UYGULAMA Ö RENC E T M MODÜLÜ

Transkript

1

2 STANBUL ÜN VERS TES HEM REL K FAKÜLTES Ç HASTALIKLARI HEM REL UYGULAMA Ö RENC E T M MODÜLÜ Editörler Prof. Dr. Nuray ENÇ Doç. Dr. Gülbeyaz CAN stanbul Üniversitesi Hem irelik Fakültesi ç Hastal klar Hem ireli i Anabilim Dal NOBEL TIP K TABEVLER

3 2012 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ UYGULAMA ÖĞRENCİ EĞİTİM MODÜLÜ Editörler: Prof. Dr. Nuray ENÇ Doç. Dr. Gülbeyaz CAN ISBN: ve 2936 sa yı lı Fi kir ve Sa nat Eser le ri ya sa sı ge re ği her han gi bir bö lü mü, res mi ve ya ya zı sı, ya zar la rın ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alına maz ve ya kop ya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz. Düzenleme: No bel Tıp Ki ta bev le ri, Cenk Akay Bas kı / Cilt: Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL NOBEL TIP KİTABEVLERİ LTD. ŞTİ. ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) Fax: (0212) CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) KADIKÖY Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) SAMSUN Ulugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel: (0362) ELAZIĞ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) ANTALYA Meltem Mahallesi Dumlupınar Bulvarı Falez Sit. Toros Apt. No: 183/2 Tel: (0242) BURSA Altıparmak Cad. Burç Pasajı, Bursa Tel: (0224)

4 KISALTMALAR ADR A z De erlendirme Rehberi aptt Aktive Edilmi Parsiyel Tromboplastin Zaman (Activated Partial Thromboplastin Time) BK Beden Kitle ndeksi BKO Bel Kalça Oran BUN Kan Üre Nitrojeni (Blood Urea Nitrogen) Ca ++ Kalsiyum CPK Kreatinin Fosfakinaz CPK-MB Kreatinin Fosfakinaz - Miyokardial Band CRP C-Reaktif Protein DSÖ Dünya Sa l k Örgütü EKG Elektrokardiyografi FT 4 Serbest Tiroksin GYA Günlük Ya am Aktiviteleri HbA 1 C Glikozile Hemoglobin HDL High Density Lipoprotein Hgb Hemoglobin Htc Hematokrit INR Uluslararas Normalle tirilmi Oran (International Normalized Ratio) M ntramüsküler P ntraperitoneal V ntravenöz VP V Perfüzyon K + Potasyum KAH Koroner Arter Hastal KOAH Kronik Obstrüktif Akci er Hastal KV Kardiyovasküler LDH Laktat Dehidrojenaz LDL Low Density Lipoprotein Mg Magnezyum NANDA North American Nursing Diagnosis Association Na + Sodyum OMP Oral Mukoza Puan PLT Trombosit (Platelet) PO A zdan (Per Oral) PR Rektal (Per Rektal) PT Protrombin Zaman (Protrombin Time) PTKA Perkütan Translüminal Koroner Anjiyoplasti PVG Perkütan Valvüler Giri im RBC Eritrosit (Red Blood Cells) ROM Eklem Aç kl (Range Of Motion) SC Subkutan SGOT (AST) Serum Glutamik Oksaloasetik Transaminaz (Aspartat Aminotransferaz) SGPT (ALT) Serum Glutamik Pürüvik Transaminaz (Alanin Aminotransferaz) SVB Santral Venöz Bas nç TAT Tamamlay c ve Alternatif T p TPN Total Parenteral Beslenme TSH Tiroid Stimulan Hormon T 3 Triiyodotironin T 4 Tiroksin VAS Visiual Analog Scala VEA Ventriküler Erken At m WBC Lökosit (White Blood Cells) 1

