MİNERAL TRİOKSİT AGGREGATE (MTA)

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı MİNERAL TRİOKSİT AGGREGATE (MTA) BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Yavuz Selim ASLAN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. B. Oğuz AKTENER İZMİR-2015

2 ÖNSÖZ Bu tezimin hazırlanmasında bana her zaman destek veren ve yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. B. Oğuz AKTENER e ve her zaman yanımda olan aileme teşekkürü bir borç bilirim. Ayrıca okul içinde ve dışında yanımda olan ve beni her zaman destekleyen Dilruba KIYAK a teşekkür ederim. İzmir Stj. Diş Hekimi Yavuz Selim ASLAN

3 İÇİNDEKİLER I. GİRİŞ VE AMAÇ... 1 II. GENEL BİLGİLER MTA NIN TARİHSEL SÜRECİ MTA NIN İÇERİĞİ Ana Bileşenler Su/toz Oranı MTA NIN ÖZELLİKLERİ Biyouyumluluk Rejeneratif potansiyeli ve biyolojik aktivitesi Antimikrobiyal-antifungal özellikleri Sızdırmazlık ve marjinal adaptasyon Mutajenite-sitotoksisite ph Çözünürlük Porözite Donma süresi Basınca dayanıklılık Radyoopasite Gri-beyaz MTA... 14

4 4. MTA NIN KLİNİK KULLANIMI Hazırlanması Pulpa kuafajı Apeksifikasyon sırasında apikal bariyer oluşturmak için Perforasyon vakalarında Rezeksiyon ve retrograd dolgu materyali olarak Kanal dolgu materyali olarak Devital beyazlatmada koronal bariyer materyali olarak III. SONUÇ IV. KAYNAKLAR V. ÖZGEÇMİŞ... 46

5 I. GİRİŞ VE AMAÇ Endodontik ve restoratif tedaviler sırasında kullanılan materyallere alternatif olarak geliştirilen Mineral Triokside Aggregate son yıllarda diş hekimliğinin birçok alanında kendini gösteren bir materyaldir.mta nın ana yapısını, nem varlığında sertleşen trioksitler(trikalsiyum oksit, silikat oksit, bizmut oksit) ve diğer hidrofilik partiküller(trikalsiyum silikat, trikalsiyum alüminat) oluşturur. İlk olarak kök-kanal sistemini tıkamak için geliştirilen MTA, günümüzde; pulpa kuafajında, kök ve furkasyon perforasyonlarında, açık apeksli dişlerde apikal bariyer oluşturmak ve beyazlatma tedavisinde bariyer materyali olarak kullanılmaktadır.yapılan çok sayıdaki in vitro ve in vivo çalışmalar sonucunda, MTA nın mikrosızıntıyı önlediği, pulpa ve periradiküler dokular ile biyouyumlu olduğu ve bu dokuların rejenerasyonunu uyardığı saptanmıştır. Bu çalışmanın amacı, MTA nın bileşimi,fiziksel ve kimyasal özellikleri, hazırlanma reaksiyonları ve klinik kullanımı hakkında bilgi vermektir.

6 II. GENEL BİLGİLER 1. MTA NIN TARİHSEL SÜRECİ Mineral triokside aggregate(mta), Loma Linda Üniversitesi nden Mahmoud Torabinejad tarafından 1993 yılında tanıtılmıştır.(lee ve diğerleri,1993) yılında Amerikan Gıda ve İlaç Yönetimi(FDA) tarafından onaylanması ile hem deneysel hem de klinik olarak kendine kullanım alanı bulmuştur.mta üzerine yapılan çalışmalar,iyi bir sızdırmazlık yeteneğine sahip olduğunu, uzun vadede mükemmel bir prognoz sunduğunu, göreceli olarak kolay bir manüplasyonu olduğu ve biyouyumluluğunun yüksek olmasının yanında aynı zamanda doku rejenerasyonunu teşvik ettiğini ortaya koymuştur. (Parirokh ve Torabinejad, 2010; Rao ve diğerler, 2009).İlk olarak gri MTA üretilmiş ancak dişlerde renklenmeye sebebiyet vermesi nedeniyle estetik arayışlar başlamıştır. Özellikle anterior dişlerde daha fazla sorun oluşturan gri MTA yerine beyaz MTA üretilmiştir. MTA, ticari olarak farklı isimlerde piyasada bulunmaktadır. ProRoot MTA (Dentsply), White ProRoot MTA (Dentsply), MTA-Angelus (Solucoes Odontologicas), MTA Bio (Solucoes Odontologicas). 2. MTA NIN İÇERİĞİ 2.1.Ana Bileşenler 2

7 MTA, portland çimentosunun modifiye bir formudur. MTA nın ağırlıkça %75 ini portland çimentosu oluşturmaktadır. İçeriğinde portland çimentosundan farklı olarak bizmut oksit bulunur ve partikülleri daha küçük ve uniform yapıdadır. Temel bileşenleri; trikalsiyum silikat (3CaO.SiO2), trikalsiyum aluminat(3cao.al2o3), dikalsiyum silikat (2Cao.SiO2), kalsiyum sülfat dihidrat (CaSO4.2H2O, alçıtaşı), tetra kalsiyum aluminaferrit (4CaO.Al2O3.Fe2O3) ve materyale radyoopak özellik veren %20 oranında bizmut oksittir (Bi2O3) (Dammaschke ve diğerleri, 2005; Rao ve diğerleri, 2009). Bu bileşim ince hidrofilik partiküllerden oluşan bir tozdur ve bileşenlerin su ile reaksiyona girmesiyle yaklaşık 3 saat içerisinde katılaşıp sert bir yapıya dönüşen kolloid jel halini alır. Hidratlaşma reaksiyonun ana ürünleri kalsiyum silikat hidrat ve kalsiyum hidroksittir (Camilleri ve diğerleri, 2005; Camilleri, 2008). Camilleri ve diğerleri (2005), MTA yı silikat matriks içinde bulunan kalsiyum hidroksit olarak tanımlamışlardır. MTA, piyasada beyaz ve gri MTA olmak üzere iki farklı formda bulunur. Beyaz ve gri MTA içerik bakımından benzerlik gösterirler. Renkleşme problemlerini ortadan kaldırmak için 2002 yılında piyasaya sürülen beyaz MTA nın yapısında tetra kalsiyum aluminaferrit daha düşük oranda bulunur. (Asgary ve diğerleri, 2005). 2.2.Su/toz Oranı MTA da su/toz oranı arttıkça, çözünürlük ve porozite oranının arttığı bildirilmiştir. MTA nın sudaki çözünmüş tuzlarının kimyasal analizinde, kalsiyumun ana kimyasal bileşik olduğu anlaşılmıştır. Solüsyonun ph düzeyi ile arasında değişmektedir ve oldukça baziktir.solüsyonda 3

8 bulununan kalsiyumun ve onun hidroksit iyonlarının bu yüksek ph da rol oynadıkları söylenebilir. Bu olasılıktan kalsiyum hidroksitin çıkarılmasının klinik önemi olduğu çıkarılabilir. Çünkü MTA nın mineralizasyona neden olan kapasitesinin kanıtlanmasıyla ilgili olabilir. Kalsiyum hidroksiti çıkarmak daha avantajlı olabilir. Bu yüzden yüksek su/toz oranı ile sonuçlandırmak yararlı olabilir. Bununla birlikte karışıma eklenecek su miktarı, yoğunluğun kaybedilmesi nedeniyle sınırlandırılmıştır. Bu sınırlama, materyalin taşınması ve sıkıştırılması sırasında ciddi bir problem olduğunu göstermektedir. Bu yüzden üretici firma tarafından önerilen 0.33 lük su/toz oranı ideal oran olacaktır. Bazı farklı uygulamalarla kullanıldığı zaman bu oran çorbamsı bir karışımla sonuçlanabilmektedir. Bununla birlikte bu uygunsuzluk, yeterli yoğunlukta bir materyal elde edene kadar buhar altında bekletilerek çözülebilir. 3. MTA NIN ÖZELLİKLERİ 3.1.Biyouyumluluk Endodontide kullanılan materyaller sıklıkla periodonsiyum ile yakın ilişki içerisinde olduklarından konak dokularla biyolojik olarak uyumlu olmalı ve toksisite göstermemelidir (Torabinejad ve Parirokh, 2010). Biyouyumluluk ve mutajenitenin araştırıldığı birçok çalışmada MTA nın Super EBA, IRM ve amalgama kıyasla daha biyouyumlu bir materyal olduğu bildirilmiştir (Fernandez-Yanez Sanchez ve diğerleri, 2008). 4

9 Kettering ve Torabinejad (1995), çeşitli kök ucu dolgu materyallerinin mutajenitesini araştırdıkları çalışmalar sonucunda, MTA nın mutajenik özellik taşımadığını bildirmişlerdir. Torabinejad ve diğerleri (1995), sitotoksisiteleri test edilen dört farklı kök ucu dolgu materyalinden (MTA, amalgam, Super EBA, IRM) en iyi sonuçları MTA grubunda almışlardır. MTA varlığında insan osteoblastlarının sitomorfolojisini ve sitokin üretimini in-vitro olarak inceleyen Koh ve diğerleri (1998), materyalin kemik hücreleri için biyolojik olarak aktif substrat sağladığı ve interlökin üretimini uyardığı gözlemlemiştir. Bu çalışmaya göre, MTA nın kemik apozisyonuna katkıda bulunduğu sonucuna varılmıştır. Asrari ve Lobner in (2003); MTA, amalgam, Super EBA ve Diaket in nöral hücreler üzerine toksisitesini araştırdıkları çalışmalarında, MTA haricindeki materyallerin nörotoksik özellik gösterdiklerini bulgulamışlardır. De Souza Costa ve diğerleri (2008), kalsiyum hidroksit ve gri MTA nın pulpa hücrelerine sitotoksisitesini değerlendirdikleri in-vitro ve pulpotomi sonrası pulpal cevabın değerlendirildiği in-vivo çalışmaların sonucunda kalsiyum hidroksitin daha sitotoksik olduğu ve hücrelerde metabolik aktiviteyi gri MTA ya kıyasla üç kat daha fazla düşürdüğünü bildirmişlerdir. 3.2.Rejeneratif potansiyeli ve biyolojik aktivitesi 5

10 MTA kemik, dentin ve sement dokularının oluşumunu uyarır ve periapikal dokularda rejenerasyon potansiyeline sahiptir. Osteokondüktif, osteoindüktif ve sementojenik özellekleri taşır (Bogen ve Kuttler, 2009; Parirokh ve Torabinejad, 2010b). Zarar görmüş sementin tamiri, rejenerasyonu ve periapikal kemik defektlerinin iyileşmesi için gerekli olan lenfokinlerin, kemik bağlayıcı faktörlerin immün hücrelerden salımını uyarır (Economides ve diğerleri, 2003; Koh ve diğerleri,1997). Periodontal bağ dokusunda yerleşik temel hücreler fibroblastlardır. Gingival fibroblastlar, gingival bağ dokusunun bütünlüğünü korumakla görevli iken, periodontal ligament fibroblastları periodontal ligament liflerinin bütünlüğünü sağlamanın yanı sıra komşu alveolar ligament ve sement dokusunun tamiri ve rejenerasyonunu içeren bazı özelleşmiş fonksiyonlara sahiptirler (Bartold ve diğerleri, 2000). MTA periodontal ligament fibroblastlarını, osteojenik fenotip sergilemesi ve osteonektin, osteopontin ve osteonidojen üretimi için uyarır (Bonson ve diğerleri, 2004). In-vitro araştırmaların birçoğu MTA nın, sert doku iyileşmesi sürecinde gerekli olan sitokin ve sinyal moleküllerinin üretimini teşvik ettiği konusunda hemfikirdir.mta nın ortamda bulunması, IL-1α, IL-1β, IL-2, IL- 4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-18, osteokalsin, alkalen fosfataz, kemik sialoproteini, osteopontin ve BMP-2 gibi birçok sitokinin up-regülasyonuna neden olduğu çeşitli hücre kültürü çalışmalarında gösterilmiştir (Torabinejad ve Parirokh, 2010). MTA nın osteojenik aktivitesinin, materyalden salınan bol miktarda kalsiyum iyonunun, biyolojik ortamdaki fosfat grupları ile etkileşime girip 6

11 hidroksiapatit oluşturması ile ilgili olduğuna inanılmaktadır (Bozeman ve diğerleri, 2006). Sarkar ve diğerleri (2005) nin yürüttüğü çalışmada sentetik doku sıvıları ile temasta olan MTA nın yüzeyinde hidroksiapatit kristallerinin oluştuğu gözlenmiştir. MTA nın bu yeteneği ona biyouyumluluğun yanı sıra aynı zamanda biyoaktif bir materyal özelliği de katmaktadır. Biyoaktivite bu bağlamda, MTA nın inert olmadığını, kalsiyum salımı ve bunu takiben hidroksiapatit oluşumu ile sert doku oluşumunu teşvikte aktif rol oynadığını gösterir. 3.3.Antimikrobiyal-antifungal özellikleri Kök kanal sisteminin enfeksiyonunda aerop ve anaerop birçok mikroorganizma rol oynamaktadır. Bunların arasında en sık izole edileni E.faecalis dir. Torabinejad ve diğerleri (1995), MTA, amalgam, çinkooksit öjenol ve Super EBA nın antimikrobiyal etkinliklerini incelemişlerdir. MTA nın, çalışmlarında kullandıkları yedi farklı fakültatif bakteri grubundan (S. faecalis, S. mitis, S. mutans, S.salivarius, L. species, S.aureus, S. epidermidis, B. subtilis, E. coli B. ) sadece beşine (S. mitis, S. mutans, S. salivarius, L. Species, S. epidermidis) antibakteriyel etkinliği olduğunu bildirmişlerdir. MTA nın, anaerop gruplar (P. buccae, B. fragilis, P. intermedia, P. melaninogenica, P. anaerobius) üzerine ise herhangi bir antibakteriyel etkinliği olmadığını saptamışlardır Stowe ve arkadaşları (2004) beyaz ProRoot MTA nın antimikrobiyal özelliğini araştırdıkları çalışmalarında test edilen sekiz mikroorganizma (A. 7

12 odontolyticus, F. nucleatum, S. sanguis, E. faecalis, E. coli, S. aureus, P. aeruginosa, C. albicans) üzerine etkili olduğunu göstermişlerdir. Aynı çalışmada beyaz ProRoot MTA nın steril su yerine 0.12 lik kloreksidin glukonat ile karıştırıldığında antimikrobiyal etkisinin anlamlı derecede arttığını bildirmişlerdir. Al-Nazhan ve Al-Judai (2003), yaptıkları çalışma sonucunda, MTA nın özellikle inatçı apikal periodontitis olgularında izole edilen C. albicans a karşı iyi derecede antifungal etki gösterdiğini bildirmişlerdir. Yine C. albicans üzerine olan antifungal etkinliğin araştırıldığı Mohammadi ve diğerleri (2006) nin yapmış olduğu bir başka çalışmada hem gri hem de beyaz MTA nın antifungal etkinlik gösterdiği bildirilmiştir. MTA, kalsiyum hidroksit, Portland simanı, Sealapex ve Dycal materyallerinin antimikrobiyal özellikleri karşılaştırıldığında en iyi antimikrobiyal özelliği kalsiyum hidroksitin gösterdiği belirtilmektedir. MTA nın E. faecalis, S. aureus bakterileri üzerindeki olumsuz etkisi Torabinejad ve arkadaşlarının çalışması ile uyumludur. 3.4.Sızdırmazlık ve marjinal adaptasyon MTA nın sızdırmazlık özelliklerinin değerlendirildiği literatürdeki birçok çalışmada MTA nın; IRM, Super EBA, amalgam ve cam iyonomer simanla benzer ya da daha iy sızdırmazlık özellikleri sergilediği bildirilmiştir (Chong ve diğerleri, 2003; Fischer ve diğerleri, 1998; Fogel ve Peikoff, 2001; Nakata ve diğerleri, 1998). 8

13 Torabinejad ve arkadaşlarının kan varlığında ve yokluğunda amalgam, Super EBA, IRM ve MTA ile doldurulan retrograd kavitelerin boya sızıntı miktarlarının karşılaştırdıkları çalışma ve sonuçlar ise şöyledir: Kadavralardan elde edilen 90 insan dişinin kron kısımları uzaklaştırıldıktan sonra kökler genişletilip, doldurulmuştur. Apikal 2 mm.lik kısımları dışında, kök yüzeyleri tırnak cilasıyla işaretlenmiştir. Her bir kökün apikal 2-3 mm.lik kısmı uzaklaştırıldıktan sonra standardize edilmiş retrograd kaviteler hazırlanmıştır.5 kök ucu güta perka ile doldurulmuş ve işaretlenmiş, diğer 5 kök ucu yapışkan mum ile doldurulmuştur. Bunlar pozitif ve negatif kontrol grupları olarak kullanılmıştır. Geriye kalan 80 kök 4 eşit gruba ayrılmış ve test materyalleri ile doldurulmuştur. Her bir materyal için kök kavitelerinin yarısı dolgu materyali yerleştirilmeden önce kurulanmıştır. Geriye kalan yarısı kan ile kontamine edildikten sonra doldurulmuştur. 90 kök %1 lik metilen mavisi içinde 72 saat bekletilmiştir. Son olarak, kökler ortasından ayrılmış ve çizgisel boya penetrasyonu ölçülmüş, istatistiksel analiz yapılmıştır. Kan varlığı ya da yokluğunda görülen boya sızıntı miktarları arasında anlamlı fark bulunamamıştır. Bununla birlikte sonuçlar göstermiştir ki retrograd dolgu materyalleri arasında sızıntı açısından anlamlı farklılıklar vardır (p/0.0001). MTA nın, kan kontaminasyonu varlığında ya da yokluğunda retrograd kavitelerde test edilen diğer materyallerden daha az sızıntıya sahip olduğu gösterilmiştir. Shipper ve diğerleri (2004), amalgam ile MTA nın marjinal adaptasyonlarını karşılaştırdıkları çalışmada MTA nın daha iyi sonuçlar verdiğini bildirmişlerdir. MTA nın sertleşme sırasındaki genişlemesinin, 9

14 MTA nın sergilediği üstün sızdırmazlık ve dentin adaptasyonu özelliklerinin nedeni olabileceğini ileri sürmüşler. 3.5.Mutajenite-sitotoksisite İdeal bir retrograd dolgu materyalinin boyutları sabit olmalıdır ve mutajenik olmamalıdır. Ames testine göre MTA, IRM ve Super EBA mutajenik görünmemektedir. Zira MTA nın diğer çok kullanılan retrograd dolgu materyallerinden daha iyi olduğu onaylanmıştır. MTA bu materyallerden daha sitotoksiktir ve mutajenik değildir. Bu materyalin klinik potansiyeline ilave olarak, implantasyon testleri ve deney hayvanlarındaki kullanım testleri yol göstericidir. Bir başka çalışmada agar overlay ve radyokromyum metodları kullanılarak amalgam, Super EBA, IRM ve MTA nın sitotoksisiteleri değerlendirilmiştir. Agar overlay tekniğinin istatistiksel sonuçları göstermiştir ki yeni hazırlanan ve yerleştirilen amalgam anlamlı olarak diğer test edilen materyallerden daha az toksiktir (p/ ). Bu teknik ile yeni hazırlanan ve yerleştirilen MTA, sitotoksisite testinde, ikinci sırada yer almıştır. Benzer istatistiksel testlerde radyokromyum ile işaretlenmiş L929 fare hücrelerinde 24 saatlik inkübasyon süresi sonunda yeni karıştırılmış ve yerleştirilmiş materyallerin toksisitesi arasında anlamlı farklılık gösterilmiştir. Yeni hazırlanmış ve yerleştirilmiş materyallerin toksisite derecesi amalgam, Super EBA ve IRM in ardından en az MTA da saptanmıştır. Bu çalışmada kullanılan hücre kültür metodlarına göre görünüyor ki MTA potansiyel retrograd dolgu materyalidir ve implantasyon ve deney 10

15 hayvanlarında kullanım testleri gibi diğer in-vivo testlerle değerlendirilmelidir. Sitoksisite testlerinin değişkenlerinin kontrolleri, onların in-vivo tekniklerinden daha kolaydır. Bununla birlikte in-vitro testlerin ana kusuru materyal ile konak doku arasındaki etkileşim hakkında karar verme yetersizliğinin olmasıdır. 3.6.pH Solüsyonun ph düzeyi ile arasında değişmektedir ve oldukça baziktir.su ile karıştırılan MTA nın ilk ph değeri olarak bildirilmiştir.bu değer yükselerek 3 saat sonunda 12.5 e çıkar ve sabit kalır (Torabinejad ve diğerleri, 1995). Bu değerler, kalsiyum hidroksitin ph sı ile benzerlik gösterir.mta ve kalsiyum hidroksit materyallerinin benzer alkali ph değerlerine sahip olması, her iki materyalin de sert doku oluşumunu indükleme özelliğini arttırmakta ve materyallere antimikrobiyal özellikler kazandırmaktadır (Schwartz ve diğerleri, 1999; Torabinejad ve diğerleri, 1995). Fridland ve Rosado (2005), MTA nın çözünen kısmının kalsiyum hidroksit kaynaklı olduğunu, uzun dönemde elde edilen yüksek ph değerlerinin MTA dan sürekli bir kalsiyum hidroksit salınımı ile sağlandığını bildirmişlerdir. Bu çalışmanın bulguları ile MTA nın yüksek örtücülük özellikleri sergilemesinin yanında, kalsiyum hidroksitin sahip olduğu biyolojik ve antibakteriyel özelliklere sahip olmasının açık apeksli dişlerin tedavisindeki klinik önemine dikkat çekmişlerdir. 11

16 Namazikhah ve arkadaşlarının asidik ph altında MTA nın yüzey özelliklerini incelemeye yönelik çalışması şöyledir: Beyaz ProRoot MTA karıştılmış ve silindirik polikarbonat tüplerinin içine sıkıştırılmıştır. Her biri 10 örnek içeren 4 grup 3.22 MPa lık basınç kullanılarak şekillendirilmiş ve 4 gün boyunca ayrı ayrı 4.4, 5.4, 6.4, 7.4 lük ph lara maruz bırakılmışlardır. Daha sonra her örnek yüzeyinin mikro sertliği ölçülmüştür. İki örnekten dört grup hazırlanmış ve SEM ile nitel incelemeler için tahlil edilmiştir. En anlamlı yüzey sertlik değeri 7.4 e maruz kaldıktan sonra gözlenmiştirç Bu değer 4.4 e maruz kalan örneklere doğru azalmıştır. Gruplar arasında internal mikro yapısal bakımdan belirgin morfolojik farklılıklar yoktur. Bununla birlikte şöyle bir eğilim görülmüştür: "daha fazla asidik solüsyon daha geniş porözite". Bu çalışmanın koşullarının altında şu söylenebilir; MTA nın yüzey sertliği asidik ortamdan zarar görmektedir. 3.7.Çözünürlük MTA nın çözünürlük derecesi araştırmacılar arasında tartışma konusu olmuştur. Araştırmaların çoğu, MTA nın ya hiç çözünmediğini ya da düşük miktarlarda çözünür olduğunu bildirmiştir (Danesh ve diğerleri, 2006; Torabinejad ve diğerleri, 1995). Bunun nedeni, MTA nın temel olarak çözünürlüğü olmayan silika matriksten oluşması ve bu nedenle bütünlüğünü kaybetmesidir (Fridland ve Rosado, 2003). Buna karşın Friland ve Rosado (2005), MTA nın uzun dönemde artan çözünürlük değerlerinin MTA nın karışım sonrasında oluşan kalsiyum hidoksit formasyonunun çözünürlüğüne 12

