H. Ömer AYANO LU, Sezgin ULUKAYA, Seden KOCABAfi, A. Zeki ÇÖKMEZ

Transkript

1 CANLI DONÖRDEN KARAC ER TRANSPLANTASYONU ANESTEZ S SONUÇLARI: 20 YET fik N 10 PED YATR K HASTANIN KARfiILAfiTIRILMASI * H. Ömer AYANO LU, Sezgin ULUKAYA, Seden KOCABAfi, A. Zeki ÇÖKMEZ Ege Üniversitesi T p Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal, ZM R * XXXV. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kongresinde sunulmufltur. ÖZET Canl donörden karaci er transplantasyonu (CDKT) geçiren 20 yetiflkin ve 10 pediyatrik hasta perioperatif anestezi özellikleri aç s ndan retrospektif olarak karfl laflt r ld. Al c lar n anestezisi, tiyopental sodyum, fentanil sitrat/remifentanil, oksijen/hava içerisinde isofluran veya midazolam/propofol ve vekuronyum/sisatrakuryum dan oluflturulmufl kombinasyonlar ile sa land. Pediyatrik grubun anestezi süresi ve ameliyatlar n n anhepatik dönem süresi yetiflkin gruba göre daha k sa idi (541±106 ve 649±149 dakika ile 47±12 ve 89±54 dakika, p<0.05). Ameliyatlar n anhepatik döneminde kalp debisinde yetiflkinlerde %30, çocuklarda %14 azalma (p>0.05), sistemik vasküler rezistansta yetiflkinlerde %38, pediyatrik hastalarda %74 artma izlendi (p<0.05). Pediyatrik grupta 2 (%20) hastada ve yetiflkin grupta 5 (%25) hastada efedrin uygulamas n gerektiren postreperfüzyon sendromu görüldü. Yetiflkin ve pediyatrik grubun perioperatif kan ve taze donmufl plazma (TDP) gereksinimi benzer (Kan, 0.10±0.08 e 0.11±0.07 Ü kg -1 ; TDP, 0.11±0.07 ye 0.12±0.07 Ü kg -1, p>0.05) bulundu; pediyatrik grubun kalsiyum glukonat replasman gereksinimi yetiflkin gruba göre yüksek bulundu (1.20±1.23 e 0.62±0.78 meq kg -1, p<0.05). lk 30 hastan n yer ald bu çal flmadaki halen yaflayan hasta oran yetiflkin grupta %70, pediyatrik grupta %60 d r. Sonuç olarak, hem yetiflkin hem de pediyatrik canl donör karaci er transplantasyonu ameliyatlar için al c ve donör efl zamanl anestezi uygulamas n gerektirmektedir. Her iki hasta grubu için, hemodinamik ve laboratuvar kontrollar n n operasyon dönemlerinin özelliklerine uygun olarak ve replasman tedavilerinin zaman nda yap lmas perioperatif stabilitenin sa lanmas nda önemli olmaktad r. Küçük yafltaki pediyatrik hastalar yetiflkinlerden farkl olarak pulmoner arter kateteri yerlefltirilmeden izlenebilmektedir. Anestezik ajanlar n uygun seçimi ve titrasyonu ile genellikle elektif olarak gerçeklefltirilen bu operasyonlar n sonunda her iki yafl grubundan seçilen baz hastalar n operasyon salonunda ekstübasyonu ve derlenmesinin sa lanmas mümkün olabilecektir. ANAHTAR KEL MELER: Anestezi, transplantasyon: karaci er transplantasyonu, canl -donör karaci er transplantasyonu SUMMARY ANESTHESIA FOR LIVING-DONOR LIVER TRANSPLANTATION: COMPARISON OF 20 ADULT AND 10 PEDIATRIC PATIENTS Twenty adult and ten pediatric patients undergoing Living-Donor Liver Transplantation were evaluated in terms of perioperative anesthetic courses. Recipients had an anesthesia consisting of tiopental Na, fentanyl citrate/remifentanil, oxygen/air with isoflurane or midazolam/propofol and vecuronium/cisatracurium. The duration of the anesthesia and anhepatic periods of the pediatric patients were shorter compared to the adult group (541±106 vs 649±149 minutes and 47±12 vs 89±54 minutes, p<0.05). During the anhepatic periods of the operations cardiac output decreased 30% in adults vs 14% in pediatric patients (p>0.05), while a 38% increase in SVR values of adult cases and 74% increase in pediatric cases was observed (p<0.05). Postreperfusion syndromes were seen in two pediatric (20%) and five (25%) adult patients necessitating ephedrine boluses. Perioperative blood and fresh frozen plasma needs of the adult and pediatric groups were similar (Blood, 0.10±0.08 vs 0.11± 0.07 U kg -1 ; TDP, 0.11±0.07 vs 0.12±0.07 U kg -1, respectively p>0.05). Calcium gluconate requirement in pediatric patients was greater than the adult group (1.20±1.23 vs 0.62±0.78 meq kg -1, p<0.05). Survival rates of the two patient groups was 70% in adults vs 60% in pediatric patients. In conclusion, immediate replacement therapies according to the laboratory and hemodynamic measurement performed at certain appropriate operation period are important in maintaining a stable peroperative course in both patient groups. Pediatric cases of smaller ages can be managed without monitoring with a pulmonary artery catheter. Use of proper anesthetic agents and stable hemodynamics during the operations can lead to extubation of the selected patients in the operating room and earlier recovery. KEY WORDS: Anesthesia, transplantation: liver transplantation, living-donor liver transplantation 277

