Penetran Kafa Travmaları

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Penetran Kafa Travmaları Hamza Karabağ, Mustafa Kılıç Giriş: Penetran kafa travmaları, merkezi sinir sistemi yapılarına direk zarar verdikleri için mortalite ve morbidite oranları çok yüksektir. Tedavileri meşakkatlidir[1]. Erken, titiz bir nöroşirurjikal teknik ve agresif bir yoğun bakım yönetimi mortaliteyi ve morbiditeyi önemli derecede azaltır. Fakat bu tedaviye rağmen mortalite ve morbiditeönemli derecede yüksektir [2].Günümüzde penetran kafa travmaları, tüm toplumlarda önemli bir sağlık sorunudur. Penetran kafa travmalarının büyük bir kısmı ateşli silah yaralanmaları sonucu gelişir ve 45 yaş altındaki kişilerde, beyin yaralanmalarına bağlı ölümlerinin yaklaşık 1/3 ünü oluşturur. Ateşli silah yaralanmaları beyin hasarlarının en öldürücü hali olup vakaların yaklaşık 2/3 ü olay yerinde hayatını kaybetmektedir[3].kazalar penetran kafa travmalarının diğer önemli nedenini oluşturmaktadır. Günümüzde travmatoloji alanında en önemli kötü prognostik faktör ve ölüm kafa travmasıdır. Bütün travmalara bağlı meydana gelen ölümlerin yaklaşık yarısına kafa travması eşlik etmektedir [4].Kafa travmaları coğrafik bölgeye ve toplum yapısına göre değişiklik gösterebilir. Örneğin askeri alanlarda ve iç savaş yaşayan ülkelerde şarap- DOI: /DERMAN.4408 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Hamza Karabağ, Beyin Cerrahisi ABD, Haran Üniversitesi, Şanlıurfa, Türkiye. GSM: Derman Tıbbi Yayıncılık 1

2 nel ve yüksek hızlı mermi ile yaralanma olurken, sivil hayatta ise genellikle tabanca ile yaralanma olur yine eğlencesini, silahla kutlayan ülkelerde pompalı tüfek, uzun namlulu silahlarla vs. yaralanma olabilmektedir. Afrika gibi geri kalmış toplumlarda bıçak, süngü vs. ile olabilmektedir[5,6]. (Resim 1). Resim 1. Sol parietal bölgeden ateşli silah yaralanması sonucu pnömosefali, mermi çekirdeği ile parankim dokusu içine sürüklenmiş küçük kemik parçaları, subaraknoid kanama ve mermi çekirdeğinin parankim dokusunda çıkarken sağ parietal kemikte dışa doğru deplesyon alanları mevcut. Kafa travmalarının en yaygın nedenleri trafik kazaları, düşmeler ve ateşli silah yaralanmalarıdır. Kafa travmalarının oluş nedenleri araştırılarak, sebeplere yönelik alınacak önlemler doğrultusunda, fiziksel çevrenin modifikasyonu bu tür travmaların oranını önemli oranda azaltacağı düşünülmektedir. Ateşli silah ile oluşan yaralanma şekli daha çok yüksek enerjili silah, bomba ve parça tesirli bombalar ile oluşmaktadır. Bu silahların ana üretim amacının öldürmek olduğu göz önünde bulundurulduğunda savaştaki yaralanmaların da şiddeti tahmin edilebilir. Bu gibi ortamlarda meydana gelen yaralanmaların çoğu ölümle sonuçlanırken hastaneye sağ olarak ulaşan hastaların uygun tedavi ile hayatta kalması, öldürmek amacıyla üretilmiş silaha karşı verilen bir mücadeledir.insidans; Penetran kafa yaralan- Derman Tıbbi Yayıncılık 2

3 maları literatüraraştırmalarında erkeklerde daha fazla görülmektedir [7-12]. Patofizyoloji: Penetran kafa travmalarında beyin hasarının büyüklüğü ve beyne oluşturduğu etki yabancı cismin kinetik enerjisine bağlıdır. Yani merminin hızı kitlesinden daha fazla önem taşır[1]. Kafaya ateşli silah ile ateş edilmesi sonucunda; silah çeşidi, atış me safesi, merminin kafaya giriş açısı ve giriş hızına göre değişik derecelerde kafadayaralanmalar meydana getirir [14]. Merminin kafaya giriş yerinde merminin kitlesi ve hızı ile orantılı olarak değişik derecelerde kafatasında kırıklar oluşur. Mermi ilerlediği dokuda kendisi ile kırılan kemik parçalarını da sürükleyerek hem direk etkiyle hasara neden olur hemde kısa sü reli şok dalgaları ile uzaktaki dokularda hasara neden olur[15]. Düşük hızlı yaralanmalar genellikle mermi yolundaki dokulara laserasyon şeklinde hasar verir. Yüksek hızlı yaralanmalarda şok dalgaları ve kavitasyon meydana gelir ve kemik parçalarının penetrasyonu sonucu meydana gelen hasar merminin oluşturduğu hasardan fazladır[1,16,17]. Basınç dalgalarının sonucunda beyinde uzak bölgelerde kısa süre içerisinde diffüzserebral ödem ve buna bağlı diffüzaksonal hasarlanmalar meydana gelir. Yüksek hızlı kranioserebral yaralanmalarda ölüm sıklıkla beyin sapına yansıyan akut basınç dalgalarının sonucunda meydana gelir[18]. Klinik: Ateşli silah yaralanmalarına bağlı dural sinüs yaralanmaları % 10 unda görülür [19]. Subaraknoid kanama (SAK), penetran kafa yaralanmalarında sık görülen bir patolojidir. Literatür araştırmalarında % 31 ile % 80 arasında bildirilmiş. Ziyal ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada bu aran % 93 tespit edilmiştir [20]. SAK ın yüksek olmasının sebebi ateşli silah yaralanmalarında, mermi kafatası içine girdikten sonra parankim dokusu içinden ilerlelemeye devam eder ve vaskü- Derman Tıbbi Yayıncılık 3

4 ler yaralanmalara neden olur. SAK birçok intrakranial yaralanma şekline eşlik eder. Ve bu nedenle de SAK tek başına çok yüksek görülmesedemultiplintraparankimal yaralanmalarda hemen hemen her zaman bulunabilir. Penetran yaralanmalar sonucu merminin yanında kemik parçaları ve saç, yaralanma sonucu yaralının düştüğü alandakikesici delici cisimler, taş, kum gibi yabancı maddeler beyin parankim dokusuna taşınır. Bu yabancı maddeler eğer hasta cerrahiye alınmışsa cerrahi sırasında mümkün olduğu kadarı ile temizlenmelidir. Yaralı cerrahiye alınsın veya alınmasın her durumda beyin parankim dokusu ve yabancı maddelerden tam olarak temizlenemez. Aynı zamanda penetran yaralanma sonucunda BOS sızıntısı da olursa menenjit ve intrakranial apse için büyük risk oluşur [1,8,21]. Yabancı cisimleri çıkarmak için yapılacak ikinci cerrahi müdahale, nörolojik bulgularda artma ve bakteri yayılımını artırabilir [22].Ateşli silah ile oluşan kafa yaralanmalar sonrası arterieldisseksiyon, dural venöz sinüs yaralanmaları oluşabilir. Vasküler yaralanmalar sonrası SAK gelişir. Hem vasküleryarlanmaların kendisi hemde tabloya ilave olan SAK, pnömosefali, çökme fraktürü, beyin ödemi gibi nedenlerle penetran kafa travmalarında mortalite ve morbidite oranı artar [23]. (Resim 2). Tanı: Düz kafa grafileri tüm acil merkezlerde hızlı bir şekilde çekilebilir. Durumu stabil edilmiş olan hastalarda BT çekilmesi en uygun yöntemdir. BT anatomiyi, merminin gidiş yönünü, kemik parçalarını, mermi ve saçma parçalarını, epiduralhematom, subduralhematom, intraserebralhematom, kontüzyoserebri gibi patolojileri etkin bir biçimde gösterir. Acil cerrahi yaklaşımın etkinliği için gereklidir. Tedavi: Öncelikli olarak resüssitasyon yapılmalıdır. Damar yolu açılması(kolloid, kristaloid, kan ürünleri verilir), foley sonda takılması, hastanın monitarizasyonu, rutin kan Derman Tıbbi Yayıncılık 4

5 Resim 2. Resim-2A ve 2B değişik seviyelerde ateşli silah yaralanması, 2C; Ateşli silah yaralanmasına bağlı yaygın pnömosefali 2D; Ateşli silah yaralanması sonrası dekompresyon yapılmış hasta tetkikleri, entübasyonve gerekirse göğüs tüpü takılmasını kapsar[24]. Kranial ateşli silah yaralanmasında çoğunlukla hipotansiyon ve apne gelişir. Erken resüsitasyon ve erken entübasyon(gks, 8 in altında ise) çok önemlidir ve sekonder hasarları önlemede önemlidir [10].Hastanın stabilizasyonu yapıldıktan sonra antiödem ve antiepileptik tedavi başlanmalıdır. Hastaya cerrahi tedavi endikasyonu doğru ve hızlı bir şekilde koymak gerekir. GKS skoru 3 olan ve beyin sapı refleksleri olmayan hastaya agresif cerrahi tedavinin faydası olmaz. GKS skoru 3 ün üstünde olan, anizokorisi olan, belirgin orta hat yapılarına bası yapan hematom veya kitle etkisi oluşturmuş yabancı cisim varlığında cerrahi tedavi yapılabilir [24, 25]. Ateşli silah ile oluşan kafa yaralanmalarında cerrahinin tedavinin temel amacı; hasara bağlı intrakranial basınç oluşmuş ise dekompresyon yapmak, yabancı cisim ve nekrotik doku- Derman Tıbbi Yayıncılık 5

6 lardan dolayı meydana gelebilecek olası enfeksiyonları önlemek amacı ile yarayı temizlemektir. Prognoz ve Sonuç: Penetran kafa travmalarında mortalite ve morbidite, teşhis ve tedavi metotlarının gelişmesine rağmen çok yüksektir. Çoğu zaman hayatla bağdaşmaz ve hasta olay yerinde veya hastaneye geldikten sonra ölürler.ateşli silah ile yaralanmalar sonrası hastaneye gelişgks skoru 3-5 olan hastalarda mortalite %90 lara varmaktadır. GKS skoru 6-8 olan hastalarda mortalite % 20-70, GKS skoru olup nörolojik olarak iyi durumda olan hastalarda mortalite neredeyse % 0 dır [1,10]. Kafaya ateşli silah ile meydana gelen yaralanmalarda oluşan beyin patolojileri multipl patolojiler şeklinde görülür ve mortalite oranları oldukça yüksektir. Kaynaklar 1. Erdoğan E, Gönül E, Seber N. Craniserebralgunshotwounds. Neurosurgery- Quarterly 2002;12(1): C.Majer, G.Iacob.Cranio-cerebralgunshotwounds. RomanianNeurosurgery 2010;17(4): Kaufman HH. Civiliangunshotwoundstothehead.Neurosurgery1993;32: HeadTrauma in: Alewander RH, Proctor HJ. Advanced Trauma Life Support. 3 Edition. AmericanCollege of Surgeons. Chicago. 1993: Khalil N, Elwany MN, Miller JD. Transcranialstabwounds: morbidityandmedicolegalawareness.surgneurol1991;35(4): Trevou MD, Van Dellen JR.Penetratingstabwoundstothebrain: thetiming of angiography in patientspresentingwiththeweaponalreadyremoved.neurosurgery1992;31(5):905-11; discussion Benzel AC, Day WT, Kesterson L, Willis BK, Modling D, Hadden TA.Civiliancr aniocerebralgunshotwounds. Neurosurgery 1991;29(1): Gönül E, Baysefer A, Kahraman S, Çıklatekerlioğlu O, Gezen F, Yayla O, et al. Cause of infectionsandmanagementresults in penetratingcraniocerebralinjuries.neurosurgrev1997;20(3): Grahm TW, Williams FC, Harrington T, Setzler RF.Civiliangunshotwoundstoth ehead: A prospectivestudy. Neurosurgery 1990;27(5): Kaufman HH, Makela ME, Lee KF, Haid RW, Gildenberg PL.Gunshotwoundstothehead. A perspective. Neurosurgery 1986;18(6): Meirowsky AM.PenetratingCraniocerebralTrauma. Springfield, III Thomas Stone JL, Lichtor T, Fitzgerald LF.Gunshotwoundstothehead in civilianpractice.neurosurgery 1995;37(6): Derman Tıbbi Yayıncılık 6

7 13. Carey ME, Tutton RH, Strub RL, Thecorrelationbetweensurgicaland CT estimates of braindamagefollowingmissilewounds.j Neurosurg 1984;60(5): Matson DD, Wokin J. Hematomasassociatedwithpenetratingwounds of thebrain. J Neurosurg1981;54: Liebenberg WA, Demetriades AK, Hankins M, Hardwidge C, Hartzenberg BH. Penetratingciviliancraniocerebralgunshotwounds: A protocol of delayedsurgery. Neurosurgery2005;57: Cooper PR, Maravilla K, Cone J.,Computerizedtomographicscanandgun shotwounds of thehead: indicationsandradiographicfindings.neurosurgery. 1979;4(5): Dunya IM, Rubin PA, Shore JW, Penetratingorbitaltrauma.IntOphthalmolClin. 1995;35(1): Kirkpatrick JB, DiMaio V. Civiliangunshotwounds of thebrain.j Neurosurg1978;49(2): Kapp JP, Gielchinsky I. Management of combatwounds of the dural venoussinuses. Surgery 1972; (71): Ziyal İM, Kılınçoğlu BF, Şahin Y, Aydın Y.Penetratingcranicerebralgunshotw ounds. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 1999;5(4): Rish BL, Caveness WF, Dillon JD. Analysis of brainabcessafterpenetratingcraniocerebralinjuries in Vietnam. Neurosurgery 1981;9: Meirowsky AM. Seconderyremovel of retained bone fragment in missilewound of brain J Neurosurg 1982;57: Jinkins J, DadsefAn M, Sener R. Value of acutphaseangiography in thedetection of vascularinjuriescausedbygunshotwoundstothehead. Analysis of 12 cases. AJR 1992;159: Levy ML, Masri LS, Lavine S, Apuzzo ML.Outcomepredictionafterpenetr atingcraniocerebralinjury in a civilianpopulation: aggressivesurgicalmanagement in patientswithadmission Glasgow ComaScalescores of 3, 4, or 5. Neurosurgery 1994;35(1): Aarabi B.Surgicaloutcome in 435 patientswhosustainedmissileheadwoundsduringthe Iran-IraqWar.Neurosurgery 1990;27(5): Derman Tıbbi Yayıncılık 7