17 bağlı olduğunu bildirmişlerdir. Araştırmalar, MTA kaynaklı kalsiyum hidroksitin ayrışma ürünleri olan hidroksil ve kalsiyum iyonları üzerinedir. Islam ve diğerleri (2006), beyaz ve gri MTA ların çözünürlüklerini karşılaştırdıkları çalışmalarında beyaz MTA nın çözünürlüğünün daha yüksek olduğunu bulgulamışlardır. 3.8.Porözite Su/toz oranı arttıkça, çözünürlük ve porözite oranının arttığı ve asiditenin artışıyla porözite arasında anlamlı derecede bir ilişkinin varlığı ortaya çıkmıştır. 3.9.Donma süresi Britanya Standartlar Enstitüsü tarafından önerilen yöntemlere göre donma zamanı tayin edildiğinde ve amalgam en kısa donma zamanına (4 dakika) sahipken, MTA en uzun donma zamanına sahip olduğu belirlenmiştir. Bu süre yaklaşık 2 saat 45 dakika olarak ölçülmüştür Basınca dayanıklılık MTA, amalgam, IRM, ve Super EBA ile karşılaştırıldığında ilk 24 saat içinde baskı kuvvetlerine en düşük direnci göstermektedir. Ancak 21 gün sonra baskı kuvvetinin 67,3 MPa ya yükseldiği, direncinin IRM ve Super 13

18 EBA ile karşılaştırılabilir düzeyde olduğu, ancak amalgamdan anlamlı derecede düşük olduğu bildirilmiştir (Torabinejad ve diğerleri, 1995). Gri MTA ile beyaz MTA nın basınca dayanıklılık özelliklerinin karşılaştırıldığı çalışmalarda birbiri ile çelişkili sonuçlar rapor edilmiştir (Parirokh ve Torabinejad,2010) Radyoopasite MTA için ortalama radyoopasite 7,17 mm kalınlıkta aluminyuma eşdeğer olarak bildirilmiştir ve bu değer IRM, Super EBA, amalgam ve güta perkadan daha düşük olmasına rağmen radyografik olarak kolayca görülebilmesi için yeterlidir (Rao ve diğerleri, 2009) Gri-beyaz MTA MTA, perforasyon tamiri, retrograd dolgu materyali, pulpa kuafajı ve birçok diğer endodontik yöntemde geniş çapta kullanılmaktadır. GMTA nın renklenmeye yol açma potansiyelinden dolayıi WMTA endodontik tedaviler için benzer amaçlarla takdim edilmiştir. Parirokh ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışma, MTA nın her iki tipinin pulpa kuafajında kullanıldığında köpeklerde görülen pulpa cevabını incelemektedir. Dört köpekten elde edilen 24 dişin pulpası 1 numaralı frezle açılmış ve gri veya beyaz MTA ile kapatılmıştır. Tedaviden 1 ve 2 hafta sonra histolojik analizler yapılmıştır. İki tedavi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. 14

19 4. MTA NIN KLİNİK KULLANIMI MTA günümüzde diş hekimliğinde birçok alanda kullanılabilmektedir. Bu alanlar: Pulpa kuafajında Apeksi açık dişlerde apikalde bariyer oluşturmak için Daimi dişlerin kök kanal tedavisinde, kanal patı olarak Amputasyonda Kök ve bifurkasyo perforasyonlarında Kök kırıklarında Cerrahi ve cerrahi olmayan kök ucu dolgusunda Süt dişi pulpatomi tedavilerinde Dens invajinatusun profilaktik parsiyel pulpatomi tedavisinde Rezeksiyonda Persiste süt dişlerinin kök kanal tedavisinde Rezorptif defektlerin tamirinde Endodontik tedavili dişlerin kanal içi beyazlatma işlemlerinde bariyer materyali olarak Füzyon gözlenen ve endodontik tedavi gereksinimi olan dişlerin iletişim bölgesini kapatmada kullanılmaktadır. 4.1.Hazırlanması 15

20 Uygulama ve kullanım kolaylığı için 1 gram tek kullanımlık ambalajları mevcuttur. Kullanım sonrası artan materyal, su ve hava geçirmez bir kap içerisinde 4 haftaya kadar saklanabilir (Srinivasan ve diğerleri, 2006). MTA, uygulama tekniği hassas bir materyal olarak tanımlanmıştır (Caicedo ve diğerler, 2006). Kullanılmadan hemen önce karıştırılmalıdır. Tozun steril suyla 3:1 oranında karıştırıldığı çalışma süresi yaklaşık 5 dakika, ortalama donma süresi 2 saat 45 dakikadır. Bu süre amalgam, Super EBA ve IRM ile karşılaştırıldığında daha uzundur (Torabinejad ve diğerleri, 1993). Bir materyal ne kadar hızlı katılaşırsa, boyut değişimi de o kadar fazla olacağından MTA nın diğer materyallere kıyasla daha uzun sürede katılaşması, mikrosızıntıyı önlemede materyalin lehine olarak yorumlanmıştır. Buna karşın uzun sertleşme süresi materyalin en önemli dezavantajı olarak kabul edilmektedir. Araştırmacılar tarafından sertleşme süresinin kısaltılması için sodyum fosfat ve kalsiyum klorür kullanılması önerilmektedir (Parirokh ve Torabinejad, 2010). Karıştırma işlemi kağıt veya cam bir yüzeyde plastik ya da metal spatül kullanılarak gerçekleştirilebilir. Karıştırma işleminin 4 dakikadan fazla olmaması gerektiği, uzayan karıştırma sürelerinde karışımın dehidrate olduğu bildirilmiştir (Sluyk ve diğerleri, 1998). Daha sonra karışım metal ya da plastik bir taşıyıcı ile uygulanacak bölgeye taşınır. Materyalin adaptasyonunda ise kağıt konlar, el aletleri veya özel tepiciler kullanılabilir. Tüm irrigasyon işlemleri, MTA yerleştirilmeden önce tamamlanmalıdır. Çünkü materyal yerleştirildikten sonra, yapılacak en ufak irrigasyon materyalin akıp gitmesine neden olabilir (Torabinejad ve Chivian,1999). 16

21 Bazı araştırmacılar MTA nın yerleştirilmesi sırasında ilave olarak ultrasoniklerin kullanılması ile çok daha iyi bir tıkanmanın sağlandığını ve ultrasoniklerle kondanse edilen MTA da daha az boşluk kalmasından dolayı daha radyoopak görüntü elde edildiğini ileri sürmüşlerdir (Lawley ve diğerleri, 2004). Torabinejad ve Chivian, çalışmaları sonucunda eğer MTA karışımı hafif dehidrate olmuş ise su ile nemlendirilebileceği veya sulu olmuşsa kuru bir pamuk pelet vasıtasıyla fazla neminin alınabileceğini bildirmişlerdir (Torabinejad ve Chivian,1999). Hazırlanış sırasında çok fazla veya yetersiz su ilavesi materyalin son sertliğini azaltmaktadır. Fridland ve Rosado nun yayınladıkları bir çalışmada, su-toz oranı arttıkça, MTA karışımının çözünürlüğünün ve porözitesinin de arttığı sonucunu belirtmişlerdir. Eğer materyal dişin iç yüzeyine yerleştirilecekse, ilk seansta üzerine nemli bir pamuk pelet konulup giriş kavitesinin kapatılması önerilir. Torabinejad ve Chivian pulpa kuafajı, perforasyon tamiri veya apikal tıkaçlama gibi tedavilerde nemli pamuk pelet kullanılmasını tavsiye etmişlerdir. İlk 24 saat MTA üzerine nemli pamuk pelet yerleştirilmesinin materyalin esneme dayanıklılığını ve adaptasyonunu arttırdığını ama sertleşme zamanına etmediğini bildirmişlerdir (Parirokh ve Torabinejad, 2010). 4.2.Pulpa kuafajı 17

22 Travma veya iatrojenik nedenlerle (hekim hatası, kron preparasyonu veya çürük temizleme sırasında) perfore olmuş sağlıklı bir pulpanın yeni dentin yapımını aktive edecek bir madde ile örtülenme işlemidir. Birçok araştırmacı, MTA nın sahip olduğu mükemmel doku uyumu sayesinde reversible pulpitisli dişlerde pulpa kapaklama materyali olarak kullanımını önermiştir. Yapılan çok sayıda hayvan ve insan çalışmalarında MTA nın kalsiyum hidroksitle karşılaştırıldığında eşit ya da daha üstün özelliklere sahip olduğu bildirilmiştir (Parirokh ve Torabinejad, 2010). Geliştirilen ve daha konservatif hale getirilen pulpa tedavilerinin, daha invaziv endodontik tedavi gereksinimini azaltıcı potansiyelleri vardır. Bununla birlikte, süt dişlerde bu şekilde başarılı olunacaksa, özellikle pulpa kuafajında endodontik prosedürler için daha iyi materyallere ihtiyaç vardır. Kalsiyum hidroksit süt dişlerinde pulpa kuafajı için geleneksel olarak kullanılmaktadır. Fakat pulpa lezyonlarını örtülemek için alternatif olarak MTA geliştirilmiştir. Hayvan deneklerinden elde edilen histolojik sonuçlara göre, MTA vitaliteyi korumakta ve tübüler sert doku köprüsü oluşumunu arttırmaktadır. Bu yüzden bazı endodontik prosedürler için ideal bir materyal olabilir. Bununla birlikte MTA nın, üzerine yerleştirilen restorasyonlara etkisini gösterecek daha fazla çaslışmaya gerek duyulmaktadır. Literatürde MTA nın, apeksifikasyonda, rezorptif defektlerin tamirinde ve lateral perforasyonlarda kullanılabilirliği kesin olarak tartışılmıştır. Bugüne kadar ki yayınlarda MTA nın primer dentisyonda kullanımı pulpotomiyle sınırlandırılmıştır. 18

23 Pulpası perfore olmuş dişlerde, pulpanın vital tedavi yöntemleri ve kullanılan materyallerde birçok değişiklik olmuştur. Vital pulpa tedavilerinde kullanılacak materyalin taşıması gereken özellikler şu şekildedir: Biyouyumlu olmalıdır. Dentin köprüsü yapımını uyaracak özellikte olmalıdır. Antiseptik olmalıdır. Bakteriyel sızıntıyı önlemelidir. Çürük asitlerini nötralize etmelidir. Büzüşme ve genleşme göstermemelidir. Isı iletmemelidir. Alkalen reaksiyon göstermelidir. Sedatif özellikte olmalıdır. Kolayca yerleştirilmelidir. Bu özelliklerin birçoğunu barındıran MTA ile yapılan pulpa kuafajının klinik prodedürü şu sırayı takip etmelidir: Açığa çıkmış olan pulpanın NaOCl ile yıkanması, Kanamanın pamuk pelet ile kontrolunün sağlanması, MTA nın giriş kavitesine plastik bir taşıyıcıyla nakledilmesi, Karışımın perforasyon alanları üzerine nemli pamuk pelet ile uygulanması, MTA karışımının üzerine nemli pamuk pelet konulması ve kalan kavitenin geçici dolgu materyali ile kapanması. (Bazı uyumlu hastalarda, kavitenin tümü materyalle doldurulur, tedavi edilen dişle antagonist diş arasına nemli bir gazlı bez konulup, hastaya 3-19

24 4 saat süreyle işleve sokmaması söylenir, çünkü materyalin basınçlara olan direnci zayıftır ve bu nedenle daimi dolgu materyali olarak kullanılamaz. 1 hafta sonra, koronal MTA uzaklaştırılır ve bunun üzerine daimi restorasyon yapılır) İlk defa Bodem ve arkadaşları, 7 yaşında erkek hastanın mandibular sağ birinci süt molar dişine pulpa kuafajı uygulamıştır. Bu olguda MTA ya dayanan alkalin siman tozu pulpa kuafajı için kullanılmıştır. 12. ve 18. ayda yapılan radyografik ve klinik incelemelerde herhangi bir patoloji saptanmamıştır. MTA ile kuafajdan sonra vitalite değişmemiştir. Takip eden 1 yıl ve 6 aylık periodlar boyunca diş vital kalmıştır. Primer dentisyonda MTA nın pulpa kuafajındaki potansiyeli için ilave çalışmalara gerek duyulmaktadır. Bodem ve arkadaşları yaptıkları bu çalışmanın sonuçlarına göre primer dentisyonda, MTA nın direkt pulpa kuafajında kullanımının uygun olduğunu savunmuşlardır. Çürük nedeniyle ekspoze olmuş geri dönüşümlü pulpitisli ve tamamlanmamış apeks formasyonlu daimi dişlerin başarılı direkt pulpa kuafajı, kök kanal tedavisine ihtiyaç duyulmasını önleyebilir. Kök olgunlaşmasını sürdürebilmek amacıyla MTA nın direkt pulpa kuafajında kullanıldığını gösteren bir olgu raporu Patel ve Cohenca tarafından sunulmaktadır. Bu araştırma sonuçlarına göre klinik ve radyografik takiplerde, kontralateral dişlerle karşılaştırıldığında vital pulpa ve fizyolojik kök gelişimi gösterilmiştir. MTA, maturagenezisin amaçlandığı vital pulpa tedavileri için etkili bir materyal olarak gösterilmiştir. 20

25 Yaralanmalardan sonra pulpal iyileşme için MTA nın kullanılabileceği, klinik olarak ve farklı in-vivo ve in-vitro çalışmalarla kanıtlanmıştır. Gelişimini tamamlamamış dişler endodontik tedavi yerine konservatif tedavilerle gelişimlerini tamamlamak için uygun hale getirilebilir. Bununla birlikte, yazara göre çürük nedeniyle ekspoze pulpalar için tedavi sonucu şüphelidir ve başarısızlık durumunda pulpa revaskülarizasyonu ve apeksifikasyon göz önünde tutulabilir. Pedodontistlere göre pulpanın retansiyonunun sağlanması, süt dişlerinin normal düşme zamanına kadar sağlıklı kalmasını sağlayacaktır. Bu yöndeki arayışlar, bugün de populer olan pek çok pulpotomi materyalinin bulunmasına neden olmuştur. Bu materyallerin toksisitesi ve karyojenitesi hakkında ilgili araştırmalar artmakta ve alternatif materyaller kalan pulpanın vitalitesini sürdüreceğini düşündürmektedir. Bununla birlikte bugüne kadar ideal bir pulpotomi ajanı olarak herhangi bir materyal kabul edilmemiştir. MTA biyolojik etkinliğe sahip biyouyumlu bir materyaldir. MTA, farklı pulpal prosedürler için potansiyel bir ilaç olarak önerilmektedir. Bundan dolayı, Naik ve Hegde pulpotomi ilacı olarak MTA nın etkisini değerlendirmek için yaptıkları çalışmada 6 aylık süreçte süt molarlarda pulpotomi ilacı olarak kullanılan MTA nın klinik ve radyografik değerlendirilmesini yapmış ve yararlı bir materyal olduğunu bulmuşlardır. Ancak bu çalışmada, MTA nın oldukça umut verici klinik ve radyografik başarı oranına rağmen sonuca ulaşmak için histolojik değerlendirme ve daha uzun süre takip periodlarına gereksinim duyulduğu da belirtmişlerdir. MTA, kısa süreli değerlendirme süresinden sonra süt dişlerinde pulpotomiyi takiben kuafaj materyali olarak klinik ve radyografik başarı ve süt dişlerinde 21

26 formokrezolün yerini alacak umut verici potansiyele sahip olabileceğini göstermiştir. Pulpotomi ajanı olarak MTA nın daha ileri klinik değerlendirmelerine uygulama için ihtiyaç duyulmuştur. Iwamoto ve arkadaşları WMTA ile kapatılan insan 3. molarlarındaki mekanik pulpa açılımlarını histolojik ve radyografik bulgularını incelemişlerdir. Bu araştırmada çürüksüz, çürük başlangıcına sahip ya da çekimi planlanan 48 insan 3. molar dişi kullanılmış ve rastgele olarak 2 gruba ayrılmıştır. 1. Grup: WMTA kullanılmış ve kontrol grubu 2. Grup:Kimyasal Ca(OH)2seti kullanılmış (Dycal) Dişler rubber dam ile izole edilmiş ve Sınıf I okluzal kaviteler prepare edilmiştir. Pulpa açılımları steril elmas frez ve frank bleeding takviyesi ile hazırlanmıştır. Steril pamuk pelet serum fizyolojik içine daldırılmış ve açıklığın üzerine 60 sn. yerleştirilmiştir. Preparasyon daha sonra yavaşça yıkanmış ve hafifçe hava ile kurutulmuştur. Açılım bölgesine WMTA ya da Ca(OH)2yerleştirildikten sonra ışıkla sertleşen küçük bir parça kompomer yerleştirilmiştir. %35 lik fosforik asitle pürüzlendirildikten sonra yıkanmış ve kurutma kağıtları ile kurutulmuştur. Primer ve bond adeziv NT uygulanmış ve ışıkla polimerize edilmiştir. Kavite daha sonra rezin kompozit ile restore edilmiş ve polimerize edilmiştir. Standardize edilen testler ve radyografiler kullanılarak, telefonla 7 gün sonra ve klinik olarak 90+/-5 ve 136+/-24 günde değerlendirmeleri yapılmıştır. Dişler 136+/-24 gün sonra çekilmiş ve kökler, %10 luk nötral tamponlanmış formalinde hızlı fiksasyon için apekslerinden +/- 4-5 mm kesilmiştir. Daha sonra rutin histolojik değerlendirmeler için 22

27 yönlendirilmiş, parafine gömülmüş, kesitler alınmış ve bakterileri tanımlamak için hemotoksilin-eosin, Brown ve Brenn ile boyanmıştır. İstatistiksel analizler gösterilmiştir. İki materyal arasında 7 gün sonra postoperatif hassasiyet açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farlılık saptanmamıştır. Klinik muayenelerde 30+/-5 ve 136+/-24 günde farlılık yoktur. 48 dişden 45 i mikroskobik inceleme için uygun bulunmuştur (22 si WMTA, 23 ü Ca(OH)2). WMTA da 20 diş ve Ca(OH)2 te 18 dişte köprü gelişimi vardır. Derin ve yüzeysel yangısal hücre cevabında, dentin köprüsü görünümünde ve pulpa vitalitesinde WMTA ile Ca(OH)2arasında fark saptanmamıştır. WMTA ve Ca(OH)2 arasında açılımın çapı hakkında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur. Her iki materyal için klinik ve histolojik bulgular arasında sadece küçük bir ilişki kurulabilir. Bu çalışma klinik ve histolojik olarak göstermiştir ki WMTA pulpa kuafaj materyali olarak Ca(OH)2 kadar etkilidir. Her iki materyal için klinik ve histolojik bulgular arasında sadece minimal bir ilişki kurulabilir. Bu çalışmada şu sonuca varılabilir ki mekanik olarak ekspoze dişlerde direkt pulpa kuafajı için WMTA, Ca(OH)2kadar başarılıdır. Bu sonuç WMTA nın derin çürük lezyonlu vakalarda ayrıca başarılı olup olmayacağını anlamamız için ilişki kurulabilir. Başka bir çalışmada Tuna ve Ölmez, süt dişlerinde pulpa kuafajı materyali olarak kullanıldığında MTA nın etkilerini değerlendirmek amacıyla yaşları 5 ile 8 arasında değişen 25 hastada derin okluzal çürüklü 25 simetrik çift süt molar dişi klinik takipte kullanmışlardır. Pulpalar dişlerin tedavisi sırasında açılmıştır. MTA ya da Ca(OH)2 ile kapatılmıştır. Rezin bonding çinkoksit öjenol siman ile kaide yerleştirilmiş amalgam ile restore edilmiştir. 23

28 Klinik ve radyografik muayeneler ve 24. aylarda gerçekleştirilmiştir. 24 aylık klinik ve radyografik takip 22 hastada uygulanmıştır. Bir hastada 1 ay, diğer hastada 9 ay ve bir diğerinde 24 ay sonra değerlendirmeye dönmek üzere başarısız olunmuştur. Takip süresince, MTA ve Ca(OH)2 gruplarından hiç birinde klinik ya da radyografik başarısızlık görülmemiştir. Sonuç olarak süt dişlerinde direk pulpa kuafajında kullanıldığında MTA, Ca(OH)2 kadar başarılı bulunmuştur. Bu bulguları desteklemek için daha fazla histolojik araştırma yapılacaktır. Çürük dişlerde pulpa kuafajı, sonucu belli olmayan tedavi olarak görülmüş ve bu yüzden uygun görülmemiştir. MTA, kaviteli restorasyon ile kombine edilip kullanıldığında bakteriyel sızıntıyı önlemiş, pulpanın korunmasını sağlamış, tamirine izin vermiş ve pulpa vitalitesinin sürdürülmesini sağlamıştır. MTA nın pulpa kuafajında kullanımının uygunluğunu araştıran diğer bir çalışmada Bagen ve arkadaşları, soğuk testi ve radyografik muayeneden sonra geri dönüşümlü pulpitisten daha şiddetli tanı almamış 7 ve 45 yaş arası 40 hastada pulpa kuafajı tedavisini uygulamışlardır. Araştırmacılar çürük dedektör boyası kullanarak çürüğü uzaklaştırmış, hemostaz için sodyum hipoklorit solüsyonu kullanılmış ve açılım yerinin üzerine ve etrafındaki bütün dentine MTA yerleştirilmiştir. Operatör daha sonra dişleri geçici olarak bond kullanmadan Clearfil Photocore ile restore etmiştir. İkinci ziyaret sırasında, sensitivite testinden ve MTA nın sertleştiğini onayladıktan sonra bond kullanarak kompozit ile dişleri restore etmiştir. Takip eden randevularda hastalar tamir dentini formasyonu, pulpa kalsifikasyonu, normal kök gelişiminin devamı ve patoloji bulguları açısından değerlendirilmiştir. 24

29 9 aylık gözlem periodu boyunca, yazar 53 dişten 49 unu takip etmiş ve radyografik görünüm, subjektif semptom ve soğuk testlerine göre %97.96 oranında olumlu sonuçlar bulmuştur. Başlangıçta açık apekse sahip daha genç hastalarda kök formasyonunun tamamlandığı görülmüştür. Araştırmacalara göre MTA kalıcı dişlerde direkt çürük açılımlarında iki seanslı tedavi protokolüne riayet edildiğinde güvenli bir pulpa kuafajı materyali olarak görülmüş ve vital pulpa terapisinde MTA kullanımı, geri dönüşümlü pulpitisten daha şiddetli olmayan tanıya sahip dişlerde bir tedavi seçeneği olduğu sonucuna varılmıştır. Bu konuda yapılan sayılı meta analiz çalışmlarından biri olan Peng ve arkadaşlarının yapmış oldukları meta analiz çalışmasına göre pulpotomi uygulanan süt molarlarda FC ve MTA tedavilerinin başarı oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur. Pulpotomide MTA nın FC ye karşı klinik değerlendirmeleri ve radyografik bulguları göstermiştir ki daha düşük başarısızlık oranı ile MTA pulpotomi sonuçlarında FC den üstündür. İnternal kök rezorpsiyonu MTA grubunda daha az meydana gelmiştir. Sonuç olarak MTA daha az istenmeyen cevaplar içermektedir ve FC nin yerini alacak uygun materyaldir. Nair ve arkadaşlarını tarafından 20 sağlıklı insan 3. molar dişinde iatrojenik pulpotomi yapılmış ve MTA ile direkt pulpa kuafajı uygulanmıştır. Farklı 13 diş kontrol grubu olarak Dycal ile örtülenmiştir. Dişler IRM ile restore edilmiş, klinik olarak takip edilmiş ve önceden belirlenen aralıklarla çekilmiştir (1 hafta, 1 ay ve 3 ay). Numuneler fixe ve dekalsifiye edilmiş, orobuccal planda aksiyel olarak iki eşit parçaya ayrılmış, plastiğin içine 25

