Methanol Poisoning and Putaminal Hemorrhage: Case Report. Abstract

Transkript

1 Journal of Neurological Sciences [Turkish] 24:(4)# 13; , Olgu Sunumu Metanol Zehirlenmesi ve Putaminal Hemoraji: Olgu Sunumu Hava DÖNMEZ KEKLİKOĞLU, Tahir KURTULUŞ YOLDAŞ, Yıldız ÇORUH Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 3. Nöroloji Kliniği, Ankara, Türkiye Özet Metanol endüstride çözücü ve otomotiv sanayinde antifriz olarak kullanılan oldukça toksik bir maddedir. Metanol zehirlenmesinde başlıca santral sinir sistemi ve görme yolları etkilenir. Biz bu bildiride; acil servise güçsüzlük, bulanık görme ve ilerleyici bilinç bulanıklığı ile başvuran, 44 yaşında bir erkek olguyu, bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT) bulguları ile sunuyoruz. Bu vesileyle, iyi öykü alınamayan ve metanol düzey ölçümünün yapılamadığı durumlarda BBT bulgularının tanı koymada önemli olduğunu hatırlatmak istiyoruz. Anahtar Kelimeler: Metanol zehirlenmesi, putaminal hemoraji Abstract Methanol Poisoning and Putaminal Hemorrhage: Case Report Methanol is a highly toxic substance used as an industrial solvent and automotive antifreeze. The central nervous system and the visual pathway are the main targets of methanol poisoning. We present the cranial computerized tomography (CT) imaging findings in acute methanol intoxication in a 44-years-old man who was admitted to the emergency department with weakness, blurred vision and a progressive decrease in the level of consciousness. CT imaging showed bilateral putaminal hemorrhagic lesions. A case is hereby presented in which CT played an important role in making the diagnosis due to poor patient's history and unavailability of methanol assay. Keywords: Methanol poisoning, putaminal hemorrhagi GİRİŞ Metanol renksiz, kokusuz, oda sıcaklığında sıvı halde bulunan bir maddedir yıllarına kadar odundan elde edildiği için odun alkolü olarak da adlandırılır (1). Günümüzde karbonmonoksidin katalitik redüksiyonu ile sentetik olarak elde edilmektedir (10). Kimya endüstrisinde sıklıkla kullanılan metanol, çözücü ve miyar özelliği taşımaktadır (4,28). Kronik alkolikler alkol içeren her şeyi içme isteğiyle metanol içeren ürünleri alabilir yada kişiler yasal olmayan yollarla hazırlanmış normalde metanol içermemesi gereken alkollü içecekleri tüketerek zehirlenebilirler. Akut metanol zehirlenmesi sporadik yada epidemik olarak görülebilir ve genellikle ölümle sonuçlanır (11,16). Ülkemizde Turla ve arkadaşlarının çalışmasında yılları arasında 124 olgu bildirilirken İnanıcı ve arkadaşlarının yaptıkları bir başka çalışmada yılları arasında 205 olgu bildirilmiştir (3,26,28). Esasen metanol kendisi toksik değildir, toksik etkisini metabolitleri olan formaldehit ve formik asid aracılığıyla gösterir (1,27). Ağızdan alındığında etil alkol gibi gastrointestinal sistemden hızla emilir (1,28) dakika içinde plazmada pik konsantrasyon düzeyine ulaşmasına rağmen, metanol alınmasından sonra 40dk ile 72 saat arasında değişen ve yakınmaların olmadığı sessiz bir dönem vardır (20,23). Bu semptomsuz dönem metanolün formaldehite yavaş metabolizasyonu nedeniyle görülür (13). Bu dönemin sonunda tipik olarak görme 338