2 G R fi lk kez 1988 de kadavra donör yoklu u nedeniyle gerçeklefltirilmifl olan (1) canl donörden karaci er transplantasyonu (CDKT), farkl sebeplerle karaci er yetersizli i geliflmifl hastalarda, günümüzde tedavi edici bir çözüm olarak, birçok ülkede artan s kl kta tercih edilmektedir. Ülkemizde de elde edilebilen kadavra dönör say s, bekleme listesindeki hasta say s n karfl lamada yetersiz kalmaktad r. Ege Üniversitesi T p Fakültesi nde ilk CDKT Haziran 1999 da gerçeklefltirilmifltir. Canl donörden karaci er transplantasyonu, karaci er kayna yaratma d fl nda, donör karaci erin optimum koflullarda sa lanmas bak m ndan önemli avantajlar sa lamaktad r (2). Karaci er tranplantasyonu cerrahisindeki bu geliflmeler anestezi deneyiminin de geliflmesini sa lamaktad r. Çal flmam zda, Haziran 1999 ile Haziran 2001 tarihleri aras nda gerçeklefltirilen ilk 30 canl donörden karaci er transplantasyonunun, anestezi aç s ndan perioperatif özelliklerinin yetiflkin ve pediyatrik hasta gruplar nda retrospektif olarak karfl laflt r lmas amaçlanm flt r. MATERYEL ve METOD Karaci er donör ve al c s n n yak nlar ndan ve yafl uygunsa kendilerinden operasyon için onay al narak, ikisi acil di erleri elektif flartlarda ameliyat gerçeklefltirilmifl 20 yetiflkin, 10 pediyatrik toplam 30 olgu çal flmaya dahil edildi. Operasyon salonlar ndan birinde donör hepatektomi ameliyat bafllat ld ktan sonra baflka bir salonda, al c ameliyat için haz rland. Donör operasyonu Tüm donörlere ameliyattan önceki gece 5-10 mg diyazepem kapsül, operasyon sabah intravenöz midazolam ile premedikasyon uyguland. Ameliyathanede, elektrokardiyogram, noninvaziv kan bas nc ve SpO 2 monitorizasyonu sonras, alt torakal düzeyde epidural kateter per- ve postoperatif analjezi amac ile yerlefltirildi. Anestezi indüksiyonu ve endotrakeal intübasyon sodyum tiyopental (4-6 mg kg -1 ), fentanil sitrat (2-5 µg kg -1 ) ve vekuronyum bromid (0.1 mg kg -1 ) ile sa land. Anestezi, oksijen/hava (FiO 2 %40) kar fl m içinde isofluran, bolus fentanil sitrat ( µg) ve vekuronyum bromid (2 mg) dozlar ile sürdürüldü. Tüm hastalara hemodinamik de ifliklikler için invaziv [Radial arter kanülü (B- D, 20 G, Swindon, UK) ve santral venöz kateter (Certofix trio 16 G, Braun, Melsungen, Germany) monitorizasyonu uyguland. H zl volüm infüzyonu için vena jugularis interna yoluyla ayr ca bir adet F genifl lümenli kateter yerlefltirildi. Karaci er lobunun veya segmentinin diseksiyonu s ras nda santral venöz bas nc n 5 mmhg y aflmamas na dikkat edildi. Gere inde bunu sa lamak için nitrogliserin infüzyonu ( µg kg -1 dk -1 ) ve diüretik (Furosemid mg) uyguland. Al c için planlanan büyüklükteki donör karaci er lobunun veya segmentinin cerrahi diseksiyonu ultrasonik aspiratör (CUSA System 200, Valleylab Inc. USA) ve bipolar elektrik koter ile sa land. Ç kar lan donör karaci er parças, so uk University of Wisconsin solüsyonu içerisinde transplantasyona uygun hale getirildi. Al c n n haz rlanmas ve ameliyat tekni i Tüm hastalara premedikasyon uygulanmadan anestezi indüksiyonu ve endotrakeal intübasyon, hafif bafl yukar pozisyonda ve riskli hastalarda krikoid bas alt nda, sodyum tiyopental (4-5 mg kg -1 ), fentanil sitrat (2-3 µg kg -1 ) ve vekuronyum bromid (0.1 mg kg -1 ) veya sisatrakuryum (0.2 mg kg -1 ) ile sa land. Anestezi, isofluran inhalasyonu veya midazolam/propofol infüzyonu; fentanil bolus veya remifentanil infüzyonu ( µg kg -1 dk -1 ) ve FiO olacak flekilde oksijen/hava kar fl m kombinasyonlar ile sürdürüldü. Kas gevflemesi vekuronyum bromid bolus dozlar (0.5-2 mg) veya sisatrakuryum infüzyonu (1 µg kg -1 dk -1 ) ile sa land. Hastalara, tüm operasyon boyunca solunum say s dk -1, E T CO mmhg olacak flekilde mekanik ventilasyon uyguland (Clarys-Taema, France). Yetiflkin tüm hastalara radiyal arter (20 G, Swindon, UK), santral ven (Certofix trio 16 G, Braun, Melsungen, Germany) ve pulmoner arter kateteri (Baxter-Edwards Swan Ganz Thermodilution 7 F, Baxter Healthcare Corporation, Irvine, USA) yerlefltirildi. Pulmoner arter kateterleri 8.5 F introduser k l f (Introflex, Baxter Healthcare Corp.,Irvine, USA) içerisinden yerlefltirildi. Pediyatrik hastalara ise radiyal veya femoral arter kateteri (22 G Arrow veya 20 G, B-D, Swindon, UK), tümüne santral ven kateteri (Certofix duo veya trio 18 G, Melsungen, Germany), 6 hastadan 4 üne 7 F pulmoner arter kateteri, 2 sine 5 F pulmoner arter kateteri (Baxter-Edwards Swan Ganz Thermodilution 5 F, Baxter Healthcare Corporation, Irvine, USA) yerlefltirildi. Di er pediyatrik 4 hasta pulmoner arter kateteri olmadan izlendi. Büyük lümenli iki damar yolu d fl nda, ayr ca yetiflkinlere F (Introflex, Baxter Healthcare Corp.,Irvine, USA), pediyatrik olgulara F (Introflex, Baxter Healthcare Corp.,Irvine, USA) lümenli kateterlerden uygun olan h zl infüzyon sa layabilmek amac ile vena jugularis interna yoluyla yerlefltirildi. Ameliyatlar üç ayr dönemde gerçeklefltirildi. Hasta karaci erin vasküler yata ve safra yollar n n ortaya kondu u dönem diseksiyon dönemi ; vena kava inferiorun k smi (piggy-back), vena porta ve hepatik arterin total klemplenmesi alt nda hasta karaci- erin ç kar larak, donör karaci erin hepatik veni veya venleri ve vena porta anastomozlar ile vaskülarizasyonunun sa land dönem anhepatik dönem ve klemplerin kald r larak donör karaci erin perfüzyonunun sa - 278

3 land, sonra hepatik arter (mikroskop alt nda) ve safra yollar n n anastomozlar n n yap ld dönem reperfüzyon dönemi olarak adland r ld. Al c lardan yetiflkin hastalara karaci er sa lobu, pediyatrik hastalara sol lob veya sol lateral segment nakledildi. De erlendirilen parametreler Hemodinamik parametreler [kalp at m h z (KAH), ortalama arter bas nc (OAB), ortalama pulmoner arter bas nc (OPAB), santral venöz bas nç (SVB), pulmoner arter köfle bas nc (PAKB), termodilüsyon yöntemi ile üç ölçümün ortalamas olarak elde edilen (Oximetrix 3 SO 2 /CO computer, Abbott, USA) kalp debisi (Q) ve hesaplanarak elde edilen sistemik ve pulmoner vasküler rezistans (SVR, PVR)], arteriyel ve kar fl k venöz kan gaz analizleri, koagülasyon parametreleri [protrombin zaman (PZ), aktive parsiyel tromboplastin zaman (aptz), plazma fibrinojen düzeyi, trombosit say s ], hematokrit (Ht), plazma Ca ++ düzeyleri ameliyat dönemlerine uygun olarak, ayr ca total kan ve taze donmufl plazma (TDP), kalsiyum glukonat ve NaHCO 3 gereksinimi kaydedildi. ntraoperatif anestezi idamesi Hemodinamik de ifliklikler; s v, elektrolit ve kan replasman ile ve gere inde efedrin bolus dozlar kullan larak düzeltildi. Transfüzyon gereksinimi Hb 8-10 g dl -1 aras nda olacak flekilde ayarland. Kristaloid s v replasman Isolyte-S dengeli eletrolit solüsyonu (Eczac bafl -Baxter stanbul, Türkiye) ile sa land. Operasyon öncesi kan glukoz düzeyi düflük olanlara yada birkaç de- ere göre düflme e iliminde olanlara, di er ölçümlerle birlikte veya gere inde daha s k yap lan kan glukoz düzeyi kontrollar na göre %5-20 Dextroz solüsyonu ile replasman sa land. Koagülasyon parametrelerindeki bozulmalara, taze donmufl plazma (TDP) transfüzyonu, trombosit süspansiyonu, aprotinin (Trasylol flk.) ve traneksamik asit (Transamin amp.) ile müdahale edildi. Ameliyat öncesi de erlendirme s ras nda fibrinojen de- erleri düflük, koagülasyon parametreleri bozuk ve kanama e ilimi oldu u düflünülen hastalarda aprotinin ( IÜ st -1 bafllang ç dozu, IÜ st -1 infüzyon, hepatik arter anastomoz zaman na kadar) ile birlikte traneksamik asit ( mg) kullan ld. Ameliyat s ras nda ise protrombin zaman n n 20 sn üzerine ç kmamas na, trombosit say s n n (mm 3 ) -1 alt nda kalmamas na, fibrinojen düzeyinin 150 mg dl -1 üzerinde olmas na çal fl ld. Klinik olarak s z nt fleklinde kanamalar koagülopati olarak de erlendirilerek gerekli replasman h z n ayarlamada de erli bir bulgu olarak kabul edildi. Hemodinamik stabilite aç s ndan, her hastada anhepatik dönem öncesinde vena kava inferior ve vena porta n n klempe edilmesi öncesi hemodinamik durum deneme klemplemesi yap larak de erlendirildi. Ortalama arter bas nc nda %20 üzerinde düflüfl oldu unda volüm replasman sa land ktan sonra klempleme uyguland. Reperfüzyonun erken döneminde görülebilen Postreperfüzyon Sendromu nun hemodinamik etkilerini engellemek için, anhepatik dönem sonunda laboratuvar de erlerine göre, serum Ca ++ ve HCO 3- düzeylerinin replasman ile normal de erlerde olmas na çal fl ld. Postreperfüzyon sendromu geliflti inde ise titre edilen bolus dozlarda efedrin ile hipotansiyon düzeltildi. Ameliyat süresince hastan n alt nda bulunan s cak su (39-40 C) dolan ml blanket (B çakc lar Model 231, stanbul, Türkiye) ve h zl infüzyonlar n yap ld hatt n s t lmas (Hotline-Level 1, SIMS, Rockland, USA) yoluyla hastalar hipoterminin etkilerinden korunmaya çal fl ld. Ameliyat sonunda, bir pediyatrik hasta operasyon salonunda ekstübe edildikten sonra, di er hastalar ise sedatize, kürarize, solunumlar kontrol alt nda iken yo- un bak m ünitesine ç kar ld. statistiksel de erlendirmede, gruplar aras Child- Pugh skorlar n n da l m χ 2 testi, di er demografik özellikler, replasman gereksinimleri ve operasyon dönemlerine ait hemodinamik ve laboratuvar parametrelerin karfl laflt r lmas Mann Whitney U testleri ile, gruplar n kendi içinde operasyon dönemleri aras ndaki hemodinamik ve laboratuvar parametrelerinin karfl laflt rmalar Wilcoxon testleri ile yap ld. p<0.05 de erleri anlaml kabul edildi. BULGULAR Yafllar 22 ile 62 y l aras nda de iflen (38±10, Ort±SD) donörlerin, ameliyat süreleri 240 dk ile 600 dk (373±84, Ort±SD) aras nda idi. Toplam 30 donörden 9 una toplam 20 Ü (1-4 Ü hasta -1 ) tam kan veya eritrosit süspansiyonu, 8 hastaya toplam 23 Ü (1-4 Ü hasta -1 ) TDP verildi. Di er hastalara kan veya TDP verilmedi. Yetiflkin ve pediyatrik al c hastalar aras nda vücut ölçüleri bak m ndan do al olarak belirgin farkl l k olmas n n, hastalardan elde edilen ortalama de erleri etkileyebilece inden dolay hastalardan elde edilen veriler yetiflkin ve pediyatrik grup olarak ayr ayr belirtildi. Hastalar n demografik özellikleri Tablo I de verilmifltir. Buna göre, 15 yafl ndaki bir hasta vücut ölçüleri nedeniyle yetiflkin grup içinde de erlendirildi. Yetiflkin gruptaki hastalar ortalama 39 yafl (15-59 y l) ve 64 kg (40-85) a rl nda, pediyatrik gruptaki hastalar ortalama 5 yafl (7/12-13 y l) ve 22 kg ( kg) a rl nda idi. ki gruptaki hastalar n preoperatif risk durumlar n gösteren Child-Pugh skorlar benzerdi (p>0.05). Pediyatrik hastalar n ortalama anestezi süresi ve ameliyatlar n n anhepatik dönem süresi, yetiflkinlere göre daha k - sa (p<0.05) bulundu. Yetiflkinlerde Hepatit B/C ye ba l siroz (13/3 hasta) ve pediyatrik grupta ise biliyer atrezi (4 hasta) ve akut fulminan hepatit (2 hasta) en s k yer alan tan lard (Tablo II). 279

4 Tablo I. Demografik veriler (ort±sd) Yetiflkin Pediyatrik Hastalar Hastalar Yafl (y l) 39 ± 11 5 ± 5 * (15-59) (7/12-13) A rl k (kg) 64 ± ± 13 * (40-85) (7.5-38) Vücut yüzey alan (m 2 ) 1.73 ± ± 0.2 * Child-Pugh skoru A - 1 hasta B 5 hasta 15 hasta C 2 hasta 7 hasta Anestezi süresi (dk) 649 ± ± 106 * Ameliyat dönemlerinin süresi (dk) Diseksiyon 195 ± ± 54 Anhepatik 242 ± ± 62 Reperfüzyon 47 ± 12 * 243 ± 90 * p<0.05; Gruplararas karfl laflt rmada Tablo II. Her iki grubun preoperatif tan lar Yetiflkin Pediyatrik Hastalar Hastalar Hepatit B sirozu 13 1 Biliyer atrezi - 4 Hepatit C sirozu 3 - Wilson sirozu 1 1 Akut fulminan hepatit - 2 Otoimmun hepatit 1 1 Sklerozan kolanjit 1 - Sekonder biliyer siroz - 1 Kolestatik siroz 1 - Her iki grupta tercih edilen anestezi uygulamalar Tablo III te yer almaktad r. Anestezi idamesi s ras nda isofluran, fentanil ve vekuronyum kombinasyonunun en s k tercih edildi i belirlendi. Remifentanil kullan lan bir pediyatrik hastada erken postoperatif analjezi 2 mg morfin hidroklorür bolusu ile, di er yetiflkin hastalarda ise 5-10 mg morfin hidroklorür boluslar ile sa land. Tablo III. Her iki grupta anestezi idamesi için tercih edilen uygulamalar n da l m (n: hasta say s ) Yetiflkin Pediyatrik Hastalar Hastalar (n) (n) Isofluran + Fentanil + Vekuronyum 13 4 Isofluran + Fentanil + Sisatrakuryum 3 2 Propofol + Remifentanil + Vekuronyum 2 - Isofluran + Remifentanil + Vekuronyum 2 1 Midazolam + Fentanil + Sisatrakuryum - 3 Hastalar n, vücut a rl na göre intraoperatif kan, TDP ve NaHCO3 gereksinimi yetiflkinler ve çocuklar aras nda farkl de ildi (Kan, 0.10±0.08 Ü kg -1 a 0.11±0.07 Ü kg -1 ; TDP, 0.11±0.07 Ü kg -1 a 0.12±0.07 Ü kg -1 ; NaHCO 3, 1.20±1.54 meq kg -1 a 1.28±1.31 meq kg -1, s ras yla). Çocuklarda vücut a rl na göre kalsiyum replasman gereksinimi yetiflkinlere göre daha yüksek (0.62±0.78 meq kg -1 a 1.20±1.23 meq kg -1, p<0.05) olarak saptand (Tablo IV). Tablo IV. ntraoperatif replasman gereksinimi (n: Replasman gereken hasta say s ) ( : Plazmaferez yöntemi ile) Yetiflkin Pediyatrik Hastalar Hastalar Kan (Ü kg -1 ) 0.10 ± ± 0.07 (n=20) (n=10) Taze Donmufl Plazma (Ü kg -1 ) 0.11 ± ± 0.07 (n=20) (n=10) Trombosit suspansiyonu (Ü) 2.6 ± ± 0.5 (n=12) (n=5) Kalsiyum glukonat amp (meq kg -1 ) 0.62 ± ± 1.23 * (n=19) (n=9) NaHCO 3 amp (meq kg -1 ) 1.20 ± ± 1.31 (n=18) (n=8) * p<0.05; Yetiflkin hasta grubu ile karfl laflt r ld nda, ntraoperatif ölçüm dönemlerindeki laboratuvar sonuçlar na göre hematokrit, protrombin zaman, aktive parsiyel tromboplastin zaman, kalsiyum ve Base Excess düzeylerinde stabilite sa lanmakla birlikte, fibrinojen düzeyinde reperfüzyon döneminde iki grupta da diseksiyon dönemine göre anlaml azalma saptand (Tablo V). Ameliyat n ilk döneminde trombosit say s yetiflkin grupta pediyatrik gruba göre daha düflük saptand (p<0.05). Ameliyat n seyri s ras nda trombosit say s nda pediyatrik grupta anlaml de ifliklik olmazken, yetiflkin grupta reperfüzyon döneminde diseksiyon dönemine göre artma saptand (p<0.05). Her iki grubun intraoperatif hemodinamik seyri Tablo VI da yer almaktad r. Kalp at m h z, pediyatrik grupta tüm dönemlerde yetiflkin gruba göre daha yüksek olarak saptand (p<0.05). Ortalama arteriyel bas nçta hem grup içi hem de gruplar aras anlaml de ifliklik saptanmad. Anhepatik dönemde kalp debisinde yetiflkinlerde %30, çocuklarda %14 azalma ile birlikte SVR da yetiflkinlerde %38, pediyatrik hastalarda %74 artma belirlendi (Tablo VI). Pediyatrik grupta anhepatik dönemle birlikte SVB taki azalma yetiflkin gruba göre daha fazla idi (p<0.05). Pediyatrik grupta 2 (%20) hastada ortalama 2.63 mg efedrin (±3.36, mg) ve yetiflkin grupta 5 (%25) hastada ortalama 37.5 mg efedrin (±27.0, mg) gerektiren postreperfüzyon sendromu görüldü. Bir hastaya, yeni karaci erin fonksiyon göstermemesi üzerine postoperatif 1. gününde kadavradan retransplantasyon yap ld. Bir donörde preoperatif 1 hafta önce torbalanm fl olan kendi kan n n transfüzyonu sonucunda hemolitik reaksiyon geliflti. 280

5 Tablo V. ntraoperatif laboratuvar parametreleri (aptz: Aktive Parsiyel Tromboplastin Zaman, BE-: Base Excess, Ca ++ : yonize Kalsiyum, Y: Yetiflkin hasta grubu, P: Pediyatrik hasta grubu, N: Normal de er, Veriler ort±sd olarak belirtilmifltir). Diseksiyon Anhepatik Reperfüzyon Htc Y 25.0 ± ± ± 3.4 (%) P 25.6 ± ± ± 4.1 Trombosit say s Y 66 ± ± ± 33 * [N: (mm 3 ) -1 ] P 121 ± ± ± 62 Protrombin zaman Y 18.6 ± ± ± 5.7 (N: sn) P 19.0 ± ± ± 3.7 aptz Y 52.2 ± ± ± 15.5 (N: sn) P 44.7 ± ± ± 9.7 Fibrinojen Y 164 ± ± ± 28 * (N: mg dl -1 ) P 237 ± ± ± 61 * BE - Y ± ± ± 4.25 (N: ±3) P ± ± ± 3.3 Ca ++ Y 8.1 ± ± ± 1.6 ( mg.dl -1 ) P 7.9 ± ± ± 2.2 *p<0.05; Diseksiyon dönemi ile karfl laflt r ld nda, p<0.05; Pediyatrik grup ile karfl laflt r ld nda, Tablo VI. Ameliyat dönemlerinde hemodinamik de ifliklikler (KAH: Kalp At m H z, OAB: Ortalama Arteriyel Bas nç, SVB: Santral Venöz Bas nç, PAKB: Pulmoner Arter Köfle Bas nc, Q: Kalp Debisi, SVR: Sistemik Vasküler Rezistans, Y: Yetiflkin hasta grubu, P: Pediyatrik hasta grubu, n: hasta say s, Veriler ort±sd olarak belirtilmifltir). Diseksiyon Anhepatik Reperfüzyon KAH Y 89 ± ± ± 21 (at m.dk -1 ) P 110 ± ± ± 10 OAB Y 76 ± ± ± 16 (mmhg) P 72 ± ± ± 17 OPAB Y 17.7 ± ± ± 7.0 (mmhg) P 16.6 ± ± ± 5.9 SVB Y 7.6 ± ± ± 4.6 (mmhg) P 7.6 ± ± ± 2.7 PAKB Y 10.0 ± ± ± 4.9 (mmhg) P (n: 6) 9.7 ± ± ± 1.9 Q Y 9.6 ± ± 2.5 * 7.6 ± 2.7 (l/dk) P (n: 6) 6.2 ± ± ± 2.9 SVR Y 718 ± ± ± 233 (dyn.sec.cm-5) P (n: 6) 787 ± ± 1001 * 988 ± 505 PVR Y 73 ± ± ± 34 (dyn.sec.cm-5) P (n: 6) 89 ± ± ± 39 *p<0.05; Diseksiyon dönemi ile karfl laflt r ld nda, p<0.05; Pediyatrik grup ile karfl laflt r ld nda, Haziran 1999 ile Haziran 2001 tarihleri aras nda gerçeklefltirilmifl olan toplam 30 hastay içeren CDKT sonras halen yaflayan hasta oran yetiflkin grupta %70, pediyatrik grupta %60 d r. TARTIfiMA Kurumumuzda, canl donörden karaci er transplantasyonu (CDKT) giderek daha s k uygulanarak, uygun vericileri olan son dönem karaci er hastalar na yaflama flans tan nmaya çal fl lmaktad r. Çal flmam zda 2 y ll k deneyimin sonuçlar yer almaktad r. Çal flmam za dahil ilk 30 hasta için yaflam oranlar literatüre göre düflük tespit edilmifltir, fakat transplant sonras erken dönem sonuçlar umut verici görünmektedir. Japonya da 27 merkezden 10 y ll k deneyim ( ) sonucunda elde edilen verilere göre toplam yaflayan hasta oran yetiflkin hastalar için (180 hasta) %78.9, pediyatrik hastalar için (614 hasta) %82.6 olarak bildirilmifltir (3). Fransa dan 11 pediyatrik hastay içeren bir çal flmada ise 1 y ll k yaflam oran %81 dir (4). Canl donörden karaci er transplantasyonunun önemli avantajlar ndan birisi donör karaci erin iskemik olarak so uk koruma solüsyonu içerisinde kald sürenin 2 saatten az olmas d r. Çal flmam zdaki hastalar için de bu süre hiçbir hastada 2 saatin üzerine ç kmam flt r. Donör karaci er parças n n optimum koflullarda sa lanmaya çal fl lmas n n hem donör hem de al c ameliyat salonlar nda efl zamanl çal flmay gerektirmesi, beraberinde hepatik arter anastomozlar n n mikroskop alt nda yap lmas ve intraoperatif Doppler Ultrasonografi uygulamalar n n uzun zaman almas nedeniyle CDKT lar uzun ameliyat ve anestezi süresi gerektirmektedir. Çal flmam zda yer alan yetiflkin grubun ortalama anestezi süresi pediyatrik gruba göre daha uzundur. Canl donörden karaci er transplantasyonu elektif olarak gerçeklefltirilebilen ameliyatlard r (5). Ancak, kadavra donör bulunamad akut fulminan hepatit durumunda, acil flartlarda gerçeklefltirilen CDKT hayat kurtar c tek tedavi seçene i olmaktad r (6). Çal flmam zda 2 pediyatrik (9 yafl ve 10 yafl) hasta bu tan ile anestezi alm fl, ameliyat baflar ile sa lanm fl ve halen sa l kl durumdad rlar. Çal flmam zda Tablo III te yer alan anestezi ilaç kombinasyonlar bu ameliyatlar s ras nda uygun bir flekilde kullan lm flt r. fiimdiye kadar, karaci er transplantasyonu anestezi uygulamalar nda isofluran, desfluran, propofol, midazolam, etomidat, ketamin ve fentanil, sufentanil, remifentanil yan nda kas gevfletici olarak vekuronyum, pankuronyum, alkuronyum, atrakuryum ve sisatrakuryum zamanla tercih edilen ilaçlar olmufllar- 281

6 d r (7-13). sofluran n karaci er kan ak m n azaltmad - n n bildirilmesi transplantasyon cerrahisinde avantajl olmas n sa lamaktad r (14-16). Hepatotoksisiteden sorumlu immunolojik mekanizmalar nedeniyle potansiyel olarak isofluran n hepatotoksisiteye neden olabilece i bildirilmesine karfl n, olgu sunumlar d fl nda kesin olarak gösterilememifltir (17). sofluran nontransplant cerrahide kullan ld ktan sonra postoperatif karaci er hasar geliflmifl 45 olgunun de erlendirmesinde, 3 olguda hasar n isofluran ile iliflkili olabilece i üzerinde durulmufl, fakat bu olgularda postoperatif hipotansiyon ve hipoksi gibi baflka faktörlerin bulundu u bildirilmifltir (18). O Beirne ve ark. (19) 40 ortotopik karaci er transplantasyonu vakas nda isofluran ile desfluran n KC kan ak - m nda benzer etkilere sahip oldu unu bildirmifllerdir. Desfluran n isofluran a göre daha az metabolize edilmesi daha az hepatotoksisiteye neden olabilece ini göstermektedir (17), ancak desfluran hastanemizde henüz rutin kullan ma girmemifltir. Vekuronyum un karaci erde metabolize edilmesi, ayr ca ço unlukla böbreklerden at lmas karaci er bozuklu u yan s ra böbrek fonksiyon bozuklu unun da söz konusu oldu u bu hastalarda birikmeye ve etkisinin uzamas na neden olabilir. Vekuronyumun etkisinin uzamas doza ba ml olarak geliflmektedir ve buna dikkat ederek kullan m önerilmektedir. Ayr ca hastalar n postoperatif bak m sürecinde bafllang çta bir respiratör ile solunumunun kontrol alt nda tutulmas planland nda sorun yaflanmayabilir. Adachi ve ark. (7) vekuronyum kulland klar ve operasyondan 8-12 saat sonra ekstübe ettikleri hastalar nda kas gevflemesinde uzama gözlemediklerini bildirmifllerdir. Bizim olgular m zda vekuronyum, güvenlik amac ile beraberinde fentanil ile birlikte klinik ihtiyaca göre fraksiyone dozlarda kullan lm flt r. Ayr ca, çal flmam zda yer alan, isofluran, remifentanil yan nda vekuronyum ile anestezi uygulanm fl olan bir pediyatrik hasta (15/12 yafl, g) ameliyat sonras masas nda ekstübe edilerek spontan solunumda postoperatif bak m ünitesine ç kar lm flt r. Bu hastan n derlenmesinin rahat olabilmesi ve masada ekstübe edilerek postoperatif bak m ünitesine ç kar labilmesinde, vekuronyumun etkisinin uzamamas yan s - ra k sa etkili bir ilaç olan remifentanilin (20) de katk da bulundu unu düflünmekteyiz. Glanemann ve ark. (13) karaci er transplantasyonu s ras nda metoheksital, fentanil ve pankuronyum u uygun dozlarda kullanarak stabil bir anestezi uygulamas sonras hastalar n n %18.6 s n operasyon salonunda ekstübe etmifllerdir. sofluran, sufentanil ve atrakuryum kullanan Ferraz-Neto ve ark. n n (12) çal flmas nda ise hastalar n %67 si ilk 3 saat içinde ekstübe edilmifllerdir. Ancak, yine de kas gevfletici olarak karaci er d fl metabolizmalar nedeniyle atrakuryum ve sisatrakuryum (21), k sa etkili opioid ajan olarak remifentanil (20) postoperatif ventilasyon süresini k saltmak veya erken ekstübasyon koflullar sa layabilmek için ideal ilaçlar olarak görünmektedir. Halen, isofluran, remifentanil ve sisatrakuryum kombinasyonu canl dan veya kadavradan karaci er transplantasyonu olsun, hem yetiflkin hem de pediyatrik hastalarda rutin anestezi uygulamam z oluflturmakta ve erken ekstübasyon koflullar sa lanmaya çal fl lmaktad r. Kadavra karaci er transplantasyonunda oldu u gibi CDKT s ras nda da kanaman n kontrolu, koagülasyon sistemindeki bozukluklar ve s v gereksinimleri bak m ndan uygun replasman tedavileri, hemodinamik de iflikliklerin düzeltilmesi ve cerrahi komplikasyonlara dikkat edilmesi ameliyat n baflar s nda önemli faktörlerdir. CDKT s ras nda bildirilen kanama miktar de iflkendir. Adachi ve ark. (7) CDKT s ras nda yo un kan kayb n n en kritik problemlerden biri oldu unu, ameliyatlarda ortalama 163 ml kg -1 kan kayb n n yafland n, bu nedenle al c için 130 ml kg -1 eritrosit süspansiyonu ile preoperatif haz rl k yap ld n bildirmifllerdir. Chen ve ark. (22) ise yafllar 14 ile 68 ay aras nda de iflen ortalama 13.9 kg vücut a rl na sahip onyedi pediyatrik hasta içeren çal flmalar nda intraoperatif kan kayb n ortalama 165 ml olarak bildirmifltir. Hastalar m zda, hedeflenen 8-10 g dl -1 aras nda hemoglobin düzeyi, yetiflkin hasta grubunda ortalama 0.1 Ü kg -1 (ortalama 6.4 Ü), pediyatrik hasta grubunda ise ortalama 0.11 Ü kg -1 (ortalama 2.4 Ü) tam kan tüketimine neden olmufltur ve bu miktarlar Adachi ve ark. n n (7) bildirdi i de erlere göre oldukça düflüktür. Ameliyat n de iflik dönemlerinde koagülasyon parametrelerinde ani de ifliklikler yaflanabilmektedir. Karaci er hastal nedeniyle faktör eksiklikleri, cerrahi diseksiyon, koagülasyon sisteminde spesifik veya nonspesifik de ifliklikler veya yeni karaci erin yetersiz fonksiyonu ameliyatlar s ras nda kan kayb miktar na katk da bulunmaktad r (23). Karaci er transplantasyonu s ras nda koagülasyon sistemi fonksiyonunu izlemek amac ile tromboelastografi yararl bir yöntem olarak, laboratuvar parametrelerinin yan nda önerilmektedir. Bu yolla koagülasyon kalitatif de erlendirilerek bozuklu un nedenine yönelik olarak hastalara tam kan yerine spesifik kan komponentleri replase edilebilmektedir (24). Fakat hastanemizde tromboelastogram mevcut de ildir. Hastalar m zda PZ, aptz, fibrinojen, fibrin y k m ürünleri düzeyi ve trombosit say s ölçülerek gerekli replasman tedavisi düzenlenmektedir (23). Bu nedenle, ameliyat dönemlerinin özelli ine göre, gere inde laboratuvar tetkik s kl n art rarak koagülasyon parametrelerinin kontrolu, düzeltmenin h zl ve uygun yap labilmesi ve 282

7 cerrahi diseksiyonlar s ras nda kanama miktar n azaltmak için önemli olmaktad r. Hastalar m zda, koagülasyon bozuklu unu düzeltmek için TDP, trombosit süspansiyonu, aprotinin ve traneksamik asitten faydalan lm flt r (23). Ameliyat öncesi koagülasyon testleri ile fibrinoliz bulgular gösteren hastalar n transplantasyon s - ras nda hiperfibrinolitik aktivite gösterdikleri belirtilmifltir. Aprotinin ve traneksamik asit, uyguland hastalarda hem antifibrinolitik, hem de kanama miktar n azalt c etkilerinin bildirilmesi nedeniyle ameliyat n bafl ndan itibaren verilmifllerdir (23, 25-27). Ancak, aprotinin ve traneksamik asitin transfüzyon gereksinimi veya koagülasyon parametreleri üzerine etkilerinin de erlendirilmesi bu çal flmada amaçlanmam flt r. Ancak, canl donör karaci er transplantasyonu s ras nda hepatik arter ve vena porta trombozu riskleri gözönüne al narak afl r düzeltmelerden kaç nmak gerekti i düflüncesindeyiz. Pediyatrik hastalarda bu protrombotik ajanlar özellikle dikkatle kullan lmal d r. Çünkü pediyatrik hepatik vasküler tromboz insidans yetiflkinlere göre çok daha yüksektir (3,28,29). Bu durumda ortaya ç kan risk kan kayb n azaltmakla sa lanan avantajdan fazla olabilir. Çal flmam zda yer alan tüm hastalarda da hemodinamik idame kolayl kla sa lanm flt r. Vena kava n n tam klemplenerek gerçeklefltirilen karaci er transplantasyonu s ras nda venövenöz bypass kullan lmayan durumlarda anhepatik dönemle birlikte kalp debisinde %30-50 azalma (30,31) beklenirken, vena kava n n k smen klemplenerek (Piggy-back) gerçeklefltirilen karaci er transplantasyonu hastalar nda kalp debisinin %12-18 oran nda azald bildirilmifltir (32,33). Kalp debisinde anhepatik dönemle birlikte azalma, çal flmam zda yetiflkin grupta %30, pediyatrik grupta % 14 oran ndad r. Çal flmam zda postreperfüzyon sendromu (PRS) insidans yetiflkin grupta %25, pediyatrik grupta ise %20 dir. Bu operasyonlar s ras nda kullan lan piggy-back tekni inin cerrahi avantajlar yan s ra anestezi uygulamas aç - s ndan avantaj vena kava inferior klemplemesinin tam olmamas nedeniyle anhepatik dönemde venöz dönüflün bozulmamas ve bunun sonucunda böbrek ve barsaklar n konjesyonunun azalmas ve hastan n hemodinamik yönetiminin daha kolay olmas d r (7,34). Literatürde postreperfüzyon sendromu ortotopik karaci er transplantasyonu s ras nda venövenöz bypass kullan lan durumlarda % , bypass kullan lmayan durumlarda %33 ve piggy-back tekni i kullan lan durumlarda %25 oran nda görülmektedir (35,36). Sonuç olarak, CDKT ameliyatlar hem al c hem de donör aç s ndan ayn özeni ve efl zamanl çal flmay gerektirmektedir. Anestezi idaresinde karfl lafl lan sorunlar afl labilmektedir. Genel olarak pediyatrik hastalar n ameliyat yetiflkinlere göre daha k sa sürmektedir. Küçük pediyatrik hastalar pulmoner arter kateteri olmadan izlenebilmektedir. Uygun anestezik ajanlar n seçimi ile hemodinamik aç dan stabil seyreden ameliyatlardan sonra uygun hastalar n masada ekstübasyonu ve erken ambulasyonu mümkündür. Yaz flma Adresi: Doç. Dr. H. Ömer AYANO LU Ege Üniversitesi T p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD , Bornova, ZM R Tel : 0 (232) (232) Fax : 0 (232) E-posta : ayanoglu@med.ege.edu.tr KAYNAKLAR 1. Raia S, Nery JR, Mies S. Liver transplantation from live donors. Lancet 1989; 2: Emond JC, Leib M. The Living-Related Liver Transplant Evaluation: Linking Risk Factors and Outcome. Liver Transplantation and Surgery 1996; 2 (5 Suppl 1): Harihara Y, Makuuchi M, Kawarasaki T, Takayama T, Kubota K, Ito M, et al. Living-Related Liver Transplantation in Adults Compared With Children. Transplantation Proceedings 2000; 32: Eid B, Villard F, Stamm D, et al. Review of Living Related Versus Cadaveric Donors in Pediatric Donors in Pediatric Liver Transplantation: The Lyon Experience. Transplantation Proceedings 2000; 32: Wang SH, Chen CL, Chen YS, Wang CC, DeVilla VH, Goto S. Living Donor Liver Transplantation: The Kaohsiung Experience. Transplantation Proceedings 2000; 32: Fuchinoue W, Tanaka K, Takasaki K, et al. Transplantation Proceedings 1997; 29: Adachi T, Segawa H, Furutani H, Fukuda K. Anaesthesia for Living-donor liver transplantation. Current Anaesthesia Critical Care 