Vulvovajinit -Giriş. - Genel yaklașım - Etkenlerin epidemiyolojileri, tanı ve tedavileri. Pelvik İnflamatuar Hastalık.

Transkript

1 Vulvovajinit ve Hastalık Sunu Planı Vulvovajinit -Giriș - Genel yaklașım - Etkenlerin epidemiyolojileri, tanı ve tedavileri. A.Ü. Tıp Fakültesi Acil Tıp A.B.D. Dr. Murat BERBEROĞLU Hastalık -Giriș -Tanı - Komplikasyonlar Sunum Hedefleri Vulvovajinit -Giriş Vulvovajinit ve PİD ayrımını yapabilmek Acil servise vajinal akıntı șikayetiyle bir çok hasta bașvurur. Tanısal yönelim sağlayabilmek PİD? Vulvovajinit? Tedavide özellikli durumların bilinmesi. Yanma, iritasyon, kașıntı +/- vajinal akıntı Hastalık ve tedavi komplikasyonlarının bilinmesi İnfeksiyöz, atrofik, allerjik-irritan, yabancı cisim Vulvovajinit - Giriş Vulvovajinit -Giriş Semptomatik kadınlarda infeksiyöz nedenler - Bakteriyel vajinozis % Vajinal kandidiazis % Trikomonas % 4 35 Kandidiazis, kontakt atrofik vajinit postmenopozal ve virjin hastalarda daha sık. Seksüel aktiviteyle, koruyucu faktörlerin azalmasıyla risk artıyor. Erken membran rüptürü, preterm eylem, düșük doğum ağırlıklı infant doğumuna neden olabiliyor. % 30 hasta ileri testlere rağmen tam teșhis alamıyor Klinik tanı problemli, spesifik bulgu yok 1

2 Vulvovajinit - Genel Yaklașım Ayrıntılı jinekolojik öykü ve pelvik muayene Odor, irritasyon, kașıntı, yanma, kanama, dizüri, disparaneu Seksüel alıșkanlıklar, kontrasepsiyon, hijyen alıșkanlıkları Vulvar ödem-eritem, servikal inflamasyon, abdominal veya serviks hareketiyle olușan duyarlılık Vulvovajinit - Genel Yaklașım bulgular tanı yorum ph normal kandidiazis Tek doz flukonazol ver + Neisseria ve Klamidya için araștır. > 4.5 Bakteriyel vajinozis 2 gr metranidazol +/- tek doz flukonazol + Neisseria ve Klamidya için araștır. > 4.5 trikomonas 2 gr metranidazol +/- tek doz flukonazol + Neisseria ve Klamidya için araștır. Vulvovajinit - Genel Yaklașım Mikroskopik materyal bulgu tanı Normal salinle hazırlanmıș Clue hücreleri Bakteriyel vajinozis Normal salinle hazırlanmıș Hareketli trikomonaslar Trikomonas Vulvovajinit - Genel Yaklașım organisma Bulgu ve semptomlar + LR Kandida Kalın, süt kesiği akıntı Kașıntı Sulu akıntı Kötü koku Normal salinle hazırlanmıș Pseudohifalar ve/veya tomurcuklar Kandidiazis Gardnerella veya diğer Kötü koku k bakteriler Orta-bol sarı akıntı Potasyum hidroksitle hazırlanmıș Pseudohifalar ve/veya tomurcuklar kandidiazis Trikomonas Sarı akıntı Wiff testi ( potasyum hidroksitle hazırlanmıș) Balık kokusu Bakteriyel vajinozis Vajinal eritem veya ödem 6.4 Bakteriyel Vajinozis -Giriș Bakteriyel Vajinozis -Tanı Akut semptomatik kadınlarda % 50 etken, en sık En sık klinik prezentasyon ince beyazımsı, kötü kokulu vajinal akıntı.volüm artar. Birçok istenmeyen durumla ilișkili, HİV, HSV, EMR, PİD Diğer hastalıkların bulașını kolaylaștırır, klamidya Akıntı yokluğu,-azlığı, ğ ğ, ödem,fissür,, kızarıklık varlığığ sıklıkla beklenen durumlar değildir. Poligami, anal flora bulașı, sünnetsiz partner, bozulması vajinal flora Tanı öykü, jinekolojik muayene ve mikroskopi ile koyulur. Örnekleme vajen orta kısım yanduralarından yapılmalı 2

3 Bakteriyel Vajinozis -Tanı Arnsel kriterleri: - İnce, homojen vajinal akıntı - >% 20 Clue hücrelerinin görülmesi Bakteriyel Vajinozis -Tanı En duyarlı vajinal ph % 89, en özgül amin kokusu veya pozitif Wiff testi % 93 Vajinal ph > 4.5 ve amin kokusu mevcutsa güvenilir șekilde tanı koyulabilir. -Aminsalınım veya Wiff testi ile pozitif sonuç Ticari olarak üretilmiș tanısal kartlar mevcut. - Vajinal ph nın >4.5olması QuickVue, Pip Activity Test Card, FemExam vs Bakteriyel Vajinozis ilaç Önerilen tedaviler metranidazol doz 500mg PO 2*1 7 gün Klindamisin % 2 lik krem jel % 0.75 Her gece bir kez 7 gün intravajinal tam aplikatörle lk l 2*1 5 gün intravajinal tam aplikatörle Alternatif tedavi Klindamisin 300 mg PO 2*1 7 gün Bakteriyel Vajinozis -Giriș Yüksek riskli gebe hastalar için önerilen tedavi 250 mg PO 3*1 7 gün Alternatif tedaviler 2 gr PO tekdoz Klindamisin 300 mg PO 2*1 7 gün Düșük riskli semptomatik gebe hastalar için önerilen tedavi 250 mg PO 3*1 7 gün Alternatif tedaviler 2 gr PO tek doz jel % *1 5 gün tam vajinal aplikatörle Klindamisin 300 mg PO 2*1 7 gün Net epidemiyolojik veri yok, cinsel yolla bulașan hastalıklar içinde yer almaz. Komplike olmayan (c. Albicans) ve komplike olan ( non albicans ) olarak ayrılabilir. Kadınların %10 20 sinde komplike kandida vajiniti görülüyor. Menopoz, OKS kullanımı, gebelik, DM,varlığında sıklığı artar. 3

4 -Tanı Vajinal kașıntı en sıkveözgülsemptomdur.lökore,eksternal dizüri, dispareneu. -Tanı Tanı normal vajinal ph varlığında maya tomurcukları ve pseudohifaların görülmesiyle koyulur. Kötü koku beklenen bir bulgu değildirğ Normal salinle hazırlanan preparatın duyarlılığı %40 60 Semptomlar koitus ve mensten önceki hafta artar. %10 KOH la hazırlanan preparatın duyarlılığı %80, maya görülmesinin özgüllüğü % 100 Jinekolojik muayenede vulvar eritem-ödem, vajinal eritem, süt kesiği akıntı görülebilir. Bulgu saptanamayan semptomatik hastalara ampirik tedavi verilmeli. İlaç formül doz Komplike olmayan Vulvovajinal Kandidiazis Butokonazol % 2 lik krem 5 gr / gün 3 gün Koltrimazol 100 mg vajinal tb 2*1 3 gün Miconazol 200 mg vajinal supp 1*1 3 gün Nistatini ünite vajinal tb 1*1 14 gün Tiokonazol % 6.5 merhem 5 gr intravajinal tek doz Flukonazol 150 mg oral tb 1 tb tek doz KonplikeVulvovajinal Kandidiazis Flukonazole 150 mg oral tb 1 tb 1-3 gün Klotrimazol 500 mg vajinal tb/supp 1 supp/ tb haftalık Gebe hastalar Sadece topikal azol 7 gün TrikomonasVajiniti -Giriș Komplike vakalarda tedavi 5-7 gün hatta daha uzun olabiliyor. Tek doz oral flukonazol lokal ajanlar kadar etkili ancak gebelerde kontrendike, baș ağrısı, döküntü, GİS Akut vajinitlerin % sinden sorumludur, yolla bulașır. cinsel Ketakonazolün karaciğer toksisitesi ve birçok ilaçla etkileștiği unutulmamalı Preterm eylem,pid,serviks Ca, düșük ağırlık ile ilșkilidir. Eğer sık rekürrens yok ise eș tedavisi yapılmamalı, sık tekrar varsa eğilim yaratan nedenler araștırılmalı,4-5/yıl Partner sayısı, ilișkiye bașlama yașı, düșük eğitim düzeyi, sosyoekonomik düzey riski arttırıyor. 4

5 TrikomonasVajiniti -Tanı Vajinal akıntı,kașıntı ve irritasyonla bașvururlar. Akıntı klasik olarak köpüklü ve kötü kokuludur, enfekte olan kadınların % 50 si asemptomatiktir. Klinik tanı hareketli trikomonasların mikroskopide görülmesiyle koyulur. Mikroskopi %60 70, kültür % 95, hızlı antijen tarama testi % 78.5 duyarlı. TrikomonasVajiniti TrikomonasVajiniti ilaç doz Önerilen tedaviler Asemptomatik olana kadar cinsel perhiz önerilmeli 2 gr PO tek doz Hastalar tedavi bitimi sonrası 24 saate kadar alkol almamalı Tinidazol 2 gr PO tek doz Alternatif tedavi 500 mg PO 2*1 7 gün Kadınların % 25 i erkeklerin % 90 ı asemptomatik tașıyıcı Rekürrens sık görülen bir durumdur, eș tedavisi önerilir Kontakt Vulvovajinit -Giriș Kontakt Vulvovajinit Tanı/Tedavi Enfeksiyonun dıșlanması ve nedenin ortaya koyulmasıyla tanı koyulur. Vulvar epitel ve vajinal mukozanın kimyasal irritan veya allerjenden etkilenmesiyle olușur. Ilık oturma banyosu,dilüe borik asit veya Burrow solüsyonlu kompres İrritatif nedenlerle daha sık olușur. Hidrokortizon asetat (% ), fluokinolon asetomide (% ), triamkinolon asetomid (%0.025) 2-3*1 gün Sabun, tuvalet kağıdı, deodorant, tampon, ped, topikal Gerçek allerjik reaksiyon varlığında oral antihistaminik vajinal antibiotikler, dar sentetik çamașırlar. 5

6 Atrofik Vajinit -Giriș Menopoz sonrası ovaryan steroid üretiminin azalması ile sıklığı artıyor. Menopoz sonrası dördüncü yılındaki kadınların %60 ında atrofik vajinit gelișiyor. Vajinal ph arasında olur, vajen uzunluğu kısalır, mukoza kalınlığı azalır Travma ve enfeksiyonlara karșı koruyuculuğu azalır. Atrofik Vajinit -Tanı Kuruluk,ağrı,kașıntı, disparaneu, lekelenme șeklinde akıntı Pürülan akıntı varlığında eșlik eden enfeksiyonlar akla gelmeli Mikroskopide eritrositler, artmıș PNL, küçük-yuvarlak epitel hücreleri, immatür skuamöz epitel hücreleri Atrofik Vajinit Oksiyür Tanı/Tedavi Topikal vajinal östrojen kullanımı primer tedavidir. Özellikle gece artan anal ve vajinal kașıntı ana semptomdur. Vajinal kanama, meme, perine ağrısı, endometrial hiperstimülasyon gözlenebilir. bl Tanı seloteyp yöntemiyle toplanan numunelerin mikroskopisiyle koyulur Üreme sistemine ait kanser öyküsü varlığında kullanılmamalı Büyük ve çift duvarlı yumurtalar izlenir. Hastalar kendi jinekologları tarafından smear alınarak takip edilmeli Tüm aileye antiparazitik tedavi verilir. 6

7 Oksiyür Tanı/Tedavi İlaç ve doz Mebendazol 100mg PO tek doz, 1 hafta sonra doz yinelenmeli yorum Gebelikte dikkatli kullanılmalı Albendazol 400mg PO tek doz, 2 hafta sonra doz yinelenmeli Gebelikte kontraendike Pyrental pamoat 11mg/kg PO (max tek doz 1 gr) 2 kez 2 hafta sonra yinelenecek Reçetesiz alınabilir. Diși üreme sistemi organlarının üstkısmının infeksiyonu anlamına gelir. Salpinjit, endometrit, myometrit, parametrit, oofarit ve tubaovaryan abseleri içerir. Sık görülen ve ciddi sorunlar olușturabilen, assendan yolla bulaș sonucu gelișen bir hastalıktır. Gonore - Klamidya yaș arası kadınlarda en sık görülen ciddi infeksiyon nedenidir. Sıklıkla birçok mikroorganizmanın birlikte olușturduğu bir enfeksiyondur. Birçok vakada cinsel yolla bulașan hastalıkların asendan yayılımı ile gelișir. Spermlerle uterus ve tubalara tașınır, infeksiyon ilerlerse parametrial dokulara yayılır. Lenfatik yayılımla akut perihepatite neden olabilir. 7

8 Nonoksinol 9 içeren spermisid ve kondomlar önerilmiyor, vajinal lezyon. Tüp ligasyonu PİD denkorumuyor,șiddeti azalıyor OKS ile ilișkili net veri yok. Risk? Semptom? Gebelik PİD riskini azaltıyor Yatırılan hastaların % 30 unda tubaovaryan abse mevcut Fatal ektopik gebelik oranı % artar PİD öyküsü olanlarda tubal infertilite % artar PİD geçirmemiș, tubal infertiliteli hastaların % 50 sinde tubada Gonore ve klamidyaya karșı antikor saptanmıș Sıklıkla vajinal akıntı ile birlikte (%75), disparaneu ve bilateral künt pelvik ağrı (>%90) dan yakınılır. Bulantı kusma, ateș, miksiyonyakınmaları eșlik edebilir. Mens sonunda veya erken dönemde șikayetlerde artıș görülür. Muayenede abdominal, uterin, adneksiyal veya servikal hareket duyarlılığı görülebilir. Adneksiyal duyarlılık en duyarlı muayene bulgusudur (% 95),mukopürülan akıntı çok sıktır. Daha olası tanı düșünülmeyen, adneksiyal duyarlılık, ateș, sedim yüksekliğinin eșlik ettiği hastalarda laparaskopiyle % 65 PİD saptanmıș Hastalık -Tanı 8

9 Taburcu edilen hastalar 72 saat içerisinde jinekolog tarafından değerlendirilmeli Hastalıkları,olası riskleri, bariyer kontrasepsiyon yöntemleri ve partner tedavisi gerekliliği anlatılmalı Tüm partnerler semptom bașlangıcından 60 gün önceye kadar temas varsa Gonore ve Klamidya tedavisi almalı Parenteral tedavinin hastahanede yapılmasının uzun dönem olumlu etkileri üzerine net veri yok. Hastalığınğ ciddiyeti, anaerobik enfeksiyon riski (abse vs.), tedaviye uyum, immünsupresyon, gebelik, yaș, tanı kesinliği, eșlik eden hastalıkların varlığı yatıșı belirler Gebelik ve/veya tubaovaryan abse saptanan hastalar jinekolog ile konsülte edilmeli. Hastalık - Komplikasyon Fitz Hugh-Curtis sendromu, akut perihepatit tablosu Sağ üst kadran ağrısı + sarılık + PİD, standart tedaviye yanıt verir. Tubaovaryan abse; tek taraflı adneksiyal duyarlılık, kitle % oranında antibiyoterapiye yanıt verir. Yanıtsız veya komplike vakalarda, laparoskopi ve laparatomi yapılabilir. teșekkürler!... 9