REVİZYON DURUMU. Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No

Transkript

1 REVİZYON DURUMU Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No Hazırlayan: Onaylayan: Onaylayan: Hemşirelik Protokolleri Hazırlama Komitesi Adem Aköl Kalite Konseyi Başkanı Sinan Özyavaş Kalite Koordinatörü 1/8

2 1. AMAÇ Bu protokolün amacı yatağa bağımlı hasta ve hasta yakınlarının eğitiminde standart bir yöntem belirlemektir. 2. KAPSAM Bu protokol yatağa bağımlı hasta ve hasta yakınlarının eğitim faaliyetlerini kapsar. 3. SORUMLULAR Bu protokolün uygulanmasından hemşire ve hekim sorumludur. 4. TANIMLAR 4.1. Mekanik Ventilasyon: Hasta, doğal solunumu ile yaşamı için gerekli olan oksijen ve karbondioksit düzeylerini sağlayamadığı ya da oksijen sağlayan yöntemler yeterli olmadığı zaman hastanın solunumunun mekanik ventilatör cihazı ile sağlanmasıdır Mekanik Ventilatör: Hasta doğal solunumu ile yaşamı için gerekli olan oksijen ve karbondioksit düzeylerini sağlayamadığı zaman kullanılan cihazlardır Trakea: Soluk borusu Trakeostomi: Açılan bir insizyon ile trakeanın dışarıya bir tüp aracılığı ile ağızlaştırılması işlemidir Gastrostomi: Midenin cerrahi operasyonla geçici veya kalıcı olarak, bir tüp yardımı ile cilde ağızlaştırılması işlemidir Aspirasyon: Herhangi bir boşluktaki sıvının aspiratör ile boşaltılmasıdır Aspiratör: Boşluklardaki sıvıları ve sekresyonları çekerek boşaltmada kullanılan aletlerdir İnsizyon: Vücudun herhangi bir yerine yapılan kesi işlemidir Konstipasyon: Yetersiz sıvı alımı ve posalı besinlerin verilmemesine ve yatağa bağımlılık nedenleriyle uzun süre gaita yapılmamasıdır Atrofi: Bir organ veya oluşumun herhangi bir nedenle işlevinde oluşan ileri derecede azalma veya ortadan kalkmak üzere küçülmesi, körelmesidir Dekübit Ülseri: Uzun süre yatan hastalarda yatakla temasta olan kısımlarda baskı sonucu oluşan yaradır Stenoz: Bir kanal ya da deliğin daralmasıdır Osteoporoz: Kemik dokusunda kalsiyum kaybına bağlı olarak yoğunluk azalışı ve sürgersi durum oluşumu ve yapısal zayıflama olmasıdır. Kemik erimesidir. 5. TALİMAT AKIŞI 5.1. Mekanik ventilatöre bağlı hastanın takibi ve önemi hasta yakınlarına anlatılır, Hasta ve Yakınlarının Eğitim Kayıt Formu na kaydedilir. 2/8

3 5.2. Hareketsizliğin Etkileri ve Pozisyon Vermenin Faydaları Hastaya pozisyon verilirken vücudun hareket etmesiyle vücuttaki metabolizma hızının uyarılarak arttığı, Pozisyon vermenin doku ve kasların çalışması ve kanlanmasını sağladığı, doku ve kaslarda oluşabilecek atrofiyi önlediği, Pozisyon vermenin kan akımını hızlandırdığı, Hareketsizliğin kan akımını yavaşlattığı, damarlarda kanın birikmesine ve pıhtı oluşmasına neden olduğu, daha sonra bu pıhtıların hayati organlara giderek o bölgelerde tıkanıklığa sebep olduğu, pozisyon verilerek bu olumsuzlukların önlenebileceği, Pozisyon vermenin eklemleri hareketlendirdiği, eklemlerin hareketlerinin sağlanmaması durumunda 3-7 gün gibi kısa bir sürede eklemlerde şekil bozuklukları oluşabileceği, eklemlere açma-kapama hareketleri yaptırılarak, pozisyon verilerek eklemlerin hareketliliğinin sağlanabileceği, eğer mümkünse bir fizik tedavi merkezinden yardım alabilecekleri, Hareketsizliğe bağlı olarak idrar kesesinde idrar birikeceği bu birikimin idrar yolu enfeksiyonu ve taş oluşumunu sağlayacağı ancak pozisyon verilerek hareket sağlanacağı için bu sorunların önlenebileceği, Hareketsizliğin kemiklerde kalsiyum kaybına bağlı osteoporoz yapabileceği, pozisyon verilerek bunun engellenebileceği, Hareketsizliğin barsak hareketlerini yavaşlatacağı, pozisyon verilmesinin bağırsakları uyararak konstipasyonu önlediği, Uzun süre aynı bölgeler üzerinde yatmanın o bölgelerde basınç oluşturacağı, kanlanmanın azalacağı ve buna bağlı olarak o bölgelerde dekübitüs ülserlerinin açılabileceği, Hareketsizliğin akciğerlerde sekresyon birikmesine yol açacağı, biriken sekresyonda mikroorganizmaların üreyebileceği, hastanın soluk alıp vermesinin zorlaşacağı, yeterince oksijen alamayacağı, pozisyon verilerek akciğer enfeksiyonlarının önlenebileceği söylenir Hastaya Pozisyon Verilişi Yatağa bağımlı hastaya, yatak içerisinde dönemiyorsa 2 saatte bir pozisyon verilmesi gerektiği, dönebiliyorsa bu konuda cesaretlendirilmesi gerektiği, Hasta 2 saat boyunca pozisyonunu bozmamış ve kaymamış ise daha sık pozisyon verilmemesi, daha sık yukarı çekip, çevirmelerin ciltte sürtünmeye bağlı tahrişler yapabileceği, 3/8

4 Hastaya sırayla sağ yan, sol yan ve sırt üstü pozisyonu (yön değiştirilmesi) verilmesi gerektiği, Hastaya yan pozisyon verilirken 2 kişi var ise bir kişinin hastayı hafif ve yavaş hareketlerle kendine doğru çekmesi, diğer kişinin hastanın sırtına ve bel boşluğuna gelecek şekilde bir yastık yerleştirmesi, pozisyon verme sırasında bir kişi var ise bir elle hastanın karşı tarafa itilmesi, diğer el ile yastığı hastanın sırtına ve bel boşluğuna gelecek şekilde yerleştirmesi gerektiği, Hastaya yan pozisyon verilirken bacakların üst üste bindirilmemesi, altta kalan bacağın düz uzatılması, üstteki bacağın dizden bükülerek bacakların arasına yastık konulması gerektiği, bacaklar üst üste geldiğinde alttaki bacağa baskı uygulanacağı ve temas eden bölgelerde yaralar oluşabileceği, Hastaya pozisyon verilirken kolların altına yastık konulmasının kollarda ödem oluşmasını engelleyeceği, Pozisyon sırasında yatak çarşaflarının gergin, kuru ve temiz olması gerektiği, Hastanın düz yattığında midesindeki içeriğin geriye kaçabileceği ve içeriğin akciğerlere kaçarak enfeksiyon oluşturabileceği bu nedenle hasta hangi pozisyonda olursa olsun başının en az 45 derece yüksek olması gerektiği, Hastanın ayak tabanının dik duracak şekilde desteklenmesi gerektiği desteklenmemesi halinde ayaklarda düşme olacağı, ayakların altına, topuklar yatağa temas etmeyecek şekilde su torbası konulması gerektiği aksi halde ayaklarda yara oluşabileceği söylenir Hastaya Pozisyon Verilirken Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar Hastaya pozisyon verilirken yatağa değen ve baskı altındaki bölgelerin kontrol edilmesi, kızarıklık ya da yaralar olup olmadığına bakılması, Herhangi bir bölgede kızarıklık varsa kızarık bölgenin takip edilmesi gerektiği, yara oluşumunun kızarıklıkla başladığı, yara oluşmasının her pozisyon sırasında 2-3 dakika gibi kısa sürelerde masaj yapılarak engellenebileceği, Riskli bölgelerin kulaklar, dirsekler, başın arka kısmı, topuklar, kalça ve basen bölgeleri olduğu, Pozisyon verilirken hastanın el, kol, bacak ve ayak eklemlerinin hareket ettirilip masaj yapılması gerektiği, bunun kan dolaşımını arttıracağı ve şekil bozukluklarını önleyeceği, Pozisyon verilirken hastanın ellerinde, ayaklarında ve bacaklarında şişlik olup olmadığına bakılması, şişlik var ise bir sağlık kuruluşuna başvurmaları gerektiği söylenir. 4/8

5 5.5. Hastanın yatak yarası riski veya yatak yarası var ise Bası Yarası Oluşumunu Önleme Protokolü ve Bası Yarası Olan Hastanın Bakım Protokolü ne uygun bakımı anlatılır Varis Çorabı Uygulaması Varis çorabının nasıl uygulanacağı Varis Çorabı Uygulama Talimatı na göre anlatılır Hareket kısıtlılığı olan hastalarda hekim istemine göre kan dolaşımının bozulmaması için varis çorabı kullanılması gerektiği, Varis çorabının hastaya uygun olması, çok dar ya da bol olmaması gerektiği dar çorapların dolaşımı bozacağı, Varis çorabının hastaya giydirildikten 8 saat sonra çıkartılması gerektiği 1 saat dinlendirildikten sonra tekrar giydirileceği, Varis çorabı çıkartıldığında hastanın bacaklarında morarma ve şişlik olup olmadığının kontrol edilmesi gerektiği anlatılır Hastanın nasıl besleneceği yakınlarına anlatılır, Hasta ve Yakınlarının Eğitim Kayıt Formu na kaydedilir Boşaltım İhtiyacının Giderilmesi Hastanın boşaltım ihtiyacının; durumuna uygun olarak sürgü ile sürgü verilemiyorsa bez bağlanarak giderilmesi gerektiği, Sürgü verilirken hastanın mahremiyetine özen gösterilmesi gerektiği, Hastaya sürgü verilirken hastanın önce yana çevrileceği, sürgü yerleştirildikten sonra hastanın sırt üstü çevrilerek, üstünün örtülmesi gerektiği, Odada başka birisi varsa dışarıya çıkarılması gerektiği, Odada radyo ve televizyonun sesi açılarak tuvalet ihtiyacı sırasında çıkabilecek seslerin gizlenmesinin hastayı rahatlatacağı, Sürgü alındıktan sonra oda spreyi kullanmanın hastayı rahat ettireceği, Hastaya bez bağlanacaksa sık sık kontrol edilmesi ve temizliğinin sağlanması gerektiği, Bezin sürekli kapalı tutulmaması, ara ara bezin kanatlarının açılarak havalandırılmasıyla oluşabilecek pişiklerin önlenebileceği, Pişik oluşmuşsa pişik kremi kullanılabileceği, Oluşan pişik geçinceye kadar sabunlu ve deodorantlı silme bezlerinin kullanılmaması ve sadece duru su ile temizliğinin sağlanması, Pişik kısa sürede geçmezse bir sağlık kuruluşuna başvurmaları gerektiği, Erkek hastalar için bir sakıncası yoksa prezervatif sonda kullanılabileceği, 5/8

6 Hastanın idrar sondası varsa; sondanın deforme olmadığı, yırtılmadığı, delinmediği sürece kalabileceği, deforme olması ya da çıkması halinde bir sağlık personeli tarafından tekrar taktırılabileceği, İdrar torbalarının herhangi bir şekilde delinme veya yırtılma olmadığı sürece değiştirilmemesi gerektiği, idrar torbasını alttaki musluğu kullanarak boşaltmaları gerektiği, İdrar torbasının hastanın yatağına asılması, hasta transferi ya da pozisyon verilme sırasında, idrar torbasının yukarıya kaldırılmadan önce klemplenerek işlem yapılması gerektiği, klemplemeden pozisyon verilirse hortumda bulunan idrarın idrar kesesine geri kaçabileceği ve idrar yolu enfeksiyonu oluşabileceği anlatılır Perine bakımının nasıl yapılacağı Perine Bakımı Protokolü ne uygun anlatılır Ağız Bakımı Ağız Bakım Protokolü ne göre ağız bakımı hastaya anlatılır Hastaya günde en az 3 defa gerektiğinde daha sık olarak ağız bakımı yapılması gerektiği, Ağız bakımının doktorun önereceği özel solüsyonlarla (sodyum bikarbonat v.b.) yapılması gerektiği, Sodyum bikarbonatlı solüsyonun 1000 ml su içerisine 1 gr. Sodyum bikarbonat katılarak hazırlanıp temin edilebiliyorsa özel ağız bakım çubukları, abeslank ya da bir kaşığın sapına gazlı bez sarılarak yapılması gerektiği söylenir Kullanılacak miktarda solüsyonun bir kaba ayrılarak ağız bakım çubuklarının bu solüsyona batırılacağı, ağzın birkaç defada temizleneceği ve kullanılan solüsyonun dökülmesi gerektiği, Hazırlanan tüm solüsyonun 24 saat sonra yenilenmesi gerektiği söylenir Hastaya Yatak Banyosu Verilmesinin Önemi Deri çabuk kirlenen bir organdır. Deri bakımının temel amacının, deriyi atık maddeler ölü deri, yağ, ter bakteriler ve tozlardan arındırmak olduğu anlatılır Deri hijyeni sağlanmadığı taktirde deri mikroplar için uygun üreme ortamı oluşturur. Bunların deri üzerinde bulunması enfeksiyonlara neden olur. Enfeksiyonların önlenmesi deri bütünlüğünün ve sağlığının korunması için deri temizliğinin yapılması gerektiği söylenir Banyonun hastayı rahatlatacağı gevşeteceği söylenir Banyo için kullanılacak malzemeler söylenir. 1 tane havlu 2 tane sabunlama bezi Küvet, küçük küvet 6/8

7 Sabun, sabunluk Banyo sırasında hastanın üzerini örtmek için çarşaf Temiz iç çamaşırı ve pijama Kirli poşeti Hasta bezi Malzemeler hazırlanmadan önce ve sonra eller yıkanır Banyo suyunun eli yakmayacak şekilde olması sağlanır Oda ısısı kontrol edilir. Pencereler kapılar kapatılır Hastanın üstüne çarşaf örtülür Hastanın yastıkları alınır Hastanın başı yatağın bir tarafına alınır. Başının altına bir havlu yerleştirilir Hastanın önce yüzü silinir. Bu işlem önce uzak taraftaki göz içten dışa doğru sabunsuz olarak silinerek başlanır. Diğer gözde aynı şekilde bezin başka bir tarafı ile silinir, kurulanır. Daha sonra bez sabunlanır alın, burun, yanaklar, çene ve kulaklar silinir, kurulanır Uzak taraftaki kol, bilekten koltuk altına doğru sabunlanır, durulanır, kurulanır. Hastanın eli küçük su dolu küvete sokulur 1-2 dakika bekletilir, kurulanır. Daha sonra diğer kol aynı şekilde yıkanır Çarşaf hastanın göbek hizasına indirilir. Göbek çevresi yine uzak taraftan başlanarak sabunlanır, durulanır, kurulanır Uzak taraftaki bacak açılır, bacak dizden bükülür, ayak küvete sokulur ve bilekten yukarıya doğru sabunlanır, durulanır, kurulanır. Diğer bacakta aynı şekilde yıkanır Hastaya yan pozisyon verilir, sırt, omuzlardan, kalçalara doğru sabunlanır, durulanır, kurulanır. Sonra anüs yıkanır Sabunlama bezi ve suyu değiştirilir. Hasta sırt üstü yatılır. Hastanın üstü genital bölge açık kalacak şekilde örtülür. Perine bölgesi önden arkaya doğru temizlenir, kurulanır Hastanın yatak çarşafları değiştirilir, çamaşırları ve pijamaları giydirilir, pozisyon verilir Saçları taranır, ellerine, ayaklarına nemlendirici solüsyon sürülür Varsa pansumanları değiştirilir Banyo malzemeleri temizlenip kaldırılarak eller yıkanır Hastayla iletişimin sürdürülmesi onunla konuşulması gerektiği söylenir. Radyo, televizyon gibi iletişim araçlarından yararlanılabileceği söylenir Yapılan eğitime mümkün olduğunca hastanın katılması sağlanır. 7/8

8 6. İLGİLİ DOKÜMANLAR 6.1. Ağız Bakımı Protokolü 6.2. Bası Yarası Oluşumunu Önleme Protokolü 6.3. Bası Yarası Olan Hastanın Bakım Protokolü 6.4. Varis Çorabı Uygulama Talimatı 6.5. Perine Bakımı Protokolü 8/8