2 bozuklukları, baş ağrısı, baş dönmesi ve konfüzyon ortaya çıkar. Daha ağır zehirlenmelerde serebral ödem ve bunun sonucu olarak koma ve konvülziyon görülür (1,21). Ağır zehirlenme olgularının bazılarında Parkinson benzeri ekstrapiramidal bulgular ve demans gelişebilir. Radyolojik incelemelerinde, sıklıkla putamende ve subkortikal beyaz maddede nekrozlar görülür. Bazı olgularda bu etkilenme hemorajik lezyonlar şeklinde ortaya çıkabilir (3). Bazı yazarlar bu hemorajileri, dializ esnasında kullanılan heparine bağlamaktadır, bununla beraber dializ yapılmayan hastalarda da putaminal hemoraji görülebilmektedir (15). Biz bu bildiride, dializ tedavisi uygulanmamış olmasına rağmen, bilateral putaminal hemorajik lezyon tespit edilen bir metanol zehirlenmesi olgusunu sunuyoruz. OLGU SUNUMU 44 yaşındaki erkek hasta, görme bozukluğu, bulantı-kusma ve nefes darlığı yakınmaları ile hastanemizin acil servisine başvurdu. Hastanın ve yakınlarının sorgulanması sonucunda, bir gün önce akşam saatlerinde 5 şişe şarap ve bunu takiben 500ml lik bir kolonya içtiği öğrenildi. Akşam yakınması olmayan hastanın ertesi sabah mide bulantısı, kusma ve görme bozukluğu yakınmalarının ortaya çıkması üzerine acil servise başvurmuşlar. Hastaneye gelişinde ilk muayenesinde TA:65/25 mmhg ve ateş: 40,5 ºC Nb:133/dk olan hastanın fizik muayenesinde taşipne ve dispne tespit edildi. Nörolojik muayenesinde bilincin uykuya eğilimli olduğu ve bilateral görme bozukluğu olduğu belirlendi. Kan gazlarının değerlendirilmesinde PH:7,2 PCO2:48,3 mmhg PO2:59,6 mmhg HCO3:21,2mmol/Lbulunan hastanın KŞ:112mg/dl Üre:16mg/dl Kreatinin:1,2mg/dl AST:33U/L ALT:30 U/L T.Bil:0,3 mg/dl D.Bil:0,1mg/dl Ca:4,4 meq/l Na:135mmol/L K:4,7mmol/L WBC:11000 µl HGB:15,4 g/dl PLT:87000 µl PTZ:23,8 sn PTT:41 sn olarak ölçüldü. Bilgisayarlı Beyin Tomografisinin (BBT) değerlendirmesinde solda daha belirgin olmak üzere bilateral kapsüla eksterna ve putaminal alanlara uyan hemorajik lezyonu tesbit edildi (Resim 1). Anamnez özellikleri, muayene bulguları ve tetkik sonuçları ile hasta metanol zehirlenmesi olarak düşünüldü ancak hafta sonları hastanemizde metanol düzey ölçümü yapılamadığından kan metanol düzeyine bakılamadı. Hastanemizde izlendiği süre içinde durumu ağırlaşan hasta tedaviye rağmen kaybedildi. Resim 1: 339

3 TARTIŞMA Metanolün zararlı etkilerinin bilinmesine rağmen etanol yerine metanol alınması özellikle ciddi alkoliklerde önemli bir problemdir (16,27). Olgular en fazla yaşları arasındadır ve %80-90 gibi büyük bir bölümünü erkekler oluşturmaktadır (28). Bizim olgumuz da çok miktarda şaraptan sonra, kolonya içerek metil alkol zehirlenmesi olan bir alkolizm olgusudur. Ülkemizde gıda maddeleri ve genel sağlıkla ilgili eşya ve maddelerin özelliklerini gösteren kanun ve yönetmelikler alkollü içeceklerde ve kolonyalarda etil alkol kullanılmasını zorunlu tutmakta, metil alkol kullanılmasını ise yasaklamaktadır (6,28). Kanun dışı yollarla hazırlanan ve piyasaya sürülen, metil alkol içeren alkollü içecekler ve kolonyalar ülkemizde