1.GİRİŞ. Vital pulpa tedavisi endikasyonları

Transkript

1 1 1.GİRİŞ Süt dişlerinin erken kaybı, malokluzyona, fonksiyonel ve estetik problemlere sebep olabilmektedir. Bu sebeple, arkın bütünlüğünü koruyabilmek için süt dişlerini daimi dişler sürene kadar ağızda tutmak önemlidir. Süt dişlerinin pulpası histolojik olarak daimi dişler ile benzerdir. Süt dişlerinde endodontik tedaviler vital pulpa tedavileri ve kök kanal tedavisi olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Vital pulpa tedavileri ise indirekt pulpa kaplaması, direkt pulpa kaplaması ve amputasyonlar olarak üç grupta sınıflandırılmaktadır.[1] Geniş çürük lezyonları olan süt dişlerinde pulpanın durumunu değerlendirebilmek için bitewing ve periapikal radyografiler alınmalıdır. Lamina duranın kaybı ve furkasyon bölgesinde kemikte azalmış radyoopasite, canlılığını kaybetmiş bir pulpanın belirtisidir ve bu dişler vital pulpa tedavisine aday değildir.[2] Vital pulpa tedavisi endikasyonları Tüm çürük dokusu kaldırıldığında muhtemelen pulpa ekspozu olabilecek, pulpaya yakın geniş çürüklü dişler Restore edilebilir dişler Kökünün en az 1/3 ü var olan dişler Furkasyon bölgesinde radyolusensi, internal/eksternal kök rezorbsiyonu ya da periapikal patolojisi olmayan dişler [2] 1.1.İndirekt Pulpa Kaplaması İndirekt pulpa kaplaması, pulpaya yakın ancak herhangi bir semptomu olmayan derin çürüklü dişlerde endikedir. Bu tedavi kalan dentin dokusunun en derin tabakasına biyouyumlu bir materyal ile kaplanmasıyla gerçekleştirilmektedir. İndirekt pulpa kaplaması için, kalsiyum hidroksit, çinko oksit öjenol patı, mineral trioksit agregat (MTA), rezin modifiye cam iyonomer simanlar, dentin bonding ajanları, mine matriks proteini (Emdogain) gibi materyaller kullanılabilir.[1]

2 2 İndirekt pulpa kaplamasının amacı; derin dentin tabakalarında yaşayabilen bakteri miktarını en aza indirmek ve kavite iyi bir şekilde izole edildikten sonra bakterilerin inaktive olmasıdır.[3] 1.2 Direkt Pulpa Kaplaması Direkt pulpa kaplaması, travma ya da operatif işlemler sırasında sağlıklı pulpa dokusu mekanik ya da kaza ile ekspoze olduğunda uygulanmaktadır. Bu uygulamanın yapılabilmesi için dişin asemptomatik olması ve ekspojürün iğne ucu büyüklüğünde ve oral sıvılardan izole bir şekilde meydana gelmesi gerekmektedir. Direkt pulpa kuafajında pulpanın vitalitesinin korunması için ekspoze pulpanın biyoaktif bir materyal ile kaplanması gerekmektedir. Bu tedavinin amacı ekspojür alanında pulpayı tersiyer reperatif dentin oluşumunu başlatmak için uyarmaktır. Ancak bu tedavinin başarısı daimi dişlerdeki kadar yüksek değildir, bunun sebebi de farklılaşmamış mezenşimal hücrelerin odontoklastlara dönüşmesi ve bunun sonucunda internal rezorbsiyonların meydana gelmesidir. [3] 1.3.Amputasyon Amputasyon, çürük ile ekspoz olan, hiçbir semptomu bulunmayan ve periapikal patolojisi olmayan derin çürüklü süt dişlerinde sıklıkla tercih edilen bir tedavi şeklidir. Bu uygulama ile, etkilenmiş ya da enfekte olan koronal pulpanın çıkarılması ile radiküler pulpanın sağlıklı bir şekilde varlığını sürdürmesi amaçlanmaktadır.[1,4] Koronal pulpada herhangi bir enfeksiyon işareti veya semptomu bulunan dişlerde, fistül, patolojik mobilite, patolojik eksternal veya internal kök rezorbsiyonu, periapikal veya interradiküler radyolusensi ve pulpa kalsifikasyonları varlığında amputasyonlar kontrendikedir.[3] Amputasyonlar farmakolojik ve farmakolojik olmayan teknikler kullanılarak uygulanabilir. Elektrocerrahi ve lazer farmakolojik olmayan tekniklerdir. Farmakolojik teknikler ise formokrezol, gluteraldehit, ferrik sülfat, kalsiyum hidroksit, mineral trioksit agregat (MTA), sodyum hipoklorit, biyoseramikler, kalsiyum ile zenginleştirişmiş siman (CEM) gibi materyalleri içermektedir.[1] Amputasyon materyalleri aynı zamanda tedavi etme yöntemlerine göre de sınıflandırılmaktadır. Ranly [5] amputasyon tedavilerini uygulanan işlemleri taşıdığı amaca göre şu şekilde sınıflandırmıştır:

