Derleme Medikal Akupunktur

Transkript

1 Yeni Tıp Dergisi 2008;25:70-75 Derleme Medikal Akupunktur Eyüp HORASANLI 1, Burhanettin USTA 2, Aytekin YE LAY 3 1 Ankara Numune E itim ve Ara t rma Hastanesi, II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini i, ANKARA 2 Fatih Üniversitesi T p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal, ANKARA 3 Siverek Devlet Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Bölümü, S VEREK ÖZET Akupunktur, organizmadaki bozukluklar n düzeltilmesi amac yla, belirlenmi noktalara i ne uygulanmas esas na dayanan, bilimsel ve tamamlay c bir t p yöntemidir. Yakla k 3000 y ldan beri, ba ta Çin ve Uzakdo u ülkeleri olmak üzere, giderek bütün dünyada hastal klar n tedavisinde ba ar l sonuçlar elde edilmi tir. Günümüzde akupunkturun etkili olup olmad de il, esas olarak etki mekanizmalar tart lmaktad r. Akupunkturun tarihçesi, felsefesi ve temel hatlar n anlamak önemlidir. Bu çal mada bu amaca yönelik olarak, geleneksel Çin t bb nda yer alan Yin-Yang, be element ve meridyen kavramlar ele al nm, akupuntur i neleri ile uygulama ekilleri hakk nda bilgi verilmi tir. Ayr ca etki mekanizmas literatür bilgileri nda gözden geçirilmi tir. Akupunktur endikasyonlar, kontrendikasyonlar ve komplikasyonlar özetlenmi tir. Anahtar Kelimeler: Tamamlay c t p, akupunktur, endikasyon ABSTRACT Medical acupuncture Acupuncture is applied to a lot of points described before for medical care of disorders in the body. It has been medical base and called complementary medicine by World Health Organization (WHO). It is scientific based complementary medical method and accepted by World Health Organization (WHO). It has been applied in China and other countries of Far East for 3000 years and spreading all over the world. Succesful results have been gained. Acupuncture is know to be an effective method. Nowadays, it has not been discussed if acupuncture is effective or not, but it has been discussed its mechanisms of effects. It is important to understand basis, history and philosophy of acupuncture. In this review, the philosophy of Yin-Yang, Five elements and Meridians were considered as the basis of Traditional Chinese Medicine. It was given information about jujube and methods of applying of acupuncture. Moreover, it has been considered mechanisms of acupuncture according to the literature. Indications, contraindications and complications of acupuncture have also been summarized. Key Words: Complementary medicine, acupuncture, indications G R Akupunktur, acus (i ne), puncture (bat rma) kelimelerinden türetilen, çe itli patolojilerin giderilmesi amac yla, vücut üzerinde bulunan belirli noktalara i ne bat r lmas yla uygulanan bilimsel tedavi yöntemidir. Yakla k 3000 y ldan beri birçok hastal n tedavisinde ba ar l sonuçlar elde edilmi tir. Ba ta Çin ve Uzakdo u ülkeleri olmak üzere bütün dünyada uygulanmaktad r 1-6. Ana felsefesi, bütün evrende canl cans z her yerde ve her eyde var olan enerji ak lar aras ndaki birlik, denge ve uyuma dayan r. Vücuttaki enerji ak m blokaj veya kesintisi denge bozuklu una dolay s yla hastal a neden olur. Akupunkturun amac, vücudun tekrar uyum ve dengeye ula mas n sa lamakt r 1-6. Geleneksel Çin T bb ndaki (GÇT) Yin- Yang, be element ve hayat enerjisi (Qi) felsefesine dayal tedavi yöntemi, klasik akupunktur olarak adland r lmaktad r. Çin ve Uzakdo u ülkeleri yan s ra Avrupa ve Amerika da klasik akupunktur uygulamalar ço unlu u te kil etmektedir. Bunun yan s ra nörofizyoloji ve anatomi prensipleri nda, uyar lma esas na dayal modern t p bilimi ile çat mayan, bilimsel akupunktur uygulayan hekimler, medikal akupunkturun geli mesine, ilerlemesine ve yay lmas na hizmet etmektedirler 1-7. TAR HÇE Klasik akupunkturun ba lang c ve geli mesi çok uzun bir tarihsel süreci kapsar. lk akupunktur uygulamas n n Uygur Türkleri taraf ndan ba lat ld - n ama devam ettirilmedi ini iddia edenler vard r 8. Günümüze kadar önemini kaybetmeyen ve geleneksel Çin t bb n n kö e ta lar n olu turan iki önemli eser mevcuttur 1,3,5,6. Shen Nung onuruna yaz lan ve M.Ö y llar aras nda ortaya ç kan The Pen Ts ao isimli eser, Çin deki geleneksel bitki tedavisinin temel formatlar n içeren ilk ilaç rehberidir 1. Di er önemli eser ise M.Ö aras nda Huang Di onuruna yaz lan The Yellow Emperor s Classic of Internal Medicine isimli eserdir. Bu eser ayr ca Canon of Medicine olarak da bilinmektedir. Bu eserde, GÇT nin temel 70 70

2 teorileri olan Yin-Yang, be element, meridyen ve kollateraller, Qi, sendromlar n ay r c te his yöntemleri, akupunktur noktalar ve i neleme teknikleri tan mlan r 3,5,6. Akupunkturun temel mekanizmalar için modern çal malar 1949 y l nda, Çin Halk Cumhuriyeti kurulduktan sonra Mao Zedong taraf ndan ba lat lm t r. Bundan yakla k 10 y l sonra akupunkturla ilgili ara t rmalar eski Sovyetler Birli i nde ba lam ve zamanla tedavi uygulamas haline gelmi tir. Bu çal malar gün na ç kar lamam t r 3,5,6. Bat l ara t rma ekiplerinin akupunktura olan ilgisizli i nedeniyle, uzun bir süre bilimsel makalelere yans mas olmam t r. Ancak 1971 y l nda ABD Ba kan Nixon un Çin ziyareti s ras nda Çin li hekimler akupunktur tedavisi ve anestezisi hakk nda bilgi verip, uygulama göstermi lerdir. Daha sonralar akupunkturu ö renmek ve uygulamak için Çin i ziyaret eden Amerikal ve Avrupal hekimler, ba ar l uygulamalar yan s ra akupunkturun tek anestetik olarak kullan ld cerrahi operasyonlara ahit olmu lard r 1-7. Akupunktur etki mekanizmas ile ilgili 1976 y l nda, endorfin sal n m teorisi ortaya at lm t r. Akupunktur uygulanmas sonras nda beyin yap lar n n aktivasyonunu gösteren MRI ve pozitron emisyon tomografisi tarama çal malar, bu tedavi yöntemini daha fazla ayd nlatm t r. Bugün akupunktur etki mekanizmalar ile ilgili büyük bir bilgi birikimi söz konusudur 4,7. Amerika da akupunktura ilgi art nedeniyle NIH (Ulusal Sa l k Enstitüsü) akupunktur deneysel ve klinik çal malar için fonlar ay rm t r y l nda WHO (Dünya Sa l k Örgütü) akupunktur tedavisini bilimsel bir yöntem olarak kabul etmi ve etkin oldu u t bbi durumlar n listesini yay nlam t r 9. Türklerin akupunkturla tan malar bilindi inden çok daha eskidir. Bundan öte tarihte ilk akupunktur tedavisinin Uygur Türkleri taraf ndan yap ld n arkeolojik materyallere ve antik eserlere dayanarak iddia edenler vard r y l nda Kazan Türklerinden Dr. Kay r Doy stanbul da ilk akupunktur poliklini ini kurmu tur. Bundan sonra ba ta Çin ve Uzak Do u ülkeleri olmak üzere, Avusturya, Almanya ve Fransa gibi Avrupa Ülkelerine giderek akupunktur ö renen Türk hekimleri ba ar l bir ekilde uygulayarak akupunkturun geli mesine öncülük etmi lerdir 10. En son olarak Sa l k Bakanl konuya el atm ve bir üst kurul olu turarak akupunktur hakk ndaki ara t rmalar ve çal malar incelenmi tir. Bunun sonucunda akupunktur bilimsel bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmi ve 1991 y l nda Akupunktur Yönetmeli i ç kar larak bu tedavi yöntemi yasal hale getirilmi tir 10. Daha sonra bu yönetmelik 2002 y l nda yeniden düzenlenmi tir. Olu turulan Akupunktur Bilim Kurulu, kimlerin bu tedaviyi uygulayaca, hangi hastal klarda nas l uygulanaca, e itimin nas l olaca konular n esasa ba lam lard r. Akupunktur e itimi için çe itli fakülte ve e itim hastanelerine yetki verilmi tir 11. Ayr ca akupunkturu tan tmak, geli tirmek ve bilimsel çal malara destek vermek üzere akupunktur dernekleri kurulmu tur. Bunlar ulusal ve dünya kongreleri düzenleyerek Türk hekimleri ile di er hekimler aras nda bilgi ve tecrübe aktar m ile akupunkturun h zla yay lmas na hizmet etmi lerdir 10. AKUPUNKTURLA LG L KAVRAMLAR TEMEL KONSEPT Geleneksel Çin T bb (GÇT), Bat biyomedikal bilimlerinden farkl olarak hayat n fiziksel, mental, duygusal komponentleri aras nda ay r ma gitmez. Bundan öte, insano lunu evrenin ayr lmaz bir parças