T.C. Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi III. Ġç Hastalıkları Kliniği Doç.Dr.Necati Yenice

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi III. Ġç Hastalıkları Kliniği Doç.Dr.Necati Yenice LÖSEMĠ VE LENFOMA TANILI HASTALARDA HEPATĠT GÖSTERGELERĠ (Uzmanlık Tezi) Dr.Özlem Tabak Ġstanbul

2 TEŞEKKÜR Eğitim sürecimde bana bilgi desteği veren, kendi deneyimlerini bana aktaran ve uzman ünvanına ulaģmamı sağlayan çok değerli hocalarım S.B. Okmeydanı Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi BaĢhekimi Doç.Dr. Adem AKÇAKAYA ya III.Ġç Hastalıkları Klinik ġefi Doç.Dr.Necati YENĠCE ye III.Ġç Hastakları Klinik ġef Yardımcısı Uzm.Dr.Kemal KUTOĞLU na 1.Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik ġefi Op. Dr.Yücel ġengün e 1.Kadın Hastalıkları ve DoğumKlinik ġef Yrd. Op. Dr.YaĢar ATĠK e 11.Genel Cerrah ġefii Prof.Dr.Servet RüĢtü KARAHAN a 11.Genel Cerrahi Klinik ġef Yrd.Op. Ayhan ÖZSOY a Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik ġef Yrd. Op.Fügen PEKÜN e S.B. ġiģli Etfal Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi Psikiyatri Klinik ġefi Doç.Dr. Oğuz KARAMUSTAFALIOĞLU na Tezimin yapım aģamasında bana yardımlarını esirgemeyen Uzm. Dr. Semih KALYON a, Op. Dr. Oğuzhan KARATEPE ye, Dr. Ġrem ÖNER ÖZKARA ya ve I.Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği sekreteri Nazan AKÇA ya Birlikte çalıģmaktan mutluluk duyduğum tüm uzmanlarım, asistan arkadaģlarım ve çalıģtığımız hemģire arkadaģlarım ve sağlık personelimize ve Uzmanlık eğitimimin ve hayatımın her döneminde yanımda olan, desteklerini hiç esirgemeyen aileme, TeĢekkürü borç bilirim. Dr.Özlem Tabak 2

3 ĠÇĠNDEKĠLER 1) GİRİŞ VE AMAÇ.. 1 2) GENEL BİLGİLER... 2 LÖSEMİ. 6 HODGKİN VE NONHODGKİN LENFOMA. 15 HEPATİT. 23 -HEPATİT B VİRUSU 23 -HEPATİT C VİRUSU 42 3) MATERYAL-METOD ) BULGULAR. 45 5) TARTIŞMA VE SONUÇ ) ÖZET ) KAYNAKLAR

4 1.GĠRĠġ VE AMAÇ Hepatit enfeksiyonları dünyada en sık görülen hastalıkların başında gelir. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde hepatit enfeksiyonları kliniklerde önemli mortalite ve morbitide sebebi olmaktadır. Genelde kan örneklerinde yapılan taramalarda sıklıkla hepatit B ve C enfeksiyonu tespit edilir. Dünyada Hepatit B virurusu ile karşılaşmış insan sayısı iki milyardır (1,2). HBV dünya genelinde 350 milyon kişide kronik enfeksiyona, yılda ölüme sebep olan bir virüstür. Afrika, Asya ve Pasifik kıyılarında HBV ye bağlı hastalıklar en önemli üç ölüm sebebinden biridir. Enfeksiyon genellikle yetişkin çağda kazanılır. Erişkinler için enfeksiyon ile karşılaşma oranı %20 yi geçmez. Cinsel temas ve perkütanöz temas en önemli bulaşma yoludur. Ancak perinatal ya da erken çocukluk döneminde alınan enfeksiyon HBV enfeksiyonuna önemli ölçüde kaynaklık eder (1,3). Toplum genelinde yapılan taramalarda HBsAg pozitifliği ülkemizde % arasıdır (4). HCV enfeksiyonları da HBV enfeksiyonlarından sonra yaygın görülen enfeksiyonlardandır. Tüm dünyada yaygın ve aşısının da olmaması sebebi ile oldukça ciddi bir sağlık sorunudur. Dünya populasyonun yaklaşık %3 ü bu virüsle enfektedir (4). Dünya genelinde yaklaşık 210 milyon HCV ile enfekte hasta vardır (5). Gelişmiş ülkelerde antihcv sıklığı % 1-2 arasında değişmektedir (6). HCV; hepatoselüler karsinoma, siroz ve kronik hepatitin en sık sebeplerinden biridir (7). HCV geçişi direkt perkutanöz yolla veya kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu ile, hasta bireylerden transplante edilen organlarla, kontamine enjektörlerle olmaktadır. Vücut salgıları ile direkt kontakla veya seksüel yolla bulaş nadir görülür (8). Kliniklerde bu denli sık görülen enfeksiyoz proçeslerin özellikle hematolojik hastalıklarda sıklığı ile ilgili literatürde herhangi bir bilgi yoktur. Lösemi ve lenfoma tanılı hastalar; enfeksiyonlara eğilimlerinin artması, aldıkları immunsupresif tedavi, hastanelerde yatış sürelerinin uzun olması ve sık sık uygulanan kan ve kan ürünleri transfüzyonu sebebi ile Hepatit B ve Hepatit C enfeksiyonuna karşı savunmasız konumdadırlar. Bizim bu çalışmadaki amacımız hastanemizde hematoloji servisinde yatan lösemi ve lenfoma tanılı hastalarda, hastanedeki yatış süresi uzunluğu ve kaçınılmaz olan kan ve kan ürünleri transfüzyonun uygulandığı ve enfeksiyon eğiliminin artığı populasyonda Hepatit B ve Hepatit C virus enfeksiyonun sıklığını ve toplum açısından önemini vurgulamaktır.. 4

5 2. GENEL BĠLGĠLER Kanser; hücrenin çoğalmasını, farklılaşmasını ve sağ kalımını denetleyen kritik genlerde meydana gelen değişikliklerden kaynaklanır. Hücrelerin sürekli ve kontrolsüz çoğalması kanserin gelişmesine sebep olan temel değişikliktir. Kanser hücreleri, hücrenin normal davranışlarını kontrol eden sinyallere doğru tepkiyi göstermek yerine kontrolsüz biçimde çoğalmayı ve bölünmeyi sürdürerek, normal doku ve organları da istila eder ve sonunda tüm vücuda yayılır(metastaz). Kanser hücrelerinin ortak özelliği olan çoğalmayı denetleyen mekanizmaların ortadan kalkması, çok hücreli sistemlerde kusurların birikmesi sonucu ortaya çıkar. Kanserler üç ana grupta toplanabilir: Karsinomlar, sarkomlar, lösemi ve lenfomalar. İnsan kanserlerinin yaklaşık %90 ını oluşturan karsinomlar, epitelyum hücrelerinden kaynaklanan tümörlerdir. İnsanda az görülen sarkomlar ise kas, kemik, kıkırdak ve fibröz doku gibi bağ dokusundan gelişen solid tümörlerdir. İnsan kanserlerinin %7 sini oluşturan lösemi ve lenfomalar sırasıyla kan ya da immün sistem hücrelerinden köken alır. HEMATOPOETĠK SĠSTEM VE HEMATOLOJĠK KANSERLER Lösemi ve lenfomaları içeren hematolojik kanserler, hematopoetik (haima: kan ;poiesis: yapım) kökenlidir. Kan dokusundaki tüm hücrelerin tek bir kök hücreden geliştiği düşünülmektedir. Bu kökenden gelen tüm hücreler, hematopoetik organlarda bulunan kök hücrelerinden gelişir. İnsanlarda bu kök hücreler fetal süreç sonrasında kemik iliğine yerleşir. Kemik iliği kök hücreleri, hematopoezde temel görevi üstlenir. Bu tip hücreler, doku içindeki tüm hücreleri oluşturabileceklerinden pluripotent kök hücreler olarak adlandırılır. Bu hücreler daha sonra da çoğalarak tek tip kan hücresini oluşturabilecek olan ana hücreleri oluşturur. Bu hücrelerin bir kısmı miyeloid hücre serisine farklılaşacak olan miyeloid multipotent kök hücrelerini, bir kısmı da lenfoid hücrelere (lenfosit) farklılaşacak olan lenfoid multipotent kök hücrelerini oluşturur. Multipotent kök hücreler çoğalır ve ata hücrelere dönüşür. Ata hücreler öncül hücrelere ya da blastlara; öncül hücreler ise tek tip kan hücrelerine farklılaşır. Bunlar lenflerdeki B ve T hücreleri, eritrositler ve kan pulcukları, mast hücreleri, granülositler, monositler ve makrofajlardan oluşan farklılaşmış hücrelerdir(şekil:1). 5

6 ġekil 1: Hematopoetik sistemdeki hücrelerin pluripotent kök hücreden gelişim evrelerini gösteren şema Hematopoezin görülebilmesi için, uygun bir mikroçevre ve büyüme etmenleri gereklidir. Mikroçevre etmenleri, hücreler arası matrisi oluşturan ve hematopoetik organın stromasında bulunan hücreler tarafından sağlanır. Bu mikroçevrenin oluşturulmasının ötesinde hücrelerin çoğalıp farklılaşmasını sağlayan etmenlere de ihtiyaç duyulur. Bu etmenler büyüme etmenleri, koloni oluşumunu uyaran etmenler ve hematopoetin olarak adlandırılır. Pluripotent ve multipotent kök hücreler, çok az sayıda topluluklar oluşturacak şekilde, belli bir hızda çoğalarak devamlılıklarını sağlar. Ata ve öncül hücrelerin mitotik bölünme hızları oldukça yüksektir. Hücreler farklılaşıp özgül şekillerini aldıkça çoğalma potansiyelleri de buna paralel olarak azalır. Eritroid ve miyeloid hücrelerde özellikle farklılaşmanın ileri aşamaları çoğalma kaybı ve farklılaşmanın durması ile belirginleşir. Böylece üretilen hücrelerin sayısı sınırlandırılır. Bu hücrelerden kaynaklanan kanserlerin meydana gelebilmesi için ya bu engelleme kaldırılmalı ya da uyarı taklit edilmelidir. Lenfoid kökenli hücrelerde çoğalma ve farklılaşma bir bakıma farklıdır; çünkü olgun lenfositler, enfeksiyonlara karşı cevapta çoğalabilme özelliğine sahiptir. Çoğalmaları antijenler, parakrin etmenler ve en çok da sitokinler tarafından uyarılmalarına bağlıdır. Enfeksiyon etkisiz hale geldiğinde ise, lenfositlerin sayısı apopitozla kısıtlanır ve yalnızca hafıza hücreleri uzun dönemde varlığını sürdürür. Lenfoid hücrelerde meydana gelen kanserler yalnızca olgunlaşmamış hücrelerden kaynaklanmaz, yani kanser sebebi her zaman farklılaşma yolundaki bir bozukluk değildir. Aksine, farklılaşmış hücrelerde apopitozdan 6

7 kaçınma ve dış çoğalma uyarılarıyla kazanılmış bağımsızlık veya her ikisi birden gözlenebilir ve bu durum kansere sebep olur. Lösemi ve lenfomaların fenotipi, hücrenin hangi aşamada etkilendiğine bağlıdır. Bir hematolojik kanser, kronik miyelositik lösemide (KML) olduğu gibi bir kök hücreden; akut promiyelositik lösemide (APL) olduğu gibi kısmen farklılaşmış bir hücreden ya da çoklu miyelomdaki gibi, farklılaşmanın ileri aşamasındaki bir hücreden kaynaklanabilir. Lösemi ve lenfomalar, karsinomlardan daha az sayıda genetik değişiklik içerir. Buna karşın mevcut değişiklikler lösemi ve lenfomanın bazı tipleri için belirleyicidir. Hematolojik kanserler kromozom kayıp ve kazanımları içermelerine rağmen daha çok tipik translokasyonlarla karakterizedir. Bazı hematolojik kanserlerde bu translokasyonlar, hastalığı sınıflandıracak kadar özeldir. KML vakalarının %90 ından fazlası, 9 ve 22. kromozomların uzun kolları arasındaki bir translokasyona t(9;22), (q34;q11) sahiptir. Aynı t(9;22) translokasyonu akut lenfoblastik lösemi (ALL) vakalarının yaklaşık %25 inde de bulunur. Buna rağmen bu vakalarda farklı translokasyon çesitleri de görülür. Lösemi ve lenfomalarda gözlenen bazı karakteristik translokasyonlar Tablo 1 de gösterilmektedir. Tablo 1: Lösemi ve lenfomalara özgü bazı karakteristik translokasyonlar 7

8 Lösemilerde meydana gelen translokasyonlar genellikle genlere ve genlerin işlevlerine zarar vermeden onları değiştirir. Bu şekilde tanımlanan iki mekanizma vardır: I. Gen Etkinleşmesi: Translokasyon bölgesindeki kodlama yapan bölge bozulmadan kalır; fakat düzenlenmesi değişir. Translokasyonla birlikte genin kendi düzenleyici bölgesinin bir kısmı çıkar ve/veya gen yeni düzenleyici öğelerin etkisi altında kalır. Böylece kendi yeri dışında ya da yanlış ifade edilen bir genin ürünü onkogenik bir protein olarak davranmaya başlar. Bu duruma örnek olarak Burkitt lenfomada translokasyonla etkinlesen MYC geni gösterilebilir. II. Gen Füzyonu: Translokasyon bir füzyon proteini meydana getirir. Bu protein translokasyon bölgesindeki iki genin parçalarından oluşan yeni bir gen tarafından kodlanır. Füzyon proteini, orjinal bileşenlerinden farklı ifade modeline, hücre içi yerleşime, düzenlenme ve etkinlesmeye ya da tüm bunların bir birleşimine sahip olabilir. Birleşen proteinlerden biri genellikle bir yazılım etmeni ya da almaç tirozin kinazdır. Bu simerik protein hücrenin habis dönüşümüne sebep olur. Bu mekanizmanın örneklerinden birincisi; KML deki Bcr-Abl füzyon proteini, ikincisi de; akut promiyelositik lösemideki retinoik asid almaç füzyon proteini olabilir. ġekil 2:Translokasyon mekanizmaları A:Genin yeniden düzenlenmesi B: Füzyon genin oluşması 8

9 Lösemi ve lenfomaların baslangıç aşamasında, belirli translokasyonlara eklenen genetik değişikliklerin hangileri olduğu ve gelişimleri için gerekli aşamalar tamamen belirlenememiştir. Buna rağmen pek çok lösemi ve lenfoma, nokta mutasyonları ve DNA metillenmelerindeki değişimlere ek olarak anöploid karyotiple genomik kararsızlık gösterebilir. Bu aşamada etkilenmis olan genler RAS, P53, RB1, CDKN2A ve CDKN2B gibi karsinomlarda önemli olan tümör baskılayıcı genler ve bazı onkogenlerdir. Bu genomik kararsızlık, lösemiye daha agresif bir karakter kazandırmakla kalmaz; aynı zamanda nokta mutasyonları veya gen amplifikasyonları aracılığıyla dirençli hücre klonlarının gelişmesine izin vererek kemoterapi için önemli bir engel de oluşturur (9,10,11,12). LÖSEMĠ Lösemiler, kemik iliğinden köken alan, kana ve diğer organlara ikincil olarak yayılım gösteren, hematopoetik (kan yapan) kök hücrelerin neoplazmlarıdır. Kemik iliğinin yaygın olarak neoplastik hücreler ile dolmasıyla karakterizedir. Çoğu vakada, çok sayıda lösemi hücresi kana yayılmıştır. Bu hücreler karaciğer, dalak, lenf gangliyonları ve diğer birçok organa geçerek bu organların büyümesine yol açabilir. Her ne kadar, löseminin en belirgin sonucu kanda çok sayıda anormal hücrenin varlığının saptanması olsa da aslında lösemi, kemik iliği kökenli bir hastalıktır. Lösemi, kanın bileşenlerinden (plazma, beyaz ve kırmızı kan hücreleri, kan pulcukları) herhangi birine etki edebilme özelliğinde olsa da; pek çok tipinde genellikle beyaz kan hücreleri etkilenir. Bu lösemi hücreleri genellikle normal kan hücrelerinden farklı görünen ve tam olarak işlev gösteremeyen hücrelerdir (13). Tablo 2: Löseminin tarihçesi 9

10 Sıklığı Tüm kanserlerin %5 ini lösemiler oluşturur. Lösemi genellikle çocukluk çağı hastalığı olarak bilinse de, aslında yetişkinlerde oldukça yaygın görülen bir hastalıktır. Birleşik Devletler de her yıl yaklaşık olarak yetişkin ve den fazla çocuğa lösemi teşhisi konulmaktadır. Tüm lösemilerin yarısından fazlası 60 yaş üstündeki insanlarda gözlenir ve hastalık erkeklerde kadınlara göre %30 daha yaygındır. Lösemi hastalarında 5 yıllık sağ kalım oranı son 40 yıl içinde 3 katına çıkmıştır larda %14 iken; 1970 lerde %35 olan 5 yıllık sağ kalım oranı günümüzde %46 ya yükselmiştir (14). Mekanizması Lökomojenezin en az iki basamaklı bir süreç olduğu hipotezi ileri sürülmüş ve bu süreçte lösemi hücrelerinin klonal olarak çoğalabilmesi için farklılaşmanın engellenmesi ve aşırı çoğalma gibi hücresel basamakların asılması gerektiği gözlenmiştir. Gerçekten de lösemilerde görülen translokasyonların büyük bir çoğunluğu, hematopoetik farklılaşmada rol oynayan yazılım etmenlerini etkilemektedir. Her ne kadar farklılaşmanın engellenmesi lökomojenez için temel bir basamak ise de, tek basına bu bozukluğun lösemi gelişimine yol açmadığı çeşitli deneylerle gösterilmiştir. Hızlı çoğalma basamağının da lösemi gelişiminde gerekli olduğu ve kontrolsüz çoğalmanın almaç tirozin kinaz geninin etkinleşmesi ile ortaya çıktığı ileri sürülmüştür. Sınıflandırılması Lösemiler, morfolojik yönden hastalığa tutulan hücre dizisinin tipine göre miyeloid ya da lenfoid ve çoğalan kan hücresinin genç ya da olgunlaşmış olmasına göre akut ya da kronik olarak sınıflandırılır. Akut lösemiler genç, olgunlaşmamış miyeloid ya da lenfoid dizi hücrelerinin kemik iliği, çevre kanı ve diğer dokularda birikimi ile tanımlanan habis hastalıklardır. Lösemi hücreleri kemik iliğini istila eder ve normal kan hücrelerinin (eritrosit, granülosit ve trombosit) üretimi engellenir. Buna bağlı olarak gelişen anemi, enfeksiyon ve kanamalar hastalığın ana belirti ve bulgularını oluşturur. Akut lösemilerde, tedavi almayan hastalarda hızlı ve ölümcül bir seyir gözlenir. Kronik lösemide hızla çoğalmayan ve normal işlevlerini yerine getiremeyen blast hücreleri bulunur. Bu durumda, başlangıç aşamasındaki kronik lösemi hastalarında herhangi bir semptom gözlenmez ve gidişat yavaştır. Lösemi beyaz kan hücrelerinin her iki türünü de etkiler; lenfoid hücreleri etkilerse lenfositik lösemi, miyeloid hücreleri etkilerse miyeloid ya da miyelojen lösemi olarak adlandırılır. Miyelojen ve lenfositik lösemilerin her biri kendi içinde akut ve kronik olarak da ayrıldığından lösemiler dört sınıfa ayrılır. 10

11 1)Akut Lösemiler Akut lösemiler, olgun hücrelerin azlığı ve öncül lökositlerin (lösemik blast hücreleri) birikimi ile karakterizedir. Akut Lenfositik Lösemi (ALL) Akut lenfoblastik lösemi olarak da adlandırılır. Çocuklarda en sık rastlanan lösemi tipidir. Çocukluk çağında, tüm lösemiler arasında görülme sıklığı %45 tir. Çocuklarda 6 yaşın altında, erişkinlerde ise genellikle 65 yaş ve üzerinde görülür. Erişkinlerde akut lösemilerin %20 sini ALL oluşturur. Birleşik Devletler de 1992 den 1998 e kadar olan zaman diliminde ALL li hastaların sağ kalım oranının %63,5 (çocuklarda %85) olduğu tespit edilmiştir. Akut lenfositik lösemideki lösemik blastlar, miyeloblastlardan daha küçük olup; dar, bazofil ve granülsüz bir sitoplazmaya sahiptir. FAB (French-American-British) sınıflamasına göre; ALL L1, L2 ve L3 olmak üzere 3 alt tipe ayrılır. İmmünofenotiplemeye dayanılarak yapılan sınıflamada ise ALL, 5 alt tipe ayrılır: 1) Pro-B ALL (Pre-pre B ALL, erken pre B ALL) 2) Yaygın ALL (Olagan ALL) 3) Pre-B ALL 4) B ALL (Olgun) 5) T ALL a) Pro-T ALL b) Pre-T ALL c) Kortikal T ALL d) T Hücreli ALL (olgun) Çoğu ALL nin B hücre kaynaklı, özellikle de erken B hücre öncülleri kaynaklı olduğu görülmektedir. Çocuklarda pre-b ALL ye daha sık rastlanırken, erişkinlerde genellikle T hücre dizisinden kaynaklanan ALL yaygındır. ALL de görülen başlıca sitogenetik bozukluklar yapısal değişimlerdir. t(9;22), t(4;11), t(8;14), t(1;19) ve t(10;14) en önemli kromozomal translokasyonlardır. Ayrıca 9p, 6q ve 12p bozukluklarına da rastlanır. ALL de görülen p190 proteini, t(9;22) translokasyonu ile olusan BCR-ABL füzyon geninin bir ürünüdür. Diğer sık rastlanan bir moleküler kusur da, t(4;11) sonucu oluşan MLL-AFT gen düzenlenmesidir. Tedavi ve tanı, fenotip ve karyotiple yakından ilişkilidir. Erken pre-b hücre fenotipinde ALL si olan 2-10 yasları arasındaki çocuklar en iyi prognoza sahip hasta grubundadır ve 11

12 çoğunlukla tam tedavi sağlanır. Olgun B hücreli ya da T hücreli hastalığı olan yetişkinler ve çocuklarda ise gidişat daha kötüdür (13,14,15,16).. Akut Miyeloid Lösemi (AML) Akut lenfositik olmayan (nonlenfositik) lösemi olarak da adlandırılır. AML, esas olarak yetişkin hastalığıdır ve görülme sıklığı yaşla orantılı olarak artar. Erkeklerde görülme sıklığı kadınlardan daha fazladır (2,9/1,9). Çocuklarda ise löseminin en sık rastlanan 2. tipidir. AML de sağ kalım oranı yetişkinlerde %19 iken, çocuklarda % 46 dır. AML deki miyeloblastlar, lenfoblastlardan daha büyük ve sitoplazmaları daha geniş olan hücrelerdir. FAB sınıflamasında AML 8 patolojik alt tipe ayrılır. AML nin sınıflandırılması Tablo 3 de gösterilmektedir. Tablo 3:AML nin sınıflandırılması 12

13 AML de gözlenen translokasyonlar genel olarak üç gruba ayrılabilir: I. Nüve Bağlayan Etmen le ilgili translokasyonlar: Nüve bağlayan etmen (CBF), hematopoetik gelişimde önemli rolü olan genlerin etkinleşmesini sağlayan bir yazılım etkinleştiricisidir. Nüve bağlayan etmeni meydana getiren iki bileşen nüve bağlayan etmen alfa (AML1) ve beta, AML de rastlanan translokasyonlarda ( t(8;21) ve inv(6) ) yer alır. a) t(8;21) translokasyonuna AML de sık rastlanır. Bu translokasyon sonucunda, kromozom 21 üzerindeki AML1 (nüve bağlayan etmen alfa) geni ile kromozom 8 üzerindeki ETO geni Aml1/Eto füzyon proteinini meydana getirir. Bu füzyon proteini AML1 in yazılım etkinliğini engeller; böylece hematopoetik hücrelerin normal olgunlaşma ve gelişimi baskılanır. b) Inv(16) sonucunda kromozom 16q22 deki nüve bağlayan etmen beta ile kromozom 16p13 teki düz kas miyozin ağır zincir (SMMHC) geninin füzyonu sonucunda oluşan füzyon proteini AML1 in yazılım etkinliğini engeller. II. Akut promiyelositik lösemide t(15;17) translokasyonuna rastlanır. Bu translokasyonda, kromozom 15 deki PML (promiyelositik lösemi) geni ile kromozom 17 deki RAR-a (retionik asit almaç alfa) geninin füzyonu sonucunda yapılan Pml/Rar-a füzyon proteini, bir tümör baskılayıcı yazılım etmeni olan doğal tip Pml proteininin etkinliğinin ortadan kalkmasına sebep olur. III. Kromozom 11q23 translokasyonları: Kromozom 11q23 te MLL (mixed lineage leukemia) geni bulunur. Bu kromozomda bulunan MLL genini içeren translokasyonlar çok sayıdadır ve ALL, AML ve lenfomalarda gözlenir. AML de translokasyonlar dışındaki kromozom bozuklukları +8, del(5q), -7 ve Y de sık rastlanan bozukluklardır. AML oldukça ağır bir hastalıktır. Hastaların çoğunda yoğun ilaç tedavisi ile iyileşme sağlansa da, bunların büyük bir bölümünde hastalık tekrarlar ve sadece %15-30 unda uzun süreli hastalıksız bir sağ kalım sağlanabilir (13,16). Bifenotipik Lösemiler Son dönem fenotip çalışmalarında, vakaların çok küçük bir bölümünde lösemi hücrelerinin hem lenfoid, hem de miyeloid seriye ait antijenleri içerdiği saptanmıştır. Bu tür bifenotipik ifadenin prognostik önemi henüz tam olarak bilinmemektedir. 13

14 2)Kronik Lösemiler Kronik Lenfositik Lösemi (KLL) Kronik lenfoid lösemi veya kronik lenfatik lösemi olarak da adlandırılır. KLL, uzun yaşam süresine sahip, işlevsel olmayan B hücrelerinin birikmesi ve bunların kemik iliği, kan, lenf gangliyonları ve diğer dokulara geçmesiyle karakterizedir. Tüm lösemilerin yaklaşık % unu oluşturan KLL, sinsi ve yavaş gidişli bir lösemi tipidir. Batı ülkelerine oranla Asyalılar da nadir görülen bu hastalık, genellikle 55 yaş ve üzeri yetişkinlerde ve bazen de genç erişkinlerde görülür. Löseminin bu türü, çocukları etkilemez. Birleşik Devletler de her yıl yaklaşık yeni 7000 KLL vakası gözlenir ve bunların sağ kalım oranı %73 tür. KLL genellikle ALL ye dönüşmez; fakat agresif lenfomaya dönüşebilir. Küçük, olgun görünümlü, yavaş çoğalan, uzun ömürlü lenfositlerin bir hastalığı olan KLL, çevre kanında mutlak lenfosit miktarında artış, basta lenf düğümleri ve dalak olmak üzere lenfoid organlarda büyüme ile kendini gösterir. KLL vakalarının %90 ından fazlası B hücre kökenlidir ve %5 inden azında lösemi hücreleri T hücre nitelikleri taşır. B-KLL hücreleri çok yavaş çoğalan, çoğunluğu bölünmeyen ve anti-apoptotik bir protein olan Bcl-2 yi fazla miktarda içeren hücrelerdir. Ender görülen T hücreli lösemiler ise, B hücreli KLL den çok daha agresif seyreder. Hastaların yaklaşık %50 sinde karyotipik anomaliler; en sık olarak da trizomi 21 görülür. Bunun dışında bazı vakalarda gözlenen kromozom anomalileri 13q ve 11q kaybıdır. Genellikle asemptomik olan KLL de gidiş ve prognoz oldukça değişkendir. Ortalama sağ kalım süresi 4-6 yıldır. Tüylü Hücreli Lösemi T-hücreli lösemi, lösemik retiküloendotelyoz, medullosplenik lenfositoz veya lenfoid miyelofibroz olarak da adlandırılır. Kronik B hücreli löseminin bu az görülen tipi ince, saç benzeri sitoplazmik çıkıntılar içeren lösemik hücrelerin kemik iliği ve kandaki varlığı ile karakterizedir. Tüm lösemilerin yaklaşık %2 sini oluşturur ve genellikle erişkinlerde görülen bir hastalıktır. Ortalama olarak 50 yaş civarında gözlenir ve 30 yaşın altında ortaya çıkma olasılığı azdır. Erkeklerde görülme sıklığı ise, kadınlardan 4 kat fazladır (13,14,17). Kronik Miyeloid Lösemi (KML) Kronik miyelositik lösemi, kronik miyelojen lösemi veya kronik granülositik lösemi olarak da adlandırılır. Kronik miyeloid lösemi, granülositlerin aşırı yapımı ile ortaya çıkan bir pluripotent kök hücre hastalığıdır. KML, anemi, yoğun granülositoz ve granülositik olgunlaşmama, sınırsız bazofili, yüksek oranda olgun nötrofiller, normal ya da yüksek kan pulcuğu sayısı, trombositoz ve splenomegali (dalak büyümesi) ile kendini gösterir. Kemik 14

15 iliği çok fazla sayıda hücre içerir ve sitogenetik analizlerin %90 ında hücrelerin Philadelphia kromozomu içerdiği gözlenir. Philadelphia kromozomu (Ph), hematopoetik hücrelerde 9. ve 22. kromozomlar arasındaki karşılıklı bir translokasyon sonucunda; 22. kromozom çiftinin bir tanesinin uzun kolunda meydana gelen kısalma (22, 22q-) ile tanımlanır. Moleküler tanı analizlerinin %95 inde ise 22. kromozomun uzun kolu üzerinde, yeniden düzenlenmiş BCR (Breakpoint Cluster Region-Kırılma Noktası Birikim Bölgesi) geni saptanır ki; kromozomun bu şekli KML için karakteristiktir. KML de kronik evreyi çoğunlukla akselere evre izler; akselere evre de akut lösemiyle (blast krizi) sonlanır. Blast krizlerinin %75 i miyelojen lösemi, %25 i lenfoblastik lösemi fenotipiyle sonuçlanır (18). İskoçya dan Bennet ve Almanya dan Virchow 1845 te hastalarında dalak büyümesi, şiddetli anemi ve otopside hastanın kanında çok büyük miktarda lökosit varlığı saptamıştır. Bennet ilk başta bu durumu piyemi olarak tanımlasa da, Virchow sebebin irinleşme olmadığını iddia etmiştir. Bennet, Virchow ve Craig yaptıkları çalışmalarla lösemi hakkında pek çok bilgi vermiştir (Bennett 1845; Virchow 1845; Craige 1845) yılında Virchow un ilk kez beyaz kan ve lösemi tanımını ortaya atmasından sonra (Virchow 1865); 1878 de Neumann iliğin yalnızca normal kan hücrelerinin üretiminden sorumlu olmadığını, aynı zamanda löseminin de ilik kaynaklı olduğunu öne sürmüş ve miyelojen lösemi terimini ilk kez kullanmıştır (Neumann 1878). Bu bulgulardan sonra hastalıkla ilgili klinik ve laboratuvar incelemeleri oldukça artsa da; asıl önemli bilgiler Nowell ve Hungerford un keşifleriyle elde edilmiştir yılında, iki hastada 21 ve 22. kromozomların uzun kollarında çok belirgin bir kaybın olduğunu saptayan Nowell ve Hungerford, bu bozukluğu Philadelphia kromozomu olarak adlandırmışlardır (Nowell ve Hungerford 1960). Bu keşif, hastalığa yeni bir bakış açısı getirmiş ve bundan sonraki çalışmalarda hastalığın moleküler patolojisi merkez olarak alınmıştır. Rowley, duyarlı bantlama tekniklerinden (Quinacrine (Q) ve Giemsa (G)) yararlanarak kromozomun yapısını tanımlamış ve 22. kromozomdaki kayıp kromozom maddesinin, 9. ve 22. kromozomlar arasındaki translokasyon sonucu ortaya çıktığını keşfetmiştir (Rowley 1973). 9. kromozomdaki hücresel onkogen ABL ve 22. kromozomdaki BCR nin translokasyonla birleştiğinin keşfedilmesi ise, hastalığın moleküler çalışmalarının temelini oluşturmuştur. KML, tüm lösemi vakalarının yaklaşık %15-20 sini oluşturur. Erişkinlerde rastlanan löseminin bu tipi, çocuklarda oldukça az oranda görülür. En sık 50 ve 60 lı yaşlarda görülürken, 20 yaşın altında bu hastalığa pek rastlanmaz. Hastalığın erkeklerde görülme sıklığı kadınlardan daha fazladır (1,5:1,0); fakat her iki cinsiyette de hastalığın seyri benzerdir. Birleşik Devletler de yaşa göre sıklıkta erkeklerdeki oran de 2, kadınlarda 15

16 ise de 1,1 dir. En düşük sıklık Çin ve İsveç de ( de 0,7); en yüksek ise İsviçre ve Birleşik Devletler dedir ( de 1,7) (19). Birleşik Devletler de KML için yaşa özgü sıklık oranı yaşla birlikte katlanarak artar. Bu hastalığa yakalanma oranı her yıl 20 yaşın altındakilerde de 0,5 iken; seksenli yaşlarda (80-89 yaş arasındakiler) de 11 dir. Batı ülkelerinde tanı sırasındaki ortalama yaş arasında değişir. Her yıl yaklaşık kişi Birleşik Devletler de KML sebebiyle ölür. KML de ölüm oranı da yaşla doğru orantılı olarak artar; 0-14 yaş arasındaki bir grupta de 0,1 den az, orta yaş grubunda (40 lı yaşlar) de 1 ve seksenli grupta de 8 in üzerinde bir oran gözlenir. Çocuk ve ergenlerde KML görülse de, 5-20 yaş arasındaki vakalar tüm vakaların ancak %10 undan daha azını oluşturur. KML, tüm çocukluk çağı lösemilerinin yalnızca %3 ünü oluşturur (18). KML, tek bir hücrenin habis dönüşümü sonucunda meydana gelir. Bu hastalık edinilmiş bir hastalıktır; ayrı yumurta ikizlerinin her ikisinde birden ve anneden çocuğa geçişte Ph kromozomu ve KML gözlenmez. Bu durum KML nin kalıtsal bir hastalık olmadığını gösterir. KML nin tek bir hematopoetik kök hücreden kökenlendiğine dair kanıtlar (20). Eritroblastlarda; nötrofilik, eozinofilik ve bazofilik granülositlerde; makrofaj ve megakaryositlerde Ph kromozomunun varlığı (21), Turner sendromu (45X/46XX) ve Klinefelter sendromundaki (46XY/47XXY) gibi cinsiyet kromozomu açısından mozaizmi olan hastaların hücre soyundaki tek bir hücrede Ph kromozomunun bulunması, diğer hücrelerde bu kromozoma rastlanmamasıdır (22,23). Kronik Miyeloid Lösemide Evreleme KML nin kronik, akselere ve blastik olmak üzere üç evresi vardır: Kronik Evre: Hastalığın baslangıç aşamasıdır ve çoğu hastaya bu evredeyken teşhis konur. Klinik bulguları dalak büyümesi, yorgunluk ve kilo kaybıdır. Çevresel kanda lökositoz (yaklaşık 150x109/L beyaz kan hücresi), bazofili ve eozinofili gözlenir. Beyaz kan hücrelerinin %2 den azını blastlar oluşturur. Kan pulcuğu sayısı normal ya da artmıştır. Hastalığın seyri yavaştır. Akselere Evre: Pek çok KML vakasında, hastalık daha agresif, daha semptomik ve güç bir evreye geçebilir. Kronik fazda hastalık tedavi ile kontrol altında tutulabilirken, yetersiz cevap alınmaya başlanabilir. Tedavinin yetersizliği sonucunda kırmızı ve beyaz kan hücrelerinin sayıları sabit kalırken dalak büyüklüğünün, ilik blastları ve bazofillerin sayısının artması ile ekstramodüler tümörlerin ortaya çıkması hastalığın kronikten akselere faza geçtiğini gösteren klinik belirtilerdir. En objektif bulgular kan blastının yüzde oranının 10 dan yukarı çıkması, kan pulcuğu sayısının /μl den az olması ve Philadelphia kromozomuna trizomi 8 ve 17p- gibi yeni klonal sitogenetik anomalilerin eşlik etmesidir. 16

17 Blast Krizi (Blastik Evre): Akselere fazdan daha çeşitli belirtilerle kendini gösteren, aniden ya da hastalığın kötüleşmiş periyodundan sonra ortaya çıkan, son aşamasıdır. Klinik belirtileri trombositopeni, anemi ve artmış dalak büyümesidir. Dünya sağlık örgütü WHO nun kriterlerine göre, blast krizi teşhisi konulabilmesi için; blastların çevre kanında veya kemik iliğinde %20 den fazla olması ve/veya ekstramodüler blast çoğalması yeterlidir (18,24). Kronik Miyeloid Löseminin Genetigi ve Philadelphia Kromozomu (Ph) Ph kromozomu, uzun kolunun (q) bir bölümü eksik olan 22 numaralı kromozomdur. KML nin, bu 22q- anomalisi olan ilksel hücrelerden kökenlendiği yapılan genetik çalışmalarla kanıtlanmıştır. Yapılan ilk sitogenetik çalışmalarda, Ph kromozomunun 21. kromozomdan kökenlenebileceği düşünülse de, daha sonra yapılan çalışmalarla; Ph kromozomunun 22. kromozomdaki bir anomaliden kaynaklandığı saptanmıştır (25,26). Pek çok KML vakasında gözlenen ve karşılıklı translokasyon sonucunda oluşan 9q+ ve 22q- (Ph) kromozomları, KML nin özellikle kronik evredeki hücrelerinin karyotipinde görülen en önemli değişikliklerdir. Ph kromozomu, 22 nolu kromozomdan kopan bir parçanın 9 numaralı kromozoma, 9 numaralı kromozomdan kopan bir parçanın ise 22 numaralı kromozoma gitmesi ile oluşan dengeli bir translokasyon sonucunda meydana gelir. 9. kromozomda meydana gelen kırık, kromozomun uzun kolunun 34. bandında, 22. kromozomda meydana gelen kırık kromozomun uzun kolunun 11. bandında konumlanır. Klasik Philadelphia kromozomu t(9;22) (q34;q11) veya kısaltılmış olarak t(ph) seklinde ifade edilir. Yapılan çalışmalar radyasyon, genetik bozukluklar gibi lösemiyi oluşturan etmenlere maruz kalındıktan bir süre sonra Ph kromozomunun meydana geldiğini gösterir. KML hastalarında hastalığın seyri boyunca Ph kromozomu varlığını sürdürebildigi gibi, hastalığın ilerleyen dönemlerinde Ph kromozomu yok olabilir ya da Ph-kromozomu pozitif ve Ph-kromozomu negatif hücreler bir arada bulunabilir. KML hastalarında Ph kromozomunun bulunmaması, 22. kromozomun normal olduğunu gösteren bir ölçüt değildir; çünkü hastaların hemen hepsinin 22. kromozomları üzerinde BCR geninde yeniden düzenlenme gözlenir. Buna rağmen hastalığın kronik fazının en başta gelen sebebinin, 9.kromozom üzerindeki ABL ve 22. kromozom üzerindeki BCR genini içeren moleküler bir kusur olduğu belirtilmiştir (28,29,30). 17

18 HODGKĠN VE NON-HODGKĠN LENFOMA Hodgkin Lenfoma : Hodgkin lenfoma (HL), ilk kez 1832 yılında Thomas Hodgkin tarafından tanımlanmıştır. Tüm kanserlerin %1 ini lenfomaların ise %25 ini oluşturmaktadır (31). Hastalık genç erişkinlerde yüksek oranlarda görülürken, görülme sıklığı gelişmiş ülkelerde daha fazladır. Hodgkin lenfomaların sınıflandırılmasında; Lenfosit predominant HL( LPHL) ; morfolojik, immunofenotipik özellikleri, klinik seyri ve prognozu bakımından Klasik Hodgkin lenfoma grubu altında yer alan nodüler sklerozan, mikst sellüler, lenfositten zengin ve lenfositten fakir Hodgkin lenfomalardan farklılık gösterir (32). Hodgkin Lenfoma Sınıflandırılması : A. Lenfosit Predominan Hodgkin Lenfoma (LPHL) B. Klasik Hodgkin Lenfoma 1. Nodüler Sklerozan (NS) 2. Mikst Sellüler (MS) 3. Lenfositten zengin 4. Lenfositten fakir Lenfosit predominant HL hücreleri, L&H ( lenfosit ve histiyosit ) hücreleri olarak adlandırılır. Klasik Hodgkin lenfoma ise malign Hodgkin ve Reed/ Sternberg hücreleri (HRS) ve uygun hücresel çevre bileşenleri ile karakterize edilir. HRS hücrelerinin çevresi lenfositler, plazma hücreleri, eozinofil, histiyosit, nötröfil ve stromal hücrelerince kuşatılmıştır (32). Hücreler tek çekirdekli (mononükleer) durumda Hodgkin hücreleri, çok çekirdekli durumda iken Reed/ Sternberg hücreleri olarak tanımlanır (33). Hodgkin ve Reed/Sternberg Hücre Biyolojisi : HRS hücrelerinin hematopoietik sistemdeki hiçbir hücre ile immunofenotipik benzerlik göstermemesi ve normal lenfoid dokuda bulunmaması hücrelerin kaynağının saptanmasında zorluk yaratmıştır. B hücre neoplazmalarında yapılan genetik ve fenotipik karakter analizleri sonucunda birçok lenfomanın B hücre matürasyonu evreleri ile benzerlik gösterdiği rapor edilmiştir ve bununla birlikte lenfomaların genellikle histogenetik kökenli olduğu anlaşılmıştır (34). Hücresel infiltrasyonu %1 olarak rapor edilen HRS hücrelerinin dokudan ayrılmasında mikrodiseksiyon yönteminden yararlanılır ve PCR çalışmaları yardımı ile HRS hücrelerinde monoklonal immünoglobulin (Ig) gen rearanjmanlarının olduğu (%96) ancak bu rearanjmanların başarısız olduğu rapor edilmektedir. HRS hücrelerinin Ig ağır (% 87.5) ve hafif zincir (% 75) gen rearanjmanları taşıması hücrelerin B hücre kökenli olduğunu gösterir, ancak bu hücrelerin immünoglobulin transkripsiyonu hatalıdır. Ayrıca benzer Ig V gen rearanjmanlarının saptanması ile Hodgkin lenfoma hücreleri için karakteristik bir özellik 18

19 oluşturulmuştur (35,36). HRS hücrelerinde Ig gen rearanjmanları gibi B hücre markerları ve atipik T hücre, dendritik hücre markerlarının ekspresyonları da tespit edilmiştir. B hücre markerlarının ekspresyonunu regüle eden transkripsiyon faktörleri bilinmektedir. Bunlardan PAX5 ( paired-box transcription factor), E2A ve EBF (early B-cell factor) en önemlileridir (37,38). HRS hücrelerinde ise E2A ve PAX5 ekspresyonunun olmadığı ve bunların inhibitörleri olan Id2 (inhibitor of differentiation and DNA binding) ve ABF-1 in (Activated B cell Factor) ekspresyonu rapor edilmiştir. Bu inhibitörler HRS hücrelerinde aktif homodimerik E2A kompleksinin oluşumunu engellerler. Ayrıca Id2, PAX 5 inhibisyonu yaparak B hücre spesifik gen ekspresyonunda azalmalara sebep olmaktadır (39). HRS hücrelerinin temel özelliği TNF (tümör nekrozis faktör) reseptör ailesine üye olan CD30 yüzey marker ekspresyonlarının yüksek olmasıdır. CD30 reseptörlerinin CD30 ligand veya antikorları ile etkileşimi sonucunda Hodgkin lenfoma kökenli hücre dizilerinde (HDLM-2, L-428) hücre proliferasyonuna sebep olduğu gösterilmiştir (11,12). Hücrelerin monosit ve granülosit markeri CD15, dendritik hücre markeri CD83 ve T hücre traskripsiyon faktörü olan Notch-1 ekspresyonu yaptıkları ve dendritik hücrelerden salınan TARC kemokinine sahip oldukları da gösterilmiştir (42,43,44). HRS hücreleri CD45, CD20, CD19 gibi B hücre markerlerini ve B-hücre yüzey antijenlerini eksprese etmezler. Ayrıca, fonksiyonel B hücre reseptörü (BCR) taşımazlar ve immünoglobulin transkripsiyon faktörlerinin önemli bir kısmının ekspresyonu azalmıştır (45,46). BOB1, OCT2 ve PU 1 primer Hodgkin ve Reed/ Sternberg hücrelerinde eksikliği gösterilmiş immünoglobulin spesifik transkripsiyon faktörleridir (47). Non-Hodgkin Lenfoma Non-Hodgkin Lenfoma (NHL), bağışıklık sisteminin, lenf düğümleri kemik iliği, dalak, karaciğer ve gastrointestinal kanal gibi bölgelerindeki lenfoid hücrelerin malign, monoklonal proliferasyonudur (48). Son yıllarda inmünohistokimya ve moleküler genetiğin katklılarıyla hastalığın biyolojisi daha iyi anlaşılmış ve birçok yeni lenfoma tipi tanımlanmıştır (49). Lenfoid ana hücrelerden farklılaşan lenfositler, çoğalıp, olgunlaşarak fonksiyonel hücreler haline gelirler. İnsanlarda T lenfositleri timusta, B lenfositleri fetal karaciğer ve kemik iliğinde olgunlaşır. Lenfositler, bu primer lenfoid organlardaki yaşamları sırasında karşılaşacakları antijenik uyarımlara uyum sağlamak için spesifik antijenik reseptörler kazanırlar. Bu moleküllerin bir kısmı hücrenin farklılaşması safhasında oluşur. Bazı moleküller kısa süre için, sadece aktivasyon fazında görülürken, diğerleri farklı hücre kökeni karakterize eder. Lenfositlerin gelişimleri sırasında kazandıkları antijen niteliğinde ve glukoprotein yapısındaki bu moleküllere günümüzde Cluster of Differantiation (CD) adı verilmektedir. Bugüne kadar monoklonal antikorlarla hücre mebranında saptanabilen yaklaşık 19

20 78 adet CD tanımlanmıştır. Bunlardan CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD25 in T lenfositler, CD10, CD19, CD25 in ise B lenfositler için tanısal olduğu söylenebilir (50). Böylece olgunlaşan lenfositler primer lenfoid organlardan kana ve lenf bezleri, dalak, tonsil ve intestinal sistemdeki Payer plakları gibi sekonder organlarda kendileri ile ilgili yerlere geçerler (51). Lenfoproliferatif hastalıklardan Non-Hodgkin Lenfoma (NHL), Hodgkin hastalığından daha sık görülür (48). Lenfomanın görülme sıklığı erkeklerde daha fazladır. Yaşla birlikte insidans artmakla beraber her yaşta görülebilir. Histolojik tipler göz önüne alındığında, yaş gruplarına göre erişkinlerde düşük dereceli foliküler lenfomaların, çocuklarda ise yüksek dereceli diffüz lenfomaların daha sık olduğu görülmektedir (49). Organ transplantasyonu sonrasında yapılan immünsupresif ilaçlara bağlı olarak lenfoma riski artmıştır. AIDS li hastalarda lenfoma gelişme riski normal populasyona oranla altmış kat fazladır (52). Çevresel ajanlar ve kazanılmış genetik bozuklukların hastalığın etiyolojisinde rolü olduğu düşünülmektedir. Bazı B hücreli lenfomaların sebebi olan Epstein-Barr virüsü (EBV), endemik Burkitt Lenfomalı olguların % 95 inde, endemik olmayanların % 20 sinde tespit edilmiştir (53,54). Bu lenfoma tipinde 8. kromozomdan 14. kromozoma translokasyon vardır. Erişkin T hücreli lösemi / lenfomaların, HTLV-1 ( İnsan T hücreli lösemi/lenfoma virüsü ) ile ilişkili olduğu görülmüştür. NHL hastalarının büyük çoğunluğunda kromozom anomalisi vardır. En sık kromozom anomalileri t (8;14), t (14;18) dir (54). Lenfoma riskinin romatoid artrit, Hasimoto tiroiditi ve Sjögren hastalığında arttığı, sistemik lupusta da NHL gelişme riskinin yüksek olduğu ve ayrıca Helicobacter pylori ile de MALT lenfomları arasında ilişki olduğu görülmüştür (55). Sınıflandırma Non-Hodgkin Lenfomaları, prognoz veya hücre kökeni açısından farklı türlere ayırabilen, tedaviye yön verebilen değişik patolojik sınıflamalar yapılmıştır. İlk defa 1966 yılında Rappaport tarafından modifiye edilen sınıflama çok rağbet görmüş ve son yıllara kadar en çok kullanılan sınıflama olmuştur yılında uluslar arası bir çalışma grubu tarafından bütün sınıflamalar gözden geçirilerek klinik, prognoz ve uygulanacak tedavi planı açısından en uygun sınıflamanın nasıl olacağı araştırılmış ve sonuçta Working Formulation (Uluslararası sınıflandırma) adı verilen yeni bir sınıflandırma oluşturulmuştur (56). (Tablo 5). International Working Formulation (IWF) sınıflaması bugün en yaygın kullanılan sınıflamadır. Klinik uygulamaya yönelik bu sınıflamada lenfomalar, klinik seyir ve prognostik özelliklerine göre düşük dereceli (low grade), orta dereceli (intermediate grade), ve yüksek dereceli (high grade) olmak üzere üç gruba ayrılırlar. (49,57) 20

21 Hematopataloglar tarafından 1994 yılında yapılan ve yüksek oranda kabul gören Uluslararası Lenfoma Çalışma Grubu tarafından REAL (Revised Europan-American Lenfoma) sınıflamasında lenfomalar, belirli kalıplar içinde ayrılıp listelenmekte B ve T hücre kökenlerine göre sunulmaktadır. NHL sınıflamasında sıklık, yaş (yıl), hayatta kalma süresi gibi hasta özellikleri tabloda belirtilmektedir (58). (Tablo 6) Non-Hodgkin Lenfomada WHO/REAL Sınıflandırılması (18) B Hücre Neoplazileri Prekürsör B hücre neoplazileri Prekürsör B hücreli lenfoblastik lösemi/lenfoma Olgun (Periferal) B hücre neoplazileri Kronik lenfositik lösemi/ B hücreli küçük lenfositik lenfoma B hücreli prolenfositik lösemi Lenfoplazmositik lenfoma Splenik marjinal zon B hücreli lenfoma (villuslu lenfositli splenik lenfoma) Hairy cell lymphoma Diffüz büyük B hücreli lenfoma Burkitt in lenfoma/lösemisi T ve NK (Naturel Killer) hücre neoplazileri Prekürsör T hücre neoplazileri Prekürsör T lenfoblastik lösemi/lenfoma (Prekürsör T akut lenfoblastik lösemi) Olgun (Periferik) T hücre neoplazileri T hücreli prolenfositik lösemi T hücreli büyük granüler lenfositik lösemi Agresif NK hücreli lösemi Adult T-cell lymphoma/leukemia (HTLV-1+) Ekstranodal NK/T hücreli lenfoma,nazal tip Enteropati Tip T hücreli lenfoma Subkutan pannikülit benzeri T hücreli lenfoma Mycosis fungodies/sezary sendromu Primer kutanöz anaplastik büyük hücreli lenfoma Sınıflanamayan periferik T hücreli lenfoma Anjioimmunoblastik T hücreli lenfoma Primer sistemik anaplastik büyük hücreli lenfoma Hepatosplenik gamma/delta T hücreli lenfoma 21

22 Tablo 5: Non-Hodgkin Lenfomada Working Formulation (1982) (59) Tablo 6: NHL sınıflamasına göre hasta özellikleri (17) 22

23 Semptom ve Bulgular Non-Hodgkin Lenfoma, lenf bezlerin lokal ya da yaygın, ağrısız büyümesiyle karakterize bir hastalıktır. %10 olguda lenf bezleri ağrılıdır. Sıklıkla servikal, supraklavikuler, aksiller, ingiunal ve diğer bölge lenf bezleri tutulur. Son altı ay içinde % 10 dan fazla kilo kaybı olması, ateş ve gece terlemesi B semptomları olarak adlandırılır. Mide, bağırsaklar, kemik, cilt, akciğer, tükürük bezleri, meme ve santral sinir sistemi en sık görülen ekstranodal yerleşim bölgeleridir. Non-Hodgkin Lenfomalı hastalarda karaciğer ve dalak infiltre olabilir, testiste kitle olabilir. Kemik iliği tutulumu düşük dereceli lenfomalarda daha sık olmak üzere sıklıkla tespit edilir (60). (Tablo 7). Hastalık kendisini doğrudan ve sadece ekstralenfatik organlarda ortaya koymuşsa primer ekstranodal lenfoma olarak adlandırılır. İmmünoblastik ve diffüz büyük hücreli lenfomlarda ekstranodal tutulum sık görülürken, mediastinal tutulum yüksek dereceli lenfoblastik lenfomada daha sık görülür. Vena Cava Süperior Sendromu korkulan toraks komplikasyonlarından birisidir. GİS tutulumuna bağlı olarak; abdominal kitle, karın ağrıları, GİS kanaması, intestinal obstrüksiyon, diyare gibi semptomlar olabilir. Obstrüksiyon veya metabolik komplikasyonlar sonunda akut böbrek yetmezliği gelişebilir. Mukozis Fungodies ve ATLL ( Erişkin T hücre lösemi/lenfoması ) gibi cilt tutulumu yapan lenfomalar dışında da lenfomlara ait cilt tutulumları olabilir ve özellikle baş boyun bölgesinde sık olmak üzere kırmızı-mor nodüller görülebilir (49). Tablo 7: NHL da Kemik Ġliği Tutulum Oranları (60) 23

24 Evreleme Tedavi yöntemi seçiminde klinik evreleme önemlidir. Hodgkin hastalığında evre ilerledikçe prognoz kötüleşmektedir (61). Evreleme için uzun yıllar Hodgkin hastalığı için 1971 yılında geliştirilen Ann Arbor sistemi kullanılmıştır (Tablo 8). Bu sistem hangi hastaların kemoterapi, hangi hastaların radyoterapi programına alınmaları konusunda yorum yapma olanağı verir. Ann Arbor sınıflamasında tümör kitlesinin büyüklüğü gözönüne alınmamıştır. Oysa büyük tümör kitlesi (Bulky) kötü prognoz yönünde önemli bir ölçüttür. Günümüzde bu eksikliği gidermeyi hedefleyen yeni bir sınıflandırma sistemi kullanılmaktadır. Costwolds olarak adlandırılan bu sınıflandırma genelde Ann Arbor sınıflamasına benzer. Ann Arbor dan farklı olarak tümör kitlesinin büyüklüğü göz önüne alınır, ayrıca Evre III olguları farklı lenf bezleri tutulumlarına göre alt gruplara ayrılır. Tümör kitlesi toraks çapının 1/ 3 ünden fazla olanlar için X, remisyona giren ancak lenf kalıntıları olduğu için çok emin olunamayan olgulara CRu (complate remission unconfirmed) denir (62). Tablo 8. Non-Hodgkin lenfoma Ann Arbor evreleme sistemi.(63) *Costwolds evreleme sistemine göre eklenmiştir 24

25 Prognoz Histopatoloji, hastalığın evresi ve (bazı bildirimlerde) yüzey mark incelemelerinin sonuçları hastalığın prognozunu ve tedaviye yanıtı önemli derecede etkiler. T hücreli lenfomalı hastalarda prognoz genellikle B hücrelilerden daha kötüdür. Son zamanlarda uygulanan yoğun tedavi proğramlarının bu farkı azaltabileceği umudu vardır (48). Klinik parametreler ile prognoz ilişkisini göstermek için Uluslararsı Prognostik İndeks geliştirilmiştir (Tablo 9). Uluslararası Prognostik İndeks, tedaviyi belirlemede Ann Arbor evreleme sisteminden daha faydalı olmaktadır. Histolojik tipin agresif olması, kemik iliği tutulumu, serum LDH yüksekliği, ileri klinik evre (evre III veya IV), tanı konulduğu zamanki yaşın 60 tan büyük olması, Beta 2 Mikroglobulin (β2m) düzeyin yüksek olması, B semptomlarının bulunması, hastanın performans durumunun düşük olması, ekstranodal tutulan bölge sayısının 2 veya daha fazla oluşu, büyük tümör kitlelerinin varlığı (10 cm den büyük) ve Ki-67 antijen pozitifliği hastalığın kötü prognoz kriterleridir (49,64,65). Tablo 9.Intermediate ve High Grade Lenfomalarda International Prognostic Index (63) Tablo 10. IPI Skoruna Göre Remisyon ve Sağkalım Oranı (63) Çoğu çalışmada, kemoterapiye en hızlı cevabı veren, lenfoma hastalarında iyi kür hızı varlığı gösterilmiştir, IPI skoruna göre remisyon ve sağkalım oranı kategoriler göre değişmektedir (66). (Tablo 10). 25

26 HEPATĠT HEPATĠT B VĠRÜSÜ Hepatit B Virusunun Tarihçesi İlk kez 1963 yılında Blumberg ve ark., polimorfik serum proteinleri konusunda yaptıkları çalışmayı yürütürken bir Avustralya yerlisinin kanında o güne kadar tanımlanmamış yeni bir antijenin varlığını gözlemlemişlerdir. Avustralya antijeni adı verilen bu protein, günümüzde HBsAg olarak adlandırılmaktadır. Bu antijenler akut hepatit B li hastalarda saptanmış ve bunların tip B hepatiti ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (67) yılında ise Dane ve ark., immün elektron mikroskobi tekniğini kullanarak inceledikleri hasta serumlarında yüzeylerinde aynı antijeni (Avustralya antijeni) taşıyan virus benzeri partikülleri saptamışlar ve bu partiküllerin HBV olduğunu ileri sürerek Dane Partikülü adını vermişlerdir (68). Dane partikülünde yüzey antijeni dışında ayrıca bir çekirdek antijeni de bulunduğu gösterilmiş, bunu izleyen yıllarda çeşitli çalışmalarla virusun genomik yapısı ve proteinleri karakterize edilmiştir (69). Hepatit B Virusunun Yapısı Hepatit B virusu, kanatlı ve memelilerde enfeksiyon oluşturan, genom organizasyonu, doku tropizmi ve replikasyon stratejileri açısından birbirine benzerlikler gösteren çeşitli viruslardan oluşan Hepadnaviridae ailesinde yeralmaktadır. Hepatit B virusu, bu ailenin Orthohepadnavirus cinsinde yer alan prototip bir virustur. İnsan ve şempanzelerin karaciğerinde enfeksiyon oluşturur. Ördekler, ağaçkakanlar ve sincaplarda da Hepatit B virusları tarif edilmiştir. Bu viruslar da temel olarak hepatotropik viruslardır. Bulundukları konakta persistan enfeksiyonlara, karaciğer kanserine sebep olurlar. Çalışmalarda, ağaçkakan ve kaz hepatit virusları sıklıkla hayvan hepatit modelleri olarak kullanılırlar (70). Hepatit B virusunun yapısını araştırmak amacıyla; akut ve kronik hepatit hastalarının serumları ultrasantrifugasyon işlemini takiben yapılan elektron mikroskobik incelemelerde büyüklük, yapı ve miktar gibi özellikler açısından birbirine benzemeyen üç farklı viral partikül varlığı saptanmıştır (69). 1-Dane Partikülleri: 42 nm (42 47) çapında, tam bir virion yapısında, küresel şekilli enfeksiyöz partiküllerdir. 2-Küresel (sferik) Partiküller: 22 nm (16-25 nm) çapında, nükleik asit içermeyen, enfeksiyöz olmayan partiküllerdir. 3-Tubuler (filamentöz) Partiküller: 22 nm (16-25 nm) çapında, nm uzunluğunda, içinde nükleik asit bulunmayan ve özellikle replikasyonun söz konusu olduğu kişilerin serumunda bulunan enfeksiyöz olmayan partiküllerdir. 26

27 Her üç tip partikülün de anti-hbs antikorları ile reaksiyon vermesi, tümünün yapısında HBs antijeni denilen ortak yüzey antijeninin bulunduğunu gösterir. Hepatit B virusu yüzey antijeni 24 kd büyüklüğünde bir protein olup, glikozillenmiş veya glikozillenmemiş şekilde bulunabilir. Hepatit B virusu ile enfekte bireylerin serumlarında bol miktarda enfeksiyon oluşturmayan HBsAg saptanır. Aşı üretiminde özellikle enfeksiyon oluşturmayan 22 nm lik HBsAg yapıları kullanılır (71). 22 nm lik partiküllerin tamamı yüzey antijeninden oluşurken, Dane partiküllerinin sadece 7 nm kalınlığındaki dış bölgesi, lipid tabakası içine integre olmuş yüzey antijeninden meydana gelir. Bu tabakanın altında ise nm çapındaki Kor Bölgesi bulunur. Akut hepatit B olgularında saptanan anti-hbc (Hepatit B kor antikoru) ile de bu bölgenin reaksiyon verdiği belirlenmiştir. Günümüzde HBcAg (Hepatit B kor antijeni) adı verilen bu bölgenin, kılıf tabakasından farklı bir antijenik yapıya sahip olduğu bilinmektedir. Nükleokapsit bölgesi, HBcAg özelliğinin yanı sıra bu antijenin yapısal değişikliğe uğramış şekli olan HBeAg (Hepatit B e antijeni özelliğini de taşır. Kor bölgesi bu iki antijenin dışında, virus DNA sını, DNA polimeraz enzimini ve DNA ya kovalent bağlarla birleşmiş bir polipeptidi de içerir. Enfektif özellikte olmayan formlar Dane partikülüne göre daha fazla üretilir (%85). Dane partiküllerinin sayısı /ml arasında iken, enfeksiyöz olmayan küresel partiküllerin sayısının 1013/ml veya daha fazla olduğu bildirilmiştir (69,72). Hepatit B virusu, C de saklandığında en az altı ay, -20 C de ise 15 yıl enfektivitesini kaybetmemektedir. Zarflı bir virus olmasına rağmen, eter, düşük Ph etkisinde 6 saat, 98 C de bir dakika veya 60 C de 10 saat enfektivitesi devam etmektedir. Bu özellikler virusun kişiden kişiye geçişteki etkinliğine katkıda bulunur ve dezenfektanlara direncini sağlar (73). Viral Genomun Yapısı Hepatit B virusu, bilinen hayvan virusları içinde en küçük genoma sahip olan zarflı bir DNA virusudur. Diğer DNA viruslarından farklı bazı özelliklere sahiptir. Viral genom kısmen çift ( %70) kısmen de tek ( %30) iplikli, çembersel DNA dan oluşur ve DNA yı ikozahedral bir kapsid çevreler. Bunun dışında da üç farklı yüzey antijenini taşıyan lipid yapılı zarf yer alır (Şekil 3) (72,74). 27

28 ġekil 3. HBV virionunun şematik yapısı (74) Virus proteinlerini kodlayan uzun zincir (L veya negatif zincir) 3200 nükleotid taşır ve tam bir halka oluşturur. Daha kısa olan zincirin (S veya pozitif zincir) uzunluğu ise değişkendir ( nükleotid). Bu nedenle DNA molekülünün bir kısmı tek sarmallıdır. Bu zincirler ortak baz çiftlerine sahip olup, sirküler bir yapı halinde bulunmakla birlikte, 3 ve 5 uçları ile birbirleriyle birleşemediklerinden gerçekte lineer moleküllerdir. Hepatit B virusu DNA sının çembersel şekildeki yapısal bütünlüğü her iki zincirin 5 uçlarından birbirlerine hidrojen bağları ile tutunmaları sonucu gerçekleşir. Bu bölgeler nükleotidlik yinelenen dizinlerden meydana gelmiş sabit bölgeler olup, DR (Direct Repeats) olarak adlandırılırlar. Hepatit B virusunda iki adet DR (DR1 ve DR2) bulunur. Negatif iplikçiğin 5 ucunda kovalen bağlanmış viral polimeraz ve pozitif iplikçiğin 5 ucunda kovalen bağlanmış oligonükleotid RNA bulunur. Viral genomun bu yapısı gevşek sirküler DNA (rcdna= relaxed-circular, partially double stranded DNA) olarak adlandırılmaktadır (11). Hepatit B virusunun kodlanmış genetik bilgisinin tümü negatif sarmal üzerindedir. Sarmal üzerinde 4 tane açık okuma alanı (ORF=open reading frame) vardır. Bunlar S, C, X ve P bölgeleridir. Bu dört gen bölgesi birbiri ile iç içedir. Genomun en uzun geni olan P geni X ve C geni ile kısmen, S geni ile tamamen çakışmış durumdadır. Bu şekilde uzun sarmal 1.5 defa okunur. HBV nin S geni; virionu çevreleyen yüzey proteinlerini, C geni; kapsid proteinlerini, X geni; X proteinini ve P geni de; revers transkriptaz aktivitesine sahip DNA polimerazı kodlar. Gen üzerinde bulunan her bölge (S geni üzerindeki pre-s1, pre-s2 ile C geni üzerindeki pre-c ve C bölgeleri) için farklı başlangıç kodonları bulunmaktadır. Bu şekilde birbiri ile ilişkili, birden fazla proteinin sentezi sağlanmış olur (72). Hepatit B virusu, dört adet ORF ya sahip olmasına rağmen yedi değişik polipeptit 9 üretebilmektedir (LHBs, MHBs, SHBs, HBeAg, HBcAg, DNA polimeraz ve HBxAg) (75) 28

29 Viral Proteinler Yüzey proteinleri: S geni tarafından büyük yüzey proteini (LHBs-Large HBs), orta yüzey proteini (MHBs-Medium HBs) ve küçük yüzey proteini (SHBs- Small-HBs) olmak üzere üç adet yüzey proteini sentezlenir. Bu proteinler hem Dane partiküllerinin yüzeyinde hem de enfekte hastaların karaciğer ve serumlarında belirlenen 22 nm çapındaki küresel ve tübüler partiküllerin yapısında bulunurlar (72,74). LHBs: S geninde okuma ilk kodondan (pre S1) başlarsa pre-s1, pre-s2 ve S gen bölgelerinin tümü okunur ve gen ürünü olarak büyük yüzey proteini sentezlenir. Bu proteinin virionun konak hücreye bağlanmasında rolü olduğu düşünülmektedir. En fazla Dane partiküllerinin yüzeyinde bulunur. Tübüler partiküllerin kılıfında da bulunur. Fakat sferik partiküllerde miktarı oldukça azdır. Dane partikülünün oluşumu ve konak hücreden salınımı için LHBs ve SHBs nin sentezlenmiş olması şarttır, MHBsAg ise şart değildir (76). LHBs/SHBs oranı hepatositlerde oluşan partikülün şeklini belirler. LHBs nin hepatositlerde lezyon oluşumu ve HSK gelişimi ile ilgili rolü olduğuna inanılmaktadır. Ayrıca kor partiküllerinin kılıflanabilmesi için de LHBs ye ihtiyaç vardır (77). MHBs: Orta yüzey proteinidir. Okumanın ikinci kodondan başlaması ve pre- S2 ve S gen bölgelerinin okunmasıyla oluşur. Her 3 partikülde minör komponenttir. HBV nin hepatositlere tutunmasında görev aldığı düşünülmektedir. Replikasyon olmadığı durumda HBsAg içinde bulunmaz. Bu nedenle MHBsAg mevcudiyeti viral replikasyonun bir göstergesi olarak kabul edilir. Enfeksiyonun erken döneminde 10 LHBs ve MHBs nin ortaya çıktığı gösterilerek bu proteinlere karşı gelişen antikor varlığının iyileşmenin göstergesi olduğu kabul edilmiştir (78). SHBs: Kılıfın küçük proteinidir. Gen üzerinde sadece S bölgesinin okunmasıyla sentezlenir. HBsAg nin büyük kısmını oluşturan major proteinidir ve 3 partikül tipinde de baskın olarak bulunur. Kanda oluşan S geni ürünlerinin %5-15 i MHBs, %1-2 si LHBs, geri kalanını da SHBs oluşturur (72,79). Kor proteinleri: Hepatit B virusunun C geni; pre-c ve C olmak üzere iki ayrı bölgeye sahiptir. Okuma işleminin başlangıç bölgesine göre iki farklı protein sentezlenir. Okuma işlemi pre-c den başlarsa her iki bölge (pre-c ve C) de okunur ve HBeAg proteini sentezlenir. C bölgesinden başlarsa HBcAg proteini sentezlenir (79). HBcAg sentezlendikten sonra endoplazmik retikuluma gidemez ve konak hücre sitoplazmasında kalır kd luk HBcAg, viral DNA yı, viral polimeraz ve ribonükleaz H ı çevreler. Viral DNA ya sıkıca bağlanır. Bu nedenle, anti-hbc ile reaksiyona girebilmesi için kor partiküllerinin parçalanıp, serbest polipeptit zincirlerinin açığa çıkması gerekir. HBcAg intranükleer yerleşimli olup ancak aktif hastalık döneminde ve aşırı replikasyon gösteren olgularda sitoplazmada yaygın 29

30 olarak belirlenebilir ya da doğal enfeksiyon seyri esnasında çok kısa bir süre için serumda serbest halde bulunabilir. Fakat anti-hbc ile hızla birleşir ve kompleks oluşturur. HBcAg hücre dışı ortama sekrete edilmez. Bu nedenle, dolaşımda HBcAg tespit edilemediği için tanı amacıyla da kullanılamaz (74,75,80). Okuma Pre-C den başladığı zaman hem pre-c hem de C bölgesi okunur ve HBeAg sentezlenir. Oluşan ürün, N terminal ucundaki 29 aminoasitlik bölüm dışında HBcAg sekansı ile tamamen aynıdır. Bu bölüm sayesinde endoplazmik retikuluma girer ve bir peptidaz tarafından karboksiterminal ucundaki 34 aminoasitlik bölümü kesintiye uğratıldıktan sonra işlenmiş bir protein olarak golgi cisimciği üzerinden 11 HBeAg olarak sekrete edilir (75,78). HBeAg, yapısal bir protein değildir, hepatositin dış yüzeyinde ve serumda çözünür halde bulunur. Spesifik olarak serum albumini, immünglobulin ve alfa-antitripsine bağlanır. Anti- HBe ye bağlanabilir, fakat anti- HBc ile reaksiyona girmez. Fonksiyonu tam olarak bilinmemekle birlikte devam eden bir viral replikasyonun göstergesi olduğu düşünülmektedir. Ancak yapılan bazı çalışmalar, replikasyon için gerekli olmadığı ve anti-hbe ile birlikte vireminin saptanmasında güvenilir parametre olamayacağını düşündürmüştür (75,77,81). Çünkü prekor bölgesindeki mutasyonlar sonucu HBeAg oluşmayabilir. Bu mutasyon, bir stop kodonu kodlayarak translasyonun sonlanması ve HBeAg yerine güdük bir protein oluşmasına neden olur. Böylece HBe Ag sentezi bloke edilir. Fakat replikasyon devam eder. Bu şekildeki mutant suşlar atlanabileceğinden replikasyonu gösterebilmek için HBeAg ve Anti-HBe nin kullanılmasının güvenilir bir yol olmadığı bildirilmektedir (82,83). HBeAg ve HBcAg oldukça immünojeniktir. Her ikisinin de T ve B hücrelerini tanıyan epitoplara sahip olduğu gösterilmiştir. Her ikisine karşı da hem hücresel hem de humoral cevap gelişir (75,77). HBcAg nin immünojenitesi HBeAg den daha fazladır ve daha çok T hücre bağımsız antijen özelliği gösterir. HBcAg e özgül T hücreleri, HBsAg humoral cevabını başlatabilir ya da bu cevaba fonksiyonel yardım sağlayabilir (84). Ancak anti-hbs nin tersine HBcAg ne karşı oluşan antikorların koruyucu özelliği yoktur. Anti-HBc IgM, akut dönemde HBsAg nin kaybolup anti-hbs nin henüz belirmediği dönemde (pencere dönemi) pozitifleşir. Fakat tek başına akut enfeksiyon göstergesi değildir. Çünkü bazı HBV taşıyıcıları ile çoğu kronik hepatitli hastada düşük titrede de olsa bu antikorlara rastlanır. Bu sebeple anti-hbc IgM nin pozitifliğinden çok negatif bulunması daha değerlidir (75). Pol (P) proteini; bu protein en uzun gen bölgesi olan P geni tarafından kodlanır. Genomun ¾ ünü kaplar. Pol proteini ürünleri virusun replikasyonunda önemli enzimatik görevler üstlenir. Nükleokapsid birleşmesi ve paketlenmenin koordinasyonunda rol oynamaktadır (85). 30

31 Pol geni dört farklı bölgeden oluşmaktadır (86); a) Terminal protein (tp), b) Spacer (ara, birleştirici) bölge, c) Revers transkriptaz/ DNA polimeraz (rt), d) Ribonükleaz (rn) bölgesi. X proteini; HBV genomunun en küçük geni olan X geni bölgesi tarafından kodlanır. Kanatlı hayvan hepadnaviruslarında yoktur. Fakat tüm memeli HBV larında bulunur. Muhtemelen başlıca görevi viral proteinlerin üretimini arttırmaktır. Tümör süpresör gen ürününün (p53) işlevini bozarak, hepatosellüler karsinom gelişiminde rol oynayabileceği düşünülmektedir (87). Bu proteine karşı anti-hbx antikorları meydana gelir. Anti-HBx antikorlarının tespit edilmesinin hepatosellüler karsinomun erken tanısında yararlı olabileceği bildirilmiştir (88). Viral Replikasyon Hepatit B virusu için hedef organ karaciğer olup, hedef hücre ise hepatositlerdir. Hepatositler dışında monositlerde, pankreas hücrelerinde de HBV genomu saptanmıştır. Hepatit B virusunun insan hepatositlerine tutunma ve giriş için kullandığı yüzey molekülleri henüz kesin olarak aydınlatılamamıştır. Fibronektin, transferrin reseptörü, apolipoprotein H, polimeraz, insan serum albumini, pre-s2 glikan, HBV bağlayan faktör, endoneksin-2, siyaloglikoprotein gibi pek çok reseptör adayının HBV nin konak hücreye bağlanmasında rol oynadığına inanılmaktadır. Tüm yüzey antijenlerine sahip parçacıkların en yüksek aktiviteyi gösterdiği saptanmıştır. Dolayısıyla HBV ye ait S, M ve L proteinlerinin bu reseptörlere tutunmada önemli rolleri olduğu kabul edilmektedir (74). Hepatosite bağlanan virusun konak hücre çekirdeğine nasıl ulaştığı da tam olarak bilinmemektedir. Muhtemelen HBV, reseptör bağımlı endositoz yoluyla hücre içine girmekte, virus zarfı ve hücre membranı arasında füzyon meydana gelmekte ve nükleokapsit sitoplazmaya sığınmaktadır. Kapsitin parçalanmasıyla da viral genomik DNA ve polimeraz çekirdeğe taşınmakta, daha sonra ise bu yapılar işlenmeden konak hücre çekirdeğine ulaşmaktadır (89). Viral replikasyonun başında polimeraz enzimi, nükleusa taşınan kısmen çift sarmallı ve her iki ucu serbest halde bulunan DNA (rcdna; relaxedcircular, partially double stranded DNA) nın kısa sarmalının eksik olan bölümünün tamamlanmasında rol oynar. Bunun için negatif iplikçiğin 5 ucuna tutunmuş olan viral polimeraz, pozitif iplikçiğin 5 ucuna tutunmuş olan kısa RNA dizisinden başlayarak pozitif iplikçiği tamamlar. Uçlar arasındaki açıklık onarılır. Her iki DNA molekülü birbirine ligasyon reaksiyonu ile bağlanır. Sonuçta tamamiyle çift sarmallı, süper kıvrımlı, uçları kovalen bağla kapalı, sirküler yapıda HBV-DNA (covalently closed circular DNA= cccdna) oluşur (90). 31

32 Bu basamak viral genom replikasyonunun ilk ve en önemli aşamasıdır. cccdna, viral pregenomik RNA (pgrna) için kalıp görevi gördüğünden infeksiyonun başladığını gösterir. Hepatit B virusu replikasyonu; pgrna aracısını kullanarak revers transkripsiyonla rcdna sentezlenmesi basamaklarını içeren bir süreçtir. cccdna oluşumunun enfekte hepatositlerde virus inokulasyonundan sonraki ilk 24 saatte meydana geldiği saptanmıştır. cccdna, HBV nin hepatositlerde persistansında etkili olan molekül olup virusun antiviral tedavi sonrasında izlenen reaktivasyonlarından sorumludur (74). Çünkü RNA içeren viral kapsidlerin bazısı zarf antijenleri ile kaplanmayıp geri 14 hücre içine döner ve cccdna yı amplifiye ederek replikasyonunu devam ettirir (70). Konak hücre nükleusunda cccdna kalıp olarak kullanılarak konak hücre RNA polimeraz yardımı ve viral düzenleyicilerin etkisi ile viral RNA lar sentezlenir. Genomik DNA dan transkripsiyon sonucu her biri farklı uzunlukta 4 adet mrna sentezlenir ve transkriptler sitoplazmaya geçer (Şekil 4) (74). Bunlar: kb lık en büyük mrna (pgrna) : Genomik DNA nın sentezinde kalıp görevi görür. Pre-C/C ile polimeraz proteinlerinin ekspresyonundan sorumludur kb lık mrna: pre-s1, pre-s2 ve HBsAg yi kodlar kb lık RNA: sadece pres2 ve S proteinlerini kodlar lık m-rna: X proteinini kodlar. ġekil 4. HBV genomik organizasyonu ve sentezlenen RNA lar (74) 32