3 3 1.Devitalize edici ajanlar: Kalan pulpa dokusunu mumyalaştıran veya koterize etmeye yönelik tedavilerdir. Formokrezol, elektrocerrahi ve lazer bu amaçla kullanılmaktadır. Öte yandan yıllar içinde tekniğin modifiye olması ile ve formokrezolün daha kısa süre ile pulpa dokusu üzerine uygulanmasıyla apikalde fikse olmamış pulpa dokusunun kaldığını düşünen ve bu tedaviyi vital ya da semimortal olarak değerlendiren araştırıcılar da vardır [6] 2. Koruyucu ajanlar: Kalan pulpa dokusuna minimal şekilde zarar veren materyallerdir. Reperatif dentin yapımını indükleyici etkisi olmayan fakat minimal devitalizasyona yol açan tedaviler bu gruba girmektedir. Ferrik sülfat, gluteraldehit sodyum hipoklorit ve çinko oksit öjenol bu grupta sayılabilir. 3. Rejeneratif ajanlar: Kalan pulpa dokusunun vital ve sağlıklı olarak korunması ve kullanılan ajanın reperatif dentin yapımını indüklemesine dayanan materyallerdir. Kalsiyum hidroksit bu gruptadır.[5] Güncel bir görüş olarak; Kramer ve diğerleri [7] süt dişi ampütasyonlarında kullanılan materyalleri formokrezol (devitalize edici tedavi), Ca(OH) 2 (Rejeneratif tedavi), Ferrik Sülfat (koruyucu tedavi) ve MTA (Rejeneratif tedavi) olarak 4 grupta toplamışlardır. İdeal bir pulpa kaplama materyali, bakterisidal olmalı, pulpa ve çevre dokular için zararsız olmalı, radiküler pulpada iyileşmeye izin vermeli, fizyolojik kök rezorpsiyonuna engel olmamalıdır, ancak pulpa üzerine konulacak ideal malzeme henüz belirlenememiştir.[8] 2.VİTAL PULPA TEDAVİLERİNDE KULLANILAN MATERYALLER 2.1 Formokrezol Formokrezol 1900 lerde Buckley tarafından tanıtılmış ve 1932 yılında Sweet tarafından amputasyon materyali olarak klinik uygulamaya sokulmuştur. [9] Formokrezolün aktif ajanı formaldehittir (CH 2 O). Formaldehit ise metanolün tam olarak yanmasından oluşan bir gazdır; hızla su ve karbondioksite dönüşebilen yüksek oranda reaktif bir moleküldür. Doku fiksatifi olarak %10 luk formalin solüsyonu (%14 formaldehit) kullanılmaktadır. Formaldehitin proteinlere

4 4 bağlanarak doku otolizini önlediği düşünülmektedir. Alkalen ortamlarda formaldehit-protein bağlanması artmaktadır. [10] Formokrezol oldukça etkili bir bakterisidal ajandır ve en yaygın olarak kullanılan pulpa kaplama materyalidir.[5] Geleneksel formülü % 19 formaldehit, % 35 krezol ve taşıyıcı olarak % 15 gliserin ve %50 oranında su içermektedir. Formokrezolün toksisitesi ve potansiyel karsinojenitesi materyalin kullanımıyla ilgili şüphe uyandırmaktadır. Uluslararası Kanser Araştırma Ajansı 2004 haziranında formaldehiti insanlar için karsinojenik olarak sınıflandırmasının ardından formokrezole ek materyaller aranmaya başlanmıştır.[11] Ancak Milnes [12] formaldehitin metabolizması, farmakokinetiği ve karsinojenitesi üzerine yaptığı kapsamlı bir araştırmada formaldehitin düşük dozda kullanıldığında insanlar için risk oluşturmayacağını bildirmiştir. Bugüne kadar formokrezol amputasyonu ve kanser arasında bir ilişki saptanamamıştır. Ayrıca WHO tarafından sunulan raporda formaldehitin süt (3,3mg/kg), armut(60mg/kg) gibi birçok gıdada doğal olarak bulunduğu bildirilmiştir. Materyalin en büyük dezavantajı zaman içinde klinik başarısının zamanla düşmesi ve pulpadaki histolojik cevabın kronik enflamasyondan nekroza doğru giden bir değişkenlik göstermesidir.[9] Formokrezolün dezavantajlarını ortadan kaldırmak için 1:5 oranında seyreltilmiş solüsyonlarının kullanılması önerilmektedir. 1:5 oranında seyreltilmiş solüsyon 3 bölüm gliserinin 1 kısım distile su içinde seyreltilip karıştırılması ve ardından bu 4 bölüm seyreltiğe 1 kısım formokrezol eklenmesiyle elde edilmektedir.[9] 2.2.Gluteraldehit Aldehit grubundan doymuş bir dialdehit olan gluteraldehit, suda çözünebilen renksiz ve yağlı bir sıvıdır. İlk olarak elektron mikroskop ve histokimya işlemlerinde hücre organellerini korumak amacıyla fiksatif olarak kullanılmıştır. [13] Gluteraldehit amputasyon ajanı olarak yüksek fiksatif özellikleri ve düşük toksisitesiyle formokrezole alternatif bir ajandır. Gluteraldehit uygulandığında pulpa dokusunun altında hızlı bir yüzey fiksasyonu sağlanır. [14] Gluteraldehit formokrezole oranla daha büyük moleküllüdür, bu sebeple difüzyonu daha azdır, daha az pulpa devitalizasyonu oluşturur. Ticari olarak akrolein ve vinil eterden

5 5 sentez edilebilmektedir. Genellikle %25 lik solüsyon halinde bulunur ve ph değeri 3-5 arasındadır. Renksiz, berrak ve hafif kokulu bir likittir. Solüsyonun bazik ortamda etkinliği artmaktadır. %0.3 lük sodyum bikarbonat ilavesi solüsyonun ph değerini 8 e çıkartır fakat bu ph değerinde solüsyonun ömrü yaklaşık olarak 20 gündür. Gluteraldehitin hazırlanma ve saklanma güçlüğü materyalin uygulamalarını sınırlandırmaktadır. Gluteraldehit formokrezol ile karşılaştırıldığında; Proteinlerle sıkı moleküler bağlantılar yaptığından daha iyi bir fiksasyon sağlar. Difüzyon yeteneği daha sınırlıdır. Antimikrobiyal etkinliği fazladır. Pulpa dokusunda daha az nekroz oluşturur.[7] Alaçam, insan süt molarlarında yaptığı çalışmada amputasyon bölgesindeki fiksasyon alanının kollajen doku ile yer değiştirdiğini ve bütün pulpa dokusunun canlılığını devam ettirdiğini bildirmiştir. [15] Fuks ve diğerleri [16] gluteraldehitin %2 lik konsantrasyonu kullanılarak amputasyon yapılmasını takiben 25 ay sonraki değerlendirmelerde insan süt dişi pulpalarında %18 lik başarısızlık oranı bildirmişlerdir. Aynı çalışmanın 42 aylık takibinde amputasyon yapılmış dişlerin %45 inin kontrol grubu dişlere göre daha hızlı rezorbe olduğu bildirilmektedir.[17] 2.3.Ferrik Sülfat Günümüzde amputasyonda kullanılan hemostatik ajanlar arasında en popüler olanı ferrik sülfattır. %20 lik ferrik subsülfat [Fe 4 (OH) 2 (SO4) 5 ] Monsel solüsyonu olarak bilinmektedir ve tıpta ilk defa Fransa da askeri bir hastanede cilt ve mukoza biyopsilerinde hemostaz sağlamak amacıyla kullanılmıştır. Bu ajanın diğer bir formu ferrik sülfattır,(fe 2 (SO 4 )). Geleneksel hemostatik ajanlardan farklı olarak ferrik sülfat kanın demir ve sülfat iyonları ile kimyasal reaksiyona girerek demir-iyon protein kompleksi oluşturmaktadır. Bu kompleks kesilmiş damar yüzeyini mekanik olarak kaplamakta ve bu sayede hemostaz sağlanmaktadır.[13]

6 6 Ferrik sülfat yüksek asidik ph ya sahip olduğu için sterilize edilmesi gerekmez, oda ısısında saklanabilir ve ucuz bir materyaldir.[9] Etkisi fiksatif ve bakterisid değil hemostatiktir.[18] Ferrik sülfat diş hekimliğinde ölçü işlemlerinden önce dişeti retraksiyonunu ve endodontik cerrahide kanama kontrolünü sağlamak amacıyla kullanılmaktadır.[13] Ferrik sülfatın amputasyon tedavisinde kullanımı ise ilk kez 1988 yılında Landau ve Johnsen tarafından olmuştur. Landau ve Johnsen [19] ferrik sülfat kullanılarak kanama kontrolü yapılmış dişlerle, klasik kalsiyum hidroksit amputasyonsi uygulanan dişler histolojik olarak karşılaştırıldığında ferrik sülfatın kullanıldığı grupta tamir dentini yapımı ve daha iyi bir pulpal cevap izlendiğini belirtmiş ve bu sebeple ajanın amputasyonda kullanılmasını ümit verici bulmuştur Sodyum Hipoklorit Sodyum hipoklorit kök kanallarının irrigasyonunda yaygın olarak kullanılan bir ajandır, aynı zamanda hemostazın sağlanması, debris ve biyofilmin uzaklaştırılması ve süt dişlerinde amputasyon ajanı olarak kullanılmaktadır.[20] Vargas ve diğerleri [21] süt dişi amputasyon tedavisinde ferrik sülfat ve sodyum hipokloriti karşılaştırdıkları randomize klinik çalışmada sodyum hipokloritin başarılı bir amputasyon ajanı olduğu rapor etmişlerdir. Sodyum hipokloritin avantajları kolaylıkla ulaşılabilmesi, ucuz olması ve uygulama zamanının kısa olmasıdır. Bunun yanında eksternal/internal kök rezorbsiyonu ve radiküler kemikte yıkıma yol açabilme gibi dezavantajları da bulunmaktadır. [22] 2.5. Ankaferd Ankaferd kanama durdurucu 5 değişik bitkisel içerikten oluşmaktadır: Thymus vulgaris, Glycyrrhiza glabra, Vitis vinifera, Alpinia officinarium ve Urtica dioca. Ankaferd endotel, kan hücreleri, anjiyogenez, hücresel büyüme ve damarlar üzerinde çeşitli etkilere sahiptir. Ankaferd, fizyolojik pıhtılaşmadan bağımsız olarak kan hücrelerini içeren bir protein ağını kullanarak eritrositlerin agregasyonunu

7 7 sağlamaktadır. Mekanizması koagülasyon faktörlerinden etkilenmediği için primer ya da sekonder hemostaz defekti olan hastalarda da kullanılabilmektedir.[23] Ankaferd, tonsillektomi sonrası kanamalarda, gastorintestinal ve rektal ülser sebepli kanamalarda kullanılabilmektedir. Pulpada mekanik eskpojürü takiben meydana gelen pulpal kanamaları da kontrol etmekte de kullanılabileceği düşünülmektedir. Odabaş ve diğerlerinin [23] yaptığı bir çalışmada süt molarlarda kalsiyum hidroksit ve ankaferd ile yapılan amputasyonların klinik ve radyografik başarıları değerlendirilmiştir. 12 ay sonra kalsiyum hidroksit-ankaferd amputasyonlarının total başarısı % 95, yalnızca kalsiyum hidroksit ile amputasyon yapılmış kontrol grubunda başarı %90 bulunmuş ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. 2.6.Kalsiyum Hidroksit Kalsiyum hidroksit Ca(OH) 2 formasyonu ile beyaz, kokusuz bir tozdur ve molekül ağırlığı 74,08 dir. Suda çözünebilirliği azdır ve ısı arttıkça azalmaktadır. Yüksek bir ph değerine (12,5-12,8) sahiptir. Vital dokularla direkt temasta doku sıvılarında çözünebilirliği azdır.[13] Kalsiyum hidroksit 1930 yılında Herman tarafından pulpa kaplama ajanı olarak endodonti alanına girmiştir. Genel olarak vital pulpa üzerine kaplama materyali olarak kullanılmakla birlikte kanal tedavilerinde ara seanslarda kanal içi medikament olarak da kullanılmaktadır. Yüksek ph değerinden dolayı pulpa dokusunda 2 mm lik bir yüzeyel nekroz alanı oluşturmaktadır, bu tabaka hafif şiddette bir enflamasyon cevabı oluşturmakta ve bu sayede bölgede bakterilerin üremesi engellenmekte ve sert doku oluşumu uyarılmaktadır. Hidroksil grubu kalsiyum hidroksitteki en önemli komponenttir, alkalin bir çevre oluşturur ve kalsifikasyonu aktifleştirir. Alkali ph osteoklastların ürettiği laktik asidi nötralize ederken aynı zamanda dentinin mineral yapısındaki çözünmeleri de engellemektedir. [24] Pat ya da toz/likit formlarında bulunabilen kalsiyum hidroksit, antimikrobiyal aktivitesini hem yüksek alkalen özelliği, hem de aşırı derecede reaktif bir serbest radikal olan hidroksil iyonunun salınımı ve bu iyonun çeşitli biyomoleküller ile reaksiyona girmesi sayesinde göstermektedir. [13]

8 8 Kalsiyum hidroksit, dentin rejenerasyonunu uyarma kapasitesi olduğu belirtilen ve kök pulpasının canlı kalmasını sağlayan ilk amputasyon ajanıdır. [25] Süt dişi amputasyon tedavilerinde fiksatiflerin kullanımını destekleyen görüşe karşın kalsiyum hidroksit gibi ajanların kullanımını öneren araştırıcılar da bulunmaktadır; fakat kalsiyum hidroksitin pulpa dokusunda yarattığı yaralanma süt dişlerinde çoğunlukla rezorbsiyonla sonuçlandığından ve süt dişinin zamanından önce kaybına sebep olduğundan amputasyon materyali olarak pek fazla tercih edilmemektedir. [9] Moretti ve diğerleri [26] MTA, formokrezol ve kalsiyum hidroksit ile yapılan süt dişi ampütasyonlarını karşılaştırmış, en başarısız grubu 24 ay sonunda kalsiyum hidroksit kullanılan grup olduğunu bulmuşlardır. 2.7.Çinko Oksit Öjenol Tozunda çinko oksit, rezin ve çinko asetat bulunmaktadır. Rezin kırılma direncini, çinko asetat ise reaksiyon hızını arttırır. Likit, çinko öjenolatın amorf şelatını oluştumak amacıyla tozla reaksiyona giren öjenol preparatıdır.[3] Çinko oksit öjenol dentine uygulandığında pulpanın ağrı ve hassasiyetini azaltan bu nedenle de sedatif ve ağrı dindirici olarak kabul edilen bir materyaldir. Bakteriyel sızıntıya karşı etkili bir dolgu maddesi olduğundan dentin kavitelerinde kullanımda tercih sebebidir.[9] Çinko oksit öjenol, prostoglandin sentezini inhibe ederek antienflamatuvar etki yapmakta, antibakteriyel etki göstermekte, ağrı impulslarını bloke ederek ağrı dindirici etki yapmaktadır. Çinko oksit öjenol indirekt pulpa kaplamalarında sağlıklı dentin üzerine yerleştirildiğinde terapotik bir etki yaratmakta ancak doğrudan doğruya nemli doku üzerine örneğin pulpanın üzerine uygulanırsa, doku sıvılarından su elde ederek öjenol serbestlenmesini sağladığından sitotoksik etki göstermekte ve prognozu olumsuz etkileyebilmektedir.[9] Çinko oksit öjenol simanlar ayrıca rezinin polimerizasyonunu olumsuz etkilediklerinden rezin bazlı kompozitin yerleştirilmesinden önce çinko oksit öjenol üzerine cam iyonomer siman yerleştirmelidir.[3]

9 Rezin Modifiye Cam İyonomerler Rezin modifiye cam iyonomer simanlar, dentine bağlanma özellikleri ve antimikrobiyal etkinlikleri sebebiyle geride kalan dentin kalınlığının çok az olduğu kavitelerde indirekt pulpa kaplama materyali olarak kullanılmaktadır. Ancak olumlu özelliklerinin yanında insan dişlerinde direkt pulpa kaplamalarında zayıf bir etkisi vardır.[27] Vitrebond (3M ESPE, ABD) ile yapılan pulpa kaplamasında orta dereceden şiddetliye doğru değişen enflamatuvar bir cevap ve geniş bir nekrotik alan ortaya çıkmış ve dentin köprüsü oluşumuna rastlanamamıştır. Bu sebeple rezin modifiye cam iyonomerlerin pulpa dokusunda direkt uygulanması önerilmemektedir. [28] 2.9. Adheziv Rezinler Rezin adezivlerin gelişimi ile mikrosızıntının önemli ölçüde azaltılması ve biyolojik uyumlarının iyi olması sebebiyle bu materyallerin pulpa üzerinde direkt olarak da kullanılabileceği düşünülmüştür. [9] Ancak; self etch adeziv sistemlerin pulpa kaplama materyali olarak kullanımı geri dönüşümsüz enflamatuvar cevaba sebep olmakta ve bunun sonucunda da pulpal dokuda sınırlı bir iyileşme gerçekleşmektedir. Dentin adezivlerin içindeki birçok rezin içerik vazodilatasyon yapmakta ve hemostatik ajanlarla kanamanın durdurulmasının ardından yeniden kanamanın başlamasına sebep olabilmektedirler. Sonuçta oluşan kan göllenmesi adheziv polimerizasyonunu bozmakta ve bu da sitotoksik etkilerinin artmasına sebep olmaktadır. Ek olarak, pulpada bulunan rezin partikülleri enflamasyonu tetiklemekte ve yabancı doku reaksiyonlarına sebep olabilmektedir. Reperatif dentin köprüsü formasyonunun oluşmamasının da enflamasyona yol açtığı düşünülmektedir.[27] Çalışmalar [29] bir rezin monomeri olan 2-hidroksietil metakrilat (HEMA) nın pulpa kök hücrelerinde ve odontoblast benzeri hücrelerde apoptoza yol açtığı göstermektedir Mineral Trioksit Agregat(MTA) Mineral Trioksit Agregat (MTA) dişhekimliği alanına Loma Linda Üniversitesi tarafından 1993 yılında lateral perforasyonları tamir etmek amacıyla üretilmesi ile girmiştir. MTA tip 1 Portland çimentosunun bir çeşididir, dikalsiyum silikat,

10 10 trikalsiyum silikat trikalsiyum aluminat ve tetrakalsiyum alimunoferritten oluşmaktadır. MTA nın yapısı, doku sıvıları ve kanla temasta bozulmamaktadır, ayrıca MTA nın toksisitesi oldukça düşüktür, yüksek antimikrobiyal özellikleri vardır. Buna ek olarak sementogenezi indüklemekte, sementin ve periodontal ligametin gelişimini hızlandırmakta ve kemik oluşumuna önderlik etmektedir. MTA insan dokularıyla direkt temasa girdikten sonra kalsiyum hidroksit oluşturur, hücre tutunması ve çoğalması için kalsiyum iyonu salmaktadır. Aynı zamanda IL-4,IL-6 ve IL-8 gibi sitokinlerin salınımını uyarmakta ve sert doku oluşturan hücrelerin farklılaşmasını ve göçünü desteklemektedir.[31] MTA tozu su ile karıştırıldığında yaklaşık 3 saatte sertleşen kolloidal jel haline gelmektedir, sertleşme reaksiyonunun başlangıcında ph 10,2 iken sertleşme reaksiyonu sonrasında ph yaklaşık olarak kalsiyum hidroksitin ph değeri olan 12,5 kadar yükselmektedir. MTA nın gri ve beyaz olmak üzere iki çeşidi vardır, her iki MTA türü de ağırlıkta % 75 Portland çimentosu, % 20 bizmut oksit ve %5 alçıdan oluşmaktadır. Alçı, materyalin sertleşme zamanını düzenlerken opasitesi yapıya eklenen bizmut oksit ile sağlanmaktadır. Beyaz ve gri MTA nın içerik özellikleri birbirine benzemektedir, ancak renkleşme problemini ortadan kaldırmak amacıyla 2002 yılında materyalin içinden tetrakalsiyum aluminoferrit çıkarılarak beyaz MTA geliştirilmiştir. [32] MTA yı süt dişlerinde amputasyon ajanı olarak, diğer ajanlarla karşılaştıran birçok çalışma vardır, bu çalışmalarda MTA nın gri ve beyaz formları formokrezol ile karşılaştırılmış ve MTA nın formokrezole bir alternatif olabileceği saptanmıştır. Percinoto ve diğerleri [33] MTA ve kalsiyum hidroksiti süt dişlerinde amputasyon uygulamalarında karşılaştırmış ve her ikisinin de eşit derecede etkili olduğu sonucuna ulaşmışlardır. Süt dişlerinde ampütasyon materyalleri ile ilgili yapılan kanıta dayalı bir çalışmada 22 çalışma değerlendirilmiştir, bu çalışmaların 17 tanesi MTA ile formokrezolü, 4 çalışma kalsiyum hidroksit, ferrik sülfat, Portland siman ve kalsiyum ile zenginleştirilmiş siman ile MTA yı ve bir tanesi de beyaz MTA ile gri MTA yı karşılaştırmış ve çalışmanın sonucunda MTA nın diğer materyallere üstünlüğü saptanamamıştır.[34]

11 11 Birçok olumlu özelliğinin yanında MTA nın maliyetinin fazla olması, karıştırma güçlüğü, uzun sertleşme süresi ve uygulama alanında dağılması gibi çeşitli dezavantajları bulunmaktadır. Ayrıca materyalin gri renkte olan çeşidinin amputasyon ve pulpa kuafajı gibi uygulamalarda renklenmeye sebep olabileceği bildirilmektedir. [32] 2.11.Biyoseramikler Biodentin MTA nın uzun sertleşme zamanı, renklenme ve manipülasyonunun zor olması gibi dezavantajları olması nedeniyle Biodentin geliştirilmiştir. Biodentin in tozu trikalsiyum silikat simandan oluşmaktadır ve yapısı MTA ile benzerdir. Aynı zamanda yapısında dikalsiyum silikat, kalsiyum karbonat ve radyoopasiteyi sağlamak için zirkonyum oksit bulunmaktadır. Likiti ise sertleşme zamanını azaltan kalsiyum klorit ve suda çözünebilen polimerden oluşmaktadır. MTA nin 3-4 saatlik sertleşme zamanı ile karşılaştırıldığında 12 dakika ile biodentinin sertleşme zamanı oldukça kısadır.[35] Aynı zamanda MTA ya göre Biodentin basınç altında yüksek direnç göstermektedir, örtücülük özelliği, biyouyumluluğu ve antibakteriyel özellikleri de daha üstündür.[36] Biodentin kompozit rezin restorasyonların altında dentin yerine kullanılır, aynı zamanda pulpa kaplamalarında ve endodontik tamir materyali olarak kullanılmaktadır.[36] Biyolojik ve hayvan çalışmalarında biodentinin dental pulpa hücrelerinden TGF-β 1 salınımını indüklediği ve direkt pulpa kaplaması için uygun bir materyal olduğu gösterilmiştir.[37] Biodentin in toz ve likiti ayrı ayrı tek kullanımlık kapsüllerde bulunmaktadır. Tozun bulunduğu kapsüle beş damla likit ilave edilerek, amalgamatörde 30 saniye süreliğine devir/dakika karıştırılıp elde edilen karışım diş yüzeyine uygulanabilmektedir. [38] Biodentine in direkt pulpa kaplama ajanı olarak bir hayvan dişinde kullanılmasını inceleyen bir araştırma raporunda pulpa üzerinde direkt olarak kalsiyum silikat esaslı siman, MTA, Biodentin ve Ca(OH) 2 yerleştirilmiş ve ardından kaviteler cam iyonomer simanla kapatılmıştır. Yedinci günde hem MTA hem Biodentin in hücre proliferasyonunu indüklediği ve mineral odaklarının oluştuğu ve ilerleyen zamanlarda

12 12 pulpa bölgesinin hemen üstünde homojen dentin köprülerinin oluştuğu gözlenmiştir. Buna karşın Ca(OH) 2 uygulanan dişlerde daha poröz yapılar ortaya çıkmış ve farklı bir onarım mekanizması olduğunu gösterilmiştir.[39] Bioagregat Bioagregat kök kanalı dolumunda, perforasyon tamir materyali, vital pulpa tedavisi ve apeksifikasyon tedavilerinde kullanılabilen trikalsiyum silikat bazlı bir materyaldir. İçeriğinde trikalsiyum silikat, hidroksiapatit, amorfoz silikon dioksit ve tantalum oksit bulunmaktadır. Trikalsiyum silikat ana fazı oluşturur, tantalum oksit ise radyoopasite özelliği için eklenmiştir. Bioagregat ın içinde MTA daki Portland siman ve bizmut oksit yerine trikalsiyum silikat ve tantalum oksit bulunmaktadır. Bizmut oksit zamanla dişlerde renklenme yapabilmektedir, bu sebeple bioagregatta bu dezavantaj olarak görülmemektedir. Bioagregat, biyoaktif ve biyouyumlu bir materyaldir, fibroblast, osteoblast ve mezenşimal hücrelerin farklılaşmasını hızlandırmaktadır. Aynı zamanda materyalin antibakteriyel ve antifungal özellikleri vardır. [40] De-deus ve diğerleri [41] bioagregatı MTA kadar biyouyumlu bulmuşlardır. Ayrıca yapılan başka bir çalışmada [42] MTA ile karşılaştırıldığında bioagregatın kollajen-1, osteokalsin ve osteopontin üretimini düzenleyen genlerde artışa neden olduğu belirlenmiştir. Aynı zamanda MTA ile benzer şekilde materyal IL-1β, IL-6 ve IL-8 salınmasını arttırmaktadır.[40] Endosequence kök tamir materyali (ERRM) Endosequence kök tamir materyali (Brassaler, ABD) putty ve enjektörlü pat formları bulunan biyoseramik bir materyaldir.[43] İçeriğinde kalsiyum silikat, kalsiyum hidroksit, kalsiyum fosfat ve zirkonyum oksit bulunmaktadır. Aynı zamanda hidrofilik, radyopak ve alüminyum içermeyen bir materyaldir. [44] Çalışma zamanı 30 dakikadır, antibakteriyel etki göstermektedir ve ph değeri yüksektir. [43] Henüz materyalle ilgili yapılmış bir vital pulpa tedavi çalışması bulunmamaktadır.

13 iroot BP Plus iroot BP Plus (Kanada) kök kanal dolgu materyali ve tamir materyali olarak kullanılan putty formunda biyoseramik bir materyaldir. İçeriğinde trikalsiyum silikat, bi-kalsiyum silikat, kalsiyum fosfat, tantalum oksit ve zirkonyum oksit bulunmaktadır. Materyal nemi absorbe etmekte ve çevre dokulardan gelen su trikalsiyum silikat ve bi-kalsiyum silikatın hidrasyon reaksiyonlarını başlatmakta ve bunun sonucunda kalsiyum hidroksit ve silika hidrojel açığa çıkmaktadır.[45] Aynı zamanda yapılan çalışmalar iroot BP Plus ın mineralizasyonu uyardığı ve insan pulpa hücrelerinde odontoblastik farklılaşmayı uyaran gen ekspresyonunu arttırdığı gösterilmiştir.[46] Materyalin sertleşme zamanı 2 saat 30 dakikadır ve sitotoksisitesi [47] ve antibakteriyel etkinliği MTA ile benzer bulunmuştur. [48] Köpek kesici dişlerine iroot BP Plus ve MTA ile direkt pulpa kaplaması yapılan bir çalışmada iki materyalin de birbirine benzer ve başarılı sonuçlar gösterdiği saptanmıştır.[45] 2.12.Kalsiyum ile Zenginleştirilmiş Siman (CEM) Kalsiyum ile zenginleştirilmiş siman 2006 yılında endodontik dolum materyali olarak üretilmiştir. Simanın tozunda kalsiyum oksit, sülfür trioksit, fosfor pentaoksit ve silikon dioksit bulunmaktadır. Bu materyalin ph ı 10,7 civarındadır, alkalin bir özellik göstermektedir.[49] Akışkanlık, film kalınlığı ve sertleşme zamanı (yaklaşık 50 dakika) gibi fiziksel özellikleri MTA ile benzerdir. [27] Kalsiyumla zenginleştirilmiş siman biyouyumludur, sert doku oluşumunu ve hidroksiapatit formasyonunu uyarmaktadır. Aynı zamanda yüksek derecede antimikrobiyal etkinlik göstermektedir. Malekaflazi ve diğerleri [50], süt dişlerinde MTA ve CEM ile yapılan amputasyonları karşılaştırdıkları 2 yıllık randomize klinik bir çalışmada MTA ve CEM grupları arasında klinik ve radyolojik başarı yönünden anlamlı bir fark bulamamışlardır. Bu nedenle kalsiyumla zenginleştirilmiş siman (CEM) da etkili bir amputasyon ajanı olarak bulunmuştur ancak, süt dişlerinde amputasyon ajanı olarak etkinliğinin değerlendirilmesi için daha fazla klinik çalışmaya ihtiyaç vardır.[27]

14 Trikalsiyum fosfat simanlar Kalsiyum fosfat simanlar, biyouyumlu oluşları ve osteokondüktif etkileri ile kemik ve periodontal defektlerinin tedavilerinde kullanılmaktadır. Aynı zamanda pulpayı uyarmakta ve reperatif dentin oluşumunu da sağlamaktadır. Ancak sertleşme zamanının uzun olması, basınç altında düşük dayanıklılık göstermesi gibi dezavantajlar gösterdiğinden daha sonra hızlı sertleşen α-trikalsiyum fosfatlar geliştirilmiştir ve vital pulpa tedavilerinde, perforasyon tamirlerinde ve kök ucu kapama materyali olarak kullanıma sunulmuştur.[51] Pulpa kaplama materyali olarak α-trikalsyum fosfat siman (α-tcp) ve MTA nın fiziksel özellikleri ve biyolojik etkilerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada MTA nın fiziksel özelliklerinin α-tcp den daha üstün olduğunu ancak her iki materyalin de benzer biyolojik ve odontojenik etkiler gösterdiği saptanmıştır. [51] Kemik Morfojenik Proteinler Kemik morfogenetik proteinler (bone morphogenetic protein (BMP)) 1965 yılında tanımlanmış ve 1979 yılında izole edilmişlerdir. Bu güne kadar 30 tip BMP tanımlanmıştır. Bir metalloproteaz olan BMP-1 dışındaki tüm BMP'ler, transforme edici faktör beta (TGF-β) süper ailesinin üyesidirler. Yetişkin memelilerde BMP'ler, osteoblastlar ve osteositler tarafından sentez edilmekte ve primer olarak kemik ve dentinde yer almaktadırlar. Kemik morfojenik proteinler alveoler kret ogmentasyonunda doku mühendisliği ve rejenerasyonunda, TME'de kıkırdak onarımında, oral implantlarda, endodontik tedavide, periodontal doku rejenerasyonunda ve kemik defektlerinin rekonstrüksiyonunda kullanılmaktadırlar.[52] Kemik morfojenik proteinler ve rekombinant insan kemik morfojenetik protein (rhbmp)'leri enflamasyonun olmadığı durumlarda pulpa kuafajında ve amputasyonda osteodentin ve ardından tubüler reparatif dentin formasyonunu uyarmaktadırlar.[52] Yapılan bir çalışmada, pulpa kuafajında, rekombinant insan proteinlerinin, pulpayı sağlıklı bir şekilde koruyarak tamir dentini oluşturdukları bildirilmiştir.[53]

15 Diğer Biyoaktif Materyaller Pulpa kaplaması için kullanılan diğer biyoaktif materyaller ise mine matriks türevleri ve propolistir. [27] Epitelden köken alan mine matriks proteinleri mezenşimal hücre farklılaşmasını uyarmaktadır. Bu proteinlerin ticari ürünleri mine matriks türevleridir ve periodontal defektlerin rejenerasyonunda, yeni sement ve alveoler kemik üretiminde ve periodontal ligamentin yenilenmesinde kullanılmaktadırlar. Mine matriks türevleri mezenşimal hücreler ile etkileşerek normal odontogenezi taklit etmektedir ve pulpa kaplama ajanı olarak kullanıldıklarında pulpadaki yara iyileşmesi ve sert doku oluşumunu hızlandırmakta ve bu sırada sağlıklı pulpa dokusunda negatif bir etki oluşturmamaktadırlar.[54] Propolis, işçi arıların bitkilerin filiz ve tomurcuklarından topladıkları reçinemsi maddeleri ve bitki salgılarını salgıladıkları enzimlerle biyokimyasal değişikliğe uğratarak oluşturdukları sarıdan kahverengiye kadar değişen renkte suda erimeyen oda sıcaklığında yarı katı halde olan bir üründür. [55] Doğal bir ürün olan propolis antimikrobiyal ve antienflamatuar özellikler göstermektedir. Propolis prostoglandin sentezini inhibe eder ve fagositik aktiviteyi arttırarak immun sistemi güçlendirir, ayrıca içerdiği çinko ve demir gibi elementler kollajen sentezi için önemlidir.[27] Kalsiyum hidroksit ve propolis özlü patlar ile domuz dişlerinde yapılan amputasyonların değerlendirildiği bir çalışmada her iki materyalin de etkili olduğu ve her ikisinin de sert doku bariyeri oluşumu uyardığı gösterilmiştir.[56]

16 16 3.SONUÇ Süt dişlenme çocuklarda ark uzunluğunun korunması, çiğneme, konuşma ve estetik için çok önemlidir ve kalıcı dişler çıkana dek süt dişlerinin korunması gerekmektedir. Çürüğe ya da travmaya bağlı olarak pulpanın etkilendiği durumlarda indirekt pulpa tedavileri, direkt pulpa tedavileri ve amputasyon gibi vital pulpa tedavileri önerilmektedir. [1] Ancak bu tedavileri gerçekleştirirken pulpanın durumu doğru değerlendirmek ve uygun tekniği kullanmak çok önemlidir, bunun yanında, vital pulpa tedavilerinde kullanılabilecek ideal bir materyale ulaşmak çalışmalar devam etmektedir.