5 Ç NDEK LER Sayfa 1. ç Hastal klar Hem ireli i Uygulama Ö renci E itim Modülü Ö renci Tan lama Bölümü Sosyo - Demografik Özellikler Hasta ve Ailesine Ünitenin Tan t lmas Hastal k Hikayesi Fonksiyonel Sa l k Örüntüleri 10 Sa l Alg lama - Sa l n Yönetimi 10 Beslenme - Metabolik Durum 12 Bo alt m 15 Aktivite - Egzersiz 16 Uyku - Dinlenme 19 Bili sel - Alg sal Durum 20 Kendini Alg lama - Benlik Kavram 22 Rol - li ki 22 Cinsellik - Üreme 23 Ba etme - Stres Tolerans 23 De er - nanç 23 Di er Tedavi Laboratuvar Testleri Ald - Ç kard S v zlem Çizelgesi ç Hastal klar Hasta Bak m Süreci Hasta/Aile E itimi Hem irelik Bak m Plan Hem irelik Raporu Olgu Analizi Notlar NANDA Hem irelik Tan lar NANDA Hem irelik Tan lar n n Fonksiyonel Sa l k Örüntülerine Göre Gruplanmas Kaynaklar Kardiyovasküler Uygulama Ö renci E itim Modülü Ö renci Tan lama Bölümü Sosyo - Demografik Özellikler Hasta ve Ailesine Ünitenin Tan t lmas Hastal k Hikayesi Fonksiyonel Sa l k Örüntüleri 44 Sa l Alg lama - Sa l n Yönetimi 44 Beslenme - Metabolik Durum 46 Bo alt m 48 Aktivite - Egzersiz 49 Uyku - Dinlenme 52 Bili sel - Alg sal Durum 53 Kendini Alg lama - Benlik Kavram 55 Rol - li ki 55 Cinsellik - Üreme 56 Ba etme - Stres Tolerans 56 De er - nanç 56 Di er 56 2

6 2. 6. Tedavi Laboratuvar Testleri Ald - Ç kard S v zlem Çizelgesi Kardiyovasküler Hasta Bak m Süreci Hasta/Aile E itimi Hem irelik Bak m Plan Hem irelik Raporu Olgu Analizi Notlar NANDA Hem irelik Tan lar NANDA Hem irelik Tan lar n n Fonksiyonel Sa l k Örüntülerine Göre Gruplanmas Kaynaklar Onkoloji Uygulama Ö renci E itim Modülü Ö renci Tan lama Bölümü Sosyo - Demografik Özellikler Hastal k Hikayesi Fonksiyonel Sa l k Örüntüleri 76 Sa l Alg lama - Sa l n Yönetimi 76 Beslenme - Metabolik Durum 77 Bo alt m 79 Aktivite Egzersiz 80 Uyku Dinlenme 82 Bili sel - Alg sal Durum 83 Kendini Alg lama - Benlik Kavram 85 Rol li ki 85 Cinsellik Üreme 86 Ba etme - Stres Tolerans 86 De er nanç 86 Di er Tedavi Laboratuvar Testleri Kemoterapi Hastalar çin: Nightingale Semptom De erlendirme Ölçe i Tamamlay c ve Alternatif T p [TAT] Yakla mlar Ald - Ç kard S v zlem Çizelgesi Hasta/Aile E itimi Kemoterapiye Ba l Yan Etkiler Hem irelik Bak m Plan Hem irelik Raporu Olgu Analizi Notlar NANDA Hem irelik Tan lar NANDA Hem irelik Tan lar n n Fonksiyonel Sa l k Örüntülerine Göre Gruplanmas Kaynaklar Endokrinoloji Uygulama Ö renci E itim Modülü Ö renci Tan lama Bölümü Sosyo - Demografik Özellikler Hasta ve Ailesine Ünitenin Tan t lmas 113 3

7 4. 4. Hastal k Hikayesi Fonksiyonel Sa l k Örüntüleri 114 Sa l Alg lama - Sa l n Yönetimi 115 Beslenme - Metabolik Durum 116 Bo alt m 121 Aktivite - Egzersiz 122 Uyku - Dinlenme 125 Bili sel - Alg sal Durum 126 Kendini Alg lama - Benlik Kavram 128 Rol - li ki 129 Cinsellik - Üreme 129 Ba etme - Stres Tolerans 129 De er - nanç 129 Di er Tedavi Laboratuvar Testleri Ald - Ç kard S v zlem Çizelgesi Endokrinoloji Hasta Bak m Süreci Hasta/Aile E itimi Hem irelik Bak m Plan Hem irelik Raporu Olgu Analizi Notlar NANDA Hem irelik Tan lar NANDA Hem irelik Tan lar n n Fonksiyonel Sa l k Örüntülerine Göre Gruplanmas Kaynaklar 145 4

8 De erli E itimciler ve Ö renciler, Hem irelik, kavramsal bilgi ve beceriyi içeren uygulamal bir meslektir. Hem irenin temel rolü bak md r ve bu rolü yerine getirirken sa l kl /hasta birey merkezli çal arak karar verme becerisini kullanmaktad r. ç hastal klar hem ireli i uygulamas çe itli ve kompleks sa l kl /hasta bireyleri kapsar. Uygulaman n verimli ve etkili olmas için bilgiyi organize etmek üzere bir çerçeve kurmak gerekmektedir. Marjory Gordon 1987 y l nda bireyleri kapsaml bir ekilde biyo-psiko-sosyal boyutta ele alan bir hem irelik bak m modeli geli tirmi tir. Fonksiyonel Sa l k Örüntüleri olarak adland r lan bu model, bireylerin bak m gereksinimlerini 11 fonksiyonel alanda aç klamaktad r. Bu alanlar, sistematik ve standardize edilmi bilgi toplama yakla m ve hem irelik bak aç s ile bilginin analiz edilmesini olanakl k lmaktad r. Gordon un fonksiyonel sa l k örüntüleri hem irelerin hasta bak m nda daha kapsaml bir de erlendirme yapmas n ve hem irelik sürecini uygulayabilmeleri için kullan lmak üzere tan mlanm bir süreçtir. Fonksiyonel sa l k örüntüleri, genç ya da ya l, kad n ya da erkek, her alanda ve her sa l k düzeyinde, akut/kronik durumlarda ve her tür t bbi tan da insan/insan tepkilerini de erlendirmede kullan labildi i için Hem irelik Fakültemiz, ç Hastal klar Hem ireli i e itiminde tercih edilen bir modeldir. ç Hastal klar Hem ireli i Uygulama Ö renci E itim Modülü; genel iç hastal klar ve özellikle ülkemizde mortalite/morbiditesi yüksek olan kardiyovasküler, onkoloji, endokrin gibi özel sa l k alanlar nda hem irelik bak m süreci olarak planland. Modülün kullan m nda; insan bir bütün olarak ele ald m z için her bir örüntüyü, di er tüm örüntüleri göz önünde bulundurarak de erlendirmeliyiz. Bir örüntüdeki sorun, di er bir örüntüdeki sorun nedeniyle olabilir ya da bir örüntü alan ndaki sorun, di er bir örüntü alan ndaki bir soruna neden olabilir. Hem irelik tan lar n n belirlenmesinde North American Nursing Diagnosis Association/NANDA n n hem irelerin ele almakta yeterli, yetkili ve sorumlu oldu u hasta sorunlar n n taksonomisi kullan ld. Ayr ca hem irelik tan lar Fonksiyonel Sa l k Örüntüleri ne göre grupland r ld. Hem irelik giri imlerinde var olan ulusal hem irelik bak m k lavuzlar ve ilgili kaynaklardan faydalan ld. Modül, bilgisayar program na benzer ekilde tasarland kullan c gerekli aç klamalarla yönlendirildi. Bu e itim modülünün, e itimcilerin, hem irelik tan lar ve giri imlerini ö renen ö rencilerle ve hem irelerle çal t klar nda bekledikleri dü ünme becerilerinin geli tirilmesinde faydal olaca inanc ile bütün e itimcilereö rencilere sevgi ve sayg lar m sunar m. Prof. Dr. Nuray ENÇ stanbul Üniversitesi Hem irelik Fakültesi ç Hastal klar Hem ireli i Anabilim Dal Ba kan 5

9

10 STANBUL ÜN VERS TES HEM REL K FAKÜLTES Ç HASTALIKLARI HEM REL UYGULAMA Ö RENC E T M MODÜLÜ Prof.Dr.Nuray ENÇ Doç.Dr.Gülbeyaz CAN Yard.Doç.Dr. eyda ÖZCAN Yard.Doç.Dr.Zeliha TÜLEK Dr.Hilal UYSAL MSc.N.Havva ÖZ ALKAN 7

11 Bireysel Özellikler Ö RENC TANILAMA BÖLÜMÜ Okul No : Ad Soyad : Ya : Medeni durumunuz : 1]Evli 2]Bekar Mezun oldu unuz lise : Çal ma durumunuz : 1]Çal m yorum 2]Çal yorum, göreviniz Daha önce uygulama yapt n z servisler: 1] 2] 3] Gelir durumunuz : 1]Kötü 2] yi 3]Çok iyi Sa l k güvenceniz : 1]Yok 2]Var E itim Modülünden Yararlanmaya li kin Bilgiler (Bu bölümü e itim modülünü kulland ktan sonra doldurunuz) Bu ö renci e itim modülünün klinik uygulaman zda yararl oldu unu dü ünüyor musunuz? 0]Hiç 1]Çok az 2]Az 3]Orta 4]Çok 5]Çok fazla Ö renci e itim modülünün iyile tirilmesi için önerileriniz nelerdir?. 8

12 Ç HASTALIKLARI HEM REL UYGULAMA Ö RENC E T M MODÜLÜ Klinik uygulaman z s ras nda ç Hastal klar Hem ireli i Uygulama Ö renci E itim Modülünü kullanarak ileti ime aç k bir hasta seçip, sosyodemografik özelliklerini, hastal k hikâyesini, Fonksiyonel Sa l k Örüntülerini de erlendiriniz, hastan zda var olan/olas sorunlar belirleyerek uygun hem irelik giri imlerini planlay n z, uygulay n z ve uygulad n z giri imlerin etkinli ini de erlendiriniz. SOSYO-DEMOGRAF K ÖZELL KLER Hasta ad soyad : Protokol numaras : Ya : Cinsiyeti : 1]Kad n 2]Erkek Medeni durumu : 1]Evli 2]Bekar 3]Dul E itim düzeyi : 1]Okur yazar de il 2] lkokul 3]Ortaokul 4]Lise 5]Üniversite 6]Master/doktora Mesle i : _ Çal ma durumu : 1]Çal yor 2]Çal m yor Gelir durumu : 1]Kötü 2]Orta derecede iyi 3]Çok iyi Sa l k güvencesi : 1]Yok 2]Var Adres : _ Telefon : Ev Cep leti im kurulacak yak n n n ad soyad : Yak nl k derecesi: Telefon : Ev Cep HASTA VE A LES NE ÜN TEN N TANITILMASI htiyaç duyabilece i e yalar: Yemek saatleri: Yatak ba zil: Ziyaret günleri ve saatleri: HASTALIK H KAYES Özgeçmi Soygeçmi Kronik sa l k sorunu : 1]Var Son kulland ilaçlarlar nelerdir? 2]Yok Geçirilmi ameliyatlar var m? : 1]Var 2]Yok Alerjileri : 1] laç 2]Besin 3] imdiki Hastal k Hikâyesi T bbi Tan (lar) Tan ne zaman kondu (gün / ay / y l) 9

13 FONKS YONEL SA LIK ÖRÜNTÜLER Hastan z n Fonksiyonel Sa l k Örüntülerini, zaman içindeki de i im h z na ba l olarak hastan z ile ilk kar la t n zda bir kez veya izledi iniz her gün için de erlendiriniz. Tarih SA LI I ALGILAMA SA LI IN YÖNET M Hem irelik Tan s 1 Sa l n z nas l tan mlars n z? 1] yi 2]Orta 3]Kötü T099 Etkisiz sa l k bak m Sa l kl kalman z gerektiren en önemli nedenler nelerdir? Düzenli sa l k kontrolü yapt r r m s n z? Hangi sa l k kontrolünü yapt rd n z? Genel sa l k taramas Kalp sa l taramas 1]Evet 2]Hay r 1]Evet 1]Evet 2]Hay r 2]Hay r T193 Kendini ihmal etme T078 Etkisiz bireysel sa l k yönetimi T193 Kendini ihmal etme _ Egzersiz yap yor musunuz? 1]Evet Türü : S kl k: _ 2]Ara s ra 3]Hay r T078 Etkisiz bireysel sa l k yönetimi Tütün/Sigara içiyormusunuz / sigara duman na maruz kal yor musunuz? (Paket/y l hesab : içilen y l say s ve içilen paket miktar n n çarp lmas ile hesaplan r) 1]Evet 2]Hay r Günde kaç paket: Kaç y ld r içiyor: 3] B rakm gün/ay/y l önce paket/y l T078 Etkisiz bireysel sa l k yönetimi Alkol kullan yor musunuz? (DSÖ, en fazla günde 150 ml arap, 250ml bira veya di er içkiler için ml alkol tüketilmesini önerir.) 1]Evet 2]Hay r Türü : Miktar : Süresi: T078 Etkisiz bireysel sa l k yönetimi 3]B rakm gün/ay/y l önce Sigara/alkol kullan yorsan z, b rakmak istiyor musunuz? 1]Evet 2]Hay r 1 Hastan zda var olan/olas sorunlar n yönetiminde kullanabilece iniz Hem irelik Tan lar n (bkz. 37. sayfa) göstermektedir. T162 Bireysel sa l k yönetimini iyile tirme iste i 10

14 FONKS YONEL SA LIK ÖRÜNTÜLER SA LI I ALGILAMA SA LI IN YÖNET M (devam ) Hastada görülen a r, dispne, ba dönmesi, yorgunluk gibi belirtileri de erlendiriniz Tarih: Belirti: Belirti: Belirti: Belirti: Hem irelik Tan s 1 Yeri: Vücudun hangi bölgesinde hissediyorsunuz? S rt Gö üs Kar n Bacak Yay lan tarzda Yüzeysel Derin Di er S rt Gö üs Kar n Bacak Yay lan tarzda Yüzeysel Derin Di er S rt Gö üs Kar n Bacak Yay lan tarzda Yüzeysel Derin Di er S rt Gö üs Kar n Bacak Yay lan tarzda Yüzeysel Derin Di er Niteli i: Nas l hissediyorsunuz? Neye benziyor? Yanma Bask verici Ezici S k t r c Bo ulma hissi Di er Yanma Bask verici Ezici S k t r c Bo ulma hissi Di er Yanma Bask verici Ezici S k t r c Bo ulma hissi Di er Yanma Bask verici Ezici S k t r c Bo ulma hissi Di er Ba lang c, süresi ve s kl : - lk kez ne zaman olu tu? (Gün, hafta ay veya y l n herhangi bir zaman ) -Ne kadar sürdü? -S kl Durum ve h zland ran faktörler: Bu s rada neredeydiniz? Ne yap yordunuz? Sürekli Aral kl Her gün Bazen Aktivite yaparken Otururken Tuvalete ç karken Uyurken Sürekli Aral kl Her gün Bazen Aktivite yaparken Otururken Tuvalete ç karken Uyurken Sürekli Aral kl Her gün Bazen Aktivite yaparken Otururken Tuvalete ç karken Uyurken Sürekli Aral kl Her gün Bazen Aktivite yaparken Otururken Tuvalete ç karken Uyurken T132 Akut a r T155 Dü me riski T125 Güçsüzlük T152 Güçsüzlük riski T093 Yorgunluk T092 Aktivite intolerans Yo unlu u/ iddeti: A r n z 0 dan 10 a kadar puanlarsan z kaç puan verirsiniz? Kötüle tiren veya hafifleten faktörler: -Kötüle tiren durumlar nelerdir? -Hafifleten durumlar nelerdir? -Hafifleten durumlar i e yar yor mu? E lik eden belirtiler: Hastan n belirti hakk nda dü üncesi: Sizin ya am n z nas l etkiliyor? (Belirtinin sebebi ve etkisi hakk nda hastan n aç klamas ) Hafif Orta iddetli Puan: Yürümek Ko mak Yemek yemek Müzik dinlemek Uyumak Uzanmak Oturmak Evet Hay r Bulant Kusma Terleme Çarp nt Hafif Orta iddetli Puan: Yürümek Ko mak Yemek yemek Müzik dinlemek Uyumak Uzanmak Oturmak Evet Hay r Bulant Kusma Terleme Çarp nt Hafif Orta iddetli Puan: Yürümek Ko mak Yemek yemek Müzik dinlemek Uyumak Uzanmak Oturmak Evet Hay r Bulant Kusma Terleme Çarp nt Hafif Orta iddetli Puan: Yürümek Ko mak Yemek yemek Müzik dinlemek Uyumak Uzanmak Oturmak Evet Hay r Bulant Kusma Terleme Çarp nt 1 Hastan zda var olan/olas sorunlar n yönetiminde kullanabilece iniz Hem irelik Tan lar n (bkz. 37. sayfa) göstermektedir. 11

15 FONKS YONEL SA LIK ÖRÜNTÜLER Hastan z n Fonksiyonel Sa l k Örüntülerini, zaman içindeki de i im h z na ba l olarak hastan z ile ilk kar la t n zda bir kez veya izledi iniz her gün için de erlendiriniz. Tarih BESLENME - METABOL K DURUM Hem irelik Tan s 1 Günlük ö ün say s - Günlük beslenme ekli Hangi yoldan besleniyor? Günlük tuz tüketimi Günlük s v tüketimi 2]Kardiyak 3]Diyabetik 4]Tuzsuz 1]Oral beslenme 2]Nazogastirk 3]Gastrostomi 4]Total parenteral 2]K s tlanm 2]K s tlanm 3]Art r lm Günlük g da ve s v al m n etkileyen faktörler tah Endi eli, stresli olman z i tah n z etkiliyor mu? A z-bo az 2]Azalm 3]Artm 2]Kardiyak 3]Diyabetik 4]Tuzsuz 1]Oral beslenme 2]Nazogastirk 3]Gastrostomi 4]Total parenteral 2]K s tlanm 2]K s tlanm 3]Art r lm 2]Azalm 3]Artm 2]Kardiyak 3]Diyabetik 4]Tuzsuz 1]Oral beslenme 2]Nazogastirk 3]Gastrostomi 4]Total parenteral 2]K s tlanm 2]K s tlanm 3]Art r lm 2]Azalm 3]Artm 2]Kardiyak 3]Diyabetik 4]Tuzsuz 1]Oral beslenme 2]Nazogastirk 3]Gastrostomi 4]Total parenteral 2]K s tlanm 2]K s tlanm 3]Art r lm 2]Azalm 3]Artm 1]Evet 2]Hay r 1]Evet 2]Hay r 1]Evet 2]Hay r 1]Evet 2]Hay r A zda hassasiyet 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok Di etinde i me/kanama 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok A zda yara 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok A zda kuruluk 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok Bo az a r s 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T001 Dengesiz beslenme: beden gereksiniminden fazla T045 Oral mukoz membranda bozulma T004 Enfeksiyon riski T195 Elektrolit dengesinde bozulma riski T025 S v volüm dengesinde bozulma riski T002 Dengesiz beslenme: beden gereksiniminden az T003 Dengesiz beslenme: beden gereksiniminden fazla T045 Oral mukoz membranda bozulma Protez di 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok Yutma güçlü ü 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T103 Yutma güçlü ü Tat almada azalma 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T122 Duyusal alg sal de i imler: tat alma ADR puan 2 T045 Oral mukoz membranda bozulma Mide Haz ms zl k 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok Midede a r 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok Bulant 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok Kusma 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T214 Konforda bozulma T134 Bulant Hematemez 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T027 S v volüm eksikli i Kategori 7 A z De erlendirme Rehberi (ADR) 1 puan 2 puan 3 puan A. Ses Normal Normalden daha bo uk veya çatlak Konu ma s ras nda zorlan yor B. Yutkunma Normal Yutkunma s ras nda hafif a r var Yutkunam yor C. Dudaklar Pürüzsüz, pembe ve nemli Kuru veya çatlam Dudaklarda yara ya da kanama var D. Dil Pembe ve nemli, papilla mevcut Dilin üstü kirli sar bir tabakayla kaplanm k zar k Çatlam E. Tükürük Sulu Koyu veya yap kan Yok F. Oral mukoza Pembe ve nemli K rm z / beyaz bir tabaka ile kaplanm, a z yaras yok A z yaras var ± kanama var G. Di etleri Pembe ve normal Ödemli ± k zar kl k var Kanama var (spontan / bas nç uygulamas ile) H. Di ler / protez Temiz, ölü doku yok - ADR Puan = [A+B+C+D+E+F+G+H] Di ve di eti aras nda veya protezin yerle ti i alanda plak / ölü doku mevcut 1Hastan zda var olan/olas sorunlar n yönetiminde kullanabilece iniz Hem irelik Tan lar n (bkz. 37. sayfa) göstermektedir. 2A z bak m s kl, ADR puan na göre planlan r. A z bak m s kl, ADR puan 8 puan ise 3x1; 9-19 puan ise 6x1; >20 puan ise 12x1 olarak planlanmal d r. - 12

