DERMATOLOJİK LAZER CİHAZI ALIRKEN BİLİNMESİ GEREKENLER

Transkript

1 DERMATOLOJİK LAZER CİHAZI ALIRKEN BİLİNMESİ GEREKENLER

2 BIR ESTETIK LAZER VEYA IŞIK SISTEMI SATIN ALMADAN ÖNCE SORULACAK SORULAR Bu metin kutuları, siz farklı estetik sistemleri düşünürken sormak istediğiniz bazı kilit soruları özetleyecek. PhD. Robert J. Shine Jr. Bir estetik lazere veya ışık bazlı sisteme yatırımda bulunmak, pratikte yaptığınız (eğitiminiz dışında) tek en büyük yatırım olabilir. Ancak siz bu karara yaklaştıkça, hastalarınıza en uygun klinik etkinliği sunacak olan parametrelerin etkileşimini anlamak bir soruna dönüşecektir. Örneğin, en güçlü veya en hızlı sistem iddiasında bulunmak gerçekten ne anlama geliyor? Sizi bilinçli bir karara yönlendirecek olan kritik sorular nelerdir? (Lazer deneyimi olanlar için bu belgedekiler aşırı öğretici olabilir; ama bazı kısımları da yararlı bulacağınızı umuyorum.) Bu kitabın amacı, tüm estetik ışık bazlı cihazların dayandığı sistemi anlamaktır seçici ısıl ayrışma kuramı. Burada biz tedavilerde kullanılan farklı parametreleri kısaca tanımlayıp klinik kullanım esnasında bu parametrelerin birbirleriyle bağlantılarını anlamanın ne kadar önemli olduğunu inceleyeceğiz. Daha sonra bu sistemi en yaygın estetik uygulamalara uygulayacağız: tüylerin kalıcı olarak azaltılması, vasküler tedaviler, cilt gençleştirme ve doku sıkılaştırma. Biz çoğunlukla estetik lazer uygulamalarının ardındaki bilime odaklanırken sizin satın alma kararınızda önemli rol oynayacak olan başka hususlar vardır. Bunlar üreticinin, bugün satın aldığınız sisteme eklenebilecek sürekli eğitim ve yeni klinik uygulamalar gibi yatırımınızın değerini korumak için bulunduğu girişimleri içerir. Farklı estetik sistemleri deneyimlerken bir miktar şüpheci olmanız gerektiğini unutmayın. Her satış temsilcisi, Cutera dâhil olmak üzere, kendi firmalarının sistemini en iyi ışık içinde sunmak ister (hiçbir kasıt yoktur). Bir hekimin fuarlarda bana en sık olarak yaptığı yorum, Aklım karıştı şeklindedir. Sizin bu eğitim materyalindeki bir sapmadan şüphelenecek olmanıza karşın benim amacım her sistemin kritik parametrelerini ve performans kapasitesini anlamanızı sağlamak olacaktır. 02

3 TERMINOLOJI TERMINOLOJI Aşağıda lazer terimi, tüm lazer ve ışık bazlı sistemleri ifade etmek için kullanılacaktır. Ayrıca, üreticiler yeni sistemleri tanıtmaya ve diğer enerji kaynaklarının kullanımı konusundaki pazarlama taleplerini sunmaya devam ederken etkili tedaviler için fiziksel ilkeler aynı kalır. Üreticinin ışığı, radyo frekansını, vakumu veya fairy dust kullanmayı talep edip etmemesindeki amaç, çevre dokuyu korurken derinin bir bileşenini de (kıl kökü gibi) daima seçici bir şekilde etkilemektir. Eğer üretici, taleplerini içeren gereken klinik desteği sağlarken bilimi açık ve net bir şekilde açıklayamazsa, cevaplanabilecek sorular da yok demektir. Pazarlama talepleri bilimsel bir anlam ifade ediyor mu? Bu talepler için klinik destek var mı? Klinik tedaviler için kullanılan parametreler Seçici Isıl Ayrışma kuramına mı dayanıyor? SEÇICI ISIL AYRIŞMA KURAMI Tüm estetik lazer tedavilerin eğilimi, Şekil 1 de de gösterildiği gibi çevre dokuyu korurken hedefi ısıtmaktır. R. Rox Anderson ve John Parrish tarafından yazılan orijinal makalelerinden bir alıntı [1]: Bu teknik, bazı pigmentli hedeflerde sıcaklık oluşturmak ve bu sıcaklığı orada muhafaza etmek için kısa bir radyasyon sinyalinin seçici emilimine dayanır. Kesinlikle hedeflerin bazı dalga boylarında çevre dokulardakinden daha büyük optik emilime sahip olması gerekir. Aynı paragrafta yer alan diğer ifadeler şu şekildedir: Lazere maruz kalırken, emilim ışıyan enerjiyi sıcaklığa dönüştürür. Hedefler bu sıcaklığı en çok ısı yayılımıyla daha soğuk çevrelere iletmeye başlarlar. Ancak bu süreç, lazer sırasında sıcaklık ilk olarak hedefe kilitlendiği için, biraz aman alır. 03

4 SEÇICI ISIL AYRIŞMA KURAMI Şekil 1: Seçici Isıl Ayrışmanın (SP) amacı, etkiyi çevre doku üzerinde azaltırken yeterli enerjiyi içine işlemek ve gerekli hedefin de onu içine almasını sağlamak. 1 Bu alıntılardan yararlanmak, Seçici Isıl Ayrışmayı (SP) anlamada bazı önemli parametreleri vurgulamak açısından yerinde olacaktır. Üç kilit parametre: dalga boyu, sinyal genişliği ve akıştır. Dalga boyu, kullanılan ışığın rengidir. Pigmentli hedefin (kromofor) saldığı ışık enerjisinin emilimine neden olduğu için kritiktir. Aynı zamanda tedaviler için istenilen hedeflerin birçoğu deri altındadır ve dalga boyu dağılma dolayısıyla gelen ışık enerjisinin derine işlemesinde önemli bir rol oynar. Sinyal genişliği, enerjinin iletildiği zaman aralığıdır. Etkili tedavi için bu sinyal genişliği istenilen hedefin ısıl gevşeme süresinden (TRT) daha kısa olmalıdır. TRT çevre dokuya yayılacak hedefin içene aldığı enerjiye ayrılan zamanın ölçümüdür. Akış, ışık enerjisinin bir hedefi ısıtmak için iletilen bölge başına miktarıdır. Tabii ki de hedefe hasar vermek için tedavi sırasında yeterli miktarda enerji iletilmesi gerekir. Belli bir lazer enerjisi için çok küçük bir nokta genişliği büyük bir akış ortaya çıkaracaktır. Enerjiye ve ışının nokta genişliğine bağlı akışı hesaplamadaki eşitlik aşağıda verilmiştir: Işın enerjisi (Jul) Denklem 1: Akış (J/cm2) = Işın bölgesi (cm2) Daha sonra da açıklanacağı gibi, diğer iki parametre olan nokta genişliği ve tekrarlama oranı da önemlidir. Nokta genişliği, deri altındaki ışının çapıdır. Bu parametre tedavi bölgesini ve derinliğini etkiler. Tekrarlama oranı, saniye başı sinyal sayısıdır; tedavinin hızını saptar. 04

5 PARAMETRE ETKILEŞIMLERININ ÖNEMI PARAMETRE ETKILEŞIMLERININ ÖNEMI IŞMA KURAMI Çoklu estetik sistemler arasındaki farklılıkları anlamada en büyük zorluklardan biri, parçaları pazarlayan çoğu şirketin yukarıdaki parametrelerin birbirleriyle olan bağlantılarını göstermemesidir. Örneğin akış ve sinyal genişliği, seçici ısıl ayrışma için çok önemlidir. Yukarıda tanımlandığı şekilde SP nin ana unsuru, bu enerjinin çoğu çevre dokuya yayılmadan önce sinyal genişliğinin istenilen hedefin yeterli sıcaklığa ulaşmasını sağlayacak kadar kısa olmasıdır. Ancak bu, kısa bir sinyalde gerekli enerjiyi iletecek bir sistemi kurmak için zorluk olabilir. Böylece bir pazarlama şartname levhası sistem için bir dizi akış ve bir dizi sinyal genişliği listeleyebilir. Burada kilit bir soru, klinik tedaviler için gerekli sinyal genişliğinde hangi akışın elde edilebildiğidir. Akış (J/cm2) * 3.14 * (nokta büyüklüğü (cm) / 2)2 Denklem 2: Maks. Güç (Vat)= Sinyal genişliği (sn.) Aşağıda Tablo 1 de parametrelerin iki farklı kümesi için yukarıdaki denklemden çıkarılan maksimum güç gösterilmiştir. Formülü uygularken doğru birimleri kullanmayı unutmayınız (örneğin, nokta boyu için cm kullanın, mm değil). Sistemin maksimum gücü nedir? Bu güç, parametre aralığında mevcut mudur? Klinik tedavi için gerekli olan sinyal genişliğinde ve nokta boyunda nasıl bir akış Nokta boyu Akış Sinyal Maks. Güç 10 mm 60 J/cm2 10 m sn. = 4712 Vat 10 mm 35 J/cm2 40 m sn. = 687 Vat Tablo 1: Maksimum gücün hesaplaması farklı sistemlerden elde edilen parametrelere bağlıdır. 05

6 PARAMETRE ETKILEŞIMLERININ ÖNEMI Yukarıda Denklem 2 de görüldüğü gibi yüksek bir maksimum güce, büyük bir nokta boyu ve kısa bir sinyal genişliği ile birlikte yüksek bir akış iletmek için gerek duyulur. Ancak bir üreticinin güçlü bir sistem sunma talebinin hikâyenin tamamı olmadığını not etmek gerekir. Bazı üreticiler tarafından kullanılan güç kaynakları ile beraber yüksek bir maksimum güç yalnızca dar bir parametreler kümesi için mevcuttur, belki bir sinyal genişliği için de. Diğer parametreleri kullanan klinik tedavilerdeki mevcut güç büyük ölçüde az olabilir. Diğer bir benzerlik, parametrelerin istenilen birleşimini iletme yetisi ile beraber bir sistemde gerekli olan şeyi unutmamak için yararlı olacaktır. Birinci ayağının nokta boyunu, ikincisinin sinyal genişliğini, üçüncüsünün ise akışı gösterdiği bir tabureyi ele alın. Eğer sisteminiz bu önemli parametrelerden herhangi birinde yetersiz kalırsa, tabureniz sabit durmayacaktır. DALGA BOYU Dalga boyu, tedaviler için kullanılan lazer veya ışığın rengi dir. Estetik tedaviler için kullanılan diğer ışık kaynakları (örn. IPL) birden fazla dalga boyu (veya spektrumu) salarken bir lazer tek bir dalga boyu salar. Cildin farklı unsurları içlerine farklı renk aldıkları için tedavide uygun bir dalga boyu seçmek önemlidir. Kullanılan dalga boyu, epilasyon veya vasküler tedaviler için bir sistem belirleme açısından çok önemlidir. Şekil 2: Dalga boyu spektrumunun diyagramı. Estetik tedavi dalga boylarından, spektrumun görülebilir ve kızılötesi kısmında yararlanır. 06

7 ESTETIK SISTEMLERDE KULLANILAN PARAMETRELERI TARTIŞMA Ayrıca farklı dalga boyları deriye farklı şekillerde nüfuz ettiği için dalga boyu belli bir endikasyonun nasıl tedavi edileceğini saptamada önemli klinik bir rol oynar. Bu, ışığın deriyee işleyerek yayılmasından dolayı böyledir. Özellikle ışığın daha uzun dalga boyları, daha az yayılma gösterecektir; dolayısıyla derinin altına işleyebilecektir. Gökyüzü neden mavidir sorusuna cevap verebilen birisi bu dediğimi anlayacaktır. Gökyüzü mavidir; çünkü daha kısa dalga boyları uzun kırmızı dalga boylarına göre daha fazla yayılma gösterir. Bu ayrıca gün batımındaki güneşin kırmızı görünmesinin de sebebidir. Güneş ışığı ilkin beyazdı ve tüm dalga boylarını içermekteydi. Günbatımındaki ışık atmosferin uzun kısmı boyunca gider. Daha kısa mavi dalga boyları, çok sevdiğiniz günbatımındaki kırmızı dalga boylarını geride bırakıp mavi gökyüzünü oluşturarak yayılır. Aşağıda görünen Şekil 3a ve 3b bu sonuçları şematik bir şekilde gösterir. Atmosfer boyunca kısa mesafe Her bir nokta boyu için mevcut olan akış aralığı nedir? Şekil 3b: Güneş ışığı atmosfer boyunca oldukça uzun bir mesafe kat ederken, daha uzun dalga boyları Yeryüzüne daha iyi ulaşabilmektedir. Bu yüzden güneş kırmızı görünür. AKIŞ Akış, sistem tarafından salınan enerji miktarına bağlıdır. Her bölge başına enerji olarak ölçülür; tipik olarak her cm2 başına da jul olarak (J/cm2) ifade edilir. Sınırlı çıkış enerjisine sahip bir sistem için akış, Tablo 2 de gösterildiği şekilde daha küçük nokta boyları kullanarak daha yüksek gözükmesi sağlanabilir. 07

8 ESTETIK SISTEMLERDE KULLANILAN PARAMETRELERI TARTIŞMAI Örneğin bölge, karesinin çapıyla orantılı olduğundan nokta boyunun çapını 3 mm den 1,5 mm ye indirmek, sabit bir lazer enerjisi için belirlenmiş akışı 4 katına çıkaracaktır. Bu yüksek akış tedavi için uygun görülebilirken, daha küçük nokta boyu tedaviyi başka şekillerde etkileyecektir. Örneğin, kıl kökleri gibi derin hedeflerde klinik bulgu, enerji çıkışı hedefe ulaşamayacağı için tehlikelidir. Nokta boyu Akış 1,5 mm 990 J/cm2 3 mm 250 J/cm2 5 mm 90 J/cm2 10 mm 23 J/cm2 Tablo 2: Sabit bir lazer gücü için mevcut akış üzerindeki nokta boyunun etkisi gösterilmiştir. Düşük güçlü bir sistem bile küçük bir nokta boyu için mevcut değeri listeleyerek yüksek bir akış şartnamesine sahip olabilir. DALGA BOYU Sinyal genişliği, enerjinin iletildiği zaman aralığıdır. Amaç bir yandan çevre doku üzerindeki etkiyi azaltıp diğer yandan istenilen hedefe ısı vermek olduğu için bu, seçici ısıl ayrışmanın önemli bir parametresidir. Sinyal içerisindeki enerjiyi gevşeme süresinden daha kısa sürede ileterek ve çevre dokuya yayılmasından önce istenilen hedefe ısıyı hapsederek gerçekleştirilir Şekil 4: Sinyal genişliği, sinyalin zaman olarak ölçümüdür. Isıl gevşeme süresini anlamak için tekrardan bir benzetmeye başvurmak yararlı olacaktır. Bir alüminyum folyo parçası, bir de alüminyum kalıbını ele alalım. Her ikisini de fırının içine koyalım. Siz bu parçaları fırından çıkarıp onların soğumalarını izlerken ısıl gevşeme süresi ortaya çıkıyor. 08

9 ESTETIK SISTEMLERDE KULLANILAN PARAMETRELERI TARTIŞMA İlk sıcaklık ile ilk materyal aynı olduğu için bu parçalardaki tek fark, tabakadır. Ancak ince alüminyum folyo, kalın alüminyum bloktan daha çabuk soğur. Başka bir deyişle, ince parçanın daha hızlı bir ısıl gevşeme süresi vardır. Eğer ince bir bileşen ısıyı daha kalın bir parçaya göre daha hızlı dağıtırsa, o zaman nekrosis noktasında küçük bir hedefin sıcaklığına ulaşmak için daha kısa bir sinyal genişliğine ihtiyaç duyulacaktır. Tedavileri tartışırken göreceğimiz gibi, daha kısa sinyal genişliklerine vellüsü veya küçük damarları tedavi etmek için ihtiyaç duyulur; çünkü böylece bu küçük yapılar sert tüyden veya daha büyük damarlardan daha hızlı bir ısıl gevşeme süresine sahip olacaktır. Bazı tipik ısıl gevşeme süreleri aşağıda verilmiştir: Yapı Üst Deri Kıl Kökü Küçük Damar Büyük Damar Tahmini Isıl Gevşeme Süresi 2-5 m sn m sn m sn m sn. Tablo 3: Yukarıdaki tablo, estetik sistemler kullanarak tedavi edilen çeşitli yapılar için tahmini ısıl gevşeme süresini listelemektedir. NOKTA BOYU Nokta boyu, genellikle milimetre (mm) olarak ölçülen ışının çapıdır. Hem tedavi hızını hem de nüfuz derinliğini artırmak için daha büyük bir noktaya ihtiyaç duyulur. İstenilen birçok tedavi hedefi deri yüzeyinin altında bulunduğu için nokta boyunun nüfuz derinliğini nasıl etkilediğini anlamak önemlidir. Şimdiye dek bildiğiniz gibi, derinin bir etkisi işlediği ışığı yaymaktır. Yayılan miktar dalga boyuna bağlı iken verilen bir dalga boyu için daha büyük bir nokta, küçük birine göre daha derine işleyecektir. 09

10 ESTETIK SISTEMLERDE KULLANILAN PARAMETRELERI TARTIŞMA Bunu anlamanın bir yolu, ışın kenarındaki ışığı ve ışın merkezindeki ışığı düşünmektir. Her iki bölgedeki ışık yayıldığı zaman, köşedeki ışığın bir kısmı ışının dışına yayılırken merkezdeki ışık ışın bölgesi içerisinde kalır. Bu da, köşedeki enerji çok fazla yayılacağından eşit yoğunluğun olduğu bölgenin azalmasına neden olur. Aslında alt deriye işleyen bir koniyi hayal edebilirsiniz. Eğer daha büyük bir bölgeyle başlarsanız, bu maksimum yoğunluktaki koni daha küçük ilk nokta boyuyla oluşturulan koniden alt derinin daha derinine işler. Şekil 5: Bu çap, diğer tüm parametrelerin eşit olduğunu, daha büyük bir nokta boyunun daha derine işleyeceğini göstermektedir. TEKRARLAMA ORANI Tekrarlama oranı, hertz (Hz.) olarak ölçülen, saniyede çıkan sinyal sayısıdır. Bu parametre tedavi hızını (saniyede kaplanan bölge) belirlemek için nokta boyu ile birleştirilir. Bu her ne kadar basit gibi gözükse de bir sistemin maksimum tekrarlama oranında etkili tedaviler için gerek duyulan akışı iletme kuralı dışındadır. Bu, sınırlı güçten dolayı, mevcut tedavi hızının şartname levhasında listelenen nokta boyu ve tekrarlama hızını çoğaltarak hesaplanandan daha az olacağı anlamına gelir. Tedavi parametrelerindeki maksimum tekrarlama oranı nedir? SOĞUTMA Bir estetik sistemdeki son bir husus soğutma yöntemidir. Soğutma çoğunlukla, üst deriyi iletilen ısıdan korumak için kullanılır.. 10

11 ESTETIK SISTEMLERDE KULLANILAN PARAMETRELERI TARTIŞMA Seçici ısıl ayrışma ısıyı bir hedefe ilettiği için ışık bazlı herhangi bir sistemin belirsiz kullanımı veya yetersiz soğutma bir yanık veya kabarıklık oluşturabilir. Soğutma tedavideki acıyı hafifletmek için de kullanılabilir. Tüm deri soğutma cihazlarının farklı avantajları ve dezavantajları vardır. Tablo 4 de bu gösterilmiştir. Ancak çoğu üreticiler soğutma yöntemlerinin diğerlerinden daha iyi olduğunu söylerler. Sonuçta olan genellikle çoğu farklı yöntemin düzenli olarak kullanıldıklarında üst deriye yeterince koruma sağlıyor olmalarıdır.. Tedavileri tartışırken göreceğimiz gibi, daha kısa sinyal genişliklerine vellüsü veya küçük damarları tedavi etmek için ihtiyaç duyulur; çünkü böylece bu küçük yapılar sert tüyden veya daha büyük damarlardan daha hızlı bir ısıl gevşeme süresine sahip olacaktır. Bazı tipik ısıl gevşeme süreleri aşağıda verilmiştir: Seri ön soğutma Dinamik ön soğutma Paralel soğutma Soğutma sonrası Soğuk El Aleti Soğuk Sprey (DCD) Kayan Pencere El Aleti Soğuk Hava Soğutma Jeti İyi Zayıf İyi Mükemmel Orta İyi Mükemmel İyi Zayıf Zayıf Zayıf İyi Mükemmel Orta İyi İyi, temas durumunda Zayıf Orta Mükemmel Orta Tablo 4: R. R. Anderson MD [2] nin Is Skin Cooling a Bunch of Hot Air adlı kitabından uyarlanmıştır. Bir soğutma cihazı seçilirken göz önünde bulundurulacak anahtar unsurlar, tedavilerdeki hedefin derinliği ve sinyal genişliğidir. Dinamik ön soğutma genellikle lazer sinyallerde, hız ve yüzeysel soğutma sağladığı için 10 m sn. altında iyi çalışır [2]. 20 m sn m sn. aralığındaki sinyaller de daha derindeki hedefler için örneğin, epilasyon ve vasküler tedaviler için seri ön soğutma ve paralel soğutma önemli derecede bir soğutma sağlayabilir; ayrıca daha koyu tenlileri büyük ölçüde tedavi etme becerisini geliştirir. 11

12 Bir diğer önemli nokta, soğutma cihazının işlem maliyetidir. Kriyojen soğutucu, tüketilebilir bir unsura sahiptir ve kriyojen kabın yer değişikliğine gereksinim duyar. Her kabın 50 $ $ arasına bir maliyeti vardır Paralel soğutma cihazları ve soğuk hava sistemleri genellikle ayrı bir birimin satın alımını ve aynı zamanda da tedavi odasına ek bir alan gerektirir. El aletine entegre edilmiş bir soğutma unsuru, ek masraf ve alandan kaçınır. PARAMETRELERIN ARA BAĞLANTISI Yukarıda parametreleri ele alan tartışma yardımcı olurken sorulacak anahtar sorular, klinik açıdan etkili tedavilerde gerek duyulan parametrelerin mevcut kombinasyonunu içerir. Bu bilgi herhangi bir pazarlama literatüründe çok nadir olarak gösterilir. Karmaşık pazarlama literatürünün nasıl olduğunu göstermek açısından birkaç örneğe detaylı olarak bakalım. Aşağıda Nd için birkaç üreticinin şartname tablosu verilmiştir: YAG lazer sistemleri. Parametre Cutera CoolGlide Sistem A Lazer Tipi Nd: YAG Nd: YAG Dalga Boyu 1064 nm 1064 nm Akış 300 J/cm2 ye kadar 990 J/cm2 ye kadar Nokta Boyu 3, 5, 7, ve 10 mm 1 5 mm, 10 mm Sinyal Duration m sn m sn. Tek. Oranı 2 Hz ye kadar 4 Hz ye kadar Tablo 5: Karmaşık pazarlama literatürünün nasıl olduğunu vurgulayan ticari olarak mevcut ND: YAG estetik sistemlerinin şartnameleri. Bu sistemlerde çalışan parametreleri karşılaştırmak için lütfen Şekil 6 ya bakınız. Eğer varsa, bu ayrı maliyetlerin soğutma metoduyla ne gibi ilişkisi vardır? 12

13 PARAMETRELERIN ARA BAĞLANTISI İlk bakışta Sistem A, 990 J/cm2 ye kadar bir akış ve 4 Hz ye kadar bir tekrarlama oranı ile daha güçlü ve daha hızlı bir sistem gibi görünür. Ancak daha önce de bahsedildiği gibi, şartname tabloları hikâyenin tamamını anlatmaz. Bunun yerine, gerçekte tedavi boyunca kullanılan parametrelerle birlikte elde edilebilen şeyi sorar. Eğer şartname tablosu maksimum gücü içerseydi, her sistemde mevcut olan nokta boyunun, akışın ve sinyal genişliğinin gerçek kombinasyonunu sağlayabilirdi. Aslında Cutera sistemi birkaç kat daha güçlüyken, Sistem A maksimum gücün 700 vat altıyla sınırlıdır. Bu hesaplama, çalışmakta olan bir sistemden ölçülmüş gerçek parametrelerin de yer aldığı Tablo 1 de verilmiş ve aşağıda Şekil 6 daki grafikte gösterilmiştir. Görebileceğiniz gibi, Sistem A için çıkış akışı, net olarak m sn. aralığındadır. Ayrıca, tam olarak kıl kökünün ısıl gevşeme süresine bağlı bir lazer epilasyon gerektirecek olan parametrelerle sınırlıdır. Sistem A nın tekrarlama oranı, epilasyonda tipik olarak kullanılan parametre aralığındaki 1 Hz ile sınırlıdır. Şekil 6: Her ikisi de 10 mm nokta boyunda, hem bir Cutera CoolGlide sisteminden (mavi renkte) hem de Sistem A dan ölçülmüş parametreler. Eq 2 den yararlanmak, Sistem A nın 700 Vatın altında bir maksimum güce sahipken Cutera sisteminin 4700 Vatlık bir maksimum güce sahip olduğunu gösterir. 13

14 PARAMETRELERIN ARA BAĞLANTISI Yukarıdaki Sistem A örneği düşük güçte bir lazer sistemin sınırlamasının altını çizerken en güçlü Nd: YAG sistem olduğunu iddia eden bir sistem bile sağlanabilecek parametrelerin gerçek kombinasyonunu incelediğiniz zaman kusurlu olabilir. Parametre Sistem B Tablo 6: Ticari olarak başka mevcut Lazer Tipi Nd: YAG bir Nd: YAG sistemin şartnameleri l Wavelength 1064 nm [5]. Veri sayfasında gösterilmeyen sınırlamaları anlamak için lütfen Şekil Akış 500 J/cm2 ye kadar 7 ye bakınız. Nokta Boyları 1.5, 3, 6, 8, 10, 12, ve 18 mm Sinyal Süresi m sn. Tek. Oranı 10 Hz ye kadar Sistem B, in üzerinde vat ile en güçlü ve çok yönlü Nd: YAG sistem olma iddiasındadır. Ancak güç, klinik tedavilerde kullanılan parametrelerde bulunup bulunmadığı anlamına gelmez. Burada güç kaynağının sınırlanmasından dolayı kote edilen güç çok özel parametre seti ile sınırlıdır. Hep birlikte lazer için gerek duyulan parametrelere yeniden bakalım. Sistem B 18 mm nokta boyuna sahip; ama bu nokta boyunda mevcut olan akış 30 J/cm2 ile sınırlıdır. Söz konusu parametrelerin kombinasyonu, 20 m sn. lik lazer için tipik bir sinyal genişliğini ve maksimum gücü hesaplayacak formülü kullanarak en güçlü veya çok yönlü sistem gibi görünmeyen, yalnızca 3800 vatlık bir maksimum güç sağlar. Şekil 7: Cutera sistemi tüm akışlardaki (mavi) tekrarlama oranında işleyebilir. Sınırlı güç kaynağının (kırmızı) olduğu diğer sistemlerde ise hız, etkili tedaviler için gerekli olan akışlarda tehlikeli olacaktır. 14

15 PARAMETRELERIN ARA BAĞLANTISI Sistem B yi daha fazla test ederek mevcut 18 mm bir nokta boyundaki akış klinik etkinlik için yeterli olmayabilir. Bir Nd: YAG lazerli yayımlanan epilasyon çalışmaları, 45 J/cm2 üzerindeki ortalama akışların I IV cilt türü için gereklidir [6]. Bu akış, sistem B deki 12 mm nokta boyuyla birlikte mevcuttur. Sorun şu ki bu akışlardaki tekrarlama oranı, üreticinin literatürlerinde iddia ettiği 2 Hz den sert bir şekilde daha düşüktür. Aslında yukarıda Şekil 7 ye baktığımızda 12 mm nokta boyu ve 20 m sn. sinyal genişliğini de içine alan gerçek tekrarlama oranının 60 J/cm2 de 0,9 Hz olduğunu görürüz. 0,9 Hz ve Cutera sisteminde 12 mm nokta boyu ile 60 J/cm2 2 Hz.de 10 mm nokta boyu ile kaplı bölgeler arasında bir kıyaslama yapıldığı zaman Cutera sistemi Sistem B den % 40 daha hızlıdır. Yukarıda lazer sistemleri ile alakalı örneklere bakıldığında, benzer karışıklık darbeli ışık sistemleriyle meydana gelebilir. Son bir örnek, klinik açıdan etkili parametreler altındaki bir sistemin performansını anlamanın ne kadar kritik olduğunu vurgulamak amacıyla yararlı olacaktır. Aşağıdaki tablo dünyada sistem bazlı en güçlü ışık olarak tanıtılan bir darbeli ışık sistemindendir. Parametre Işık Kaynağı Dalga Boyu Akış Nokta Boyları Tek. Oranı Sistem C Darbeli Işık nm 50 J/cm2 ye kadar 12 x 28 mm 2 Hz.ye kadar Tablo 7: Ticari olarak mevcut bir darbeli ışık estetik sisteminin şartnameleri [7]. Tekrardan gerçek faaliyet gösteren parametreler, bir veri sayfasından beklenenden biraz daha farklı olabilir. Bu üreticinin tedavi kılavuzunda bunlar I. Tip, ciltlerden III. Tip ciltlere kadar tedavi amaçlı 20 m sn. sinyal genişliğinde J/cm2 bir akış önerirler [8]. Aşağıdaki grafik, tedavi hızının klinik amaçlı önerilen tedavi parametreleri için 2 Hz değil 0,3 Hz olacağını belirterek bu sistemdeki gerçek tekrarlama oranını gösterir. 15

16 EPİLASYON Şekil 8: Yeniden sınırlı bir güç kaynağı olan bir sistemde bir lazer veya darbeli ışık sistemi kullanılsa da kullanılmasa da hız, etkili tedaviler için gerekli olan akışlarda tehlikeli olacaktır. EPİLASYON Epilasyon ABD de 2004 yılında 1,4 milyon üzerinde uygulanan, en yaygın ışık bazlı yöntemdir [9]. Bu 2003 yılına oranla % 53 bir artış olduğunu gösterir. Epilasyon kategorisi teknoloji dolayısıyla sürekli gelişmiştir; başka bir deyişle, yöntem, çok sayıdaki hasta için daha güvenli ve daha etkili hale gelmiştir. İlk lazer epilasyon sistemleri, koyu renk tüylü hastalar için sonuç verirdi. Daha uzun dalga boyları, daha uzun sinyal genişlikleri ve daha sert soğutma uygulanması hastayı ışık bazlı epilasyona itmiştir. Kalıcı olarak tüy azalması, kıl kökünü zayıflatıp tüylerin yeniden çıkmasını önlemek için ısı kullanarak sağlanır. Kıl kökü ve gözeneği tüylerin yeniden çıkmasının sorumlusu olduğuna inanılan bölgelerdir; bu bölgeler, çevre dokuya ve üst deriye zararı önlerken oralara ışık enerjisi kullanılarak tahrip gücü kuvvetli bir ısı uygulanmalıdır. Ayrıca tüyün yeniden çıkmasında yeterince azalma sağlamak için çok yönlü tedaviler gerekmektedir. Çünkü tüy, belirgin uzama döngülerinden (anajen, katajen ve telojen) geçer; yalnızca anajen aşamasındaki kıl kökleri tahrip edilebilir. Gerek duyulan çok yönlü tedaviler sırasında, genellikle daha ışıklı ve daha hassas olan ilk birkaç tedaviden sonra ortaya çıkan tüye rastlanır. Bu tüyü tedavi etmek daha zordur ve tedavi parametrelerinin uygun ayarlamalarını gerektirecektir (daha yüksek akışlı kısa sinyal genişliği). Birçok ışık bazlı epilasyon sisteminin kolay durumlarda faaliyet gösterirken açık renkli hastalardaki koyu kalın tüyler daha zorlu bir faaliyet gerektirir. Uygulamanızı ayırt etmek, birçok hastayı en etkili bir şekilde tedavi edebilecek bir sistemi gerektirir. 16

17 DALGA BOYU DALGA BOYU Dalga boyu, tartışılacak ilk parametredir. Aşağıdaki grafik, kıl kökü için hedef kromofor olan melanin için emilim eğrisini gösterir. Şekil 9 da belirtildiği gibi, daha kısa dalga boylarının daha yüksek bir emilim katsayısı vardır; bu da çok fazla ışık enerjisinin ısı olarak emileceği anlamına gelir. 694 nm Ruby lazer, istenmeyen tüy üzerinde işlem yapmak için seçici ısıl ayrışma kuramından yararlanan ilk lazerdi. Sonra 755 nm Aleksandrit lazer; daha sonra 810 nm Diod lazerler ve son olarak da 1064 nm Nd: YAG lazer geliştirildi yılından beri epilasyon geliştirilen hemen hemen her yeni lazer sistemi bu daha uzun diod veya Nd: YAG dalga boylarını kullanmışlardır. Şekil 9: Estetik tedaviler için kullanılan en önemli iki kromofor olan melanin ve hemoglobin için emilim eğrisi. 17

18 Işık bazlı epilasyonun gelişim tarihinin melanin ile daha zayıf emilim içeren daha uzun dalga boyları kullanmak olduğu karmaşık görünebilir. Bu trend, hedef kromofor olan melaninin kıl kökü olduğu kadar üst deride de bulunduğunu fark ederek anlaşılabilir. Böylece Ruby lazer hastaların derilerine (I. ve II. cilt türü) etkili bir şekilde ışık verirken sistem tedavi edilebilecek hastalarla sınırlıydı. Bunun aksine, daha uzun dalga boyu olan 1064 nm Nd: YAG sistem bronz tenlere olduğu kadar tüm ciltlere uygulaması güvenli ve etkilidir. Tabii ki de daha kısa dalga boyları ile karşılaştırıldığında 1064 nm de daha zayıf emilim katsayısının üstesinden gelmek için çok yüksek akışlara ihtiyaç duyulur. Daha zayıf emilim katsayısını ortadan kaldıracak 1064 nm sistemler için daha büyük akışlara ihtiyaç duyulduğundan 1064 nm dalga boyunun faydasının kaybolduğunu düşünebilirsiniz. Ancak daha uzun dalga boylarının daha derine nüfuz ettiğini (daha az yayıldığından dolayı) unutmamanız gerekir. Bu nedenle, henüz yeterli miktardaki enerjiyi hedefe iletirken üst deride daha düşük bir nisbi yoğunluğa ihtiyaç duyulur. SİNYAL GENİŞLİĞİ Sinyal genişliği, göz önünde bulundurulması gereken bir sonraki parametredir. İfade edildiği gibi, melanin hem üst deride hem de kıl kökünde bulunur; ama seçici ısıl ayrışma bize bir elementi sinyal genişliğinin uygun seçimi ile birlikte hedefleyebileceğimizi söyler. Üst deri daha önceki benzetmede yer alan alüminyum folyoya benzer çok ince bir yapı olduğu için çok hızlı bir ısıl gevşeme süresine sahiptir. Böylece üst derinin ısıl gevşeme süresinden (birkaç m sn.) daha uzun bir sinyal genişliği seçerek kıl köküne zarar verecek kadar yeterli ısıyı iletirken üst deriyi zarar vermekten kaçınabiliriz. Elbette üst deriyi korumada soğutma da büyük önem taşır. Sinyal genişliğinin üst derinin ısıl gevşeme süresinden (TRT) daha uzun olması gerekirken kıl kökünün TRT sinden daha kısa olması gerekir. Kıl kökünün TRT si kökün büyüklüğüne bağlıdır. Epilasyon için tipik sinyal genişlikleri m sn.dir. 18

19 Ancak ilk birkaç tedaviden sonra yeniden uzayan kıl genellikle daha ince ve daha seyrektir. Daha küçük hedeflerin daha hızlı bir ısıl gevşeme süresi vardır ve daha kısa bir sinyal genişliğine ihtiyaç duyar. Böylece daha sonraki tedaviler sıklıkla daha kısa bir sinyal genişliğine ihtiyaç duyacaktır. Ancak kıl daha seyrek olduğu için iletilecek bazı sistemlerde çatışma yaratan etkili tedavi için daha yüksek akışlara ihtiyaç duyulacaktır. Sistem, ilk tedavilerden sonra uzayan daha ince ve seyrek kılı hedefleyen daha yüksek akışlı daha kısa sinyal genişliğini iletebilir mi? NOKTA BOYU Bir estetik sistemin sağladığı gelir tedavi hızıyla belirlenir; bu yüzden nokta boyu epilasyonda önemli bir parametredir. Tedavi hızı da nokta boyu kadar, tekrarlama oranıyla belirlenecektir. Tabii ki, etkili tedavide gerek duyulan gerçek akışlardaki sistemin tekrarlama oranını bilmek önemlidir. Şartname levhalarının kafa karıştırıcı olabileceğini ve birçok estetik sistemin iyileştirici tedavi akışlarındaki maksimum tekrarlama oranlarında işleyemeyeceğini unutmayanız. Sistem, hangi tekrarlama oranını tedavi parametrelerine iletebilir? GÜVENLİK Çok çeşitli ciltlere uygulanabilecek bir sistem düşündüğünüzde bunun hem güvenli hem de etkili olması gerekir. FDA açıklığı faydalıyken bir FDA açıklığını elinde bulundurmada genellikle klinik denemelere ihtiyaç duyulmadığını not etmek önemlidir. Daha kısa dalga boyu sistemleri için koyu tenlere uygulan güvenli tedavideki parametreler etkililikten ödün verir. Başka bir deyişle, tedavinin kıl azalmasında minimal ölçüde etkili olduğu üst deriyi koruyacak bir dereceye indirilmelidir. Bu, koyu tenli hastalar için gerek duyulan tedavi sayısının açık tenli hastalarınkinden daha fazla olup olmamasının kanıtıdır. Örneğin, açık tenli bir hasta 4 6 kere tedavi edilirken daha koyu tenli bir hastada 8 10 kere tedaviye ihtiyaç duyulur 19

20 Eğer çok sayıda tedaviye ihtiyaç duyulursa, kılın kalıcı olarak azalmasını sağlamayan tedavi muhtemelen kıl uzamasının engellenmesini veya kıl yönetimini basitleştirir. Elbette bir üretici tüm cilt türlerini tedavi edebileceğini iddia ediyorsa, tedavinin fotoğraflanmasından önce ve sonra bunu size gösterebilmeli ve örnek bir hasta üzerinde sistemi test etmelidir. Son olarak, sistemin tedavi için istenilen darbe genişliğine ve nokta boyuna hangi akışın iletilebileceğini bilmek çok önemlidir. İhtiyaç duyulan parametrelerin birleşimi olmadan sonuçlar tehlikeye atılmış olacaktır. Üretici tüm cilt türleri üzerinde uygulanan tedavilerin resimlerini size gösterebilir mi? Çok sayıdaki tedaviye koyu tenlilirş tedavi etmek için mi ihtiyaç duyulur? VASKÜLER TEDAVİLER Vasküler durumların tedavisi epilasyona benzer. Ancak uygun parametreler kıl köklerini hedef almaktansa damarları hedef almak için seçilirler. Vasküler durumları tedavi etme zorluğu, küçük estetik damarlardan kiraz anjiyomlarına, büyük retiküler vene ve hatta porto şarabı lekelerine kadar hastanın tedavi edilmesini istediği çok geniş durumlardan ortaya çıkar. Göz önünde tutulması gereken parametreler epilasyon için aynı olurken dalga boyu, nokta boyu, sinyal genişliği ve akış etkili tedavi için ihtiyaç duyulan çeşitlilik çok daha geniştir. Aslında bacaktaki küçük bir bölge küçük bir damardan derin bir retiküler vene kadar herşeyi içerebilir. Eğer sisteminiz bu durumların tedavi edilmesini sağlayan parametrelerle sınırlıysa hastanız hoşnut kalmayacaktır; onlar genellikle tüm damarların tedavi edilmesini isterler. Etkili bir bakış açısıyla, çeşitli damarları tedavi eden bir sistem kullanmak çok önemlidir. Örneğin, eğer daha derin retiküler ven (besleyici damar) tedavi edilmezse, daha yüzeysel damarlar oluşturmaya devam edebilir. Sistem çok çeşitli damarlara ulaşması için nokta boylarını kolayca değiştirebilir mi? 20