30 gömülmüştür. Bölmeli olarak dizilmiş, karşılıklı ışık ve transmision elektron mikroskopi kullanılarak, nicel datanın istatistiksel değerlendirme ayrımıyla, nitel ve nicel değerlendirilmiştir. MTA ile tedavi edilmiş iatrojenik pulpal açılımlar 1 hafta sonrasında enflamasyonsuz bulunmuş ve kompakt, sert doku bariyeri ile kaplanmıştır. Bu bariyerin, örtülemeyi takip eden 3 ay içinde uzunluğunda ve kalınlığında düzenli bir şekilde artış oluşmuştur. Dycal ile tedavi edilen kontrol grubu dişlerde pek çok tunel defektlerine sahip sert doku bariyerinde, kıvamı belirgin olarak daha az bulunmuştur. Gözlem periodunun ilerki dönemlerinde pulpal enflamasyon varlığının artışı genel olarak Dycal örneklerinde olmuştur. Araştırmacıların saptadıkları sonuçlara göre MTA direkt pulpa kuafajı ajanı olarak kullanıldığında Dycal a göre, klinik olarak kullanımı daha kolay, daha az pulpal enflamasyonla sonuçlanan bir materyaldir. Bu yüzden, MTA ya da eşdeğer ürünler, zor hazırlanan kalsiyum hidroksit sement yerine direkt pulpa kuafaj prosedürleri için bir seçenek olmalıdır. 4.3.Apeksifikasyon sırasında apikal bariyer oluşturmak için Kök gelişimi, travma veya pulpal patolojiler nedeni ile tamamlanmamış açık apeksli dişlerde tedavi ve restorasyon, kanal dolgu materyallerinin kontrolünü sağlayan apikal stop bölgesinin olmaması ve dişlerin ince ve kırılgan dentin duvarları sebebiyle her zaman sorun olmuştur. Nekrotik pulpalı, kök ve kök ucu gelişimini tamamlamamış dişlerin 26

31 köklerinin oluşumunun tamamlanması ve kök ucunda sert doku oluşumunun indüklenmesi işlemi apeksifikasyon olarak tanımlanır. Apeksifikasyon için pek çok materyal denenmiş olmasına rağmen en çok tercih edileni kalsiyum hidroksit olmuştur. Fakat kalsiyum hidroksit kullanılarak uygulanan apeksifikasyon yöntemi; tedavi süresinin uzunluğu ve değişkenliği, randevu ve alınan radyografi sayısının çokluğu, hasta takibinin güç olması, ertelenen tedaviler ve uzun süre kalsiyum hidroksit kullanılmasına bağlı olarak gelişen kök fraktürü riskinin artması gibi pek çok dezavantajlara sahiptir. Andreasen ve diğerleri, apeksifikasyon işlemi için 1 yıldan daha fazla kalsiyum hidroksit uygulanan immatür dişlerde, kırılma direncinin %50 oranında azaldığını bildirmiştir. Bu nedenlerden dolayı araştırmacılar açık apeksli dişlerde, apikal bariyer olarak alternatif materyal arayışına girmişlerdir. Günümüzde MTA, tek seansta uygulanabilir olup uzun süreli apeksifikasyon tedavisini elimine etmesi, periapikal iyileşmeyi teşvik etmesi, iyi örtücülük özellikleri ve biyouyumluluğu gibi olumluözellikleri nedeniyle geleneksel apeksifikasyon yöntemine güçlü bir alternatiftir. Shababhang ve diğerleri, açık apeksli köpek dişlerinde yaptıkları çalışmada; osteojenik protein-1, MTA ve kalsiyum hidroksitin sert doku bariyeri oluşturmadaki etkinliklerini karşılaştırmışlardır. Sonuç olarak; yapılan histolojik incelemede, 3 grupta da kalsifiye doku oluşumları gözlenirken, MTA grubunda daha düzgün yapıda bir apikal bariyer oluştuğu belirtilmiştir. Oluşan sert doku miktarı ve enflamasyon dereceleri açısından ise istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığını bildirmişlerdir. 27

32 Literatürde çeşitli araştırmacılar tarafından, MTA kullanılarak yapılan, pek çok başarılı apeksifikasyon tedavileri bildirilmiştir. Holden ve diğerlerinin yaptığı retrospektif çalışmada açık apeksli dişlerde bariyer olarak kullanılan MTA nın %85 oranında başarı sağladığı bulunmuştur. Apikal tıkaç oluşturma işlemi nekrotik pulpalı ve apeksi kapanmamış olan dişlerde uygulanabilir. Uygulama şu sırayla yapılmalıdır: Kök kanal sisteminin uygun aletler ve NaOCl ile temizlenmesi, Kanalın dezenfeksiyonu için Ca(OH)2 in 1 hafta süreyle kanal içinde bekletilmesi, Ca(OH)2 in kanaldan NaOCl irigasyonu ile uzaklaştırılması ve kanalın kağıt konlarla kurulanması, MTA nın karıştırılması ve karışımının geniş bir amalgam taşıyıcısı ile kanala gönderilmesi, MTA karışımının kök ucu bölgesine pluggerlar veya kağıt konlar kullanılarak itilmesi, 3-4 mm lik bir apikal tıkaç oluşturmaya özen gösterilmesi ve mesafenin radyolojik olarak kontrol edilmesi (eğer ilk girişimde istenen düzeyde bir apikal tıkaç oluşturulmazsa materyal steril su ile yıkanır ve uygulamaya yeniden başlanır) Apikal setin üzerine nemli bir pamuk pelet konulması ve giriş kavitesinin en az 3-4 saat süreyle geçici bir dolgu materyali ile kapatılması, 28

33 Kalan kök kanalının güta perka ya da dentin duvarı ince olan dişlerde kompozit reçinelerle tıkanıp, giriş kavitesine daimi restorasyon uygulanması. Sonuç olarak MTA ile apeksifikasyon tedavisinde başarılı sonuçlar elde edilmesi muhtemeldir. Ayrıca MTA, apeksifikasyonda kullanılan konvansiyonel medikamentlerin yerine kullanılabilecek kapasitededir. 4.4.Perforasyon vakalarında Perforasyon, pulpa boşluğuyla periradiküler dokular arasında oluşan normal olmayan açıklıklardır. Çoğunlukla iatrojeniktir. Pulpa boşluğunu ve kanalı ararken yanlış alet kullanımı, post boşluğu hazırlarken ya da agresif kanal genişletilmesi sebepleriyle oluşur. Çok nadir olarak osteoklastlar internal veya eksternal olarak dentini rezorbe ederek perforasyona neden olabilir. Perforasyon konumu gingival sulkustan, subkrestal bölgeye, kök ortasından apikale doğru değişebilir. Subkrestal bölgedekiler eğer hemen tedavi edilmezse enfekte olabilir, komşu dokuda kronik enfeksiyon cevabı yaratabilirler. Eğer perforasyon noktası, konturların düzeltilmesi için periodontal cerrahiye izin vermeyecek bölgede ise dişin prognozu pek iyi olmaz. Perforasyon bölgesi kökün ortasındaysa, güta perka ve diğer materyallerin kanal boyunca dikkatlice yerleştirilmesiyle tedavi edilebilirler. Eğer bölgeye cerrahi ulaşım mümkünse cerrahi işlem yapılır ama ulaşım genellikle imkansızdır. Apikal perforasyon genellikle dikkatli güta perka ve kanal patı yerleştirilmesiyle tedavi edilebilir. Perforasyon apekse yakın olduğunda kök ucu rezeksiyonu perforasyonu içine alacak şekilde yapılır. 29

34 Kaza sonucu olan perforasyonların kanal içi yolla onarımı Anestezi, lastik örtü ile izolasyon ve perforasyon alanının tespit edilmesi gibi işlemlerden sonra alan doğrudan NaOCl ile yıkanır. Kontamine olmuş olan, uzun süreli perforasyonlarda, NaOCl kök kanalında perforasyon bölgesini dezenfekte etmek için birkaç dakikalığına bırakılabilir. Perforasyon cinsi her ne olursa olsun perforasyonun apikali ile kök ucu arasında kalan bölge genişletilir ve doldurulur. Daimi amaçlı doldurma işleminin bitmesinden sonra, MTA karışımı bölgeye bir amalgam taşıyıcı ile nakledilir ve ilgili bölgeye doğru bir pamuk pelet veya plugger vasıtasıyla sıkıştırılır. Perforasyon alanının materyal ile doldurulmasından sonra, üzerine nemli bir pamuk pelet yerleştirilir ve kavite geçici dolgu materyali ile kapatılır. Geçici dolgu materyali en az 3-4 saat sonra çıkartılır, daha sonra daimi bir dolgu maddesi köke ya da giriş kavitesine konulur. MTA şiddetli derecede iltihap içeren alanlara uygulandığında, ikinci seansta materyalin burada yumuşamış olduğu gözlenebilir. Bunun nedeni iltihaptan dolayı oluşan düşük ph değerine bağlı olarak materyalin katılaşma için gerekli olan kimyasal reaksiyondan yoksun kalmasıdır. Bu gibi durumlarda, MTA yıkanarak çıkartılır ve uygulamaya baştan başlanılır. Başarılı olan uygulamalardan sonra her 3 ve 6 aylık periyotlarda iyileşme kontrolü yapılır. Apikal perforasyonlarda MTA karışımı, kanalın uç kısmına küçük bir amalgam taşıyıcısı ile nakledilip, küçük pluggerlar veya kağıt çubuklar ile sıkıştırılır. Kanal dolgu materyalinin periapikal dokulara taşmasını ve sızıntıyı önlemek için em azından 3-5 mm uzunluğunda bir apikal tıkacın oluşturulması gerekmektedir. Bu tıkaç oluşturulduktan sonra, üzerine nemli bir pamuk pelet konulur ve giriş kavitesi geçici bir dolgu materyali ile 30

35 kapatılır. Geçici dolgu materyali en az 3-4 saaat beklendikten sonra çıkartılır ve kanalın geri kalan kısmı daimi olarak güta perka ve kanal dolgu patı ile doldurulur. Geniş apikal perforasyon ve bol nemin olduğu vakalarda, apikal tıkacın oluşturulması ve kanalın daimi olarak tıkanması tek bir seansta tamamlanabilir İnternal rezorpsiyon sonucu oluşan perforasyonların onarımı Anestezi, giriş kavitesi açılması, lastik örtü izolasyonu gibi işlemlerden sonra kök kanalı etkin biçimde yıkanmalı ve temizlenmelidir. Granülasyon dokusu varlığı ve rezorpsiyon sonucu kök kanalı ile periodontal dokuların birleşmesine bağlı olarak bu gibi vakalarda tedavi sırasında kanama ile karşılaşılabilir. Temizleme ve şekillendirme uygulamaları arasında, NaOCl ile yapılan yıkama ve Ca(OH)2 uygulaması, aşırı kanamayı azaltır. Ca(OH)2 in kanaldan NaOCl ile uzaklaştırılmasından sonra kanalın apikal kısmı kesitli kon tekniği kullanılarak daimi olarak doldurulur. MTA karışımı hasar bölgesine yerleştirilir, pluggerlar ve kağıt çubuklar ile sıkıştırılır daha sonra MTA karışımının üzerine nemli bir pamuk pelet yerleştirilip giriş kavitesi geçici bir materyalle kapatılır, en az 3-4 saat beklendikten sonra giriş kavitesine daimi dolgu materyali uygulanır Eksternal rezorpsiyon sonucu oluşan perforasyonların onarımı 31

36 Eksternal rezorpsiyon kaynaklı kök defektlerinin restorasyonunda amalgam, kompozit rezin, cam iyonomer siman gibi farklı materyaller denenmiştir. Son yıllarda literatürde, MTA kullanılarak eksternal rezorpsiyon defektlerinin tamir edildiği başarılı vakalar rapor edilmiştir (Pace ve diğerleri. 2008; Yılmaz ve diğerleri, 2010). MTA nın bu tip vakalarda tercih edilme nedeni, uygulandığı alanda biyolojik olarak uyumlu bir yüzey sağlayarak olası kemik ve sement adhezyonuna izin verebilmesidir (Baek ve diğerleri, 2005). Kök ucu dolgu maddesi olarak kullanılan MTA nın yüzeyinde, sement dokusunun doğrudan apozisyonu gözlenmiştir (Torabinejad ve diğerleri, 1997). MTA ya özgü olan bu özellik sayesinde materyal özellikle oral kavite ile direkt ilişkide olmayan eksternal kök rezorpsiyonlarının tedavisinde tercih sebebi olmuştur. Oral kavite ile direkt ilişkide olan eksternal invaziv servikal rezorpsiyonlarda, uygulanan MTA da oral flora ile kontaminasyon söz konusudur. MTA nın sahip olduğu pürüzlü yüzey subgingival plak oluşumunu teşvik eder. Ayrıca MTA sert bir materyal olmadığından mekanik temizlik sırasında kısmen kazınıp zarar görebilir. Bu nedenle bu tip durumlarda tek başına kullanımı önerilmez (Bargholz, 2005) Eksternal enflamatuar rezorpsiyon görülen açık apeksli dişlerde MTA nın ortograd kanal dolgu materyali olarak kullanımı geçerli bir seçenek olarak sunulmuştur (Güzeler ve diğerleri, 2010). Kalsiyum salımına sahip olması ve yüksek ph değerini uzun periyotlarda koruması ile dentin tübülleri vasıtasıyla rezorpsiyon lakünasına ulaşan kalsiyum ve hidoksil iyonları enflamatuar süreci baskılar, odontoklastik aktiviteyi durdurur ve çevre dokuların tamir potansiyelini destekler (Aggarwal ve Singla, 2010; Özdemir ve diğerleri, 2008). Ciddi derecede rezorbe olup kök boyu kısalmışaçık 32

37 apeksli dişlerde MTA nın apikal bariyer olarak kullanımı kanalın büyük ölçüde MTA ile dolumunu gerektirir ve diğer bir kök kanal dolgu maddesine yeterli yer kalmaz. Bu durumda kanalın tamamen MTA ile doldurulması önerilir (Canoglu ve diğerleri, 2010) Perforasyonların cerrahi yöntemle onarımı Perforasyon onarımında kanal içi yolla başarısız olunduğunda veya perforasyon bölgesine bir giriş kavitesi açarak erişmek imkansız olduğunda, cerrahi yolla yaklaşım gereklidir. Bu yolda sırayla şu uygulamalar yapılır: Flep kaldırılır, Perforasyon alanı tespit edilir, Eğer gerekliyse hasar küçük bir frez yardımı ile daha görülebilir bir hale getirilir, MTA 3-4 saatten önce sertleşmeyeceği için perforasyon alanını onarma işlemine girişmeden önce kanamanın kontrolü gerekmektedir, İşlemin yapılacağı alanda fazla nem bulunmasının, materyalin çok yumuşamasına ve materyal ile çalışmada zorluğa neden olabileceği unutulmamalıdır, MTA karıştırıldıktan sonra ilgili kaviteye yerleştirilir ve bir plugger yardımı ile sıkıştırılır, Taşkın olan materyal, kaşık şekilli bir ekskavatör veya bir parça nemli gazlı bez ile oradan uzaklaştırılır, Bölgenin MTA uygulandıktan sonra yıkanmamasına dikkat edilir ve daha sonra flep kapatılır ve iyileşme takip edilir. 33

38 Rezorpsiyon ve çürük gibi etkenler perforasyona neden olabilmekle birlikte kök perforasyonlarının çoğu iatrojenik nedenlerle meydana gelir. Furkasyon perforasyonları, kanal tedavisi yapılacak dişlerde pulpa odası tabanında kanal girişi ararken veya post boşluğu hazırlarken meydana gelen iatrojenik komplikasyonlardır. Perforasyon tamirinde farklı materyaller kullanılmaktadır. Tamir materyali toksik olmamalı, uygun bir örtücülük sağlamalı, rezorbe olmamalı, radyoopak ve bakteriyostatik olmalıdır. Günümüzde kullanılan materyaller şunlardır: Cavit (3M, Norristown USA), IRM, Güta perka, Dentin çipleri, Cam iyonomer, Super EBA (Bosworth Co, Skokie), Amalgam, Kalsiyum hidroksit, Trikalsiyum fosfat, Hidroksiapatit. Tamir materyallerinin başarılarında oldukça değişkenlikler görülmektedir. Örneğin cam iyonomerin dentine bağlanabilmesi, Cavit in hidrofilik olması ve kolay yerleştirilebilmesi gibi avantajları rapor edilmiş olmakla birlikte bu materyallerin ağız boşluğu ve dokular arasında yetersiz bir tıkama yapmaları ve biyouyumlu olmamaları olumsuz sonuçlar doğurmaktadır. Bu yetersizliklerden dolayı, furkasyon perforasyonu tedavisinde yeni bir materyal olan MTA kullanımı önerilmiştir. Yapılan 34