metil alkol zehirlenmelerinin önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Elmas ve arkadaşları 1996 yılında yayınlanan bildirilerinde, Türkiye deki metil alkol zehirlenmesine bağlı ölümlerin, %42,5 inin alkollü içeceklere, %19,2 sinin kolonya içilmesine bağlı olduğunu belirtmektedirler (7). Yaycı ve arkadaşlarının 2003 te yayınladıkları 271 olguluk bir seride ise zehirlenmelerin %10,7 sinin alkollü içecek veya kolonya içmeye bağlı olduğu, yeterli bilgi alınamadığından geri kalan %89,3 oranda tüketilen ürünün tespit edilemediği açıklanmaktadır. Bizim olgumuzda hem şarap hem kolonya içme öyküsü vardır. Alkolizm nedeniyle çok miktarda alkol tükettiğinden kanun dışı yollarla üretilmiş ve daha ucuz fiyatlara satılan şarapları tercih etmiş olabilir. Şarapları takiben 500ml kolonya içmiş olan olgumuzda metil alkol zehirlenmesi, kolonyanın içerdiği metil alkole de bağlı olabilir. Metil alkol ün öldürücü dozu insanlar için 15 ile 500 ml arasında değişmektedir (27). Bizim olgumuzda hem kolonya hem şarap miktarı öldürücü dozun üstündedir bu durumda zehirlenmenin hangisine bağlı olduğunu tahmin etmek zordur. Zehirlenme şaraba, kolonya içilmesine yada her ikisine de bağlı ortaya çıkmış olabilir. Literatüre göre, etkili medikal tedaviye rağmen, metil alkol zehirlenmelerinde ölüm oranı %20 olarak bildirilmektedir ve ölüm olgularının bir kısmı hastaneye ulaştırılamadan kaybedilme şeklinde ortaya çıkmaktadır (12). Yaycı ve arkadaşları ölüm oranlarının artışında metil alkol alınmasından sonraki asemptomatik dönemin etkili olduğunu ileri sürmektedir. Asemptomatik dönemde hastanın alkol almaya devam ettiğini ve böylece daha yüksek doz metanol alındığını ileri sürmektedir (27). Bizim olgumuzda asemptomatik dönem yaklaşık 12 saat sürmüştür. Metil alkol zehirlenmesinde bulgular genellikle santral sinir sistemi, göz ve gastrointestinal sistem bulguları ile sınırlıdır (1). Tipik olarak latent peryodun ardından santral sinir sisteminde metanol dozuna bağlı olarak etkilenme bulguları oluşur. Algının normal olduğu durumlarda ortaya çıkan görme bulanıklığı metanol zehirlenmesi için tipik bir bulgudur (2). Görme bozukluğu yanında ışıktan rahatsızlık, baş ağrısı, mide bulantısı, kusma, karın ağrısı ve dispne yakınmaları ortaya çıkar (1,25). Orta derecedeki zehirlenmelerde baş dönmesi, letarji ve konfüzyon görülür. Metanol zehirlenmesinde koma ve konvülziyon olması beyin ödeminin göstergesidir (21). Ağır olgularda hayatta kalmayı başaranlarda, Parkinson Hastalığına benzer; rijidite, bradikinezi ve tremor ile karekterize ekstrapiramidal sistem bulguları izlenir (17). Ağır metanol zehirlenmelerinin diğer komplikasyonları, transvers myelit, kognitif bozukluklar ve psödobulber palsiyi içermektedir (1). Mittal ve arkadaşları 97 olgudan oluşan bir metil alkol zehirlenmesi serisinde %85,7 oranında pariatal kortekste nöron dejenerasyonu ve hemoraji, %7,7 oranında putaminal lezyon ve %7,1 oranında optik kiazmada spongiöz lezyon tesbit ettiklerini bildirimişlerdir (15). N.Yaycı ve arkadaşlarının çalışmasında %1,6 oranında 340

4 intrakranial kanama tesbit edildiği belirtilmektedir (27). İntrakranial kanamaya bağlı olarak ense sertliği ve diğer meningeal belirtiler de görülebilir. Literatürde özellikle putaminal bölgede, bilateral simetrik olarak izlenen sitotoksik ödem ve hemorajik nekroz olguları bildirilmektedir (3,22). Halavaara ve arkadaşları 2002 yılında yayınladıkları bir çalışmada metanol zehirlenmesindeki manyetik rezonans grafi (MRG) ve BBT bulgularının klinik tanıyı destekleyen bulgular olduğunu ileri sürmektedir (9). Ancak Phang ve arkadaşlarının da 45 hastanın 6 sında saptadıkları intrakranial kanamanın doğrudan metanol etkisinden mi yoksa dializ sırasında kullanılan heparinizasyonun etkisinden mi meydana geldiği tartışmalıdır (19,28). MRG, BBT ve otopsi bulguları putamende ödem ve nekrotik hasarın daha spesifik olduğunu göstermektedir. Bu bölgedeki hasarın formik asidin sitokrom oksidazı inhibe etmesi ile, Na-K ATP az pompasındaki yetersizlikten dolayı oluştuğu düşünülmektedir (1). Putamendeki bu spesifik hasarın açıklanmasında ileri sürülen diğer bir mekanizma da putaminal bölgedeki zayıf venöz dönüş (18) yada uygunsuz arteriel dolaşım nedeniyle formik asidin bu bölgede daha yoğun bir şekilde birikmesidir (24). Bu bölgenin komşu beyaz maddeye ve diğer bazal ganglionlara göre daha fazla oksijen ve glikoz tükettiği bilinmektedir (1). Arterial hipotansiyon ve iskemi gibi metabolik değişiklikler bu bölgeyi daha fazla etkiliyor olabilir fakat bu hasarlanmanın hipotansiyon ve iskemi yokluğunda da görülüyor olması direkt olarak formik asidin etkisine bağlı olabileceğini düşündürmektedir (14). Bizim olgumuzda hastaneye gelişte henüz tedavi uygulanmadan önce çekilen BBT de hemorajik lezyonlar izlenmiştir. Hasta heparinize edilmemiş olduğundan bu kanamanın heparinizasyon etkisi ile olmadığı açıktır, ancak hastanın ilk muayenesinde de hipotansiyon ve dispne bulguları vardı. Bu nedenle olgumuzdaki putaminal kanama hipotansiyon, hipoksi veya formik asidin direkt etkisiyle meydana gelmiş olabilir. Metanol düzeyinin ölçülemediği durumlarda, hasta hakkında yeterli bilgi alınsın veya alınmasın putamendeki bu spesifik lezyonların görülmesi, tanıda metanol zehirlenmesini düşündürmelidir. Bu şekildeki bir yaklaşımın metanol zehirlenmesi olgularının tanı ve tedavisinde zaman kazandıracağını düşünüyoruz. İletişim: Hava Dönmez Keklikoğlu havadonmez@hotmail.com Gönderilme tarihi: 09 Aralık 2006 Revizyon Tarihi: 21 Mart 2007 Kabul Tarihi: 09 Nisan 2007 The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: editor@jns.dergisi.org URL: Journal of Neurological Sciences (Turkish) Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk] ISSNe KAYNAKLAR 1. Barceloux GD, Bond GR, Krenzelok EP, Cooper H, Vale JA. American Academy of Clinical Toxicology Practice Guidelines on the Treatment of Methanol Poisoning. Clinical Toxicology,2002;40(4): Bennet JL, Jr.Cary, F.H.Mitchell G.L. Jr. Cooper M.N. Acute Methyl Alcohol Poisoning: A Review Based on Experiences in Outbreak 323 cases. Medicine. (Baltim) 1953;32: Blanco M, Casado R, Vazquez F, Pumar JM. CT and MR imaging findings in methanol intocication. AJNR Am J Neuroradiol Feb;27(2): Curtis D Klaasen. In caserett ve Doull S. Toxic effects of solvents and vapor.toxicology. 5th ed p Deda N.S., Gıda Mevzuatı ve Tatbikatı, Seçkin Yayımevi, Ankara 1994,pp.280,287,

5 6. Eells JT, Makar AB, Noker PE, Tephly TR. Methanol Poisoning and Formate Oxidation in Nitrous Oxide Treated Rats. J. Pharmacol.Exp. Ther.1981;217: Elmas İ,Tüzün B,İmrağ C, Korkut M. Evaluation of deaths due to methyl alcohol intoxication with respect to forensic medicine.: İstanbul Med. Faculty 1996;59(4): Ganguly G, Banerjee A, Mukherjee S, Das SK, Maity B. Bilateral Basal Ganglia Haemorrhage Uncommon Manifestation of Methanol Poisoning. J. Assoc. Physicians India 1996;44: Halavaara J,Valanne L, setala K. Neuroimaging supports the clinical diagnosis of methanol poisoning. Neuroradiology Nov;44(11): IPCS,Healthy and Safety Guide No Methanol; World Healthy Organization:Geneva,1997; Julia J. Liu,Mohamud R.Daya, N.Clay Mann. Methanol-Related Deaths in Ontario. Clinical Toxicology,1999;37(1): Krishnamurthy M.V,Natarajan A.R, Shanmugasundaram K, Padmanabhan K, Niyanandan K, Acute methyl alcohol poisoning: a review of an out break of 89 cases, J.Assoc. Phys. India 16(1968) Kruse JR. Methanole poisoning. Intensice Care Med. 1992;18: Mc Lean D.R.; jacobs H.; Mielke B.W. Methanol poisoning: A clinical and Pathological Study. Ann. Neurol 1980;8: Mittal B.V, Desai A.P, Khade K.R. Methyl alcohol poisoning an autopsy study of 28 cases. J. Post. Grad-Med. 1997;37(1): Naraqi S,Dethlefs RF,Slobodniuk RA,Sairere JS.An outbreak of acute methyl alcohol intoxication. Aust. N Z J Med 1979;9: Oliveras Ley,C.;Gali,G.Parkinsonien Syndrome after Methanol Intoxication. Eur. Neurol.1983;22: Orthner H. Methanol poisoning. Naunyn Schmiedebergs Arch Exp Pathol Pharmakol. 1953;218(1-2): Phang P.T, PasseriniL, Mielke B, Berendet R, King EG. Brain hemorrhage associated with methanol poisoning. Crit.Care Med 1988;16: Rley RJ, Ilson BE, Narins RG. Acute metabolic acidbase disorder.crit Care Clin 1987;5: Scrimgeour, EM. Outbreak of Methanol and Isopropanol Poisoningin New Britain, Papua New Guinea. Med. J. Aust. 1980;2: Server A,Hovda KE,Nakstad PH, Jacobsen D, Dullerud D, Haakonsen M. Conventional and diffusion-weighted MRI in the evaluation of methanol poisoning. Acta Neurol Nov;44(6): Suit PF, Estes ML.Methanol intoxication: Clinical features and differential diagnosis.cleve Clin J Med 1990;57: Symon L.;Pasztor,E.;Dorsc N.W.C.; Branston, N.M. Physiological responses of local Areas of the Cerebral Circulation in Experimental primates determined by the method of hydrogen clearance. Stroke Jul-Aug;4(4): Teo, S.K.;Lo, K.L.;Tey, B.H.; Mass methanol poisoning: A clinico- Biochemical Analysis of 10 Cases. Singap. Med J. 1996;37: Turla A,Yaycı N, Koç S.Ölümle sonuçlanan metil alkol zehirlenmeleri. Adli Tıp Derg 2001;15: Yayci N, Ağritmiş H, Turla A, Koç S. Fatalities due to methyl alcohol intoxication in Turkey: an 8 year study. Forensic Science İnternational,2003;131: Yaycı N, İnanıcı MA. Metil Alkol (Metanol) Zehirlenmesi.Türkiye Klinikleri J Foren Med,2005;2: