırık, OKI, eklem kıkırdak tamiri, mozaikplasti ve OAT nin kullanımı tanımlanmış olup, bunlarla göreceli başarı bildirilmiştir. Ancak, literatür küçük olgu serileri ve olgu sunumları ile sınırlı olup, uzun dönemli çalışma mevcut değildir. Ek olarak, mevcut çalışmalarda kontrol grubu bulunmaması farklı tedavi yöntemlerinin karşılaştırılmasını zorlaştırmakta- Vol 22, No 32, 2014 dır. Bu nedenle, kalça ekleminde uygulanabilen bu tedavi yöntemlerinin araştırılması için daha ileri çalışmalara ihtiyaç olup, bu çalışmalar so- nucunda kalça ekleminin kıkırdak yaralanmalarının tedavisi için en iyi tedavi yaklaşımları ve uygun öneriler belirlenebilecektir. 1397

30 Kalça Eklemi Kıkırdak Yaralanmalarının Tedavisinde Eklem Koruyucu Cerrahi Seçenekler Referanslar Kanıta dayalı Tıp: Kanıt düzeyleri içindekiler sayfasında belirtilmiştir. Bu makalede, 30, 33 ve 35. referanslar seviye I çalışmalardır. 31 ve 36. referanslar seviye II çalışmalardır. 21. referans seviye III çalışmadır. Burada 3, 5-7, 11, 13-19, 23, 28, 29, 32, 37 ve 38. referanslar seviye IV çalışmalardır. 1, 20, 22, ve 34. çalışmalar seviye V uzman görüşüdür. Koyu yazılmış olan referanslar son 5 yıl içinde basılmış olanlardır. 1. Sekiya JK, Martin RL, Lesniak BP: Arthroscopic repair of delaminated acetabular articular cartilage in femoroacetabular impingement. Orthopedics 2009;32(9): McCarthy JC, Lee JA: Arthroscopic intervention in early hip disease. Clin Orthop Relat Res 2004;429: Philippon MJ, Schenker ML, Briggs KK, Maxwell RB: Can microfracture produce repair tissue in acetabular chondral defects? Arthroscopy 2008;24(1): Sampson TG: Arthroscopic treatment for chondral lesions of the hip. Clin Sports Med 2011;30(2): Guanche CA, Sikka RS: Acetabular labral tears with underlying chondromalacia: A possible association with high-level running. Arthroscopy 2005;21(5): Beck M, Kalhor M, Leunig M, Ganz R: Hip morphology influences the pattern of damage to the acetabular cartilage: Femoroacetabular impingement as a cause of early osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg Br 2005;87(7): Reijman M, Hazes JM, Pols HA, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM: Acetabular dysplasia predicts incident osteoarthritis of the hip: The Rotterdam study. Arthritis Rheum 2005;52(3): Yen YM, Kocher MS: Chondral lesions of the hip: Microfracture and chondroplasty. Sports Med Arthrosc 2010;18(2): Tönnis D, Heinecke A: Acetabular and femoral anteversion: Relationship with osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg Am 1999;81(12): Kellgren JH, Lawrence JS: Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis 1957;16(4): Beck M, Leunig M, Parvizi J, Boutier V, Wyss D, Ganz R: Anterior femoroacetabular impingement: Part II. Midterm results of surgical treatment. Clin Orthop Relat Res 2004;418: Callaghan JJ, Rosenberg AG, Rubash HE: The Adult Hip, ed 2. Philadephia, Pennsylvania, Lippincott Williams & Wilkins, Haviv B, Singh PJ, Takla A, O Donnell J: Arthroscopic femoral osteochondroplasty for cam lesions with isolated acetabular chondral damage. J Bone Joint Surg Br 2010;92(5): Byrd JW, Jones KS: Osteoarthritis caused by an inverted acetabular labrum: Radiographic diagnosis and arthroscopic treatment. Arthroscopy 2002;18(7): Philippon MJ, Briggs KK, Yen YM, Kuppersmith DA: Outcomes following hip arthroscopy for femoroacetabular impingement with associated chondrolabral dysfunction: Minimum two-year follow-up. J Bone Joint Surg Br 2009;91(1): Karthikeyan S, Roberts S, Griffin D: Microfracture for acetabular chondral defects in patients with femoroacetabular impingement: Results at second-look arthroscopic surgery. Am J Sports Med 2012;40(12): Byrd JW, Jones KS: Arthroscopic femoroplasty in the management of camtype femoroacetabular impingement. Clin Orthop Relat Res 2009;467(3): Stafford GH, Bunn JR, Villar RN: Arthroscopic repair of delaminated acetabular articular cartilage using fibrin adhesive: Results at one to three years. Hip Int 2011;21(6): Tzaveas AP, Villar RN: Arthroscopic repair of acetabular chondral delamination with fibrin adhesive. Hip Int 2010;20(1): Akimau P, Bhosale A, Harrison PE, et al: Autologous chondrocyte implantation with bone grafting for osteochondral defect due to posttraumatic osteonecrosis of the hip: A case report. Acta Orthop 2006;77(2): Fontana A, Bistolfi A, Crova M, Rosso F, Massazza G: Arthroscopic treatment of hip chondral defects: Autologous chondrocyte transplantation versus simple debridement. A pilot study. Arthroscopy 2012;28(3): Sotereanos NG, DeMeo PJ, Hughes TB, Bargiotas K, Wohlrab D: Autogenous osteochondral transfer in the femoral head after osteonecrosis. Orthopedics 2008;31(2): Girard J, Roumazeille T, Sakr M, Migaud H: Osteochondral mosaicplasty of the femoral head. Hip Int 2011;21(5): Hart R, Janecek M, Visna P, Bucek P, Kocis J: Mosaicplasty for the treatment of femoral head defect after incorrect resorbable screw insertion. Arthroscopy 2003;19(10):E1-E Nam D, Shindle MK, Buly RL, Kelly BT, Lorich DG: Traumatic osteochondral injury of the femoral head treated by mosaicplasty: A report of two cases. HSS J 2010;6(2): Evans KN, Providence BC: Case report: Fresh-stored osteochondral allograft for treatment of osteochondritis dissecans the femoral head. Clin Orthop Relat Res 2010;468(2): Krych AJ, Lorich DG, Kelly BT: Treatment of focal osteochondral defects of the acetabulum with osteochondral allograft transplantation. Orthopedics 2011;34(7):e307-e Meyers MH: Resurfacing of the femoral head with fresh osteochondral allografts: Long-term results. Clin Orthop Relat Res 1985;197: Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, Kocher MS, Gill TJ, Rodkey WG: Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee: Average 11-year follow-up. Arthroscopy 2003; 19(5): Gudas R, Gudaite A, Pocius A, et al: Ten-year follow-up of a prospective, randomized clinical study of mosaic osteochondral autologous transplantation versus microfracture for the treatment of osteochondral defects in the knee joint of athletes. Am J Sports Med 2012;40(11): Knutsen G, Drogset JO, Engebretsen L, et al: A randomized trial comparing autologous chondrocyte implantation with microfracture: Findings at five years. J Bone Joint Surg Am 2007;89(10): Horisberger M, Brunner A, Herzog RF: Arthroscopic treatment of femoral acetabular impingement in patients with preoperative generalized degenerative changes. Arthroscopy 2010;26(5): Gooding CR, Bartlett W, Bentley G, Skinner JA, Carrington R, Flanagan A: A prospective, randomised study comparing two techniques of autologous chondrocyte implantation for osteochondral defects in the knee: Periosteum covered versus type I/III collagen covered. Knee 2006;13(3): Marcacci M, Zaffagnini S, Kon E, Visani A, Iacono F, Loreti I: Arthroscopic autologous chondrocyte transplantation: 1398 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons

31 Youssef F. El Bitar, MD, ve ark. Technical note. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2002;10(3): Bartlett W, Skinner JA, Gooding CR, et al: Autologous chondrocyte implantation versus matrix-induced autologous chondrocyte implantation for osteochondral defects of the knee: A prospective, randomised study. J Bone Joint Surg Br 2005;87(5): Zeifang F, Oberle D, Nierhoff C, Richter W, Moradi B, Schmitt H: Autologous chondrocyte implantation using the original periosteum-cover technique versus matrix-associated autologous chondrocyte implantation: A randomized clinical trial. Am J Sports Med 2010;38(5): Marcacci M, Kon E, Delcogliano M, Filardo G, Busacca M, Zaffagnini S: Arthroscopic autologous osteochondral grafting for cartilage defects of the knee: Prospective study results at a minimum 7-year follow-up. Am J Sports Med 2007;35(12): Williams RJ III, Ranawat AS, Potter HG, Carter T, Warren RF: Fresh stored allografts for the treatment of osteochondral defects of the knee. J Bone Joint Surg Am 2007;89(4): Williams SK, Amiel D, Ball ST, et al: Prolonged storage effects on the articular cartilage of fresh human osteochondral allografts. J Bone Joint Surg Am 2003; 85(11): Vol 22, No 32,

32 Derleme Makale Ortopedik Cerrahi Araştırma ve Eğitimde Kompozit Kemik Modelleri Özet John Elfar, MD Ron Martin Garcia Menorca Jeffrey Douglas Reed Spencer Stanbury, MD Ortopedi ve Rehabilitasyon Departmanı, Rochester Üniversitesi Tıp Merkezi, Rochester, NY (Dr. Elfar ve Dr. Stanbury) ve Rochester Üniversitesi Tıp ve Diş Hekimliği Fakültesi, Rochester (Bay Menorca ve Bay Reed) dan. Dr. Elfar veya yakın bir aile üyesi Synthes ve Arthrex den araştırma veya enstitü desteği almıştır ve Amerikan El Cerrahisi Derneği ve J. Robert Gladden Ortopedi Derneği nde kurul üyesi, kurucusu, memuru veya komite üyesi olarak görev yapmaktadır. Aşağıdaki yazarların hiçbiri veya yakın aile üyelerinden hiçkimse bu yazının konusuyla doğrudan veya dolaylı olarak ilişkili olan herhangi bir ticari firma veya kuruluştan değerli herhangi bir şey almamıştır veya bu tip kuruluşlarda hissesi veya tutulmuş hisse seçeneği yoktur: Bay Menorca, Bay Reed ve Dr. Stanbury. J Am Acad Orthop Surg 2014;22: JAAOS Copyright 2014 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Kompozit kemik modelleri, geleneksel olarak kadavralara dayanan uygulamalar olan ortopedik cerrahi eğitim ve biyomekanik araştırmalarda gittikçe artan bir hızla kullanılmaktadır. Kadavra kemikler, fiyatlarının yüksek olması, uygunluk, saklama ve örnekler arasındaki uyumsuzluk gibi nedenlerden ötürü çok kullanışlı değildir. Üstelik kadavra örnekler orantısız bir şekilde yaşlıların özelliklerini içerir dolayısıyla bu kemiklerin kemik kalitesi ortopedik popülâsyonun tümünü yansıtmaz. Günümüzdeki 4. nesil kompozit kemik modelleri, eğilme, aksiyel ve torsiyonel yüklenmelere maruz bırakıldıklarında insan kemiğinin biyomekanik özelliklerini doğru bir şekilde taklit etmektedir. Tek basamakta cam elyaf ve epoksi rezin bileşiklerinin enjeksiyon molding yöntemi ile fabrikasyonu mümkündür. Kadavra kaynaklı kalıpların yüksek düzeydeki anatomik gerçekliği ve epoksi rezinin ihmal edilebilir büzüşme özelliği modeller arasında özelliklerin optimum devamlılığı ve kortikal duvarın mükemmel anatomik detaylanmasına izin verir. Kompozit yapılar üzerine son dönem biyomekanik çalışmalar, bu yapıların kadavra örneklemeleri yerine geçebilecek uygun birer araç olarak kullanımını pekiştirmiştir. Kadavra örnekleri, özellikle ortopedik araştırma ve eğitiminde, daha yaygın olarak da tıp eğitiminde uzun zamandır kullanılmaktadır. 1 Kırık tespit yapıları ve ortopedik implantlar için yapılan biyomekanik çalışmalar, klinik olarak bağlantı kurmak için organik insan kemiğinin anizotropik ve kompleks özeliklerini yansıtan bir yapıya gereksinim duyar. Anatominin doğru modellenmesi, cerrahi tekniğin anlaşılması ve pratikliği için yapılacak eğitim modellerinde de gereklidir. Buna bağlı olarak, kadavralar ortopedik cerrahide hem eğitim hem de araştırma için temel yapı taşı olarak kalmaya devam etmektedir. Bu bağlamda kadavra örneklemelerinin belirgin avantajlarına rağmen, kullanımları maliyetin de yer aldığı çeşitli faktörler nedeniyle kısıtlanmıştır. Kadavra uzun kemikleri sıklıkla kırık tespitinin (örn., femur, tibia ve humerus) biyomekanik çalışmalarında kullanılmıştır ve dördüncü nesil kompozit eşdeğerlerinden örnek başına neredeyse üç kat daha maliyetlidir. 2 Anatomik olarak dört inç proksimal ve distal kısımlarını içeren diz ekleminin yer aldığı alt ekstremite kadavra parçaları, yaklaşık olarak masaüstü artroskopi simulatörde kullanılan kompozit kemikler ile benzer miktarda maliyete sahiptir. 2 Ancak kompozit ucuz kısımların replasmanı ile tekrar tekrar kullanılabilir Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons

33 John Elfar, MD, ve ark. Cerrahi aletlere olan yatkınlığı veya ortopedik implant enstürmantasyonuna olan yatkınlığı artırmak gibi temel cerrahi becerileri geliştirmek için ucuz köpük kortikal kabuk modeller de kullanılabilir. Bu ucuz kemikler, insan kemiğinin biyomekanik davranışı doğru bir şekilde taklit etmek için tasarlanmamıştır. Mantıksal olarak da kadavra örneklerini kullanmak ek bir maliyet oluşturur. Bu örnekler kullanım öncesinde sırasında ve sonrasında korunmalıdır. Taze örneklerin dondurulması bazen yeterli olabilir fakat kadavraların kullanımı için özel alan gerekmektedir ve kullanım süresi ve sıklığı sınırlıdır. 3 Klasik formol temelli koruyucu solüsyonlar yumuşak dokuları ciddi şekilde sertleştirebilir. 4 Son zamanlarda geliştirilmiş koruyucu solüsyonlar dokuya has özellikleri koruyabilir fakat bunlar pahalı ve vakum soğutucular altında daha özel saklama koşulları gerektirebilir. 4,5 Kadavra örneklerin nakliyesi de maliyetlidir ve özel patolojik atık imha işlemleri gerektirmektedir. Kadavra örnekleri etik, dini ve kültürel olarak da tartışmalıdır. Anatomik lütuf kavramı Batılı toplumlarda tam olarak idrak edilmiştir fakat kadavra örnekler için ihtiyaçların birçoğu ölümleri sırasında devlet bakımında olan evsiz ve yaşlı kişilerden elde edilmektedir. 6,7 Kadavra kullanımı Yahudilik, İslamiyet ve Hıristiyanlık gibi birçok dinde tartışmalıdır. Her ne kadar birçok dinde, kanuni gerekliliklerde otopsi için sıkıntı olmamasına rağmen, eğitim diseksiyonları veya biyomekanik araştırmalar esnasında vücudun elektif şartlarda parçalanması birçok grup için halen problemli bir durumdur. 8,9 Kadavra örneklerinin elde edilmesi, anatomik bir lütuf olarak kullanımının kültürel olarak halen tartışmalı olduğu Hindistan ve Ortadoğu nun büyük bir kısmında oldukça zordur. 10,11 Uygun kadavra dokusu genellik- Vol 22, No 32, 2014 le yaşlı hastalardan sağlanmaktadır çünkü kadavraların büyük çoğunluğunu bakım evlerindeki kimsesizlerden elde etmeye yönelik bir eğilim vardır. 7 Buna göre, kadavra örnekleri, ortopedik travma geçiren sağlıklı genç hastalardaki ortopedik implantların ve kırık tespitinin davranışını tam olarak yansıtmayabilir. Üstelik kadavra örnekleri arasında, benzer parametrelerde ortalama %100 lere kadar bildirilmiş oranda değişkenlik gösteren biyomekanik özellikler vardır. 12 Kadavra örneklerinin kullanımı ile ilişkili zorluklar, maliyetler ve örnekler arasında uyumsuzluklar, doğal insan kemiğinin kompleks özelliklerini tam olarak taklit edecek detay kalitesi yüksek sentetik replasmanını geliştirmeyi gerektirmiştir. Kompozit kemik modellerinin 1980 lerin sonunda ortaya çıktığından bu yana eğitim ve ortopedik araştırmalarda kadavra örnekleri için replasmanlar olarak kullanımı yoğun araştırma konusudur. Kadavra örneklerden farklı olarak modern kompozit modeller, göreceli olarak ucuz ve kolay elde edilir ve örnekler arasında çok az değişiklik içerirken, etik olarak tartışmalı değildir ve özellikle Enstitü Kurul onayı gerektirmez. Özel bir saklama yeri veya koruma tekniği gerekmez. Kompozitler kolay kesilme, oyulma veya delinme gibi özelliklerinin yanında radyoopaklığın arttırılması gibi özel uygulamaları daha kolay hale getirir ve bunun için değişik tekniklerle kullanılabilir. 2 Ek olarak kompozit modeller, cerrahi eğitim simülatörleri içine entegre edilebilir veya cerrahi beceri laboratuvarlarında kullanılmak üzere tek olarak üretilebilir. Kompozitlerin Maddesel Özellikleri ve Geliştirilmesi Kompozit kemik modelleri ilk olarak 1980 lerin sonlarında tıp dünyasına tanıtılmıştır. 13 Bu ilk nesil model- ler, biyomekanik olarak kompozit kemiği temsil eden ilk örneklerdi ve bir epoksi desteklenmiş cam kılıf ile çevrelenmiş bir bükülmez poliüretan köpük çekirdekten oluşmaktaydı. Ancak, cam elyaf büyüklüğü ve epoksi bileşen arasındaki uyumsuzluk, korteks maddesinin delaminasyonu ile sonuçlanmıştır. 13 İlk nesil modeller, biyomekanik literatürde zayıf şekilde temsil edilirler ların başında tanıtılan ikinci nesil kompozitler, epoksi reçinesinin cam elyafı örgüsünün arasına basınçlı enjeksiyon yöntemiyle doldurulmasıyla elde edilmiştir. 14,15 Bu camelyaf fabrikasyon takviyeli (FFR) kompozitlerin intramedüller kanalı yoktu veya el işçiliğine gereksinim duyduğundan sınırlıydı; teknisyenler sert poliüretan köpük üzerine cam elyaf levha katmanları yerleştirmek zorundaydı. 13 Üretim zorluğuna rağmen, bu modellerin FFR kortikal matriksleri başarılı bir şekilde kadavra kemiğin diyafiziyel eğilme sertliğini taklit eder. Cristofolini ve Viceconti 12 kadavra tibialar ile kıyaslandığında lateral eğilme sertliğinde ikinci nesil kompozit tibialar arasında istatistiksel fark bulmamıştır. Ancak FFR kompozitlerde bu parametrenin değişkenliğinde 15 kat azalma sağlanmıştır. İkinci nesil modellerdeki yenilikler ile kompozitler biyomekanik araştırmalarda kullanıma girmiştir fakat FFR kortikal materyallerde kısıtlamalar da bildirilmiştir. FFR matrikste cam elyafın 45 oryantasyonu, fizyolojik lateral yüklenme sertliğini yeniden oluşturmada başarı olmasına rağmen, bu geometri ile dönme düzlemi içerisinde malzeme sertliğini artırmıştır. Her ne kadar Cristofolini ve Viceconti 12 kompozitlerin lateral eğilme sertliğini teyit etse de, kompozit tibialar için kadavra kemiklerinin neredeyse iki katı bir oranda diyafiziyel torsiyon sertliği göstermişlerdir. Heiner ve Brown 13 ikinci nesil FFR tibialar için benzer veriler 1401

34 Ortopedik Cerrahi Araştırma ve Eğitimde Kompozit Kemik Modelleri özelliklerini korumuştur. Bu durum enjeksiyon moldingde metafizde daha rastlantısalken, diyafiziyel bölgede daha uzunlamasına yerleşen epoksi fiberleri ile kısa cam fiberlerin dağılımına bağlanmaktadır. En güncel 4. nesil kompozit kemik modeller, 3. nesil modeller gibi aynı SGFR konstrüksiyonu ve enjeksiyon molding ile üretilirler ve bu nedenle benzer anatomik detaylara ve kortikal duvarın geometrik tutarlılığına sahiptirler. Yeni modellerde yine de optimize epoksi bir parça kullanılırken, bükülme ve torsiyonel sertlikte ilerleme sağlanmıştır. Seçilmiş 4. nesil uzun kemik kompozitleri ve kadavra karşılaştırmaları için biyomekanik test verileri Tablo 1 de özetlenmiştir. Biyomekanik test metodolojisinin fotografik örnekleri Şekil 1 de gösterilmiştir. Dördüncü nesil rezin de ortopedik implant testinde ölçümler esnasında yeni kompozitleri kuvvetlendirir. 17 Chong ve ark. 17 in vitro sementli total kalça artroplasti (TKA) esnasında 3. ve 4. nesil SGFR femurları karşılaştırmıştır. Araştırmacılar titizlikle TKA implantı için in vivo ortamı oluşturmuştur. Bunu sağlamak için sementli TKA femoral komponent ile enstrümentasyon, vücut sıcaklığı derecesindeki su banyosuna daldırılmış ve 5 Hz yüklenme frekansında tek ayak duruşta aktarılan aksiyel kuvvetlerin geçişini taklit etmek için tasarlanan yüksek aktivite yüklenme protokolü uygulanmıştır. Dördüncü nesil femurların, küçük bir sapma ile en az 10 milyon yüklenme döngüsünde toplam yapısal hata oranı önemsenmediğinde yorgunluk performansı bakımından 3. nesil modellere göre üstün olduğu bulunmuştur. Aynı test parametreleri altında 3. nesil modeller ortalama 3.16 milyon döngüde katastrofik olarak hasara uğramıştır, katastrofik yetmezlik oluşmadan önceki stemin ucundaki deformasyon ve çatlama meydana gelmiştir. Bu veriler ışığında 4. nesil kompozitbildirmişlerdir ların sonlarında üçüncü nesil kompozitler için geliştirilen işlemler ve yeni materyallerin kullanımı ile kompozit kemik modellerde önemli bir değişim dikkati çekmiştir. Önceleri üretim cam elyaf dokuma malzemesinin el işçiliğine dayanıyorken, üçüncü nesil modeller kortikal duvar oluşturmak üzere poliüretan köpük çekirdek etrafında kısa cam elyaf takviyeli (SGFR) epoksinin enjeksiyonuyla tamamen basınçlı enjeksiyon tekniği ile imal edilmiştir. 13 Bu işlem için aletler doğrudan dökümler erişkin bir erkek dönor kadavra kemiklerinin doğrudan kullanılması ile oluşturulmuştur; böylece, kompozitler kortikal duvarın topografisi ve numune büyüklüğü esas alındığında yüksek düzeydeki anatomik uyumunu korumuştur. Modelin uzunluğu boyunca kortikal duvarın kalınlığında anizotropi oluşturmak için donör örneklerin fizyolojik değerlerini belirlemek için seri kesitler alınır ve bu heterojenlik sonradan modellerde oluşturulur. Aynı maddesel fazda bulunan cam elyafı ve epoksi rezinin yer aldığı yapılar, örnekler arasındaki ve içindeki kemik şekli ve anatomik detayda tutarlılığı geliştirirken, kompozitlerin yapımı için gerekli iş gücünü azaltmıştır. 14,16,17 Heiner ve Brown 13 ikinci nesil kompozitler ile karşılaştırıldığında 3. nesil kompozitlerde aksiyel kompresyon ve torsiyonel sertlikte artmış tutarlılık bildirmişlerdir. Yeni SGFR maddesinin özellikleri ve epoksi taşıyıcı içinde kısa cam elyaflarının davranışları, rotasyonel düzlemde stres altında organik kemiğe yakın sonuç vermiştir. Üçüncü nesil kompozit tibialar, torsiyon altında kadavra örneklerinden en az %140 ı kadar sert olduğu bulunurken, ikinci nesil örnekler ise %227 si kadar serttir. 13,18 Torsiyonel sertlikteki düşüşle beraber 3. nesil kompozitler, ikinci nesil kompozitlerin fizyolojik bükülme ler; yüksek yorgunluk eşiğine, daha gelişmiş bir termal stabiliteye ve fizyolojik koşullar altında tekrarlayan yüklenme karşı ve biyomekanik testler için 3. nesil modellere göreceli olarak daha ideal kılan gelişmiş çözücü stabiliteye sahiptir. Zdero ve ark. 24 kadavra femurları, hücresel üretan köpük kansellöz matriks ve katı üretan köpük kansellöz matriks ile 4. nesil kompozit femurlara yerleştirilen kansellöz vidaların gevşemesi için gerekli enerji, makaslama kuvveti, geri gelme kuvvetini karşılaştırmıştır. Test edilen üç madde arasında bu ölçümlerin hiçbirinde istatistiksel bir fark bulunamamıştır ve yazarlar her ikisinin de kadavra örnekleri için uygun replasmanlar olduğuna karar kılmıştır. Kortikal vidanın etkisini test eden çalışma modelinde Zdero ve ark mm kanalı ile 4. nesil kompozit femur modellerinin kadavra modellerin distal, midşaft ve proksimaline tespit edilen bikortikal vida etkisine yakın olduklarını göstermiştir. Yazarlar yine de kadavra örnekleri için kompozit kemiklerin uygun bir replasman oldukları konusunda bir kanaate varmaktan kaçınmışlardır çünkü kompozitler bu parametrelerde örnekler arasında karakteristik olmayan değişkenlikler göstermiştir ve sadece her bir ölçüm değeri için önemli oranda alt limit fizyolojik değerler ile örtüşme göstermiştir. Ortopedik Literatürde Dördüncü Nesil Kompozit Kemik Modelleri Kompozit kemik modelleri yaygın olarak kırık tespit sistemlerinde kullanılmaktadır. Bu yapıların tutarlılığı ve birçok biyomekanik özellikleri ortopedik implantların test edilmesine izin vermektedir. Kadavra örnekleri ile karşılaştırmalarda 4. nesil kompozit kemiklerin değerini ortaya koyan önemli kanıtlara rağmen, birçok araştırmacı daha öncesinde iyi 1402 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons

35 John Elfar, MD, ve ark a 23 P b - e g minimal oynamalar, kompleks kırık geometrileri için multipl bikortikal vidaların uygun yerleştirilmesinin de yer aldığı fiksasyon yöntemleri üzerindeki çalışmaları teşvik etmiştir. Wilkens ve ark. 26 parçalı suprakondiler femur kırıklarının simulasyonunda poliaksiyel ve uniaksiyel kilitli plakların bütünlüğünün denendiği yapılar olarak 4. nesil senteirdelenmemiş kompozitler ile halen küçük ölçekli kadavra karşılaştırma çalışmaları yapmayı tercih etmektedir. Alt Ekstremite Uygulamaları Dördüncü nesil kompozit kemik modellerinin kadavradaki birçok biyomekanik özellikleri göstermesi sonucu ve örnekler arasındaki genel Vol 22, No 32, 2014 tik kompozit kemikleri kullanmıştır. Döngüsel aksiyel kompresyonda ve torsiyonel yüklenmelerde, bikortikal vida yerleştirilmesinde kullanıcı tarafından belirlenen açılara izin veren azami yüklenme ve arttırılmış sertlik oluşturulduğu gösterilmiştir. Eberle ve ark. 27 tüm femoral yapılarda kalça yüklenmesi altında benzer sertlik değerleri gösteren sentetik 1403

36 Ortopedik Cerrahi Araştırma ve Eğitimde Kompozit Kemik Modelleri A, B, C, J Biomech Ann Biomed Eng Kırık tespit materyallerini çalışmada el ve üst ekstremitede kompozit kemik modellerinin kullanımına yönelik ilgi son zamanlarda artmıştır. Günümüzdeki kompozit kemik modellerinin örnekler arası tutarlılığı, el ve el bileğinin özellikle küçük ve genellikle değişik şekilli kemiklerinin kompleks kırığını tespit etmede kısmen gereklidir. Enine bir orta şaft kırığı olan üç farklı plaklı dördüncü nesil kompozit metakarpalli bir çalışmada, Sohn ve ark. 29 özel bir bükme stresi altında üç boyutlu kilitsiz plak ile elde edilende kilitsiz doğrusal plakla elde edilene göre daha iyi bir sertlik ve kırılmaya karşı yüklenme bulmuşlardır. Bu çalışma, ekstansör tenfemurlardaki proksimal kırıkların (pertrokanterik, lateral boyun ve subtrokanterik gibi) stabilizasyonu için intramedüller implant yerleştirip çalışmak üzere kendi temel modellerini geliştirdiler. İmplantlar, subtrokanterik kırıkta diğer stabil kırıklara göre daha geniş bir yük dağılımı gösterir. Distal femur kırığı ön çapraz bağ rekonstrüksiyonunun postoperatif komplikasyonu olarak bildirilmiştir. Han ve ark. 28 ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu esnasında femoral tünel açılışının bu kırık tipi ile sonuçlanan stres arttırıcılar oluşturulup oluşturulmadığı araştırmak istemiştir. Dördüncü nesil kompozit modellerde çeşitli boyutlarda delikler açmışlar, ardından tamir edilmiş bu yapılar parsiyel olarak fleksiyondaki dize benzer şekilde aksiyel yüke maruz bırakmışlarıdır. Tekrarlanabilir kı- rık tiplerinin stres arttırıcı hipotez ile tutarlı olduğu bulmuşlardır. Üst Ekstremite Uygulamaları don irritasyonundan kaynaklanan komplikasyonların şiddet ve sayısını azaltarak yapıya daha iyi bir bükülme gücü sağlayan ve yerleştirmeyi sağlamak için daha az doku diseksiyonu gerektiren plağın kullanılışlığını göstermektedir. Takip eden bir çalışmada, parçalı metakarpal şaft kırıklarının stabilizasyonu için geleneksel doğrusal plakların üç boyutlu çift sıralı plaklara üstünlüğünü gösterilmiştir. 30 Yazarlar 4. nesil bir kompozit metakarpal modelinin şaftının orta kısmından 3 mm lik bir parça osteotomize etmiştir. Çift sıra plaklar, klasik doğrusal plaklara göre kilitli veya kilitsiz vidalar kullanılmasına bakılmaksızın aksiyel kompresyon ve torsiyonel yüklenmeler altında daha güçlü bir sağlamlık ortaya koymuştur. Dördüncü nesil kompozit skafoid modeller kullanarak, Gökçe ve ark Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons

37 John Elfar, MD, ve ark. osteoporotik kemikte vida tutmasının azaldığını ortaya koymak için uygulamıştır. Tahmin edildiği üzere normal yoğunluktaki örnekler aksiyel yük altında daha serttir ve taklit edilen osteoporotik durumlara göre daha yüksek yüklenmelere dayanır, ancak hiçbir vida konfigürasyonu kemik yoğunluk grubunda önemli bir fayda sağlamamıştır. 33 Şekil 2 normal ve düşük yoğunluktaki 4. nesil kompozit kemik modellerinin kesitsel profilindeki farklılıkları göstermektedir. Cerrahi Eğitimde Kompozit Kemik Modelleri A B A, B, çeşitli geometrilerde skafoid orta kısım kırıkları ve Kirschner tel (K-teli) fiksasyon yöntemlerinde tarif edilen biyomekanik stabilite üzerine çalışmıştır. Transvers, dorsal oblik ve volar oblik kırık şekilleri modellerde oluşturulmuş, ardından uzun aksa parallel, 25 oblik veya 20 çaprazlayacak şekilde K telleri yerleştirilmiştir. Bu altı durumun her biri, her bir epoksi katmanlı örneğin distal kutbunda dikey yüke maruz bırakılmıştır. Çapraz K-teli tespiti, transvers ve volar oblik kırıkların stabilizasyonu için üstün, oblik K-tel oryantasyonu ise dorsal oblik kırık tespiti için daha üstün bulunmuştur. Budofff ve ark nesil kompozit ulnalarda O Driscoll Tip 3 koronoid kırıklarını model alarak benzer kırılgan kırık geometrisini araştırmışlardır. Modeller Acutrak mini vidası (Acumed), Acumed koronoid plağı veya ikisi ile tespit edilmeden önce Vol 22, No 32, 2014 Stajyerlik, herhangi bir uzmanlık programında vazgeçilmez bir araçtır; ancak cerrahi uzmanlıkların, eğitimlerinin erken dönemindeki hekimlerin gerekli cerrahi becerilerinin gelişimini teşvik etmede düşük miktarda bulunan eğitim yöntemlerini kullandırmada birtakım sınırlamaları da mevcuttur. Bir çalışmada asistan eğitim olgularına bağlı olarak ortalama anestezi süresinin ve cerrahi sürenin uzamasının operasyon başı 600 Dolar dan fazla olduğu tespit edilmiştir. 34 Güncel eğilimlerden çalışma saati kısıtlamaları, enstitüsel maliyet azaltıcı önlemler, hasta haklarının artması ve asistanların kariyerlerinde mükemmelleşmeye duydukları istek ve bu durumların kombinasyonları, cerrahi eğitimin uzun soluklu metodolojisini tehdit etmektedir. 35 Aynı zamanda klinik öğrenme fırsatlarının azalmasıyla, ek cerrahi kapasite ve yetenekleri geliştirici setlere rağbet, ortopedik cerrahide patlayıcı bir gelişme olarak yaygınlaşmaktadır. Sonuç olarak, güvenilir, uygun maliyetli ve kanıt temelli yürütülen eğitim araçlarına olan arayış yeniden ilgi çekici hale gelmiştir. Kadavra örnekleri yüzyıllar içinde tıp eğitiminin temel taşı olmuştur ve cerrahi eğitimde kullanımlarının birkoronoidin %70 ini ortadan kaldırmak için osteotomize edilmiştir. Döngüsel posterior aksiyel yüklenme altında servohidrolik test, hasara yol açan enerjiyi, hasardaki kuvveti, ilk döngüdeki sertliği veya hasar anındaki sertliği belirlemek için kullanılmıştır. Her bir ölçüm için kombine vida ve plak tespiti, her bir yöntemin tek başına kullanımına göre daha üstün bulunmuştur. Sokol ve ark., nesil kompozit radius modellerinde 1 cm lik dorsal kama osteotomiyle oluşturulan distal radius kırıklarının tespitinde kilitli ve kilitsiz vida kombinasyonları, tamamen kilitli veya tamamen kilitsiz volar plaklamaları incelemişlerdir. Yazarlar bu tespit tiplerini 3 farklı simule edilmiş kemik yoğunluk tipleri durumunda, normal yoğunluklu 4. nesil kompozitler, düşük yoğunluklu osteoporozu taklit eden modeller ve aşırı düşük yoğunluktaki modellerle 1405