2000; 11: Carmichael FJ, Lindop MJ, Farman JV. Anesthesia for Hepatic Transplantation: Cardiovascular and Metabolic Alterations and their management. Anesth Analg 1985; 64: Carton EG, Rettke SR, Plevak DJ, Geiger HJ, Kranner PW, Coursin DB. Perioperative Care of the Liver Transplantation Patient: Part 1. Anesth Analg 1994; 78: Merritt WT. Metabolism and Liver Transplantation: Review of Perioperative Issues. Liver Transplantation 2000; 6 (4 suppl 1): S76-S Ozier YM, LeCam B, Chatellier G, et al. Intraoperative Blood loss in Pediatric Liver Transplantation: Analysis of Preoperative Risk Factors. Anesth Analg 1995; 81: Ferraz-Neto BH, Silva ED, Afonso RC, et al. Early extubation in liver transplantation. Transplantation Proceedings 1999; 31: Glanemann M, Langrehr J, Ka sers U, et al. Postoperative tracheal extubation after orthotopic liver transplantation. Acta Anesthesiol Scand 2001; 45: Gelman S, Dillard E, Bradley E. Hepatic circulation during surgical stress and anesthesia with halothane, isoflurane or fentanyl. Anesth Analg 1987; 66:

8 15. Nagano K, Gelman S, Parks D, Bradley EL. Hepatic circulation and oxygen supply-uptake relationships after hepatic ischemic insult during anesthesia with volatile anesthetics and fentanyl in miniature pigs. Anesth Analg 1990: 70: Goldfarb G, Debaene B, Ang ET, Roulot D, Jolis P, Lebrec D. Hepatic blood flow in humans during isoflurane-n2o and halothane- N2O anesthesia. Anesth Analg 1990; 71: Elliot RH, Strunin L. Hepatotoxicity of volatile anesthetics. British J. of Anaesthesia 1993: 70: Stoelting RK, Blitt CD, Cohen PJ, Menn RG. Hepatic dysfunction after isoflurane anesthesia. Anesth Analg 1987; 66: O Riordan, O Beirne HA, Young Y, Bellamy MC. Effects of desflurane and isoflurane on splanchnic microcirculation during major surgery. British J. of Anaesthesia 1997; 78: Navapurkar VU, Archer S, Gupta SK, Muir KT, Frazer N, Park GR. Metabolism of Remifentanil During Liver Transplantation. Br. J. Anaesth 1998; 81: DeWolf AM, Freeman JA, Scott VL, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of cisatracurium in patients with end-stage liver disease undergoing liver transplantation. Br. J. Anaesth 1996; 76: Chen Y-S, Chen C-L, Liu P-P, et al. Pediatric Liver Transplantation From Living-Related Donors. Transplantation Proceedings 1998; 30: Ozier Y, Steib A, Ickx B, et al. Haemostatic disorders during liver transplantation. European Journal of Anaesthesiology 2001; 18: McNicol PL, Liu G, Harley ID, et al. Patterns of Coagulopaty During Liver Transplantation: Experience With the First 75 Cases Using Thrombelastography. Anaesthesia and Intensive Care 1994; 22: Dalmau A, Sabaté A, Acosta F, et al. Tranexamic Acid Reduces Red Cell Transfusion Better than å-aminocaproic Acid or Placebo in Liver Transplantation. Anesth Analg 2000; 91: Kaspar M, Ramsay MAE, Nguyen A-T, Cogswell M, Hurst G, Ramsay KJ. Contiuous Small-Dose Tranexamic Acid Reduces Fibrinolysis but not Transfusion Requirements During Orthotopic Liver Transplantation. Anesth Analg 1997; 85: Lentschener C, Benhamou D, Mercier F.J, Boyer-Neumann C, Naveau S, Smadja C, et al. Aprotinin reduces Blood Loss in Patients Undergoing Elective Liver Resection. Anesth Analg 1997; 84: Sieders E, Peeters PM, Ten Vergert EM. Early Vascular Complications after Pediatric Liver Transplantation. Liver Transpl 2000; 6: McDiarmid SV. Risk factors and outcomes after pediatric liver transplantation. Liver Transplantation and Surgery 1996; 2 (5 suppl 1): Ayano lu HÖ, Ulukaya S, Günüflen. Hiper ve Normodinamik Dolafl ml Karaci er Transplantasyonu Hastalar nda Doku Oksijenlenmesinin Karfl laflt r lmas. TARCM 2002; 30: Wall WJ, Grant DR, Duff JH, Kutt JL, Ghent CN, Bloch MS. Liver transplantation without venous bypass. Transplantation 1987; 43: Jones R. Hardy KJ, Fletcher DR, Michell I, McNicol PL, Angus PW. Preservation of the inferior vena cava in orthotopic liver transplantation with selective use of veno-venous bypass: The piggy back operation. Transplantation Proceedings 1992; 24: Cheung HK, Jawan B, Fung ST, Cheng KW, Wang CC, Lee JH. Comparison of hemodynamic changes during orthotopic liver transplantation between total clamping and partial clamping of the inferior vena cava. Transplantation Preceedings 1996; 28: Jovine E, Mazziotti A, Grazi GL, et al. Piggy-back versus conventional technique in liver transplantation: report of a randomized trial. Transpl Int 1997; 10: Aggarwal S, Kang Y, Freeman J, DeWolf AM, Begliomini B. Is There a Post-Reperfusion Syndrome. Transplatation Proceedings 1989; 21: Acosta F, Rodriguez MA, Sansano T, et al. Influence of Surgical Technique on Postreperfusion Syndrome During Liver Transplantation. Transplantation Proceedings 199; 31: