ÇOCUKTA GEÇİCİ BİLİNÇ DEĞİŞİKLİĞİNE NÖROLOJİK YAKLAŞIM Prof. Dr. Yüksel YILMAZ

Transkript

1 ÇOCUKTA GEÇİCİ BİLİNÇ DEĞİŞİKLİĞİNE NÖROLOJİK YAKLAŞIM Prof. Dr. Yüksel YILMAZ Hekimler. Şanslı insanlar. Başarıları güneşte parlar ve hataları toprağa gömülür Michel de Montaigne

2 AKUT BİLİNÇ DEĞİŞİKLİĞİ? Ensefalonun bilişsel işlevlerinin akut kaybı BİLİNÇ? KENDİNDEN VE ÇEVREDEN GELEN UYARILARIN FARKINDA OLMA DURUMU FARKINDALIK? UYANIKLIK?

3 Bilinci açık olma; uyanık olma, çevresel ve endojen tüm uyaranları algılayabilme, doğru muhakeme edebilme bunlara uygun, yerinde tepki oluşturma durumu Uyanık, kendisinin ve çevresinin farkında olma durumu Mental işlevleri tam olma durumu? Farkındalık durumu bozuklukları Demans, kognitif/ affektif bozukluklar, mental problemler Yaygın serebral kortikal etkilenme

4 Brain-is wider than the Sky For-put them side by side- The one the other will contain With ease-and You-beside. Emily Dickinson...Mikrokosmos, makrokosmos, hepsi bir... Mehmet Eryılmaz

5 Talamokortikal sistem Farkında olma Uyanıklık Retiküler aktivatör sistem

6 KENDİ Internal homeostatik merkezler BEYİN SAPI, HİPOTALAMUS, OTONOMİK MERKEZLER KENDİ DIŞI Çevreden gelen signaller SEREBRAL KORTEKS Amigdala, hipokampus ile bağlantı FRONTAL, PARYETAL, TEMPORAL ALANLAR Broca ve Wernicke alanları YÜKSEK BİLİŞSEL PRİMER BİLİNÇLİLİK

7

8

9

10

11 Bilinç açık: Kişi uyanıktır, önceki mental kapasitesinin olanak verdiği ölçüde kendi organizmasından ve çevreden gelen uyaranların farkındadır.

12 Senkop (Serebral hipoperfüzyon) Nöbet (Kısa süreli anormal elektrofizyolojik deşarj) Yalancı nöbet Soluk tutma nöbeti (Hipoksi ve otonom tonus değişiklikleri) Metabolik nedenler, asit-baz dengesi bozukluğu (Hipoksi, hiperkarbi, hipoglisemi, hiponatremi) Toksik Kısa süreli nöronal disfonksiyon (ARAS, Hemisferler) Geçici, ani bilinç kaybı

13 Nöbet; Semptomatik ve epileptik nöbetler kısa süreli geçici bilinç kaybına yol açabilir. Absans nöbetleri ve bazı kompleks parsiyel nöbetler motor komponent olmadan kısa süreli bilinç kaybıyla seyredebilir. Bazı parsiyel ve generalize nöbetlerde bilinç kaybına motor ve otonom komponentler eşlik edebilir. Sadece biliç değişikliği ile seyreden bazı kısa nöbetler, önceden nöbet öyküsü ya da epilepsi tanısı olmasa bile non-konvülsif statusa yol açabilir.

14 9 yaş, kız hasta. Anlamsız konuşma, gülme, desteksiz yürüyememe. Epilepsi öyküsü yok. FM,NM Normal

15 IV AED verildikten hemen sonra. Elektrofizyolojik bulgu yok, bilinç tam açık.

16 8 yaş, E, parsiyel epilepsi tanısı ile tedavide. Sözel uyarana yanıt yok, konvülsif bulgu yok, minimal spontan aktivite

17 IV AED verildikten hemen sonra. Elektrofizyolojik deşarj yok, bilinç tam açık.

18 Senkop; ani, kısa süreli, kendiliğinden düzelen, postural tonusun azalmasıyla birlikte olan bilinç değişikliği (Kapoor, 2000, NEJM) Çocukların %15 i erişkinliğe dek bir senkop atağı geçirir. Senkop; Nöron aracılıklı (refleks) Ortostatik Kardiak

19 ..Mrs. Otis, Sevgili Hiram, dedi, kadın bayıldı, ne yapacağız bununla? Bakan, Bayıldıkça maaşından düşelim, diye cevap verdi. Bir daha yapmaz. Nitekim Mrs. Umney (hizmetçi) az sonra kendine geldi. Oscar Wilde, Canterville Hayaleti öyküsü

20 Pietro Longhi ( )

21 SENKOP Beyin sapındaki retiküler formasyon merkezindeki serebral kan akımının ani azalması sonucu geçici, ani, kısa süreli bilinç ve postural tonus kaybı Senkopların çoğunda senkopun erken döneminde bir uyarı veya tesbit edilebilir bir uyarıcı faktör var. Öyküde sıklıkla senkopu aktive eden çevresel faktörler (uzun süreli ayakta kalma, postür değişikliği, kalabalık, sıcaklık, yorgunluk, açlık veya eşlik eden hastalıklar), duygusal veya stres faktörleri (kan alınması, kavga, ağrı ve korku) var.

22 Kardiak senkop nedenleri dışlanırsa; otonomik yetersizlik veya nöronal mediated senkop otonomik kardiovaskuler kontrolün bozulması Otonomik yetersizlikte, sempatik efferent aktivite kronik olarak yetersiz, erekt posture gelmekle ani kan akımı düşüşü (ortostatik hipotansiyon) Nöronal mediated senkopta sempatik efferent vasokonstriktor bozukluk episodik olarak ve özellikle bir tetikleyici faktör sonucu ortaya çıkar.

23 Senkop Ortostatik hipotansiyon: 1996 konsensusu: Ayağa kalkınca 3 dk içinde en az maxima basınçta 20, minimada 10 mm Hg düşüş Reflex olarak kalp hızında artış olmaksızın TA düşüşü Postural semptomlar ve TA, tuz, enfeksiyon, kafein, alkol kullanımı, açlık ile ve günün değişik saatlerinde değişebilir.

24 Senkop Nöronal mediated senkop: Otonom sinir sistemi aktivitesinde ani değişilik sonucu akut hemodinamik reaksiyon Erekt posturda kan akımı devamının sağlanması sempatik aktivite artıp, parasempatik aktivite azalarak ve aradaki denge korunarak sağlanır. NMS da affarent veya efferent yolda bozukluk olabilir:

25 Nöronal mediated senkop: Afferent yol Stimulus (ağrı, korku..) Kortikal, limbik veya hyoptalamik yapıların medulladaki otonom kontrol merkezlerine uyarı Stimulus (ağrı) Arterial veya visseralarda lokalize duyusal reseptörlerin uyarılması ile periferal olarak senkobun tetiklenmesi (Sensory reseptörler bası veya mekanik uyarıya yanıtlı, Vagus ve glossofargeal sinirlerdeki affarent fiberlarla ilişkide ve bu reseptörler uyarılınca medulladaki vasomotor merkezler inhibe olur)

26 Nöronal mediated senkop: Efferent yol Sinus noduna parasempatik efferent aktivitede artış Bradikardi ve sinus arresti Vasodilatasyon Kan akımı azalır Vasodilatasyonun nedeni? Norepinefrin erekt postured artışı yetersiz? Vasopressin, endotelin-1, angiotensin II vasokonstriktör peptidler sempatik aktivitedeki düşüşü kompanse etmek için NMS da yükselirler. Kolinerjik aktivitedeki artış sonucu nitrik oksit mediated vasodilatasyon söz konusu mu?

27 Senkop Epileptik nöbet Yalancı nöbet Postür Ayakta Her postür Her postür Terleme Sık Seyrek Değişken Renk Beyaz Morarma Değişken Başlangıç Yavaş Ani/aura Değişken Yaralanma Sık Sıkça Çok seyrek Konvülziyon Seyrek Tipik Atipik kasılmalar İdrar inkontinansı Seyrek Sık Çok seyrek Bilinçsiz süre Saniyeler Dakikalar Genelde yok Düzelme Hızlı Yavaşça Değişken Postiktal konfüzyon Çok seyrek Sık Yok/seyrek Sıklık Seyrek Değişken Genelde sık Arttıran faktörler Açlık, heyecan, sıkıntı Uykusuzluk, sıkıntı, çeşitli Stresli bir olay Pelvik hareket Yok Seyrek Sık Asenkron hareket Yok Seyrek Sık Yuvarlanma Yok Seyrek Sık Stereotipik atak Seyrek Sık Seyrek Pasif göz açmaya Yok Seyrek Sık direnç İndüklenebilme Yok Yok Sık EEG iktal bulgu Yok Çok sık var Yok İnteriktal bulgu Nonspesifik Sık Yok/seyrek

28 Ani ve geçici bilinç ve tonus kaybı ile gelen çocuğa yaklaşım: Öykü: Yaş, Tetikleyen faktör? Günün hangi saatinde oldu? Eefor sırasında mı, dinlenirken mi? Solukluk, siyanoz, terleme, vizyon bozukluğu oldu mu? Hipersalivasyon, enürez, enkomprezis? Süre? Tonus kaybı dışında motor komponent? Visual semptom? Ataktan hemen sonraki klinik durum

29 Ani ve geçici bilinç ve tonus kaybı ile gelen çocuğa yaklaşım: Özgeçmiş Büyüme-gelişme, Siyanotik kalp hastalığı düşündürecek öykü (sık alt sol. Yolu enf..) Nöbet öyküsü Nöromotor gelişim

30 Ani ve geçici bilinç ve tonus kaybı ile gelen çocuğa yaklaşım: Fizik-nörolojik muayene TA (yatarken, 45 derece, oturuken, ayakta) Fizik bulgu? Nör bulgu? Senkop? Konvülsiyon? Pseudonöbet? EKG KŞ EEG Kardioloji konsültasyonu

31 Senkop-epilepsi ilişkisi? 18, etyolojisi bilinmeyen senkop olgusu İzlem süresi 4 yıl İzlemde 4 hastada epileptik nöbet (tümü kız) İlk senkop atağı ile nöbet arasındaki süre 7-19 ay. Etyolojisi bilinmeyen senkop, epilepsinin lk belirtisi olabilir. Senkoplu olguları epileptik nöbet gelişimi yönünden izlemek gerekir. Aysun S, Apak A. J Child Neurol Senkop olarak değerlendirilen ataklar aslında nöbet mi? Uzun QT!!

32 Senkop-epilepsi ilişkisi? Epilepsi şüphesi olan hastalarda tilt testi 120 hastada nöral mediated senkop ön tanısi ile tilt test uygulandığında, %49unda (59) test pozitif saptanmıştır. %45 i (38) epilepsi tanısı ile AED almakta. 21 hasta epilepsi. 21 epilepsi hastasından 4 olguda epilepsi ve senkop birlikte (dual patoloji!) Edfors et al. Acta Neurol Scand. 2007

33 Ani ve geçici bilinç ve tonus kaybı ile gelen çocuğa yaklaşım: İleri tetkikler Ambulatuar EKG Head-up tilt test: Yapısal kalp defekti olmayan, açıklanamayan senkop tanısında diagnostik Pasive head-up tilt venos dönüş azalması (NMS) NMS: Başlangıçta yanıt normal, bir süre sonra hipotansiyon ve ani bradikardi Klasik otonom yetersizlik: kan basıncı tilti izleyerek kan basıncı progresiv olarak düşer ve bradikardi görülmez. Test: dk süreyle, ilaçsız dk, isoprotorenol infüzyonu ile (süre azalır, duyarlılık artar, özgüllük azalır )

34 Teşekkür ederiz