A r tedavisinde so uk uygulamalar

Transkript

1 REVIEW DERLEME A r tedavisinde so uk uygulamalar Arzu Ya z On* SUMMARY Cold applications for the treatment of pain Cold application is a simple and inexpensive therapy which has been accepted for decades as an effective nonpharmacologic intervention for pain management. It increases the pain threshold, decreases the inflammatory reaction and spasm. Cold is commonly used in the treatment of acute soft tissue injuries and has been shown to reduce pain effectively in the post-operative period after orthopedic surgery procedures. However, the evidence base to support the common practice of superficial cold is limited and there is a need for future higher-quality randomised controlled trials. The purpose of this rewiev is to explore the literature regarding the physiologic effects of cold, the effectiveness of cold, different modalities used for cold application, and the potential complications associated with the use of cold application. Key words: Pain, cold application, cryotherapy ÖZET Basit ve ucuz bir tedavi yöntemi olan so uk uygulamalar, a r n n ilaç d fl tedavisinde etkin bir yöntem olarak kabul edilmektedir. Bu uygulamalar n a r efli ini yükseltti i, inflamasyon ve spazm azaltt gösterilmifltir. Akut yumuflak doku yaralanmalar n n tedavisinde yayg n olarak kullan lan bu uygulamalar n, ortopedik cerrahi ifllemler sonras a r n n kontrolünde de etkin olduklar gösterilmifltir. Bununla birlikte, etkinliklerini gösteren bilimsel deliller yetersiz olup kaliteli, randomize kontrollü çal flmalara ihtiyaç bulunmaktad r. Bu yaz n n amac, so u un dokular üzerindeki fizyolojik etkilerinin, de iflik uygulama yöntemlerinin a r üzerindeki etkinli inin, ve uygulaman n potansiyel komplikasyonlar n n literatür eflli inde gözden geçirilmesidir. Anahtar Kelimeler: A r, so uk uygulama, kriyoterapi (*) Ege Üniversitesi T p Fakültesi Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, zmir Baflvuru adresi: Doç. Dr. Arzu Ya z On, Ege Üniversitesi T p Fakültesi, Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, zmir Tel: (0 232) e-posta: arzuon@med.ege.edu.tr (*) Ege University, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, zmir, TURKEY Correspondence to: Arzu Ya z On, MD, Assoc. Prof., Ege University Medical Faculty, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, zmir, TURKEY Tel.: ( ) arzuon@med.ege.edu.tr A r, 18:2,

2 Girifl S o u un tedavi amac yla kullan m antik ça hekimli inden beri bilinmektedir. Basit ve ucuz bir tedavi yöntemi olan so uk uygulamalar, a r n n ilaç d fl tedavisinde önemli yer tutmaktad r. Pratikte yayg n kullan lmakla birlikte, yap lan çal flmalarda tedavi edici etkinli i ile ilgili çeliflkili ve tart flmal sonuçlar rapor edilmifltir. Bu çeliflkiler büyük ölçüde, so u un uyguland patolojik durumlar n ve uygulama yöntemlerinin çeflitlili ine ve so u un fizyolojik etkilerinin tam olarak anlafl lamam fl olmas na ba l görünmektedir. Bu yaz n n amac, so u un dokular üzerindeki fizyolojik etkilerinin, de iflik uygulama yöntemlerinin, a r üzerindeki etkinli inin ve uygulaman n potansiyel komplikasyonlar n n literatür eflli- inde gözden geçirilmesidir. So u un Fizyolojik Etkileri So u un tedavi amac yla kullan m, birçok klinik ve deneysel araflt rman n belgeleyip destekledi i fizyolojik etkilerine dayan r. Bu etkilerin bilinmesi, uygulaman n da esas n oluflturur. Organizma üzerindeki bu fizyolojik etkiler, lokal ve genel etkiler olmak üzere iki k s mda incelenmekle beraber, a r tedavisinde a r l bölgeye yap lan lokal uygulamalar önem kazan r. Bu nedenle burada sadece lokal uygulamalar n fizyolojik etkileri üzerinde durulacakt r. 1. Antiinflamatuar etki: So u un en iyi bilinen etkilerinden birisidir. Burada esas rolü vazokonstriksiyon oynamakla beraber, fagositozu ve doku metabolizmas n yavafllat c etkisinin de rolü vard r. a. Vazokonstriksiyon etkisi: Derinin so utmaya karfl ilk reaksiyonu yüzeyel arteriollerde konstriksiyondur. Bu etkiden, organizman n refleks cevab yan s ra sempatik alfa reseptörlerin uyar lmas sorumlu tutulmaktad r. Vazokonstrüksiyon sonucu o bölgedeki kapiller kan ak m ve kapiller geçirgenlik azal r, lökositler damar yata n daha zor terkeder, böylece hemoraji ve ödem azal r (Karunakara ve ark. 1999, Dolan ve ark. 1997). Yap lan çal flmalarda, uygulamadan 5 dakika sonra kan ak m n n düfltü ü ve uygulama süresi artt kça kan ak m ndaki düflüflün de artarak devam etti i gösterilmifltir (Karunakara ve ark. 1999, Ho ve ark. 1994). Ancak bir süre sonra vücudun so umufl dokuyu s tma teflebbüsü ile deri kan ak m nda art fl meydana gelir. Buna Hunting Reaksiyonu ad verilir. Bu sekonder cevab n istenmedi i durumlarda, uygulaman n 10 ile 30 dakika aras nda s n rland r lmas ve aral kl yap lmas önerilmektedir (Karunakara ve ark. 1999). b. Fagositoza etkisi: So uk uygulama fagositozu iki yönde etkiler; vazokonstrüksiyon yoluyla polimorf nüveli lökositlerin damar d - fl na ç k fl k s tlan r, ayr ca metabolik aktivitenin azalmas na ba l olarak fagositoz yetene i azal r. c. Metabolizma ve enzim aktiviteleri üzerine etkisi: So u un uyguland bölgedeki dokular n metabolizmas yavafllar, dokular n oksijen ve besin ihtiyac, metabolik ürün miktar azal r. Bu yavafllaman n önde gelen nedeni, enzim aktivitelerinin yavafllamas d r (Edward ve ark. 1972). 2. Spazm çözücü etki: Kas içi s düfltükçe kas i ci inin atefllenme oran n n düfltü ü, bunun da kas spazmlar n n tedavisinde önemli oldu u kabul edilmektedir (Lehmann ve ark. 1974, Hartviksen 1962). Ayr ca, gama lif aktivitesindeki, nöromüsküler geçifl ve motor sinir iletimindeki yavafllaman n da kas spazm n azaltmakta etkili olabilece i belirtilmektedir (Lehmann ve ark. 1974) 3. Analjezik etki: Yap lan çal flmalar, so uk uygulaman n a r efli ini yükseltti ini göstermifltir (Curkovic ve ark. 1993, Miller ve Weber 1990, Benson ve Copp 1974). So uk uygulaman n analjezik etkisi, do rudan do ruya ya da dolayl yoldan ortaya ç kar. Do rudan do ruya etki, so u un periferik sinirler üzerine olan etkileri ile aç klanmaktad r y l nda Melzack ve Wall taraf ndan öne sürülen Kap -Kontrol Teorisi, kutanöz uyaranlar n a r tedavisinde kullan m n n temelini oluflturmufltur. So uk uygulama, analjezik etkisi bu teori ile aç klanabilen uyar lardan birisidir. So uk uygulama ile derideki so uk reseptörlerinin uyar ld, büyük çapl A lifleri ile arka boynuza giden uyar lar n a r geçifl kap s n kapad varsay lmaktad r. So u un analjezik etkisi ayr ca, a r l uyaranlar periferden merkeze tafl yan küçük çapl miyelinsiz sinir liflerinin iletim h z n n azalmas ile aç klanmaktad r. Yap lan çal flmalar, uygulama s ras nda doku s s yla iliflkili olarak hem duysal hem de motor sinir ileti h zlar nda düflüfller oldu unu göstermifltir (McMeeken ve ark. 1984, Lee ve ark. 1978, De Jesus ve ark. 1973). 6 A r, 18:2, 2006

3 So uk uygulanan yerde önce so ukluk hissi, sonra so u a ba l a r alg lan r. Daha sonra so ukluk hissi azalarak a r artar ve bu a r bazen yanma olarak alg lan r. So uma devam ederse uyuflukluk ve anestezi meydana gelir. Yap lan bir çal flmada, buz uygulamas ndan 4-4,5 dakika sonra uyuflukluk hissi alg land ve bu hissin 30 dakikadan 3 saate kadar devam etti i gösterilmifltir (Waylonis 1967). Bu çal flmada, deri s s 15 C oldu unda kiflilerin % 33 ünde, C oldu unda % 53 ünde, 10 C alt - na indi inde ise tümünde yüzeyel anestezi geliflti i gösterilmifltir. Yap lan di er bir çal flmada, buz uygulamas ndan 1 dakika 45 saniye sonra analjezik etkinin bafllad ve tedaviyi sonland rd ktan sonra 3 dakika süreyle devam etti i gösterilmifltir (Bugaj ve ark. 1975). Ancak çal flmalar n az say da denekte gerçeklefltirilmifl olmas ve di er metodolojik sorunlar nedeniyle bu bulgular genellemek mümkün görünmemektedir. So uk uygulamalar dolayl yoldan, enflamasyonun, spazm n ve ödemin azalt lmas yla sinir uçlar üzerindeki bask ve gerilmeyi azaltarak analjezik etki yapar. stenilen fizyolojik etkilerin ortaya ç kmas için gereken kritik doku s s düzeyleri birçok çal flmada araflt r lm flt r. Lokalize analjezik etki için deri s s - n n 13,6 C alt na inmesi gerekti i (Bugaj ve ark. 1975), sinir iletim h z n n % 10 azalmas için 12,5 C (McMeeken ve ark. 1984, Knight 1976), metabolik enzim aktivitesinin yar ya inmesi için ise C lik doku s lar na ulafl lmas gerekti i (Zachariassen 1991, Knight 1976) gösterilmifltir. Uygulama Yöntemleri Çok çeflitli so uk uygulama yöntemi bulunmaktad r. Bu yöntemlerin baz lar piyasada kullan ma haz r olarak bulunurken, baz lar ise her yerde kolayl kla bulunabilecek yöntemlerdir. Yöntemlerin birbirlerine göre baz avantaj ve dezavantajlar bulunmaktad r. deal bir yöntemde aranan bafll ca özellikler flunlard r: 1. Donmaya neden olmayacak s da olmal. 2. So utucu etkisi uzun sürmeli. 3. Esnek, bükülebilir, kolay flekil al r özellikte olmal. 4. Yumuflak bir yüzeyi olmal. 5. Tekrar tekrar kullan labilmeli. 6. Kolay bulunabilir ve kullan ma haz r olmal. 7. Uygulama basit ve pratik olmal. Lokal so uk uygulama yöntemlerinin her birinin özellikleri iyi bilinmeli, uygulama tipi ve süresi her olguya göre de erlendirilmeli, amaca en çok hizmet eden uygulama tipi seçilmelidir. Bu nedenle, bafll ca uygulama yöntemlerinin gözden geçirilmesi yararl olacakt r. 1. So uk paketler (cold-pack): Silika jel paketler kliniklerde en yayg n kullan lan yöntemlerdir. Yumuflak, lastik bir zarf içinde su emdirilmifl özel silika jeli, s s -12,2-9,40 C aras nda muhafaza edilen özel tanklarda saklan r. De iflik büyüklük ve flekilleri vard r. So utuldu u zaman yumuflakl n kaybetmedi i için vücut k vr mlar na iyi uyum sa lar. Homojen bir so- utma elde edilmesi, hijyen sa lanmas ve so- uk paketin ilk temas nda hissedilen afl r so- ukluk hissine tahammül edilebilmesi amac yla deri ile paket aras na ince bir havlu konulmal d r. Jelin düflük iletkenli i nedeniyle nispeten uzunca bir süre so uklu unu kaybetmeden uygulanabilir. So utularak tekrar tekrar kullan - labilirler. Bu paketlere benzer, ancak daha küçük boydaki so uk paketler piyasada bulunmaktad r. Bu paketler buzdolab derin dondurucusunda muhafaza edilerek ev programlar nda rahatl kla kullan labilirler. 2. Buzlu su banyolar (immersiyon yöntemi): C l k su ve buz kar fl m ile doldurulan bir kaba tedavi edilecek bölgenin dald r lmas ile uygulan r. El ve ayaklar için idealdir. Evde kolayl kla uygulanabilir. 3. Buzlu havlular: K r lm fl buz ve suyla dolu kab n içine bir havlu bat r l p s k l r. K r lm fl buzlar havluya yap fl r. Havlunun so uklu unu muhafaza edebilmesi için 5 dakikada bir ifllemin yenilenmesi gerekir. Evde kolayl kla uygulanabilecek pratik bir yöntemdir. 4. Buz torbas : Parçalanm fl, k r lm fl buz parçalar bir bez veya plastik torba içinde tedavi edilecek bölgeye uygulan r. Vücut konturlar na daha iyi uyum sa layabilmesi için torba içine bir miktar so uk su ilave edilebilir. Yal tkan rol oynamamas için torban n içinde hava bulunmamas na özen gösterilmelidir. Önce slak bir bandaj n bir k sm tedavi edilecek bölgeye uyguland ktan sonra, geri kalan paketin üzerine sar larak stabilizasyon sa lanabilir. Evde uygulanabilecek pratik bir yöntemdir. 5. Buz masaj : Buzun yavafl, dairesel hareketlerle tedavi edilecek bölgeye do rudan uygulanmas d r. K sa zamanda anestezi sa lan r. Tedavi A r, 18:2,

4 süresi di er uygulamalara göre daha k sad r. Donmaya neden olabilece i için uygulama s - ras nda deri rengi gözlenmeli, mavileflme olursa tedavi sonland r lmal d r. 6. So utucu spreyler (buharlaflma yöntemleri): Klori-metan ve flori-metan gibi kimyasal maddelerin h zla buharlaflmas yoluyla etki ederler. K sa sürede deri s s n 0 C a düflürürler. Çok k sa sürede analjezi sa lamakla birlikte etkileri k sa süreli ve yüzeyeldir. Yaklafl k 1 metre kadar uzakl ktan, 30 aç yla, dairevi hareketlerle uygulanmas önerilmektedir. Uygulaman n yap ld kas, uygulama öncesi ve s ras nda gergin pozisyonda tutulmal d r. Uzun süre ayn noktaya uygulama yap lmas donmaya, so uk yan klar na ve nekrozlara yol açabilece- inden 6 dakikadan uzun süreli uygulamalardan kaç n lmal d r. 7. Kombine so utma-kompresyon sistemleri (Cryo/Cuff, termal örtüler): Devaml so utma ve kompresyon uygulanmas na imkan veren, göreceli olarak pahal sistemlerdir. Postoperatif a r ve flifllik kontrolünde kombine so- utma-kompresyon sistemlerinin uzun süreli kullan m n n konvansiyonel so uk uygulamalar na göre daha üstün oldu u çok say da çal flmada gösterilmifltir (Hochberg 2001, Barber 2000, Albrecht ve ark. 1997, Whitelaw ve ark. 1995, Schroder ve ark. 1994). Dokulardaki So uma Miktar n Etkileyen Faktörler De iflik yöntemlerle yap lan uygulamalardaki terapötik amaç, deri, deri-alt dokusu, kaslar ve eklemlerde istenen fizyolojik cevaplara ulaflmay sa layan lokal s düflüflü sa lamakt r. Ancak de iflik doku katmanlar ndaki s düflüflünü etkileyen birçok faktör bulunmaktad r: 1. Uygulama yöntemi: De iflik uygulama yöntemelerinin doku katmanlar nda ortaya ç kard s de ifliklikleri, sa l kl kiflilerde ve baz hasta Tablo 1: De iflik so uk uygulama yöntemleriyle doku s lar nda elde edilen düflüfller. Kaynak Uygulama Uygulama Doku s s ndaki Yöntemi yeri /süresi düflüfl miktar ( C) deri kas eklem McMeeken ve ark 1984 So uk paket Kol / 20 dk 17.7 Knight ve ark 1990 Uyluk / 30 dk 20.5 Chesterton ve ark 2002 Uyluk / 20 dk 20 Mc Caster ve ark 1978 mmersiyon Bald r /30 dk Lewis ve Clayfield 1998 Parmak / 12 dk 26.1 McMeeken ve ark 1984 Buzlu havlu Kol / 20 dk 25.6 Mancuso ve Knight 1987 Ayak bile i / 30 dk 22.2 Belitsky ve ark 1987 Bald r / 15 dk 12.1 OOsterveld ve ark 1992 Buz torbas Diz / 30 dk Belitsky ve ark 1987 Bald r / 15 dk 9.9 Jutte ve ark 2001 Uyluk / 30 dk 27 8 Warren ve ark 2004 Diz / 60 dk 12.8 Bugaj 1975 Buz masaj Bald r / 10 dk 26.6 Lewis ve Clayfield 1998 Bald r / 15 sn 7C Waylonis 1967 Uyluk / 10 dk Warren ve ark 2004 Cryo/cuff Diz / 60 dk 7.1 Wavell ve ark 1992 Etil klorid sprey Ön kol A r, 18:2, 2006

5 gruplar nda genifl olarak çal fl lm flt r. Tablo 1 de çal flmalardan elde edilen bulgular özetlenmektedir. Buzlu havlu ve buz masaj n n deri s s n en fazla düflüren uygulamalar oldu u, so uk paket ve buz paketi ile de iflken de erler elde edildi i dikkati çekmektedir. Kas içi s s ndaki de iflim büyük oranda deri s s na ba l d r. Ancak deri s s ile kas içi s s aras nda direkt bir orant kurulmas mümkün de ildir. Çal flmalar n bir k sm so u un kald r lmas yla deri s s nda ani bir art fl oldu unu gösterirken (Palmer ve Knight 1996), di erleri kas içi s n n uygulama sonland r ld ktan sonra 2-4 saat süreyle uygulama öncesi de erlere dönmedi ini göstermifltir (Jutte ve ark. 2001, Merrick ve ark. 1993, Bocobo ve ark. 1991, Johnson ve ark. 1979). 2. Deri alt ya dokusu kal nl : Ya dokusu s ya karfl yal tkan oldu undan, deri alt ya dokusunun kal nl ile s transferi aras nda ters iliflki vard r (Jutte ve ark. 2001, Johnson ve ark. 1979, Lowden ve Moore 1974). Di er yandan ya dokusu, derin dokulardaki so uklu- un daha uzun süre devam etmesini sa lar. 3. Uygulama süresi: Uygulama süresi artt kça so utucu etki artar. Uygulama süresinin, derin dokularda oluflan s düflüflü miktar n belirleyen en önemli faktör oldu u bildirilmifltir (Jutte ve ark. 2001). 4. Uygulanan yüzeyin geniflli i: Tedavi süresi ve etkinli i, uygulanan yüzeyin büyüklü üne göre de iflir. Daha genifl alanlarda daha uzun süreli tedavi gereklidir. 5. Uygulanan yüzeyin vasküler deste i: Vasküler deste i az olan bölgelerde, so utulmufl kan bölgeden uzaklaflt r lamayaca için so utucu etki artar. Bu nedenle bu bölgelerdeki uygulamalarda donma tehlikesi aç s ndan dikkatli olunmal d r. Görüldü ü gibi, derin dokularda oluflan s düflüfllerini belirleyen birçok faktörün olmas, yap lan çal flmalarda çeliflkili ve farkl sonuçlar n elde edilmesinin bafll ca nedenlerinden biridir. So uk Uygulaman n A r Üzerindeki Etkinli i So uk uygulamalar a r kontrolünde yayg n olarak kullan lmakla birlikte, de iflik hasta gruplar üzerinde yap lan çal flmalarda çeliflkili bulgular elde edilmifltir. Bu nedenle etkinli ini gösteren bilimsel deliller yetersiz olup ileri çal flmalara ihtiyaç bulunmaktad r. Burada, so uk uygulamalar n a r üzerindeki etkinli i, konu ile ilgili çal flmalar n verileri eflli inde gözden geçirilecektir. Postoperatif a r kontrolü: Ortopedik cerrahi: Ortopedik cerrahi ifllemler sonras erken dönemde amaç, a r n n ve ödemin kontrolüdür. Bu amaçla so uk uygulamalar y llard r kullan lmakla birlikte, konvansiyonel aral kl so uk uygulamalar n postoperatif a r, opioid ihtiyac, eklem hareket aç kl ve hastanede kal fl süresi üzerinde belirgin etkisi olmad birçok çal flmada gösterilmifltir (Albrecht ve ark. 1994, Ivey ve ark. 1994). Son y llarda so uk ve kompresyonun kombine olarak devaml ve uzun süreli uyguland yeni sistemlerin ortaya ç kmas yla so uk uygulamalar n kullan m daha da yayg nlaflm fl ve çok say da çal flmada etkinlikleri ile ilgili bilimsel kan tlar elde edilmifltir. Bu sistemlerin etkinli i en fazla ön çapraz ba operasyonu sonras araflt r lm flt r. Bu çal flmalar n ço u uygulaman n postoperatif a r y ve opioid ihtiyac n azaltt n gösterirken (Barber ve ark. 1998, Brandsson ve ark. 1996, Cohn ve ark. 1989), baz lar a r fliddetinde, hastanede kalma süresinde ve opioid ihtiyac nda kontrol grubuna göre belirgin farkl l k olmad n rapor etmifltir (Edwards ve ark. 1996, Konrath ve ark. 1996). Etkinin so utucu etkiden ziyade kompresif etkiye ba l oldu unu bildiren araflt rmalar da vard r (Gibbons ve ark. 2001, Dervin ve ark. 1998). Yak n zamanda yay mlanan bir metaanalizde, so uk uygulaman n postoperatif a r da etkili oldu u, ancak postoperatif drenaj ve eklem hareket aç kl nda belirgin etkisi olmad rapor edilmifltir (Raynor ve ark. 2005). So uk ve kompresyon sistemlerinin postoperatif etkinli i kalça ve diz artroplastisi sonras da yo un flekilde araflt r lm flt r. Bu çal flmalarda, postoperatif drenaj ve a r miktar nda, opioid ihtiyac nda ve hastanede kal fl süresinde belirgin azalma oldu u gösterilmifltir (Saito ve ark. 2004, Morsi 2002, Webb ve ark. 1998, Albrecht ve ark. 1997, Scarcella ve Cohn 1995). Son bir çal flmada ise diz artroplastisi sonras a r n n ve opioid ihtiyac n n azalt lmas nda epidural anestezi uygulamalar na iyi bir alternatif oldu u gösterilmifltir (Holmstrom ve ark. 2005). Bu veriler, uygulaman n ucuz ve kolay uygulanabilir olmas, hasta tatmininin yüksek olmas ve yan etkilerinin nadir olmas gibi faktörlerle birlikte de erlendirildi inde, so uk uygulaman n diz cerrahisi sonras önemli bir yeri oldu u sonucuna ulaflt rmaktad r (Raynor ve ark. 2005). A r, 18:2,

6 Prospektif ve randomize kontrollü çal flmalar, omuz cerrahisi sonras uygulanan kombine so- uk/kompresyon sistemlerinin a r s kl k ve fliddetini azaltt n, daha iyi bir uyku kalitesi sa lad n ve rehabilitasyonu kolaylaflt rd n göstermifltir (Singh ve ark. 2001, Speer ve Warren 1996). Uygulama ile glenohumeral eklem içi ve subakromial aral k s s nda belirgin düflüfl oldu u gösterilmifl, postoperatif a r üzerindeki etkinli in bunun bir sonucu oldu u öne sürülmüfltür (Osbahr ve ark. 2002). Disk cerrahisi: Lomber disk cerrahisi sonras yara üzerine lokal so uk uygulamas n n, ilk 24 saatteki a r y ve morfin ihtiyac n azaltt gösterilmifltir (Brandner ve ark. 1996). Bat n cerrahisi: Bir çal flmada, majör bat n cerrahisi sonras 72 saat süreyle devaml so uk uygulaman n morfin ihtiyac nda kontrol grubuna göre belirgin azalmaya neden olmad rapor edilmifltir (Finan ve ark. 1993). Ancak bu çal flmada olgu say s az olup a r fliddeti de erlendirilmemifltir. Çok yak n zamanda yap lan çift-kör, randomize kontrollü bir çal flmada ise, inguinal herni cerrahisi sonras insizyon üzerine 20 dakika süreli buz torbas uygulamas n n postoperatif birinci gündeki a r kontrolünde etkili ve güvenli bir yöntem oldu u sonucuna ulafl lm flt r (Koc ve ark. 2006). Difl çekimi: Az say da hasta üzerinde yap lan bir çal flmada, difl çekimi sonras saat arayla 30 dakika süreli so uk uygulaman n, a r ve flifllik kontrolünde etkili oldu u gösterilmifltir (Laureano ve ark. 2005). Ancak daha fazla say da hasta ile yap lan di er bir çal flmada uygulaman n kontrol grubuna benzer etkinli i oldu u gösterilmifltir (Van der Westhuijzen ve ark. 2005). Bel a r s : Akut yumuflak doku yaralanmalar nda so uk uygulaman n yararl oldu u yönünde yayg n bir inan fl olmakla birlikte, akut bel a r lar nda so uk uygulaman n etkinli i ile ilgili tek bir çal flman n bulunmas flafl rt c d r. Bu çal flmada, akut ve subakut bel a r l hastalarda dakika süreli buz masaj uygulamas ile s cak paket uygulamalar n n benzer etkinli e sahip oldu u bulunmufltur (Landen 1967). So uk uygulamalar n kronik bel a r lar ndaki etkinli i ile ilgili az say da çal flmada ise buz masaj n n etkili oldu u, etkinli in TENS tedavisinden, so uk paket ve s cak paket uygulamalar ndan daha fazla oldu u (Melzack ve ark. 1980) rapor edilmifltir. Ancak bu çal flmalar n metodolojik kalitesi oldukça düflük olup hiçbiri randomize kontrollü çal flma de ildir. So uk uygulaman n plasebo veya kontrol grubuyla karfl laflt r ld bir çal flma bulunmamaktad r. Çok yak n bir zamanda yay mlanan bir meta-analizde, bel a r s tedavisinde so uk uygulamalar n etkinli ini destekleyen bilimsel kan tlar n yetersiz oldu u, bu konuda ileri çal flmalara ihtiyaç bulundu u rapor edilmifltir (French ve ark. 2006). Enjeksiyona ba l a r : Flori-metan sprey uygulamalar n n afl ya ba l enjeksiyon a r s n n kontrolünde h zl etki eden ucuz bir yöntem oldu u (Mawhorter ve ark. 2004), so uk paket ve buz uygulamalar n n heparin enjeksiyonlar na ba l a r y azaltt gösterilmifltir (Kuzu ve Ucar 2001, Ross ve Soltes 1995). Romatolojik hastal klar: So uk uygulamalar n, hayvanlarda oluflturulan deneysel artrit modelinde a r y ve hiperaljeziyi azaltt (Sluka ve ark. 1999), romatoid artritli hastalarda a r efli ini yükseltti i gösterilmifltir (Curkovic ve ark. 1993). Ancak romatolojik hastal klar n rehabilitasyonunda s kl kla kullan lan bu uygulamalar n etkinli i ampirik kan tlara dayanmaktad r. So uk uygulamalar n n romatoid artritli hastalardaki etkinli i ile ilgili meta-analizde; hastal k aktivitesinin objektif kriterleri (eklem fliflli i, a r, ilaç tüketimi, el kavrama gücü ve el fonksiyonlar ) üzerine belirgin bir etkisi olmad sonucuna ulafl lm flt r. Ancak araflt rmac lar, bu konuda yap lm fl kaliteli çal flmalar n eksikli ine dikkati çekerek, potansiyel zararl etkilerinin olmamas nedeniyle palyatif bir tedavi yöntemi olarak kullan - labilece ini öne sürmüfllerdir (Robinson ve ark. 2002). So u un diz osteoratritindeki etkinli i ile ilgili meta-analizde ise, buz masaj uygulamas n n eklem hareket aç kl, fonksiyon ve kas gücü üzerinde önemli yararlar oldu u, ödemi azaltt, ancak a r üzerine belirgin etkisi olmad sonucuna ulafl lm fl, bu konuda ileri çal flmalara ihtiyaç bulundu u belirtilmifltir (Brosseau ve ark. 2003). Akut gut artriti olan az say da hasta üzerinde yap lan bir çal flmada, t bbi tedaviye ek olarak 1 hafta süreli buz uygulamas yap lan hastalar n a r s nda ve eklem çevre ölçümünde, sadece t bbi tedavi alan gruba göre belirgin azalma oldu u gösterilmifltir (Schlesinger 2002). Bafl a r s : So uk paket uygulamalar n n, özellikle eksternal bas nç ile kombine edildi inde migren, küme ve gerilim tipi bafl a r lar nda semptomatik rahatlama sa lad (Landy 2000, Robbins 1989, Diamond ve 10 A r, 18:2, 2006

7 Freitag 1986) gösterilmifl, elektrokonvulsif tedaviye ba l bafl a r lar nda alternatif bir tedavi yöntemi olabilece i bildirilmifltir (Drew ve ark. 2005). Tetik nokta tedavisi: So utucu sprey ve germenin kombine kullan m tetik nokta tedavisinde önemli yer tutmaktad r. So utucu sprey tetik noktay inaktive etmek ve germeyi kolaylaflt rmak amac yla kullan l r. Etki mekanizmas tam anlafl lmam fl olmakla birlikte, a r y ve spinal germe refleksini derideki aferent sinir lifleri yoluyla dolayl olarak inhibe etti i, böylece kas refleks yolla gevfletti i kabul edilmektedir. Bu yöntemde, spreyleme s ras nda ilgili kasa 30 saniye süreyle pasif germe uyguland ktan sonra, deriye birkaç dakika süreli s cak paket uygulan r. Daha sonra ilgili kasa yavafl, aktif eklem hareket aç kl egzersizi yapt r l r. Bu ifllem befl kez tekrarlan r. Yöntemin a r efli ini önemli oranda yükseltti i, a r y azaltt, servikal eklem hareket aç kl n art rd gösterilmifltir (Hou ve ark. 2002, Jaeger ve Reeves 1986). Spor yaralanmalar : So uk uygulamalar, analjezik, antiinflamatuar ve spazm çözücü etkileri nedeniyle kas-iskelet sistemi yaralanmalar n n akut döneminde yayg n flekilde kullan lmaktad r. Akut spor yaralanmalar nda so uk uygulamalar n etkinli i ile ilgili nitelikli çal flmalar n ço u ayak bile i lateral ligaman yaralanmalar nda gerçeklefltirilmifl, uygulaman n a r ve fliflli i azaltt ve sportif aktiviteye dönüflü h zland rd gösterilmifltir (Hubbard ve ark. 2004, Cote ve ark. 1988). Ancak bu çal flmalar n ço unda metodolojik k s tl l klar mevcuttur. Ayr ca, birlikte kompresyonun uygulanmas so u un tek bafl na etkisinin gösterilmesini engellemektedir. Yayg n olarak kullan lmakla birlikte akut kas yaralanmalar ve kontüzyon tipi yaralanmalardaki etkinli e yönelik randomize kontrollü çal flma bulunmamas ilginçtir. Son y llarda yap lan metaanalizlerde so uk uygulaman n etkinli i ile ilgili bilimsel verilerin yetersizli i ve daha fazla say da nitelikli çal flmaya gereksinim oldu u vurgulanmaktad r. (Denegar 2004, Hubbard ve ark. 2004). Dokulardaki s düflüflünü etkileyen birçok faktörün olmas, yaralanman n akut döneminde uygulanacak so uk tedavinin s kl ve süresinin belirlenmesinde rutin bir formül uygulanmas n güçlefltirmektedir. Ço u çal flmada uygulaman n dakika olmas önerilmektedir (Knight 1980, Knight ve Londeree 1980, McMaster ve ark. 1980). Çok yak n zamanda yap lan bir çal flmada, tekrarlayan uygulamalar n tek seans uygulamaya göre daha etkili oldu u gösterilmifltir (Bleakley ve ark. 2006). Günümüzde en yayg n kabul edilen görüfl, so u un yaralanmay takiben, 2-3 saat aral klarla 20 dakika süreyle uygulanmas d r. A r ve kas spazm ne kadar fazlaysa o kadar s k uygulama yap lmas önerilmektedir. Çal flmalarda genellikle yaralanma sonras 1-3 gün süreyle uygulanm flt r. So uk uygulamalar, son y llarda akut ve kronik yaralanmalar n rehabilitasyonunda da önemli yer tutmaya bafllam flt r. Rehabilitasyon sürecinde, egzersizlerle ilgili oluflan a r ve fliflli in kontrolünde, germe egzersizlerinin kolaylaflt r lmas nda yayg n olarak kullan lmaktad r. Ancak so uk uygulamalar n egzersize ba l kas a r s n n kontrolündeki etkinli i ile ilgili çeliflkili sonuçlar elde edilmifltir. Baz çal flmalar eksentrik egzersize ba l kas a r s ve kas gücü üzerine belirgin etkisi olmad n gösterirken (Howatson ve ark. 2005, Paddon-Jones ve Quigley 1997), egzersize ba l ödemi ve kas hücrelerindeki hasar derecesini azaltt n gösteren çal flmalar da bulunmaktad r (Yanagisawa ve ark. 2003). Kontrendikasyonlar 1. Arteryel dolafl m bozukluklar : So uk uygulama zaten azalm fl kan ak m n n daha da azalmas na yol açaca ndan uygulama nekrozla sonuçlanabilir. 2. Duyu bozukluklar : So u un daha uzun süre tolerans na ve doku hasar na yol açabilir. 3. So u a karfl artm fl duyarl l kla giden hastal klar: So uk aglütinasyon hastal, kriyoglobulinemi, paroksismal kriyohemoglobinüri, so- uk ürtikerinde kontrendikedir. Komplikasyonlar So uk uygulaman n komplikasyonlar oldukça nadirdir. 1. Afl r duyarl l k reaksiyonlar : Baz kiflilerde tipik alerji semptomlar görülebilir. 2. Donma: So uk uygulamalarla ilgili bildirilen donma vakalar genellikle yüzeyel dokulardaki hasarla giden ve spontan iyileflme gösteren vakalard r (Travis ve Roberts 1989, Stevens ve D Angelo 1978). 40 dakikadan uzun süreli uygulamada derin dokular içeren tam kat lezyonlu bir vaka da bildirilmifltir (Graham ve Stevenson 2000). Donmalar n önlenmesi için hastan n ve sa l k personelinin e itimi önem tafl r. Uygulama süresi 45 dakikadan uzun olmamal, A r, 18:2,

8 so utucu madde ile derinin direkt temas ndan kaç n lmal, deri alt ya dokusu ve kas kal nl - n n az oldu u bölgelerde uygulama süresi daha k sa tutulmal d r. 3. Yüzeyel sinir hasar : Uzun süreli uygulamalarda, yüzeyel sinirler üzerine yap lan uygulamalarda ve deri alt ya dokusu kal nl n n az oldu u bölgelere yap lan uygulamalarda sinir hasar riski vard r (Swenson ve ark. 1996, Covington ve Bassett 1993). Postoperatif devaml so uk/kompresyon uygulamalar n n komplikasyonlar oldukça nadir (% 0,00225) olmakla birlikte, çok tehlikeli olabilir (Wilke ve Weiner 2003). Donma, kronik a r, parmak kayb, epidermolizis, sinir hasar bafll ca bildirilen komplikasyonlard r (Hoiness ve ark. 1998). Bu nedenle bu tip tedaviler reçetelenirken kontrendikasyonlar aç s ndan dikkatli olunmal, hasta uygulama s ras nda tüm ekip taraf ndan yak n bir flekilde izlenmelidir. Kaynaklar Albrecht S, le Blond R, Kohler V, Cordis R, Gill C, Kleihues H, Schluter S, Noack W: Cryotherapy as analgesic technique in direct, postoperative treatment following elective joint replacement. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1997; 135: Albrecht, Daniel DM, Stone ML, Arendt DL: The effect of cold therapy on pain, swelling, and range of motion after anterior cruciate ligament reconstructive surgery. Arthroscopy 1994; 10: Barber FA, McGuire DA, Click S: Continuous-flow cold therapy for outpatient anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 1998; 14: Barber FA: A comparison of crushed ice and continuous flow cold therapy. Am J Knee Surg. 2000; 13: Belitsky RB, Odam SJ, Hubley-Kozey C: Evaluation of the effectiveness of wet ice, dry ice, and cryogenic packs in reducing skin temperature. Phys Ther 1987; 67: Benson TB, Copp EP: The effects of therapeutic forms of heat and ice on the pain threshold of the normal shoulder. Rheum Rehabil 1974; 13: Bleakley CM, McDonough SM, Macauley DC: Cryotherapy for acute ankle sprains: A randomised controlled study of two different icing protocols. Br J Sports Med 2006; 12; [online bas m]. Bocobo C, Fast A, Kingery W, Kaplan M: The effect of ice on intraarticular temperature in the knee of the dog. Am J Med Rehabil 1991; 70: Brandner B, Munro B, Bromby LM, Hetreed M: Evaluation of the contribution to postoperative analgesia by local cooling of the wound. Anaesthesia 1996; 51: Brandsson S, Rydgren B, Hedner T, Eriksson BI, Lundin O, Sward L, Karlsson J: Postoperative analgesic effects of an external cooling system and intra-articular bupivacaine/morphine after arthroscopic cruciate ligament surgery. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1996; 4: Brosseau L, Yonge KA, Robinson V, Marchand S, Judd M, Wells G, Tugwell P: Thermotherapy for treatment of osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2003; 4: CD Bugaj R: The cooling, analgesic, and rewarming effects of ice massage on localized skin. Phys Ther 1975; 55: Chesterton LS, Foster NE, Ross L: Skin temperature response to cryotherapy. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83: Cohn BT, Draeger RI, Jackson DW: The effects of cold therapy in the postoperative management of pain in patients undergoing anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1989; 17: Cote DJ, Prentice WE, Hooker DN, Shields EW: Comparison of three treatment procedures for minimizing ankle sprain swelling. Phys Ther 1988; 68: Covington DB, Bassett FH: When cryotherapy injures. Phys Sports Med 1993; 21: Curkovic B, Vitulic V, Babic-Naglic D, Durrigl T: The influence of heat and cold on the pain threshold in rheumatoid arthritis. Z Rheumatol 1993; 52: De Jesus P, Housmanova I, Barchi R: The effect of cold on nerve conduction of human slow and fast nerve fibers. Neurology 1973; 23: Denegar CR: Does cryotherapy improve outcomes with soft tissue injury? J Athl Train 2004; 39: Dervin GF, Taylor DE, Keene GC: Effects of cold and compression dressings on early postoperative outcomes for the arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction patient. J Orthop Sports Phys Ther 1998; 27: Diamond S, Freitag FG: Cold as an adjunctive therapy for headache. Postgrad Med. 1986; 79: Dolan MG, Thornton RM, Fish DR, Mendel FC: Effects of cold water immersion on edema formation after blunt injury to the hind limbs of rats. J Athletic Train 1997; 32: Drew BI, King ML, Callahan L: Cryotherapy for treatment of ECTinduced headache. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 2005; 43: Edward RHT, Harris RC, Hultman E, Kaijser L, Koh D, Nordesjo LO: Effect of temperature on muscle energy metabolism and endurance during successive isometric contractions, sustained to fatigue, of the quadriceps muscle in man. J Physiol 1972; 220: Edwards DJ, Rimmer M, Keene GC: The use of cold therapy in the postoperative management of patients undergoing arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1996; 24: Finan MA, Roberts WS, Hoffman MS, Fiorica JV, Cavanagh D, Dudney BJ: The effects of cold therapy on postoperative pain in gynecologic patients: a prospective, randomized study. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: French SD, Cameron M, Walker BF, Reggars JW, Esterman AJ: Superficial heat or cold for low back pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; 1: CD Gibbons CE, Solan MC, Ricketts DM, Patterson M: Cryotherapy compared with Robert Jones bandage after total knee replacement: a prospective randomized trial. Int Orthop 2001; 25: Graham CA, Stevenson J: Frozen chips: an unusual cause of severe frostbite injury. Br J Sports Med 2000; 34: Hartviksen K: Ice therapy in spasticity. Acta Neurol Scand 1962; 38: Ho SSW, Illgen RL, Meyer RW: Comparison of various icing times in decreasing bone metabolism and blood flow in the knee. Am J Sports Med 1994; 23: A r, 18:2, 2006

9 Hochberg J: A randomized prospective study to assess the efficacy of two cold-therapy treatments following carpal tunnel release. J Hand Ther 2001; 14: Hoiness PR, Hvaal K, Engebretsen L: Severe hypothermic injury to the foot and ankle caused by continuous cryocompression therapy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1998; 6: Holmstrom A, Hardin BC: Cryo/Cuff compared to epidural anesthesia after knee unicompartmental arthroplasty: a prospective, randomized and controlled study of 60 patients with a 6-week follow-up. J Arthroplasty 2005; 20: Hou CR, Tsai LC, Cheng KF, Chung KC, Hong CZ: Immediate effects of various physical therapeutic modalities on cervical myofascial pain and trigger-point sensitivity. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83: Howatson G, Gaze D, van Someren KA: The efficacy of ice massage in the treatment of exercise-induced muscle damage. Scand J Med Sci Sports 2005; 15: Hubbard TJ, Aronson SL, Denegar CR: Does cryotherapy hasten return to participation? A systematic review. J Athl Train 2004; 39: Ivey M, Johnston RV, Uchida T: Cryotherapy for postoperative pain relief following knee arthroplasty. J Arthroplasty 1994; 9: Jaeger B, Reeves JL: Quantification of changes in myofascial trigger point sensitivity with pressure algometer following passive stretch. Pain 1986; 27: Johnson DJ, Moore S, Moore J, Oliver RA: Effect of cold submersion on intramuscular temperature of the gastrocnemius muscle. Phys Ther 1979; 59: Jutte LS, Merrick MA, Ingersoll CD, Edwards JE: The relationship between intramuscular temperature, skin temperature, and adipose thickness during cryotherapy and rewarming. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82: Karunakara RG, Lephart SM, Pincivero DM: Changes in forearm blood flow during single and intermittent cold application. J Orthop Sports Phys Ther 1999; 29: Knight KL, Londeree BR: Comparison of blood flow in the ankle of uninjured subjects during therapeutic applications of heat, cold and exercise. Med Sci Sport Exerc 1980; 12: Knight KL, Varpolitti M, Chase JA, Hayes K Comparison of durakold compression ice wraps to crushed ice and refreezable gel packs. J Athl Train 1990; 25: 126. Knight KL: Cryotherapy in sports injury management. Int Persp Physiotherapy 1980; 4: Knight KL: Effects of hypothermia on inflammation and swelling. J Athl Train 1976; 11: Koc M, Tez M, Yoldas O, Dizen H, Gocmen E: Cooling for the reduction of postoperative pain: prospective randomized study. Hernia 2006; 24: (online bas m). Konrath GA, Lock T, Goitz HT, Scheidler J: The use of cold therapy after anterior cruciate ligament reconstruction. A prospective, randomized study and literature review. Am J Sports Med 1996; 24: Kuzu N, Ucar H: The effect of cold on the occurrence of bruising, haematoma and pain at the injection site in subcutaneous low molecular weight heparin. Int J Nurs Stud 2001; 38: Landen BR: Heat or cold for the relief of low back pain? Phys Ther 1967; 47: Landy SH: Pressure, heat and cold help relieve headache pain. Arch Fam Med 2000; 9: 793. Laureano Filho JR, de Oliveira e Silva ED, Batista CI, Gouveia FM: The influence of cryotherapy on reduction of swelling, pain and trismus after third-molar extraction: a preliminary study. J Am Dent Assoc 2005; 136: Lee JM, Warren MP, Mason, SM: Effects of ice on nerve conduction velocity. Physiotherapy 1978; 64: 2-6. Lehmann JF, Warren G, Schom SM: Therapeutic heat and cold. Clin Orthop Rel Res 1974; 99: Lewis M, Clayfield J: Temperature changes following quick icing: a brief investigation. Aust J Phys 1998; 27: Lowden BJ, Moore RJ: Determinates and nature of intramuscular temperature changes during cold therapy. Am J Phys Med 1974; 54: Mancuso DL, Knight KL: Effects of prior physical activity on skin surface temperature of the ankle during and after a 30 minute ice pack application. J Athl Train 1992; 27: Mawhorter S, Daugherty L, Ford A, Hughes R, Metzger D, Easley K: Topical vapocoolant quickly and effectively reduces vaccineassociated pain: results of a randomized, single-blinded, placebo-controlled study. J Travel Med 2004; 11: McMaster WC, Liddle S, Waugh TR: Laboratory investigation of various cold therapy modalities. Am J Sports Med 1978; 6: McMeeken J, Murray L, Cocks S: Effects of cooling with simulated ice on skin temperature and nerve conduction velocity. Aust J Phys 1984; 30: Melzack R, Jeans ME, Stratford JG: Ice massage and transcutaneous electrical stimulation: comparison of treatment for low-back pain. Pain 1980; 9: Melzack R, Wall PD: Pain mechanisms: A new theory. Science 1965; 150: Merrick MA, Knight KL, Ingersoll CD, Potteiger JA: The effects of ice and compression wraps on intramuscular temperature at various depths. J Athletic Train 1993; 28: Miller CR, Weber RL: The effects of ice massage on an individual s pain tolerance level to electrical stimulation. J Orthop Sports Phys Ther 1990; 12: Morsi E: Continuous-flow cold therapy after total knee arthroplasty. J Arthroplast 2002; 17: OOsterveld FG, Rosker JJ, Jacobs JWG: The effect of local heat and cold therapy on the intraarticular and skin surface temperature of the knee. Arthritis Rheum 1992; 35: Osbahr DC, Cawley PW, Speer KP: The effect of continuous cryotherapy on glenohumeral joint and subacromial space temperatures in the postoperative shoulder. Arthroscopy 2002; 18: Paddon-Jones DJ, Quigley BM: Effect of cryotherapy on muscle soreness and strength following eccentric exercise. Int J Sports Med 1997; 18: Palmer JE, Knight KL: Ankle and thigh skin surface temperature change with repeated ice pack application. J Athletic Train 1996; 31: Raynor MC, Pietrobon R, Guller U, Higgins LD: Cryotherapy after ACL reconstruction: a meta-analysis. J Knee Surg 2005; 18: Robbins LD: Cryotherapy for headache. Headache 1989; 29: Robinson V, Brosseau L, Casimiro L, Judd M, Shea B, Wells G, Tugwell P: Thermotherapy for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2002; 2: CD Ross S, Soltes D: Heparin and haematoma: Does ice make a difference? J Adv Nurs 1995; 21: Saito N, Horiuchi H, Kobayashi S, Nawata M, Takaoka K: Continuous local cooling for pain relief following total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2004;19: A r, 18:2,

10 Scarcella JB, Cohn BT: The effect of cold therapy on the postoperative course of total hip and knee arthroplasty patients. Am J Orthop 1995; 24: Schlesinger N: Local ice therapy during bouts of acute gouty arthritis. J Rheum 2002; 29: Schroder D, Passler HH: Combination of cold and compression after knee surgery. A prospective randomized study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1994; 2: Singh H, Osbahr DC, Holovacs TF, Cawley PW, Speer KP: The efficacy of continuous cryotherapy on the postoperative shoulder: a prospective, randomized investigation. J Shoulder Elbow Surg 2001; 10: Sluka KA, Christy MR, Peterson WL, Rudd SL, Troy SM: Reduction of pain-related behaviors with either cold or heat treatment in an animal model of acute arthritis. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: Speer KP, Warren RF, Horowitz L: The efficacy of cryotherapy in the postoperative shoulder. J Shoulder Elbow Surg 1996; 5: Stevens DM, D Angelo JV: Frostbite due to improper use of frozen gel pack. N Engl J Med 1978; 299: Swenson C, Sward L, Karlsson J: Cryotherapy in sports medicine. Scand J Med Sci Sports 1996; 6: Travis S, Roberts D: Artic Willy. BMJ 1989; 299: Van der Westhuijzen AJ, Becker PJ, Morkel J, Roelse JA: A randomized observer blind comparison of bilateral facial ice pack therapy with no ice therapy following third molar surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 2005; 34: Warren TA, McCarty EC, Richardson AL, Michener T, Spindler KP: Intra-articular knee temperature changes: ice versus cryotherapy device. Am J Sports Med 2004; 32: Wavell J, Koprowska I, Hirsch BB: Effect of ethyl chloride spray on thermal burns. Pharmacol Exp Ther 1983; 101: Waylonis G: The physiologic effects of ice massage. Arch Phys Med Rehabil 1967; 48: Webb JM, Williams D, Ivory JP, Day S, Williamson DM: The use of cold compression dressings after total knee replacement: a randomized controlled trial. Orthopedics 1998; 21: Whitelaw GP, DeMuth KA, Demos HA, Schepsis A, Jacques E: The use of the Cryo/Cuff versus ice and elastic wrap in the postoperative care of knee arthroscopy patients. Am J Knee Surg 1995; 8: Wilke B, Weiner RD: Postoperative cryotherapy: risks versus benefits of continuous-flow cryotherapy units. Clin Podiatr Med Surg 2003; 20: Yanagisawa O, Niitsu M, Yoshioka H, Goto K, Kudo H, Itai Y: The use of magnetic resonance imaging to evaluate the effects of cooling on skeletal muscle after strenuous exercise. Eur J Appl Physiol 2003; 89: Zachariassen KE: Hypothermia and cellular physiology. Arctic Med Res 1991; 50: A r, 18:2, 2006