16 FONKS YONEL SA LIK ÖRÜNTÜLER Hastan z n Fonksiyonel Sa l k Örüntülerini, zaman içindeki de i im h z na ba l olarak hastan z ile ilk kar la t n zda bir kez veya izledi iniz her gün için de erlendiriniz. Tarih BESLENME - METABOL K DURUM Hem irelik Tan s 1 Metabolik Durum Boy cm Kilo kg kg kg kg Beden kitle indeksi (BK ) 2 kg/m 2 kg/m 2 kg/m 2 kg/m 2 Bel çevresi 3 Bel/kalça oran (BKO) 4 cm cm Son 1 ayda kilo de i imi 1]Yok 2]Kilo vermi 3]Kilo alm %5 [ /+] Kilo fark kg kg kg kg T001 Dengesiz beslenme: beden gereksiniminden fazla T002 Dengesiz beslenme: beden gereksiniminden az Deri Vücut s cakl ( o C) 5 Turgor Deride renk de i ikli i Sabah Ak am 2]Azalm 1]K zar kl k 2]Solukluk 2]Azalm 1]K zar kl 2]Solukluk 2]Azalm 1]K zar kl 2]Solukluk 2]Azalm 1]K zar kl 2]Solukluk T004 Enfeksiyon riski T007 Hipertermi T047 Deri bütünlü ünde bozulma riski T004 Enfeksiyon riski T205 ok riski T206 Kanama riski Pete i 6 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T206 Kanama riski Ekimoz 6 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok Kuruluk 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T047 Deri bütünlü ünde bozulma Ka nt 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T rnak de i iklikleri 1]Splinter kanama 2]Çomak parmak 3]Ka k t rnak 1]Splinter kanama 2]Çomak parmak 3]Ka k t rnak 1]Splinter kanama 2]Çomak parmak 3]Ka k t rnak 1]Splinter kanama 2]Çomak parmak 3]Ka k t rnak 1 Hastan zda var olan/olas sorunlar n yönetiminde kullanabilece iniz Hem irelik Tan lar n (bkz. 37. sayfa) göstermektedir. 5 Serumda lökosit ve CRP de eri ile ili kisini inceleyiniz; 6 PT/aPTT/Trombosit de eri ile ili kisini inceleyiniz. riski T118 Beden imaj nda bozulma 2 BK (kg/m 2 ): - <18 zay f normal fazla kilolu obez - >40 morbid obez 3 Bel çevresi ölçümü (cm): Kalçan n üst kenar ile kaburgalar n alt k sm aras K: <80cm E: <94cm 4 BKO (cm): Bel ölçüsü ile kalçan n en geni noktas femur çevresinden ölçümünün oran. K: <0,8cm E: <0.95cm 13

17 FONKS YONEL SA LIK ÖRÜNTÜLER Hastan z n Fonksiyonel Sa l k Örüntülerini, zaman içindeki de i im h z na ba l olarak hastan z ile ilk kar la t n zda bir kez veya izledi iniz her gün için de erlendiriniz. Tarih BESLENME - METABOL K DURUM Hem irelik Tan s 1 Kar n Kar nda asit 2 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T214 Konforda bozulma Kar n çevresi T025 S v volüm dengesinde (Ekspiryum sonunda göbek bozulma riski cm cm cm cm deli inin çevresinden T026 S v volüm fazlal ölçülür) Ayaklar T047 Deri bütünlü ünde Ödem 3,4 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok bozulma riski T025 S v volüm dengesinde Ödem derecesi bozulma riski T026 S v volüm fazlal Bas nç yaras 5 [Derece 1-4] Bas nç yaras n n yeri [tan mla] T046 Deri bütünlü ünde bozulma T044 Doku bütünlü ünde bozulma 1 Hastan zda var olan/olas sorunlar n yönetiminde kullanabilece iniz Hem irelik Tan lar n (bkz. 37. sayfa) göstermektedir. 2 SGOT ve SGPT de eri ile ili kisini inceleyiniz; 3 Serumda albumin ve globulin de eri ile ili kisini inceleyiniz. 4 ÖDEM N DE ERLEND R LMES A a da yer alan ekilde gösterildi i gibi ödemin derecesini belirleyiniz. 5 BASINÇ YARASININ DE ERLEND R LMES A a daki derecelendirmeyi kullanarak yandaki insan figürleri üstünde gösteriniz. 15sn de 15-30sn de 30-45sn de 45sn den geri döner geri döner geri döner uzun sürer ön arka 14

18 FONKS YONEL SA LIK ÖRÜNTÜLER Hastan z n Fonksiyonel Sa l k Örüntülerini, zaman içindeki de i im h z na ba l olarak hastan z ile ilk kar la t n zda bir kez veya izledi iniz her gün için de erlendiriniz. Tarih BO ALTIM Hem irelik Tan s 1 Barsak bo alt m Barsak sesleri 2 (4-12/dk) /dk /dk /dk /dk Barsak bo alt m s kl Konstipasyon /haftada /haftada /haftada /haftada T011 Konstipasyon Diyare /günde /günde /günde /günde T013 Diyare En son barsak bo alt m tarihi T196 Gastrointerstinal motilite i levinde bozulma Laksatif kullan m 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T027 S v volüm eksikli i Lavman yapt rma 1]Evet 2]Hay r 1]Evet 2]Hay r 1]Evet 2]Hay r 1]Evet 2]Hay r Antidiyaretik kullan m 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok Kar nda a r, gerginlik 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T132 Akut a r T214 Konforda bozulma Melena 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T025 S v volüm dengesinde bozulma riski T206 Kanama riski Kolostomi 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T196 Gastrointerstinal motilite i levinde bozulma Fekal inkontinans 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T014 D k kaç rma D k da ola an d koku 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T004 Enfeksiyon riski drar bo alt m drara ç kma s kl artm 1]Evet 2]Hay r 1]Evet 2]Hay r 1]Evet 2]Hay r 1]Evet 2]Hay r T095 Uykusuzluk drar yaparken yanma / a r 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T016 drar bo alt m nda bozulma drar yapmada zorlanma 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok drarda renk de i imi 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T206 Kanama riski drar inkontinans 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T047 Deri bütünlü ünde bozulma riski drar sondas 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T004 Enfeksiyon riski drarda ola an d koku 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok Diüretik kullan m 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T027 S v volüm eksikli i drarda ph (4.5-8) Derinin i levleri 2]Artm 3]Azalm 2]Artm 3]Azalm 2]Artm 3]Azalm 2]Artm 3]Azalm T027 S v volüm eksikli i T004 Enfeksiyon riski Terlemesi artm 1]Evet 2]Hay r 1]Evet 2]Hay r 1]Evet 2]Hay r 1]Evet 2]Hay r T025 S v volüm dengesinde bozulma riski 1 Hastan zda var olan/olas sorunlar n yönetiminde kullanabilece iniz Hem irelik Tan lar n (bkz. 37. sayfa) göstermektedir. 2 BARSAK SESLER N N DE ERLEND R LMES 15