T.C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Üroloji Kliniği Klinik Şefi: Prof. Dr.

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Üroloji Kliniği Klinik Şefi: Prof. Dr. Selami ALBAYRAK ÜST ÜRİNER SİSTEM OBSTRÜKSİYONLARINDA PERKÜTAN NEFROSTOMİ ÖNCESİ VE SONRASI BİYOKİMYASAL VERİLERİN BÖBREK SİNTİGRAFİ VERİLERİ İLE FONKSİYONEL REZERV AÇISINDAN KARŞILAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ Dr. Mustafa BÜLBÜL İSTANBUL

2 ÖNSÖZ Üroloji eğitimimin başladığı ilk günden beri bilgi ve tecrübelerini hiçbir zaman esirgemeyen, büyük emeği geçen, yalnız üroloji konusunda değil hayata dair kendisinden çok şey öğrendiğim saygı değer sevgili Hocam Prof. Dr. Selami ALBAYRAK a sonsuz minnet ve şükranlarımı sunarım. Eğitimim boyunca sabrını ve zamanını esirgemeyen sayın Op.Dr.Cemal Göktaş, Op.Dr.Önder Cangüven, Op.Dr.Cihangir Çetinel ve Op.Dr.Y.Özlem İlbey e destekleri ve yardımları için sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Çalışma arkadaşlarım başta olmak üzere tüm doktor arkadaşlarıma, klinik hemşire ve personeline yardım ve hizmetleri için teşekkür ederim. Maddi ve manevi hiçbir şeyi benden esirgemeyen annem ve babama, büyük özveri ve desteği için sevgili eşime ve bu günlere gelmemde emeği geçen herkese teşekkürü bir borç bilirim. 2

3 İÇİNDEKİLER 3

4 GİRİŞ Üst üriner sistem obstrüksiyonları organ kaybına yol açabilmeleri nedeni ile üroloji pratiğinde önemli bir yere sahiptir. Obstrüksiyonun düzeyi, derecesi ve süresi planlanacak tedavinin belirlenmesine yön vermektedir. Planlanacak tedaviyi belirlemedeki önemli göstergelerden biri böbrek fonksiyon kaybının derecesidir. Günümüzde bu genellikle radyonüklid incelemelerle belirlenmektedir. Üst üriner sistem obstrüksiyonları, tedavi spekturumu oldukça geniş patolojilerdir. Tedavide birincil amaç, obstrüksiyonu gidererek böbreğin foksiyonel rezervini korumak ve/veya bir miktar geri kazanmaktır. Ancak ciddi obstrüksiyonun uzun sürmesi halinde böbreğin foksiyonel rezervi, nefrektomi yapılmadığı taktirde, neden olacağı morbiditeleri göze alamayacak kadar az olabilir. Böyle durumlarda nefrektomi kaçınılmazdır. Üriner sistem taşları, üreteropelvik bileşke (UPB) veya üreterovezikal bileşke (UVB) darlığı, tümörler ve iyatrojenik nedenler gibi değişik etyolojik faktörlere bağlı olarak üst üriner sistem obstrüksiyonu gelişen hastalarda radyonüklid çalışmalarla böbreklerin fonksiyon rezervine bakılarak tedavi planı yapılmaktadır. Halbuki; obstrüksiyonda radyonüklid incelemelerin tanısal değeri bazı tereddütler içermektedir. Bu çalışmanın amacı; üst üriner sistem obstrüksiyonlarında radyonüklid çalışmanın tanısal değerini, perkütan nefrostomi(pkn) öncesi ve sonrası biyokimyasal verilerle karşılaştırarak değerlendirmektir. 4

5 GENEL BİLGİLER Böbreğin temel işlevi, homeostazisin sürdürülebilmesi için metabolik son ürünlerle uygun miktarda su ve elektrolit içeren, ama protein içermeyen bir ultrafiltrat oluşturmaktır. Üriner sistemin diğer kısımlarının görevi ise, oluşan bu idrarı depolamak ya da boşaltmaktır. Bu sistemin herhangi bir yerinde idrar akımını engelleyen bir yapının varlığı obstrüktif üropati olarak tanımlanır. Obstrüktif nefropati terimi ise üriner sistemin herhangi bir yerindeki obstrüksiyon nedeniyle oluşan böbrek parankim hasarını akla getirmelidir. Üriner sistem obstrüksiyonu klinik tablosu değişkendir. Asemptomatik (tesadüfen saptanan) olgular yanında renal kolik tablosu ile başvuran veya hidronefroz gelişerek ateş ile başvuran hastalar bulunmaktadır. Semptom kompleksi 1) Obstrüksiyonun oluşma süresine (akut ya da kronik), 2) Tek taraflı ya da bilateral oluşuna, 3) Obstrüksiyonun nedenine (intrensek ya da ekstrensek) 4) Komplet ya da parsiyel oluşuna göre değişir. Akut obstrüksiyon genellikle aynı taraf kasık ya da uyluk ya da her ikisine birden yayılabilen lomber ağrı ile birliktedir. Hastalarda bulantı, kusma ve üşüme sık görülür. Renal ünite enfekte olmuşsa yüksek ateş de mevcut olabilir. Akut unilateral üreteral obstrüksiyon ile (UÜO), bilateral üreteral obstrüksiyondan (BÜO) daha sık karşılaşılır. Eğer akut bilateral obstrüksiyon olursa hastada ani gelişen anüri de görülebilir. Genellikle asemptomatik olan hastalarda UÜO ve BÜO uzun bir zaman periyodunda gelişmiş olabilir. Bunlarda obstrüksiyonun tanısı daha güçtür ve çoğu olguda tesadüfen saptanır. Obstrüksiyon bilateral ve kronik olduğunda hastalar karın çapında artma (kemerin dar gelmesi), ayak bileğinde ödem, keyifsizlik, iştahsızlık, baş ağrısı, kilo artışı, bitkinlik ve nefes darlığı gibi nonspesifik 5

6 semptomlar ile de başvurabilir. Mental durumda değişiklik, tremor ve gastrointestinal kanama gibi üremik semptomları da olabilir. Soliter böbrekli ya da karşı taraf böbreği nonfonksiyone olan hastalar unilateral obstrüksiyon ve üremi semptomları ile gelebilir. Obstrüksiyon unilateral ve kronik ise hasta aşırı diürezler esnasında aralıklı lomber ağrıdan yakınabilir (bilinen bir diüretik, alkol alımından sonra olduğu gibi). Hidronefroz künt travma ile birlikte ise, gross hematüri en belirgin semptom olabilir. İster bilateral isterse tek tarflı olsun, ekstrensek nedenli obstrüksiyonlar genellikle daha rastlantısal ve dolayısıyla semptomsuzdurlar. Bu obstrüksiyonlar genellikle primer hastalık sürecinin rutin klinik değerlendirmesi esnasında tesadüfen saptanır. Üriner sistem obstrüksiyonunun klinik belirtileri nonspesifiktir. Fizik muayenede palpe edilebilen abdominal kitle ile başvurabildiği gibi, nadiren bipedal ödem, pulmoner konjesyon ve hipertansiyon gibi volüm yüklenmesi belirtileri ile de ortaya çıkabilir. Laboratuar verileri hematüri (mikroskobik ya da makroskopik), proteinüri, kristalüri, piyüri ve idrar silendirlerini içerebilir. Predominant klinik tablo kronik obstrüksiyon ise tanısal idrar göstergeleri genellikle akut tübüler nekrozdakiler gibidir: idrar soydum konsantrasyonunda yükselme, idrar ozmolalitesinde azalma ve idrar-plazma kreatinin oranında azalma. Obstrüksiyon daha akut ve böbrek yetmezliği eşlik etmiyorsa, üriner indeksler prerenal azotemidekileri andırabilir; düşük idrar sodyum konsantrasyonu ve armış idrar ozmolalitesi. Serum analizlerinde serum kan üre azotu (BUN) ve kreatinin düzeylerinde yükselme, hiperkalemi ve asidoz görülebilir. Bakteriyel üriner sistem enfeksiyonu varlığında akut obstrüksiyon olursa hastalar piyelonefrit ya da sistemik sepsis semptom ve bulgularıyla gelebilir. Enfeksiyonla birlikte obstrüksiyon gerçek bir ürolojik acil durumdur ve uygun görüntüleme çalışmaları (ekskretuvar ürografi, renal ultrasonografi, ya da retrograd üreteropyelografi) mutlaka acil olarak yapılmalıdır. Perkütan nefrostomi ya da bir üreteral stent ile obstrüksiyon mutlaka giderilmelidir. Obstrüksiyonun bir an önce giderilmesinin mantığı obstrüksiyon esnasındaki sıvı reabsorbsiyonu fizyolojisine dayanmaktadır. Obstrüksiyonun oluşmasından sonra, pyelolenfatik ve pyelovenöz idrar geri akımına, hatta olası forniks rüptürü ve ekstravazasyona yol açan yüksek intrapelvik basınç ortaya çıkmaktadır. Dolayısıyla, obstrüksiyon esnasında vasküler ağaca direkt idrar ve bakteri geçişi olmakta, bu da yaşamı tehdit eden bir duruma yol açabilmektedir. Kronik obstrüksiyonda, glomerüler filtrasyon hızı (GFR) ve renal kan akımında (RBF) belirgin azalma olmasına karşın, idrar vasküler sisteme geçmeye devam etmektedir. 6

7 ÜST ÜRİNER SİSTEM OBSTRÜKSİYONLARINDA TANI Ekskretuvar Ürografi Ürolog için, kontrast madde alerjisi ve gebelik yokluğunda normal böbrek fonksiyonu olan hastalarda üreteral obstrüksiyonun saptanması için intravenöz ürogram (İVÜ) "altın standart" tır. Ultrasonografi daha fazla anatomik ayrıntı vermesine karşın, İVU obstrüksiyonun hem fonksiyonel, hem de anatomik detaylarının ikisini birden verebilir. Ultrasonografi Böbrek sonografisi azotemisi, kontrast madde alerjisi, gebeliği olan hastalarda ya da pediyatrik yaş grubunda renal üniteleri değerlendirmek için iyi bir başlangıç noktasıdır. Kontrast maddeye bağlı nefrotoksisite ya da anaflaksi riski olmadan ve radyasyona maruz kalmadan hem böbrek parankimi hem de toplayıcı sistem hakkında önemli bilgi elde edilebilir. Nükleer Görüntüleme Bilim adamları ürogenital sistemi değerlendirmede radyofarmasötik ilaçları uzun zamandır kullanmaktadır. Kompleks ve çeşitli fizyolojik mekanizmaları ile sistemin yapısı, değişik fizyolojik mekanizmaların araştırılması için ideal bir model oluşturur. Radyofarmasötiklerle elde edilen fonksiyonel bilgi, çeşitli böbrek hastalıklarını değerlendirmede yararlı bilgi sağlar. Sıklıkla, hastalığın erken fizyolojik değişiklikleri klinik bulgulardan önce saptanır. Kantitatif bilgi aynı zamanda perfüzyonun değerlendirilmesinde, GFR tayininde ve renal allograft takibinde kullanılabilir. Diüretik renogram dilate toplayıcı sistem değerlendirmesinde ekskretuvar ürografiden daha fazla kullanılır hale gelmeye başlamıştır. Noninvaziv olarak rölatif böbrek fonksiyonu ölçümünü sağlar ve radyofarmasötik ajanın dilate toplayıcı sistemden wash-out'unu çıkartabilir. 7

8 Radyasyon dozu ekskretuvar ürografiye nazaran belirgin olarak düşüktür, ve kontrast madde nefrotoksisite riski yoktur (1). En yaygın kullanılan radyofarmasötik ajanlar tübüler trasörler (tracer) - ortoiyodohippurat I- 131 ( 131 I-OIH) ve teknisyum Tc 99m merkaptoasetiltriglisin ( 99 Tc- MAG3) ve (2) glomerüler trasörler, teknisyum Tc 99m dietilentriaminpentaasetikasit ( 99 Tc- DTPA). Diüretik renografi yapılırken, hasta hazırlama tekniği ve diüretiğin verilme zamanlaması çok önemlidir. İşlemden Önce hastalar iyi hidrate edilmelidirler. Hidrasyonu başlatmak için işlemden önce i.v. sıvı takılabilir Böbrek Fonksiyonunun Değerlendirilmesi İlk 3 kategoride belirtilen ajanların hepsi seçilen fonksiyona bağlı olarak renal fonksiyonun değerlendirilmesinde kullanılabilir. Herhangi bir radyoaktif ajanın tutulması ve ekskresyonu bileşenin polaritesi, moleküler ağırlığı, proteine bağlanması ve böbreğin fonksiyonel durumu gibi birçok faktöre bağlıdır. Renal ajanlar genellikle inert yapıdadır ve ekskresyonu genellikle molekül ağırlığından etkilenir; örneğin molekül ağırlığı 300'ün altında ve yüksek polariteye sahipse renal ekskresyon artar (2). İlaveten renal fonksiyonu gösterecek ideal bir ajan aşağıdaki özellikleri taşımalıdır; 1.Radyofarmasötik bütün böbreğe hızlı bir şekilde dağılmalıdır 2.Yüksek hedef-background aktivitesi 3.Göreceli olarak hızlı ekskresyon 4.Başka ekskresyon yolunun olmaması Tercih edilecek radyofarmasötik değerlendirilmesi gereken fonksiyona yönelik olmalıdır. Glomerüler Yolla Filtre Olan Ajanlar Bu radyofarmosötikler primer olarak glomerüler filtrasyonla temizlenirler. Renal tubulüslerdan sekrete ya da ekskrete olmazlar. Saf glomerüler bir ajan inüline benzemeli ve proteine bağlanmamalıdır. 99m Tc-DTPA, filtrasyon fraksiyonu gibi her geçişde kandan % 20'si glomerüler filtrasyona geçer. 99m Tc-DTPA 'nın proteine hafif bağlanması (%5-10) GFR de inülinle karşılaştırıldığında hafif değişikliğe yol açar. Ancak proteine düşük orandaki 8

9 bağlanması bu ajanın sintigrafide ve GFR ölçümünde rutin kullanımını engellemez. 99m Tc-DTPA, GFR ölçümünde en sık kullanılan ajandır. Normal sınırları ml/dk dır. Teknesyum Tc 99m Dietilentriaminopenta-asetik asit Klinik görüntülemedeki bu ajanların en önemlisi 99m Tc-DTPA dır. Enjekte edilen dozun %90'i 24 saat içinde atılır. Göreceli olarak daha yüksek doz enjekte edildiğinden (15-20 mci) renal kan akımı, renal parankimal fonksiyon, üreter ve mesane çok iyi görüntülenir. Diüretik uygulaması sonrası obstrükte kollektör sistem görüntülenebilir. 99m Tc perfüzyonun ölçülmesi ve GFR nin hesaplanmasında iyi bir ajan olmakla beraber düşük ekstraksiyon özelliği (%20) nedeniyle kortikal patolojileri saptamada etkinliği daha azdır. Hernekadar 99m Tc-DTPA bazı nükleer tıp departmanlarında 99m Tc -MAG3'e tercih edilse de en büyük dezavantajı böbrek nakilli hastalardadır. Allograft böbreğin perfüzyonunu kantitatif olarak belirleyerek nispeten normal kan akımının gözlemlendiği akut tubuler nekrozu rejeksiyon, vasküler tromboz ya da kötü vasküler anostomoz gibi patolojilerden ayırteder. 99m Tc-DTPA mci dozda bolus olarak enjekte edilir. 99m Tc-DTPA görüntülemede çok iyi özelliklere sahiptir. Ancak düşük ekskrasyon özelliği nedeniyle hedef-background oranı düşüktür. Bu da renal fonksiyonun düşük olduğu hastalarda kullanımını sınırlamaktadır. En yüksek glomerüler filtrasyon normallerde enjeksiyondan 3-4 dakika sonra olur. 99m Tc- DTPA nın ilk geçişdeki ekskrasyon fraksiyonu %20 dir. Aktif madde önce parankimde izlenir, aktivite toplayıcı sistemde genellikle 5. dakikada izlenir. Mesane aktivitesi genellikle 10. dakikada izlenir, Yarılanma süresi (T 1/2) 99m Tc-MAG3 deki gibi yaklaşık dakikada gerçekleşir. Radyofarmosötik ajan böbrek tarafından tutulumu değişikliğe uğradığından hazırlandıktan sonra 6 saat içinde kullanılmalıdır. Teknesyum Tc 99m Glukoheptonat 99m Tc-GHA öncelikle glomerüler filtrasyonla (%80-90) kalanı ise tubuler sekresyonla atılır. Tubüler sekresyona uğrayan aktif maddenin bir kısmı proksimal kıvrımlı tubuler hücrelerde fiske olur. Bu korteksin bütünlüğünü değerlendirmede yardımcı olur. 99m Tc -GHA'ın %6, 9'u enjeksiyondan 5 dakika sonra proteine bağlanır; 20 dakika sonra %2, 4'e düşer. Aktif maddenin büyük bir kısmı glomerüler filtrasyonla tutulduğundan ve kortikal morfolojiyi değerlendirmede yardımcı olduğundan bazı birimlerde bu radyofarmosötik 99m Tc DTPA ya 9

10 tercih edilir. 99m Tc - DTPA ile aynı sonuçlan veren 99m Tc-GHA ayrıca glomerüler filtrasyonun yaklaşık değerini belirlemede de kullanılır. Renal Tubüler Ajanlar Hemen hemen tamamı renal kan akımı ile atılan ajanların temizlenme (klirens) miktarı, renal plazma akımını belirlemede kullanılabilir. İlk geçişde tamamiyle temizlenen bir ajan bulmanın zorluğu nefrologlann efektif renal plazma akımını (ERPA) kabul etmesine neden olmuştur. Tam ekskrasyona uğrayan bir ajan ihtiyacını karşılayacak hiçbir madde yoktur. Böbreklerde %80'i tubüler sekresyona, %20'i glomerüler filtrasyona uğrayan paraaminohippurik asit (PAH) geçmişte altın standarttı. PAH'ı işaretleme zorlukları nedeniyle benzer özelliklere sahip OIH geliştirilmiştir. Gerek PAH'ın gerekse OIH'ın atılımının kabul edilebilirliği %85-90'dır. Teknesyum Tc 99m Merkaptoasetiltriglisin 99m Tc ile işaretlenmiş diğer ajanlarla yapılan çalışmalardaki başarı üzerine 1986 yılında OIH'ın yerini alan diğer bir tubuler ajan 99m Tc -MAG3 bulunmuştur. Proteine yüksek oranda bağlanması ve plazmadan düşük oranda temizlenmesi nedeniyle gerçek bir OIH anoloğu değildir. Bu ajan 99m Tc ile işaretlendiğinde akımın izlenmesi için uygundur. Önemli oranda tubüler sekresyonla temizlendiğinden renal plazma akımını ölçmede kullanılabilir. Klirensin normal değerleri ml/dk olarak belirlenmiştir. MAG3 aynı zamanda renal ekskretuar fonksiyonun değerlendirilmesinde de kullanılır. Sağlıklı normal renal fonksiyona sahip bireylerde 99m Tc -MAG3 hızlıca kandan temizlenir. Temizlenmenin Tl/2 süresi yaklaşık 17 dakikadır. Ortoiyodohipurat I 131 ya da I 123 PAH'in ekskresyon ve tubüler ekskresyonunu en iyi taklit eden radyonükleotid 131 I- OlH'tır. I.V. injeksiyon sonrası OIH hızla interstisyel boşluğa diffüze olur, proksimal tubül hücrelerine pompalanır ve toplayıcı sisteme geçer. Hernekadar tubüler fonksiyonu değerlendirmede PAH kullanılmışsa da bezer bir ajan olan 131 I-OIH daha sıklıkla kullanılır. 123 I-OIH'ın geliştirilmesi görüntüleme özelliklerini ve enjekte 10

11 edilen aktif madde miktarını daha iyi hale getirmiştir. Bu izotopun pahalı olması ve raf ömrünün kısa olması yaygın kullanımını engellemiştir. Renal Kortikal Morfolojiyi Gösteren Ajanlar Aktif piyelonefitin ya da renal skar tanısında renal kortikal görüntüleme gittikçe daha sık kullanılmaktadır. Kortikal görüntüleme aynı zamanda tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarının ve vezikoüreteral reflünün değerlendirilmesinde de kullanılır. Renal kortikal anomalilerin tanısında 2 radyofarmosötik ajan kullanılır. 99m Tc -GHA ilk tanımlanan ajandır, Ancak 99m Tc -DMSA kadar doğru sonuç vermez. 99m Tc -GHA'ın potansiyel problemi yorumlamada sorun yaratan kollektör sistem aktivitesidir. Teknesyum Tc99m Dimetkaptosüksinikasit 99m Tc -DMSA hem glomerüler filtrasyon (%35) hem de tubüler sekresyonla (%65) idrara salınır. 99m Tc -DMSA ile daha yüksek yüzdede kortikal fiksasyonlu olması bu ajanın böbreğin kortikal görüntülenmesinde seçilmesine sebep olmuştur. 99m Tc-DMSA kıvrımlı proksimal tubül hücrelerinde ve Henle kulpu ilk bölümünde tutulur. Akut piyelonefit, tubüler toksisite ve renal iskemi gibi kesin hastalık hallerinde 99m Tc -DMSA'nın tubüler hücre membranından geçişi sırasında aktif hastalıklı bölgelerde aktivite düşüklüğü ile sonuçlanacak olan metabolik değişikliklere sebep olabilir Whitaker Testi Üst üriner sistem obstrüksiyonun objektif teşhisi yapılabilse de bazen çok zor olabilir, intravenöz piyelografide alınan geç filmler genellikle obstrüksiyonun yerini gösterir. Bu durum bir anatomik anormallik olmakla beraber her zaman bir fonksiyonel obstrüksiyon yapacağı anlamına gelmez. Gerçekten de bir özel noktada anatomik boşlukta darlık olduğu gözlemlense de hasta asemptomatik kalabilir. Anatomik ve fonksiyonel obstrüksiyonları birbirlerinden ayırt edebilmek için diüretik renogram testi ile Whitaker renal pelvik ve mesane diferansiyel basınç çalışması testleri uzun yıllardır kullanılmaktadır. Diüretik renogramın şüpheli sonuç verdiği durumlarda renal perfüzyon basınç akım çalışması uygulanabilir (3,4,5). 11

12 Bu invaziv çalışmada 20 ya da 22 numara iğne ya da 8F küçük bir nefrostomi tüpü renal anatomik boşluğa yerleştirilir. Ayrıca mesaneyi drene etmesi için de bir üretral kateter yerleştirilir. Alternatif olarak renal pelvise 18 numara iğne konulurken 8F kateter de yerleştirilerek birinden kontrast materyal verilirken diğerinden de renal basınç kaydedilir. Anatomik boşluğun perfüzyonu perkütan olarak yerleştirilmiş iğne ya da kateterden 10ml/dk da dilüe kontrast maddenin verilmesi ile yapılır. Anatomik boşluk tamamıyla genişleyince hem renal pelvis ve hem de mesanenin ayrı basınç kaydedicileri ile her 5 dakikada bir her iki bölgenin basınçları bir sabit değere ulaşıncaya kadar ölçülür. Eğer renal pelvis ve mesane basınçları arasında ki fark cm. H 2 O'dan daha az ise sistemde obstrüksiyon yoktur. Buna karşılık renal pelvis-mesane basıncı farkı 22 cm. H 2 O'dan büyükse obstrüksiyon var demektir cm. H 2 O arasındaki basınç farkı obstrüksiyonun şüpheli olduğunu düşündürür. Sistemin doğruluğunu test için içeri verilen akım 15 ml/dk'ya artırıldığında normal diferansiyel basınç 18 cm. H 2 O ya da daha düşük olmalıdır (5). Whitaker testinin problemi, verdiği yanlış negatif sonuçtur. Yanlış negatif sonucun kaynaklarından biri test sırasında olan ekstravazasyon, diğeri ise basınç neticelerinin okunmasından önce renal pelvis sisteminin tamamıyla doldurulmamış olmasıdır. Ayrıca eğer obstrüksiyon pozisyona bağlı oluşuyorsa, hasta yüzüstü pozisyonda araştırıldığından whitaker testi sırasında tespit edilemeyebilir (6). İlaveten diüretik renal tarama ve Whitaker testi birbirini tamamlayıcıdır. Normal bir diüretik renal tarama obstrüktif olmayan bir sistemin tanısında güvenilir bir indikatör olsa da, eğer alınan sonuç anormalse, bu şüphe ile karşılanmalıdır. Bu durumda gerçek-pozitif ve yanlış-pozitif renal taramaları ayırmakta yardımcı olacağından Whitaker testi gerekir (6). Hastaların %9-%30'unda eşlik eden perfüzyon basınç akım çalışması normalse pozitif gelen renal tarama sonucu dikkate alınmaz. Bunun aksine Whitaker testlerinin de %15'i özellikle yanlış-negatif sonuçları nedeniyle klinik olarak güvenilmezdir (7). Whitaker testi üst üriner sistem dilatasyonunun değerlendirilmesi için altın standart olarak kabul edilirdi. Belirli bir akım hızında, üst üriner sistemdeki mekanik obstrüksiyonun ürodinamik kanıtlarını ortaya koymaktaydı. Diüretik renogram ve bazı yeni radyofarmasötiklerin ortaya çıkmasından sonra, Whitaker testinden klinikte pek yararlanamamaktadır. Non invaziv ve kolaylıkla yinelenebilir olması yanında, minimal radyasyonla split ve total renal fonksiyonun kantitatif değerlendirmesini verebilmesi nedeniyle günümüzde diüretik renogram klinikte Whitaker testine nazaran daha fazla kullanılmaktadır. Ancak, yeterli 12

13 bir diüretik yanıt alınmasının mümkün olmadığı böbrek fonksiyon bozukluğu ya da üst sistemin aşırı dilatasyonu durumlarında basınç akım çalışmasının klinik yararı olabilir. OBSTRÜKTİF NEFROPATİ NEDENLERİ Renal Konjenital Polikistik böbrek Renal kist Üreteropelvik bileşkede fibröz obstrüksiyon Peripelvik kist Üreteropelvik bileşkede aberran damar Neoplastik Wilms tümörü Renal hücreli karsinom Renal pelvisin transisyonel hücreli karsinomu Multipl myelom İnflamatuvar Tüberküloz Ekinokok enfeksiyonu Metabolik ve Diğer Taş Papiller nekroz Travma Renal arter anevrizması Üreter Konjenital Striktür Üreterosel 13

14 Üreterovezikal reflü Üreteral valf Ektopik böbrek Retrokaval Üreter Prune-belly sendromu Neoplastik Üreterin primer karsinomu Metastatik karsinom İnflamatuvar Tüberküloz Şistozomiyazis Apse Üreteritis sistika Endometriyozis Diğer Retroperitoneal fibrozis Pelvik lipomatozis Aortik anevrizma Radyoterapi Lenfosel Travma Ürinom Gebelik UNİLATERAL ÜRETERAL OBSTRUKSİYONDA TÜBÜLER DEĞİŞİKLİKLER Gillenwater ve arkadaşları (8) 7 si üreteropelvik bileşke obstrüksiyonuna ve 3 ü üreteral obstrüksiyonuna sekonder toplam 10 UÜO lu hastanın verilerini sunmuştur. Obstrüksüyonlu 14

15 böbrekteki fonksiyon obstrüksiyonun giderilmesinden bir hafta sonra değerlendirilmişti. Obstrüksüyonlu böbrekteki GFR (24ml/dak), obstrüksüyonlu olmayan böbrekten (60ml/dak) belirgin olarak düşüktü. Obstrüksiyonun giderilmesinden bir hafta sonra obstrüksüyonlu ve obstrüksüyonlu olmayan böbrek arasında gerçek bir konsantrasyon defekti mevcuttu. Ancak, hastaların hiçbirinde postobstrüktıf diürez olmadı. Parsiyel UÜO larda, özellikle de erken dönemde, tübüler hasar oluşmadan önce, renal arter stenozundaki bulgulara benzer şekilde, gerçekte sodyum ve su ekskresyonunda azalma ve sonucunda idrar osmolalitesinde artma olmaktadır (9,10). Hanley ve Davidson (11) da böbreğin obstrüksiyondan sonra idrarı konsantre edemediğini tanımlamışlardır. İdrarın konsantre edilememesinin toplayıcı kanalların ya antidiüretik hormon (vazopressin) ya da camp stimülasyonuna yanıtsızlığı ile ilişkili olduğu; bu stimülasyonundan herhangi birine toplayıcı kanalların yanıtında %76 azalma görüldüğü bildirilmiştir. Akuaporinler, membran su kanalları ailesinden olup, transmembran su hareketine moleküler bir taban oluşturmaktadır (12). Akuaporin-2, toplayıcı kanalın predominant vazopressin-sensitif su kanalıdır. Frokiaer ve arkadaşları (13) UÜO da akuaporin ekspresyonundaki değişiklikleri incelemişlerdir. Yirmi dört saatlik UÜO ile akuaporin ekspresyonunda % 77 lik azalma olmuştu ve bu UÜO giderilmesinden sonra en az 24 saat sürmüştü. Obstrüksüyonlu böbrekte serbest su klirensinin artması akuaporin ekspresyonu azalması ile uyumluydu. Obstrüksiyondan sonra böbreğin distal hidrojen iyon sekresyonu bozulur. Bu bikarbonat yüklenmesi sonrası parsiyel karbondioksit basıncının (Pco 2 ) artamamasının yanı sıra sodyum sülfat verilmesiyle bozulan üriner asidifikasyon ile kendini gösterir. UÜO'nun giderilmesi sonrası fraksiyone fosfat ekskresyonu obstrüksüyonlu böbrekte belirgin bir şekilde (%3,4) azalırken, sağlıklı böbrekte (%35,3) artar. Buna, yine obstrüksüyonlu böbrekte normal böbreğinkine oranla iki kat artan fraksiyone sodyum ekskresyonu eşlik etmektedir. Ancak, fosfat ekskresyonunda ki azalmanın filtre edilen fosfat yükünün azalmasına sekonder olduğuna inanılmaktadır. Su ve tuzdaki ekskresyon artışı distal nefrondaki azalmış reabsorbsiyona sekonderdir. Haris ve Yarger (14) 24 saatlik UÜO dan sonra ipsilateral böbrekte potasyum ekskresyonunun belirgin azaldığını tanımladılar.. Potasyum ekskresyon undaki azalmanın açıklaması; "UUO dan sonra distal tübüler volüm akım oranı azalmaktadır, UÜO esnasında distal nefrondan geçen sodyum miktarı da azalmıştır, ve direkt mekanik obstrüksiyon 15

16 nedeniyle normal potasyum sekretuvar mekanizmaları engellenmiştir" şeklinde olabilir. hipotezini desteklemektedir. UNİLATERAL ÜRETERAL OBSTRÜKSİYON MODELİNDE FİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER Üreterin unilateral oklüzyonu, renal kan akımı (RKA) ve üreteral basınç arasındaki karakteristik trifazik ilişkiyle sonuçlanır,ilk faz, hem üreteral basınçta hem de RKA da yaklaşık 1 ila 1,5 saat süren bir yükselmeyle karakterizedir. Bunu faz II de, RKA da bir azalma ve üreteral basınçta oklüzyonun beşinci saatine kadar süren bir yükselme izler. Son faz, üreteral basınçta progresif bir düşme ile birlikte, RKA de daha fazla bir azalma ile devam eder. Hemodinamik olarak, faz I afferent arteriyolde bir vazodilatasyon ile karakterizedir,bunu takiben faz II de efferent arteriyolde vazokonstrüksiyon, ve faz III te afferent arteriyolde vazokonstriksiyon meydana gelir. UÜO nun üçüncü fazı vazokonstrüktif fazdır; bu faz hem RKA hem de üreteral basınç azalmasına yol açan preglomerüler ve postglomerüler vazokonstrüksiyon ile karakterizedir. Harris ve Yarger (15) UÜO dan 24 saat sonra süperfisyel kortikal doku perfüzyonunda anlamlı bir azalma ve jukstaglomerüler glomerüllerin perfüzyonunda bir yükselme olduğunu gösterdiler. Yarger ve Griffith (16) UÜO dan 24 saat sonra obstrüksüyonlu böbrekte efektif renal plazma akımının (ERPF), kontrol değerin %55 i dolayında olduğunu gösterdiler,aynı zamanda, üreteral oklüzyon sırasında mikrosfer enjeksiyonu kullanarak, intrarenal kan akımının jukstamedullar nefronlarda arttığını, buna karşın dış kortikal nefronlarda kan akımının azaldığını ortaya koydular. İntrarenal kan akımındaki bu değişimin, iç medullaya oranla dış kortekste renin seviyesinin nispeten daha fazla artmasıyla açıklanabileceğine inandılar. Glomerüler yapı çalışmaları, unilateral üreteral obstrüksiyona eşlik eden zayıf glomerüler perfüzyonu göstermektedir. Obstrüksiyon sırasında GFR nin direkt ölçülmesini sağlayan etilendiamintetraasetikasit Cr51 in devamlı infüzyonu ile yapılan çalışmalar UÜO nun başlangıcından sonra GFR de %75 lik bir azalma olduğunu göstermiştir (17). UÜO nun faz I ve III ündeki fizyolojik değişikliklerin karakteristikleri belli zamandır bilinmesine karşın, altta yatan sellüler ve moleküler değişiklikleri anlayabilmek için yapılan çalışmalara hala devam edilmektedir. Daha önceki çalışmalar afferent ve efferent arteriol tonuslarındaki değişiklikleri açıklamak için lokal fiziksel etkileşimlere odaklanmıştı. Bu çalışmalar daha önceki baskılarda anlatılmıştır. Bununla birlikte, artık bu değişikliklerin önemli 16

17 bir kısmından biyokimyasal mediatörlerin sorumlu olduğu aşikar hale geldi. RKA daki akut ve kronik değişikliklerde anjiotensin II (AlI), nitrik oksit (NO) ve endotelin ve eikosanoidlerin (prostaglandinler ve tromboksan) rolünü belirlemek için birçok çalışma yapılmıştır. OBSTRÜKSİYONDA ÜST ÜRİNER SİSTEMDEKİ ANATOMİK DEĞİŞİKLİKLER UÜO böbrek mimarisindeki değişiklikler ile birliktedir. En önde gelen interstisyel değişiklik fibrozis, kollajen ve diğer ekstrasellüler matriks komponentlerinin birikimidir. Fibrozis ile birlikte İnterstisyumun sellüler kompozisyonundaki değişikliklerin yanısıra çok sayıda diğer biyolojik aktif moleküllerin ekspresyonunda da değişiklikler olur. İnterstisyel fibrozisin tübülleri ve interstisyel kapillerleri oblitere ederek (18) böbrek hastalıklarının çoğunda renal fonksiyon azalmasının majör belirleyicisi olabildiği varsayılmaktadır. İnterstisyumdaki değişiklikleri hedef alan deneysel stratejiler geliştirilmektedir. Bu stratejilerin UÜO tedavisine medikal katkı olarak gelecekte rol alacakları düşünülmektedir. Üreteral obstrüksiyon sonrası böbreğin görünümü; intrarenal ya da ekstrarenal bir toplama sisteminin varlığı, obstrüksiyonun uzunluğu ve derecesi, ve enfeksiyon olup olmamasıyla değişir. İntrarenal toplama sisteminin etrafındaki renal parankimin varlığı, sistemin dilate olabilmesini kısıtlar. Bununla birlikte, ekstrarenal bir toplama sisteminin ekspansiyonu renal parankim tarafından engellenemez. Bundan dolayı, intrarenal sistem aynı derece ve sürede obstrüksüyonlu olsalar bile ekstrarenal sistemle aynı derecede hidronefroz göstermeyebilir; ancak renal hasarın derecesi daha kötü olabilir. Akut komplet üreteral oklüzyon, özellikle de intrarenal toplayıcı sistem varsa, toplayıcı sistemdeki değişiklikler çok az olabilir. Bu koşullarda toplayıcı sistem dilatasyonunun gelişmesi birkaç gün alabilir. Kronik obstrüksiyonda yine obstrüksiyonun uzunluğu ve derecesine göre, aynı zamanda toplayıcı sistemin intrarenal ya da ekstrarenal oluşuna göre böbrek genişlemiş, normal ya da atrofik olabilir. Toplayıcı sistem dilatasyonu, özellikle de ekstrarenal toplayıcı sistemi sistemi olanlarda, genellikle zamanla olur ve renal papillaya yavaş yavaş giderek artan kompresyona yol açar. Zaman içerisinde toplayıcı sistem öyle bir noktaya kadar genişler ki, kaliksler arasındaki doku incelir. En sonunda, kaliksler aralarındaki ince septa ile birleşir ve parankim periferde bir "kenar" ya da "kabuk" şeklinde kalır. 17

18 ÜST ÜRİNER SİSTEME PERKÜTAN YAKLAŞIMLAR Perkütan nefrostomi, pelvikalisiyel sisteme üretranın mesaneyle olan ilişkisine benzer şekilde bir kanal oluşturması nedeni ile üst üriner sisteme ait tüm perkütan yöntemlerinin geçmişte olduğu gibi gelecekte de mihenk taşı olmaya devam edecektir. Başlangıçta perkütan nefrostomi sadece üriner diversiyon için kullanılırken, şimdilerde taş çıkarılması, antegrad endopyelotomi ve üst üriner sistemin değişici hücreli karsinomunun rezeksiyonu gibi daha kompleks yöntemlerde de uygulanmaktadır. BÖBREĞİN PERKÜTAN TEKNİKLER AÇISINDAN FONKSİYONEL ANATOMİSİ Ürolog, renal anatomi ve böbreğin çevre dokularla olan ilişkisini iyi bilmelidir. Perkütan renal cerrahi sırasında komplikasyonlardan kaçınabilmek için 'stereotaktik konfigürasyonun -3 boyutlu olarak yapının' dinamik bir şekilde kavranması gereklidir. Böbrekler retroperitonda T12-L2 ya da L3 seviyeleri arasında yerleşmiştir. Böbrekler psoas adalesi karşısın da posterior abdominal duvar üzerinde bulunduklarından longitudinal aksları psoasın oblik durumuna paralel seyreder. Üst kutuplar alt kutuplara göre daha fazla yaklaşıkken her zaman bir derece rotasyon görülür. Sağ böbrek sola göre 2-3 cm. daha aşağıdadır ve böbrekler vücudun frontal düzlemine 30 derecelik posterior bir açı yaparlar. Nefes almayla diyaframın hareket etmesi nefes alma sırasında böbreğin aşağıya, verme sırasında da yukarıya doğru hareket etmesine neden olur. İlaveten, hasta anestezi aldığında abdominal duvarın direnci kaybolduğundan, böbrek hareketlerinin artması beklenebilir. Böbreklerin topografik lokalizasyonları literatürde gayet iyi kaydedilmiştir, fakat bu, intravenöz ürografiler temel alınarak değerlendirilmiştir. Yukarı abdomen ve göğüsün altına yastıklar yerleştirilmiş vaziyette hasta yüz üstü pozisyonda iken böbrekler biraz daha sefalad yöne hareket ederler. Yukarı, orta ve alt majör kalisler olmak üzere genellikle 3 renal kalisyel grup bulunmaktadır. Fakat kalisyel yapılanmada büyük farklılıklar vardır. Üst ve alt majör kalisler genellikle birleşiktir ve kutup bölgelerine doğru değişik açıyla ilerler. Ortadaki kalisler ise anterior ve posterior konumdadır. Pelvikalisiyel sistemin 140 adet 3-boyutlu polyester reçine ile eritilerek elde edilen (resin corrosion endocast) kalıplarında olguların % 96'smda kutbun orta hattaki bir kalisiyel infundibulum vasıtasıyla direne olduğunu gözlemiştir, orta bölge % 96 oranında çift sıra (anterior ve posterior) halinde direne olurken alt grup % 58 oranında gene çift sıra halinde direne olmaktadır (19). Onun çalışmalarının sonucu olarak tek bir 18

19 infundibulumdan drene olan bir kutba giriş yapmak çift kalisten drene olan kutba giriş yapmaktan daha kolay olduğunu düşündürmektedir. İlaveten kalisiyel yapılanmanın tipine bağlı olarak pelvikalisiyel sistemin 2 gruba ayrılmasını önermektedir, îlk grupta (%62) renal pelvisin primer bölünmesinin oluşturduğu 2 majör kalisiyel grup (süperior ve inferior) ile süperior ya da inferior kalisiyel gruptan gelişen orta kısım kalisiyel grup bulunmaktadır. Bu durumda, ortadaki kalisiyel sistem üst ya da ait kutbun infundibulumu ile ilişkide olmaktadır, % 38 olguda ise, buna alternatif olarak orta bölgeye ait kalisiyel grup süperior ve inferior gruplardan bağımsız olarak doğrudan renal pelvise direne olur. Bu anatomik ilişkinin bilinmesi IVP'de böbrek taşı veya lezyonun preoperatif lokalizasyonu açısından hayati önemdedir. Ana renal arter anterior ve posterior olarak iki kola ayrılır. Anterior bölüm dört anterior segmental artere ayrılarak böbreğin anterior ve polar (kutup) bölgelerini besler. Posterior segmental arter ise böbreğin geri kalan posterior bölümünü beslemektedir. Böbreklerin % 50'sinden fazlasında posterior segmental arter böbreğin posterior yüzeyinin orta ya da üst yarısında lokalizedir ve üst kalikse olan aşırı medial iğne girişlerinde yaralanabilir. Segmental arterler renal sinüsü geçtikten sonra interlobar arterlere ayrılır ve kortikomedüller bileşkede arkuat arterleri oluşturur. İnterlobular arterler arkuat arterlerden dik açı ile çıkan kollarıdır. Posterolateral transparankimal yol kullanıldığında iğne Brödel hattından geçeceğinden büyük kan damarlarının yaralanmasından kaçınılmış olur. Oldukça medial olan direkt posterior giriş endoürolojik yöntemlerde en sıklıkla yaralanan, posterior segmental arterde yaralanma riski oluşturur. Bir posterior kalikse dik olarak yönlendirilen iğne parankimden geçtiğinde olabilecek kanama riski minimale indirilmiş olur (19). Böbreği çevreleyen dokuların bilinmesi uygulama sırasında zarar vermekten kaçınmaya yardımcı olur. Sağ böbrek ön yüzde medial olarak adrenal gland, karaciğer, sağ kolon ve duodenuma yakındır. Sol tarafta, adrenal bez, gastrik bölge, pankreas ve jejenum yanındadır. Arka tarafta her iki böbrekte psoas majör ve quadratus lumbarum adelelerine bitişiktir. Her renal giriş arzu edilen kalisin incelenmesini gerektirir. Kalisin inspeksiyonunda 3 faktör önemlidir; 12. kotla olan ilişkisi, hidronefrozun derecesi ve herhangi bir malrotasyonun varlığı. Kalisler 12. kotun ya üzerinde ya da altındadır. Bu nokta renal girişte toraksa ait komplikasyonlardan kaçınmak için seçilecek teknikte kritik öneme sahiptir. Hidronefrozun derecesi giriş dönemi sırasında karşılaşılacak zorluk seviyesine işaret eder. Dilate kalislerin iğne girişine teknik olarak daha talepkar olmaları gerçeğine rağmen teknik uygun bir şekilde 19

20 kullanılmadığında başarısızlığa neden olabilir. Nadir görülen ektopik ya da malrotasyonlu böbreklerde giriş tekniği minör ayarlamalar gerektirebilir (19). PERKÜTAN NEFROSTOMİ Ultrasonografik Yaklaşım Ultrasonografi eşliğindeki perkütan nefrostomiler özellikle girişimsel radyologlar arasında popüler hale gelmiştir. Böbrekler ultrasonografi ile değerlendirildiği zaman, onun değişik kompartmanları değişik bir görüntü verir. Renal kapsül açıkça görülebilir. Renal korteks düşük düzeyde homojen bir eko verir. Medulla sonolusent olarak görülür. Hidronefroz bulunduğu zaman bu, santralde bir eko ve etrafında hipoekoik bir kavite şeklinde görülür. Başarılı bir ultrasonografi eşliğindeki ponksiyonun prensipleri fluroskopik yaklaşımınkinden farklı değildir. Fakat, iğnenin ultrasonografide gösterilmesi teknik olarak zordur. İğneyi yerleştirmek için dizayn edilmiş lümenleri olan değişik ataçmanlar bulunmaktadır. Toplayıcı sistemdeki ponksiyonun başarısı idrarın geri dönüşü ile doğrulanır. Hidronefrotik bir böbreğin perkütan drenajı ultrasonografik yaklaşımın başlıca endikasyonudur. Dilate kalikslerin ultrasonografik görüntüsü kolayca elde edilir. Fakat, pelvikalisiyel sistem dilate olmadığı zaman, belirli kalikslerin lokalizasyon ve ponksiyonu özel deneyim gerektirir. Retrograd üreteral kateterizasyonun başarısız olduğu olgularda ve obstrüksüyonlu bir böbreğin dekompresyonuna ihtiyaç duyulan gebe kadınlarda da ultrasonografi eşliğindeki nefrostomi ponksiyonu tercih edilir (20,21). BT ve MR Yaklaşımları Bazı araştırmacılar BT eşliğindeki perkütan girişi kullanmayı tercih eder (22). Bu; zaman kaybettirici ve pahalı bir yöntemdir, hastaların büyük çoğunluğunda pratik değildir ve eğer önceden belirtilen teknikler uygulanamaz ise ya da iyi neticeler vermiyor ise düşünülmesi gerekir. İleokonduiti veya renal ürik asit taşları olan hastalarda renal girişi elde etmekte BT yaklaşımı başarılı olabilir. Ek olarak, renal kistlerin perkütan drenajında 20

21 kullanılabilir. Başka bir yazar grubu da MR eşliğinde perkütan nefrostomi kullanımını tercih etmiştir (23). NEFROSTOMİ DRENAJ TİPLERİ Üst üriner sistemde pek çok endoürolojik yaklaşımın ardından, pelvikalisiyel sistemin perkütan drenajı rutindir. İdrar drenajı ve kanamanın tamponlanması nefrostomi tüpünün ana fonksiyonudur. Tatmin edici perkütan üriner drenajda ihtiyaç duyulan nefrostomi tüpü minimal çapının 8 ile 10F arası olduğu düşünülür. Dislokasyon kendinden kilitlenen pigtail nefrostomi kateterlerin kullanımıyla büyük ölçüde azaltılabilir ve bu kateterler 14F ölçüsüne kadar bulunmaktadırlar. Councill Tip Kateterler Uçlarına yakın bir yerde retansiyon balonu bulunan Councill-tip kateterler en yaygın kullanılan tüplerdendir. Bu tüpler bir kılavuz tel üzerinden kaydırılarak içeri sokulabilir. Endoskopik prosedür sırasında kullanılan çalışma kılıfı içerisinden sokulabilirler. Kılıf daha sonra makasla kesilir. Balonun belli bazı kaliksleri tıkama eğilimi ise bu kateterlere ait bir dezavantajdır. Malekot Kateterler Diğer yaygın kullanılan nefrostomi drenaj tüplerinden biri malekot uçlu kateterlerdir. İntraducer ile birlikte bu kateter kılavuz tel üzerinden içeri sokulur. İntraducer sokulduğu zaman kanatlar kollabe olur ve tüp kolayca yerleştirilir. Retansiyon mekanizmalarının güvensizliği bu kateterlerin dezavantajıdır. Pigtail Nefrostomi Drenajı Standart pigtail eksternal drenaj kateteri, distal ucu sivri olan ve genellikle 5F den 14F ye kadar değişen çap gösteren bir polietilen tüptür. Pigtail parçasında yer alan birçok kenar deliği idrar drenajına olanak sağlar. Pigtail kateterler polietilen, poliüretan, silikon, c- flex ve percuflex ten üretilir. Silikon ve hidrojel ile kaplanmış kateterler daha biyo-uyumlu gibi görünmektedirler. Distal segmentin pigtail dizaynı dislokasyon riskini azaltır. Bu kateterlerin küçük çapları içeri sokulmalarını kolaylaştırır ve tatmin edici drenaj sağlayarak daha büyük bir tüpün kullanımını gereksiz kılar. Pigtail formda yapılmış olmalarına rağmen, bunlar 21

22 kendiliğinden tutunma mekanizmasına sahip değildirler. Dolayısıyla bu kateterlere dair en büyük çekince bunların orijinal pozisyonlarından sapmaları ve drenajı engellemeleridir. Cope Loop Kateterleri Cope loop kateteri, standart pigtail kateterlerin bu probleminin üstesinden gelmek için dizayn edilmiştir. Cope kateteri, en distaldeki deliği kateterin sonuyla birleştiren naylon bir sütüre sahiptir. Bu sütürde traksiyon yapıldığı zaman, bir kilitleme mekanizmasıyla bir lup oluşur; bu kateterin eksternal ucuna sütür bağlandığı ve bir lastik kolla örtüldüğü zaman kilitlenir. Kateter deride bir plastik retansiyon diski ya da bir naylon sütürle korunmaya alınır. Kendiliğinden kilitlenme yeteneği, yumuşaklığı ve c-flex materyalinin yüksek sürtünme katsayısı Cope loop kateterinin başlıca avantajlarıdır. Cope loop kateteri de belli bazı çekinceler taşır. Eğer gergin bir lup oluşursa ve son delik enkruste olursa kateterin çıkarılması güç olabilir. Aynı zamanda, kateterin çıkarılmasında kılavuz telin geçirilmesi oldukça zordur. Renal pelvisi geniş olan hastalarda bu kateter uygundur. Küçük pelvisi olan bir hastada, kitlenme mekanizmasının naylon ipteki gerilimi ciddi yırtıklara neden olabilir. Aynı nedenden ötürü, ciddi renal parankimal laserasyonu önlemek için, bu kateter çıkarılmadan evvel ipin muhakkak tamamıyla serbestleştirilmesi gerekir. Küçük kateterler cazip görünüyor olmasına rağmen fonksiyon ve drenaj yeteneklerinde kısıtlılıklar vardır. Malekot ve pigtail kateterlerin retansiyon mekanizmasının yetersizliği sıklıkla ispat edilmiştir. Bu tüpler, obez ve hipermobil hastalarda çoğunlukla kolaylıkla çıkarlar. Ciddi intrarenal kanama, fragmente kalküller ve mukus üretimi olan hastalarda bu tüpler yeterli drenaj sağlamayabilir. Foley Kateterler Önceki kısımlarda tarif edilen problemlerden ötürü, pek çok ürolog daha büyük, kendiliğinden tutunan nefrostomi drenaj kateter kullanımını tercih etmektedir. Değişik kaplama tipleri olmasına rağmen Councill ve Foley kateterler lateks plastikten yapılır. Bu lateks kateterler içinde silikon, politef ve hidrofilik kaplamalar da mevcuttur. Kendiliğinden tutunan balon kateterleri 5 ml lik balon kapasitelerine sahiptirler. Foley kateterlerde distal kısımda iki delik mevcuttur. Balon daima su ya da salin ile şişirilmelidir. Re-entry Tüpleri 22

23 Re-entry nefrostomi tüpü c-flex ten üretilmiştir. Malekot kateterin uç kısmında 18 cm ve 8F lik çapa sahip bir uzantısı vardır ve distal ucunda drenaj delikleri bulunmaktadır. Malekot konfigürasyonu renal pelvis içinde kateteri tutmaya uygundur. İçi boş bir introducer sokulduğu zaman, Malekot kanatları kateter yerleştirilmesini sağlayacak şekilde düzleşir. Pelvis ve üretere erişim kabiliyeti, drenaj için daha geniş bir lümen, daha yumuşak materyal (hastaya daha fazla konfor verir) ve tüpün güvenli çıkarılması re-entry tüpünün avantajlarıdır. Bu tüpün en büyük avantajı isminin de gösterdiği gibi, tekrar giriş ihtiyacı olduğunda pelvikalisiyel sisteme kolay girişi sağlamasıdır. İntroducer fluroskopik kontrol altında içeri sokulur kilitlenir. Bu bağlantı dikkatlice yapılmalıdır, introducer in distal ucundan Malekot tüpün kanatları taşabilir. Eğer bu durum ortaya çıkarsa tüp yavaşça ve kısmen çıkarılarak renal parankime dayalı biçimde Malekot kanatlarının kollapsına neden olunur. Bu teknikle beraber, introducer tüple aynı hizaya getirilir, daha sonra bir kılavuz tel üreterden aşağıya doğru ilerletilebilir. Tel yerleştirildikten sonra, tüp güvenilir biçimde çıkarılabilir. Üreteral lümen içerisindeki ucu re-entry tüpün başlıca dezavantajıdır. Distal segment tek uzunluktadır (yani 8 cm) ve hasta ölçüleri göz önüne alınarak bu üreterovezikal bileşkeden common iliac damarlara kadar herhangi bir yerde lokalize olabilir. Üreterden aşağıya uç ilerletilirken özen gösterilmelidir ve perforasyon gibi komplikasyonları önlemek için daima kılavuz tel üzerinden bu manevra gerçekleştirilmelidir. Circle Loop Nefrostomi Circle loop veya U-loop nefrostomi 1954 te tanıtılmıştır ve o günden bugüne üreteral stentler ve nefrostomi kateterlerinde büyük bir ilerleme sağlanmıştır. Fakat, circle tüp bir alternatif olarak kalmaya devam etmektedir; çünkü, rahatlıkla değiştirilebilir, nadiren enfeksiyon ve taş formasyonuna etki eder, daha az travmatik ve irrigasyon için kullanılabilir. Tekli nefrostomi kateterlerine göre daha az tüp değiştirme gerektirdiği için, uzun süreli üst üriner sistem diversiyonu ihtiyacı duyulan hastalarda uygun bir alternatiftir. ÜST ÜRİNER SİSTEMDE UYGULANAN PERKÜTAN YÖNTEMLER A) Böbrek toplayıcı sisteminin perkütan ponksiyon endikasyonları a) Tanısal endikasyonlar 23

24 Antegrad pyelografi Basınç-perfüzyon çalışması (Whitaker testi) b) Terapötik endikasyonlar Nefrostomi kateter drenajı Antegrad üreter stent uygulaması Üreter darlıklarının dilatasyonu Böbrek taşlarının kemolizi Perkütan endopyeloplasti Ürotelyal tümörlerin perkütan rezeksiyonu ve koagulasyonu Perkütan nefrolitotomi B) Böbrek ve retroperitoneal lezyonların ponksiyon endikasyonları a) Tanısal Endikasyonlar Sıvı aspirasyonu (biyokimyası, bakteriyoloji ve sensitivitesi, sitoloji) Perkütan yolla enjekte edilen kontrast madde verildikten sonra radyografik görüntüleme Histoloji (çekirdek biyopsisi) b) Terapötik Endikasyonlar Sıvı drenajı ve sklerozan madde enjeksiyonu (basit böbrek kisti) Kateter drenajı (ürinom, lenfosel, abse, hematom) Antegrad Pyelografi ve Basınç Perfüzyon Çalışmaları Daha az invaziv teknikler (örneğin intravenöz pyelografi, ultrasonografi, BT, manyetik rezonans görüntüleme, retrograd pyelografi) varolduğundan antegrad pyelografi amaçlı böbrek ponksiyonu nadiren endikedir.ancak kontrast maddenin enjeksiyonundan sonra çekilen bir radyografi çeşitli endikasyonlar ile yapılan perkütan ponksiyonun bütünleyici bir parçası olmalıdır.kontrast madde enjekte edilmeden önce tıkalı toplayıcı sistemi rahatlatmak için idrar aspire edilmelidir. 24

25 Piyeloüreteral direnci değerlendirmek amacıyla antegrad pyelografi perkütan basınç perfüzyonuyla birliktede uygulanabilir. Noninvaziv radyoizotop çalışmaların (diüretik renogram) obstrüktif ve nonobstrüktif dilate sistemi ayırt etmede başarısız olduğu, yalnızca %10-30 olguda tercih edilebilir. Üreteropelvik obstrüksiyondan ziyade üreterovezikal obstrüksiyonda daha değerlidir. GEREÇ VE YÖNTEM Mayıs 2004 Şubat 2006 tarihleri arasında kliniğimize üst üriner sistem obstrüksiyonu ile başvuran, 16 sı erkek ve 14 ü kadın, toplam 30 hasta çalışmaya dahil edildi ( Grafik 1). 20 H a s t a S a y ı s ı erkek kadın Grafik 1. Cinsiyete göre hasta dağılımı 25

26 Hastalardan detaylı anamnez alınarak, klinik muayene ve kan üre-kreatinin ölçümü, tam idrar tahlili, koagülasyon testleri, böbrek ultrasonografisi (USG), intravenöz pyelografi (IVP), diüretikli böbrek DTPA sintigrafi tetkikleri yapıldı. Çalışmaya dahil edilme kriterleri; yapılan değerlendirmeler sonucunda obstrüksiyon sebebiyle USG de veya İVP de grade 2 ve üzerinde hidronefroz saptanması, ve diüretikli böbrek DTPA sintigrafide böbrek fonksiyon kaybı tespit edilmesiydi. Obstrüksiyonlu böbreğin DTPA sintigrafide fonksiyonel paylaşımı %0-30 arasında olan olgular dahil edildi. Perkütan nefrostomi öncesi DTPA sintigrafisinde fonksiyonel paylaşıma göre, %0-9 gruba nonfonksiyonlu böbrek (Grup 1), %10-30 gruba ise kötü fonksiyonlu böbrek tanımı yapıldı (Grup 2). Hastalar, kliniğimizin müdahale odasında, flank pozisyonunda, bel yastığı tam bel bölgesine rastlayacak ve hastalıklı taraf üstte kalacak şekilde yatırılarak perkütan girişime hazırlandılar. USG ile böbreğin dilatasyonu kontrol edilip pozisyonu incelendikten sonra, cilt üzerinde ponksiyon oluşturulacak alan tespit edildi. Cilt povidon-iodin solüsyonu ile temizlendi. Cerrahi saha steril delikli örtü ile örtüldü. Ponksiyon alanına anestezik madde olarak 5-20cc prilokain uygulanmak suretiyle lokal anestezi sağlandı. 3,5 MHz konveks ultrason probuna steril kılıf giydirildi. Hastanın vücut yapısına, yaşına ve kilosuna uygun olarak 6-10F arası direkt access perkütan nefrostomi seti kullanıldı. Uygun giriş açısı tespit edildikten sonra 11 numara bistüri ile ponksiyon yerine 1cm genişliğinde bir cilt-cilt altı insizyonu yapıldı. USG rehberliğinde toplayıcı sistemin en uygun yeri hedef alınarak, perkütan nefrostomi (PKN) kateteri toplayıcı sisteme ilerletildi. İdrar drenajı gözlenerek perkütan nefrostomi kateterinin toplayıcı sisteme girdiğinden emin olunduktan sonra, içindeki ponksiyon iğnesi ve kılıfı çıkarılarak kateter toplayıcı sisteme yerleştirildi ve 3/0 prolen sütür ile cilde tespit edildi. Perkütan nefrostomi kateteri takıldıktan sonra; ilk 24 saatlik idrarda üre, kreatinin ve dansite ölçüldü. İlk 24 saatlik idrar hacmi kaydedildi. Kreatinin klirensi hesaplandı Kültür için numune gönderildi. Eş zamanlı alınan kan örneği üre ve kreatinin ölçümü için laboratuvara gönderildi. Hastalar en az 2 hafta takip edildi. Bu takip döneminde PKN den gelen 24 saatlik idrar miktarları kaydedildi ve kreatinin klirensi hesaplandı. İki haftalık takipten sonra diüretikli böbrek DTPA sintigrafi tekrar edildi. Perkütan nefrostomiden önceki DTPA sintigrafi veriler ve PKN ile alınan idrardaki biyokimyasal veriler, 2 hafta sonraki aynı veriler ile karşılaştırıldı. 26

27 BULGULAR Yaş ortalaması 32,8 yıl (5-65 yıl) olan, 16 sı erkek ve 14 ü kadın, toplam 30 hasta çalışmaya dahil edildi (Grafik 2). Çalışmaya dahil edilen hastaların PKN öncesi yapılan tetkiklerinde kan üre-kreatinin değerleri ve koagülasyon testleri normaldi. 41 ve Grafik 2 : Yaşa göre hasta dağılım grafiği Tüm hastalarda tek taraflı obstrüksüyonlu sistem mevcuttu ve USG de hidronefroz derecesi grade II V idi (Tablo 1). Üst Üriner Sistem Obstrüksiyonlarında USG de Hidronefroz Derecelendirmesi Grade I : Renal sinüsler ayrışmış olacak şekilde pelvikaliektazi. Rena parankim normal. Grade II : 5-10mm kadar kaliksiyel sistemde dilatasyon, renal parankim normal veya minimal incelmiş. Sinüs eko kompleksi azalmış. Grade III : Masif kaliksiyel dilatasyon sinüs ekosunun kaybı, renal parankimde hafif incelme. Grade IV : İleri derecede kaliksiyel dilatasyon. Renal parankimde ve sinüs ekosunda tama yakın kayıp. Grade V : İleri dilatasyona bağlı anekoik kisitik görünüm. Renal parankim ve sinüs ekosunda tam kayıp Tablo 1 : USG da PKN öncesi bulgular 27

28 Hasta sayısı % Grade ,3 Grade ,7 Grade ,7 Grade 5 1 3,3 Toplam ,0 Obstrüksüyonlu sistem 18 hastada sol, 12 hastada ise sağ tarafta idi (Tablo 2). Tüm hastalara PKN başarı ile takıldı. İlk gelen idrarda yapılan tam idrar tahlilinde, 7 hastada (% 23,3) anlamlı piyüri tespit edildi. Bu hastaların idrar kültürlerinden, 4 hastada koliform bakteri, 1 hastada pseudomonas olmak üzere toplam 5 hastada üreme oldu. Bu hastalar kültür antibiyogramına uygun antibiyotikler ile tedavi edildiler. Tablo 2 : PKN tarafına göre hasta sayısı Hasta sayısı % Sol 18 60,0 Sağ 12 40,0 Toplam ,0 Çalışmaya alınan hastalarda kabul ettiğimiz biyokimyasal prognostik parametreler, kötü, orta, iyi olarak belirlendi. Bu parametreler, idrar kreatinin(mg/dl) için; Kötü: 0 20, orta: 21 40, İyi : 41 ve üzeri, idrar üre (mg/dl) için : Kötü : 0 100, orta : , iyi: 401 ve üzeri, idrar miktarı (cc/gün) için; Kötü: 0 500, orta: , iyi: 751 ve üzeri, Kreatinin klirensi(ml/dk): Kötü:0-10, orta: 11-20, iyi:21 ve üzeri olarak belirlendi (Tablo 3). Tablo 3 : Çalışmaya alınan hastalarda kabul ettiğimiz biyokimyasal prognostik parametreler Kötü Orta İyi İdrar kreatinin(mg/dl) ve üzeri İdrar Üre (mg/dl) ve üzeri İdrar Miktarı (cc/gün) ve üzeri Kreatinin Klirensi (ml/dk) ve üzeri Çalışmaya dahil edilen 30 olgunun 11 tanesinde (Grup 1 ) obstrüksüyonlu sistem diüretikli böbrek DTPA sintigrafisinde nonfonksiyone ( % 0-9), diğer 19 hastada (Grup 2 ) ise anlamlı fonksiyon kaybı (%10-30) olduğu rapor edilmişti (Tablo 4). 28