olarak dikkate al r. Evrenin içindeki insan da dahil her ey ayn yasalara uyarlar. Bundan dolay sa l k ve hastal k, ruhsal, mental ve fiziksel denge veya dengesizlik sonucu ortaya ç kar 1. Y N YANG Yin ve Yang, herhangi bir nesnenin ad olmaktan çok, kar tl k ili kilerini aç klayan bir kavramd r. Temelinde, do a ve evrendeki her eyin kar tl k ili kileri içinde yürüdü ünü kabul eder. Üreme, geli me ve dönü üm, kar tlar n sürekli çeki ip iti en hareketlili i ile gerçekle ir. Yin dahili enerjinin depolanmas ve korunmas yla ilgilidir, Yang ise enerjinin kullan m yla ilgilidir. E er Yin ve Yang denge halinde ise, canl n n sa l yerindedir 3,5,6. Kainatta bulunan her ey z dd yla bilinir. Bir ey Yin ise kar t Yang olur. Örnekler verecek olursak, Y N: Toprak, Kad n, Gece, Ay, K sa, So uk, ç, Ön, Alt, nhibisyon, Eksiklik, Kan. YANG: Hava, Erkek, Gündüz, Güne, Uzun, S cak, D, Arka, Üst, Stimulasyon, Fazlal k, Qi dir. Yin ve Yang aras ndaki etkile im Qi yi (Hayat Enerjisi) üretir. Akupunktur i neleri ile Qi ye ula l r. Bu uygulama ile Qi nin ço alt lmas veya azalt lmas mümkündür. Bu ikisi dengeli olursa sa l k hali var demektir. Qi ise meridyenler boyunca akarak Zang Fu organlar ile ili ki kurar 3,6. BE ELEMENT Be element teorisi, dünyan n yap s n olu turan temel maddelerin a aç, ate, toprak, metal ve su oldu unu ileri sürer. Be element aras ndaki dayan ma ve kontrol, sürekli hareket ve de i im durumunu belirler. GÇT ye göre do a olaylar, insan vücudu, duygular gibi evrendeki her ey bu be elemente göre s n fland r labilir 3,

3 Do a olaylar, mevsimler ve co rafik konumlar insan n fizyolojik aktivitelerini büyük ölçüde etkiler. Bu yüzden GÇT, Zang Fu organ ve dokular n fizyolojisi ve patolojisini çevresel faktörlerle ili kilendirir. Bunlar be element temel al narak be s n fa ayr l r. Bu simülasyon ve alegoriler; insan n çevresiyle olan ili kisi gibi fizyoloji ve patoloji aras ndaki komplike ba lant lar da aç klar. Be element teorisine göre, Qi (hayat enerjisi) dola m 2 türlü döngüyle gerçekle ir 3,6. 1- Sheng Döngüsü, dola m saat yönünde elementten elemente olur. Bu döngüde her element sonraki elementi olu turur ve geli imine destek olur. Stimulasyon ve üretkenlik söz konusudur. A aç ate i olu turur. Ate küle dönü erek topra a dönü ür. Topraktan mineraller eklinde metal ç kar. Metal eriyince suyu olu turur. Su da a ac besler. Buna Anne-O ul ili kisi denir. 2- Ko Döngüsü, dola m yine saat yönündedir. Bu döngüde her element bir sonraki elementin etkisini zay flatarak kontrol eder ve geli imine engel olur. nhibisyon ve y k m söz konusudur. Su ate i söndürür. Ate metali eritir. Metal a ac keser. A aç kökleriyle topra ele geçirir. Toprak da suyu tutar. Buna Efendi-Hizmetkar ili kisi denir. ORGAN VE MER DYEN GÇT teorisi, insan vücudundaki organlara kar l k gelen 12 çift simetrik ana meridyen tan mlar. Ayr ca 8 ekstra meridyen de mevcuttur. Bu tan mlanan temel organlar bat t bb ndaki organlarla benzer isme sahiptir. Ancak bu organlar n fizyolojik fonksiyonlar ve anatomik yap lar birebir örtü mez. Eski Çin gelene inde organlar, anatomik yap lardan çok fonksiyonel sistemlerdir. Örne in, bu geleneksel organlardan Üçlü Is t c ve Perikard hiçbir surette anatomik representasyona sahip de ildir ana meridyeni olu turan organlar; Akci er, Perikard, Kalp, nce Ba rsak, Üçlü Is t c, Kal n Ba rsak, Dalak, Karaci er, Böbrek, Mide, Safra Kesesi, drar Kesesi dir 1,3,5,6. Bütün organ ve meridyenler birbirleriyle a a daki kurallara göre direkt veya indirekt ba lant l ve ili kilidir: 1-Her organ üzerinde akupunktur noktalar bulunan meridyene sahiptir. 2-Vücut yüzeyinde ve içinde seyreden meridyenlerin birbirleriyle ve organlarla ba lant lar adeta bir network gibidir. 3-Meridyenlerin fonksiyonu, uygun organ veya ilgili organ gruplar n modifiye etmek ve düzenlemektir. Ayr ca meridyenlerin seyirleri boyunca a r y kontrol edebildikleri kabul edilir 1. AKUPUNKTUR NOKTALARI Çin Akupunkturu nda noktalar oyuk veya delik anlam na gelen Xue ile ifade edilir. Ayr ca noktalar n ismi önemlidir ve bilgi vericidir. Örne in, Sanyinjiao (Dalak 6), Üç Yin meridyenin kar la t yer, Zusanli (Mide 36); Bacakta 3 cun, Hegu (Kal n Ba rsak 4), Vadilerin birle im yeri anlam na gelir. Modern bat akupunkturunda ise nadiren çince isimler kullan l r. Bunun yerine ait olduklar meridyen ve numara belirtilir. Meridyenler boyunca 365 klasik nokta vard r. En az ayn say da da meridyen d noktalar vard r 3,5,6. Noktan n kesin lokalizasyonu önemlidir. Klasik teoriye göre noktan n yerinin yanl belirlenmesi etkiyi önler. Akupunktur noktalar n n yerlerini belirlemede 3 metod vard r: 1. Yüzeyel, anatomik nirengi noktalar arac l yla 2. Kemik oranlar n n ölçülmesiyle 3. Parmak ölçümleriyle noktalar n yeri belirlenir. Noktalar n lokalizasyonu Çin nch veya Cun terimi ile tan mlan r. Cun 3.3 cm ye kar l k gelir. Örne in, Sanyinjiao (Dalak 6); medial malleolden 3 cun yukar dad r. Elin 4 parma 3 cun kabul edilir. Burada oransal olarak hastan n anatomik ölçüleri kullan l r 3,5,6. Bu noktalar kesin lokalize etmeye yard mc fenomenler gözlenebilir 1. Bunlar noktalar, 1. Cilt yüzeyinde küçük oyuk veya depresyonda lokalize oldu u fark edilir 2. Çevre alanlarla kar la t r ld nda, daha hassas oldu u görülür 3. Parmaklarla hafifçe palpe edildi inde bir sertlik ve pürüz hissedilir 4. ne stimule etti inde, genellikle hasta taraf ndan hissedilen ve özel olarak De Qi hissi olarak adland r lan olay gerçekle ir. De Qi hissi, i ne yerle tirilen noktada; lokal kas spazm na ba l sertle me, gerginlik, a rl k, s, uyu ma, hissizlik ve elektrik çarpmas eklinde ifade edilir. Bazen uyar lan noktan n ait oldu u meridyen boyunca bunlar hissedilir. Ayr ca tecrübeli hekimler de i ne noktaya isabet etti inde, parmaklar n n ucunda a rl k ve s k l k hisseder. Bu durum bal n oltadaki kancaya yakalanmas sonucu parmaklar m zda hissettiklerimize benzerdir 13. Akupunktur etkisinin görülebilmesi için De Qi hissinin al nmas n n gerekli oldu u dü ünülür. Noktalar n çaplar de i iktir (3-5mm). Asli ölçüsü; hastan n durumuna, saate, mevsimlere göre bireysellik gösterir. Genellikle cilt yüzeyinin 3 15 mm alt ndad r 13. Viyana l histolog Kellner G özenle yapt histolojik kesitlerde bu noktalarda Vater Paccini, Meissner, Mazzoni ve Krause cisimciklerinin çevre dokulara göre daha yo un oldu unu göstermi tir 12. Alman anatomist Heine H. ise yapt anatomik çal malarda noktalar n damar ve 72 72

4 sinirlerle yak n ili ki içinde oldu u göstermi tir 14. Ayr ca elektriksel özellikleri farkl olup elektrik ak m na direnç yani empedanslar dü ük kapasiteleri yüksektir. Noktalar n bu özelli inden faydalan larak yerini tespit etmek için dedektörler geli tirilmi tir 15. Her nokta kullan m için özel bir fonksiyona ve endikasyona sahiptir. Örne in, a r bölgesinden uzak akupunktur noktas n n stimulasyonu mükemmel analjezi sa larken, bölgeye yak n fakat uygun olmayan noktan n kullan lmas ile ya etki görülmez ya da semptomlar daha kötüle ir. Benedetti ve arkada lar akupunktur tedavisi sonras elde edilen analjezik cevab n sistemik Naloksan uygulamas ile geri döndü ünü göstermi lerdir. Bu veriler etkinin endojen opioid sal n m arac l yla oldu unu gösterir, ancak etki rejiyonelden çok sistemiktir 16. Li ve arkada lar, siyatik a r y içeren alt ekstremite a r lar nda geleneksel olarak etkili oldu u dü ünülen Huantia (SK 30) noktas n n ipsilateral i nelenmesinin, ratlarda sural sinir stimulasyonu sonucu uyar lan spinal dorsal boynuz nöronlar n n nosiseptif cevaplar n önemli ölçüde inhibe etti ini göstermi lerdir. Buna kar l k kontralateral veya ba ka noktan n i nelenmesi ile inhibisyonun e er varsa bile daha az oldu unu gözlemlemi lerdir 17. Cho ve arkada lar fonksiyonel MRI (fmri) kullanarak, GÇT ye göre ba lant l oldu u dü ünülen akupunktur noktalar ile beyinin spesifik noktalar n n aktivasyonu aras nda korelasyon oldu unu göstermi lerdir. Bu çal mada, mesane meridyenine ait ve ayakta lokalize olan akupunktur noktalar stimule edilmi tir. Bu noktalar geleneksel olarak göz ve görme fonksiyonu ile ilgilidir. Ara t rmac lar görsel kortekste sinyal yo unlu unun aktivasyon ve deaktivasyonunu gözlemlemi lerdir 18. Wu ve arkada lar n n göz ve kulakla ilgili noktalar n elektroakupunktur stimulasyonu sonucu görsel ve i itsel korteksin aktivasyonunu göstermeleri önceki çal may do rulam t r 19. AKUPUNKTUR UYGULAMA ÇE TLER Akupunktur stimulasyonu, invaziv ve noninvaziv yöntemlerle sa lan r. nvaziv yöntemler; akupunktur i nesinin cilde bat r lmas ve takiben manuel stimulasyon, elektro akupunktur ve kal c intradermal i ne yerle tirilmesi olarak uygulan r. Bu yönteme Kuru neleme tekni i de denir. E er akupunktur noktalar na ilaç enjekte edilirse Ya neleme tekni i olarak adland r l r. Noninvaziv yöntemler ise, akupressure, transkutanöz elektrik stimulasyonu, lazer, moksibusyon ve çe itli bilye, tohum ve ped uygulamalar n içerir 1. Ayr ca akupunktur vücuda veya bütün vücudu temsil etti i dü ünülen vücut bölümlerine uygulanmas na göre; Vücut Akupunkturu, Kulak Akupunkturu, Skalp Akupunktur, El ve Ayak Akupunkturu olarak adland r l r 20. Örnek olarak Kulak Akupunkturunda; d kulakta vücudun bütün organ ve bölümleri bir nokta ile temsil edilir. Bütün bu bölümler birle tirildi inde adeta ba a a pozisyonda ters durmu fetüs görünümü elde edilir. Vücudun herhangi bir organ veya bölümünde bir patoloji varsa ilgili noktada reaksiyon ortaya ç kar. Bu de i iklikler; bas nçla artan hassasiyet, renk soluklu u ve elektriksel rezistansta azalma olarak gözlenir. Özel geli tirilmi dedektörler arac l yla bu reaksiyonlar tespit edilir. Bu noktalar n i nelenmesi ile tedavi sa lan r 21. Akupunktur noktalar n n elektriksel stimulasyonu, Elektroakupunktur (EA) olarak adland r l r ve manuel akupunktura alternatif olarak geli tirilmi tir. Avantajlar, daha az a r l olmas, daha iyi analjezi sa lamas, hekimin daha az zaman n almas ve tedavinin standartizasyonunun kolayla mas olarak say labilir. EA, akupunktur analjezisinde en yayg n olarak kullan l r 22. Elektroakupunktur esnas nda De Qi hissi uyu ma ve s zlama olarak alg lan r. Kong ve arkada lar, manuel akupunktur manipülasyonunun MRI sinyallerini azaltt n buna kar l k elektroakupunktur stimulasyonunun MRI sinyal yo unlu unu genellikle artt rd n göstermi lerdir 23. Her iki stimulasyon da analjezi sa lar. Ancak noktan n nas l stimule oldu una ba l olarak, de i ik beyin network alanlar n n tetiklenmesiyle çe itli stimulasyon modaliteleri görülür. AKUPUNKTUR NELER VE UYGULAMASI Akupunktur noktalar n n stimulasyonu i ne, lazer, s, elektrik ak m ve bas nç ile sa lan r. En yayg n olarak kullan lan i nedir. Tedavide esas olan noktan n uyar lmas d r. neler alt n, gümü veya çelik olabilir. Günümüzde en çok paslanmaz çelik i neler kullan lmaktad r. Alt n i nelerin uyar c, gümü i nelerin ise yat t r c etkileri vard r 20. Çelik i neler ile uygun sertlik, fleksibilite ve dayan kl l k sa lanmaktad r. neler kuyruk, sap, kök, aft ve uç olmak üzere be bölümden olu ur. neler, uzunluklar ve kal nl klar yla belirtilir. Uzunluklar, 0.5 cun ile 5 cun aras nda iken kal nl klar 26 G ile 34 G aras nda de i ir. nce uçlu ve k sa i neler yüzde, ba ta ve elde, kal n uçlu ve uzun i neler ise bacakta kalçada kullan l r. neler iki parmakla veya üç parmakla tutularak bat r labilir. neleme, dik (perpendiküler, 90 ), e ik (oblik, ), yatay (transvers veya horizontal, ) olarak yap l r. Dik girme, kal n kasl bölgelere, oblik girme, iç organlara yak n ve torasik bölgelerde, transvers giri ise yüz ve kafa bölgesinde uygulan r. neleme s ras nda hasta yatar veya oturur pozisyonda olmal, ayakta iken asla yap lmamal d r. nelenecek 73 73

5 yer, uygun ekilde dezenfekte edildikten sonra mutlaka steril ve disposable i neler kullan lmal d r. nelerin bat rma derinli i hastadan hastaya de i ebildi i gibi ayn yere farkl hastal klarda farkl bat rma eklinde de i ebilir. ne bat r ld ktan sonra De Qi hissi al nmal d r. nelemeden sonra hastal n durumuna göre elle itme, çekme, döndürme veya hem itme hem çekme i lemi yap l r. Bu i lemlerin amac Qi imbalans n düzeltmek için noktan n uyar lmas n kuvvetlendirmek veya zay flatmakt r (Reinforcing veya Reducing). Bu sayede Qi yani Hayat Enerjisi artt r l r ya da azalt l r. Kuvvetlendirme (Reinforcing), ekspirasyonda meridyenin ak yönüne do ru küçük ve ince i neler ile hafif ve nazik ekilde, saat istikameti yönünde uzun süre (15-30 dk) bekletilerek yap l r. Bu arada i nenin h zla bat r l p yava ça yukar çekilmesi gerekmektedir. Zay flatma (Reducing) ise, inspirasyonda meridyenin ak yönüne ters, büyük ve kal n i neler ile daha yo un ve iddetli ekilde saat istikameti tersi yönünde daha k sa süre (5-15 dk) bekletilerek yap l r. Bu arada i ne yava ça bat r l rken h zla yukar çekilmesi gerekmektedir. Bu süreler sonunda i neler nazik bir ekilde ç kar l r. ne uçlar yuvarlat lm oldu u için dokular kesmekten ziyade lifleri ay r r. Bu nedenle kapiller kanama nadirdir. E er i ne kazara damar delerse kanama görülür ancak pamukla bast r l nca k sa sürede durur 3,5,6. AKUPUNKTUR ETK MEKAN ZMASI 1960 l y llardan ba layarak bat t bb e itimi alm çinli hekimler, Akupunktur analjezisi özellikle de akupunkturun MSS deki fizyolojik de i ikliklerini ara t rmaya ba lad lar. Bat l ülkelerdeki bu ara t rmalar ve di er çal malar akupunktur analjezisi için yolaklar n, reseptörlerin ve de i ik tipte endojen opioidlerin ke fiyle sonuçland 7. Bütün bunlar n sonucunda akupunkturun etki mekanizmas n aç klayan Kapsaml Teori olu tu 1. Akupunkturun etkilerini öyle s ralayabiliriz 15 : 1- Analjezik Etki 2- Homeostatik Etki 3- Otoimmun Etki 4- Sedatif Etki 5- Psikolojik Etki 6- Motor Fonksiyonlar yile tirici Etki KAPSAMLI TEOR Pomeranz ve Stux taraf ndan önerilen kapsaml etki mekanizmas, akupunktur analjezisi için yüzlerce modern bilimsel çal man n gözden geçirilmesine dayan r 7. Bu teoriye göre, etkinin olu mas nda 3 temel mekanizma sorumludur Spinal nhibisyon: Akupunktur i neleri, spinal kordun anterolateral traktusuna impuls gönderen Tip I ve Tip II afferent sinirleri veya kastaki A liflerini uyar r. Spinal kord düzeyinde enkefalin ve dynorfin sal n m ile a r presinaptik olarak bloke edilir. Böylece spinotalamik traktustan yukar giden a r mesaj önlenir. 2- Supraspinal nhibisyon: Akupunktur, orta beyin yap lar nda Periakuaduktal gri cevher (PAG) ve Raphe Nukleus ta bulunan aktive olmu hücreler arac l yla uyar r. Bunlarda s ras yla dorsolateral traktusa do ru inen sinyal göndererek spinal korda serotonin ve monoamin norepinefrin sal nmas na neden olur. Bu nörotransmitterler, spinotalamik traktusa do ru olan sinyallerin transmisyonunu azaltarak presinaptik ve postsinaptik olarak a r y inhibe ederler. 3- Kortikal nhibisyon: Hipotalamo-Hipofizer aks n stimulasyonu ile hipofizden -Endorfinin kana sistemik sal n m uyar l r. Buna ACTH sal n m da e lik eder. Akupunktur stimulasyonunu muhtemelen en fazla myelinli A liflerinin iletti i fakat di er liflerden A lifleri ve myelinsiz C liflerinin ise katk da bulunabildi i kabul edilir 24. Sensoryal sinir liflerinin farkl olmalar sonucu De-Qi hissi de i ik çe itlerde alg lan r. De i ik akupunktur uyar modaliteleri de i ik De-Qi hislerine yol açt ndan dolay afferent giri tipine göre muhtelif beyin network alanlar tetiklenir 23. Wu ve arkada lar, akupunkturun rejiyonal beyin aktivitesini etkilemesini ayr nt l olarak incelemi lerdir. Zusanli (Mide 36) ve Hegu (Kal n Ba rsak 4) noktalar n n stimulasyonunun fmri incelemesinde hipotalamus ve nukleus akkumbensin aktivasyonunu ve anterior singulat korteksin rostral bölümü, amygdala ve hipokampal kompleksin ise deaktivasyonunu gözlemlemi lerdir. Buna kar l k De-Qi hissi al nmaks z n yüzeyel i neleme ile kontrol stimulasyonda rejiyonal beyin aktivitesinde de i iklik olmam t r. Böylece bu major noktalar n akupunkturu inen antinosiseptif yolaklardaki yap lar aktive ve a r n n alg lanmas n sa layan multiple limbik alanlar deaktive ederek güçlü analjezik etki sa lar 25. D ER POTANS YEL ETK MEKAN ZMALARI Akupunktur sadece MSS deki depolardan endojen opioid sal n m n uyarmaz, ayn zamanda di er analjezik mekanizmalar da aktive eder. Örne in, hipotalamik-limbik sistemi modüle ederek a r y önler 25. Biella ve arkada lar, hiç a r s olmam sa l kl gönüllülerde Zusanli (Mide 36) ve Qize (Akci er 5) noktalar n n klasik manuel stimulasyonuna rejiyonal beyin kan ak m cevab n de erlendirmek için PET taramas yapm lar. Ara t rmac lar beynin sol anterior singulum, bilateral insula, 74 74

6 bilateral cerebellum, sol superior frontal gyrus ve sa medial ve inferior frontal gyrus bölgelerinde aktivasyon gözlemlemi lerdir 26. De i ik görüntüleme çal malar akut ve kronik a r da ayn yap lar n aktive oldu unu göstermi tir Kap kontrol teorisini ortaya koyan Melzack taraf ndan 90 l y llarda, a r olu umunda beynin çok önemli dinamik rolünün oldu u ve bugüne kadar bildiklerimizin, a r olu umunun sadece bir k sm n olu turdu u ileri sürülmektedir 30. Daha sonralar ise Melzack Nöromatriks teorisini tan mlam, buna göre; vücudun alg s n ve a r hissedilmesini sa layan nöronlardan olu an Nöromatriks beyinde önceden genetik olarak yap lanm t r, daha sonra somotosensoryal inputlarla, deneyimlerle ekillenmekte ve böylelikle ki inin nöral imzas ortaya ç kmaktad r 31,32. Akupunktur ile aktive edilen bütün yap lar nosiseptif sistem ile ilgilidir ve Melzack taraf ndan tan mlanan Nöromatriks konseptinde önemli rol oynamaktad r. Bu konsepte göre, akupunktur a r nöromatriksinde çeli kili mesajlarla dengesini bozar ve böylece a r n n alg lanmas modifiye edilir 33. Çal malar n büyük ço unlu u akupunkturun analjezik etkisi ve endojen opioidlerin rolü üzerinde yo unla m t r. Ancak bununla birlikte akupunktur stimulasyonu, nörohormonlar ve nörotransmitterlerin sal n m nda artma ve kan ak m n n santral ve periferik regulasyonunda de i meyi içeren oldukça geni spektrumda sistemik cevaplar da olu turur. Ayr ca ba kl k sistemi üzerindeki etkileri ve sinir rejenerasyonunu h zland rmas ile ilgili birçok çal ma mevcuttur 7. Akupunktur i ne stimulasyonu, hem mast hücrelerinden sal nan histamin, proinflamatuar sitokinler (IL-1, IL-6, TNF- ) ve di er vazoaktif aminler hem de nosiseptif sistem (A ve C lifleri) arac l yla Hipotalamo-Hipofizer-Adrenal Aks aktive ederek endojen steroidlerin (Sürrenal Korteks) ve IL-10, IFN- gibi antienflamatuar sitokinlerin (Lenfosit) salg lanmas n artt r r. Ayr ca lökosit say s da artar. Sonuç olarak bütün bunlar akupunkturun antienflamatuvar ve otoimmün etkisini olu turur 34. Hipotalamo-Hipofizer aks aktivasyonu sonucu ortaya ç kan nörohormonlar ve nörotransmitterler, akupunkturun di er sistemik etkilerinin (homeostasis, sedasyon ve psikolojik) temelini olu turur 7,35. REFERANSLAR 1. Chernyak GV, Sessler DI. Perioperative Acupuncture and Related Techniques. Anesthesiology 2005;102: Chapman CR, Gunn C C. Acupuncture. In: Bonica JJ (ed) The Management of Pain. 2nd edition. Philadelphia: Lea & Febiger; 1990, Cheng Xinnong (ed). Chinese Acupuncture and Moxibustion. 1st edition. Beijing: Foreign Language Press; 1987, Gunn C C. Acupuncture in context. In: Filshie J, White A (eds) Medical Acupuncture. 1st edition. Toronto: Churchill Livingstone; 1998, Zhang Enqin (ed). Chinese Acupuncture and Moxibustion. 3rd edition. Shangai: Publishing House of Shangai College of Traditional Chinese Medicine 1990, The Acupuncture Institute of the Academy of Traditional Chinese Medicine. Essential of Chinese Acupuncture. 1st edition. Beijing: Foreign Language Press; 1980, Pomeranz B, Stux G. Scientific Basics of Acupuncture. 3rd edition. Berlin: Springer Verlag; 1995, Bu ra MY. Akupunktur Türk Bulu udur. Akupunktur Dergisi 1989;3: National Institue of Health; Office of the Director 1997; 3: Dökme B. Akupunkturun Türkiye deki Tarihçesi. Akupunktur Dergisi 2001;43: T.C. Sa l k Bakanl. Akupunktur Tedavi Yönetmeli i. Resmi Gazete ; Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, Appel S, Wilkey S, Van Rompay M, et al. Trends in alternative medicine use in the United States, : results of a follow-up national survey. Jama 1998;280: Lin JG. Studies of needling depth in acupuncture treatment. Chin Med J (Engl) 1997;110: Erengül A, Abut M, Kocal H, Dökme B. Prof. Dr. J. Bischko nun 1988 Y l ndaki Semineri (Tercüme). Akupunktur Dergisi 1991;11: Çevik C. Medikal Akupunktur 1.Bask. Ankara: Promat A. ; 2001; Benedetti F, Arduino C, Amanzio M. Somatotopic activation of opioid systems by target-directed expectations of analgesia. J Neurosci 1999;19: Li CY, Zhu LX, Ji CF. Relative specificity of points in acupuncture analgesia. J Tradit Chin Med(Abstract) 1987;7: Cho Z-H, Son YD, Han J-Y, Wong EK, Kang C-K, Kim K-Y, et al. fmri Neurophysiological Evidence Of Acupuncture Mechanisms. Medical Acupunctures 2003;14: Wu MT, Sheen JM, Chuang KH, Yang P, Chin SL, Tsai CY, et al. Neuronal specificity of acupuncture response: a fmri study with electroacupuncture. Neuroimage 2002;16: Erengül A. Akupunktur Tedavisinin Ana Hatlar, Akupunktur Uygulamas. Akupunktur Dergisi 1992;14: Abut M. Kulak Akupunkturu. Akademik Akupunktur Dergisi 1997; 1: Ulett GA, Han S, Han JS. Electroacupuncture: mechanisms and clinical application. Biol Psychiatry 1998;44: Kong J, Ma L, Gollub RL, Wei J, Yang X, Li D, Weng X, et al. A pilot study of functional magnetic resonance imaging of the brain during manual and electroacupuncture stimulation of acupuncture point (LI-4 Hegu) in normal subjects reveals differential brain activation between methods. J Altern Complement Med 2002;8: Wang KM, Yao SM, Xian YL, Hou ZL. A study on the receptive field of acupoints and the relationship between characteristics of needling sensation and groups of afferent fibres. Sci Sin [B] 1985;28: Wu MT, Hsieh JC, Xiong J, Yang CF, Pan HB, Chen YC, et al Central nervous pathway for acupuncture stimulation: localization of processing with functional MR imaging of the brain-preliminary experience. Radiology 1999;212: Biella G, Sotgiu ML, Pellegata G, Paulesu E, Castiglioni I, Fazio F. Acupuncture produces central activations in pain regions. Neuroimage 2001;14: Derbyshire SW, Jones AK, Gyulai F, Clark S, Townsend D, Firestone LL. Pain processing during three levels of noxious stimulation produces differential patterns of central activity. Pain 1997;73: Peyron R, Laurent B, Garcia-Larrea L. Functional imaging of brain responses to pain. A review and meta-analysis (2000). Neurophysiol Clin 2000;30: Cho ZH, Oleson TD, Alimi D, Niemtzow RC. Acupuncture: the search for biologic evidence with functional magnetic resonance imaging and positron emission tomography techniques. J Altern Complement Med 2002;8: Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965;150: Melzack R. Pain: past, present and future. Can J Exp Psycho 1993; 47: Melzack R. Introduction: the pain revolution. In: Melzack R, Wall PD, editors. Handbook of pain management. Edinburg: Churchill Livingstone; 2003; Melzack R. From the gate to the neuromatrix. Pain 1999;6: S Matthews EA, Dickenson AH. Pain Pharmacology. In: Dolin SJ, Padfield NL, editors. Pain medicine manual. 2nd ed. Edinburg: Butterworth- Heinemann 2004; Chen YS, Yao CH, Chen TH, Lin JG, Hsieh CL, Lin CC, et al. Effect of acupuncture stimulation on peripheral nerve regeneration using silicone rubber chambers. Am J Chin Med 2001;29: Yaz ma adresi: Dr. Burhanettin USTA Fatih Üniversitesi T p Fakültesi, Be tepe-ankara drbusta@yahoo.com Yay na kabul tarihi: